LAPORAN PEMERIKSAAN HARIAN GAS MEDIS RSKB CINTA KASIH TZU C

Bulan :_______________

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Tanggal

Tahun : ___________

Jam

O2 VGL

Tekanan
Udara Tekan
N2O
Tangki Compresor

20
21
22
23
24
25
KETERANGAN :
1. Buka drain air tanki kompresor minimal setiap 1 minggu 2 kali, untuk membuang air karena proses pengembunan.
2. Periksa & pastikan panel alarm Gas Medik berfungsi normal ( lampu indikator menyala, buzzer / bel tidak berbunyi )
3. Periksa setiap hari minimal 2 kali dalam sehari, pagi dan sore hari

RSKB CINTA KASIH TZU CHI

Petugas

Keterangan

karena proses pengembunan.

ala, buzzer / bel tidak berbunyi )

PENERIMAAN TABUNG GAS MEDIS RSKB CINTA KASIH TZU CHI

No

Tanggal

Jenis Gas

Jumlah Tabung
Masuk

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KETERANGAN :
1. Catat setiap tabung yang di terima & tabung yang di kembalikan.
1. Check preusure O2 untuk memastikan isi tabung O2.

Keluar

Stock Gudang

ASIH TZU CHI

Petugas

Keterangan

STOK TABUNG GAS MEDIS RSKB CINTA KASIH TZU CHI

No

Tanggal

Stock Gudang
Isi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KETERANGAN :
1. Catat setiap tabung yang di terima & tabung yang di kembalikan.
1. Check preusure O2 untuk memastikan isi tabung O2.

Kosong

Keterangan

CHECK LIST RUTIN GENSET DEUTZ

RSKB CINTA KASIH TZU CHI
No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

Hari/Tanggal

Solar Level

Oil
Pressure

Battery
Charger

Water
Temperatur

KETERANGAN :

1. Melakukan pengecekan kapasitas air Accu,air Radiator,Oli,Solar dan juga pengecekan baut-baut,kabel pada mesin juga ins
2. Melakukan pemanasan rutin seminggu sekali,minimal genset running selama 10-15 menit.
3. Memeriksa dan mencatat pengunjukan alat-alat meter pada genset saat running.

SET DEUTZ
TZU CHI
Hour Meter

Herzt
Meter

R.S

S.T

Tegangan Output
R.T
R.N
S.N

Waktu

T.N

Start

an baut-baut,kabel pada mesin juga instalasi genset

Waktu
Stop

Keperluan

Checklist Harian Pemakaian Air PAM

RSKB Cinta Kasih Tzu Chi
No

Hari/Tanggal

Keterangan :

Jam

Meter (M)

Petugas

Keterangan

1. Pengecekan dan mencatat Meter pemakaian Air bersih.

Checklist Panel LVMDB RSKB Cinta Kasih

AMPERE
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

Hari/Tanggal

Jam

VOLT

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
KETERANGAN :

akaian beban ( ampere ) pada display ACB

Genset & panel ACB R. LVMDP ( auto / manual ) posisi switch HARUS AUTO
. Periksa temperatur ruangan
riksa minimal sekali dalam 1 shift

DB RSKB Cinta Kasih Tzu Chi

PANEL
Ruang Genset
Ruang LVMDP
Modul & ACB
ACB
Auto
Manual
Auto
Manual

Petugas

Keterangan

Checklist Harian Panel Utama Tegangan Rendah

RSKB Cinta Kasih Tzu Chi
No

Hari/Tanggal

Jam

AMPERE
S

VOLT
3 Phase 1 Phase

egangan Rendah
u Chi
Frekuensi

Petugas

Keterangan

STOK AIR MINUM RSKB CINTA KASIH TZU CHI

No

Tanggal

Merk Air Minum

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KETERANGAN :
1. Catat setiap Galon yang di terima & tabung yang di kembalikan.
1. Check Stock galon digudang.

Jumlah Galon Tanggal Terima

NTA KASIH TZU CHI

Tanggal
Pengembalian

Stock Gudang

Petugas

Keterangan

CHECK LIST CCTV

RSKB CINTA KASIH TZU CHI
Tahun :
No

Monitor

Waktu
Tanggal
Jam

Kondisi

CCTV Lantai 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Pintu masuk UGD

Pintu belakang
Parkir belakang
Parkir depan
Pintu masuk utama
Ruang UGD
R.tunggu lobby
Koridor CSSD
Kasir
Farmasi
R.tunggu farmasi
R.tunggu lobby 2
Dapur 1
Dapur 2
Central Gas
CCTV Lantai 2

1
2
3
4
5
6
7
8

Kantin
R.tunggu Poli THT
NS.Ranap anak
Farmasi
R.tunggu Ranap
R.Ranap dewasa
Ns.Ranap dewasa
Koridor depan bingkai
CCTV Lantai 3

1
2
3
4
5
6

Depan Lift
Koridor 1
Koridor 2
NS.Maternity
Pintu Darurat
Pintu Office

Note : Bila terjadi ganguan pihak security menghubungi petugas maintenance

TV
ZU CHI

maintenance

Keterangan

Petugas

CHECK LIST HARIAN LINE TELKO

RSKB CINTA KASIH TZU CHI
Bulan : ..
Tahun : ..
No

No.Telepon

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

55963680
55963684
55963685
55963686
55963687
29405288
29405277
29405278
29405279
29405285
29405286

Tanggal
1

10 11 12 13 14

Petugas

Ket : Bila Line telepon Baik Cheklist (), Bila Line telepon Rusak Cheklist (x)
Note : Bila Line telepon rusak, telepon Call center 147

ARIAN LINE TELKOM

A KASIH TZU CHI

Tanggal
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31