KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN

MULUT
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap
: .... Jenis
Kelamin
:L/P
Tempat tgl. Lahir
: .......
Agama
: .............................
Pekerjaan
: ....
Bangsa
:
..................................
Alamat
: ........
Gol. Darah
:
..................................
.........................................
No Telpon
: ..........................................
2. Keluhan Pasien
1). Keluhan utama
:
2). Keluhan tambahan :
3. Riwayat Kesehatan Umum :
Materi wawancara

YA

TIDAK

YA

TIDAK

Pasien merasa dalam keadaaan sehat

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi
dan atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan .............................................................
- Obat-obatan .....................................................
- Obat yang disuntik(obat bius).................................
- Cuaca dan lain-lain .................................................................
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh
dokter/dokter gigi
4. Riwayat Kesehatan Gigi :
Materi wawancara
1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya
2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau
menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur
malam
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
-Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism
5. Pemeriksaan Extra Oral :

a. Muka
: Simetris/ tidak simetris
b. Kelenjar limpe :
Kanan
Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit

Kiri
Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral / Pemeriksaan gigi geligi

a. Index pengalaman karies
def-t :
DMF-T :
d=
D=
e=
M=
e=
F=
def-t=
DMF-T =
b. Index kebersihan mulut
Gigi Index untuk pemeriksaan OHI-S :

Debris Index

Kalkulus Index

Skor OHI-S
:
Kriteria OHI-S :
c. Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

Gigi

Inspeksi

Thermis

Sonda
si

Perkus
i

Druk

Mobili
ti

Data/ masalah

d. Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah
:
2. Pipi
:
3. Bibir
:
4. Palatum
:
5. Gusi
:
6. Kelainan yang ditemukan :
Lokasi
Gigi

buka
l

palat
al

labia
l

Konsistensi
lingual

e. Kelainan/anomali gigi
1. Bentuk :
2.

Jumlah

3.

Ukuran

4. Posisi

5. Warna

f. Informed Consent :

keny
al

lunak

Bentuk papil
runcin
g

bulat

Bentuk Margin
norma
l

abnor
mal

Warn
a

Data/
masalah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien

Nama

: ...............................................................

Umur

: ................................................................

Alamat

: ................................................................

Orang tua / Wali Pasien :

Nama

: ................................................................

Umur

: ................................................................

Alamat

: ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan
dilaksanakan terhadap saya / anak saya,

dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah

kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan
dimaksud.
Selanjutnya

saya

memberikan

persetujuan

kepada

perawat

gigi

yang

di

tunjuk

untuk

melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah
dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat
sampingan dari tindakan tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Semarang ..................................
Yang menyatakan

Orang tua/ Wali Pasien

Saksi

( ............................. )

( ............................. )

Pasien
( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang
akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga
lainnya terkecuali pasien tak sadar/gangguan mental.
Semarang ..................................
Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( ................................................ )

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN GIGI

DATA

MASALAH

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. RENCANA INTERVENSI

KEMUNGKINAN PENYEBAB

TINDAKAN
KLINIS

KONSELING KLINIS

INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI

RUMAH

2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

TUJUAN
CARA EVALUASI
WAKTU PERAWATAN

D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI

PENYULUHAN/
PERAWATAN
KUNJUNGAN KE :
KONSELING/
HASIL EVALUASI
KLINIS
INTRUKSI


20

PERAWAT GIGI PENYELIA:

PERAWAT GIGI PELAKSANA

(...........)

(...........)