Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut

Provinsi Sumatera Selatan

PORTOFOLIO KLINIK PROFESI

DEPARTEMEN PROSTODONSIA

Nama Mahasiswa :
Nim :

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER GIGI

BAGIAN KEDOKTERAN GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJYA
2020

0
 LAPORAN AKHIR KEGIATAN PROFESI
BIDANG ILMU PROSTODONSIA

NO KEGIATAN NILAI TTD DOSEN

1 Jurnal reading
2 Requirment
a. Gigi Tiruan Sebagian Lepasan
b. Gigi Tiruan Penuh
c. Gigi Tiruan jembatan
3 Ujian akhir

Tanggal:
Mengetahui
Ketua Departemen Prostodonsia

Drg. .............................................
Nip: .............................................

1
REQUIRMENT

1. Pembuatan Gigi tiruan sebagian lepasan (minimal kehilangan 3 gigi per rahang)
2. Pembuatan Gigi tiruan Lengkap
3. Pembuatan Gigi tiruan jembatan 3 unit dengan material PFM (porselen fused to
metal)

BOBOT PENILAIAN
NO PEKERJAAN NILAI KETERANGAN
1 GIGI TIRUAN SEBAGIAN Requirment
LEPASAN dinyatakan selesai
a. Kasus free end setiap 15 bila nilai minimal
rahang 80 dengan distribusi
b. Kasus sederhana 10 masing-masing gigi
kehilangan 3 gigi per rahang tiruan minimal 1
c. Kasus full partial 30 pekerjaan

2 GIGI TIRUAN LENGKAP 40

3 GIGI TIRUAN JEMBATAN

a. Anterior minimal 3 unit 20
b. Posterior minimal 3 unit 30

KETENTUAN

Mahasiswa yang telah menyelesaikan requirment prostodonsia melaporkan seluruh

pekerjaannya kepada dosen koordinator untuk dapat didaftarkan mengikuti ujian akhir
CBT dan OSCE.

2
 KARTU STATUS GIGI TIRUAN

Nama Operator :

NIM :

Nama Pasien :

Jenis kelamin : Pria / wanita(*)

Tanggal lahir :

Pekerjaan :

Telepon/WA :

Email :

Alamat Lengkap Rumah (RT/RW)/alamat Kantor :

Asuransi :

Anamnesis

3
I. Status Umum Pasien

Penyakit yang berhubungan 1. Diabetes

dengan pembuatan gigi tiruan
√ Silahkan di beri tanda
Penyakit penyerta lainnya
2. Jantung
3. Kelainan darah
(misalnya anemia, hemofilia, leukemia)
4. Alergi
5. Gastrointestinal
6. Penyakit infeksi
(misalnya KP, Lues, Hepatitis, AIDS, dll)

Nama Dokter keluarga

Telepon

Kesimpulan Medis

II. Status Khusus Pasien

No Informasi Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah pernah merasa giginya goyang?

Bila “YA” dibagian mana?

Rahang atas :
Depan kiri Depan kanan
Belakang kiri Belakang kanan

Rahang bawah:
Depan kiri Depan kanan
Belakang kiri Belakang kanan

Tuliskan sebab kegoyangannya:

4
2. Apakah pernah merasakan perdarahan di dalam
rongga mulut?

Kalau “YA” apakah terjadi secara spontan / tidak?

Kapan terjadinya?

3. Tuliskan sebab kehilangan atau kerusakan gigi a. Berlubang

b. Goyang
c. trauma
4. Waktu pencabutan gigi terakhir RA?
Tanggal/bln/tahun:................................................... Gigi : ...........................

Waktu pencabutan gigi terakhir RB?

Tanggal/bln/tahun:................................................... Gigi: ............................
.......

5. Apakah selama ini sudah pernah menggunakan Pernah

gigi tiruan?
Belum pernah
Bila “pernah” pada rahang mana?
(tuliskan)
Bentuk Gigi Tiruannya
a. GT Lepasan
b. Gigi Tiruan cekat
6 Bagaimana dengan pengalaman GT yang lama? (tuliskan)

7 Apa alasan ingin dibuatkan gigi tiruan? (tuliskan)

5
PEMERIKSAAN KLINIK

Pemeriksaan (* lingkari)
Muka Lonjong/persegi/segi tiga/kombinasi (*)
simetris/asimetris(*)
Profil Lurus/cembung/cekung (*)
Pupil Sama tinggi / tidak (*)
Tragus Sama tinggi / tidak (*)
Hidung Simetris/ asimetris (*)
Rima Oris Sempit/normal/besar (*)
Bibir atas Hipotonus/ normal/ hipertonus (*)
tebal/tipis(*)
Simetris/asimetris (*)
Bibir bawah Hipotonus/ normal/ hipertonus (*)
tebal/tipis(*)
Simetris/asimetris (*)
Kelenjar Getah Submandibular kanan :
Bening sakit/tidak (*), teraba/ tidak (*)
EKSTRA Submandibularis kiri:
sakit/tidak (*), teraba/ tidak (*)
ORAL
Sublingualis :
sakit/tidak (*), teraba/tidak (*)
Sendi rahang Kiri : bunyi/tidak (*), nyeri/tidak (*),
sejak ...........................................
Kanan : bunyi/tidak (*), nyeri/tidak (*),
sejak ...........................................
Buka mulut
Deviasi ke kiri/kanan/ tidak deviasi (*)
Defleksi ke kiri/kanan/ tidak defleksi(*)

Trismus : ............. mm / tidak trismus (*)

Kelainan Lain Pembengkakan/ celah bibir/ celah langit-

langit/tic douloureux/ angular cheilitis/ pasca
bedah maksilotomi/ mandibulektomi/ THT (*)/
..........................................

6
 Higiene mulut baik/sedang buruk (*)
Kalkulus ada/ tidak (*), regio: ..........................................
Stain ada/ tidak (*), regio: ..........................................
Saliva Kuantitas : sedikit/ normal/ banyak (*)
Konsistensi : encer/ normal/ kental (*)
Lidah Ukuran : Kecil/ normal/ besar(*)
Posisi Wright : kelas I/ II/ III (*)
Mobilitas : normal/ aktif (*)
Refleks Muntah Tinggi/ rendah (*)
Mukosa Mulut sehat/ ada kelainan (*)

Gigitan Ada /tidak (*)

bila ada : stabil/ tidak stabil (*)
Overbite : ....................mm
Overje : ....................mm
Gigitan terbuka : ada/tidak (*)
INTRA regio
......................................................
ORAL Gigitan silang : ada/ tidak (*)
regio
....................................................
Hubungan Rahang :
ortognati/ retrognati/ prognati(*)

Kontak Prematur ada/ tidak ada (*)

Kebiasaan Buruk Ada/ tidak (*)
Bekertak gigi/ clenching/ menggigit bibir-benda
keras/ mendorong lidah/Mengunyah satu sisi ki
atau ka/ permobilitas
rahang/................................(*)

Fraktur Gigi ....................................

Horisontal/diagonal/vertikal (*)
Relasi Rahang Anterior : prognati/ normal/ retrognati (*)
Posterior kiri : normal/gigitan silang (*)
Posterior Kanan : normal/gigitan silang (*)

Frenulum Labialis Superior : Tinggi/ sedang/ rendah (*)

Labialis Inferior : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RA kiri : Tinggi/ sedang/ rendah (*)

7
 Bukalis RA kanan : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RB kiri : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RB kanan : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Lingualis : Tinggi/ sedang/ rendah (*)

Palatum Bentuk : Persegi/ oval/ segi 3 (*)

Kedalaman : Dalam/ sedang/ dangkal (*)
Torus palatinus : besar/ kecil/ tidak ada (*)
Palatum molle : House kelas I / II / III (*)

Tuberositas Kiri : besar/ kecil kanan: besar/ kecil (*)

Alveolaris
INTRA Undercut Ada/tidak (*) regio .....................................
ORAL Ruang Kiri : dalam/ sedang/ dangkal (*)
Kanan : dalam/ sedang/ dangkal (*)
Retromilohioid
Bentuk Lengkung RA : Persegi/ oval/ segitiga (*)
RB : Persegi/ oval/ segitiga (*)
rahang
Intermaxillary arch besar / sedang / kecil (*)
konvergen/divergen (*)

Eksostosis ada/ tidak ada (*), regio :..................................

Torus mandibularis ada/ tidak ada (*)

Pemeriksaan Lainnya

1. Vestibulum
Rahang Post. Kiri Post.kanan Anterior

RA Dalam/ sedang/ dangkal Dalam/ sedang/ Dalam/ sedang/

(*) dangkal (*) dangkal (*)

RB Dalam/ sedang/ dangkal Dalam/ sedang/ Dalam/ sedang/

(*) dangkal (*) dangkal (*)

8
 2. Processus Alveolaris Rahang Atas
Bentuk Segi 4/oval/segi3 (*) Segi 4/oval/segi3 (*) Segi 4/oval/segi3 (*)

Ketinggian Tinggi/ sdg/rendah (*) Tinggi/ sdg/rendah (*) Tinggi/ sdg/rendah (*)

Tahanan Flaby/tinggi/rendah (*) Flaby/tinggi/rendah (*) Flaby/tinggi/rendah (*)

jaringan

3. Processus Alveolaris Rahang Atas

Bentuk Segi 4/oval/segi3 (*) Segi 4/oval/segi3 (*) Segi 4/oval/segi3 (*)

Ketinggian Tinggi/ sdg/rendah (*) Tinggi/ sdg/rendah (*) Tinggi/ sdg/rendah (*)

Tahanan Flaby/tinggi/rendah (*) Flaby/tinggi/rendah (*) Flaby/tinggi/rendah (*)

jaringan

Pemeriksaan Rontgen :

Dental Foto Ya / tidak (*), gigi : ...........................................

Panoramik Foto Ya/ tidak
TMJ Foto Ya / tidak
Interpretasi Foto

9
Pemeriksaan Gigi – Geligi

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Temuan Masalah yang berhubungan dengan perawatan prostodontik:

1.
2.

Sikap Pasien : Filosofi/ exacting/ indefferent/histerical (*)

Diagnosis

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Rencana Perawatan

1.

2.

3.

10
 DISKUSI KASUS

Desain

Keterangan Gambar

11
Hasil Diskusi

Desain disetujui oleh tanggal Paraf Dosen

................................................................ .................... ...............................

12
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

RUBRIK PENILAIAN MAHASISWA PROFESI

DEPARTEMEN PROSTODONSIA
GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Pasien :
No Medical Record :

Nama Mahasiswa :
Nim :
Nilai :

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER GIGI

BAGIAN KEDOKTERAN GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJYA
2020

0
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

TAHAP PEKERJAAN GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN (GTSL)

Macam Pekerjaan

Anamnesis dan Pengisisan Status

Pencetakan Anatomis Rahang (RA/RB)

Diskusi

Pembuatan Sendok Cetak Pribadi (RA/RB)

Uji Coba Sendok Cetak Pribadi RA+RB

Muscle Trimming (RA/RB)

Pencetakan Akhir/Model Kerja (RA/RB)

Working Cast

Pembuatan Basis dan Bite Rim (RA / RB)

Uji Coba Basis Dan Penentuan Dimensi Vertikal & Relasi Sentrik

Pemasangan Model Pada Artikulator

Penyusunan Gigi Tiruan (RA/RB)

Uji Coba Gigi Tiruan Malam (RA/RB)

Pembuatan Cengkeram

Kontur Gusi Sampai Tahap Polishing

Insersi GT RA + RB

1
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Anamnesis Dan Pengisian Status

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1 Pemeriksaan Subjektif 1= dilakukan tapi salah dan tidak lengkap

2= dilakukan dengan benar dan kurang
lengkap/ sebaliknya
3= dilakukan dengan benar dan lengkap

2 Pemeriksaan objektif 1= dilakukan tapi salah dan tidak lengkap

2= dilakukan dengan benar dan kurang
lengkap/ sebaliknya
3= dilakukan dengan benar dan lengkap

3 Pemeriksaan sistem 1= tidak melakukan

stomatognati 2= dilakukan dan intepretasi salah
3= dilakukan dan intepretasi benar

4 Pemeriksaan dan 1= dilakukan tapi salah dan tidak lengkap

intepretasi radiologi 2= dilakukan dengan benar dan kurang
lengkap/ sebaliknya
3= dilakukan dengan benar dan lengkap

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

2
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Pencetakan Anatomis Rahang

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Hasil cetakan pertama RA 1= hasil cetakan berporous dan tidak

homogen serta ada bagian sendok cetak
yang terlihat
2= hasil cetakan berporous, homogen ,
ada/tidak ada bagian sendok cetak yang
terlihat atau sebaliknya
3= hasil cetakan tidak berporous,
homogen dan tidak ada bagian sendok
cetak yang terlihat

2. Hasil cetakan pertama RB 1= hasil cetakan berporous dan tidak

homogen serta ada bagian sendok cetak
yang terlihat
2= hasil cetakan berporous, homogen ,
ada/tidak ada bagian sendok cetak yang
terlihat atau sebaliknya
3= hasil cetakan tidak berporous,
homogen dan tidak ada bagian sendok
cetak yang terlihat

Jumlah = ____ x 100 =

6
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

3
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Studi Model Dan Basis

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1 Hasil pengecoran RA 1= gips tidak homogen, ada anatomi yang

tidak tercor, tidak bersih/bersih

2= gips tidak homogen dan semua bagian

anatomi lengkap atau sebaliknya serta
kurang bersih/bersih

3= Gips homogen, semua bagian anatomi

lengkap, bersih
2 Hasil pengecoran RB 1= gips tidak homogen, ada anatomi yang
tidak tercor, tidak bersih/bersih

2= gips tidak homogen dan semua bagian

anatomi lengkap atau sebaliknya serta
kurang bersih/bersih

3= Gips homogen, semua bagian anatomi

lengkap, bersih
3 Basis model RA 1= Porus, bersih/ kotor, tidak sesuai
sudutnya

2= Porus, bersih/kotor atau sebaliknya ,

sesuai sudutnya

3=Tidak porus, bersih dan sesuai sudutnya

4 Basis model RB 1= Porus, bersih/ kotor, tidak sesuai
sudutnya

2= Porus, bersih/kotor atau sebaliknya ,

sesuai sudutnya

3=Tidak porus, bersih dan sesuai sudutnya

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

4
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran :Diskusi dan Rencana Perawatan

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Penguasaan teori 1= dilakukan 25% benar

2=dilakukan 50% benar
3= dilakukan 100% benar

2 Rencana perawatan 1= dilakukan 25% benar

2=dilakukan 50% benar
3= dilakukan 100% benar

3. Desain 1= dilakukan 25% benar

2=dilakukan 50% benar
3= dilakukan 100% benar

4. Surveying & Hasil 1= dilakukan 25% benar

surveying 2=dilakukan 50% benar
3= dilakukan 100% benar

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

5
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran :Pembuatan Sendok Cetak Pribadi Rahang Atas

nb. (Single Denture RA dan Kls I Kennedy)
PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Outline SCP RA 2= Melakukan kurang benar

Pembuatan tanda batas 3= Melakukan dengan benar
anatomi (frenulum dan
forniks) untuk basis GT
pada model studi dengan
pensil biru (Garis I)
2. Outline SCP RA 2= Melakukan kurang benar
Pembuatan tanda batas 3= Melakukan dengan benar
sendok cetak RA pada
model studi di atas ± 1 -2
mm dari daerah Garis I
dengan pensil merah
(Garis II)

3. Sendok Cetak Pribadi RA 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

Pembuatan spacer (wax) batas garis merah
untuk bahan dan stopper 2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
sendok cetak garis merah atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas garis
merah

4. Pembuatan sendok cetak 1=Tidak rapih dan bersih , porus dan tidak
RA akrilik self cure sesuai batas garis merah
2=Tidak rapih dan bersih, porus dan sesuai
batas garis merah atau sebaliknya
3= Rapih, bersih tidak porus, dan sesuai
batas garis merah
5 Adaptasi sendok cetak RA 1=Tidak beradaptasi pada semua bagian
terhadap model studi 2= adapatasi hanya pada sebagian
3= adapatasi baik pada semua bagian

Jumlah = ____ x 100 =

15
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

6
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran :Pembuatan Sendok Cetak Pribadi Rahang Bawah

nb. (Single Denture RA dan Kls I Kennedy)
PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Outline SCP RB 2= Melakukan kurang benar

Pembuatan tanda batas 3= Melakukan dengan benar
anatomi (frenulum dan
forniks) untuk basis GT
pada model studi dengan
pensil biru (Garis I)
2. Outline SCP RB 2= Melakukan kurang benar
Pembuatan tanda batas 3= Melakukan dengan benar
sendok cetak RA pada
model studi di atas ± 1 -2
mm dari daerah Garis I
dengan pensil merah
(Garis II)

3. Sendok Cetak Pribadi RB 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

Pembuatan spacer (wax) batas garis merah
untuk bahan dan stopper 2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
sendok cetak garis merah atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas garis
merah

4. Pembuatan sendok cetak 1=Tidak rapih dan bersih , porus dan tidak
RB akrilik self cure sesuai batas garis merah
2=Tidak rapih dan bersih, porus dan sesuai
batas garis merah atau sebaliknya
3= Rapih, bersih tidak porus, dan sesuai
batas garis merah
5 Adaptasi sendok cetak RB 1=Tidak beradaptasi pada semua bagian
terhadap model studi 2= adapatasi hanya pada sebagian
3= adapatasi baik pada semua bagian

Jumlah = ____ x 100 =

15
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

7
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Uji Coba Sendok Cetak Pribadi (Single Denture RA dan Kls I Kennedy)
Dan Pencetakan Model Kerja

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Adaptasi sendok cetak 1=Tidak beradaptasi pada semua bagian

terhadap rahang atas 2= adapatasi hanya pada sebagian
3= adapatasi baik pada semua bagian

2. Adaptasi sendok cetak 1=Tidak beradaptasi pada semua bagian

terhadap rahang bawah 2= adapatasi hanya pada sebagian
3= adapatasi baik pada semua bagian

3. Muscle trimming RA 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

batas anatomis
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
anatomis atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas batas
anatomis

4. Muscle trimming RB 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

batas anatomis
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
anatomis atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas batas
anatomis

5. Cetakan Akhir RA 1= stopper tidak terlihat ,hasil cetakan

Hasil cetakan akhir RA berporous dan tidak homogen serta ada
bagian sendok cetak yang terlihat
nb. khusus kasus tanpa 2= stopper terihat jelas/ selapis tipis ,
SCP, stopper tidak hasil cetakan berporous, homogen ,
diperhatikan ada/tidak ada bagian sendok cetak yang
terlihat
3= stopper terlihat jelas, hasil cetakan
tidak berporous, homogen dan tidak ada
bagian sendok cetak yang terlihat

6. Cetakan akhir RB 1= stopper tidak terlihat ,hasil cetakan

Hasil cetakan akhir RA berporous dan tidak homogen serta ada
bagian sendok cetak yang terlihat
nb. khusus kasus tanpa 2= stopper terihat jelas/ selapis tipis ,
SCP, stopper tidak hasil cetakan berporous, homogen ,
diperhatikan ada/tidak ada bagian sendok cetak yang
terlihat
3= stopper terlihat jelas, hasil cetakan
tidak berporous, homogen dan tidak ada
bagian sendok cetak yang terlihat

Jumlah = ____ x 100 =

18
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

8
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Model Kerja dan Wax Up Base Plate & Bite Rim

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Model Kerja RA 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

batas anatomis
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
anatomis atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas batas
anatomis

2. Model Kerja RB 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

batas anatomis
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
anatomis atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas batas
anatomis

3. NB. PPS dan blocking 2= Melakukan kurang benar

hanya untuk kasus single 3= Melakukan dengan benar
denture RA
PPS (Posterior Palatal Seal)
Blocking papilla incisivum
& torus palatine
4. Wax up basis dan Bite rim 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai
Rahang atas batas anatomis basis dan ukuran bite rim
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
anatomis basis dan ukuran bite rim atau
sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas
anatomis basis dan ukuran bite rim

5. Wax up basis dan Bite rim 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai
Rahang bawah batas anatomis basis dan ukuran bite rim
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
anatomis basis dan ukuran bite rim atau
sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas
anatomis basis dan ukuran bite rim

Jumlah = ____ x 100 =

15
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

9
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Uji Coba Basis Akrilik & Dimensi Vertikal Dan Relasi Sentrik
PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Uji coba basis Akrilik 1=Tidak beradaptasi pada semua bagian

Adaptasi basis akrilik RA 2= adapatasi hanya pada sebagian
terhadap rahang atas 3= adapatasi baik pada semua bagian

2. Adaptasi basis akrilik RB 1=Tidak beradaptasi pada semua bagian

terhadap rahang bawah 2= adapatasi hanya pada sebagian
3= adapatasi baik pada semua bagian

3. Penentuan dimensi 2= Melakukan kurang benar

vertikal dan relasi 3= Melakukan dengan benar
sentrik
Penentuan lebar tanggul
gigitan anterior-posterior
RA/RB
4. Penentuan tinggi tanggul 2= Melakukan kurang benar
gigitan anterior-posterior 3= Melakukan dengan benar
RB
5. Kesesuaian kedudukan 2= Melakukan kurang benar
tanggul gigitan terhadap 3= Melakukan dengan benar
bite rim RA/RB
6. Ukuran DV oklusi (Metode 2= Melakukan kurang benar
Willis ( cara mekanik) ( 3= Melakukan dengan benar
free way space 2-4mm)
DVO→jarak pupil-sudut
mulut = ((jarak dasar
hidung- dagu) – (2-4mm))
7. Penentuan relasi sentrik 2= Melakukan kurang benar
(dengan catatan gigt) 3= Melakukan dengan benar

8. Kerapihan dan kerbersihan 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

batas dan potongan akhir yang benar
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas dan
potongan akhir yang benar atau
sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas dan
potongan akhir yang benar

Jumlah = ____ x 100 =

24
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

10
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Hasil Penanaman Model Pada Artikulator

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Hasil cast pada artikulator 2= Melakukan kurang benar

Penentuan median line 3= Melakukan dengan benar

2. Penentuan segitiga bonwil 2= Melakukan kurang benar

3= Melakukan dengan benar

3. Penentuan pin insisal 2= Melakukan kurang benar

menyentuh perpotongan 3= Melakukan dengan benar
median line tanggul
gigitan RA dan RB
4. Penentuan pin vertikal 2= Melakukan kurang benar
menyentuh meja 3= Melakukan dengan benar
artikulator (tegak lurus 90
derajat)
5. Kerapihan dan kerbersihan 1= Penanaman tidak sesuai dengan
persiapan
2=Tidak rapih dan bersih dan proporsional
atau sebaliknya
3= Rapih, bersih, dan proporsional

Jumlah = ____ x 100 =

15
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

11
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Penyusunan Anasir Gigi Rahang Atas dan Bawah

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Penyusunan gigi 2= Melakukan kurang benar

… 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan inklinasi
mesio-distal
2. Penyusunan gigi 2= Melakukan kurang benar
… 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan inklinasi
labio-palatal
3. Penyusunan gigi 2= Melakukan kurang benar
… 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan hubungan
dengan dataran oklusal
4. Kerapihan dan kerbersihan 1= Tidak rapih ,bersih dan anasir tidak
digrinding dan terbuka sesuai batas
servikal yang benar
2=Tidak rapih ,bersih dan anasir digrinding
dan terbuka sesuai batas servikal yang
benar atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan anasir digrinding dan
terbuka sesuai batas servikal yang benar

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

12
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Uji Coba GTS Malam

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Uji coba GTS malam 2= Melakukan kurang benar

Penyusunan gigi 3= Melakukan dengan benar
…
berdasarkan inklinasi
mesio-distal
2. Penyusunan gigi 2= Melakukan kurang benar
… 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan inklinasi
labio-palatal
3. Penyusunan gigi 2= Melakukan kurang benar
… 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan hubungan
dengan dataran oklusal
4. Kerapihan dan kerbersihan 1= Tidak rapih ,bersih dan anasir tidak
digrinding dan terbuka sesuai batas
servikal yang benar
2=Tidak rapih ,bersih dan anasir digrinding
dan terbuka sesuai batas servikal yang
benar atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan anasir digrinding dan
terbuka sesuai batas servikal yang benar

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

13
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Pemasangan Cengkeram dan Kontur Gusi

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Pemasangan cengkeram 1= tidak adaptai

Gigi 1 … 3= adaptasi
2. Gigi 2 … 1= tidak adaptai
3= adaptasi
3. Gigi 3 … 1= tidak adaptai
3= adaptasi
4. Gigi 4 … 1= tidak adaptai
3= adaptasi
5. Kontur Gusi 2= Melakukan kurang benar
Pembuatan servikal line 3= Melakukan dengan benar
6. Pembuatan root 2= Melakukan kurang benar
prominent 3= Melakukan dengan benar
7. Pembuatan bukal Mc Call 2= Melakukan kurang benar
festoon 3= Melakukan dengan benar
8. Pembebasan daerah 2= Melakukan kurang benar
frenulum 3= Melakukan dengan benar
Kerapihan dan kebersihan 1= Tidak rapih dan bersih, tidak sesuai
anatomi
2= tidak rapi/bersih , sesuai anatomi atau
sebaliknya
3=Rapih, bersih dan sesuai anatomi

Jumlah = ____ x 100 =

24
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

14
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Polishing & Hasil akhir

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Polishing & hasil akhir 1= Porous menyeluruh

Hasil prosesing akrilik gigi 2= Porous sebagian
tiruan rahang atas 3=tidak porous
2. Hasil prosesing akrilik gigi 1= Porous menyeluruh
tiruan rahang bawah 2= Porous sebagian
3=tidak porous
3. Pemolesan gigi tiruan 1=Tidak rapih dan bersih , dan tidak
rahang atas mengkilat
2=Tidak rapih dan bersih, mengkilat atau
sebaliknya
3= Rapih, bersih dan mengkilat
4. Pemolesan gigi tiruan 1=Tidak rapih dan bersih , dan tidak
rahang bawah mengkilat
2=Tidak rapih dan bersih, mengkilat atau
sebaliknya
3= Rapih, bersih dan mengkilat
5. Oklusi GTS 1=Tidak oklusi seluruh bagian
2= Oklusi hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian

Jumlah = ____ x 100 =

15
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

15
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Insersi

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Insersi GTS RA 1 =Tidak retentif seluruh bagian

Retensi 2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
2. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
3. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
4. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran,
susunan gigi) seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) hanya pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) semua bagian
5. Insersi GTS RB 1 =Tidak retentif seluruh bagian
Retensi 2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
6. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
7. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
8. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran,
susunan gigi) seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) hanya pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) semua bagian

Jumlah = ____ x 100 =

24
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

16
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Kontrol 1 (setelah 3hari)

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Kontrol 1 GTS RA 1 =Tidak retentif seluruh bagian

Retensi 2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
2. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
3. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
4. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran,
susunan gigi) seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) hanya pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) semua bagian
5. Kontrol 1 GTS RB 1 =Tidak retentif seluruh bagian
Retensi 2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
6. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
7. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
8. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran,
susunan gigi) seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) hanya pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) semua bagian

Jumlah = ____ x 100 =

24
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

17
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN LEPASAN

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Kontrol 2 (setelah 1-2minggu)

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Kontrol 2 GTS RA 1 =Tidak retentif seluruh bagian

Retensi 2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
2. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
3. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
4. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran,
susunan gigi) seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) hanya pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) semua bagian
5. Kontrol 2 GTS RB 1 =Tidak retentif seluruh bagian
Retensi 2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
6. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
7. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
8. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran,
susunan gigi) seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) hanya pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) semua bagian

Jumlah = ____ x 100 =

24
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

Total Keseluruhan = ____ x 100 =

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

18
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

RUBRIK PENILAIAN MAHASISWA PROFESI

DEPARTEMEN PROSTODONSIA
GIGI TIRUAN PENUH

Nama Pasien :
No Medical Record :

Nama Mahasiswa :
Nim :
Nilai :

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER GIGI

BAGIAN KEDOKTERAN GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJYA
2020

0
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

TAHAP PEKERJAAN GIGI TIRUAN PENUH (GTP)

Macam Pekerjaan

Anamnesis Dan Pengisisan Status

Pencetakan Anatomis Rahang (RA/RB)

Diskusi

Pembuatan Sendok Cetak Pribadi (RA/RB)

Uji Coba Sendok Cetak Pribadi RA+RB

Muscle Trimming (RA/RB)

Pencetakan Akhir/Model Kerja (RA/RB)

Working Cast

Pembuatan Basis Dan Bite Rim (RA / RB)

Uji Coba Basis Dan Penentuan Dimensi Vertikal & Relasi Sentrik

Pemasangan Model Pada Artikulator

Penyusunan Anasir Gigi Tiruan Anterior RA

Uji Coba Estetik

Penyusunan Anasir Gigi Tiruan Anterior RB

Penyusunan Anasir Gigi Tiruan Posterior RA

Penyusunan Anasir Gigi Tiruan Posterior RB

Uji Coba GTP Malam (RA/RB)

Kontur Gusi Sampai Tahap Polishing

Remounting Dan Insersi GTP RA + RB

1
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Anamnesis Dan Pengisian Status

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1 Pemeriksaan Subjektif 1= dilakukan tapi salah dan tidak lengkap

2= dilakukan dengan benar dan kurang
lengkap/ sebaliknya
3= dilakukan dengan benar dan lengkap

2 Pemeriksaan objektif 1= dilakukan tapi salah dan tidak lengkap

2= dilakukan dengan benar dan kurang
lengkap/ sebaliknya
3= dilakukan dengan benar dan lengkap

3 Pemeriksaan sistem 1= tidak melakukan

stomatognati 2= dilakukan dan intepretasi salah
3= dilakukan dan intepretasi benar

4 Pemeriksaan dan 1= dilakukan tapi salah dan tidak lengkap

intepretasi radiologi 2= dilakukan dengan benar dan kurang
lengkap/ sebaliknya
3= dilakukan dengan benar dan lengkap

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

2
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Pencetakan Anatomis Rahang

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Hasil cetakan pertama RA 1= hasil cetakan berporous dan tidak

homogen serta ada bagian sendok cetak
yang terlihat
2= hasil cetakan berporous, homogen ,
ada/tidak ada bagian sendok cetak yang
terlihat atau sebaliknya
3= hasil cetakan tidak berporous,
homogen dan tidak ada bagian sendok
cetak yang terlihat

2. Hasil cetakan pertama RB 1= hasil cetakan berporous dan tidak

homogen serta ada bagian sendok cetak
yang terlihat
2= hasil cetakan berporous, homogen ,
ada/tidak ada bagian sendok cetak yang
terlihat atau sebaliknya
3= hasil cetakan tidak berporous,
homogen dan tidak ada bagian sendok
cetak yang terlihat

Jumlah = ____ x 100 =

6
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

3
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Studi Model Dan Basis

No TAHAPAN PEKERJAAN PENILAIAN KETERANGAN

1 2 3

1 Hasil pengecoran RA 1= gips tidak homogen, ada anatomi yang

tidak tercor, tidak bersih/bersih

2= gips tidak homogen dan semua bagian

anatomi lengkap atau sebaliknya serta
kurang bersih/bersih

3= Gips homogen, semua bagian anatomi

lengkap, bersih
2 Hasil pengecoran RB 1= gips tidak homogen, ada anatomi yang
tidak tercor, tidak bersih/bersih

2= gips tidak homogen dan semua bagian

anatomi lengkap atau sebaliknya serta
kurang bersih/bersih

3= Gips homogen, semua bagian anatomi

lengkap, bersih
3 Basis model RA 1= Porus, bersih/ kotor, tidak sesuai
sudutnya

2= Porus, bersih/kotor atau sebaliknya ,

sesuai sudutnya

3=Tidak porus, bersih dan sesuai sudutnya

4 Basis model RB 1= Porus, bersih/ kotor, tidak sesuai
sudutnya

2= Porus, bersih/kotor atau sebaliknya ,

sesuai sudutnya

3=Tidak porus, bersih dan sesuai sudutnya

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

4
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran :Diskusi dan Rencana Perawatan

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Penguasaan teori 1= dilakukan 25% benar

2=dilakukan 50% benar
3= dilakukan 100% benar

2 Rencana perawatan 1= dilakukan 25% benar

2=dilakukan 50% benar
3= dilakukan 100% benar

3. Desain 1= dilakukan 25% benar

2=dilakukan 50% benar
3= dilakukan 100% benar

Jumlah = ____ x 100 =

9
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

5
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran :Pembuatan Sendok Cetak Pribadi Rahang Atas

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Outline SCP RA 2= Melakukan kurang benar

Pembuatan tanda batas 3= Melakukan dengan benar
anatomi (frenulum dan
forniks) untuk basis GT
pada model studi dengan
pensil biru (Garis I)
2. Outline SCP RA 2= Melakukan kurang benar
Pembuatan tanda batas 3= Melakukan dengan benar
sendok cetak RA pada
model studi di atas ± 1 -2
mm dari daerah Garis I
dengan pensil merah
(Garis II)

3. Sendok Cetak Pribadi RA 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

Pembuatan spacer (wax) batas garis merah
untuk bahan dan stopper 2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas garis
sendok cetak merah atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas garis
merah

4. Pembuatan sendok cetak 1=Tidak rapih dan bersih , porus dan tidak
RA akrilik self cure sesuai batas garis merah
2=Tidak rapih dan bersih, porus dan sesuai
batas garis merah atau sebaliknya
3= Rapih, bersih tidak porus, dan sesuai
batas garis merah
5 Adaptasi sendok cetak RA 1=Tidak beradaptasi pada semua bagian
terhadap model studi 2= adapatasi hanya pada sebagian
3= adapatasi baik pada semua bagian

Jumlah = ____ x 100 =

15
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

6
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran :Pembuatan Sendok Cetak Pribadi Rahang Bawah

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Outline SCP RB 2= Melakukan kurang benar

Pembuatan tanda batas 3= Melakukan dengan benar
anatomi (frenulum dan
forniks) untuk basis GT
pada model studi dengan
pensil biru (Garis I)
2. Outline SCP RB 2= Melakukan kurang benar
Pembuatan tanda batas 3= Melakukan dengan benar
sendok cetak RA pada
model studi di atas ± 1 -2
mm dari daerah Garis I
dengan pensil merah
(Garis II)

3. Sendok Cetak Pribadi RB 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

Pembuatan spacer (wax) batas garis merah
untuk bahan dan stopper 2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
sendok cetak garis merah atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas garis
merah

4. Pembuatan sendok cetak 1=Tidak rapih dan bersih , porus dan tidak
RB akrilik self cure sesuai batas garis merah
2=Tidak rapih dan bersih, porus dan sesuai
batas garis merah atau sebaliknya
3= Rapih, bersih tidak porus, dan sesuai
batas garis merah
5 Adaptasi sendok cetak RB 1=Tidak beradaptasi pada semua bagian
terhadap model studi 2= adapatasi hanya pada sebagian
3= adapatasi baik pada semua bagian

Jumlah = ____ x 100 =

15
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

7
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Uji Coba Sendok Cetak Pribadi Dan Pencetakan Model Kerja
PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Adaptasi sendok cetak 1=Tidak beradaptasi pada semua bagian

terhadap rahang atas 2= adapatasi hanya pada sebagian
3= adapatasi baik pada semua bagian

2. Adaptasi sendok cetak 1=Tidak beradaptasi pada semua bagian

terhadap rahang bawah 2= adapatasi hanya pada sebagian
3= adapatasi baik pada semua bagian

3. Muscle trimming RA 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

batas anatomis
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
anatomis atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas batas
anatomis

4. Muscle trimming RB 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

batas anatomis
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
anatomis atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas batas
anatomis

5. Cetakan Akhir RA 1= stopper tidak terlihat ,hasil cetakan

Hasil cetakan akhir RA berporous dan tidak homogen serta ada
bagian sendok cetak yang terlihat
2= stopper terihat jelas/ selapis tipis ,
hasil cetakan berporous, homogen ,
ada/tidak ada bagian sendok cetak yang
terlihat
3= stopper terlihat jelas, hasil cetakan
tidak berporous, homogen dan tidak ada
bagian sendok cetak yang terlihat

6. Cetakan akhir RB 1= stopper tidak terlihat ,hasil cetakan

Hasil cetakan akhir RA berporous dan tidak homogen serta ada
bagian sendok cetak yang terlihat
2= stopper terihat jelas/ selapis tipis ,
hasil cetakan berporous, homogen ,
ada/tidak ada bagian sendok cetak yang
terlihat
3= stopper terlihat jelas, hasil cetakan
tidak berporous, homogen dan tidak ada
bagian sendok cetak yang terlihat

Jumlah = ____ x 100 =

18
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

8
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Model Kerja dan Wax Up Base Plate & Bite Rim

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Model Kerja RA 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

batas anatomis
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
anatomis atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas batas
anatomis

2. Model Kerja RB 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

batas anatomis
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
anatomis atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas batas
anatomis

3. PPS (Posterior Palatal Seal) 2= Melakukan kurang benar

Blocking papilla incisivum 3= Melakukan dengan benar
& torus palatine

4. Wax up basis 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

Rahang atas batas anatomis basis GT
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
anatomis basis GT atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas batas
anatomis basis GT

5. Wax up basis 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

Rahang bawah batas anatomis basis GT
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas
anatomis basis GT atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas batas
anatomis basis GT

6. Bite Rim 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

Lebar tanggul gigitan ukuran bite rim
anterior-posterior RA/RB 2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai ukuran
bite rim atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai ukuran bite
rim

7. Bite Rim 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai

Tinggi tanggul gigitan ukuran bite rim
anterior-posterior RA/RB 2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai ukuran
bite rim atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai ukuran bite
rim

Jumlah = ____ x 100 =

21
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

9
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Uji Coba Basis Akrilik & Dimensi Vertikal Dan Relasi Sentrik
PENILAIAN

No
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Uji coba basis Akrilik 1=Tidak beradaptasi pada semua bagian

Adaptasi basis akrilik RA 2= adapatasi hanya pada sebagian
terhadap rahang atas 3= adapatasi baik pada semua bagian

2. Adaptasi basis akrilik RB 1=Tidak beradaptasi pada semua bagian

terhadap rahang bawah 2= adapatasi hanya pada sebagian
3= adapatasi baik pada semua bagian

3. Penentuan dimensi 2= Melakukan kurang benar

vertikal dan relasi 3= Melakukan dengan benar
sentrik
Kesesuaian kesejajaran
dan kedudukan tanggul
gigitan terhadap basis
4. Ukuran DV oklusi (Metode 2= Melakukan kurang benar
Willis ( cara mekanik) ( 3= Melakukan dengan benar
free way space 2-4mm)
DVOjarak pupil-sudut
mulut = ((jarak dasar
hidung- dagu) – (2-4mm))
5. Penentuan relasi sentrik 2= Melakukan kurang benar
(garis midline dan garis 3= Melakukan dengan benar
caninus  selalu bertemu
1 garis yang sama
(menelan +gerakan buka
tutup mulut))
6. Kerapihan dan kerbersihan 1= Tidak rapih ,bersih dan tidak sesuai
batas dan potongan akhir yang benar
2=Tidak rapih ,bersih dan sesuai batas dan
potongan akhir yang benar atau
sebaliknya
3= Rapih, bersih dan sesuai batas dan
potongan akhir yang benar

Jumlah = ____ x 100 =

18
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

10
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Hasil Penanaman Model Pada Artikulator

PENILAIAN

No
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Hasil cast pada artikulator 2= Melakukan kurang benar

Penentuan median line 3= Melakukan dengan benar

2. Penentuan segitiga bonwil 2= Melakukan kurang benar

3= Melakukan dengan benar

3. Penentuan pin insisal 2= Melakukan kurang benar

menyentuh perpotongan 3= Melakukan dengan benar
median line tanggul
gigitan RA dan RB
4. Penentuan pin vertikal 2= Melakukan kurang benar
menyentuh meja 3= Melakukan dengan benar
artikulator (tegak lurus 90
derajat)
5. Kerapihan dan kerbersihan 1= Penanaman tidak sesuai dengan
persiapan
2=Tidak rapih dan bersih dan proporsional
atau sebaliknya
3= Rapih, bersih, dan proporsional

Jumlah = ____ x 100 =

15
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

11
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Penyusunan Anasir Gigi Anterior Rahang Atas

PENILAIAN

No
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Penyususunan gigi 2= Melakukan kurang benar

anterior kanan-kiri RA 3= Melakukan dengan benar
Penyusunan
gigi I1, I2, C RA
berdasarkan inklinasi
mesio-distal
2. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar
gigi I1, I2, C RA 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan inklinasi
labio-palatal
3. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar
gigi I1, I2, C RA 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan hubungan
dengan dataran oklusal
4. Kerapihan dan kerbersihan 1= Tidak rapih ,bersih dan anasir tidak
digrinding dan terbuka sesuai batas
servikal yang benar
2=Tidak rapih ,bersih dan anasir digrinding
dan terbuka sesuai batas servikal yang
benar atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan anasir digrinding dan
terbuka sesuai batas servikal yang benar

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

12
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Uji Coba Estetik

PENILAIAN

No
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar

gigi I1, I2, C kanan- kiri RA 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan inklinasi
mesio-distal
2. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar
gigi I1, I2, C kanan-kiri RA 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan inklinasi
labio-palatal
3. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar
gigi I1, I2, C kanan-kiri RA 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan hubungan
dengan dataran oklusal
4. Kerapihan dan kerbersihan 1= Tidak rapih ,bersih dan anasir tidak
digrinding dan terbuka sesuai batas
servikal yang benar
2=Tidak rapih ,bersih dan anasir digrinding
dan terbuka sesuai batas servikal yang
benar atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan anasir digrinding dan
terbuka sesuai batas servikal yang benar

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

13
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Penyusunan Anasir Gigi Anterior Rahang Bawah

PENILAIAN

No
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Penyusunan gigi anterior 2= Melakukan kurang benar

kanan-kiri RB 3= Melakukan dengan benar
Penyusunan
gigi I1, I2, C RB
berdasarkan inklinasi
mesio-distal
2. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar
gigi I1, I2, C RB 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan inklinasi
labio-palatal
3. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar
gigi I1, I2, C RB 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan hubungan
dengan dataran oklusal
4. Kerapihan dan kerbersihan 1= Tidak rapih ,bersih dan anasir tidak
digrinding dan terbuka sesuai batas
servikal yang benar
2=Tidak rapih ,bersih dan anasir digrinding
dan terbuka sesuai batas servikal yang
benar atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan anasir digrinding dan
terbuka sesuai batas servikal yang benar

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

14
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Penyusunan Anasir Gigi Posterior Rahang Atas

PENILAIAN

No
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Penyusunan gigi posterior 2= Melakukan kurang benar

RA kanan-kiri 3= Melakukan dengan benar
Penyusunan
gigi P1, P2, M1,M2 RA
berdasarkan inklinasi
mesio-distal
2. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar
gigi P1, P2, M1,M2 RA 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan inklinasi
buko-palatal
3. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar
gigi P1, P2, M1,M2 RA 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan hubungan
dengan dataran oklusal
4. Kerapihan dan kerbersihan 1= Tidak rapih ,bersih dan anasir tidak
digrinding dan terbuka sesuai batas
servikal yang benar
2=Tidak rapih ,bersih dan anasir digrinding
dan terbuka sesuai batas servikal yang
benar atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan anasir digrinding dan
terbuka sesuai batas servikal yang benar

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

15
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Penyusunan Anasir Gigi Posterior Rahang Bawah

PENILAIAN

No
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Penyusunan gigi posterior 2= Melakukan kurang benar

kanan-kiri RB 3= Melakukan dengan benar
Penyusunan (urutan)
gigi M1, P1, P2, ,M2 RB
berdasarkan inklinasi
mesio-distal
2. Penyusunan (urutan) 2= Melakukan kurang benar
gigi M1, P1, P2, ,M2 RB 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan inklinasi
buko-palatal
3. Penyusunan (urutan) 2= Melakukan kurang benar
gigi M1, P1, P2, ,M2 RB 3= Melakukan dengan benar
berdasarkan hubungan
dengan dataran oklusal
4. Kerapihan dan kerbersihan 1= Tidak rapih ,bersih dan anasir tidak
digrinding dan terbuka sesuai batas
servikal yang benar
2=Tidak rapih ,bersih dan anasir digrinding
dan terbuka sesuai batas servikal yang
benar atau sebaliknya
3= Rapih, bersih dan anasir digrinding dan
terbuka sesuai batas servikal yang benar

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

16
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Uji Coba GTP Malam

PENILAIAN

No
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Uji coba GTP malam 2= Melakukan kurang benar

Penyusunan 3= Melakukan dengan benar
gigi I1, I2, C kanan- kiri
RA/RB inklinasi mesio-
distal
2. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar
gigi I1, I2, C kanan-kiri 3= Melakukan dengan benar
RA/RB berdasarkan
inklinasi labio-palatal
3. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar
gigi I1, I2, C kanan-kiri 3= Melakukan dengan benar
RA/RB berdasarkan
hubungan dengan dataran
oklusal
4. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar
gigi P1, P2, M1,M2 RA/RB 3= Melakukan dengan benar
kanan- kiri berdasarkan
inklinasi mesio-distal
5. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar
gigi P1, P2, M1,M2 RA/RB 3= Melakukan dengan benar
kanan-kiri berdasarkan
inklinasi labio-palatal
6. Penyusunan 2= Melakukan kurang benar
gigi P1, P2, M1,M2 RA/RB 3= Melakukan dengan benar
kanan-kiri berdasarkan
hubungan dengan dataran
oklusal

Jumlah = ____ x 100 =

18
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

17
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Kontur Gusi

PENILAIAN

No
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Kontur Gusi 2= Melakukan kurang benar

Pembuatan servikal line 3= Melakukan dengan benar
2. Pembuatan root 2= Melakukan kurang benar
prominent 3= Melakukan dengan benar
3. Pembuatan bukal Mc Call 2= Melakukan kurang benar
festoon 3= Melakukan dengan benar
4. Pembebasan daerah 2= Melakukan kurang benar
frenulum 3= Melakukan dengan benar
Kerapihan dan kebersihan 1= Tidak rapih dan bersih, tidak sesuai
anatomi
2= tidak rapi/bersih , sesuai anatomi atau
sebaliknya
3=Rapih, bersih dan sesuai anatomi

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

18
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Polishing & Hasil akhir

PENILAIAN

No
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Polishing & hasil akhir 1= Porous menyeluruh

Hasil prosesing akrilik GTP 2= Porous sebagian
rahang atas 3=tidak porous
2. Hasil prosesing akrilik GTP 1= Porous menyeluruh
rahang bawah 2= Porous sebagian
3=tidak porous
3. Pemolesan GTP rahang 1=Tidak rapih dan bersih , dan tidak
atas mengkilat
2=Tidak rapih dan bersih, mengkilat atau
sebaliknya
3= Rapih, bersih dan mengkilat
4. Pemolesan GTP rahang 1=Tidak rapih dan bersih , dan tidak
bawah mengkilat
2=Tidak rapih dan bersih, mengkilat atau
sebaliknya
3= Rapih, bersih dan mengkilat
5. Oklusi GTP 1=Tidak oklusi seluruh bagian
2= Oklusi hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian

Jumlah = ____ x 100 =

15
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

19
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Remounting & Insersi

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Remounting 2= Melakukan kurang benar

3= Melakukan dengan benar
2. Insersi GTP RA 1 =Tidak retentif seluruh bagian
Retensi 2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
3. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
4. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
5. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran,
susunan gigi) seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) hanya pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) semua bagian
6. Insersi GTP RB 1 =Tidak retentif seluruh bagian
Retensi 2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
7. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
8. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
9. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran,
susunan gigi) seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) hanya pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) semua bagian

Jumlah = ____ x 100 =

27
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

20
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Kontrol 1 (setelah 3hari)

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Kontrol 1 GTP RA 1 =Tidak retentif seluruh bagian

Retensi 2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
2. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
3. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
4. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran,
susunan gigi) seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) hanya pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) semua bagian
5. Kontrol 1 GTP RB 1 =Tidak retentif seluruh bagian
Retensi 2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
6. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
7. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
8. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran,
susunan gigi) seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) hanya pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) semua bagian

Jumlah = ____ x 100 =

24
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

21
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Kontrol 2 (setelah 1-2minggu)

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Kontrol 2 GTP RA 1 =Tidak retentif seluruh bagian

Retensi 2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
2. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
3. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
4. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran,
susunan gigi) seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) hanya pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) semua bagian
5. Kontrol 2 GTP RB 1 =Tidak retentif seluruh bagian
Retensi 2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
6. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
7. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
8. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran,
susunan gigi) seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) hanya pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran, susunan
gigi) semua bagian

Jumlah = ____ x 100 =

24
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

Total Keseluruhan = ____ x 100 =

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

22
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut
Provinsi Sumatera Selatan

RUBRIK PENILAIAN MAHASISWA PROFESI

DEPARTEMEN PROSTODONSIA
GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Pasien :
No Medical Record :

Nama Mahasiswa :
Nim :
Nilai :

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER GIGI

BAGIAN KEDOKTERAN GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJYA
2020

0
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

TAHAP PEKERJAAN GIGI TIRUAN CEKAT (GTC)

Macam Pekerjaan

Anamnesis dan Pengisisan Status

Pencetakan Anatomis Rahang (RA/RB)

Diskusi

Preparasi Gigi Penyangga

Pencetakan Akhir/Model Kerja GTC

Catatan Gigit

Working Cast

Pemasangan Model Pada Okludator

Remounting

Insersi Sementara GTC

Insersi Tetap GTC

1
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Anamnesis Dan Pengisian Status

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1 Pemeriksaan Subjektif 1= dilakukan tapi salah dan tidak lengkap

2= dilakukan dengan benar dan kurang
lengkap/ sebaliknya
3= dilakukan dengan benar dan lengkap

2 Pemeriksaan objektif 1= dilakukan tapi salah dan tidak lengkap

2= dilakukan dengan benar dan kurang
lengkap/ sebaliknya
3= dilakukan dengan benar dan lengkap

3 Pemeriksaan sistem 1= tidak melakukan

stomatognati 2= dilakukan dan intepretasi salah
3= dilakukan dan intepretasi benar

4 Pemeriksaan dan 1= dilakukan tapi salah dan tidak lengkap

intepretasi radiologi 2= dilakukan dengan benar dan kurang
lengkap/ sebaliknya
3= dilakukan dengan benar dan lengkap

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

2
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Pencetakan Anatomis Rahang

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Hasil cetakan pertama RA 1= hasil cetakan berporous dan tidak

homogen serta ada bagian sendok cetak
yang terlihat
2= hasil cetakan berporous, homogen ,
ada/tidak ada bagian sendok cetak yang
terlihat atau sebaliknya
3= hasil cetakan tidak berporous,
homogen dan tidak ada bagian sendok
cetak yang terlihat

2. Hasil cetakan pertama RB 1= hasil cetakan berporous dan tidak

homogen serta ada bagian sendok cetak
yang terlihat
2= hasil cetakan berporous, homogen ,
ada/tidak ada bagian sendok cetak yang
terlihat atau sebaliknya
3= hasil cetakan tidak berporous,
homogen dan tidak ada bagian sendok
cetak yang terlihat

Jumlah = ____ x 100 =

6
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

3
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Studi Model Dan Basis

No TAHAPAN PEKERJAAN PENILAIAN KETERANGAN

1 2 3

1 Hasil pengecoran RA 1= gips tidak homogen, ada anatomi yang

tidak tercor, tidak bersih/bersih

2= gips tidak homogen dan semua bagian

anatomi lengkap atau sebaliknya serta
kurang bersih/bersih

3= Gips homogen, semua bagian anatomi

lengkap, bersih
2 Hasil pengecoran RB 1= gips tidak homogen, ada anatomi yang
tidak tercor, tidak bersih/bersih

2= gips tidak homogen dan semua bagian

anatomi lengkap atau sebaliknya serta
kurang bersih/bersih

3= Gips homogen, semua bagian anatomi

lengkap, bersih
3 Basis model RA 1= Porus, bersih/ kotor, tidak sesuai
sudutnya

2= Porus, bersih/kotor atau sebaliknya ,

sesuai sudutnya

3=Tidak porus, bersih dan sesuai sudutnya

4 Basis model RB 1= Porus, bersih/ kotor, tidak sesuai
sudutnya

2= Porus, bersih/kotor atau sebaliknya ,

sesuai sudutnya

3=Tidak porus, bersih dan sesuai sudutnya

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

4
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran :Diskusi dan Rencana Perawatan

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Penguasaan teori 1= dilakukan 25% benar

2=dilakukan 50% benar
3= dilakukan 100% benar

2 Rencana perawatan 1= dilakukan 25% benar

2=dilakukan 50% benar
3= dilakukan 100% benar

3. Desain 1= dilakukan 25% benar

2=dilakukan 50% benar
3= dilakukan 100% benar

4. Preparasi penyangga 1= dilakukan 25% benar

(model demo) 2=dilakukan 50% benar
3= dilakukan 100% benar

Jumlah = ____ x 100 =

12
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

5
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran :Preparasi Gigi Penyangga 1 : Gigi………

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Preparasi Labial 2= Melakukan preparasi kurang benar

3= Melakukan preparasi benar

2. Preparasi Distal 2= Melakukan preparasi kurang benar

3= Melakukan preparasi benar

3. Preparasi Mesial 2= Melakukan preparasi kurang benar

3= Melakukan preparasi benar

4. Preparasi palatinal 2= Melakukan preparasi kurang benar

3= Melakukan preparasi benar

5 Preparasi Insisal 2= Melakukan preparasi kurang benar

3= Melakukan preparasi benar

6. Preparasi akhiran bagian 2= Melakukan preparasi kurang benar

servikal 3= Melakukan preparasi benar

7. Preparasi finishing 2= Melakukan preparasi kurang benar

3= Melakukan preparasi benar

Jumlah = ____ x 100 =

21
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

6
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran :Preparasi Gigi Penyangga 2 : Gigi………

PENILAIAN
No TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Preparasi Labial 2= Melakukan preparasi kurang benar

3= Melakukan preparasi benar

2. Preparasi Distal 2= Melakukan preparasi kurang benar

3= Melakukan preparasi benar

3. Preparasi Mesial 2= Melakukan preparasi kurang benar

3= Melakukan preparasi benar

4. Preparasi palatinal 2= Melakukan preparasi kurang benar

3= Melakukan preparasi benar

5 Preparasi Insisal 2= Melakukan preparasi kurang benar

3= Melakukan preparasi benar

6. Preparasi akhiran bagian 2= Melakukan preparasi kurang benar

servikal 3= Melakukan preparasi benar

7. Preparasi finishing 2= Melakukan preparasi kurang benar

3= Melakukan preparasi benar

Jumlah = ____ x 100 =

21
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

7
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Cetakan Model Kerja, Catatan Gigit dan Mahkota Sementara

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Hasil cetakan model kerja 1= hasil cetakan berporous dan tidak

homogen serta tidak tercetak batas
margin penyangga
2= hasil cetakan berporous dan homogen
serta ada/ tidak tercetak batas margin
penyangga atau sebaliknya
3= = hasil cetakan berporous dan
homogen serta tercetak batas margin
penyangga

2. Penentuan Catatan Gigit 2= Melakukan kurang benar

3= Melakukan dengan benar

3. Hasil mahkota sementara 1=Porus, tidak rapih dan bersih , bentuk

anatomi ,adaptasi marginal dan oklusi
tidak baik
2= Tidak porus, rapih dan bersih, bentuk
anatomi ,adaptasi marginal dan oklusi
tidak baik atau sebaliknya
3= Tidak porus, rapih dan bersih, warna,
bentuk anatomi , adaptasi marginal dan
oklusi baik

Jumlah = ____ x 100 =

9
Tanggal
:
Tanda Tangan Dosen
:
Nama Dosen

8
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Hasil Penanaman Model Kerja Pada Okludator

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Pemasangan model kerja 2= Melakukan kurang benar

pada okludator 3= Melakukan dengan benar

2. Hasil penanaman model 1= Penanaman tidak sesuai dengan

pada okludator persiapan
2=Tidak rapih dan bersih dan proporsional
atau sebaliknya
3= Rapih, bersih, dan proporsional

Jumlah = ____ x 100 =

6
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

9
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Pemasangan Cengkeram dan Kontur Gusi

PENILAIAN

No
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Hasil pola lilin jembatan 1= tidak rapih dan bersih , dan bentuk
anatomi tidak baik
2= tidak krapih dan bersih, bentuk
anatomi baik atau sebaliknya
3= rapih dan bersih, bentuk anatomi baik

Jumlah = ____ x 100 =

3
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

10
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Remounting dan Hasil akhir GTC

PENILAIAN

No
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3

1. Remounting GTC 2= Melakukan kurang benar

3= Melakukan dengan benar

2. Hasil akhir GTC 1= Tidak rapih dan bersih, warna, bentuk

anatomi tidak baik
2= Rapih dan bersih, warna, bentuk
anatomi tidak baik atau sebaliknya
3= Rapih dan bersih, warna, bentuk
anatomi baik

Jumlah = ____ x 100 =

3
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

11
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Insersi Sementara

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Retensi 1 =Tidak retentif seluruh bagian

2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
2. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
3. Adaptasi marginal 1 =Tidak adaptasi seluruh bagian
2= Adaptasi hanya pada sebagian
3= Adaptasi semua bagian
4. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
5. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran)
seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran) hanya
pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran) semua
bagian

Jumlah = ____ x 100 =

15
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

12
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Insersi Tetap

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Respon jaringan 1 =tidak baik

3= baik
2. Retensi 1 =Tidak retentif seluruh bagian
2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
3. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
4. Adaptasi marginal 1 =Tidak adaptasi seluruh bagian
2= Adaptasi hanya pada sebagian
3= Adaptasi semua bagian
5. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
6. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran)
seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran) hanya
pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran) semua
bagian

Jumlah = ____ x 100 =

18
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

13
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Kontrol 1 (setelah 3 hari)

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Respon jaringan 1 =tidak baik

3= baik
2. Retensi 1 =Tidak retentif seluruh bagian
2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
3. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
4. Adaptasi marginal 1 =Tidak adaptasi seluruh bagian
2= Adaptasi hanya pada sebagian
3= Adaptasi semua bagian
5. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
6. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran)
seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran) hanya
pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran) semua
bagian

Jumlah = ____ x 100 =

18
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

14
BAGIAN PROSTODONSIA PROFESI BKGM-UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Mahasiswa : …………………… Nama Pasien : ……………………

NIM : ……………………

Materi Pembelajaran : Kontrol 2 (setelah 1-2minggu)

PENILAIAN
TAHAPAN PEKERJAAN KETERANGAN
No 1 2 3

1. Respon jaringan 1 =tidak baik

3= baik
2. Retensi 1 =Tidak retentif seluruh bagian
2= Retentif hanya pada sebagian
3= Retentif semua bagian
3. Stabilisasi 1 =Tidak stabil seluruh bagian
2= Stabil hanya pada sebagian
3= Stabil semua bagian
4. Adaptasi marginal 1 =Tidak adaptasi seluruh bagian
2= Adaptasi hanya pada sebagian
3= Adaptasi semua bagian
5. Oklusi 1=Tidak oklusi/ traumatik oklusi seluruh
bagian
2= Oklusi / traumatik hanya pada sebagian
3= Oklusi semua bagian
6. Estetik 1 =Tidak estetis (warna,bentuk, ukuran)
seluruh bagian
2= Estetis (warna,bentuk, ukuran) hanya
pada sebagian
3= Estetis (warna,bentuk, ukuran) semua
bagian

Jumlah = ____ x 100 =

18
Tanggal :

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

Total Keseluruhan = ____ x 100 =

Tanda Tangan Dosen :

Nama Dosen :

15