DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
BAGIAN PROSTODONTIA

KARTU STATUS GIGI TIRUAN

No :
Tanggal:
JENIS PERAWATAN
RA: Mahkota Tiruan/GT Jembatan/
GTS Lepas/ GT Lengkap
RA: Mahkota Tiruan/GT Jembatan/
GTS Lepas/ GT Lengkap

Nama Pasien : Nama Operator :

Jenis kelamin: Pria / wanita(*) NIM :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat pekerjaan/Telepon: ………………………………………………………………
Alamat Rumah (RT/RW) :
Telepon :
A. Anamnesis

I. Status Umum:
a. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan pembuatan gigi tiruan: Diabetes/jantung/
kelainan darah seperti: anemia, hemofilia, leukemia/ alergi/ gastrointestinal/ penyakit
infeksi seperti KP, Hepatitis,AIDS/ tidak ada (*)
b. Penyakit lain ;
c. Nama Dokter keluarga/ Telepon :
d. Kesimpulan medis :

II. Status Khusus

a. Apakah pernah merasa giginya goyang? Ya/tidak (*)
Kalau ya dibagian mana?
RA : Depan ki/ka (*), belakang ki/ka(*)
RB : Depan ki/ka (*), belakang ki/ka(*)
Sebab Kegoyangan :
b. Apakah pernah merasa perdarahan dalam rongga mulut ? ya/tidak (*)
Kalau ya, spontan / tidak (*), sejak ...................................................................
c. Sebab kehilangan/kerusakan gigi : Lubang besar/gigi goyang/benturan (*)
Pencabutan terakhir RA:
Pencabutan terakhir RB:
d. Apakah pernah dibuatkan gigi tiruan? Pernah/tidak (*)
Pernah : - Pada RA/RB/ RA & RB
- Bentuk : Gigi tiruan lepasan/ gigi tiruan cekat (*)
- Pengalaman dengan gigi tiruan lama : ............................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
e. Mengapa pasien ingin dibuatkan gigi tiruan (tujuan)? Pasien merasa tidak nyaman saat
mengunyah.
B. PEMERIKSAAN KLINIK
1. Ekstra Oral
a. Muka : lonjong/persegi/segi tiga/ kombinasi (*) simetris/asimetris(*)
b. Profil : Lurus/cembung/cekung (*)
c. Pupil : Sama tinggi / tidak (*)
d. Tragus : Sama Tinggi / tidak (*)
e. Hidung : Simetris/ asimetris (*) pernafasan melalui hidung : lancar/tidak (*)
f. Rima Oris : Sempit/normal/besar (*)
g. Bibir atas : Hipotonus/ normal/hipertonus (*), tebal/tipis(*) Simetris/asimetris (*),
panjang/pendek (*)]
h. Bibir Bawah : Hipotonus/ normal/ hipertonus (*), tebal/tipis(*) Simetris/asimetris (*),
panjang/pendek (*)
i. Kelenjar Getah Bening
Submandibular kanan : sakit/tidak (*), teraba/ tidak (*)
Submandibularis kiri : sakit/tidak (*), teraba/ tidak (*)
Sublingualis : sakit/tidak (*), teraba/tidak (*)
j. Sendi Rahang:
- Kiri : bunyi/tidak (*), nyeri/tidak (*), sejak ...........................................
- Kanan : bunyi/tidak (*), nyeri/tidak (*), sejak ...........................................
Buka mulut : Deviasi ke kiri/kanan/ tidak deviasi (*)
Trismus : mm / tidak trismus (*)
k. Kelainan lain
Pembengkakan/ celah bibir/ celah langit-langit/tic douloureux/ angular cheilitis/ pasca bedah
maksilotomi/ mandibulektomi/ THT (*)/ ..........................................

2. INTRA ORAL
a. Pemeriksaan Umum
1. Higiene Mulut : baik/sedang buruk (*)
2. Kalkulus : ada/ tidak (*)
3. Stain : ada/ tidak (*)
4. Saliva : Kuantitas : sedikit/ normal/ banyak (*)
Konsistensi : encer/ normal/ kental (*)
5. Lidah : Ukuran : Kecil/ normal/ besar(*)
Posisi Wright : kelas I/ II/ III (*) Mobilitas: normal/ aktif (*)
6. Refleks Muntah : Tinggi/ rendah (*)
7. Mukosa Mulut : sehat/ ada kelainan (*)
8. Gigitan
- Ada /tidak (*), bila ada : stabil/ tidak stabil (*)
- Overbite ;
- Overjet :
- Gigitan terbuka : ada/tidak (*), regio ......................................................
- Gigitan silang : ada/ tidak (*), regio .....................................................
- Hubungan Rahang : ortognati/ retrognati/ prognati(*)
9. Artikulasi:
- Cuspid protected/group function/ artikulasi seimbang (*):

ada Tidak ada

Kiri
Kanan

- Kontak prematur : ada/ tidak ada (*)

- Blocking : ada/ tidak ada (*)

10. Daya Kunyah : normal/besar (*)

 11. Pemeriksaan Rontgen :
- Dental : perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : 33, 34, 43
- Panoramik : perlu/ tidak (*)
- TMJ : perlu/ tidak (*)

- Interpretasi Foto : ...........................................................................................

............................................................................................
............................................................................................

12. Kebiasaan buruk :

Bekertak gigi/ clenching/ menggigit bibir-benda keras/ mendorong lidah/ Mengunyah satu sisi ki
atau ka/ permobilitas rahang(*)

B. PEMERIKSAAN GIGI – GELIGI

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

1. Fraktur :
Elemen : Horisontal/diagonal/vertikal (*)
Diagnosis :

2. lain-lain : gigi kerucut/ mesiodens/diastema/ impaksi/ ekstrusi/ miring/ berjejal/ hipoplasia

(*).........................................
C. PEMERIKSAAN LAIN
1) Vestibulum
Post. Kiri Post.kanan Anterior
RA Dlm/sdg/ dgl (*) Dlm/sdg/ dgl (*) Dlm/sdg/ dgl (*)
RB Dlm/sdg/ dgl (*) Dlm/sdg/ dgl (*) Dlm/sdg/ dgl (*)

2) Processus alveolaris
Rahang Atas
Bentuk Segi 4/oval/segi3 (*) Segi 4/oval/segi3 (*) Segi 4/oval/segi3 (*)
Ketinggian Tinggi/ sdg/rendah (*) Tinggi/ sdg/rendah (*) Tinggi/ sdg/rendah (*)
Tahanan jaringan Flaby/tinggi/rendah Flaby/tinggi/rendah Flaby/tinggi/rendah
(*) (*) (*)

Rahang Bawah
Bentuk Segi 4/oval/segi3 (*) Segi 4/oval/segi3 (*) Segi 4/oval/segi3 (*)
Ketinggian Tinggi/ sdg/rendah (*) Tinggi/ sdg/rendah (*) Tinggi/ sdg/rendah (*)
Tahanan jaringan Flaby/tinggi/rendah Flaby/tinggi/rendah Flaby/tinggi/rendah
(*) (*) (*)

Relasi Rahang
Anterior : prognati/ normal/ retrognati (*)
Posterior : kiri : normal/gigitan silang (*)
Kanan : normal/gigitan silang (*)
 3) Frenulum
- Labialis Superior : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
- Labialis Inferior : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
- Bukalis RA kiri : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
- Bukalis RA kanan : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
- Bukalis RB kiri : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
- Bukalis RB kanan : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
- Lingualis : Tinggi/ sedang/ rendah (*)

4) Palatum
- Persegi/ oval/ segi 3: dalam/ sedang/ dangkal (*)
- Torus palatinus : besar/ kecil/ tidak ada (*)
- Palatum molle : House kelas I/ II/ III (*)

5) Tuberositas alveolaris
Kiri : besar/ kecil kanan: besar/ kecil (*)

6) Undercut
RA RB
Kiri Ada/ tidak ada (*) Ada/ tidak ada (*)
Kanan Ada/ tidak ada (*) Ada/ tidak ada (*)

7) Ruang retromilohioid
Kiri : dalam/ sedang/ dangkal (*) Kanan : dalam/ sedang/ dangkal (*)

8) Bentuk lengkung rahang : RA : Persegi/ oval/ segitiga (*)

RB : Persegi/ oval/ segitiga (*)
9) Ruang protesa : besar / sedang / kecil (*)
10) Perlekatan dasar mulut : tinggi/ normal/ rendah (*)
11) Lain-lain
- Eksostosis : ada/ tidak ada (*), Ada, regio :....................................
- Torus mandibularis : ada/ tidak ada (*)

D. SIKAP PASIEN : Filosofi/ exacting/ indefferent/histerical (*)

E. KUMPULAN DATA UTAMA (HUBUNGAN DGN PROSTODONTI)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

F. DIAGNOSIS

........................................................................................................................................

G. RENCANA PERAWATAN
Dibagi menjadi dua bagian :
I. Gigi Tiruan Lepas
- RA : sebagian/ lengkap (*), elemen .............................................................
- RB : sebagian/ lengkap (*), elemen ...............................................................

II. Gigi Tiruan Cekat:

- Mahkota tiruan/ Mahkota pasak/ GT jembatan (*), elemen ........................
III. GIGI TIRUAN LEPAS : SEBAGIAN/ LENGKAP (*)
a. Perawatan Pra Prostodontik
1) Perawatan periodontal : ada/ tidak ada (*)
2) Perawatan Bedah : ada/ tidak ada (*)
Ada : Pencabutan gigi, elemen ................................................................
Lain- laian : ................................................................................
3) Konservasi gigi : ada/ tidak ada (*) , ada pada gigi-gigi...............................
4) Rekonturing : ada/ tidak ada (*)
Ada : Pembuatan mahkota ...............................................................................
Pengasahan gigi miring ...........................................................................
Pengasahan gigi ekstrud ...........................................................................
Lain-lain ...................................................................................................
5) Persiapan tempat cengkeram : ada/ tidak ada (*)

6) Macam cetakan :
a) RA : mukostatis/mukokompresi/mukofungsional/selecive pressure(*)
b) RB : mukostatis/mukokompresi/mukofungsional/selecive pressure(*)
7) Warna gigi:

b. DESAIN:
disetujui oleh tanggal Paraf

drg. Rani Purba, Sp.Pros

1)

H. PROGNOSIS : baik/ sedang/ buruk (*)

I. PEMERIKSAAN ULANG
1) Relining : Regio : ................................................ tanggal : .....................
2) Reparasi : Regio : ................................................ tanggal .....................
Sebab : .............................................................................................
3) Lain-lain : ............................................................ tanggal : ......................
4) Keterangan : ..............................................................................................