Presentasi kasus Seorang Laki-laki 19 Tahun Dengan Fraktur Mandibula Pansimpisis Dextra/Sinistra Komunitif

Kiki Nirmawati Esti Rahmawati Christiana Yayi T Mohammad Hasrul Linda Soebroto Tri Suci Ramadhani Rizki Kurnia F

Oleh :

G0007093 G0007064 G0007052 G0006504 G0007204 G0007166 G0007223

Pembimbing: dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

2012

STATUS PASIEN

A.

ANAMNESA 1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Alamat No RM Masuk RS Pemeriksaan : Tn. G : 19 tahun : Laki-laki : Belum Menikah : Islam : Kranggan 04/01 buran tasik madu karanganyar : 01119225 : 30 Maret 2012 : 02 April 2012

Ruang perawatan : Mawar 2 2. KELUHAN UTAMA Luka robek di dagu setelah kecelakaan lalu lintas. 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1/2 jam SMRS pasien mengendarai sepeda motor dalam keadaan mabuk dan tanpa memakai helm. Lalu pasien terjatuh sendiri dan dagu tertusuk bambu. Setelah itu pasien mencabut bambu yang menusuk dagu lalu pasien sempat pingsan sebentar. Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri di dagu dan tangan kiri. Dagu dirasakan kaku, terdapat luka robek 5x5x2 cm, lalu pasien dibawa ke ruamh sakit swasta, karena keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi. 4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat sakit serupa Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat sakit serupa Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

B.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan umum Primary Survey Airway Breathing Circulation Disability Exposure Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Bebas : Nafas spontan, thorakoabdominal dengan RR 20x/menit : Heart Rate 86x/menit, tensi 110/70 mmhg : GCS E4V5M6, lateralisasi (-), pupil isokor (3mm/3mm) : Suhu 36,8o C, jejas (+) lihat status lokalis. : : jejas (+) lihat status lokalis : pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+), CA (-/-), SI (-/-) : discharge (-) darah kering (-/-) : Sekret (-/-) darah (-/-) : Maloklusi (-) open bite, gigi goyang (-) gigi tanggal (-) : Step off (-) KGB membesar (-) : Normochest, simetris, retraksi (-) : : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar : : Pengembangan dada kanan= kiri : Fremitus raba kanan=kiri : sonor/sonor : CM :

Secondary survey

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)

Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Ekstremitas

: : Distensi (-) : tympani : supel, nyeri tekan (-) defense muscular (-) :

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Superior Dx : akral dingin (-), edema (+) Superior Sn : akral dingin (-), edema (-) Inferior Dx Inferior Sn C. : akral dingin (-), edema (-) : akral dingin (-), edema (-)

STATUS LOKALIS R. mandibula Inspeksi Palpasi : : oedem (+), Vulnus apprtum 5x3x2 cm, deformitas (+) : maxilla goyang (-), maxilla floating (-), maxilla maloklusi (+), gigi tanggal (-), gigi goyang (-), hipoestesi (-) R. Antebrachii 1/3 proximal dextra Look = oedem (+) Feel = NVD (-) Movement = ROM terbatas karena nyeri :

D.

ASSESMENT I Commutio cerebri Fraktur ulna proximal dextra Fraktur mandibula pansimpisis dextra/sinistra komunitif

E.

PLANNING DIAGNOSTIK I O2 5 lpm IVFD D5 NS 20 tpm Inj. Piracetam 1amp/8 jam Inj. Ranitidin 1amp/12 jam Inj. Ketorolac 1amp/ 12 jam Cek Lab lengkap CT scan 3 kepala 5

Wrist joint AP/Lat Elbow AP/Lat F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hb Hct AE AL AT HBsAg Gol darah PT APTT GDS Kreatinin Ureum 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 30 Desember 2012 : 11, 8 gr/dl : 37 vol% : 5,67 juta/uL : 9 ribu/uL : 204 ribu/uL : non reaktif : AB : 13,7 detik : 28,7 detik : 90 mg/dl : 07 mg/dl : 17 mg/dl Hasil CT scan

G.

PROGNOSIS

a. b. c.

Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam

: dubia : dubia : dubia

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

TRAUMA MAKSILOFASIAL A. DEFINISI Trauma maksilofasial adalah suatu ruda paksa yang mengenai wajah dan jaringan sekitarnya. Trauma padajaringan maksilofasial dapat mencakup jaringan lunak dan jaringan keras. Yang dimaksud dengan jaringan lunak wajah adalah jaringan lunak yang menutupi jaringan keras wajah. Meliputi abrasi kulit, tusukan,
laserasi, tato, cedera saraf cabang dan saraf fasial, cedera kelenjar parotid atau duktus Stenson, cedera kelopak mata, cedera telinga, cedera hidung.(11)

Sedangkan yang dimaksud dengan jaringan

keras wajah adalah tulang kepala. Meliputi fraktur mandibula tertutup/terbuka, fraktur terbuka tertutup/terbuka, fraktur zigoma tertutup/terbuka, fraktur nasal tertutup/terbuka, fraktur alveolus tertutup/terbuka.(12)

B. KLASIFIKASI
Klasifikasi dari fraktur maksilofasial itu sendiri terdiri atas beberapa fraktur yakni fraktur kompleks nasal, fraktur kompleks zigomatikus - arkus zigomatikus, fraktur dentoalveolar, fraktur mandibula dan fraktur maksila yang terdiri atas fraktur le fort I, II, dan III.

1. Fraktur kompleks nasal Tulang hidung sendiri kemungkinan dapat mengalami fraktur , tetapi yang lebih umum adalah bahwa fraktur fraktur itu meluas dan melibatkan proses frontal maksila serta bagian bawah dinding medial orbital.

Fraktur daerah hidung biasanya menyangkut septum hidung. Kadang kadang tulang rawan septum hampir tertarik ke luar dari alurnya pada vomer dan plat tegak lurus serta plat kribriform etmoid mungkin juga terkena fraktur.

Gambar 1.1 Fraktur Kompleks Nasal terdiri dari sebuah pertemuan beberapa tulang: (1) tulang frontal, (2) tulang hidung, (3) tulang rahang atas, (4) tulang lakrimal, (5) tulang ethmoid, dan (6) tulang sphenoid.

2. Fraktur kompleks zigomatikus Tulang zigomatik sangat erat hubungannya dengan tulang maksila, tulang dahi serta tulang temporal, dan karena tulang tulang tersebut biasanya terlibat bila tulang zigomatik mengalami fraktur, maka lebih tepat bila injuri semacam ini disebut fraktur kompleks zigomatik. Tulang zigomatik biasanya mengalami fraktur didaerah zigoma beserta suturanya, yakni sutura zigomatikofrontal, sutura zigomakotemporal, dan sutura zigomatikomaksilar. Suatu benturan atau pukulan pada daerah inferolateral orbita atau pada tonjolan tulang pipi merupakan etiologi umum. Arkus zigomatik dapat mengalami fraktur tanpa terjadinya perpindahan tempat dari tulang zigomatik.

Gambar 1.2 Pandangan frontal dari fraktur zigomatik kompleks

Meskipun fraktur kompleks zigomatik sering disebut fraktur tripod, namun fraktur kompleks zigomatik merupakan empat fraktur yang berlainan. Keempat bagian fraktur ini adalah arkus zigomatik, tepi orbita, penopang frontozigomatik, dan penopang zigomatiko-rahang atas.

3. Fraktur dentoalveolar Injuri dento-alveolar terdiri dari fraktur, subluksasi atau terlepasnya gigi-gigi (avulsi), dengan atau tanpa adanya hubungan dengan fraktur yang terjadi di alveolus, dan mungkin terjadi sebagai suatu kesatuan klinis atau bergabung dengan setiap bentuk fraktur lainnya. Salah satu fraktur yang umum terjadi bersamaan dengan terjadinya injuri wajah adalah kerusakan pada mahkota gigi, yang menimbulkan fraktur dengan atau tanpa terbukanya saluran pulpa.

Gambar 1.3. A. Infraksi Mahkota, B. Fraktur mahkota terbatas pada enamel dan dentin ( fraktur mahkota sederhana ), C.Fraktur mahkota langsung melibatkan pulpa (fraktur mahkota terkomplikasi), D. Fraktur akar sederhana, E. Fraktur mahkota-akar terkomplikasi, F.Fraktur akar Horizontal

Injuri fasial sering menekan jaringan lunak bibir atas pada gigi insisor,sehingga menyebabkan laserasi kasar pada bagian dalam bibir atas dan kadang-kadang terjadi luka setebal bibir. Sering kali injuri semacam ini menghantam satu gigi atau lebih, sehingga pecahan mahkota gigi atau bahkan seluruh gigi yang terkena injuri tersebut tertanam di dalam bibir atas.

Pada seorang pasien yang tidak sadarkan diri pecahan gigi yang terkena fraktur atau gigi yang terlepas sama sekali mungkin tertelan pada saat terjadi kecelakaan, sehingga sebaiknya jika terdapat gigi atau pecahan gigi yang hilang setelah terjadinya injuri fasial agar selalu membuat radiograf dada pasien, terutama jika terjadi kehilangan kesadaran pada saat terjadinya kecelakaan.

4. Fraktur maksila: Le Fort I,II,III

Klasifikasi fraktur maksilofasial yang keempat adalah fraktur maksila, yang mana fraktur ini terbagi atas tiga jenis fraktur, yakni ; fraktur Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III.

a) Le Fort I Fraktur Le Fort I dapat terjadi sebagai suatu kesatuan tunggal atau bergabung dengan fraktur fraktur Le Fort II dan III. Pada Fraktur Le Fort I, garis frakturnya dalam jenis fraktur transverses rahang atas melalui lubang piriform di atas alveolar ridge, di atas lantai sinus maksilaris, dan meluas ke posterior yang melibatkan pterygoid plate. Fraktur ini memungkinkan maksila dan palatum durum bergerak secara terpisah dari bagian atas wajah sebagai sebuah blok yang terpisah tunggal. Fraktur Le Fort I ini sering disebut sebagai fraktur transmaksilari b) Le Fort II Fraktur Le Fort II lebih jarang terjadi, dan mungkin secara klinis mirip dengan fraktur hidung. Bila fraktur horizontal biasanya berkaitan dengan tipisnya dinding sinus, fraktur piramidal melibatkan sutura-sutura. Sutura zigomatimaksilaris dan nasofrontalis merupakan sutura yang sering terkena. Seperti pada fraktur Le Fort I, bergeraknya lengkung rahang atas, bias merupakan suatu keluhan atau ditemukan saat pemeriksaan. Derajat gerakan sering tidak lebih besar dibanding fraktur Le Fort I, seperti juga gangguan oklusinya tidak separah pada Le Fort I. c) Le Fort III Fraktur craniofacial disjunction, merupakan cedera yang parah. Bagian tengah wajah benar-benar terpisah dari tempat perlekatannya yakni basis kranii. 10

Fraktur ini biasanya disertai dengan cedera kranioserebral, yang mana bagian yang terkena trauma dan besarnya tekanan dari trauma yang bisa mengakibatkan pemisahan tersebut, cukup kuat untuk mengakibatkan trauma intrakranial.

Gambar 1.4. Fraktur Le Fort I , Le Fort II, Le Fort III

FRAKTUR MANDIBULA A. ANATOMI Mandibula merupakan tulang cranium yang mudah dipisahkan. Tulang ini ditempati gigi-gigi, terdiri atas bagian yang berjalan horizontal disebut corpus mandibulae dan bagian yang berjalan vertikal disebut ramus mandibulae. Kedua bagian itu berhubungan dan membentuk sudut, membentuk sudut siku-siku disebut angulus mandibulae(1) Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula 11

kurang lebih 1 nchi dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan origo m.Milohioid. Angulus mandibula adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari dibawah lobulus aurikularis.
(2)

Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar

di belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar, ramus membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens. Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral angulus dan ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial bawah dari ramus dan angulus mandibula. M.masseter bersama m temporalis merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut. M pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi temporo-mandibular, diskus artikularis berperan untuk membuka mandibula. Fungsi m.pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan pada fraktur intrakapsuler. Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk seperti U dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat. Ditengahnya ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus yang membentuk sistem haversian (osteons) diantara dua korteks tersebut ditengahnya terdapat kanal mandibularis yang dilewati oleh syaraf dan pembuluh darah yang masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan melalui foramen mentalis. Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm ( terbesar) dan ketebalan korteks sisi bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi kaninus kanalnya berdiameter sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.5-3mm. Posisis jalur kanalis mandibula ini perlu diingat dan dihindari saat melakukan instrumentasi waktu reposisi dan memasang fiksasi interna pada fraktur mandibula. (3)

12

Gb. 2.1 Anatomi tulang mandibula (4) Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan cabang pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula bersama vena dan nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri alveolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang menuju incisivus dan berjalan sebelah anterior ke depan didalam tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri submentalis dan arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang dari arteri facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari mandibula melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena fascialis communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna. (5) B. DEFINISI Fraktur mandibula adalah rusaknya kontinuitas tulang mandibular yang dapat disebabkan oleh trauma baik secara langsung atau tidak langsung. Fraktur mandibula dapat terjadi pada bagian korpus, angulus, ramus maupun kondilus. C. ETIOLOGI Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau karena proses patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat perkelahian, kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka tembak, jatuh ataupun trauma saat pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta, osteomyelitis, osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh

13

atau osteoporosis nekrosis atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara, makan atau mengunyah. (9) D. KLASIFIKASI 1. Berdasar lokasi anatomisnya; prosesus condiloideus, angulus mandibula, simfisis mandibula, korpus mandibula, coronoideus. 2. Berdasar ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ; kelas 1 : gigi ada pada kedua bagian garis fraktur, kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari garis fraktur, kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi sebelumnya memang sudah tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi trauma. 3. Berdasar arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan : horisontal yang dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Vertikal, yang juga dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah satu garis fraktur terhadap gaya otot yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut favourable apabila arah fragmen memudahkan untuk mereduksi tulang waktu reposisi sedangkan unfavourable bila garis fraktur menyulitkan untuk reposisi. 4. Berdasar beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed yaitu tanpa adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari jaringan sekitar fraktur. Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar yang melibatkan kulit, mukosa atau membran periodontal. 5. Berdasar tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete); fraktur yang biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur tunggal ; fraktur hanya pada satu tempat saja. Fraktur multiple ; fraktur yang terjadi pada dua tempat atau lebih, umumnya bilateral. Fraktur komunitif ; terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa fraktur simple atau compound.
(10)

alveolus, ramus, processus

E. DIAGNOSIS 14

Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa, apabila merupakan kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme traumanya (mode of injury), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur mandibula meliputi pemeriksaan awal (primar survey) yaitu pemeriksan airway, breathing, circulation dan disability dan secondary survey. Pada penderita trauma dengan fraktur mandibula harus diperhatikan adanya kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena fraktur mandibula itu sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan aspirasi darah dan clot. Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil, dilanjutkan dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan menyeluruh dari ujung rambut sampai kepala. 1. Anamnesa Meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal dan events/enviroment sehubungan dengan injurinya. 2. Pemeriksaan Fisik Pada inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka dan evaluasi susunan atau konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut, menilai ada atau tidaknya maloklusi. Dilihat juga ada atau tidaknya gigi yang hilang atau fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita disuruh buka-tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi. Untuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula dengan palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibujari di intraoral, korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan keatas dan kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan gusi yang dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara kanan dan kiri maka false movement (+), apalagi dijumpai perdarahan disela gusi.

15

Gb 2.12 pemeriksaan fraktur mandibula (3) 3. Pemeriksaan Penunjang Pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati yaitu daerah patologis berikut daerah normal sekitarnya.(3) Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula antara lain ; - Foto skull AP/Lateral - Foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus, dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan. - Townes view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula - Reverse Townes view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral maksila - Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus

16

kiri beserta posisi geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut pada alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga berlawanan arah rotasi dari arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari kondulus kanan sampai kondilus kiri. Keuntungan panoramic adalah ; cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah, pemeriksaan cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,. Kerugiannya tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal sebagaimana yang dihasilkan foto intra oral - Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah dagu sering didapatkan kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus mandibula sehingga penderita mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka mulut, trismus kadang sedikit maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard biasanya di lakukan proyeksi lateral buka mulut (Parma) dan proyeksi lateral tutup mulut biasa (Schuller). Biasanya dibuat kedua sendi kanan dan kiri untuk perbandingan. - Orbitocondylar view ; dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar, menunjukkan kondisi struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan. - CT-SCAN ; Pemeriksaan ini pada kasus emergency masih belum merupakan pemeriksaan standart. Centre yang telah maju dalam penggunaan modalitas ini telah menggunakan CT Scan terutama untuk fraktur maksilofasial yang sangat kompleks. Pemeriksaan ini memberikan banyak informasi mengenai cidera di bagian dalam. (3) F. PENATALAKSANAAN Evaluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti, pemeriksaan klinis fraktur dilakukan secara benar, kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan fraktur mandibula, mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari perawatan fraktur mandibula. Apabila terjadi fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula lebih baik dilakukan perawatan terlebih dahulu dengan prinsip dari dalam keluar, dari bawah keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler dapat bervariasi tergantung tipe, lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur mandibula serta usia dan kesehatan pasien maupun metode yang akan digunakan untuk reduksi dan imobilisasi. Penggunaan antibiotik untuk kasus compound fractures, monitor pemberian nutrisi pasca operasi. Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode 17

yaitu reposisi tertutup dan terbuka.

Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang

rahang bawah ; penanganan konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi langsung pada garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau eksternal pin fixation. Reposisi terbuka (open reduction) ; tindakan operasi untuk melakukan koreksi defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan melakukan fiksasi dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental wiring atau dengan mini plat+skrup. (6) Indikasi untuk closed reduction antara lain ; a. Fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan kesembuhan tulang b. Fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besar c. Edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese mandibula gunning splint dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat circum mandibula- circumzygomaticum d. Fraktur pada anak-anak ; karena open reduction dapat menyebabkan kerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus dan diletakkan pada bagian paling inferior dari mandibula. Closed reduction dilakukan dengan splint acrylic dan kawat circum-mandibular dan circumzygomaticum bila memungkinkan e. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu, sedangkan dewasa setiap 2 minggu. Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari mandibula Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) : a. Displaced unfavourable fracture melalui angulus b. Displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusi

18

c. Multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk rekonstruksi d. Fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari wajah e. Malunions diperlukan osteotomie Kontraindikasi penggunaan MMF ; penderita epilepsy, gangguan jiwa dan gangguan fungsi paru. Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi, memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa nasotrakeal ke dahi. Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi denga meletakkan bantal dibawah pundak penderita, meja operasi diatur head up 20-25 derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi, bawah pada klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri. Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai kebutuhan atau pendekatan ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar 6 cm. insisi diperdalam sampai memotong muskulus platisma, sambil perdarahan dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula nervus facialis. Cari arteri dan vena maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi pada dua tempat dan potong diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial dengan demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh karena ia berjalan melintang tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris eksterna. Pada bagian profundanya dibuat flap ke atas sampai pada periosteum mandibula. Periosteum mandibula diinsisi, selanjutnya dengan rasparatorium periosteum dibebaskan dari tulang. Dengan alat kerok atau knabel dilakukan pembersian dari kedua ujung fragmen tulang. Lakukan reposisi dengan memperhatikan oklusi gigi yang baik. Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan 1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter 0.9mm, ikatan tranversal dan figure of 8. pada penggunaan plat mini

19

linier pada fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2 buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan antirotasi.

Gb 2.13 penempatan wire tegak lurus thd garis fraktur (3)

Gb 2.14 tehnik wiring figure of 8 untuk menjamin stabilitas vertical

(6)

Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel pada tulang mandibula. Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor tangensial, stabil dan arah obeng juga sesuai dengan arah bor sebelumnya. Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan kecepatan rendah menembus 1 korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu korteks.Pemasangan sekrup dimulai dari satu sisi terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya.(3)

Gb 2.14 Penempatan plat menurut teori champy Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat 20

poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ; mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk tindakannya. Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu modalitas sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior dengan atau tanpa tension band plate, monocortical transoral miniplates pada bagian superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization plates pada bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis, kompresi pada fragmen fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis.
(6,7)

Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio anterior, diantara kedua foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan plat lain di dekat batas bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada daerah simfisis tersebut. Pada daerah di belakang foramen mentalis sampai mendekati daerah angulus cukup digunakan satu plat yang dipasang tepat dibawah akar gigi dan diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan plat didaerah sepanjang tension trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila ditinjau dari prinsip biomekaniknya. Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi menetralkan kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula fungis tersebut baru bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil. (19,22) Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada perawatan dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian yang sulit dicapai lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot daerah suprahyoid. Batas inferior dari angulus sangat tipis dan tidak mungkin dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi molar 3 menyebabkan fraktur mudah terjadi, distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan vaskular dari sisi fraktur dan dapat 21

menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation untuk mencegah hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan malunion yang dapat terjadi bila digunakan terapi lain. (6,8) G. KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya infeksi, dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus dan bacterioides. Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh infeksi, reduksi yang inadekuat, nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik lainnya. Parasthesia dari nervus alveolaris inferior, lesi r marginalis mandibulae n. fasialis bisa terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. Aplikasi vacuum drain dapat membantu untuk mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena genangan darah yang berlebihan ke daerah pembedahan. Fistel orokutan bisa terjadi pada kelanjutan infeksi terutama pada penderita dengan gizi yang kurang sehingga penyembuhan luka kurang baik dan terjadi dehisensi luka.(3)

DAFTAR PUSTAKA

22

1. Anonim, Guidance to Anatomy I., Sebelas Maret University. Surakarta. 2004; 140141 2. Sugiharto Setyo, Hardjowasito Widanto, Penanganan Fraktur Mandibula pada Anak dengan pemasangan Arch-Bar., Majalah Kedokteran Unibraw, 1996; 12:39-41. 3. Wijayahadi R Yoga, Murtedjo Urip, et all, Trauma Maksilofasial Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Surabaya, Divisi Ilmu Bedah Kepala & Leher SMF/Lab Ilmu Bedah RSDS/FK Unair Surabaya, 20006:25-26, 58-63, 71-71, 89-95, 98,100,125-132 4. Spateholz W. Handatlas und lehrbuch der anatomie des menschen, sheltema & holkema N.V Amsterdam, 1953 ; 500-1. 5. Keith L Moore, Clinically Oriented Anatomy, 3rd , William-Wilkins, 1996:143-148 6. Fonseca RJ, Walker RV, Oral and Maxillofacial trauma, vol 1, WB Saunders Co., Philadelpia, 1991: 359-414, 239, 242-51 7. Assael LA. Treatment of mandibular angle fractures, Plate and screw fixation , J Oral Maxillofac Surg., 1994;52:757-61 8. Anderson T, Alpert B, Experiences with rigid fixation of mandibular fractures and immediate function, J Oral Maxillofac Surg., 1992;50:555 9. Okeson JP, Functional anatomy and Biomechanics of the masticatory system , In management of temporomandibular disorder and occlusion, Okeson Jeffrey P, Mosby, St Louis 1993 13-21 10. Barrera E Jose, Batuello G Stephen., Mandibular Body Fractures, Sept 2006. retrieved : Apr 2, 2012 at www.emedicine/Ent/Topic415.htm 11. Mansjoer AS, Wardhani WI, Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakara:
Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000.

12. Marmowinoto M, Reksoprawiro M, Moertedjo U. Fraktur Maksilofasial. Dalam: Bagian/ SMF Ilmu
Bedah. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya: Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo. 2008.

23