dan

NAMA PASIEN :
OPERATOR :
NO.MHS :

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
BAGIAN PROSTHODONSIA

KARTU STATUS GIGI TIRUAN

JENIS PERAWATAN No :………........

RA : GT Lengkap/ GTS Lepasan Tanggal : ……………
GT Cekat
RB : GT Lengkap/GTS Lepasan
GT Cekat

Nama Pasien :…………………………………….. Nama Operator:………………

Jenis Kelamin: Pria/Wanita NIM : …………..…..
Usia:………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………
Alamat Pekerjaan :……………………………………………………………………………
Alamat Rumah (RT/RW) : ……………………………………………………………………
Telepon : ………………………………………………………………………………………
A. ANAMNESIS

1. Status Umum
a. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan pembuatan gigi tiruan: Diabetes/jantung/Kelainan
darah seperti : anemia,hemophilia,leukemia/
Alergi/Gastrointestinal/Penyakit Infeksi seperti KP, Lues,Hepatitis,AIDS/tidak ada(*)
b. Penyakit lain :…………………………………………………………………
c. Nama Dokter Kelurga/Telepon : ……………………………………………..
d. Kesimpulan Medis : …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………

2. Status Khusus
a. Apakah pernah merasa giginya goyang? Ya/Tidak (*)
Kalau ya dibagian mana?
RA : Depan ki/ ka (*) , belakang ki/ ka (*)
RB : Depan ki/ ka (*) , belakang ki/ ka (*)
b. Apakah pernah merasa perdarahan dalam rongga mulut? Ya/ Tidak (*)
Kalau Ya, Spontan / Tidak (*), sejak …………………………………
c. Sebab kehilangan/kerusakan gigi : Lubang besar/ gigi goyang/ benturan (*)
Pencabutan terakhir RA: ……………………………… gigi :………………..
Pencabutan terakhir RB : ……………………………… gigi :……………….
d. Apakah pernah dibuatkan gigi tiruan? Pernah / Tidak (*)
Pernah : -Pada RA/ RB/ RA & RB
-Bentuk : Gigi tiruan lepasan/ gigi tiruan Cekat (*)
-Pengalaman dengan gigi tiruan lama :……………………………………......................
……………………………………………………………………………………….….
e. Mengapa pasien ingin dibuatkan gigi tiruan ( tujuan )?.....................................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

B. PEMERIKSAAN KLINIK
 1. Ekstra Oral
a. Muka : Lonjong/ persegi/ segi tiga /kombinasi (*) simetris/ asimetris (*)
b. Profil : Lurus/ Cembung/ Cekung (*)
c. Pupil : Sama Tinggi/ Tidak (*)
d. Tragus : Sama Tinggi/ Tidak (*)
e. Hidung : Simetris/asimetris (*) pernafasan melalui hidung: lancar/ tidak (*)
f. Rima Oris : Sempit/ Normal/ Besar
g. Bibir Atas : Hipotonus/ Normal/ Hipertonus (*) Tebal / Tipis (*)
Simetris/asimetris (*) Panjang/ Pendek (*)
h. Bibir Bawah : Hipotonus/ Normal/ Hipertonus (*) Tebal / Tipis (*)
Simetris/asimetris (*) Panjang/ Pendek (*)
i. Kelenjar Getah Bening
- Submandibular kanan : Sakit/ Tidak (*), teraba/ tidak (*)
- Submandibular Kiri : Sakit/ Tidak (*), teraba/ tidak (*)
- Sublingualis : Sakit/ Tidak (*), teraba/ tidak (*)
j. Sendi Rahang :
- Kiri : Bunyi/ tidak (*), nyeri/ tidak (*), sejak ………………….
- Kanan : Bunyi/ tidak (*), nyeri/ tidak (*), sejak ……
- Buka Mulut : Deviasi ke kiri/ kanan / Tidak Deviasi (*)
Trismus : …………mm/ Tidak Trismus (*)
k. Kelainan lain
Pembengkakan/ celah bibir/ celah langit-langit/ tic douloureux/ angular cheilitis/ pasca
bedah maksilotomi/ mandibulektomi/ THT (*)/……………………………

2. Intra Oral
a. Pemeriksaan Umum
1) Higiene mulut : Baik/ Sedang/ Buruk (*)
2) Kalkulus : Ada / Tidak (*)
3) Stain : Ada / Tidak (*)
4) Saliva : Kuantitas : Sedikit/ Normal/ Banyak (*)
Konsistensi : Encer/ Normal / Kental (*)
5) Lidah : Ukuran : Kecil/ Normal/ Besar (*)
: Posisi Wright : Kelas I/ II/ III (*)
: Mobilitas : Normal/ Aktif (*)
6) Refleks Muntah : Tinggi / Rendah (*)
7) Mukosa Mulut : Sehat / ada kelainan (*)
8) Gigitan
- Ada/ Tidak (*), bila ada : Stabil/ tidak stabil (*)
- Overbite : Aterior ……………….mm, Posterior …………….mm
- Overjet : Aterior ……………….mm, Posterior …………….mm
- Gigitan Terbuka : Ada/ Tidak (*)
- Gigitan silang : Ada / Tidak (*)
-Hubungan Rahang : Orthognati/ Retrognati/ Prognati (*)
9) Artikulasi :
- Cuspid protected/ group function/ artikulasi seimbang (*)
Ada Tidak Ada
Kiri
Kanan
- Kontak Prematur : Ada/ Tidak (*)
- Blocking : Ada/ Tidak ada (*)
10) Daya Kunyah : Normal/ Besar (*)

11) Pemeriksaan Rontgen :

Detal : Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : ………………….
 Panoramik : Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : ………………….
TMJ : Perlu/ tidak (*), untuk gigi-gigi : ………………….
Interpretasi Foto : …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
12) Kebiasaan Buruk :
Bekertak gigi/ clenching/ menggigit bibir- benda keras/ mendorong lidah/
mengunyah satu sisi ki atau ka/ permobilitas rahang/ ………………………...(*)

b. Pemeriksaan Gigi

1) Fraktur :
2) Elemen : ………………………………Horisontal/ diagonal/ vertical (*)
Diagnosis : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
3) Lain-lain : Gigi kerucut/ mesiodens/ diastema/ impaksi/ ekstrusi/ miring/ berjejal /
hipoplasia/ (*)…………………………………………………………

c. Pemeriksaan Lain

1) Vestibulum
Posterior kiri Posterior kanan Anterior
RA Dlm/sdg/dgl (*) Dlm/sdg/dgl (*) Dlm/sdg/dgl (*)
RB Dlm/sdg/dgl (*) Dlm/sdg/dgl (*) Dlm/sdg/dgl (*)

2) Processus alveolaris
Rahang Atas
Bentuk Segi 4/oval/Segi3 (*) Segi 4/oval/Segi3 (*) Segi 4/oval/Segi3 (*)
Ketinggian Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*)
Tahanan jaringan Flaby/tinggi/ rendah (*) Flaby/tinggi/ rendah (*) Flaby/tinggi/ rendah (*)

Rahang Bawah
Bentuk Segi 4/oval/Segi3 (*) Segi 4/oval/Segi3 (*) Segi 4/oval/Segi3 (*)
Ketinggian Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*) Tinggi/sedang/rendah (*)
Tahanan jaringan Flaby/tinggi/ rendah (*) Flaby/tinggi/ rendah (*) Flaby/tinggi/ rendah (*)
Relasi Rahang
Anterior : Prognati/ normal/ retrognati (*)
Posterior : Kiri : Normal/ gigitan silang (*)
Kanan : Normal/ gigitan silang (*)
3) Frenulum
 Labialis Superior : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
 Labialis Inferior : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
 Bukalis RA Kiri : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
 Bukalis RA Kanan : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
 Bukalis RB Kiri : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
 Bukalis RB Kanan : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
 Lingualis : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
4) Palatum
Persegi/ oval/ segi 3 : Dalam/ sedang/ dangkal (*)
Torus Palatina : Besar/ Kecil/ tidak ada (*)
Palatum molle : House kelas I/ II/ III (*)

5) Tuberositas alveolaris
Kiri : Besar/ kecil Kanan : Besar/ Kecil (*)
6) Undercut
 RA RB
Kiri Ada/ Tidak ada (*) Ada/ Tidak ada (*)
Kanan Ada/ Tidak ada (*) Ada/ Tidak ada (*)

7) Ruang retromilohioid
Kiri : Dalam/ sedang/ Dangkal (*) Kanan : Dalam/ sedang/ Dangkal (*)
8) Bentuk Lengkung rahang : RA Persegi/ oval/ segi 3 (*)
: RB Persegi/ oval/ segi 3 (*)
9) Ruang Protesa : Besar/ sedang/ kecil (*)
10) Perlekatan Dasar Mulut : Tinggi/ normal/ rendah (*)
11) Lain-lain
Eksostosis : Ada/ Tidak ada (*), Ada, regio : …………………
Torus Mandibularis : Ada/ Tidak ada (*)

C. SIKAP PASIEN : Filosofi/ exacting/ indifferent/ histerical

D. KUMPULAN DATA UTAMA ( HUBUNGAN DENGAN PROSTHODONSIA )

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

E. DIAGNOSIS
……………………………………………………………………………………………………..

F. RENCANA PERAWATAN

Dibagi menjadi dua bagian :

1. Gigi Tiruan Lepasan
 RA : Sebagian/ Lengkap (*), elemen……………………………………………………
 RB : Sebagian/ Lengkap (*), elemen……………………………………………………
2. Gigi Tiruan Cekat
 RA : Mahkota Tiruan/ Mahkota pasak/ GT jembatan (*), elemen………………………
 RB : Mahkota Tiruan/ Mahkota pasak/ GT jembatan (*), elemen……………………….

1) Gigi Tiruan Lepasan : Sebagian/ Lengkap (*)

a. Perawatan PraProsthodontik
1. Perawatan periodontal : Ada / tidak ada (*)
2. Perawatan bedah : Ada/ tidak ada (*)
Ada : Pencabutan gigi, elemen ……………………………………………………
Lain-lain : ……………………………………………………………………………….
3. Konservasi Gigi : Ada/ Tidak ada (*), Ada pada gigi-gigi ……………………………….
4. Rekontouring : Ada/ Tidak ada (*)
Ada : - Pembuatan mahkota ………………………………………………………………
- Pengasahan gigi miring …………………………………………………………..
- Pengasahan gigi ekstrud…………………………………………………………..
- Lain-lain…………………………………………………………………………..
5. Persiapan tempat cengkeram : Ada/ Tidak ada (*)
Ada pada gigi-gigi………………………………………………………………………….
6. Macam Cetakan :
a. RA : mukostatis/ mukokompresi/ mukofungsional/ selective pressure (*)
b. RB : mukostatis/ mukokompresi/ mukofungsional/ selective pressure (*)
7. Warna gigi : ……………………………………………………………………………….

b. Desain
 2) Gigi Tiruan Cekat

a. Perawatan PraProsthodontik

1) Perawatan periodontal : Ada/ Tidak ada (*), Ada, pada gigi ………………………….
2) Konservasi Gigi : Ada/ Tidak ada, Ada, pada gigi………………………………
3) Pencabutan gigi : Ada/ Tidak ada, Ada, pada gigi………………………………
4) Pengasahan Selektif : Ada/ Tidak ada, Ada, pada gigi………………………………
5) Perawatan Orthodonsi : Perlu/ tidak perlu (*)
6)
b. Mahkota Tiruan
Tipe : Penuh/ sebagian (*)
Elemen : ……………………….…. Warna : ……………………………………
Bahan : …………………………. Catatan Gigit : perlu/ tidak perlu (*)
Bahan Cetak : Alginate/ rubber base (*)……………………………………………………..
Macam Artikulator : Okludator/ Artikulator rata-rata/ semi adjustable (*)/………………….

c. Mahkota Pasak
Tipe : Terpisah/bersatu (*) (detached/attached)
Elemen : …………………………. Warna : ……………………………………
Bahan : Pasak : ………………….
Mahkota : ………………….
Catatan Gigit : perlu/ tidak perlu (*)
Bahan Cetak : Alginate/ rubber base (*)……………………………………………………..
Macam Artikulator : Okludator/ Artikulator rata-rata/ semi adjustable (*)/………………………..

d. Gigi Tiruan Jembatan

Tipe : Rigid/ semi rigid/ cantilever/ Adhesive bridge (*)
Elemen : …………………………. Warna : ……………………………………
Bahan : …………………………. Catatan Gigit : perlu/ tidak perlu (*)
Bahan Cetak : Alginate/ rubber base (*)……………………………………………………..
Macam Artikulator : Okludator/ Artikulator rata-rata/ semi adjustable (*)/………………….

e. Desain

G. PROGNOSIS : Baik/ sedang/ Buruk (*)

H. DISKUSI

1. Pada Tanggal : ……………………………………………………………………….

2. Catatan : ………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Dosen,

……………………………

I. PEMERIKSAAN ULANG

1. Relining : Regio : ………………………………………………… tanggal : …………………

2. Reparasi : Regio : ………………………………………………… tanggal : …………………

Sebab : ………………………………………………………………………………

3. Lain-lain : …………………………………………………………. tanggal : ………………….

4. Keterangan : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

REKAPITULASI NILAI STATUS PROSTHODONSIA

 A. ANAMNESIS

1. Status Umum ………………………………………………… 0 – 0.5 – 1

2. Status Khusus ………………………………………………... 0 – 0.5 – 1

B. PEMERIKSAAN KLINIK

1. Ekstra Oral ………………………………………………….. 0–1–2

2. Intra Oral
a. Pemeriksaan umum ………………………………… 0–1–2
b. Pemeriksaan gigi …………………………………… 0–1–2
c. Pemeriksaan Lain ………………………………….. 0–1–2

C. SIKAP PASIEN …………………………………………………. 0 – 0.5 – 1

D. KUMPULAN DATA UTAMA …………………………………… 0 – 0.5 – 1

E. DIAGNOSIS ………………………………………………………. 1–2–3

F. RENCANA PERAWATAN
1. Gigi Tiruan Lepasan : Sebagian / Lengkap
a. Perawatan PraProsthodontik ……………………………….. 0.5 – 1 – 1.5
b. Desain ……………………………………………………… 0.5 – 1 – 1.5
atau
2. Gigi Tiruan Cekat
a. Perawatan PraProsthodontik ………………………………. 0 – 0.5 – 1
1) Mahkota Tiruan
2) Mahkota Pasak 0 – 0.5 – 1
3) Gigi Tiruan jembatan
b. Desain ……………………………………………………… 0 – 0.5 – 1

G. PROGNOSIS…… …………………………………………………. 0 – 0.5 – 1

H. DISKUSI…………………………………………………………… 4 – 7 – 10

I. PEMERIKSAAN ULANG………………………………………... 0 – 0.5 – 1

Total Nilai …………….

( 30 )

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

 Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN PENUH
Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..
Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….

Tanggal Kunjunga Macam Pekerjaan

Bobot Nilai Paraf
n
Ke - 1 Status 30 ………
Cetakan pertama RA
Cetakan pertama RB 4 1- 2- 3- 4
Lab Study cast RA/RB ( 2 buah )
Ke-2 Diskusi 10 4- 6- 8- 10
Sendok cetak pribadi RA
Sendok cetak pribadi RB
4 1- 2- 3- 4
( outline,wax spacer,stopper )
Ke-2 Uji Coba sendok cetak pribadi
(foto )
Muscle Trimming RA
Cetak Akhir RA 4 1- 2- 3- 4
Muscle Trimming RB
Cetak Akhir RB 4 1- 2- 3- 4
Lab Working cast RA/RB ( 2 buah )
PPS ( Posterior Palatal Seal )
Blocking papilla incisivum & torus
palatinus
Wax up basis
Basis Akrilik ( Fleat akrilik )
Ke- 3 Uji Coba basis akrilik 4 1- 2- 3- 4
Lab Bite Rim
Ke- 4 Uji coba Bite Rim ( foto )
Penentuan dimensi vertical dan
maxilla-mandibular relathionship 6 2- 4- 5- 6
(foto )
Lab Pemasangan cast pada artikulator 4 1- 2- 3- 4
Penyusunan gigi Anterior RA 4 1- 2- 3- 4
Ke- 5 Uji coba Estetik ( foto )
Lab Penyusunan gigi Anterior RB 4 1- 2- 3- 4
Penyusunan gigi Posterior RA 4 1- 2- 3- 4
Penyusunan gigi Posterior RB 4 1- 2- 3- 4
Ke-6 Uji Coba GTP malam ( foto ) 4 1- 2- 3- 4
Lab Flasking
Boiling Out
Curing
Polishing dan hasil akhir 6 2- 4- 5- 6
Ke- 7 Insersi GTP RA
Insersi GTP RB
Ke- 8 Kontrol -1 ( setelah 3 hari ) 4 1- 2- 3- 4
Ke- 9 Kontrol – 2 ( setelah 1-2 minggu )
Total 100

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

 Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN SEBAGIAN

Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..

Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….

Tanggal Kunjunga Macam Pekerjaan

Bobot Nilai Paraf
n
Ke - 1 Status 30 ………
Cetakan pertama RA
Cetakan pertama RB 4 1- 2- 3- 4
Lab Study cast RA/RB ( 2 buah )
Diskusi 10 4- 6- 8- 10
Surveying dan design
Sendok cetak pribadi RA
Sendok cetak pribadi RB
4 1- 2- 3- 4
( outline,wax spacer,stopper )
Ke-2 Uji Coba sendok cetak pribadi
Muscle Trimming RA ( Kls I )
Cetak Akhir RA 4 1- 2- 3- 4
Muscle Trimming RB ( Kls I )
Cetak Akhir RB 4 1- 2- 3- 4
Working cast RA/RB ( 2 buah )
Wax up basis
Bite Rim 4 1- 2- 3- 4
Ke- 3 Uji coba Bite rim
Penentuan dimensi vertical /oklusi
6 2- 4- 5- 6
sentrik
Lab Pemasangan cast pada artikulator 4 1- 2- 3- 4
Pemasangan cengkeram 12 6- 8- 10- 12
Gigi 1 ………………………
Gigi 2 …………………………
Gigi 3 ……………………………
Gigi 4 …………………………..
Penyusunan Gigi RA 4 1- 2- 3- 4
Penyusunan gigi RB 4 1- 2- 3- 4
Kontur gusi
Flasking
Boiling Out
Curing
Polishing dan hasil akhir 6 2- 4- 5- 6
Ke- 4 Insersi GTS RA
Insersi GTS RB
Ke-5 Kontrol - 1 ( setelah 3 hari ) 4 1- 2- 3- 4
Ke-6 Kontrol – 2 ( setelah 1-2 minggu )
Total 100
BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

Lembar Pekerjaan GIGI TIRUAN CEKAT

Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..

Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….

Tanggal Kunjunga Macam Pekerjaan

Bobot Nilai Paraf
n
Ke - 1 Status 30 ………
Cetakan RA
Cetakan RB 4 1- 2- 3- 4
Lab Model Diagnostik ( 3 buah )
Diskusi 10 4- 6- 8- 10
Ke-2 Preparasi gigi sandaran I 12 6- 8- 10- 12
Preparasi gigi sandaran II 12 6- 8- 10- 12
Preparasi sandaran III

Cetakan model kerja 4 1- 2- 3- 4

Mahkota Sementara 4 1- 2- 3- 4
Lab Model Kerja
Pemasanagan okludator/artikulator 4 1- 2- 3- 4
Pola lilin jembatan 6 3- 4- 5- 6
Pemendaman
Burning out
Pengisian Akrilik
Polishing
Hasil Akhir GTC 10 4- 6- 8- 10
Ke-3 Try in GTC ( Foto )
Insersi sementara GTC
Ke-4 Insersi Tetap GTC( Foto )
Ke- 5 Kontrol - 1 ( setelah 3 hari ) 4 1- 2- 3- 4
Ke- 6 Kontrol – 2 ( setelah 1-2 minggu )
TOTAL 100

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

PERMINTAAN BAHAN PEMBUATAN GTL/ GTS

Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..

Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….

Kasus RA : GTL / GTS ( ………gigi depan ……..Cangkola ) : Rp …………………..
Kasus RB : GTL / GTS (.………gigi depan ……..Cangkola ) : Rp …………………..
 ( Pakai / tidak pakai lingual bar ) : Rp …………………...
Biaya seluruhnya : Rp ……………………………….. ( ……………………………………… )
Disetujui oleh dosen / asisten : drg. …………………………………………………………….
Paraf : ……………………………….

Tanggal Bahan Jumlah Pembayaran Paraf Dosen Paraf Petugas

Kompon buah 25 %
Rp
Alginat Rp
Gips biasa Rp
Moldano Rp
Shellac Rp
Xantigen Rp
Pasta ZOE Rp
--- RA Rp
--- RB Rp
Moldano Rp
Gips Biasa 25 %
Rp
Malam Rp
Gigi 25 %
bh Rp
Full set Rp
Kawat cm Rp
Akrilik 25 %
Rp
Total Rp

BAGIAN PROSTHODONSIA PSKG- FK UNSRI

PERMINTAAN BAHAN PEMBUATAN GTC

Nama Pasien : ……………………………….( L/P ) No. Rekam Medis : ………………..

Nama Mahasiswa : ……………………………..... NIM : …………………………………….

Kasus : Mahkota Tiruan/ Mahkota Pasak/ Jembatan (*)

Biaya seluruhnya : Rp ……………………………….. ( ……………………………………… )

Disetujui oleh dosen / asisten : drg. ………………………………

Paraf : ……………………………..

Tanggal Bahan Jumlah Pembayaran Paraf Dosen Paraf Petugas

Disposible injeksi 25 %
Rp
Anastetikum Rp
Alginat 25 %
Rp
Moldano Rp
Rubber base Rp
Xantigen Rp
Lilin model Rp
Inlay wax Rp
Moldano Rp
Orden/logam 50 %
Rp
Akrilik Rp
Fletcher Rp
Semen
Rp
polycarboxylat
Total Rp