dan

NAMA PASIEN : Sutoto

OPERATOR : Niswa Mardhiyah
NO.MHS : 04074822022025

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
PALEMBANG
2022
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut

Provinsi Sumatera Selatan

PORTOFOLIO KLINIK PROFESI

DEPARTEMEN PROSTODONSIA

Nama Mahasiswa : Niswa Mardhiyah

Nim : 04074822022025

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER GIGI

BAGIAN KEDOKTERAN GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJYA
2022
 KARTU STATUS GIGI TIRUAN

Nama Operator : Niswa Mardhiyah

Nurul Annisa

NIM : 04074822022024
04074822022014

Nama Pasien : Sutoto

Jenis kelamin : Pria / wanita(*)

Tanggal lahir : 02 Agustus 1970

Pekerjaan : Wiraswasta

Telepon/WA : 083146230774

Email :-

Alamat Lengkap Rumah (RT/RW)/alamat Kantor :

JL. Urip sumaharjo, lr. Madiun no. 62 RT 12 RW 03

Asuransi :-
Anamnesis
Pasien laki-laki berusia 52 tahun datang ke RSKGM mengeluhkan gigi rahang atas dan rahang
bawahnya telah hilang semua sejak + 1 tahun yang lalu, pasien mengeluhkan kesulitan berbicara
dan mengunyah makanan. Pasien juga merasa tidak percaya diri sehingga ingin dibuatkan gigi
tiruan.

1
I. Status Umum Pasien

Penyakit yang berhubungan 1. Diabetes

dengan pembuatan gigi tiruan
√ Silahkan di beri tanda
Penyakit penyerta lainnya
2. Jantung
3. Kelainan darah
(misalnya anemia, hemofilia, leukemia)
4. Alergi
5. Gastrointestinal
6. Penyakit infeksi
(misalnya KP, Lues, Hepatitis, AIDS, dll)
Tidak ada

Nama Dokter keluarga Tidak ada

Telepon -

Kesimpulan Medis Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik yang

menjadi kontraindikasi perawatan gigi tiruan lengkap

II. Status Khusus Pasien

No Informasi Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah pernah merasa giginya goyang? √

Bila “YA” dibagian mana? - -

Rahang atas :
Depan kiri Depan kanan
Belakang kiri Belakang kanan

Rahang bawah:
Depan kiri Depan kanan
Belakang kiri Belakang kanan

Tuliskan sebab kegoyangannya:

2
2. Apakah pernah merasakan perdarahan di dalam √
rongga mulut?

Kalau “YA” apakah terjadi secara spontan / tidak?

Kapan terjadinya?

3. Tuliskan sebab kehilangan atau kerusakan gigi a. Berlubang √

b. Goyang
c. trauma
4. Waktu pencabutan gigi terakhir RA?
Tanggal/bln/tahun: 17-01-2021 Gigi : 21 dan 22

Waktu pencabutan gigi terakhir RB?

Tanggal/bln/tahun: 5-2-2021 Gigi: 43

5. Apakah selama ini sudah pernah menggunakan Pernah

gigi tiruan?
Belum pernah √
Bila “pernah” pada rahang mana?
(tuliskan)
Bentuk Gigi Tiruannya
a. GT Lepasan
b. Gigi Tiruan cekat
6 Bagaimana dengan pengalaman GT yang lama? (tuliskan)

7 Apa alasan ingin dibuatkan gigi tiruan? (tuliskan)

Pasien ingin lebih percaya diri, mudah mengucapkan kata-kata dan

dapat mengunyah makanan dengan baik

3
PEMERIKSAAN KLINIK

Pemeriksaan (* lingkari)
Muka Lonjong/persegi/segi tiga/kombinasi (*)
simetris/asimetris(*)
Profil Lurus/cembung/cekung (*)
Pupil Sama tinggi / tidak (*)
Tragus Sama tinggi / tidak (*)
Hidung Simetris/ asimetris (*)
Rima Oris Sempit/normal/besar (*)
Bibir atas Hipotonus/ normal/ hipertonus (*)
tebal/tipis(*)
Simetris/asimetris (*)
Bibir bawah Hipotonus/ normal/ hipertonus (*)
tebal/tipis(*)
Simetris/asimetris (*)
Kelenjar Getah Submandibular kanan :
Bening sakit/tidak (*), teraba/ tidak (*)
EKSTRA Submandibularis kiri:
sakit/tidak (*), teraba/ tidak (*)
ORAL
Sublingualis :
sakit/tidak (*), teraba/tidak (*)
Sendi rahang Kiri : bunyi/tidak (*), nyeri/tidak (*),
sejak ...........................................
Kanan : bunyi/tidak (*), nyeri/tidak (*),
sejak ...........................................
Buka mulut
Deviasi ke kiri/kanan/ tidak deviasi (*)
Defleksi ke kiri/kanan/ tidak defleksi(*)

Trismus................ mm / tidak trismus (*)

Kelainan Lain Pembengkakan/ celah bibir/ celah langit-

langit/tic douloureux/ angular cheilitis/ pasca
bedah maksilotomi/ mandibulektomi/ THT (*)/
Tidak ada

4
 Higiene mulut baik/sedang buruk (*)
Kalkulus ada/ tidak (*), regio: ..........................................
Stain ada/ tidak (*), regio: ..........................................
Saliva Kuantitas : sedikit/ normal/ banyak (*)
Konsistensi : encer/ normal/ kental (*)
Lidah Ukuran : Kecil/ normal/ besar(*)
Posisi Wright : kelas I/ II/ III (*)
Mobilitas : normal/ aktif (*)
Refleks Muntah Tinggi/ rendah (*)
Mukosa Mulut sehat/ ada kelainan (*): Smoker Melanosis

Gigitan Ada /tidak (*)

bila ada : stabil/ tidak stabil (*)
Overbite ......................... mm
Overje ............................. mm
Gigitan terbuka : ada/tidak (*)
INTRA regio
......................................................
ORAL Gigitan silang : ada/ tidak (*)
regio
....................................................
Hubungan Rahang :
ortognati/ retrognati/ prognati(*)

Kontak Prematur ada/ tidak ada (*)

Kebiasaan Buruk Ada/ tidak (*)
Bekertak gigi/ clenching/ menggigit bibir-benda
keras/ mendorong lidah/Mengunyah satu sisi ki
atau ka/ permobilitas
rahang/. merokok(*)

Fraktur Gigi .................................... Tidak ada

Horisontal/diagonal/vertikal (*)
Relasi Rahang Anterior : prognati/ normal/ retrognati (*)
Posterior kiri : normal/gigitan silang (*)
Posterior Kanan : normal/gigitan silang (*)

Frenulum Labialis Superior : Tinggi/ sedang/ rendah (*)

Labialis Inferior : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RA kiri : Tinggi/ sedang/ rendah (*)

5
 Bukalis RA kanan : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RB kiri : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Bukalis RB kanan : Tinggi/ sedang/ rendah (*)
Lingualis : Tinggi/ sedang/ rendah (*)

Palatum Bentuk : Persegi/ oval/ segi 3 (*) flat

Kedalaman : Dalam/ sedang/ dangkal (*)
Torus palatinus : besar/ kecil/ tidak ada (*)
Palatum molle : House kelas I / II / III (*)

Tuberositas Kiri: besar/ kecil kanan: besar/ kecil (*)

Alveolaris
INTRA Undercut Ada/tidak (*) regio .....................................
ORAL Ruang Kiri : dalam/ sedang/ dangkal (*)
Kanan : dalam/ sedang/ dangkal (*)
Retromilohioid
Bentuk Lengkung RA : Persegi/ oval/ segitiga (*)
RB : Persegi/ oval/ segitiga (*)
rahang
Intermaxillary arch besar / sedang / kecil (*)
konvergen/divergen (*)

Eksostosis ada/ tidak ada (*), regio :..................................

Torus mandibularis ada/ tidak ada (*)

Pemeriksaan Lainnya

1. Vestibulum
Rahang Post. Kiri Post.kanan Anterior

RA Dalam/ sedang/ dangkal Dalam/ sedang/ Dalam/ sedang/

(*) dangkal (*) dangkal (*)

RB Dalam/ sedang/ dangkal Dalam/ sedang/ Dalam/ sedang/

(*) dangkal (*) dangkal (*)

6
 2. Processus Alveolaris Rahang Atas
Bentuk Segi 4/oval/segi3 (*) Segi 4/oval/segi3 (*) Segi 4/oval/segi3 (*)

Ketinggian Tinggi/ sdg/rendah (*) Tinggi/ sdg/rendah (*) Tinggi/ sdg/rendah (*)

Tahanan Flaby/tinggi/rendah (*) Flaby/tinggi/rendah (*) Flaby/tinggi/rendah (*)

jaringan

3. Processus Alveolaris Rahang Bawah

Bentuk Segi 4/oval/segi3 (*) Segi 4/oval/segi3 (*) Segi 4/oval/segi3 (*)

Ketinggian Tinggi/ sdg/rendah (*) Tinggi/ sdg/rendah (*) Tinggi/ sdg/rendah (*)

Tahanan Flaby/tinggi/rendah (*) Flaby/tinggi/rendah (*) Flaby/tinggi/rendah (*)

jaringan

Pemeriksaan Rontgen :

Dental Foto Ya / tidak (*), gigi : ...........................................

Panoramik Foto Ya/ tidak
TMJ Foto Ya / tidak
Interpretasi Foto Terdapat gambaran kehilangan keseluruhan gigi rahang atas
dan rahang bawah

7
Pemeriksaan Gigi – Geligi

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Temuan Masalah yang berhubungan dengan perawatan prostodontik:

1. Tidak ada
2.

Sikap Pasien : Filosofi/ exacting/ indefferent/histerical (*)

Diagnosis

Full Edentulous Rahang Atas dan Rahang Bawah

Rencana Perawatan

1. Pembuatan Gigi Tiruan Penuh

2.

3.

8
 DISKUSI KASUS

Desain

Hasil Diskusi

Desain disetujui oleh tanggal Paraf Dosen

drg. Rani Purba, Sp.Pros Agustus 2022 ...............................