Departemen Prostodonsia

Fakultas Kedokteran Gigi

Universitas Indonesia

PANDUAN PENGISIAN
ASESMEN TAMBAHAN
PROSTODONSIA
 Panduan Pengisian Asesmen Tambahan Prostodonsia

Tujuan pengisian Asesmen Tambahan Prostodonsia adalah untuk memperoleh semua data
dalam mulut pasien yang berhubungan dengan perawatan gigi tiruan. Data ini diperlukan
untuk menetapkan kumpulan data utama, menegakan diagnosis, merencanakan perawatan,
dan menetapkan prognosis.

Beberapa pedoman umum dalam pengisian asesmen tambahan prostodonsia:

1. Menggarisbawahi pilihan yang dipilih.
2. Semua kolom isian WAJIB diisi, berikan tanda (-) pada kolom jika tidak dilakukan
pemeriksaan/tidak perlu diisi.

G d T
3. Identitas pasien (umur, jenis kelamin, tanggal lahir dan NRM WAJIB diisi/dilengkapi

a
pada setiap halaman asesmen tambahan prostodonsia.

H
si
FK st IG
UI on
ro RY
o
.P P
pt CO
De ©

Nomor Rekam Medik

Nomor rekam medik diisi sesuai dengan nomor rekam medik umum agar tidak terjadi
kesalahan atau tertukarnya data pasien.

Data Diri Pasien

Data diri pasien seperti umur, jenis kelamin, dan pekerjaan harus diisi, termasuk kotak di
pojok kanan atas yang ada di setiap lembar rekam medis wajib dilengkapi sesuai dengan data
pasien.

Jenis Perawatan
Diisi jenis perawatan yang akan dilakukan pada pasien dengan cara menggarisbawahi
perawatan yang dipilih.

Data Operator
Diisi dan dilengkapi dengan menuliskan operator yang mengerjakan pasien beserta NIM,
angkatan klinik, dan kelompok.
 G d T
a
H
si
FK st IG
UI on
ro RY
o
.P P
pt CO

A. ANAMNESIS
De ©

I. Status Umum
Lengkapi dan isi jika pasien memiliki kelainan sistemik yang berhubungan dengan
pembuatan gigi tiruan. Tulis jika pasien memiliki dokter keluarga yang menangani
kelainan sistemiknya. Untuk kesimpulan medis, dapat ditulis apakah kondisi medis pasien
baik atau dengan kelainan sistemik yang terkontrol atau tidak terkontrol.

II. Status Khusus

a. Apakah pernah merasa gigi goyang? ya/tidak*, Bila ya dibagian mana?
Bila pasien pernah merasakan kegoyangan gigi sebelumnya, maka perlu dicurigai
kemungkinan pasien mengalami kelainan periodontal dan atau memiliki kelainan
sistemik yang menyebabkan gigi goyang.

b. Apakah pernah merasa perdarahan dalam rongga mulut? ya/tidak*

c. Sebab kehilangan/kerusakan gigi: lubang besar/gigi goyang/benturan*
- Bila sebab kehilangan gigi karena karies, kemungkinan besar pasien kurang
memperhatikan kebersihan mulutnya, dengan demikian pendidikan kesehatan
giginya harus ditingkatkan.
- Bila disebabkan karena gigi goyang, penyakit sistemik dan kelainan periodontal
harus diperhatikan.
 - Bila karena benturan, kadang-kadang perlu dilakukan pemeriksaan radiograf untuk
mengetahui apakah masih ada sisa akar gigi yang tertinggal, atau adakah tulang
yang tajam.
- Pencabutan terakhir perlu diketahui untuk memperkirakan laju resorbsi tulang
alveolar dan laju pergeseran gigi, cepat/lambat, atau adakah penyakit sistemik.

d. Apakah pernah dibuatkan gigi tiruan? pernah/tidak*

• Pasien yang pernah memakai gigi tiruan adaptasinya akan lebih mudah
dibandingkan pasien yang belum pernah. Namun pasien ini biasanya senang
membanding-bandingkan protesanya yang lama dengan protesa yang kita buat.
Untuk itu, protesanya yang lama perlu dilihat dan diperhatikan. Kalau mungkin
protesa yang baru jangan terlalu jauh berbeda dengan yang lama, baik desain,

G d T
macam, dan jenisnya asal tidak mengganggu prinsip dasar perawatan.

a
• Pengalaman pasien dengan gigi tiruan yang lama juga perlu ditanyakan, apa yang

H
disukai dan tidak disukai dari gigi tiruan yang lama agar kita dapat mengetahui

si
ekspektasi pasien terhadap gigi tiruannya yang baru.
FK st IG
UI on
e. Mengapa pasien ingin dibuatkan gigi tiruan (tujuan)?
Untuk mengetahui tujuan utama dari pembuatan gigi tiruannya, untuk estetika,
ro R
(misalnya seorang pemain sinetron, guru), fungsi pengunyahan, (orang tua, penderita
penyakit lambung), fungsi bicara (penyiar, imam) dll., atau hanya memenuhi
Y
permintaan orang lain (motivasi). Kolom ini diisi sesuai dengan hasil anamnesa
pasien mengenai alasan pasien membuat gigi tiruan.
o
.P P
pt CO
De ©
 B. PEMERIKSAAN KLINIS

1. EKSTRA ORAL

a. Muka : lonjong/persegi/segitiga/kombinasi*, simetris/asimetris*

b. Profil : lurus/cembung/cekung*

Bentuk dan profil muka perlu diperiksa untuk pemilihan bentuk dan susunan gigi, juga
sebagai pedoman untuk penetapan hubungan rahang.

c. Pupil : sama tinggi/tidak*

d. Tragus : sama tinggi/tidak*
e. Hidung: simetris/asimetris*, pernafasan melalui hidung: lancar/tidak*.

G d T
a
H
Pemeriksaan pupil, dilakukan dengan meminta pasien melihat lurus ke depan dan

si
operator mengamati pupil pasien apakah sama tinggi atau tidak. Pemeriksaan tragus
dilakukan dengan menentukan tragus pasien pada masing-masing sisi, ketinggian kedua
FK st IG
tragus diamati dari depan pasien. Kedua pemeriksaan ini diperlukan untuk menentukan

UI on
garis interpupil dan garis camper yaitu garis yang ditarik dari tragus ke basis hidung pada
kehilangan gigi yang banyak.
ro R
Garis interpupil ditentukan untuk kesejajaran dengan bidang insisal galengan gigit
Y
anterior, sedangkan garis camper ditentukan untuk kesejajaran dengan bidang oklusal
o
galengan gigit posterior. Selain itu, garis yang ditarik dari tragus ke foramen infraorbita
.P P

juga dapat dipakai sebagai pedoman untuk mencetak rahang atas, yaitu garis tersebut
harus sejajar dengan lantai, supaya posisi kepala pasien agak menunduk.
pt CO

Pemeriksaan cara bernafas pasien dilakukan dengan memakai kaca mulut yang
ditempelkan pada lubang hidung pasien, kemudian pasien diminta untuk bernafas melalui
hidung dengan mulut dalam keadaan tertutup. Bila kaca mulut terlihat berembun, berarti
pernafasan melalui hidung lancar. Bila tidak lancar, akan menimbulkan kesulitan pada
De ©

waktu dilakukan pencetakan karena pasien sulit bernafas yang mengakibatkan rasa ingin
muntah. Salah satu jalan keluarnya adalah memilih bahan cetak dengan waktu pengerasan
yang cepat.

f. Rima oris: sempit/normal/besar*

Pemeriksaan rima oris untuk menentukan besarnya bukaan mulut pasien. Pasien diminta
untuk membuka mulut maksimal, kemudian jarak antar insisal gigi anterior atas dan
bawah dihitung menggunakan penggaris. Bukaan mulut normal dapat mencapai 53-58
mm, bukaan mulut kurang dari 40 mm dapat dianggap sebagai adanya keterbatasan,
namun harus diperhatikan juga faktor lain seperti umur dan ukuran tubuh pasien. Rima
oris yang sempit biasanya akan menghalangi pemasukan sendok cetak.

g. Bibir atas : - hipotonus/normal/hipertonus*, tebal/tipis*

- simetris/asimetris*, panjang/pendek*
h. Bibir bawah : - hipotonus/normal/hipertonus*, tebal/tipis*
- simetris/asimetris*
 Pemeriksaan tonus dilakukan dengan cara menarik bibir menggunakan kaca mulut.
Dikatakan hipotonus bila tidak ada perlawanan dari otot bibir, normal bila perlawanan
ringan, hipertonus bila perlawanan kuat. Tonus dan tebal tipisnya bibir berhubungan
dengan inklinasi labiolingual gigi anterior. Panjang pendeknya bibir dilihat dari arah
vertikal dan sangat penting untuk menentukan letak bidang insisal dan garis tertawa.
Pada bibir yang asimetris, penyusunan gigi harus dibuat sedemikian rupa sehingga
keadaan tersebut tidak begitu terlihat (dentogenic).

i. Kelenjar getah bening:

• Submandibularis kanan : sakit/tidak*, teraba/tidak*
• Submandibularis kiri : sakit/tidak*, teraba/tidak*
• Sublingualis : sakit/tidak*, teraba/tidak*

G d T
a
j. Sendi rahang:

H
• Kiri

si
: bunyi/tidak*, sakit/tidak*, sejak: .........................................................
• Kanan : bunyi/tidak*, sakit/tidak*, sejak: .........................................................
FK st IG
• Buka mulut : deviasi ke kiri/kanan/tidak deviasi*, trismus .......mm/tidak trismus*

UI on
k. Otot-otot pengunyahan:
ro R
• M. Masseter kanan : sakit/tidak* M. Masseter kiri : sakit/tidak*
• M. Temporalis kanan : sakit/tidak* M. Temporalis kiri : sakit/tidak*
Y
• M. Pterygoideus lat.kanan : sakit/tidak* M. Pterygoideus lat.kiri : sakit/tidak*
• M. Pterygoideus med.kanan : sakit/tidak* M. Pterygoideus med.kiri
o
: sakit/tidak*
.P P

• Otot-otot lainnya :...........………………………...............

pt CO

Pemeriksaan bunyi sendi rahang dilakukan dengan memposisikan jari operator pada garis
eye-ear line (garis yang ditarik dari tragus ke sudut mata), kira-kira 11-12 mm dari
tragus, lalu pasien diminta untuk membuka dan menutup mulutnya berkali-kali secara
lambat, dan dengarkan apakah terjadi bunyi klik pada waktu membuka atau menutup
mulut. Bila bunyinya tidak keras, operator tidak bisa mendengar bunyi yang terjadi
De ©

(kecuali dengan stetoskop), tetapi pasien sendiri dapat mendengarnya. Pada saat pasien
membuka dan menutup mulutnya, perhatikan juga apakah ada penyimpangan
gerak/deviasi, dan apakah pasien mengalami kesulitan pada waktu membuka mulutnya
(trismus). Bila ketiga gejala ini ada, maka pasien mungkin menderita gangguan sendi
rahang (TMD), dan dirujuk dahulu ke mahasiswa PPDGS Prostodonsia.

l. Kelainan lain:
Pembengkakan/celah bibir/celah langit-langit/tic douloureux/angular cheilitis/pasca
bedah maksilektomi/mandibulektomi/THT*/...................................

Tuliskan bila ada kelainan lain yang terlihat dalam rongga mulut, jika tidak ada maka
wajib diisi dengan tanda (-).
 G d T
a
H
si
FK st IG
UI on
ro RY
o
.P P
pt CO
De ©

2. INTRA ORAL
a. PEMERIKSAAN UMUM

1. Higiene mulut : baik/sedang/buruk*

2. Kalkulus : ada/tidak*
3. Stain : ada/tidak*

Pemeriksaan higiene mulut pasien perlu dilakukan untuk melihat kebersihan rongga mulut
pasien, kebiasaan menjaga kebersihan mulut pasien dan juga dapat menentukan
keberhasilan/prognosis perawatan gigi tiruan pasien nantinya. Higiene mulut diperiksa
dengan melihat OHI-S yang diperiksa saat mengisi Asesmen Awal Rawat Jalan.

4. Saliva : - Kuantitas : sedikit/normal/banyak*

- Konsistensi : encer/normal/kental*

Kuantitas dan konsistensi saliva mempengaruhi retensi terutama untuk gigi tiruan lengkap.
Laju alir saliva saat istirahat normalnya sekitar 1 ml/menit.
 5. Lidah : - Ukuran : kecil/normal/besar*
- Posisi Wright : Kelas I/II/III*
- Mobilitas : normal/aktif*

Lidah yang terlalu besar akan menyulitkan pada waktu pencetakan dan pemasangan gigi
tiruan. Pasien akan merasakan ruang lidahnya sempit, sehingga terjadi gangguan bicara
dan kestabilan protesa. Posisi Kelas I adalah posisi di mana ujung lidah terletak di atas
gigi anterior bawah. Pada Kelas II, lidah lebih tertarik ke belakang, sedangkan pada
Kelas III lidah menggulung ke belakang sehingga terlihat frenulum lingualis. Yang
paling menguntungkan adalah Kelas I. Lidah yang akitf atau mobilitas tinggi akan
mengganggu retensi dan stabilisasi gigi tiruan.

G d T
6. Refleks muntah: tinggi/rendah*

a
H
Mempengaruhi proses mencetak. Bila refleks muntah tinggi, perlu diupayakan misalnya

si
dengan menyemprotkan anestetikum ke bagian palatum pasien. Cara lain adalah dengan
FK st IG
mengalihkan perhatian pasien kepada hal-hal lain, mengajak pasien mengobrol, dll.

UI on
7. Mukosa mulut: sehat/ada kelainan*
ro R
Periksa mukosa mulut pasien, jika ada lesi atau kelainan maka perlu ditulis di dalam
Y
asesmen tambahan prostodonsia.
o
.P P

8. Gigitan : ada/tidak* bila ada, stabil/tidak stabil*

• Tumpang gigit : anterior ..... mm, posterior ..... mm
• Jarak gigit
pt CO

: anterior ..... mm, posterior ..... mm

• Gigitan terbuka : ada/tidak*, regio : ....................................................................
• Gigitan silang : ada/tidak*, regio : ....................................................................
• Hubungan rahang: ortognati/retrognati/prognati*
De ©

Gigitan/oklusi dikatakan ada dan stabil bila model gigi rahang atas dan rahang bawah
dapat dikatupkan dengan baik, dan terlihat adanya 3 titik kontak bertemu yaitu 1 di
bagian anterior, dan 2 di bagian posterior. Tetapi bila kurang dari 3 titik, atau terlihat
banyak gigi yang aus sehingga model saat dioklusikan masih dapat digerakkan dikatakan
oklusi ada tetapi tidak stabil. Oklusi dikatakan tidak ada bila model gigi rahang atas dan
rahang bawah tidak memiliki titik kontak antara gigi atas dan gigi bawah untuk
menstabilkan model tersebut.

Tumpang gigit adalah overbite, sedangkan jarak gigit adalah overjet, keduanya diukur
dengan milimeter. Dalam keadaan normal, overbite dan overjet berkisar antara 2-4 mm.
Bila lebih, harus diwaspadai adanya perubahan dalam relasi maksilomandibula. Dengan
demikian, oklusi yang lama tidak dapat dipakai sebagai pedoman penentuan gigit.

Bila ada gigitan terbuka, gigitan silang, atau gigitan terbalik tuliskan regionya. Hal ini
harus diperhatikan terutama pada saat melakukan preparasi gigi tiruan cekat, ataupun
melakukan penyusunan gigi pada pembuatan gigi tiruan lepas.

Hubungan rahang diperiksa dengan cara mengatupkan model gigi rahang atas dan bawah
dan melihat hubungan yang ada. Dapat pula ditentukan dengan cara meletakkan jari
telunjuk pada dasar vestibulum anterior rahang atas dan ibu jari pada dasar vestibulum
 anterior rahang bawah. Dikatakan ortognati bila ujung ke dua jari terletak pada satu garis
vertikal; retrognati bila ujung ibu jari lebih kearah pasien; prognati bila ujung jari
telunjuk lebih ke arah pasien. Bentuk berpengaruh terhadap retensi dan stabilisasi gigi
tiruan lepas.

9. Artikulasi:
• Cuspid protected/group function/artikulasi seimbang*
- kiri: ada/tidak ada* - kanan: ada/tidak ada*
• Kontak prematur : ada/tidak ada*
• Blocking : ada/tidak ada*

Cuspid protected occlusion atau yang disebut juga mutually protected occlusion atau

G d T
organic occlusion adalah terjadinya disklusi gigi posterior pada saat mandibula bergerak

a
ke lateral, dan gigi kaninus bertindak sebagai pelindung bagi gigi posterior. Kontak

H
hanya terjadi pada gigi kaninus atas dan bawah pada setiap posisi oklusal, kecuali

si
interkuspasi maksimum. Pada interkuspasi maksimum, gigi posterior melindungi gigi
FK st IG
anterior dengan cara mendukung oklusi sehingga tidak terdapat beban pada gigi anterior.

UI on
Pada artikulasi group function, terjadi kontak antara tonjol bukal gigi posterior pada sisi
kerja dengan gigi antagonis saat mandibula bergerak ke lateral (artikulasi seimbang pada
ro R
satu sisi). Artikulasi seimbang atau balanced articulation adalah kontak simultan
bilateral saat gerakan mandibula ke lateral dan sebaliknya atau terdapat keseimbangan
Y
pada sisi kerja maupun sisi keseimbangan pada saat mandibula bergerak ke lateral dan
sebaliknya.
o
.P P

Kontak prematur diperiksa secara visual atau menggunakan kertas artikulasi. Pasien
pt CO

diminta perlahan untuk beroklusi, amati kontak awal yang tercipta antara gigi atas dan
bawah. Saat menggunakan kertas artikulasi pastikan permukaan oklusal gigi kering dan
kertas menutupi tepat berada semua permukaan oklusal. Perhatikan tanda-tanda pada
kertas artikulasi yang terjadi dalam mulut. Bila ada warna yang lebih gelap dan lebar,
berarti pada daerah tersebut terjadi kontak prematur yang harus diperbaiki dengan
De ©

occlusal adjustment.

Pemeriksaan ada tidaknya blocking dilakukan dengan meminta pasien untuk beroklusi
kemudian dari posisi tersebut minta pasien untuk menggesekkan gigi geliginya ke lateral
kiri, kanan, serta ke depan. Bila pasien tidak dapat atau gerakannya terbatas saat
melakukannya, berarti ada gigi, tambalan, atau restorasi yang menghambat. Daerah
mana yang menghambat atau menyebabkan blocking dapat diketahui dengan melihat
jejak warna yang berwarna lebih gelap, kemudian dilakukan koreksi dengan occlusal
adjustment. Bila terlihat adanya “blocking” pada gigi kaninus, jangan cepat-cepat
diasah, karena kemungkinan ini adalah cuspid protected occlusion yang malah harus
dipertahankan.

10. Daya kunyah: normal/besar*

Bila terlihat banyak gigi-gigi yang aus atau atrisi dengan faset fisiologis, kemungkinan
gaya kunyah pasien ini besar. Pada keadaan ini, apalagi bila ridge sudah rendah,
hindarilah pemakaian elemen gigi porselen terutama untuk gigi posterior, dan bidang
oklusal gigi-gigi jangan dibuat terlalu besar.
 11. Pemeriksaan Rontgen

Diisi pemeriksaan rontgen yang diperlukan untuk perawatan yang akan dilakukan.
Setelah dilakukan foto rontgen, maka dituliskan hasil interpretasi pada kolom interpretasi
foto.

12. Kebiasaan buruk: bekertak gigi-bruxism / clenching / menggigit bibir atau benda
keras / mendorong lidah / mengunyah satu sisi kiri atau kanan / hipermobilitas
rahang / topang dagu* ............................

Secara anamnestis, pasien ditanyakan mengenai adanya kebiasaan buruk di atas.

Bekertak gigi (bruxism) atau clenching juga dapat dilihat dari adanya faset patologis

G d T
pada gigi dan permukaannya mengkilat. Adanya kebiasaan ini dapat menyebabkan

a
protesa yang dibuat menjadi cepat aus, tidak stabil, dan dapat merupakan etiologi dari

H
kelainan sendi rahang. Kebiasaan menggigit bibir atau benda keras berkaitan dengan

si
pembuatan gigi tiruan cekat pada gigi anterior, yaitu dalam penentuan bahan yang akan
FK st IG
dipakai. Kebiasaan mendorong lidah dan mengunyah satu sisi biasanya menyebabkan

UI on
stabilitas protesa berkurang, selain itu mengunyah satu sisi juga dapat menimbulkan
kelainan sendi rahang. Pada hipermobilitas rahang, kesulitan yang akan timbul adalah
ro R
kesulitan pada penentuan relasi sentrik.
Y
o
.P P
pt CO
De ©
 G d T
a
H
si
FK st IG
UI on
b. PEMERIKSAAN GIGI GELIGI DAN TULANG ALVEOLAR
ro R
1. Odontogram.
Pada bagian ini, dituliskan hasil pemeriksaan gigi geligi di odontogram asesmen
Y
tambahan prostodonsia sesuai dengan keterangan yang tersedia.
o
.P P

2. Fraktur:
• Gigi : …............................... Arah: horisontal/diagonal/vertikal*
• Besar
pt CO

: <1/3, 1/3-1/2, >2/3, serviko-insisal/mesio-distal*

Bila terlihat adanya gigi yang fraktur, tuliskan elemennya, macam fraktur dari gigi
fraktur tersebut.
De ©

3. Lain-lain:
• Gigi kerucut / mesiodens / diastema / impaksi / ekstrusi / miring / berjejal/ labio
atau linguo versi / hipoplasia / bentuk umum gigi / besar gigi (>/normal/<)* .........
• Ketinggian tulang alveolar (sesuai dengan foto panoramik):

Bagian ini diisi jika ditemukan kondisi gigi geligi yang tidak normal. Diperiksa juga
besar gigi yang ada apakah normal atau lebih besar/kecil. Jika tidak ada kelainan, maka
kolom ini wajib diberikan tanda (-). Ketinggian tulang alveolar digambarkan dengan
warna biru sesuai keadaan prosesus alveolaris pada foto panoramik.

4. Densitas tulang rahang: ..................................................................................................

Perbandingan mahkota dan akar gigi: ...........................................................................

Penilaian densitas dibuat berdasarkan evaluasi foto roentgen periapikal teknik paralel di
regio premolar bawah (trabekulasi padat/trabekulasi padat-jarang bergantian dengan
padat lebih banyak/trabekulasi padat-jarang bergantian dengan jarang lebih
banyak/trabekulasi jarang).

Perbandingan mahkota dan akar berdasarkan foto roentgen gigi. Dituliskan elemen gigi
dan perbandingan mahkota gigi dan akar gigi yang tertanam di dalam tulang alveolar.
 G d T
a
H
si
FK st IG
UI on
ro RY
o
.P P
pt CO
De ©

c. PEMERIKSAAN LAIN

1. Vestibulum:
Posterior Kiri Posterior Kanan Anterior
Rahang atas dalam/sedang/dangkal* dalam/sedang/dangkal* dalam/sedang/dangkal*
Rahang bawah dalam/sedang/dangkal* dalam/sedang/dangkal* dalam/sedang/dangkal*

Vestibulum adalah ruangan yang terdapat di antara mukosa bukal/labial dari prosesus
alveolaris dengan pipi/bibir. Kedalamannya diperiksa dengan memakai kaca mulut nomor
3 yang dimasukkan ke dalam ruangan tersebut. Bila pada regio tersebut ada gigi yang
hilang, pengukurannya dilakukan pada regio yang tidak bergigi, yaitu pada batas atas
 diukur dari puncak prosesus alveolaris sampai ke dasar vestibulum (batas mukosa
bergerak dan tidak gerak). Sedangkan bila gigi-gigi masih ada, batas atasnya adalah
serviks gigi, dan batas bawah pada dasar vestibulum.

Vestibulum dikatakan dalam bila pada pemeriksaan
terbenam; dikatakan sedang bila setengah kaca mulut
bila yang terbenam kurang dari setengah kaca mulut.
pada pembuatan gigi tiruan adalah yang dalam karena
sehingga retensi gigi tiruan bertambah.
lebih dari setengah kaca mulut
terbenam; dan dikatakan dangkal
Vestibulum yang menguntungkan
sayap dapat dibuat lebih panjang,

2. Prosesus alveolaris/residual ridge:

Rahang Atas: Posterior Kiri Posterior Kanan Anterior

G d T
a
Bentuk segi 4/oval/segi 3* segi 4/oval/segi 3* segi4/oval/segi 3*
Ketinggian tinggi/sedang/rendah* tinggi/sedang/rendah* tinggi/sedang/rendah*

H
si
Tahanan jaringan flabby/tinggi/rendah* flabby/tinggi/rendah* flabby/tinggi/rendah*
Bentuk Permukaan rata/tidak rata rata/tidak rata rata/tidak rata
FK st IG
UI on
Rahang Bawah:
Bentuk segi 4/oval/segi 3* segi 4/oval/segi 3* segi4/oval/segi 3*
ro R
Ketinggian tinggi/sedang/rendah* tinggi/sedang/rendah* tinggi/sedang/rendah*
Tahanan jaringan flabby/tinggi/rendah* flabby/tinggi/rendah* flabby/tinggi/rendah*
Bentuk Permukaan rata/tidak rata rata/tidak rata rata/tidak rata
Y
o
Relasi Rahang:
.P P

Anterior : prognati / normal / retrognati

Posterior : - kiri: normal/gigitan silang/scissors bite* - kanan: normal/gigitan silang/scissors bite*
pt CO

Prosesus alveolaris yang diperiksa adalah daerah yang sudah tidak bergigi. Ketinggian
prosesus alveolaris mencerminkan besarnya resorpsi yang terjadi. Bila resorpsinya besar,
prosesus menjadi rendah, dan ini dilihat dengan cara membandingkan dengan gigi sisa di
sebelahnya. Bila pasien sudah tidak mempunyai gigi sama sekali, ketinggiannya diukur
De ©

dengan memakai kaca mulut nomor 3 seperti pada pemeriksaan kedalaman vestibulum.

Tahanan jaringan berpengaruh terhadap cara pencetakan. Cara pemeriksaannya adalah

dengan menekankan burnisher pada mukosa di atas prosesus alveolaris. Bila burnisher
tidak terlalu terbenam, dan warna mukosa menjadi pucat, maka mukosa dikatakan keras,
atau tahanan jaringannya rendah. Bila burnisher bisa ditekan lebih dalam, mukosa
dikatakan lunak, atau tahanan jaringannya tinggi. Mukosa dikatakan flabby bila mukosa
bisa bergerak dalam arah bukolingual pada waktu ditekan dengan burnisher. Tahanan
jaringan pada orang muda biasanya rendah karena mukosanya masih padat, sedangkan
pada orang yang sudah pernah memakai gigi tiruan yang kurang baik, mukosanya
cenderung menjadi lunak dan flabby. Tahanan jaringan yang tinggi biasanya terdapat pada
daerah gigi yang baru dicabut, dan pada daerah retromolar pad pada kasus ujung bebas
(free end).

Relasi rahang dilihat pada daerah anterior dan posterior. Pada daerah anterior, apakah
relasinya normal, prognati atau retrognati. Untuk daerah posterior, dilihat apakah
gigitannya normal, atau ada gigitan silang/terbuka/terbalik.
 3. Frenulum:
• Labialis superior
• Labialis inferior
• Bukalis rahang atas kiri
• Bukalis rahang atas kanan
• Bukalis rahang bawah kiri
• Bukalis rahang bawah kanan
• Lingualis
: tinggi/sedang/rendah*
: tinggi/sedang/rendah*
: tinggi/sedang/rendah*
: tinggi/sedang/rendah*
: tinggi/sedang/rendah*
: tinggi/sedang/rendah*
: tinggi/sedang/rendah*

Frenulum adalah tempat perlekatan otot bibir/pipi/lidah terhadap prosesus alveolaris.

Frenulum dikatakan tinggi bila perlekatan ototnya mendekati puncak prosesus alveolaris,
dikatakan rendah bila menjauhi, dan sedang bila berada di tengah antara puncak prosesus

G d T
a
alveolaris dengan dasar vestibulum. Frenulum yang tinggi biasanya mengganggu retensi
gigi tiruan lepas karena akan mengganggu sayap dari protesa.

H
si
4. Palatum:
FK st IG
• Bentuk : persegi/oval/segi 3*, dalam/sedang/dangkal*

UI on
• Torus palatinus : besar/kecil/tidak ada*
• Palatum molle : House kelas I/II/III*
ro R
Bentuk dan kedalaman palatum berkaitan dengan retensi dan stabilisasi dari gigi tiruan
Y
lepas. Menggunakan kaca mulut no 3, diletakkan tengah palatum durum, cara mengukur
o
ketinggian sama dengan mengukur kedalaman vestibulum dan prosesus alveolaris. Torus
.P P

yang besar akan mengganggu kestabilan gigi tiruan. Pada torus yang besar, agar tidak
terjadi fulkrum, dilakukan relief pada waktu melakukan pencetakan fisiologis.
pt CO

Palatum molle merupakan jaringan lunak di bagian posterior dari palatum durum.
Instruksikan pasien untuk mengucapkan kata ’AH’, sudut yang terbentuk dari pergerakan
palatum lunak tersebut yang diamati. House membagi palatum molle menjadi 3: Kelas I:
Palatum molle mempunyai pergerakan paling kecil, dapat dibuat postdam bentuk kupu-
De ©

kupu. Kelas II: Pergerakan membentuk sudut lebih dari 30 derajat, postdam dibuat lebih
kecil. Kelas III: Pergerakan membentuk sudut lebih dari 60 derajat, postdam dibuat
dengan bentuk V atau berupa parit.

5. Tuberositas alveolaris:
- Kiri : besar/kecil*, - Kanan: besar/kecil*

Daerah ini ditutup dengan jaringan fibrous dengan ketebalan yang berbeda-beda. Disebut
kecil bila tuber ini lebih kecil dari prosesus alveolaris, dan besar bila tuber melebar atau
menonjol ke arah oklusal atau lateral. Tuber yang besar akan mengganggu penyusunan
gigi tiruan.

6. Undercut: Rahang Atas Rahang Bawah

• Kiri : ada/tidak ada* ada/tidak ada*
• Kanan : ada/tidak ada* ada/tidak ada*

Undercut biasanya mengganggu perluasan basis protesa yang dapat mempengaruhi

retensi dan stabilisasi gigi tiruan, serta menghalangi pemasukan dan pengeluaran protesa.
 Bila diperkirakan akan mengganggu, perlu dilakukan alveolektomi sebelum dilakukan
pencetakan untuk model kerja.

7. Ruang retromylohyoid:
- Kiri: dalam/sedang/dangkal*, - Kanan: dalam/sedang/dangkal*

Ruang ini berada diantara prosesus alveolaris rahang bawah dengan lidah. Kriteria
penentuannya adalah sama dengan vestibulum, yaitu dengan menggunakan kaca mulut
nomor 3. Ruang retromylohiod yang dalam memungkinkan pembuatan sayap lingual
gigi tiruan lengkap dibuat lebih dalam sehingga dapat menambah retensi dan
stabilisasinya.

G d T
8. Bentuk lengkung rahang:

a
- Rahang atas: persegi/oval/segitiga* - Rahang bawah: persegi/oval/segitiga*

H
si
Bila bentuk lengkung rahang atas dan bawah berbeda akan mempengaruhi penyusunan
FK st IG
gigi yang selanjutnya akan mengganggu kestabilan gigi tiruan.

UI on
9. Ruang protesa regio : ………………. besar/sedang/kecil*
• Jarak mesiodistal (span) : ……….……… mm (>/normal/<)
ro R
• Tinggi servikooklusal :……….………. mm (>/normal/<)
Y
Ruang gigi tiruan adalah jarak vertikal antara prosesus alveolaris rahang atas dan rahang
o
.P P

bawah. Ruang protesa yang besar adalah menguntungkan dalam hal penyusunan gigi,
dan penentuan tinggi bidang oklusal. Jarak mesiodistal dan servikooklusal diperlukan
pt CO

untuk mengetahui normal tidaknya ukuran diastema. Hal ini terutama berhubungan
dengan pemilihan jenis, bentuk pontik, dan jenis gigi tiruan.

10. Perlekatan dasar mulut: tinggi/normal/rendah* itu dari frenulumnya. asumsi aja.
De ©

Diperlukan untuk menentukan panjang sayap lingual gigi tiruan rahang bawah, yang akan
mempengaruhi stabilisasi gigi tiruan.

11. Lain-lain:
• Eksostosis : ada/tidak ada* Ada, regio : ......................................................
• Torus mandibularis: ada/tidak ada* Ada, regio : ......................................................

Tuliskan di sini bila ada penonjolan tulang, sekaligus dengan lokasinya, dan perhatikan
apakah akan menyulitkan pemasangan gigi tiruan.
 G d T
a
C. SIKAP MENTAL: Filosofis/exacting/indifferent/histerical*

H
si
House mengelompokkan pasien protodonsia menjadi empat kelompok tersebut di atas.
FK st IG
1. Filosofis : adalah tipe yang terbaik. Pasien biasanya bersikap rasional dan percaya

UI on
terhadap dokter yang merawatnya. Motivasi juga baik untuk memelihara
kesehatan gigi dan penampilan. Tipe pasien ini juga cepat untuk
ro R
beradaptasi.
2. Exacting : adalah tipe yang hampir menyerupai tipe pertama tetapi lebih banyak
Y
tuntutannya. Sifat pasien ini metodikal dan akurat. Ingin diikut sertakan
dalam perawatan dan minta penjelasan secara terperinci. Untuk mencapai
o
.P P

keberhasilan yang optimal, perlu dilakukan pendekatan dan penjelasan

yang lebih baik.
pt CO

3. Indifferent: adalah tipe pasien yang apatis, tidak peduli akan penampilannya, tidak
merasakan perlunya perawatan gigi tiruan, jadi tidak mempunyai
motivasi. Selain itu pasien juga tidak memperhatikan instruksi yang
diberikan, tidak koperatif, dan cenderung menyalahkan dokter yang
merawatnya. Untuk memperoleh keberhasilan, diperlukan seorang
De ©

pendamping atau keluarga untuk memberikan penjelasan sehubungan

dengan perawatannya. Prognosis kurang menguntungkan.
4. Histerical: adalah pasien yang sangat emosional, tidak stabil, mempunyai reaksi
berlebihan dan sangat sensitif. Pasien biasanya takut terhadap perawatan
kedokteran gigi dan yakin bahwa pemasangan gigi tiruan akan berakhir
dengan kegagalan. Prognosis seringkali kurang baik, dan kadang-kadang
diperlukan bantuan psikiater sebelum perawatan dimulai.

D. KUMPULAN DATA UTAMA

Merupakan kesimpulan data-data hasil pemeriksaan subjektif, objektif dan pemeriksaan

penunjang yang diperlukan yang ada kaitannya dengan perawatan yang akan dilakukan.

E. DIAGNOSIS

Diagnosis dalam prostodonsia menyebutkan kelainan, kerusakan atau kehilangan gigi

beserta rencana perawatannya, juga klasifikasi Prosthodontic Diagnostic Index (PDI) dan
kehilangan gigi menurut klasifikasi Kennedy.
 Contoh:
- Bentuk kasus kehilangan gigi ....... (Kennedy kelas I/II/III/IV) memerlukan rehabilitasi
dengan pembuatan mahkota tiruan penuh (jelaskan desainnya) /gigi tiruan sebagian
lepas (akrilik atau kerangka logam) / gigi tiruan lengkap dan lain-lain.
- Bentuk kasus kerusakan gigi 11 vital, memerlukan rehabilitasi dengan pembuatan
partly veneered metal porcelain full veneer crown.

G d T
a
emergenci dulu, scalling, apakah ada yg

H
si
dicabut?
FK st IG
UI on
ro RY
o
.P P
pt CO
De ©

Alternatif perawatan
1. GTS akrilik--> yg tmpel pada mukosa beban diterima oleh smua. meringankan bebabn yg diterima gigi.
2. GTS kerangka logam--> stabil, rigid, kontak bidang, ada bagian guiding plate. , connectro mayor sifat rigid
 F. RENCANA PERAWATAN
Diisi sesuai perawatan yang akan dilakukan pada pasien, juga elemen gigi apa saja yang
akan diganti.

1. GIGI TIRUAN LEPAS: SEBAGIAN/LENGKAP*

a. PERAWATAN PRA PROSTODONTIK
1. Perawatan periodontal : ada/tidak ada*
2. Perawatan bedah : ada/tidak ada*
Ada: - Pencabutan gigi, elemen : ............................................................................
- Lain-lain : ............................................................................
3. Konservasi gigi : ada/tidak ada*. Ada, pada gigi-gigi :
.........................................

G d T
4. Rekonturing : ada/tidak ada*

a
Ada: - Pembuatan mahkota : ............................................................................

H
- Pengasahan gigi miring : ............................................................................

si
- Pengasahan gigi ekstrud : ............................................................................
FK st IG - Lain-lain : ............................................................................

UI on
5. Persiapan tempat cengkeram : ada/tidak ada*
Ada, pada gigi-gigi : ............................................................................
ro R
6. Macam cetakan:
• R.A. : mukostatis/mukokompresi/mukofungsional/selective pressure*
• R.B. : mukostatis/mukokompresi/mukofungsional/selective pressure*
Y
7. Warna gigi : ..................................................................................................................
o
.P P

Perawatan pra prostodontik merupakan perawatan yang dilakukan sebelum pembuatan

pt CO

gigi tiruan yang berguna untuk mempersiapkan kondisi mulut ketika menerima perawatan
gigi tiruan. Pada bagian ini diisi perawatan pra prostodontik yang direncanakan perlu
dilakukan kepada pasien, seperti ada tidaknya perawatan periodontal, perawatan bedah
diisi sesuai tindakan bedah yang direncanakan termasuk pencabutan gigi yang akan
dilakukan. Jika pasien memerlukan tindakan dari bidang konservasi gigi seperti seperti
De ©

penambalan atau perawatan saluran akar maka perlu dituliskan juga.

Jika terdapat gigi yang memerlukan rekonturing, maka perlu dituliskan juga elemen gigi
dan tindakan yang dilakukan pada gigi tersebut. Jika pada pembuatan gigi tiruan sebagian
lepas diperlukan persiapan tempat cengkeram, maka dituliskan pada elemen gigi apa saja
perlu dilakukan persiapan tempat cengkeram. Untuk macam cetakan, dipilih sesuai dengan
kondisi kasus yang akan dibuatkan gigi tiruan. Hasil pemilihan warna gigi juga dituliskan
pada kolom yang disediakan. Dipilih warna gigi yang serupa dengan gigi sisa yang
dimiliki pasien.

b. DESAIN

Gambarkan desain yang akan Anda buat pada gambar 1. Sedangkan gambar 2 adalah
untuk desain yang merupakan alternatif lain dari kasus yang sama, misalnya untuk desain
kerangka logam dan sebaliknya. Ketentuan menggambar desain adalah sebagai berikut:
1. Arsir kehilangan gigi.
2. Gigi yang hilang dan tidak akan digantikan, diarsir dan diberi tanda silang (X)
3. Gunakan warna merah untuk menggambar dan mewarnai basis akrilik.
4. Gunakan warna biru untuk menggambar cengkeram kawat yang akan digunakan.
5. Gunakan warna hitam untuk menggambar desain kerangka logam.
 G d T
a
H
si
FK st IG
UI on
ro RY
o
.P P

2. GIGI TIRUAN CEKAT

pt CO

PERAWATAN PRA PROSTODONTIK

• Perawatan periodontal : ada/tidak ada* Ada: ......................................................
• Konservasi gigi : ada/tidak ada* Ada, pada gigi: ....................................
• Pencabutan gigi : ada/tidak ada* Ada, pada gigi: ....................................
• Pengasahan selektif : ada/tidak ada* Ada, pada gigi: ....................................
De ©

• Perawatan ortodonsi : perlu/tidak perlu*

Pengisian pada bagian ini sama seperti pada kasus GTSL/GTL.

A. MAHKOTA TIRUAN PENUH / SEBAGIAN*

Tipe : ....................................................................................................
Elemen : .............................................. Warna: .......................................
Bahan : .............................................. Catatan gigit: perlu/tidak perlu*
Bahan cetak : alginate/rubber base*/ ..............................................................
Macam artikulator : artikulator rata-rata/semi adjustable*/ ....................................

B. MAHKOTA PASAK
Tipe : terpisah (detached) / bersatu (attached)*
Elemen : .............................................. Warna: .......................................
Bahan : - Pasak : ............................................................................
- Mahkota : ............................................................................
Catatan gigit : perlu/tidak perlu*
Bahan cetak : alginate/rubber base*/ ..............................................................
Macam artikulator : artikulator rata-rata/semi adjustable*/ ....................................
 C. GIGI TIRUAN JEMBATAN
Tipe : rigid/semi rigid/cantilever/adhesive bridge*/............................
Elemen : .............................................. Warna: .......................................
Bahan : - Pasak : ............................................................................
- Mahkota : ............................................................................
Catatan gigit : perlu/tidak perlu*
Bahan cetak : alginate/rubber base*/ ..............................................................
Macam artikulator : artikulator rata-rata/semi adjustable*/ ....................................

Diisi elemen gigi yang akan dibuatan gigi tiruan cekat, warna gigi tiruan cekat yang
dipilih setelah dilakukan pemilihan warna dengan shade guide. Desain atau tipe gigi

G d T
tiruan cekat yang akan dibuat juga dijelaskan dikolom yang disediakan, begitu juga

a
dengan pembuatan catatan gigit, jenis bahan cetak yang dipakai untuk mencetak working

H
model dan artikulator yang digunakan untuk menanam working model gigi tiruan cekat.

si
FK st IG
G. PROGNOSIS: baik/sedang/buruk*

UI on
Adalah ramalan dari keberhasilan perawatan atau evaluasi ilmiah tentang kondisi yang
ro R
ada.
Y
H. PEMERIKSAAN ULANG
o
.P P

1. Relining : Regio: ................................Tanggal: .....................................................

2. Reparasi : Cengkram patah/basis patah/elemen lepas*/dll......................................
pt CO

3. Regio : ............................................Tanggal: .....................................................

Sebab : ................................................................................................................
4. Lain-lain : ............................................Tanggal: .....................................................
Keterangan : ................................................................................................................

Setiap pasien sesudah kontrol terakhir dimohon kembali lagi untuk pemeriksaan setiap
De ©

enam bulan. Hal ini dimaksudkan supaya semua kelainan misalnya mukosa yang
merah, gigi tiruan yang tidak stabil, atau adanya kerusakan pada gigi penjangkaran, dll.
dapat diketahui secara dini dan dapat dilakukan penanggulangan secepatnya.

Kolom tanda tangan diisi setelah diskusi dengan DPJP dinyatakan selesai dan rencana
perawatan sudah disetujui.

REFERENSI

1. William R. Laney. Diagnosis and Treatment in Prosthodontics. 2nd Ed. Quintessence

Publishing Co, Inc; 2011: 17-37.
2. George Zarb. Prosthodontics Treatment for Edentulous Patient: Complete Denture and
Implant-Supported Prostheses. 13th Ed. Elsevier Mosby. 2013: 53-92
3. Jeffrey P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and Occlussion. 7th Ed.
Elsevier Mosby. 2012.