PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAN SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANITE
Dusun Toikola,Desa Pollo-Kecamatan Amanuban Selatan, Kode Pos 85562
Email : uptpuskesmaspanite@gmail.com

Nama : No. RM :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L / P

1. Pemeriksaan Ekstra Oral (lingkari yang sesuai)

Muka : Simetris / tidak simetris
Bibir : Simetris / tidak simetris
Pipi : Simetris / tidak simetris
Kelenjar limfe : Kanan : teraba / tidak teraba, keras / lunak, sakit /tidak sakit
submandibular Kiri : teraba / tidak teraba, keras / lunak, sakit /tidak sakit

2. Pemeriksaan Jaringan Lunak (lingkari yang sesuai)

Mukosa pipi : Normal / tidak normal
Mukosa bibir : Normal / tidak normal
Lidah : Normal / tidak normal
Gingiva : Normal / tidak normal
Palatum : Normal / tidak normal
Tonsil : Normal / tidak normal

3. Indeks Kebersihan Gigi Dan Mulut

Gigi indeks Dedris Calculus

yang dinilai Indeks Indeks

DI = …../…… = ……. CI = ……./……. = ……..

OHI-S = DI + CI = ……… + ……… =.................Kriteria = Baik/ Sedang/ Buruk

4. Pemeriksaan Elemen Gigi

D = …….. M = …….. F = ……. DMF-T = ……

d = …….. e = ……. f = …… def-t = ……….

 Kode Odontogram :

- Kavitas : Diberi tanda dengan menebalkan kavitas menggunakan tinta hitam pada odontogram.
- Restorasi : Ditebalkan dengan warna sesuai jenis material tambalan.
- Perawatan Saluran Akar (RCT) : Diberi tanda segitiga terbalik dengan menebalkan pada gambar
odontogram.
- Fraktur : Diberi tanda “ # ” pada odontogram (deskripsi detail dari fraktur gigi, mahkota,
bridge, implant dll ditulis pada keterangan lainnya).
- Gigi Tiruan: - Full Maxillary Denture F/- - Full Mandibular Denture -/F

- Partial Maxillary Denture P/- - Partial Mandibular Denture -/P

- Crown (Mahkota) : Diberi warna sesuai material yang digunakan pada odontogram
- Bridge (Jembatan) : Gunakan warna sesuai material yang digunakan.
- Dental Implan : Tuliskan “IPX” diatas odontogram (dengan restorasi mahkotanya)
- Gigi belum tumbuh (Un Erupted Tooth) : Tuliskan “UNE” atau partial eruption : Tuliskan PRE
pada odontogram.
- Sisa Akar (Retained Root) : Diberi tanda “ √ ” pada odontogram
- Gigi hilang diberi tanda “ X “ pada odontogram
- Penutupan Jarak (Space Closure) : Gunakan anak panah  
- Diastema (Space Opened) : Gunakan anak panah  
- Rotasi Gigi : Gunakan kurva panah

5. Lembaran Pemeriksaan Jaringan Keras Gigi dan Diagnosa

Hari / Pemeriksaan Diagnosa

Elemen
Tanggal Sonderen Druk Perkusi Thermis Mobility (ICD.10)