A.

TUGAS
TUGAS 1:
Pengisian kartu rekam medis untuk membuat diagnosa keadaan mulut dan gigi penderita
serta merencanakan perawatannya
1.1. Tugas
Mengisi rekam medis, menentukan diagnosa dan rencana perawatan pada penderita
baru.
1.2. Metode
Anamnesa, pemeriksaaan ekstra oral, pemeriksaaan intra oral, gejala klinik dan
pemeriksaaan radiografik.
1.3. Landasan teori
Menginterpretasikan gabungan dari hasil anamnesa dan pemeriksaan yang ada (pelajari
mata kuliah diagnosis dan rencana perawatan)

STANDARD OPERASIONAL PROSEDUR

- Pengetahuan tentang gejala, dan proses perjalanan penyakit
- Lampu yang terang
- Gigi yang akan didiagnosa dalam keadaan kering dan bersih
- Rencana perawatan yang ideal
- Melibatkan orang tua/wali yang sehari-hari merawat

PENGISIAN STATUS
Tanggal : tanggal dilakukan kunjungan pertama
Jam Masuk : jam pasien datang di poli pada kunjungan pertama
Jam Perawatan : jam pasien dipanggil dan mulai dilakukan pemeriksaan di poli pada
kunjungan pertama
Jam Keluar : jam pasien selesai dirawat di poli pada kunjungan pertama

Nomor RM : sesuai dengan nomor yang tercantum pada rekam medis

Nama : nama lengkap disertai nama panggilan
TTL : tempat dan tanggal lahir lengkap disertai umur
JK : jenis kelamin, laki-laki / perempuan
Alamat : lengkap, diperlukan bila memanggil kembali

Orang Tua / Pengantar : nama bapak / yang membawa pasien saat diagnosa / orang tua atau
keluarga yang mengetahui riwayat kesehatan penderita, contoh: ibu /
nenek
Telepon Pasien : lengkap, diperlukan bila memanggil kembali
Gambar 1. Status KGA halaman 1.
 Gam
bar 2. Status KGA halaman 2.
Dokter Gigi (DPJP) : nama dokter penanggung jawab pelayanan (acc diagnosa).
KOAS / PPDGS : nama mahasiswa (koas atau PPDGS) yang melakukan diagnosa / NIM
Keluhan Utama : Alasan pasien datang ke poli. Ditanyakan kepada penderita dan orang
tua / pengantar.
Riwayat Perawatan Gigi : ditulis perawatan apa yang sudah dilakukan sebelum datang ke poli,
contoh: cabut gigi.

A. BODY STATURE
Berat Badan, Tinggi badan, Denyut Nadi, Tekanan Darah, Nafas diukur langsung ke penderita.
Postur Tubuh : Normal / Tidak Normal.
Remarkable condition : assessment pertama mengenai ada atau tidaknya kelainan pasien secara
fisik,mental, dan perilaku.

B. KEBIASAAN DIET
Ditanyakan kepada orang tua penderita. Hal ini berhubungan dengan resiko karies.

C. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

Bentuk Muka : Simetri/ asimetri
Bentuk Kepala : Brachicephali (A) / Mesocephali (B) / Dolicochepali (C)
A B C

Gambar 3. Bentuk kepala.

Mata : Ditanyakan pada orangtua atau wali penderita / diperiksa apakah ada
kelainan atau penyakit yang berhubungan dengan mata dan penglihatan
Hidung : Ditanyakan pada orangtua atau wali penderita / diperiksa apakah ada
kelainan atau penyakit yang berhubungan dengan hidung dan pernafasan
Bibir : Kompeten / Inkompeten dan tebal / tipis

a. b.
Gambar 4 a. Kompeten, b. Inkompeten

Telinga : Ditanyakan pada orangtua atau wali penderita / diperiksa apakah ada
 kelainan atau penyakit yang berhubungan dengan telinga dan pendengaran
Kelenjar : Submandibula dan submental
Diperiksa oleh operator. Dilakukan inspeksi dan palpasi.
Dicatat normal atau tidak normal (teraba/tidak, lunak/keras, sakit/tidak)

Gambar 5. Pemeriksaan kelenjar submandibula.

TMJ : Dilakukan pemeriksaan dan dicatat normal atau tidak normal :

 Ada atau tidaknya deviasi pada opening dan closing path
 Ada atau tidaknya displacement mandibula
 Ada atau tidaknya bunyi pada TMJ

Gambar 6. Pemeriksaan TMJ.

Oral habit : Dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui etiologi suatu maloklusi

D. PEMERIKSAAN INTRA ORAL

Jaringan Lunak
Mukosa mulut : Diisi normal (N) / kemerahan, pembengkakan, fistula atau abnormalitas
lainnya dengan disebutkan regio, contoh: regio 55,54
Frenulum : labialis dan lingualis
Diisi normal (N) / Tidak Normal
A B
 Gambar 7. Frenulum labialis (A) Normal, (B) Tinggi

Gambar 8. Frenulum lingualis (A) Normal, (B) Pendek

Lidah : Normal / Kelainan (sebutkan)

Tonsil : Normal / Kelainan (sebutkan)
Uvula : Normal / Kelainan (sebutkan)
Gingiva : Normal / Tidak Normal
gingivitis : (-) / (+) disebutkan regio, contoh : 71, 72
resesi : (-) / (+) disebutkan regio, contoh : 55, 54
OHI-S : Dilakukan pemeriksaan dan scoring pada debris (Debris Index/DI) dan
calculus (Calculus Index/CI) (Lihat poin J)
Karang gigi : Tidak ada (-) / Ada (disebutkan regio)
Sikat gigi : frekuensi dan kapan dilakukan per hari
Halitosis : Ya (+) / tidak (-)

Jaringan Keras
Kelainan morfologi gigi
Kelainan letak gigi
Kelainan jumlah gigi
: Tidak ada (-) / Ada (sebutkan, contoh: peg shaped, conus,
taurodonsia, dll)
: Tidak ada (-) / Ada (sebutkan, contoh: transposisi, ektostem,
impaksi, dll)
: Tidak ada (-) / Ada (sebutkan, contoh: agenisi, supernumerary
teeth, anodonsia, dll)

Berdesakan : Tidak ada (-) / Ada (disebutkan regio)

Diastema : Tidak ada (-) / Ada (disebutkan regio)
Supraposisi : Tidak ada (-) / Ada (disebutkan regio)
Infraposisi : Tidak ada (-) / Ada (disebutkan regio)

Relasi insisif permanen : Dilakukan pengukuran pada

 Overjet : dalam mm
 Overbite : dalam mm
 Openbite : Tidak ada (-) / Ada (disebutkan regio)
 Crossbite : Tidak ada (-) / Ada (disebutkan regio)
Relasi kaninus permanen
Relasi molar permanen
Garis median
: Kanan : klas I / II / III
Kiri : klas I / II / III
: Kanan : End to end atau kelas I / II / III, crossbite
Kiri : End to end atau kelas I / II / III, crossbite
* Molar sulung : Straight/flush terminal plane, distal step, mesial
step, primate space
: Diisi normal (N) atau tidak (-) RA/RB bergeser ke kiri/kanan..mm

Kooperatif :
(+) bila penderita mau dilakukan pemeriksaan
(- ) bila penderita tidak mau dilakukan pemeriksaan

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-ray foto : dilakukan bila dibutuhkan untuk rencana perawatan, diisi jenis
foto yang dilakukan
Interpretasi : diisi dengan regio foto yang dilakukan dan interpretasi sesuai
dengan gambaran atau kelainan yang terdapat pada x-ray foto
Studi model : diisi dengan kesimpulan space analysis, dilakukan bila
dibutuhkan untuk rencana perawatan (Lihat poin K)
Caries Risk Assessment : diisi dengan kesimpulan caries risk assesment (Lihat poin L)
Pemeriksaan lainnya : dilakukan bila dibutuhkan (HPA, PK, dll)

Problem List : diisi sesuai dengan keluhan dan temuan klinis pada rongga mulut
dengan urutan sesuai urgensi perawatan.

F. DIAGNOSA
Semua gigi dengan kelainan dibuatkan diagnosa dimulai dari diagnosa yg paling ringan disertai
kode ICD 10 (Tabel 1).
Cara menuliskan dari kanan atas  kiri atas  kiri bawah  kanan bawah .
Contoh:
54; 52; 65; 74; 83; 85 pulpitis reversible
16; 36 pulpitis irreversible.
55;45 nekrosis pulpa
51;61 gangren radiks
Jika ada perubahan diagnosa ditulis di kolom kanan beserta tanggal dan paraf instruktur
Tabel 1. ICD 10
K09.
8 Cysts of oral region, not elsewhere classified Other cysts of jaw
K09. Other cysts of oral region, not elsewhere
9 Cysts of oral region, not elsewhere classified classified
K09. Developmental (nonodontogenic) cysts of oral
2 Cysts of oral region, not elsewhere classified region
K09.
1 Cysts of oral region, not elsewhere classified Developmental odontogenic cysts
K09 Cysts of oral region, not elsewhere classified
K09.
0 Cysts of oral region, not elsewhere classified Cysts of oral region, not elsewhere classified
K02.
2 Dental caries Caries of dentine
K02.
8 Dental caries Odontoclasia
K02.
1 Dental caries Caries limited to enamel
K02.
0 Dental caries Dental caries
K02 Dental caries
K02.
3 Dental caries Caries of cementum
K02.
4 Dental caries Arrested dental caries
K02.
9 Dental caries Other dental caries
K07 Dentofacial anomalies [including malocclusion]
K07.
2 Dentofacial anomalies [including malocclusion] Anomalies of jaw-cranial base relationship
K07.
0 Dentofacial anomalies [including malocclusion] Dentofacial anomalies [including malocclusion]
K07.
9 Dentofacial anomalies [including malocclusion] Other dentofacial anomalies
K07.
8 Dentofacial anomalies [including malocclusion] Temporomandibular joint disorders
K07.
7 Dentofacial anomalies [including malocclusion] Dentofacial functional abnormalities
K07.
5 Dentofacial anomalies [including malocclusion] Malocclusion, unspecified
K07.
6 Dentofacial anomalies [including malocclusion] Dentofacial functional abnormalities
K07.
4 Dentofacial anomalies [including malocclusion] Anomalies of tooth position
K07.
3 Dentofacial anomalies [including malocclusion] Anomalies of dental arch relationship
K07.
1 Dentofacial anomalies [including malocclusion] Major anomalies of jaw size
K04.
3 Diseases of pulp and periapical tissues Pulp degeneration
K04.
0 Diseases of pulp and periapical tissues Diseases of pulp and periapical tissues
K04 Diseases of pulp and periapical tissues
K04.
7 Diseases of pulp and periapical tissues Periapical abscess with sinus
K04.
1 Diseases of pulp and periapical tissues Pulpitis
K04.
9 Diseases of pulp and periapical tissues Radicular cyst
K04.
6 Diseases of pulp and periapical tissues Chronic apical periodontitis
K04.
5 Diseases of pulp and periapical tissues Acute apical periodontitis of pulpal origin
K04.
4 Diseases of pulp and periapical tissues Abnormal hard tissue formatioan in pulp
K04.
2 Diseases of pulp and periapical tissues Necrosis of pulp
K04.
8 Diseases of pulp and periapical tissues Periapical abscess without sinus
K11.
8 Diseases of salivary glands Disturbances of salivary secretion
K11.
7 Diseases of salivary glands Mucocele of salivary gland
K11.
5 Diseases of salivary glands Fistula of salivary gland
K11.
4 Diseases of salivary glands Abscess of salivary gland
K11.
6 Diseases of salivary glands Sialolithiasis
K11.
3 Diseases of salivary glands Sialoadenitis
K11.
0 Diseases of salivary glands Diseases of salivary glands
K11.
1 Diseases of salivary glands Atrophy of salivary gland
K11 Diseases of salivary glands
K11.
9 Diseases of salivary glands Other diseases of salivary glands
K11.
2 Diseases of salivary glands Hypertrophy of salivary gland
K14.
1 Diseases of tongue Glossitis
K14.
8 Diseases of tongue Glossodynia
K14.
6 Diseases of tongue Plicated tongue
K14.
5 Diseases of tongue Atrophy of tongue papillae
K14.
4 Diseases of tongue Hypertrophy of tongue papillae
K14.
3 Diseases of tongue Median rhomboid glossitis
K14.
2 Diseases of tongue Geographic tongue
K14.
0 Diseases of tongue Diseases of tongue
K14 Diseases of tongue
K14.
9 Diseases of tongue Other diseases of tongue
K00.
5 Disorders of tooth development and eruption Disturbances in tooth formation
K00. Disorders of tooth development and eruption Teething syndrome
8
K00.
9 Disorders of tooth development and eruption Other disorders of tooth development
K00.
2 Disorders of tooth development and eruption Supernumerary teeth
K00 Disorders of tooth development and eruption
K00.
0 Disorders of tooth development and eruption Disorders of tooth development and eruption
K00.
1 Disorders of tooth development and eruption Anodontia
K00.
7 Disorders of tooth development and eruption Disturbances in tooth eruption
K00.
3 Disorders of tooth development and eruption Abnormalities of size and form of teeth
K00. Hereditary disturbances in tooth structure, not
6 Disorders of tooth development and eruption elsewhere classified
K00.
4 Disorders of tooth development and eruption Mottled teeth
K01 Embedded and impacted teeth
K01.
0 Embedded and impacted teeth Embedded and impacted teeth
K01.
1 Embedded and impacted teeth Embedded teeth
K05.
0 Gingivitis and periodontal diseases Gingivitis and periodontal diseases
K05.
1 Gingivitis and periodontal diseases Acute gingivitis
K05.
2 Gingivitis and periodontal diseases Chronic gingivitis
K05.
3 Gingivitis and periodontal diseases Acute periodontitis
K05.
4 Gingivitis and periodontal diseases Chronic periodontitis
K05.
6 Gingivitis and periodontal diseases Other periodontal diseases
K05 Gingivitis and periodontal diseases
K05.
5 Gingivitis and periodontal diseases Periodontosis
K03.
2 Other diseases of hard tissues of teeth Abrasion of teeth
K03.
9 Other diseases of hard tissues of teeth Other specified diseases of hard tissues of teeth
K03.
8 Other diseases of hard tissues of teeth Posteruptive colour changes of dental hard tissues
K03.
7 Other diseases of hard tissues of teeth Deposits [accretions] on teeth
K03.
6 Other diseases of hard tissues of teeth Ankylosis of teeth
K03.
5 Other diseases of hard tissues of teeth Hypercementosis
K03.
1 Other diseases of hard tissues of teeth Excessive attrition of teeth
K03.
0 Other diseases of hard tissues of teeth Other diseases of hard tissues of teeth
K03 Other diseases of hard tissues of teeth
K03.
4 Other diseases of hard tissues of teeth Pathological resorption of teeth
K03.
3 Other diseases of hard tissues of teeth Erosion of teeth
K10.
3 Other diseases of jaws Inflammatory conditions of jaws
K10.
2 Other diseases of jaws Giant cell granuloma, central
K10 Other diseases of jaws
K10.
0 Other diseases of jaws Other diseases of jaws
K10.
1 Other diseases of jaws Developmental disorders of jaws
K10.
9 Other diseases of jaws Other specified diseases of jaws
K10.
8 Other diseases of jaws Alveolitis of jaws
K13.
1 Other diseases of lip and oral mucosa Diseases of lips
K13.
2 Other diseases of lip and oral mucosa Cheek and lip biting
K13.
4 Other diseases of lip and oral mucosa Hairy leukoplakia
K13. Leukoplakia and other disturbances of oral
3 Other diseases of lip and oral mucosa epithelium, including tongue
K13.
0 Other diseases of lip and oral mucosa Other diseases of lip and oral mucosa
K13 Other diseases of lip and oral mucosa
K13. Granuloma and granuloma-like lesions of oral
5 Other diseases of lip and oral mucosa mucosa
K13.
6 Other diseases of lip and oral mucosa Oral submucous fibrosis
K13.
7 Other diseases of lip and oral mucosa Irritative hyperplasia of oral mucosa
K08.
8 Other disorders of teeth and supporting structures Retained dental root

K08 Other disorders of teeth and supporting structures

K08.
0 Other disorders of teeth and supporting structures
K08.
1 Other disorders of teeth and supporting structures
K08.
2 Other disorders of teeth and supporting structures
K08.
3 Other disorders of teeth and supporting structures
Other disorders of teeth and supporting structures
Exfoliation of teeth due to systemic causes
Loss of teeth due to accident, extraction or local
periodontal disease
Atrophy of edentulous alveolar ridge
K08. Other specified disorders of teeth and supporting
9 Other disorders of teeth and supporting structures structures
K12.
2 Stomatitis and related lesions Other forms of stomatitis
K12.
1 Stomatitis and related lesions Recurrent oral aphthae
K12.
0 Stomatitis and related lesions Stomatitis and related lesions
K12 Stomatitis and related lesions

G. RENCANA PERAWATAN
Ditulis rencana perawatan ideal dan disertai kode ICD 9 (Tabel 2).
Ditulis mulai dari kasus yang ringan hingga berat. Contohnya:
o KIE  rutin harus diberikan pada orang tua yang pertama kali membawa anaknya ke
dokter gigi (klinik KGA). Mahasiswa diwajibkan membaca terlebih dahulu.
o DHE
o Topikal Aplikasi Fluorida
o 16, 26, 36, 46 fissure sealant
o 54, 65 tumpatan glass ionomer klas II
o 55, 73 tumpatan glass ionomer klas V
o 75 pulpotomi / pulpektomi  restorasi yang dilakukan, contohnya SSC
o 85 : pro ekstraksi  perawatan lanjutan? (Contohnya: pemasangan SM / kontrol)
Jika ada perubahan rencana perawatan ditulis di kolom kanan beserta tanggal dan paraf
instruktur
Tabel 2. ICD 9
23 Removal and restoration of teeth
23 Forceps extraction of tooth
23.0
1 Extraction of deciduous tooth
23.0
9 Extraction of other tooth
23.1 Surgical removal of tooth
23.1
1 Removal of residual root
23.1
9 Other surgical extraction of tooth
23.2 Restoration of tooth by filling
23.3 Restoration of tooth by inlay
23.4 Other dental restoration
23.4
1 Application of crown
23.4
2 Insertion of fixed bridge
23.4
3 Insertion of removable bridge
23.4
9 Other dental restoration
23.5 Implantation of tooth
23.6 Prosthetic dental implant
23.7 Apicoectomy and root canal therapy
23.7
1 Root canal therapy with irrigation
23.7
2 Root canal therapy with apicoectomy
23.7
3 Apicoectomy
23.8 Other brucellosis
23.9 Brucellosis, unspecified
24 Other operations on teeth, gums, and alveoli
24 Incision of gum or alveolar bone
24.1 Diagnostic procedures on teeth, gums, and alveoli
24.1
1 Biopsy of gum
24.1
2 Biopsy of alveolus
24.1
9 Other diagnostic procedures on teeth, gums, and alveoli
24.2 Gingivoplasty
24.3 Other operations on gum
24.3
1 Excision of lesion or tissue of gum
24.3
2 Suture of laceration of gum
24.3
9 Other operations on gum
24.4 Excision of dental lesion of jaw
24.5 Alveoloplasty
24.6 Exposure of tooth
24.7 Application of orthodontic appliance
24.8 Other orthodontic operation
24.9 Other dental operations
24.9
1 Extension or deepening of buccolabial or lingual sulcus
24.9
9 Other dental operations
25 Diagnostic procedures on tongue
25 Operations on tongue
25.0
1 Closed [needle] biopsy of tongue
25.0
2 Open biopsy of tongue
25.0
9 Other diagnostic procedures on tongue
25.1 Excision or destruction of lesion or tissue of tongue
25.2 Partial glossectomy
25.3 Complete glossectomy
25.4 Radical glossectomy
25.5 Repair of tongue and glossoplasty
25.5
1 Suture of laceration of tongue
25.5
9 Other repair and plastic operations on tongue
25.9 Other operations on tongue
25.9
1 Lingual frenotomy
25.9
2 Lingual frenectomy
25.9
3 Lysis of adhesions of tongue
25.9
4 Other glossotomy
25.9
9 Other operations on tongue
26 Incision of salivary gland or duct
26 Operations on salivary glands and ducts
26.1 Diagnostic procedures on salivary glands and ducts
26.1
1 Closed [needle] biopsy of salivary gland or duct
26.1
2 Open biopsy of salivary gland or duct
26.1
9 Other diagnostic procedures on salivary glands and ducts
26.2 Excision of lesion of salivary gland
26.2
1 Marsupialization of salivary gland cyst
26.2
9 Other excision of salivary gland lesion
26.3 Sialoadenectomy
26.3 Sialoadenectomy, not otherwise specified
26.3
1 Partial sialoadenectomy
26.3
2 Complete sialoadenectomy
26.4 Repair of salivary gland or duct
26.4
1 Suture of laceration of salivary gland
26.4
2 Closure of salivary fistula
26.4
9 Other repair and plastic operations on salivary gland or duct
26.9 Other operations on salivary gland or duct
26.9
1 Probing of salivary duct
26.9
9 Other operations on salivary gland or duct
 27 Other operations on mouth and face
27 Drainage of face and floor of mouth
27.1 Incision of palate
27.2 Diagnostic procedures on oral cavity
27.2
1 Biopsy of bony palate
27.2
2 Biopsy of uvula and soft palate
27.2
3 Biopsy of lip
27.2
4 Biopsy of mouth, unspecified structure
27.2
9 Other diagnostic procedures on oral cavity
27.3 Excision of lesion or tissue of bony palate
27.3
1 Local excision or destruction of lesion or tissue of bony palate
27.3
2 Wide excision or destruction of lesion or tissue of bony palate
27.4 Excision of other parts of mouth
27.4
1 Labial frenectomy
27.4
2 Wide excision of lesion of lip
27.4
3 Other excision of lesion or tissue of lip
27.4
9 Other excision of mouth
27.5 Plastic repair of mouth
27.5
1 Suture of laceration of lip
27.5
2 Suture of laceration of other part of mouth
27.5
3 Closure of fistula of mouth
27.5
4 Repair of cleft lip
27.5
5 Full-thickness skin graft to lip and mouth
27.5
6 Other skin graft to lip and mouth
27.5
7 Attachment of pedicle or flap graft to lip and mouth
27.5
9 Other plastic repair of mouth
27.6 Palatoplasty
27.6
1 Suture of laceration of palate
27.6
2 Correction of cleft palate
27.6
3 Revision of cleft palate repair
 27.6
4 Insertion of palatal implant
27.6
9 Other plastic repair of palate
27.7 Operations on uvula
27.7
1 Incision of uvula
27.7
2 Excision of uvula
27.7
3 Repair of uvula
27.7
9 Other operations on uvula
27.8 Other specified zoonotic bacterial diseases
27.9 Other operations on mouth and face
27.9
1 Labial frenotomy
27.9
2 Incision of mouth, unspecified structure
27.9
9 Other operations on oral cavity

H. PERAWATAN
Ditulis pada lembar CPPT (Gambar 9)
Pada kolom pertama, diisi tanggal dan jam
Pada kolom kedua, diisi nama profesi & poliklinik dan : coass KGA / ppdgs KGA, disertakan
nama dan NIM
Pada kolom ketiga, diisi rincian perawatan dengan SOAP :
- S (Subyektif) berisi data dari pasien yang didapatkan melalui anamnesis (wawancara)
- O (Obyektif) berisi hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda-tanda vital,
skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini (ekstra oral dan intra
oral)
- A (Assessment) yaitu Penilaian keadaan pasien yang berisi diagnosa kerja beserta
diagnosa bandingnya
- P (Plan) berisi tindakan dan tahapan tindakan yang akan diberikan
- Pada kolom keempat, diisi nama dan tanda tangan DPJP
 Gambar 9. Lembar CPPT

J. OHI – S
OHI-S atau Oral Hygiene Index Simplified mengukur debris dan kalkulus pada gigi tertentu dan
pada permukaan tertentu dari gigi tersebut, yaitu :
a. Untuk rahang atas:
1)      Gigi molar pertama kanan atas (16) pada permukaan bukal.
2)      Gigi insisivus pertama kanan (11) atas pada permukaan labial.
3)      Gigi molar pertama kiri atas (26) pada permukaan bukal.
b. Untuk rahang bawah yang diperiksa :
1)      Gigi molar pertama kiri bawah (36) permukaan lingual.
2)      Gigi insisivus pertama kiri bawah (31)pada permukaan labial.
3)      Gigi molar pertama kanan bawah (46) pada permukaan lingual.

Bila ada kasus dimana salah satu gigi indeks tersebut tidak ada, maka penilaian dilakukan
sebagai berikut :
a. Bila molar pertama atas atau bawah tidak ada, penilaian dilakukan pada molar kedua atas
atau bawah.
b. Bila molar pertama dan molar kedua atas atau bawah tidak ada, penilaian dilakukan pada
molar ketiga atas atau bawah.
c. Bila molar pertama, kedua dan ketiga atas atau bawah tidak ada, tidak dapat dilakukan
penilaian.
d. Bila insisivus pertama kanan atas tidak ada, penilaian dilakukan pada insisivus pertama kiri
atas.
e. Bila insisivus pertama kanan atau kiri atas tidak ada, tidak dapat dilakukan penilaian.
f. Bila insisivus pertama kiri bawah tidak ada, penilaian dilakukan pada insisivus pertama
kanan bawah.
g. Bila insisivus pertama kiri atau kanan bawah tidak ada, tidak dapat dilakukan penilaian.

Dalam pemeriksaan debris kriteria penilaiannya adalah sebagai berikut:

Tabel 3. Kriteria Penilaian Pemeriksaan Debris

No KRITERIA NILAI
1. Pada permukaan gigi yang terlihat, tidak ada debris atau pewarnaan ekstrinsik. 0
2. Pada permukaan gigi yang terlihat, pada debris lunak yang menutupi permukaan 1
gigi seluas 1/3 permukaan atau kurang dari 1/3 permukaan.
Pada permukaan gigi yang terlihat tidak ada debris lunak tetapi ada pewarnaan
ekstrinsik yang menutupi permukaan gigi sebagian atau seluruhnya.
3. Pada permukaan gigi yang terlihat pada debris lunak yang menutupi permukaan 2
tersebut seluas lebih dari 1/3 permukaan gigi, tetapi kurang dari 2/3 permukaan
gigi.
4. Pada permukaan gigi yang terlihat ada debris yang menutupi permukaan tersebut 3
seluas lebih 2/3 permukaan atau seluruh permukaan gigi.
 
Debris Index =  Jumlah penilaian debris
                      Jumlah gigi yang diperiksa
Dalam pemeriksaan calculus kriteria penilaiannya adalah sebagai berikut :
Tabel 4. Kriteria Penilaian Pemeriksaan Kalkulus

No KRITERIA NILAI
1. Tidak ada karang gigi 0
2. Pada permukaan gigi yang terlihat ada karang gigisupragingival menutupi 1
permukaan gigi kurang dari 1/3 permukaan gigi.
3. Pada permukaan gigi yang terlihat ada karang gigi supragingival menutupi 2
permukaan gigi lebih dari 1/3 permukaan gigi.
Sekitar bagian cervikal gigi terdapat sedikitsubgingival.
4. Pada permukaan gigi yang terlihat adanya karang gigisupragingival menutupi 3
permukaan gigi lebih dari 2/3 nya atau seluruh permukaan gigi.
Pada permukaan gigi ada karang gigi subgingival yang menutupi dan melingkari
seluruh cervikal (A. Continous Band of Subgingival Calculus).

Calculus Index = Jumlah penilaian calculus

Jumlah gigi yang diperiksa

Penilaian debris index dan calculus index adalah sebagai berikut:

a.      Baik (good), apabila nilai berada diantara 0-0,6.
b.      Sedang (fair), apabila nilai berada diantara 0,7-1,8.
c.       Buruk (poor), apabila nilai berada diantara 1,9-3,0.

OHI-S  merupakan hasil penjumlahan Debris Index (DI) dan Calculus Index (CI). 

OHI-S  =  Debris Index + Calculus Index

Penilaian OHI-S adalah sebagai berikut:

a.      Baik (good), apabila nilai berada diantara 0-1,2.
b.      Sedang (fair), apabila nilai berada diantara 1,3-3,0.
c.      Buruk (poor), apabila nilai berada diantara 3,1-6,0.
I. Studi Model / Space Analysis
Space analysis menggunakan metode Tanaka dan Johnston.

Gambar 10. Space Analysis

 Kekurangan / kelebihan tempat = 3 mm à SM (Space Maintainer)
 Kekurangan > 3 mm à Space Regainer / Perawatan ortodontik
 Kelebihan > 3 mm à Kontrol Space / Perawatan ortodontik
J. Caries Risk Assesment

Gambar 11. Caries Risk Assesment Halaman 1

 Gambar 12. Caries Risk Assesment Halaman 2.

Lingkari kondisi yang terdapat pada pasien. Pengkategorian penilaian resiko karies rendah,
sedang, atau tinggi didasarkan pada nilai yang mendominasi. Namun, penilaian klinis (misalnya
lebih dari 1 lesi interproksimal, aliran saliran rendah) dapat menjadi pertimbangan dalam
menentukan resiko keseluruhan.