A.

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

1. Standar 1, EP 1. : Ada Regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
(Lihat juga, TKRS 12.1 EP 1 dan TKRS 12.2 EP 2).
2. Standar 1.2 EP 1 : Ada Regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan
menghormati kebutuhan privasi pasien.
3. Standar 1.3 EP 1 : Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik pasien yang
dititipkan dan barang milik menjaga harta miliknya. Rumah sakit
memastikan barang tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien tersebut.
4. Standar 1.4 EP 1 : Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melakukan identifikasi
populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi pasien dari kekerasan. (Lihat juga PP 3.1 s/d 3.9).
5. Standar 2 EP 1 : Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong pasrtisipasi pasien
dan keluarga dalam proses asuhan dan member kesempatan
pasien untuk melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir
akan mempengaruhi proses asuhannya. ( Lihat juga PAP 7.1 EP
6; AP.1 EP 4; ARK 2.1 EP 4; DAN MKE.9 EP 5).
6. Standar 2.1 EP 1 : Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi
tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu
tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak
terduga.
7. Standar 2.2 EP 1 : Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab
pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA.
(Lihat juga KKS.9; KKS.13; dan KKS.16).
8. Standar 2.4 EP 1 : Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak pelayanan
resustasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan, norma agama dan budaya
masyarakat.
9. Standar 2.5 EP 1 : Ada regulasi tentang asessmen dan manajemen nyeri.
10. Standar 2.6 EP 1 : Ada regulasi pelayanan pasien pada akhir kehidupan.
 11. Standar 3 EP 1 : Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam
menghadapi keluhan, konflik atau beda pendapat.
12. Standar 4 EP 1 : Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga mendapat
informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
13. Standar 5 EP 1 : Ada regulasi tentang persetujuan umum dan
pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien diluar tindakan
yang membutuhkan persetujuan khusus (informed consent)
tersendiri.
14. Standar 5.1 EP 1 : Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan
khusus.
15. Standar 5.2 EP 1 : Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent) yang
harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasive, sebelum
anastesi (termasuk sedasi), pemakaian darag dan produk darah,
serta pengobatan risiko tinggi lainnya.
16. Standar 5.3 EP 1 : Ada regulasi sesuai dengan pertauran perundang-undangan yang
menetapkan proses dan siapa yang menandatangani persetujuan\
khusus (informed consent) bila pasien tidak kompoten

B. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Standar 1 EP 1 : Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikais pasien.
2. Standar 2 EP 1 : Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar professional
pemberi asuhan.
3. Standar 2.1 EP 1 : Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan
diagnostic dan hasil diagnostic kritis. (Lihat Juga AP. 5.3.2).
4. Standar 3 EP 1 : Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan,
penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai.
5. Standar 3.1 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses
mencegah kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit
konsentrat.
6. Standar 4 EP 1 : Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau
tindakan invasive (site marking).
 7. Standar 5 EP 1 : Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene)
yang mengacu pada standar WHO terkini. (Lihat juga PPI 9 EP 2,
EP 6).
8. Standar 6 EP 1 : Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera
karena jatuh.

C. KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

1. Standar 1 EP 1 : Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf RS yang berdasar atas
perencanaan strategis dan perencanaan tahunan, sesuai dengan
kebutuhan RS.
2. Standar 2 EP 1 : Ada regulasi yang ditetapkan RS tentang pola ketenagaan dan
kebutuahn jumlah staf sesuai dengan yang dijadikan dasar untuk
menyususn perencanaan staf. Panduan mengatur penempatan dan
penempatan kembali staf.
3. Standar 2.1 EP 1 : Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan.
4. Standar 2.2 EP 1 : RS Menetapkan jumlah staf RS dengan mempertimbangkan misi
RS, keragaman pasien, jenis pelayanan, dan tekhnologi yang
digunakan dalam asuhan pasien.
5. Standar 2.3 EP 1 : RS menetapkan pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan
disertai dengan penetapan uraian tugas, tanggungjawab dan
wewenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (Lihat
juga TKRS 3).
6. Standar 2.4 EP 1 : Ada regulasi pengaturan penempatan kembali dari satu unit
layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien, atau kekurangan staf termasuk pertimbangan nilai-nilai,
kepercayaan, dan agama staf.
7. Standar 3 EP 1 : Ada regulasi proses rekruitmen staf. (Lihat Juga KRS 3.3).
8. Standar 4 EP 1 : Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan
pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.
9. Standar 5 EP 1 : Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan
pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf nonklinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.
10. Standar 7 EP 1 : Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi
staf klinis amupun staf nonklinis baru.
11. Standar 8 EP 1 : Ada program pendidikan pelatihan berdasarkan sumber data yang
meliputi a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan.
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) Monitor dari program manajemen fasilitas
c) Penggunaan tekhnologi medis baru
d) Keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evaluasi kinerja.
e) Prosedur klinis baru
f) Rencana memberikan layanan baru dikemudian hari.
12. Standar 8.1 EP 1 : Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi
jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut
bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
13. Standar 8.2 EP 1 : Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan\
penanganan kekerasan di tempat kerja.
14. Standar 9 EP 1 : Proses penerimaan, kredensial, penilaian kerja dan rekredensial
staf medis diatur dalam peraturan internal staf medis (medical staf
bylaws).
15. Standar 9.2 EP 1 : Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah
sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuahn pasien.
16. Standar 10 EP 1 : Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat
rekomendasi dari komite medis termasuk kewenangan tambahan.
17. Standar 11 EP 1 : Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu
praktitk professional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis.
18. Standar 12 EP 1 : Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial
anggota staf medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3
(tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap, bertambah,
 atau berkurang.
19. Standar 13 EP 1 : Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman).
20. Standar 14 EP 1 : Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasarkan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman
anggota staf keperawatan.
21. Standar 16 EP 1 : Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalaman).
22. Standar 17 EP 1 : Ada pendapatan rincian kewenangan klinis professional pemberi
asuhahn lainnya (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman anggota staf klinis lainnya.

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1. Standar 1 EP 1 : Ada penetapan organisasi pencegahan pengendalian infeksi
tergantung ukuran dan kompleksitas rumah sakit dan sesuai
peraturan perundang-undangan.
2. Standar 1.1 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi a) sampai
dengan b) dimaksud tujuan.
a) Angka infeksi yang akan diukur
b) System pelaporan perawat PPI / IPCN ke ketua organisasi PPI yang akan dibahas
di organisasi dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang
akurat.
3. Standar 2 EP 1 : Rumah sakit menetapkan Perawat PPI / IPCN (Infection
Prevention and Control Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan regulasi.
4. Standar 3 EP 1 : Rumah sakit menetapkan tentang Perawat Penghubung PPI /
IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi.
5. Standar 4 EP 1 : Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan
program PPI.
6. Standar 5 EP 1 : Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di
seluruh rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu dan
sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek terkini,
standar kesehatan lingkungan terkini dan peraturan perundang
undangan.
7. Standar 6 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans
meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan.
a)
8. Standar 7 EP 1 : Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasive yang berisiko infeksi serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.
9. Standar 7.1 EP 1 : Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan
penunjang pelayanan (medic dan non medic) yang berisiko terjadi
infeksi serta strategi pencegahannya meliputi a) sampai dengan e)
di maksud tujuan.
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali
b) Jumlah maksimun pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan kerekatan yang menandakan alat
tidak dapat dipakai.
d) Proses pembersihan dari setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan
mengikuti protocol yang jelas.
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisa.
10. Standar 7.2 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi
sesuai peraturan perundang-undangan.
11. Standar 7.2.1 EP 1: Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus oleh
 lembaga yang memilki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang
menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai peraturan
perundang-undangan.
12. Standar 7.2.2 EP 1: Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis
habis pakai yang digunakan kembali (resue) meliputi a) sampai g)
dimaksud dan tujuan.
a. Alat dan material yang dapat dipakai kembali
b. Jumlah maksimun pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik
c. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan kerekatan yang menandakan alat
tidak dapat dipakai.
d. Proses pembersihan dari setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan
mengikuti protocol yang jelas.
e. Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisa.
f. Pencatatan bahan medis habis pakai yang resue di rekam medis.
g. Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-resue.
13. Standar 7.3 EP 1 : Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai peraturan perundang-undangan.
14. Standar 7.3.1 EP 1: Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai peraturan
perundang-undangan.
15. Standar 7.4 EP 1 : Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi yang meliputi a) sampai dengan e)
dimaksud dan tujuan.
a) Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
c) Pemulasaran jenazah dan bedah mayat
d) Pengelolaan limbah cair
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius
16. Standar 7.5 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda
tajam dan jarum untuk menurunkan ceddera dan mengurangi
risiko infeksi yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan.
 a) Semua tahapan proses
b) Termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan
wadah, dan surveilans proses pembuangan. (Lihat Juga ARK.6)
c) Laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
17. Standar 7.6 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di
RS yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di maksud dan
tujuan.
a) Pelayanan makanan di RS muali dari pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur,
makanan, alat masak, dan alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan
kontaminasi silang
b) Standar bangunan, fasilitas dapur dan pantry sesuai peraturan perundangan
termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
18. Standar 7.7 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical and engineering control), minimal untuk
fasilitas yang tercantum pada a) sampai dengan e) yang ada
dimaksud dan tujuan.
a) System ventilasi bertekanan positif,
b) Biological safety cabinet,
c) Laminary airflow hood,
d) Thermostat di lemari pendingin,
e) Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
19. Standar 8 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penempatan pasien
dengan penyakit menular dengan pasien yang mengalami
imunityas rendah (immunocompromised).
20. Standar 8.1 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penempatan dan proses
transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit
dan keluar rumah sakit.
21. Standar 8.2 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penempatan pasien
infeksi “air borne” dalam wkatu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negative (ventilasi alamiah
dan mekanik).
22. Standar 8.3 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) dengan penyakit infeksi air borne.
23. Standar 9 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi tentang hand hygiene yang
mencakup kapan, dimana dan bagaimana melakukan cuci tangan
dengan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan ( hand
rub) serta kestersediaan fasilitas hand hygiene.
24. Standar 9.1 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penggunaan alat
pelindung diri, tempat yang harus menyiapkan alat pelindung diri,
dan pelatihan cara memakainya.
25. Standar 10 EP 1 : Ada regulasi system manajemen data terintegrasi antara data
surveilans dengan data indicator mutu (Lihat PMKP 2.1 EP 1).
26. Standar 11 EP 1 : Rumah sakit menetapkan regulasi tentang program pelatihan dan
edukan tentang PPI yang meliputi a) sampai dengan e) yang ada
dimaksud dan tujuan.
a) Orientasi pegawai baru baik yang umum (di tingkat rumah sakit) maupun yang di
unit pelayanan
b) Untuk staf klinis (professional pemberi asuhan) secara berkala
c) Untuk staf non klinik
d) Untuk pasien dan keluarga
e) Untuk pengunjung.