Standar Akreditasi RS JCI Edisi Ke-4 Januari 2011

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4
Joint Commission International

Salah satu divisi dari Joint Commission Resources, Inc.
Misi Joint Commission International adalah memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan dalam komunitas
internasional melalui penyediaan pendidikan, publikasi, konsultasi, dan jasa evaluasi. Program pendidikan dan
publikasi dari Joint Commission Resources mendukung meski terpisah dari kegiatan akreditasi yang dilakukan
oleh Joint Commission International. Para peserta program pendidikan maupun yang membeli produk-produk
publikasi Joint Commission Resources tidak menerima pertimbangan atau perlakuan khusus, juga tidak diberi
tahu sedikit pun tentang informasi rahasia berkaitan dengan proses akreditasi yang dilakukan oleh JCI.
© 2010 Joint Commission International
Semua hak dilindungi. Tak ada bagian dari buku ini yang boleh direproduksi dalam bentuk apa pun atau
dengan cara apa pun tanpa izin tertulis dari penerbit.
Permintaan izin untuk membuat salinan dari bagian mana pun buku ini harap dikirimkan
kepada: Permissions Editor
Department of Publications
Joint Commission Resources
One Renaissance Boulevard
Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A.
permissions@jcrinc.com
ISBN: 978-1-59940-434-9
Library of Congress Control Number: 2010928657

Untuk informasi lebih lanjut tentang Joint Commission Resources, silakan kunjungi http://www.jcrinc.com.
Untuk informasi lebih lanjut tentang The Joint Commission (USA) Internasional, silakan kunjungi
http://www.jointcommissioninternational.org.
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edisi ke-4

Judul asli: Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, 4th edition.
© 2011 PERSI
Alih bahasa : dra. med. Meitasari Tjandrasa & Nicole Budiman

Editor ahli : dr. Grace Frelita, MM, dr. TJ Situmorang, M.Kes,
dr. Donda Saskia Silitonga, DESS, dr. Jeffry Oeswadi, MARS,
dr. Anastina Tahjoo, MARS, (Tim Siloam)
dr. Elisa Tandiono, Sp.KJ (Tim Intisari)
Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Tim PERSI)
Penyunting naskah & bahasa : Lily Wibisono
Grafis : Ag. Djoko Wahono (Sampul), M. Bisron Anwar & M. Muwardi (Isi)
Penyusun indeks : Riyadi Sudaryanto
ISBN : 979-23-5814-5
Percetakan: PT Gramedia (Isi di luar tanggung jawab percetakan)

Dilarang mengutip atau memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit. Hak cipta atas seluruh artikel, foto,
dan ilustrasi yang dimuat dalam buku ini sepenuhnya menjadi milik penerbit.
ii
Penilaian Pasien (Assessment of Patients - AOP)
Daftar Isi
Sambutan iv
Sambutan v
Prakata vi
Panel Subkomite dan Pakar Joint Commission International Standards
vii Pendahuluan
1
Kebijakan dan Prosedur Joint Commission International 9
Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien 35

Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)
International Patient Safety Goals (IPSG) 37
Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)
Access to Care and Continuity of Care (ACC) 45
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Patient and Family Rights (PFR) 63
Asesmen Pasien (AP)
Assessment of Patients (AOP) 83
Perawatan Pasien (PP)
Care of Patients (COP) 109
Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)
Anesthesia and Surgical Care (ASC) 123
Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)
Medication Management and Use (MMU) 135
Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)
Patient and Family Education (PFE) 151
Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan 159

Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Quality Improvement and Patient Safety (QPS) 161
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Prevention and Control of Infections (PCI) 179
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)
Governance, Leadership, and Direction (GLD) 195
Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)
Facility Management and Safety (FMS) 213
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Staff Qualifications and Education (SQE) 231
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Management of Communication and Information (MCI) 253
Glosarium 271
Indeks 285
iii
Sambutan
Bermula dari keinginan beberapa rumah sakit anggota Persatuan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) untuk
memperoleh akreditasi internasional, khususnya dari Joint Commission International (JCI), namun terkendala
dengan masalah bahasa, maka muncul ide dari beberapa pihak agar buku panduan Joint Commission
International, Accreditation Standards For Hospitals diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia. Bagai gayung
bersambut, keinginan tersebut kebetulan senada dengan niat kuat pengurus PERSI agar seluruh rumah sakit
anggota PERSI dapat mempelajari standar akreditasi rumah sakit internasional, khususnya menurut standar JCI.
Maka sungguh kami menyambut baik terbitnya buku panduan Joint Commission International, Standar Akreditasi
Rumah Sakit edisi ke-4 dalam bahasa Indonesia ini, yang berlaku sejak Januari 2011.
Diharapkan kehadiran buku ini akan memberikan kemudahan kepada staf rumah sakit di seluruh Indonesia
untuk mengenal standar mutu dan pelayanan rumah sakit internasional. Semoga pula, dengan mengikuti standar
internasional berpedoman pada buku ini, rumah sakit di Indonesia akan semakin bergairah mengupayakan
peningkatan kualitas secara berkesinambungan, sesuai dengan yang disyaratkan dalam Undang-undang Nomor 44
Tentang Rumah Sakit.
Tak berlebihanlah kiranya bila kami berharap, dengan semakin banyak rumah sakit di negeri kita yang
menggunakan pedoman ini, di masa depan mutu pelayanan rumah sakit nasional akan setara dengan standar mutu
dunia perumahsakitan internasional. Semua itu tentu akan bermuara pada terangkatnya wibawa bangsa Indonesia
baik di tingkat regional Asia Tenggara maupun dunia.
Atas terbitnya buku ini, kami sampaikan terima kasih atas kerja sama serta partisipasi semua pihak yang terlibat,
yaitu: pihak JCI yang telah memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi Bahasa
Indonesia, Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
(PERSI), Siloam International Hospitals, dan Majalah Intisari.
Dalam rangka penyempurnaan edisi bahasa Indonesia ini, masukan dari berbagai pihak pastilah kami sambut
dengan tangan terbuka. Semoga buku pedoman ini akan bermanfaat bagi perbaikan dunia pelayanan kesehatan di
Indonesia.
Jakarta, Oktober, 2011
Dr. dr. Sutoto, M.Kes

Ketua
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
iv
Sambutan
Puji Syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas selesainya penerjemahan buku panduan
Joint Commission International, Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi ke-4 yang berlaku sejak Januari 2011.
Buku panduan ini diterjemahkan atas inisiatif dan kerja sama dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
Indonesia, Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Siloam International Hospitals dan Majalah
Intisari dari Kompas Gramedia.
Maksud dan tujuan diterjemahkannya buku panduan ini adalah agar masyarakat di lingkungan Rumah Sakit
seluruh Indonesia mengenal JCI dan bagaimana sistem standarisasi yang diterapkan oleh JCI. Dengan demikian
mereka akan dapat mengaplikasikan standarisasi JCI untuk meningkatkan mutu dan pelayanan rumah sakit di
Indonesia menjadi sejajar dengan standar pelayanan rumah sakit berskala internasional.
Ke depan diharapkan agar buku ini dapat bermanfaat bagi masyarakat rumah sakit di Indonesia untuk dapat
meningkatkan mutu dan pelayanan mereka sesuai standar pelayanan internasional menurut akreditasi JCI.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada pihak JCI yang telah
memberikan izin agar buku ini dapat diterjemahkan ke dalam versi bahasa Indonesia, pihak KARS Indonesia
dan PERSI yang telah berpartisipasi menyumbangkan tenaga dan saran dalam penerjemahan, Majalah Intisari
sebagai penerbit, para editor, narasumber, serta seluruh pihak yang terlibat dalam penerjemahan buku ini.
Kami menyadari bahwa penerjemahan buku ini masih jauh dari sempurna, namun demikian kami
memandangnya sebagai awal yang penting dalam upaya memajukan pelayanan kesehatan di Indonesia.
Masukan serta saran dari para pembaca niscayalah akan kami sambut dengan gembira demi perbaikan.
Jakarta, Oktober 2011
dr. Grace Frelita, MM

Kompartemen Akreditasi Internasional
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia
v
Prakata
Joint Commission International (JCI) dengan bangga menghadirkan edisi keempat buku Standar Internasional
Rumah Sakit. JCI didirikan tahun 1998 sebagai perpanjangan tangan untuk kawasan internasional dari The Joint
Commission (United States). Setelah lebih dari 10 tahun lewat, diterbitkannya edisi baru standar ini sekali lagi
menegaskan kembali misi JCI untuk memperbaiki keselamatan dan kualitas perawatan pasien di seluruh dunia.
Pengembangan dan revisi yang dilakukan terhadap standar JCI benar-benar bersifat internasional. Proses
pengembangannya secara aktif diawasi oleh satuan tugas yang terdiri atas kumpulan para ahli dari banyak
negara, yang berada di benua-benua terpadat di seluruh dunia. Di samping itu, standar tersebut dievaluasi
oleh orang-orang di seluruh dunia melalui peninjauan lapangan berbasis internet, serta dipertimbangkan
oleh Dewan Penasehat Regional JCI di Asia Pasifik, Eropa, Timur Tengah dan para pakar lainnya dari
berbagai ranah perawatan kesehatan. Edisi baru standar rumah sakit ini digabungkan dengan standar JCI
yang terkait dengan Sertifikasi Program Rawat Jalan, Perawatan Berkelanjutan (continuum of care),
Laboratorium Klinik, Transportasi Medik, Perawatan Primer, dan Perawatan Klinik. Standar JCI merupakan
dasar penetapan
akreditasi dan sertifikasi setiap fasilitas dan program perawatan kesehatan di seluruh dunia. Selain itu, standar JCI
telah digunakan untuk mengembangkan dan menetapkan program akreditasi di banyak negara. Standar ini telah
diterapkan baik oleh lembaga-lembaga masyarakat, departemen kesehatan, dan lain-lain sebagai metode untuk
mengevaluasi dan memperbaiki keselamatan serta kualitas perawatan pasien .
Edisi keempat mencerminkan perubahan dinamis yang terus terjadi di seluruh dunia di bidang perawatan
gangguan akut. Edisi ini juga merinci, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety
Goals), untuk meningkatkan efektivitas dan melakukan berbagai perubahan agar hubungan antara pengukuran
kualitas dan peningkatan mutu dapat diperkuat lewat penerapan langkah-langkah yang telah teruji menurut,
Daftar Tindakan JCI (Joint Commission International Library of Measures). Di samping itu, berbagai perubahan
berasal dari analisis peristiwa penyelamatan pasien dan akar penyebabnya. Banyak dari perubahan-perubahan ini
dipaparkan dalam Bab Pendahuluan.
Seperti halnya dengan semua Standar JCI, edisi ini memaparkan satu set standar lengkap, tujuan setiap standar,
dan faktor apa saja yang dapat diukur untuk diases kepatuhannya dengan masing-masing standar. Struktur ini
memungkinkan sidang pembaca mengetahui dan memahami persyaratan khusus yang terkandung dalam standar
ini.
Untuk informasi lebih lanjut tentang rumah sakit dan akreditasi lainnya dan program sertifikasi JCI, Sasaran
Internasional Keselamatan Pasien, dan prakarsa JCI lainnya, bantuan dalam mengembangkan program
akreditasi di negara tertentu, atau dalam mempersiapkan akreditasi, silakan menghubungi kami di
Joint Commission International Accreditation

1515 West 22nd Street, Suite 1300W
Oak Brook, IL 60523 U.S.A.
+1-630-268-7400
JCIAccreditation@jcrinc.com
JCI juga memahami bahwa standardisasi akan terus-menerus berproses dan dalam semangat itu, kami
mengharapkan berbagai masukan dan saran demi perbaikan dan peningkatan mutu standardisasi tersebut.
Karen H. Timmons
President dan CEO
Joint Commission International and Joint Commission Resources
vi
Panel Subkomite dan

Pakar Joint
Commission
International Standards
Lee Chien Earn, M.D. Suet Wun Lim, M.D. (Ketua)

Singapura Singapura
Paul B. Hofmann, Dr.P.H., F.A.C.H.E. David Marx, M.D.

Moraga, California, AS Praha, Republik Ceko
William L. Holzemer, R.N., Ph.D., Jose Noronha, M.D.

F.A.A.N. San Francisco, California, AS Rio de Janeiro, Brasil
Stanley S. Kent, M.S., R.Ph., F.A.S.H.P. Yazid A. Ohaly, M.D.

Evanston, Illinois, AS Riyadh, Kerajaan Arab
Saudi
Mary Ann Kliethermes, B.S,
Pham.D. Downers Grove, Illinois, AS Hua Wang, M.D.
Wuhan, RRC
Beth Lilja, M.D.
Kopenhagen, Denmark Stuart Whittaker, M.D.
Pinelands, Republik Afrika Selatan
vii
Pendahuluan
Pendahuluan
Edisi keempat Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals memuat seluruh standar,
tujuan, unsur-unsur standar yang dapat diukur, kebijakan, kebijakan akreditasi dan prosedur, serta daftar
istilah kunci. Pendahuluan ini dimaksudkan untuk memaparkan topik-topik berikut:
• Manfaat akreditasi
• Joint Commission International (JCI) dan hubungannya dengan The Joint Commission (USA)
• Inisiatif akreditasi internasional dari JCI
• Asal-usul standar dan bagaimana mengorganisasikannya
• Cara menggunakan panduan standar
• Apa yang baru dalam panduan edisi keempat
Apabila setelah membaca buku ini muncul pertanyaan tentang standar atau proses akreditasi, silakan
menghubungi JCI. Kontak yang bisa dihubungi dapat dilihat dalam Prakata (sebelum bagian ini).
Apakah akreditasi?
Akreditasi adalah proses di mana suatu lembaga, yang terpisah dan berbeda dari organisasi pelayanan kesehatan,
biasanya nonpemerintah, melakukan asesmen terhadap organisasi pelayanan kesehatan. Tujuannya untuk
menentukan apakah organisasi tersebut telah memenuhi seperangkat persyaratan (standar) yang dirancang untuk
memperbaiki keselamatan dan kualitas pelayanan. Akreditasi biasanya bersifat sukarela. Akreditasi standar biasanya
diyakini sebagai sesuatu yang optimal dan dapat dicapai. Akreditasi menunjukkan komitmen nyata sebuah
organisasi pelayanan kesehatan untuk meningkatkan keselamatan dan kualitas perawatan pasien, memastikan
bahwa suatu lingkungan perawatan itu aman, dan terus bekerja untuk mengurangi risiko bagi para pasien dan
petugas kesehatan. Seluruh dunia telah memandang perlunya akreditasi sebagai cara efektif untuk mengevaluasi
mutu suatu organisasi pelayanan kesehatan, yang sekaligus juga berperan sebagai sarana manajemen.
Apa manfaat akreditasi?

Proses akreditasi dirancang untuk menciptakan budaya keselamatan dan budaya kualitas dalam suatu organisasi
pelayanan kesehatan, sehingga organisasi itu akan senantiasa berusaha meningkatkan mutu proses perawatannya.
Dengan demikian, organisasi tersebut dapat:
• meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa organisasi itu menitikberatkan sasarannya pada
keselamatan pasien dan kualitas perawatan yang diberikan;
• menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga karyawannya merasa puas;
• bernegosiasi dengan sumber daya pendanaan yang akan menanggung biaya perawatan berdasarkan data
kualitas perawatan yang disediakannya;
• mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati hak-hak mereka, dan melibatkan mereka
sebagai mitra dalam proses perawatan;
• menciptakan budaya mau belajar dari laporan-laporan kasus efek samping yang dicatat berdasarkan
waktu kejadian dan hal-hal lain terkait keselamatan.
• membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama. Kepemimpinan ini menetapkan prioritas
untuk dan demi terciptanya kepemimpinan berkelanjutan untuk meraih kualitas dan keselamatan pasien
di segala tingkatan.
1
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- Pendahulu
Apa hubungan JCI dengan The Joint Commission?

JCI adalah versi internasional dari The Joint Commission (USA); Misi JCI adalah memperbaiki kualitas dan
keamanan pelayanan kesehatan di masyarakat internasional.
Selama lebih dari 75 tahun, The Joint Commission (USA) dan organisasi pendahulunya didedikasikan untuk
meningkatkan kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan. Kini The Joint Commission (USA) merupakan
pemberi akreditasi terbesar di Amerika Serikat di bidang organisasi pelayanan kesehatan; lembaga ini menyurvei
hampir 16.000 program layanan kesehatan melalui proses akreditasi sukarela. Baik The Joint Commission (USA)
maupun JCI bersifat nonpemerintah, dan merupakan perusahaan nirlaba di Amerika Serikat.
Apa maksud dan tujuan inisiatif akreditasi JCI?

Akreditasi JCI adalah berbagai inisiatif yang dirancang untuk menanggapi meningkatnya kebutuhan seluruh
dunia akan sebuah sistem evaluasi berbasis standar di bidang perawatan kesehatan. Tujuannya adalah untuk
menawarkan kepada masyarakat internasional proses objektif untuk mengevaluasi organisasi pelayanan
kesehatan yang berbasis standar. Dengan demikian diharapkan program ini akan menstimulasi perbaikan yang
berkelanjutan dan terus-menerus dalam organisasi-organisasi pelayanan kesehatan lewat penerapan standar-
standar konsensus internasional, Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals),
didukung oleh pengukuran data sebagai tambahan untuk standar bagi rumah sakit yang terdapat di edisi
keempat ini, JCI juga telah mengembangkan standar dan program akreditasi sebagai berikut:
• Rawat Jalan (Ambulatory Care)
• Laboratorium Klinik (Clinical Laboratories)
• Pusat Pelayanan Primer (Primary Care Center)
• Perawatan Berkelanjutan (The Care Continuum; perawatan di rumah, hidup dengan dibantu, perawatan
jangka panjang, perawatan di rumah sakit hingga ajal menjemput)
• Pelayanan Transportasi Medik (Medical Transport Organization)
JCI juga menawarkan sertifikasi program perawatan klinis, seperti program untuk perawatan stroke, perawatan
jantung, atau penggantian sendi. Program akreditasi JCI didasarkan pada kerangka kerja standar internasional yang
disesuaikan dengan kebutuhan lokal.
Semua akreditasi JCI dan program sertifikasi bercirikan sebagai berikut:

• Standar konsensus internasional, dikembangkan dan dikelola oleh sebuah gugus tugas internasional, dan
disetujui Dewan internasional, yang merupakan dasar program akreditasi.
• Filosofi yang mendasari standar didasarkan pada prinsip manajemen bermutu yang terus-menerus
diperbaiki mutunya.
• Proses akreditasi ini dirancang untuk mengakomodasi faktor hukum, agama, dan/atau faktor budaya
di sebuah negara tertentu. Meski standar yang ditetapkan bersifat seragam demi harapan tinggi untuk
keselamatan dan kualitas perawatan pasien, proses akreditasi juga mempertimbangkan sejauh mana
kondisi khas negara tertentu dapat memenuhi harapan tinggi tersebut.
• Tim survei lapangan dan penentuan agenda survei akan bervariasi tergantung pada besar-kecilnya
organisasi pelayanan kesehatan dan jenis layanan yang diberikan. Sebagai contoh, sebuah organisasi
multispesialis raksasa mungkin memerlukan survei empat atau lima hari oleh dokter, perawat, dan
administrator, sementara rumah sakit dengan 50 tempat tidur dan spesialisasi di satu bidang mungkin
hanya memerlukan survei lebih pendek dengan tim yang lebih kecil.
• Akreditasi JCI ini dirancang agar absah, dapat dipercaya, dan objektif. Berdasarkan analisis hasil survei,
keputusan akreditasi akhir dibuat oleh komite akreditasi internasional.
2
Bagaimana standar untuk edisi keempat ini awalnya dikembangkan

dan disempurnakan?
Prosesnya dipandu oleh sebuah Subkomite Standar Internasional dengan 12 anggota, terdiri atas dokter perawat,
administrator, dan ahli kebijakan publik yang berpengalaman. Keanggotaan subkomite ini mencakup enam
wilayah utama dunia: Amerika Latin dan Karibia, Asia dan Pasifik, Timur Tengah, Eropa Tengah dan Timur,
Eropa Barat, dan Afrika. Kemudian hasil kerja mereka disempurnakan berdasarkan hasil telaah standar-standar itu
dari sudut pandang internasional dan masukan-masukan para ahli serta orang dengan pengetahuan khusus.
Bagaimana standar diatur?

Standar diatur menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi pelayanan kesehatan. Pengorganisasian
standar-standar yang kini fungsional juga paling banyak digunakan di seluruh dunia saat ini. Standar-standar
tersebut telah tervalidasi lewat penelitian ilmiah, pengujian, dan penerapan.
Standar itu dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan perawatan bagi pasien; juga
dengan upaya menciptakan organisasi pelayanan kesehatan yang aman, efektif, dan terkelola dengan baik. Fungsi-
fungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk organisasinya secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit,
departemen, atau layanan yang ada dalam organisasi tersebut. Lewat proses survei dikumpulkan informasi sejauh
mana seluruh organisasi menaati pedoman yang ditentukan oleh standar. Keputusan pemberian akreditasinya
didasarkan pada tingkat kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi pelayanan kesehatan yang
bersangkutan.
Apakah standar itu sudah tersedia bagi masyarakat internasional?

Ya. Standar ini telah tersedia dalam ranah publik internasional dan siap digunakan oleh setiap organisasi
pelayanan kesehatan dan badan umum dalam upaya mereka meningkatkan kualitas perawatan pasien. Untuk
menyesuaikannya dengan kebutuhan tiap negara, standar dapat diunduh tanpa biaya dari situs Web JCI. Untuk
menerjemahkan dan menerapkan hasil terjemahan standar JCI dibutuhkan izin.
Bila ada undang-undang nasional atau undang-undang lokal yang

berkaitan dengan standar tertentu, mana yang berlaku?
Jika pemenuhan standar tertentu terkait dengan hukum dan peraturan, yang berlaku adalah yang
menetapkan persyaratan lebih tinggi atau lebih ketat.
Bagaimana cara menggunakan panduan standar ini?

Buku panduan ini dapat digunakan sebagai:
• pedoman untuk mengelola organisasi pelayanan kesehatan agar efisien dan efektif;
• pedoman bagi pengelolaan dan pemberian layanan perawatan pasien; juga pedoman bagi upaya
memperbaiki kualitas dan efisiensi layanan tersebut;
• sarana untuk menilai fungsi-fungsi penting dalam suatu organisasi pelayanan kesehatan;
• sarana untuk memahami apa saja standar yang harus dipenuhi seluruh organisasi agar bisa diakredisasi
oleh JCI.
• sarana untuk menilai seberapa jauh suatu organisasi belum/telah memenuhi standar dan persyaratan
tambahan yang ditemukan dalam pernyataan tujuan terkait;
3
• sarana untuk mengetahui kebijakan-kebijakan akreditasi, bagaimana prosedur serta prosesnya, dan
• mengenal terminologi yang digunakan dalam buku panduan/manual.
Apa sajakah “Elemen Penilaian” sebuah standar?

Elemen Penilaian (EP) sebuah standar adalah persyaratan untuk memenuhi standar dan maksud serta
tujuannya. Dalam proses survei akreditasi, EP inilah yang akan dikaji dan dinilai. EP adalah daftar tentang apa
saja yang harus dipenuhi untuk mencapai standar. Setiap unsur yang disebutkan di situ sebenarnya sudah
tercermin dalam standar atau maksud dan tujuan. Daftar EP dibuat untuk memperjelas standar dan membantu
organisasi yang bersangkutan mendidik jajaran stafnya mengenai standar serta mempersiapkan diri untuk survei
akreditasi.
Apakah Rencana Perbaikan Strategis (RPS)?

RPS adalah rencana tindakan yang wajib dituangkan secara tertulis sebagai tanggapan atas tidak terpenuhinya
syarat-syarat standar menurut Laporan Temuan Survei Resmi JCI. RPS secara tertulis diharapkan:
• menetapkan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk mengatasi setiap persyaratan yang belum
terpenuhi;
• menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan organisasi untuk mencapai hasil sesuai Standar atau
EP yang belum terpenuhi;
• menjelaskan metodologi yang akan mencegah terulangnya kembali kesalahan dan menjamin terjadinya
perbaikan dari waktu ke waktu, dan
• mengidentifikasi ukuran apa yang akan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan
itu (penyerahan data dilakukan selama tiga tahun berikutnya).
RPS harus unjuk-bukti bahwa tindakan-tindakan yang akan diambil mengarah pada pemenuhan total
terhadap persyaratan standar dan EP. RPS ditinjau dan disetujui petugas kantor JCI setelah Surat Keterangan
Akreditasi dan Gold Seal diberikan.
Seberapa sering standar diperbarui?

Secara terus-menerus akan dikumpulkan pelbagai informasi dan pengalaman yang terkait dengan standar.
Jika standar tidak lagi mencerminkan praktik perawatan kesehatan mutakhir, teknologi yang umum ada,
praktik manajemen mutu, dan sebagainya, maka standar akan direvisi atau dihapus. Saat ini standar direvisi
dan dipublikasikan minimal setiap tiga tahun.
Apakah arti tanggal “efektif” pada sampul Panduan Standar edisi

keempat ini?
Tanggal “efektif” yang ditemukan pada sampul berarti salah satu dari dua hal berikut:
1. Bagi rumah sakit yang telah terakreditasi menurut standar edisi ketiga, inilah tanggal saat seluruh standar
edisi keempat harus dipenuhi. Standar dipublikasikan minimal enam bulan sebelum tanggal efektif,
sehingga memberikan waktu bagi organisasi untuk mematuhi standar yang telah direvisi itu begitu
efektif berlaku.
2. Bagi rumah sakit yang baru pertama kalinya mencari akreditasi, tanggal efektif itu menunjukkan setelah
tanggal itu seluruh survei dan keputusan akreditasi akan didasarkan pada standar edisi keempat. Semua
survei dan akreditasi yang dilakukan sebelum tanggal itu akan dilaksanakan berdasarkan standar edisi ketiga.
4Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- Pendahulu
Apa yang baru dalam manual edisi keempat?

Dalam edisi keempat panduan rumah sakit ini terdapat banyak perubahan, sehingga sangat dianjurkan untuk
dibaca dengan teliti. Secara umum, ada dua jenis perubahan:
1. Perubahan untuk memperjelas standar agar supaya penilaian survei menjadi lebih objektif dan konsisten.
Contoh jenis perubahan ini adalah revisi persyaratan MKF bagi latihan darurat untuk
keselamatan kebakaran dan persiapan menghadapi bencana dan dihapusnya kata-kata yang
kurang jelas seperti “kesesuaian” atau “teratur”.
2. Perubahan untuk meningkatkan persyaratan yang ada atau memperkenalkan persyaratan baru. Contoh
dari perubahan ini adalah sebagai berikut:
• Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 3 (SIKP.3), Meningkatkan Keamanan Obat-obatan
Yang Harus Diwaspadai. Dulu, evaluasi dan skoring terhadap sasaran ini difokuskan hanya pada
elektrolit konsentrasi. Sekarang, evaluasi dan skoringnya difokuskan pada semua obat berisiko tinggi
menurut kebijakan rumah sakit yang bersangkutan.
• Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 4 (SIKP.4), Memastikan Lokasi Pembedahan

Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar.
Untuk membantu menginterpretasikan dan mengaplikasikan tujuan ini, kini penekanannya berisi
definisi tindakan bedah yang mencakup tindakan invasif.
• APKP.1.1.1, Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diberi prioritas untuk
asesmen dan pengobatan.
Ditambahkan EP 4,5 untuk lebih menekankan perlunya pasien darurat distabilkan terlebih dahulu
sebelum dipindahkan ke rumah sakit lain dengan menggunakan proses triase yang telah terbukti
berhasil.
• APKP.3.3, Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan
berisi rangkuman seluruh diagnosis yang signifikan, alergi obat, obat-obatan yang sedang
dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan serta rawat inap di masa lalu.
Ini merupakan standar baru agar informasi rawat jalan bagi pasien-pasien yang sedang menjalani
perawatan dari berbagai klinik dapat lebih terpadu.
• APKP.3.5, Rumah sakit memiliki proses untuk menindaklanjuti pasien yang pulang tanpa
izin dokter. Ini merupakan standar baru untuk membantu mengurangi risiko terhadap pasien jika
mereka meninggalkan rumah sakit ketika pengobatan belum selesai atau belum memadai sambil
membuka peluang untuk belajar dari proses tindak lanjut bagi pihak rumah sakit.
• APKP.5
Standar ini telah dilepaskan dari dua standar dan kini memuat perihal semua kendaraan
untuk transportasi, apakah dimiliki dan dioperasikan oleh rumah sakit.
• HPK.2, Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalam
proses perawatan.
Diperkenalkan EP baru yang mengharuskan rumah sakit untuk menawarkan atau memfasi-
litasi pendapat kedua ketika pasien memintanya.
5
• AP.5.3.1, Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian
laboratorium yang tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.
Ini merupakan standar baru agar proses keselamatan bagi pasien yang terkait dengan pelaporan hasil
uji laboratorium kritis dapat terlaksana.
• MPO.4, EP 6, Permintaan obat awal harus dibandingkan dulu dengan daftar obat-obatan
sebelum pasien mulai rawat inap.
• ETP baru ini merupakan langkah penting dalam keselamatan pengobatan dan diperlukan
untuk memfasilitasi proses rekonsiliasi pengobatan bagi setiap pasien.
• PMKP.5, Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
Standar ini telah ditulis ulang untuk menekankan betapa besar tanggung jawab rumah sakit
untuk melakukan perbaikan bermakna dalam pengumpulan dan validasi data.
• PMKP.5.1, Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data
di situs jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data itu dapat
dipercaya.
Standar ini sekarang menyatakan bahwa ketika rumah sakit mempublikasikan data, pemimpin
rumah sakit harus lebih dulu menetapkan keandalan data tersebut baik melalui proses
internal maupun oleh pihak ketiga yang tidak terikat.
• PMKP.6, Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan
mengelola kejadian sentinel.
Definisi “kejadian sentinel” kini meliputi “penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orangtua yang keliru”
• PMKP.11, Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk meng-
identifikasi dan mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan
lainnya pada pasien dan staf.
Standar ini secara signifikan diperluas untuk memperkenalkan kerangka kerja manajemen risiko yang
komprehensif sebagai alat untuk mengurangi kejadian yang tak dikehendaki.
• PPI.7.1.1, Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengidentifikasi proses untuk mengelola
persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan untuk penggunaan kembali
peralatan sekali-pakai, apabila diizinkan oleh undang-undang dan peraturan.
Penggunaan kembali alat sekali-pakai sebelumnya merupakan salah satu, elemen penilaian terukur,
di PPI.7.1, namun karena pentingnya dan seringnya terjadi masalah ini, telah dibuat sebagai
Standar yang terpisah.
• TKKA.3.3.1, Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program rumah
sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Ketentuan baku ini memperluas persyaratan TKKA.3.3 terkait dengan tanggung jawab pemimpin
rumah sakit terhadap pembuatan kontrak dan pemantauannya.
• TKKA.3.3.2, Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat untuk
layanan yang diberikan kepada pasien-pasien rumah sakit.
Standar ini secara signifikan memperluas persyaratan untuk memastikan bahwa evaluasi terhadap
semua praktisi mandiri dilaksanakan melalui proses yang teliti sesuai standar KPS bagi staf medis.
6
• TKKA.6, Rumah sakit menyusun suatu kerangka kerja manajemen etika yang memastikan
bahwa perawatan pasien disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum
serta melindungi pasien, dan hak-hak mereka.
Sebuah EP 3 baru menyatakan, “Ketika menyusun kerangka kerja perilaku etis, pemimpin rumah
sakit mempertimbangkan norma etika nasional dan internasional.” Persyaratan ini dimaksudkan
untuk memperkenalkan norma-norma internasional ke dalam pemikiran dan perdebatan tentang
etika dalam setiap organisasi pelayanan kesehatan.
7
Pros
edur
Inter
nati
onal
dan
Commision
Kebijakan
Joint
Kebijakan dan Prosedur Joint Commision International
Kebijakan dan Prosedur

Joint Commission
Kebijakan dan
International
Prosedur
Tabel Kebijakan dan Prosedur
Gambaran Umum 12
Persyaratan Umum untuk Survei 12
Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi 12
Ruang Lingkup Survei Akreditasi 12
Hasil Survei Akreditasi 12
Diakreditasi atau ditolak permohonan akreditasinya 12
Pemberian Akreditasi 12
Masa Berlaku Akreditasi 13
Jadwal Proses Akreditasi 13
Prasurvei 14
Cara mengajukan Akreditasi 14
Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda Survei 14
Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi 15
Tujuan 15
Kebijakan 15
Kebijakan Penundaan Survei 16
Alasan penundaan yang diterima 16
Kebijakan Pembatalan 16
Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI 16
Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan 16
Biaya Survei Terfokus 17
Biaya Penundaan 17
Biaya Pembatalan 17
Pembatalan Yang Diprakarsai Rumah Sakit 17
Pembatalan Yang Diprakarsai JCI 17
Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus 17
Jadwal Pembayaran Biaya Survei 17
Opsi I 17
Opsi II 18
9
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit
Kebijakan
edisi dan
ke- Prosedur Joint Commision
Proses Survei Lapangan 18

Informasi Umum 18
Joint Commision International
Observasi Proses Survei Lapangan 19

Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan 19

Kebijakan Survei Terfokus JCI 19
Maksud dan Tujuan 19
Kebijakan 19
Survei Terfokus Tindak-Lanjut 20
Survei Terfokus Mencari-Sebab 20
Prosedur 20
Survei Perluasan 21
Kebijakan 21
Prosedur 21
Survei Validasi 21
Tujuan 21
Proses 21
Kebijakan Ancaman Terhadap Kesehatan dan Keselamatan 22
Tujuan 22
Kebijakan 22
Tanggung Jawab 22
Prosedur 22
Kerahasiaan 23
Kebijakan tentang Status Berisiko Ditolak Akreditasinya 23
Tujuan 23
Kebijakan 24
Tanggung Jawab 24
Prosedur 24
Pascasurvei 24
Revisi Laporan Resmi Temuan Survei 24
Keputusan Akreditasi (Kaidah Keputusan) 25
Akreditasi Diterima atau Akreditasi Ditolak 25
Banding Ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut 25
Pemberitahuan kepada rumah sakit tentang bidang-bidang yang tidak memenuhi
Standar JCI atau Kondisi Yang Mengancam Kehidupan 25
Pertimbangan terhadap Respons Rumah Sakit 25
Tindakan Komite Akreditasi JCI 25
Informasi tentang Status Akreditasi Yang Terbuka bagi Publik 26
Pemasangan dan Penggunaan Sertifikat Akreditasi 26
Mempertahankan Akreditasi 26
Persyaratan Pelaporan Antar-Survei 26
Tujuan 26
Kebijakan 26
Tanggung Jawab 27
10
Kebijakan
edisi dan
Kebijakan kejadian sentinel JCI 27

Kejadian sentinel 27

SasaranKebijakan Kejadian Sentinel 27

Standar-standar Terkait Kejadian Sentinel 28
Definisi Kejadian Sentinel 28
Respons yang diharapkan dari rumah sakit terhadap Kejadian Sentinel 28
Analisis Akar Masalah 28
Rencana Tindakan 28
Proses Survei 28
Bagaimana JCI Mengetahui Terjadinya kejadian sentinel 29
Alasan Melaporkan kejadian sentinel kepada JCI 29
Kejadian sentinel Yang Patut Dinilai Ulang 29
Respons Wajib terhadap Kejadian Sentinel yang Patut Dinilai Ulang 29
Penilaian Ulang Analisis Akar masalah dan Rencana Tindakan 29
Kegiatan-kegiatan Tindak-Lanjut 30
Implementasi Kebijakan Kejadian Sentinel 30
Tinjauan Awal Kejadian Sentinel di Lapangan 30
Informasi Yang Terbuka 30
Manajemen Keluhan/Pemantauan Kualitas 30
Menanggapi Keluhan Tentang Rumah Sakit Terakreditasi JCI 30
Proses Perpanjangan Akreditasi 31
Kebijakan Tanggal Efektif Berlakunya Standar 31
Tujuan 31
Definisi 32
Kebijakan 32
Prosedur 32
11
Kebijakan
edisi dan

Rumah sakit pelayanan kesehatan yang ingin diakreditasi oleh Joint Commission International (JCI) harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut.
Gambaran Umum
Persyaratan Umum untuk Survei
Setiap rumah sakit pelayanan kesehatan dapat mendaftar untuk diakreditasi JCI jika memenuhi persyaratan
sebagai berikut:
l Rumah sakit tersebut saat ini beroperasi dengan izin sebagai rumah sakit penyedia layanan kesehatan di
negara yang bersangkutan.
l Rumah sakit tersebut harus bersedia dan siap bertanggung jawab untuk meningkatkan kualitas rawatan
dan layanannya.
l Rumah sakit tersebut menyediakan layanan yang ditentukan oleh standar JCI.
Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi

Sebuah survei akreditasi menilai sejauh mana rumah sakit memenuhi standar dan pernyataan tujuan standar JCI.
Survei mengevaluasi rumah sakit berdasarkan:
l wawancara dengan staf dan pasien dan informasi lisan lainnya;
l pengamatan setempat oleh pelaku survei mengenai proses perawatan pasien;
l kebijakan, prosedur, pedoman praktik klinis, dan dokumen lain yang disediakan rumah sakit; dan
l hasil penilaian diri sebagai bagian dari proses akreditasi.
Proses survei di lokasi dan penilaian diri secara berkelanjutan dapat membantu rumah sakit mengidentifikasi
dan memperbaiki masalah serta meningkatkan kualitas layanan dan jasanya. Di samping mengevaluasi
kepatuhannya terhadap standar dan maksud dan tujuan standar JCI serta kepatuhannya terhadap Sasaran
Internasional Keselamatan Pasien, pelaku survei juga memberikan edukasi dalam rangka mendukung aktivitas
perbaikan kualitas rumah sakit.
Ruang Lingkup Survei Akreditasi

Ruang lingkup survei JCI meliputi seluruh fungsi rumah sakit yang terkait dengan standar dan seluruh
penatalaksanaan perawatan pasien. Standar yang berlaku dipilih JCI dari buku pedoman ini didasarkan pada
lingkup layanan yang tersedia di rumah sakit yang mendaftar untuk disurvei.
Survei di lokasi akan mempertimbangkan faktor budaya dan/atau faktor hukum khas yang dapat mempengaruhi
atau menentukan keputusan terkait dengan penyediaan perawatan dan/atau kebijakan dan prosedur rumah sakit.
Hasil Survei Akreditasi

Komite Akreditasi JCI membuat keputusan akreditasi berdasarkan temuan survei. Rumah sakit dapat menerima
salah satu dari dua keputusan akreditasi sebagai berikut
Diakreditasi atau Ditolak permohonan akreditasinya

Keputusan akreditasi ini didasarkan atas apakah rumah sakit telah memenuhi amar keputusan atau tidak. Silakan
mengacu pada Pedoman Proses Survei atau mengakses peraturan di situs Web JCI untuk deskripsi amar keputusan.
Pemberian Akreditasi
Untuk memperoleh akreditasi, rumah sakit harus unjuk bukti bahwa seluruh standar dipatuhi dan mencapai skor
12
Kebijakan
edisi dan
angka minimal standar sebagaimana tercantum dalam amar keputusan. Rumah sakit yang Terakreditasi menerima

Laporan Resmi Temuan Survei dan sertifikat penghargaan. Laporan ini menunjukkan tingkat pemenuhan terhadap
standar JCI yang dicapai rumah sakit.

Masa Berlaku Akreditasi
Pemberian akreditasi ini berlaku selama tiga tahun kecuali dicabut JCI. Akreditasi ini berlaku surut sejak hari
pertama setelah JCI selesai melakukan survei di rumah sakit atau sejak survei terfokus yang kemudian perlu
dilakukan telah selesai.
Pada akhir siklus tiga tahun akreditasi rumah sakit harus dievaluasi ulang untuk memenuhi persyaratan
pembaharuan pemberian akreditasi.
Jika selama periode akreditasi, rumah sakit mengalami perubahan struktur, kepemilikan, atau layanan, JCI harus
diberitahu. JCI kemudian akan menentukan perlu tidaknya menyurvei ulang rumah sakit dan/atau membuat
keputusan akreditasi baru.
Joint Commission International (JCI)

Perbaikan mutu
Jadwal Proses Akreditasi
tanpa henti
6-9 bulan sebelum Kirim aplikasi yang telah direvisi dan jadwalkan survei
tenggat waktu tiga ulang untuk akreditasi JCI tiga tahunan
tahunan
Dalam waktu 15 hari Menerima Keputusan Akreditasi dan Laporan Temuan

setelah survei Akreditasi Resmi dari JCI
Tanggal survei Dilaksanakannya survei JCI
2 bulan Pemimpin Tim Survei JCI menghubungi organisasi Anda

sebelum survei untuk menetapkan agenda survei
4-6 bulan Menerima dan mengisi formulir Kontrak Survei JCI dan
sebelum survei Instruksi Perjalanan
6-9 bulan Kirim aplikasi untuk survei kepada JCI dan jadwalkan tanggal
sebelum survei survei dengan JCI
12-24 bulan Mendapatkan manual standar JCI dan mulai persiapan

sebelum survei menghadapi akreditasi JCI
13
Kebijakan
edisi dan
Prasurvei
Cara Mengajukan Akreditasi

Sebuah rumah sakit yang ingin diakreditasi memulai proses itu dengan melengkapi dan mengajukan aplikasi
untuk survei. Dokumen ini memberi informasi penting tentang rumah sakit, termasuk kepemilikan, demografi,
jenis dan banyaknya layanan yang diberikan baik secara langsung, berdasarkan kontrak maupun berdasarkan
pengaturan lainnya. Aplikasi untuk survei:
• mendeskripsikan rumah sakit yang mencari akreditasi;
• memuat seluruh catatan resmi dan laporan tentang lisensi, peraturan, atau badan pemerintah lainnya
yang relevan;
• memberikan juga wewenang kepada JCI untuk mendapatkan setiap catatan dan laporan tentang
rumah sakit yang tidak dimiliki oleh rumah sakit tersebut, dan
• ketika semuanya sudah lengkap dan disetujui baik oleh JCI maupun pemohon, disusunlah
persyaratan hubungan kerja antara rumah sakit dan JCI.
Rumah sakit dapat mengajukan dan memperoleh formulir secara elektronik dengan mengunduh formulir aplikasi
di http://www.jointcommissioninternational.org dan mengembalikan formulir yang telah lengkap melalui faksimili
atau e-mail ke
Joint Commission International Accreditation
Fax: +1 630.268.2996
E-mail: jciaccreditation@jcrinc.com
Rumah sakit harus menginformasikan kepada JCI jika ada perubahan informasi yang terkandung dalam aplikasi
survei dari saat permohonan diajukan hingga saat survei dilakukan.
Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda Survei

JCI dan rumah sakit menetapkan tanggal survei (lihat Jadwal Proses Akreditasi) dan mempersiapkan agenda
survei bersama untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit dan agar survei berjalan efisien. Untuk mengurangi
biaya perjalanan pelaku survei, JCI akan melakukan segala upaya untuk mengkoordinasikannya dengan
penjadwalan survei rumah sakit lain atau lembaga lain yang terkait di suatu negara atau wilayah tertentu.
JCI akan menyediakan bagi setiap rumah sakit seorang spesialis layanan akreditasi, yang akan menjadi kontak atau
penghubung utama antara rumah sakit dan JCI. Individu ini akan mengkoordinasikan perencanaan survei dan harus
mampu menjawab setiap pertanyaan tentang kebijakan, prosedur atau masalah akreditasi rumah sakit tersebut.
Spesialis layanan akreditasi itu akan bekerja sama dengan rumah sakit mempersiapkan agenda survei berdasarkan
jenis, ukuran, dan kompleksitas rumah sakit pelayanan kesehatan. Di dalam agenda itu ditentukan lokasi mana saja
di dalam rumah sakit yang akan dikunjungi, jenis wawancara yang akan dilakukan, para karyawan yang
diwawancara, dan dokumen yang perlu disediakan bagi pelaku survei.
Pelaku survei internasional dengan kualifikasi tinggi akan melakukan survei. JCI akan melakukan segala upaya
untuk menyediakan pelaku survei yang fasih dalam bahasa setempat. Jika pelaku survei JCI dengan kemampuan
bahasa yang memadai tidak ada, JCI akan bekerja sama dengan rumah sakit mencari penerjemah berkualitas.
Ada kemungkinan rumah sakit atau JCI harus menunda survei yang telah terjadwal atau bahkan membatalkan
survei tersebut. Lihat ”Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI” berikut ini agar lebih jelas.
14
Kebijakan
edisi dan
Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi

Tujuan. Supaya ada pemahaman yang konsisten berkaitan dengan ekspektasi soal penyediaan informasi

oleh rumah sakit yang ambil bagian dari proses akreditasi JCI ini dan ketepatan waktu reaksi mereka
terhadap permintaan Program Akreditasi JCI.
Kebijakan
a) Setiap saat, rumah sakit harus memberikan informasi yang akurat dan benar selama proses akreditasi.
Ketidaktepatan informasi yang diberikan rumah sakit pemohon atau rumah sakit lain yang sudah
terakreditasi Program Akreditasi JCI, akan dianggap sebagai fabrikasi, baik secara keseluruhan
maupun sebagian.
b) Jika rumah sakit tidak akurat dalam memberikan informasi yang relevan dengan akreditasi, baik yang
disengaja maupun karena kelalaian, pemberian akreditasi akan segera dihentikan atau dalam kasus
pemohon baru, rumah sakit tidak akan memenuhi syarat untuk dievaluasi ulang selama satu tahun.
meliputi
Contoh pengubahan
fabrikasi draft isi dokumen, pemformatan ulang, atau menghapus isi; mengetahui adanya
informasi palsu, atau menyediakan, menyembunyikan, dan menghapus bukti selama survei.
c) Setelah rumah sakit memasukkan formulir aplikasi, Program Akreditasi JCI harus diberitahu dalam
waktu
30 hari akan adanya setiap perubahan atau setidaknya 30 hari sebelum tanggal survei terjadwal, jika
ada perubahan dalam rumah sakit yang akan mengubah informasi yang dilaporkan dalam Aplikasi
Survei.
d) Di antara dua survei, bila ada perubahan dalam kepemilikan, struktur rumah sakit, atau layanan, rumah
sakit harus memberitahu Program Akreditasi JCI dalam waktu 30 hari.
e) Informasi yang harus dilaporkan kepada Program Akreditasi JCI
meliputi:
1) Perubahan nama rumah sakit dan/atau kepemilikan
2) Setiap perubahan informasi kontak yang diberikan oleh staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk
untuk mengurusi Program Akreditasi JCI.
3) Setiap pergantian staf dan/atau pemimpin yang ditunjuk untuk mengurusi Program Akreditasi JCI
4) Adanya peningkatan atau penurunan jasa layanan yang signifikan
5) Adanya penambahan jenis baru layanan kesehatan atau akuisisi baru
6) Adanya penghapusan layanan kesehatan
7) Adanya perubahan bangunan fisik yang signifikan
f) Program Akreditasi JCI mensyaratkan rumah sakit menugaskan hanya karyawan purnawaktu saja yang
berkomitmen penuh di rumah sakit (bukan karyawan kontrak) dan yang paling sesuai sebagai staf utama
akreditasi JCI untuk menjalankan seluruh komunikasi terkait dengan akreditasi. Hal ini akan membantu
memastikan kesinambungan pengalihan informasi yang akurat antara Program Akreditasi JCI dan rumah
sakit.
g) Program Akreditasi JCI akan membatasi sebagian besar komunikasi terkait dengan proses akreditasi hanya
dengan ketiga kontak utama akreditasi JCI yang terdaftar pada formulir aplikasi: CEO (atau yang
setara), koordinator survei akreditasi JCI, dan kontak untuk penagihan. Persyaratan komunikasi berikut
akan berlaku bagi individu yang terdaftar sebagai ketiga kontak utama tersebut:
1) Kontak utama Program Akreditasi JCI perlu membentuk mekanisme komunikasi untuk
memastikan seluruh komunikasi akreditasi JCI yang ditujukan kepada mereka ditanggapi dalam
kerangka waktu yang ditentukan.
2) Program Akreditasi JCI tidak akan menanggapi komunikasi akreditasi dari staf rumah sakit di
luar kontak akreditasi JCI. Program Akreditasi JCI akan mengacu seluruh permintaan
komunikasi ke kontak utama.
3) Rumah sakit diwajibkan menyerahkan formulir informasi kontak rumah sakit terkini dalam waktu
30 hari dari setiap perubahan kontak atau orang untuk akreditasi JCI. Bentuknya dapat diunduh
dari situs akreditasi JCI Internet dan/atau Pusat Sumberdaya Akreditasi JCI.
4) Rumah sakit terakreditasi diwajibkan menyerahkan formulir informasi penghubung rumah sakit
dalam minggu pertama setiap tahun.
Kebijakan
edisi dan
h) Jika Program Akreditasi JCI melihat rumah sakit gagal memenuhi satu atau lebih dari tujuh persyaratan
di atas untuk kebijakan ini, rumah sakit pada awalnya akan dihubungi untuk membahas situasi dan
persyaratan akreditasi JCI. Dalam diskusi tersebut, staf Program Akreditasi JCI akan mengingatkan para
pemimpin bahwa ketidakpatuhan terhadap kebijakan dapat menyebabkan masuknya mereka dalam kategori
administratif Berisiko Ditolak Akreditasi sebagaimana tercantum dalam kebijakan akreditasi. Jika rumah
sakit terus-menerus tidak memenuhi persyaratan, petugas akan menempatkan rumah sakit dalam kategori
Ditolak Akreditasinya dan keputusan akreditasi mereka akan ditinjau ulang oleh Komite Akreditasi untuk
menentukan hasilnya.
Kebijakan Penundaan Survei

Rumah sakit dapat menunda survei yang dijadwalkan jika ada satu atau lebih alasan penundaan yang bisa
diterima.
Alasan penundaan yang diterima:

•• Rumah
Bencanasakit
alamterlibat dalam pemogokan
atau peristiwa tak terdugabesar-besaran, tidak lagi menerima
lainnya yang benar-benar pasien,
atau secara danmengganggu
meluas memindahkan pasien
ke fasilitas lain, atau
• Pasien, rumah sakit, atau keduanya dipindahkan ke bangunan lain pada masa pelaksanaan survei.
JCI berhak melakukan survei di lapangan jika rumah sakit tersebut terus memberikan jasa perawatan
pasien dalam keadaan seperti itu.
Kebijakan Pembatalan
Survei dapat dibatalkan oleh salah satu pihak tanpa penalti atau ganti rugi apabila salah satu peristiwa
berikut menjadikannya tidak mungkin, ilegal, atau tidak masuk akal untuk dilanjutkan:
• Takdir Tuhan
• Peperangan
• Terorisme
• Peraturan Pemerintah
• Musibah
• Pemogokan
• Kekacauan di masyarakat
• Keadaan darurat lain yang serupa
Pembatalan karena salah satu alasan di atas harus dikomunikasikan secara tertulis dan sesegera mungkin.
Selanjutnya, JCI dapat mengikuti saran departemen terkait untuk mengevaluasi keadaan politik dan militer
yang berhubungan dengan penjadwalan survei.
Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI

Biaya survei akreditasi didasarkan pada beberapa faktor, termasuk volume dan jenis layanan yang diberikan
rumah sakit, jumlah lokasi atau tempat perawatan yang dimasukkan dalam survei, dan jumlah pelaku survei
dan lama pelaku survei yang diperlukan untuk melakukan evaluasi kepatuhan terhadap standar JCI. Waktu
yang diperlukan pelaku survei untuk persiapan laporan dihitung dalam lama waktu yang diperlukan untuk
survei. Rumah sakit ini dikenakan biaya untuk setiap survei terfokus yang dibutuhkan (lihat di bawah).
Biaya Awal dan Biaya Akreditasi Tiga Tahunan. Bagi sebagian besar rumah sakit, tim
survei yang terdiri atas tiga anggota cukup untuk melakukan survei empat hari yang efisien dalam
mengevaluasi secara komprehensif. Bagi rumah sakit yang lebih besar atau lebih kecil, biaya akan
disesuaikan ke atas atau ke bawah, sesuai dengan ukuran rumah sakit. Termasuk di dalam biaya adalah
16
Kebijakan
edisi dan
• Panduan Proses Survei;

• agenda survei yang dibuat rumah sakit;

• seluruh informasi dan bantuan pendukung tentang proses survei lapangan dan penafsiran standar-standar

JCI;
• tim survei yang berpengalaman internasional yang terdiri atas satu atau lebih individu berikut ini,
tergantung pada layanan yang diberikan dan standar yang harus disurvei:
- Dokter
- Perawat
- Administrator
- Petugas dengan keahlian khusus, seperti ahli laboratorium klinik, teknisi transportasi medis darurat
atau operator pengiriman
• seluruh laporan awal dan akhir; serta
• sertifikat akreditasi
Biaya Survei Terfokus. Survei terfokus dilakukan ketika JCI melihat adanya masalah yang bisa menjadi
serius dalam pemenuhan standar perawatan atau keselamatan pasien atau ketika JCI memiliki alasan sah lain untuk
melakukan survei terhadap rumah sakit yang telah terakreditasi. Survei terfokus hanya meninjau standar dan/atau
persyaratan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien yang belum terpenuhi saat survei dilakukan atau yang dibahas
saat adanya laporan mengenai kejadian tertentu. Dalam banyak kasus, survei terfokus dilaksanakan seorang pelaku
survei dalam satu hari. Namun, JCI berhak menugaskan lebih dari satu pelaku survei atau menjadwalkan lebih
dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurvei atau pelbagai kegiatan survei.
Biaya Penundaan. Meskipun jarang terjadi, bisa saja JCI mengambil kebijakan menyetujui permintaan
penundaan survei meskipun rumah sakit yang memintanya tidak memenuhi satu pun kriteria yang sudah
ditentukan sebelumnya (lihat Kebijakan Penundaan). Dalam kasus demikian, rumah sakit dapat dikenakan biaya
tambahan untuk menutup tambahan pengeluaran.
Biaya Pembatalan
Pembatalan yang Diprakarsai Rumah sakit. Jika rumah sakit membatalkan survei 30 hari atau kurang dari
sebelum hari pertama survei karena satu dan lain hal di luar yang telah ditetapkan sebelumnya (lihat Kebijakan
Pembatalan pada halaman 16), akreditasi JCI mungkin meminta pembayaran sebesar setengah biaya survei untuk
menutup biaya akreditasi yang dikeluarkan JCI.
Pembatalan yang Diprakarsai JCI. Dalam hal JCI melakukan pembatalan karena satu dan lain hal di luar
yang telah ditetapkan sebelumnya, rumah sakit tidak akan dikenakan biaya.
Biaya Perjalanan Survei Akreditasi atau Survei Terfokus. Selain biaya survei, rumah sakit
bertanggung jawab membayar seluruh biaya perjalanan surveyor. Termasuk di dalamnya transportasi (tiket pesawat,
kereta api, dan mobil) dan akomodasi yang layak, pengeluaran harian untuk makan dan biaya tak terduga. Angka
ini tidak boleh melebihi tarif yang telah ditetapkan Departemen Luar Negeri AS untuk perjalanan internasional.
Jadwal Pembayaran Biaya Survei. Biaya akreditasi JCI dapat ditagih dengan menggunakan salah
satu dari dua pilihan berikut. Rumah sakit diminta menentukan pilihan dengan memilih dan menandatangani
opsi yang diinginkan di halaman terakhir kontrak.
Opsi I. Setelah menyetujui perjanjian ini, rumah sakit akan menerima kuitansi sebesar 100% biaya survei (dalam
dolar AS) setidaknya 45 hari sebelum tanggal survei dimulai. Pembayaran ditransfer dalam 21 hari atau lebih
sebelum tanggal dimulainya survei. Di akhir survei, jika rumah sakit dinyatakan memperoleh akreditasi, sertifikat
akreditasi JCI akan dikirim langsung ke rumah sakit, disertai dengan Laporan Temuan Resmi Survei. JCI
17
Kebijakan
edisi dan
kemudian akan menagih biaya pengeluaran pelaku survei untuk perjalanan dan pemeliharaan dalam waktu
30 hari setelah survei berakhir. Biaya ini dibayar segera setelah menerima tagihan.
Dengan memilih Opsi I, rumah sakit diharapkan untuk membayar biaya pelaku survei secara tepat waktu
sesuai penagihan. Jika rumah sakit tidak tepat waktu dalam membayar biaya pelaku survei, JCI akan
merekomendasikan kepada Komite Akreditasi agar sertifikat akreditasi rumah sakit dikembalikan ke JCI dan
status akreditasi rumah sakit dicabut.
ATAU
Opsi II. Biaya survei akan dibayarkan dengan dua faktur terpisah, sedangkan biaya pelaku survei yang
terkait dengan perjalanan dan pemeliharaan ditagih dengan faktur ketiga yang akan dikirim ke rumah
sakit.
a) Setelah perjanjian disepakati, rumah sakit akan menerima tagihan untuk separuh pertama survei
akreditasi. Penagihan 50% dari biaya survei ini dilakukan sekitar 45 hari sebelum survei, dan transfer
paruh pertama biaya
pembayarannya survei akreditasi
diharapkan terlaksanaharus
dalamsudah
waktuditerima
21 harioleh Bagian
sebelum Keuangan
tanggal JCI setidaknya
mulainya survei. tiga
minggu sebelum survei dimulai. Jika pembayaran paruh pertama biaya survei akreditasi itu belum
diterima dalam tiga minggu sebelum tanggal survei yang ditentukan mulai, JCI mungkin
menjadwal ulang survei ke tanggal lain.
b) Begitu survei berakhir, faktur tagihan kedua untuk 50% biaya survei sisanya akan dikirimkan ke
rumah sakit. Selain itu, biaya pelaku survei terkait perjalanan dan pemeliharaan akan ditagihkan dalam
waktu 30 hari setelah survei. Semua biaya dan pengeluaran harus lunas dibayar begitu tagihan
diterima.
Setelah keputusan akreditasi diberikan dan JCI telah dibayar lunas untuk seluruh biaya survei, Laporan Resmi
Temuan Survei dan sertifikat akreditasi rumah sakit akan dikirimkan.
Catatan: Pembayaran penting dilakukan tepat waktu, karena kebijakan JCI menyaratkan pelunasan pemba-
yaran satu tahap pekerjaan sebelum memulai tahap baru. Terlambatnya pelunasan setengah biaya akreditasi
akan berakibat pada menggelembungnya beban rumah sakit dengan biaya perjalanan pelaku survei yang lebih
besar karena harga tiket penerbangan cenderung lebih mahal jika dibeli mendekati tanggal kepergian.
Pembayaran lunas jatuh tempo begitu faktur JCI diterima institusi Anda. Setelah 30 hari akan dikenakan
denda.
Proses Survei Lapangan

Informasi Umum
(Untuk informasi terinci, lihat Panduan Proses Survei terkait)
Pelaku survei akan mengunjungi rumah sakit selama tanggal yang ditetapkan dan sesuai dengan agenda yang
telah disiapkan. Para pelaku survei dapat meminta mewawancarai karyawan selama survei, mengunjungi
bagian lain atau lokasi rumah sakit yang tidak tercantum dalam agenda atau meminta informasi tambahan.
Rumah sakit harus bekerja sama dengan pelaku survei untuk menyediakan informasi yang akurat tentang
rumah sakit dan sesuai dengan standar. Keterlambatan memberikan informasi yang diperlukan dianggap tidak
ada kerja sama, yang berakibat dihentikannya secara dini proses akreditasi.
Dasar survei JCI di lapangan adalah metodologi traser (lengkapnya lihat Panduan Proses Survei). Yang
dilakukan dengan metodologi ini adalah:
• Menggunakan informasi yang diperoleh dari aplikasi survei akreditasi
Kebijakan
edisi dan
• Menelusuri pengalaman perawatan beberapa pasien tertentu dalam menjalani seluruh proses perawatan
di rumah sakit yang bersangkutan.

• Memungkinkan pelaku survei mengidentifikasi adanya masalah performa dalam satu atau lebih tahapan

proses perawatan pasien atau fase di antara dua proses.
Pada akhir setiap survei, pelaku survei akan berunding dengan CEO rumah sakit dan para pemimpin lain
dalam rapat pimpinan. Di rapat ini, pelaku survei akan memberikan informasi awal mengenai temuan mereka.
Informasi ini masih sangat dini dan tidak perlu dianggap final sampai JCI menuntaskan tinjauan mereka.
Jika selama survei, pelaku survei menemukan kondisi yang menurut mereka bisa mengancam keselamatan
umum atau keselamatan pasien, mereka akan memberitahu Program Akreditasi JCI. JCI kemudian yang
akan mengeluarkan keputusan menolak akreditasi dan melaporkan pada pihak yang berwenang.
Observasi Proses Survei Lapangan

Manajemen JCI dan personil survei bisa saja turut mengamati pelaksanaan survei akreditasi. Rumah sakit atau
JCI boleh mengusulkan satu orang atau lebih sebagai pengamat. Pihak pemohon harus mendapatkan
persetujuan tertulis dari pihak lain untuk mempermudah proses pengamatan tersebut. Persetujuan tertulis ini
seharusnya diperoleh lima hari sebelum survei. Pengamat termasuk para konsultan atau penasihat yang disewa
rumah sakit dan karyawan dari rumah sakit lain, tidak akan memiliki peran interaktif dalam proses survei.
Dengan demikian, mereka tidak bisa berperan serta dalam diskusi, wawancara, atau kegiatan lainnya yang
dilakukan selama survei. Biaya terkait dengan pengamatan ditanggung oleh pihak yang meminta.
Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan

JCI berhak menetapkan satu atau lebih pelaku survei dalam pelatihan untuk mendampingi tim survei yang
ditunjuk. Di bawah pengawasan dan bimbingan langsung dari tim survei, orang ini dapat berpartisipasi
dalam proses survei. Semua biaya terkait dengan kegiatan pelatihan akan ditanggung JCI.
Kebijakan Survei Terfokus JCI

Tujuan. Sebuah survei terfokus adalah survei lapangan yang terbatas ruang lingkup, konten, dan lamanya serta
dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang isu atau beberapa standar atau elemen terukur tertentu.
Kebijakan. JCI dapat melakukan survei terfokus dengan alasan berikut:

• Sebagai tindak lanjut survei lengkap (awal atau tiga tahunan)
• Ketika melihat adanya potensi permasalahan dalam memenuhi standar atau perawatan pasien
atau masalah keselamatan pasien
• Ketika memiliki alasan yang sah untuk mensurvei sebuah rumah sakit bersertifikat/terakreditasi
• Ketika memberikan klasifikasi administratif Berisiko Ditolak Untuk Akreditasi (lihat Kebijakan Tentang
Status Berisiko Ditolak Akreditasinya di halaman 24)
Umumnya survei terfokus dilakukan satu pelaku survei dalam satu hari. Namun, Program Akreditasi JCI
berhak meminta lebih dari satu pelaku survei atau lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang
harus disurvei atau keragaman kegiatan survei.
19
Kebijakan
edisi dan
Survei Terfokus Tindak-Lanjut. Ada kebutuhan untuk diadakannya pengamatan oleh pelaku survei,
wawancara staf atau pasien, atau pengecekan fasilitas fisik untuk menginformasikan bahwa sebuah rumah
sakit telah mengambil tindakan memadai dalam mematuhi setiap standar JCI dan/atau Sasaran International
Keselamatan Pasien yang pada saat survei awal atau survei lengkap tiga tahunan dinyatakan sebagai “tidak
dipenuhi ”atau” dipenuhi sebagian”.
Survei Terfokus Mencari-Sebab. Masuknya informasi mengenai adanya suatu kejadian atau rangkaian
kejadian di rumah sakit yang telah terakreditasi, yang menimbulkan salah satu situasi sebagai berikut yang
cukup signifikan:
• Adanya ancaman terus-menerus dan/atau ancaman langsung terhadap kesehatan pasien/masyarakat/staf
dan keselamatan dalam rumah sakit
• Untuk menginformasikan/menyelidiki kondisi apakah yang membuat rumah sakit diklasifikasikan
sebagai Berisiko Untuk Ditolak Akreditasinya, yang belum tercakup dalam survei terfokus tindak lanjut
atau kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan (halaman. 22).
Prosedur. Prosedur Survei Terfokus Tindak-lanjut dan Survei Terfokus Mencari-sebab adalah sebagai berikut:
[1] Dalam waktu sepuluh hari menjelang berakhirnya survei awal atau survei lengkap tiga tahunan, JCI
memberitahu pemimpin rumah sakit mengenai semua persyaratan diadakannya Survei Terfokus Tindak-
lanjut untuk mengevaluasi kembali semua elemen penilaian yang masuk kategori ”tidak terpenuhi.”
Survei Tindak-lanjut ini dilakukan dalam waktu 90 hari setelah Laporan Resmi Temuan Survei
dikirim ke
rumah sakit. Susunan tim survei akan ditentukan kantor akreditasi berdasarkan jumlah dan jenis
temuan dan jumlah elemen penilaian yang akan dievaluasi.
[2] Begitu rumah sakit diklasifikasikan sebagai Berisiko Untuk Ditolak Akreditasinya, dalam waktu 45 hari
JCI memberitahu CEO rumah sakit tentang perlunya diadakan survei terfokus. Kemudian Direktur
Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk Program Akreditasi dan
direktur- direktur yang lain akan mengevaluasi semua informasi yang relevan mengenai rumah sakit
mereka. Lalu mereka akan menyusun rekomendasi bagi Presiden Direktur dan CEO JCI atau Ketua
Komite Akreditasi mengenai tindakan apa saja yang tepat bagi rumah sakit yang masuk kategori
”berisiko” tadi.
[3] Rekomendasi untuk diadakannya Survei Terfokus Mencari-Sebab bagi Presiden Direktur JCI dan CEO,
Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk akreditasi dan
standar, mungkin saja mendukung agar survei terfokus tersebut dilaksanakan tanpa ”diumumkan”
karena satu atau lebih kondisi berikut ini:
l Risiko bagi kesehatan dan keselamatan pasien, masyarakat, maupun staf bersifat terus-menerus,
langsung, dan signifikan.

l Situasi risikonya paling pas bila dievaluasi di luar jadwal dan prosedur normal rumah sakit.
l Pemimpin senior rumah sakit tidak perlu hadir saat evaluasi risiko dilakukan.
l Rumah sakit memiliki potensi untuk mengatur situasi dan kondisi sedemikian rupa sehingga
analisis risiko secara menyeluruh menjadi sulit atau tidak mungkin.

l Pelaku survei JCI berada di wilayah yang sama dengan rumah sakit dan tak ada masalah visa
atau hambatan administratif lainnya.

[4] Jika rumah sakit dianggap “berisiko” karena berpotensi mengancam kesehatan dan keselamatan,
Kebijakan
JCI tentang Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan pun segera diterapkan
[5] Setelah menuntaskan survei terfokus Mencari-Sebab, Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan
standar, Direktur Eksekutif program akreditasi, dan direktur-direktur lainnya akan mengevaluasi
informasi terkait tentang rumah sakit dan membuat rekomendasi kepada Presiden Direktur dan CEO
JCI serta Komite Akreditasi. Sesuai rekomendasi kemudian ditetapkan apakah rumah sakit harus diberi
akreditiasi awal, akreditasi ditolak, dibiarkan mempertahankan status akreditasi terkini atau apakah JCI
harus mencabut kembali akreditasi terkini.
[6] Laporan Survei Terfokus Tindak-lanjut Komite Akreditasi JCI akan ditinjau oleh Komite Akreditasi
JCI
dalam situasi berikut:
Kebijakan
edisi dan
l Komite akan meninjau seluruh laporan tentang rumah sakit yang gagal memenuhi peraturan keputusan
akreditasi, staf merekomendasikan Penolakan Akreditasi, dan telah diadakan survei-terfokus yang dila-

kukan sebagai tindak-lanjut, mencari sebab, atau survei perluasan.

l Komite akan meninjau laporan tentang rumah sakit mana pun, yang diyakini mengandung masalah
khusus atau tidak biasa dalam soal pemenuhan persyaratan, termasuk dikategorikan sebagai rumah
sakit yang Berisiko Ditolak Akreditasinya.
l Komite meninjau laporan setiap rumah sakit yang menentang atau mempersoalkan temuan dalam
Laporan Temuan Resmi Survei. Proses Banding terhadap keputusan akreditasi harus mengikuti
kebijakan yang telah disetujui, Proses Banding terhadap Keputusan Ketika Akreditasi Ditolak atau
Dicabut JCI (lihat halaman 25).
[7] Pada pertemuan berikutnya sesuai jadwal, Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan rekomendasi
staf JCI dan menentukan keputusan akhir akreditasi.
[8] Dalam waktu 60 hari setelah tuntasnya survei terfokus dan 10 hari setelah tindakan yang diambil Komite
Akreditasi, rumah sakit yang bersangkutan diberitahu tentang keputusan akreditasi. Staf akan melakukan
proses tindak lanjut yang sesuai.
Survei Perluasan
Kebijakan. JCI dapat melakukan survei perluasan bila dipandang perlu mengadakan evaluasi menyeluruh secara
rumah sakit karena salah satu faktor berikut:
• Perubahan kepemilikan rumah sakit
• Fisik bangunan atau fasilitas penunjang diubah secara signifikan; atau sedikitnya 25% layanan rumah sakit
ditawarkan di lokasi yang baru; atau di bangunan yang telah berubah secara signifikan.
• Terjadi peningkatan atau penurunan jumlah layanan secara signifikan
• Rumah sakit telah menambah kapasitas pemberian layanan sebesar 25% atau lebih, yang diukur dengan
jumlah pasien atau tindakan lain yang relevan.
• Penambahan layanan kesehatan baru
• Penghapusan salah satu layanan kesehatan
• Rumah sakit telah melakukan merger atau berkonsolidasi atau memperoleh lokasi, jasa atau program yang
belum diakreditasi JCI tetapi standar JCI dapat diterapkan.
Prosedur. Rumah sakit harus memberitahu JCI setiap perubahan signifikan yang terjadi di antara survei, seperti
yang disyaratkan kebijakan JCI tentang Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihat halaman 26). Informasi yang
diserahkan akan diperiksa petugas Program Akreditasi JCI untuk menentukan apakah perlu diadakan survei
akreditasi lengkap atau terfokus untuk mengevaluasi perubahan yang telah dilakukan itu.
Survei Validasi
Tujuan. Tujuan survei validasi adalah untuk mengevaluasi efektivitas proses survei JCI dalam menilai ke-
sesuaian rumah sakit pelayanan kesehatan dengan standar internasional, sebagai bagian dari upaya perbaikan
kualitas internal JCI. Rumah sakit yang dengan sukarela menjadi objek survei validasi tidak akan dikenai biaya.
Proses. Rumah sakit yang telah meraih akreditasi JCI akan diundang sebagai relawan untuk survei validasi
segera setelah survei ulang awal atau survei tigatahunan. Survei Validasi akan dilakukan dalam waktu 60 hingga
180 hari setelah survei ulang awal atau survei tiga tahunan. Lama dan komponen survei akan meniru proses survei
awal atau survei tiga tahunan yang baru saja dilakukan rumah sakit. Para pelaku survei yang ditugaskan melakukan
survei validasi tidak memiliki informasi mengenai hasil survei tiga tahunan yang paling mutakhir itu, dan rumah
sakit diminta untuk tidak memberikan informasi tersebut dengan cara apa pun.
Keputusan akreditasi rumah sakit peserta tidak akan terpengaruh hasil temuan survei validasi sesuai dengan aturan
keputusan yang berlaku bagi survei awal atau survei ulang tiga tahunan. Namun, bila ada kondisi yang dilihat
21
Kebijakan
edisi dan
selama survei ditengarai merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat,
maka Program Akreditasi JCI akan diberitahu, dan protokol JCI mengenai ancaman terhadap kesehatan dan
keselamatan akan diimplementasikan. Pada akhir survei, pelaku survei secara lisan akan melaporkan
pengamatan mereka ke pemimpin rumah sakit. Laporan tertulis tidak akan ditinggalkan di lokasi kerja.
Rumah sakit yang secara sukarela disurvei validasinya akan diminta untuk tidak membocorkan hasil
survei validasi kepada siapa pun atau rumah sakit di luar mereka. Demikian pula, JCI tidak akan
mengeluarkan informasi apa pun tentang survei ini kepada publik. Rumah sakit yang rela disurvei
keabsahannya tidak akan dikenakan biaya apa pun.
Kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan

Tujuan. Menyediakan bagi para pelaku survei JCI proses yang harus dijalani bila muncul situasi yang
diyakini merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan masyarakat atau pasien di rumah sakit
yang disurvei.
Kebijakan. Untuk kepentingan akreditasi, Program Akreditasi JCI dapat mempertimbangkan temuan pelaku
survei, pengaduan kepada rumah sakit atau JCI, atau informasi lain yang diterima JCI yang dianggap
relevan, dalam memutuskan apakah ada aspek operasional rumah sakit yang dapat berakibat atau mungkin
sekali mengakibatkan cedera serius, bahaya, gangguan, atau kematian pada pasien, staf, atau masyarakat,
dan bahwa harus segera diambil tindakan.
Tanggung Jawab. Pelaku survei JCI bertanggungjawab melaporkan segala situasi yang diyakini berpotensi
menimbulkan cedera serius, membahayakan, menyebabkan kecacatan atau membawa kematian pada staf,
pasien, atau masyarakat di rumah sakit yang mereka survei.
Prosedur. Prosedur menangani keadaan yang mengancam kesehatan dan keselamatan adalah sebagai berikut:
[1] Pelaku survei segera memberitahu Program Akreditasi JCI jika teridentifikasi adanya kondisi yang bisa
merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat.
[2] Direktur Eksekutif Program Akreditasi JCI dapat meminta pemimpin tim survei selama survei
berlangsung untuk mengoordinasikan conference call dari Program Akreditasi JCI ke rumah sakit untuk
membahas temuan itu dengan pemimpin senior rumah sakit.
[3] Survei akan terus dilanjutkan dan seluruh temuan berikutnya segera dilaporkan ke Program Akreditasi
JCI.
[4] Direktur eksekutif senior untuk akreditasi dan standar JCI akan merekomendasikan kepada Presiden
Direktur dan CEO JCI apakah ancaman terhadap status kesehatan atau keselamatan harus
diumumkan atau tidak.
[5] Presiden Direktur dan CEO JCI, atau jika Presiden Direktur berhalangan, ketua Komite Akreditasi,
setelah berkonsultasi dengan Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, kemudian dapat
mengeluarkan keputusan yang dapat dibuka untuk umum bahwa status akreditasi yang ada saat ini
tidak lagi efektif sambil menunggu peninjauan ulang oleh Komite Akreditasi JCI.
[6] Presiden Direktur dan CEO atau ketua Komite Akreditasi kemudian dapat mengeluarkan keputusan
Penolakan Akreditasi yang dipercepat.
[7] Direktur Eksekutif Senior, untuk akreditasi dan standar, segera menginformasikan CEO rumah sakit
(dan pejabat pemerintah terkait jika perlu) tentang keputusan ini dan temuan apa yang membawanya
pada pengambilan tindakan ini.
[8] Komite Akreditasi JCI menegaskan atau mementahkan keputusan pada pertemuan berikutnya,
atau pertemuan khusus dapat diadakan atas permintaan Presiden Direktur dan CEO atau Direktur
Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, berdasarkan tingkat ancamannya terhadap kesehatan
atau keselamatan. Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan informasi yang diterima dari
rumah
sakit terakreditasi dan kemudian memutuskan apakah akan segera menolak akreditasi atau mengambil
tindakan apa pun yang dianggap tepat. Sebagai bahan pertimbangan, Komite Akreditasi dapat
mengamati
Kebijakan
edisi dan
tindakan korektif yang diambil rumah sakit atau bagaimana mereka bersikap ketika menghadapi
situasi membahayakan. Rumah sakit dapat memberikan informasi untuk mempertunjukkan

bahwa situasi yang mengancam kesehatan dan keselamatan tadi telah dikoreksi sebelum Komite

Akreditasi mempertimbangkan untuk mengambil keputusan Menolak Akreditasi.
Dalam situasi-situasi ini, tindakan korektif dipertimbangkan jika hanya ada satu masalah yang
menyebabkan timbulnya temuan merugikan tadi dan pihak rumah sakit menunjukkan bahwa mereka:
• langsung bertindak memperbaiki situasi secara tuntas;
• menyiapkan analisis pencarian akar permasalahan secara kredibel dan menyeluruh;
• menerapkan perubahan pada sistem untuk mencegah terulangnya kembali masalah dan
• menerapkan suatu survei terfokus terjadwal untuk memverifikasi implementasi dari setiap tindakan korektif
di
atas.
Kerahasiaan
JCI menjaga kerahasiaan informasi berikut yang diterima atau dikembangkan selama proses akreditasi:
• Laporan Resmi Temuan Survei, kecuali rumah sakit ingin menggunakan akreditasi untuk memenuhi
persyaratan pemerintah (misalnya, untuk lisensi). JCI akan merilis informasi tambahan, sampai
dengan dan termasuk Laporan Resmi Temuan Survei kepada instansi pemerintah terkait atas seizin
rumah sakit yang terakreditasi itu.
• Informasi yang diperoleh dari rumah sakit sebelum, selama, atau setelah survei akreditasi, yang
digunakan untuk menentukan kesesuaian dengan standar akreditasi tertentu.
• analisis akar permasalahan rumah sakit atau rencana tindakan dalam menghadapi suatu kejadian
sentinel atau sebagai reaksi terhadap kondisi lain sebagaimana ditetapkan JCI.
• Semua materi lain yang ikut berkontribusi dalam keputusan akreditasi (misalnya, catatan pelaku survei)
• Analisis tertulis dari staf dan catatan notula dan agenda materi Komite Akreditasi.
• Jati diri setiap individu yang melayangkan keluhan tentang rumah sakit terakreditasi, terkecuali JCI
memiliki izin khusus dari yang melayangkan keluhan atau diwajibkan oleh hukum.
JCI akan
mempublikasikan:
• Status Rumah sakit terakreditasi, yaitu apakah rumah sakit terakreditasi, akreditasi ditolak, atau
jika akreditasi dicabut JCI dan, jika ada yang meminta:
• Jumlah keluhan yang didapat rumah sakit yang memenuhi kriteria JCI untuk ditinjau kembali.
• Status rumah sakit yang tercatat di situs Web JCI sebagai Terakreditasi (dan tanggal) atau Akreditasi
Dicabut (dan tanggal). Status Akreditasi dicabut akan dipasang di situs Web JCI selama satu
tahun.
Yang akan diberikan oleh JCI kepada individu yang melayangkan pengaduan yang memenuhi kriteria
peninjauan kembali:
• standar apa saja berkaitan dengan pengaduan itu, yang akan ditinjau kembali;
• semua standar yang disebutkan dalam Rekomendasi Perbaikan sebagai hasil tinjauan ulang, dan bila
dapat diterapkan:
• setiap perubahan dalam status akreditasi rumah sakit.
Rumah sakit terakreditasi dapat memberikan informasi yang lebih rinci, sampai dan termasuk Laporan
Resmi Temuan Survei kepada siapa saja. Namun, jika rumah sakit menyebarkan informasi yang tidak
akurat tentang akreditasi, JCI berhak menjelaskan informasi yang seharusnya dianggap rahasia.
Kebijakan tentang status Berisiko Ditolak

Akreditasinya
Tujuan. Kebijakan ini memungkinkan staf Program Akreditasi JCI mengidentifikasi kondisi-kondisi
tertentu
yang, jika muncul di rumah sakit yang terakreditasi, akan dapat secara individual maupun kolektif
Kebijakan
edisi dan
perlunya pengawasan tambahan untuk memastikan bahwa kualitas rumah sakit dan program keselamatan
pasien tidak terancam bahaya.

Kebijakan. Berisiko untuk ditolak akreditasinya merupakan klasifikasi administrasi yang terjadi ketika staf
Program Akreditasi JCI menentukan bahwa terdapat satu atau lebih dari kondisi-kondisi berikut ini:
[1] Adanya ancaman langsung terhadap keselamatan pasien, kesehatan masyarakat, atau keselamatan
staf dalam rumah sakit itu.
[2] Seorang individu yang tidak memiliki lisensi, terdaftar, atau bersertifikat melakukan atau telah
memberikan layanan kesehatan dalam rumah sakit yang, menurut hukum dan peraturan yang
berlaku, memerlukan lisensi, pendaftaran, atau sertifikasi dan yang menyebabkan pasien rumah sakit
tersebut berisiko mengalami akibat buruk yang serius.
[3] JCI cukup yakin bahwa rumah sakit mengajukan dokumen palsu atau informasi tidak tepat dalam
upaya meraih atau mempertahankan akreditasi, sebagaimana diprasyaratkan dalam Kebijakan tentang
Ketepatan dan Kebenaran Informasi.
[4] Jumlah standar yang tidak terpenuhi (seluruhnya atau sebagian) pada saat survei berada di atas rata-rata (tiga
atau lebih standar deviasi) untuk rumah sakit dalam program sama yang disurvei selama 24 bulan
sebelumnya.
[5] Rumah sakit tidak memiliki lisensi, sertifikat, dan atau izin, seperti atau pada saat dibutuhkan,
dari undang-undang dan peraturan yang berlaku, untuk memberikan layanan kesehatan yang
sedang diupayakan akreditasinya.
[6] Rumah sakit belum memenuhi kebijakan akreditasi untuk Persyaratan Pelaporan Antar-Survei
(lihat halaman 26).
[7] Rumah sakit gagal menyampaikan Rencana Strategis Perbaikan (SIP) yang bisa diterima dalam waktu
120 hari setelah survei dilakukan.
Tanggung Jawab. Staf dan pelaku survei Program Akreditasi JCI mungkin akan menemukan kondisi-
kondisi tertentu ketika survei di lapangan, meninjau kembali laporan survei atau melakukan aktivitas tindak-
lanjut pascasurvei, atau berdasarkan pengaduan terhadap rumah sakit. Pelaku survei akan
menginformasi/menyelidiki kondisi-kondisi itu baik ketika sedang melakukan survei di lapangan atau sebagai
bagian dari survei terfokus. Rekomendasi staf Program Akreditasi JCI akan ditinjau oleh Komite Akreditasi.
Prosedur. Ketika satu atau lebih dari ketujuh kondisi di atas ditemukan, staf Program Akreditasi JCI akan
memberitahukan Direktur Eksekutif JCI, bagian akreditasi, dan/atau Direktur Eksekutif Senior, bagian
akreditasi dan standar, untuk meninjau situasinya. Berdasarkan hasil tinjauan tersebut, Presiden Direktur dan
CEO JCI mungkin perlu diberitahu, tergantung pada risiko yang teridentifikasi.
Kemudian diambil keputusan tentang langkah-langkah berikutnya, seperti misalnya meminta pihak rumah
sakit untuk memberikan klarifikasi, menjadwalkan survei terfokus tindak-lanjut, survei terfokus Mencari-
Sebab, atau kegiatan lain yang sesuai.
Ketika pelaku survei menemukan bahwa kondisi tersebut memang terbukti ada dan masalah itu memang tidak
diselesaikan, Penolakan Akreditasi akan direkomendasikan kepada Komite Akreditasi. Rumah sakit memiliki
hak untuk mengajukan banding atas keputusan ini seperti yang dijelaskan dalam kebijakan JCI tentang
Keputusan Banding ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut (lihat halaman 25).
Revisi Laporan Resmi Temuan Survei

Selama tujuh hari semenjak hari terakhir survei, pihak rumah sakit boleh meminta, baik secara tertulis maupun
Kebijakan
edisi dan
melalui surat elektronik (e-mail), dibuatnya revisi laporan yang terkait dengan temuan survei. Revisi permintaan ini

harus disertai data dan informasi yang sesuai untuk mendukung permintaan tersebut. Komite Akreditasi akan
mempertimbangkan permohonan revisi ini lalu mengambil keputusan akhir.

Keputusan Akreditasi (Kaidah Keputusan)
Komite Akreditasi JCI membuat keputusan akreditasi berdasarkan temuan survei. Suatu rumah sakit dapat
menerima salah satu dari dua keputusan akreditasi berikut:
Akreditasi Diterima atau Akreditasi Ditolak. Keputusan akreditasi ini didasarkan pada apakah rumah sakit
telah memenuhi Kaidah Keputusan. Deskripsi Kaidah Keputusan bisa dilihat dalam Panduan Proses Survei atau
akseslah bagian Peraturan di situs Web JCI
Banding Ketika Akreditasi JCI Ditolak atau Dicabut

Jika berdasarkan survei lengkap, survei terfokus, atau survei lain, atau adanya situasi yang Mengancam
Kehidupan, dibuatlah keputusan untuk menolak atau mencabut akreditasi, rumah sakit yang bersangkutan
mempunyai waktu 20 hari setelah menerima Laporan Resmi Temuan Survei atau pemberitahuan pencabutan
akreditas itu, untuk memberitahu JCI secara tertulis atau melalui surat elektronik, bahwa mereka mengajukan
banding terhadap keputusan tersebut.
Rumah sakit kemudian memiliki tambahan 60 hari untuk memberikan data dan informasi yang memenuhi
syarat kepada JCI guna mendukung upaya bandingnya, secara tertulis atau melalui surat elektronik. Jika, setelah
memeriksa setiap materi yang diterima, ternyata keputusan menolak atau mencabut akreditasi itu tetap
dikukuhkan, rumah sakit atas biayanya sendiri bisa menghadap Komite Akreditasi JCI untuk mendukung upaya
bandingnya. Berikut ini garis besar prosedur peninjauan dan banding:
Pemberitahuan kepada rumah sakit tentang bidang-bidang yang tidak memenuhi Standar JCI
atau kondisi yang Mengancam Kehidupan. Jika berdasarkan hasil survei, dokumen survei, dan materi
terkait atau informasi yang diterima dari sumber mana pun, staf JCI memutuskan bahwa sesuai dengan Kaidah
Keputusan yang disetujui Komite Akreditasi JCI, ia merekomendasikan kepada Komite Akreditasi JCI untuk
menolak memberikan akreditasi atau mencabut akreditasi yang sudah ada, maka staf itu akan menjabarkan temuan
dan keputusannya tersebut. Rumah sakit kemudian mungkin akan:
a) menerima temuan dan keputusan itu atau
b) menyerahkan kepada JCI bukti dipenuhinya aturan yang sesuai dengan standar JCI pada saat survei, yang
belum tercantum dalam Laporan Resmi Temuan Survei, disertai penjelasan mengapa informasi tersebut
tidak tersedia pada saat survei atau
c) menyerahkan bukti kepada JCI bukti-bukti terkait dengan temuan adanya situasi yang Mengancam
Kehidupan.
Pertimbangan Terhadap Respons Rumah Sakit. JCI akan menilai ulang permohonan itu dan sesuai
dengan Kaidah Keputusan yang telah disetujui Komite Akreditasi JCI akan
a) merekomendasikan kepada Komite Akreditasi JCI bahwa rumah sakit dapat diakreditasi, atau b)
merekomendasikan agar rumah sakit ditolak akreditasinya
Tindakan Komite Akreditasi JCI. Komite Akreditasi JCI kemudian akan:

a) mengakreditasi rumah sakit;
b) menolak akreditasi rumah sakit;
c) menunda pertimbangannya sambil mengumpulkan informasi tambahan mengenai status kepatuhan
rumah sakit terhadap standar JCI atau mengenai situasi yang Mengancam Kehidupan; yang kemudian akan
diperiksa kembali oleh staf akreditasi JCI atau
25
Kebijakan
edisi dan
d) meminta dilakukan survei ulang atau survei terfokus terhadap rumah sakit, untuk mengevaluasi hasilnya
sejauh dipandang layak oleh staf akreditasi JCI.

Jika sebuah rumah sakit menarik diri dari proses akreditasi setelah survei tuntas, Komite Akreditasi JCI akan
mengambil keputusan berdasarkan temuan lengkap survei akreditasi dan tindak lanjutnya serta tetap akan
menyampaikan keputusan tersebut kepada rumah sakit.
Informasi tentang Status Akreditasi Yang Terbuka bagi Publik

JCI berkomitmen membuat informasi yang relevan dan akurat tentang rumah sakit yang disurvei dan bersifat
terbuka untuk umum. Informasi tentang kinerja suatu rumah sakit tidak hanya membantu praktisi meningkatkan
layanan mereka, melainkan juga membantu mendidik pengguna jasa rumah sakit. Informasi tersebut juga dapat
membantu pasien dan pembayar jasa memperoleh informasi yang tepat dalam memilih jasa rumah sakit kesehatan
dan/atau praktisi.
Yang penting untuk informasi tertentu kerahasiaan tetap dijaga agar mendukung keterbukaan dalam proses
akreditasi. Keterbukaan ini mempermudah peningkatan kualitas layanan kesehatan demi kepentingan masyarakat.
Silakan mengacu pada bagian tentang kerahasiaan informasi khusus tentang masalah ini.
Pemasangan dan Penggunaan Sertifikat Akreditasi

JCI memberi setiap rumah sakit sertifikat akreditasi pada saat akreditasi awal dan pada saat pembaruan akreditasi.
Tidak ada biaya untuk sertifikat. Tambahan salinan sertifikat dapat dibeli dengan menghubungi JCI. Sertifikat dan
semua salinan tetap milik JCI. Semuanya harus dikembalikan jika:
• rumah sakit diberi sertifikat baru dengan perubahan nama atau
• akreditasi rumah sakit dicabut atau ditolak dengan alasan apa pun.
Rumah sakit yang diakreditasi JCI harus memberikan penjelasan yang akurat kepada masyarakat tentang sifat dan
makna penghargaan akreditasi. Oleh karena itu, rumah sakit tidak boleh salah menafsirkan status akreditasinya atau
fasilitas dan layanannya sesuai dengan penetapan akreditasi. JCI akan memasok buku panduan yang tepat bagi
setiap rumah sakit yang menerima akreditasi untuk mengumumkan penghargaan akreditasinya.
Mempertahankan Akreditasi
Secara terus-menerus selama tiga tahun masa siklus akreditasi, JCI akan terus memantau rumah sakit yang sudah
terakreditasi dan program-program yang telah disertifikasi untuk memenuhi semua Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien (SIKP) dan standar JCI terkait.
Persyaratan Pelaporan Antar-Survei

Tujuan. Menjaga komunikasi terus-menerus antara rumah sakit terakreditasi dan Program Akreditasi JCI sepanjang
tiga tahun siklus akreditasi, sehingga setelah terakreditasi rumah sakit akan tetap memenuhi persyaratan akreditasi.
Kebijakan. Jika perubahan signifikan terjadi di rumah sakit terakreditasi, akreditasi tidak ditransfer secara
otomatis atau dilanjutkan. Perubahan tersebut mungkin memerlukan survei akreditasi lengkap atau terfokus jika
program tersebut telah:
• menerapkan layanan atau program baru yang harus memenuhi standar JCI, termasuk setiap penambahan
atau penghapusan jenis layanan kesehatan;
• menyebabkan perubahan di rumah sakit/nama program dan/atau kepemilikannya, termasuk sejumlah
besar perubahan dalam manajemen dan staf klinis atau kebijakan operasional dan prosedur;
26
Kebijakan
edisi dan
• menyebabkan berubahnya orang (atau orang-orang) yang ditugaskan oleh rumah sakit atau

program sebagai penghubung untuk segala komunikasi terkait akreditasi;
• meneyebabkan berubahnya pimpinan rumah sakit atau program dan/atau personil yang ditunjuk

sebagai kontak utama bagi JCI;
• menawarkan minimal 25% dari jasa layanannya di lokasi baru atau di fasilitas fisik/bangunan yang
telah direnovasi secara signifikan;
• meningkatkan volume layanan secara signifikan, misalnya memperluas kapasitas layanan atau
pemanfaatan layanan sebesar 25% atau lebih diukur dengan jumlah tempat tidur, kunjungan pasien,
jumlah peralatan, atau tindakan lain yang relevan;
• menurunkan volume layanan secara signifikan, misalnya mengurangi kapasitas layanan atau
pemanfaatan layanan sebesar 25% atau lebih diukur dengan jumlah tempat tidur, kunjungan pasien,
jumlah peralatan atau tindakan lain yang relevan;
• mengembangkan tingkat layanan yang lebih intensif (misalnya, dari rawat jalan rehabilitasi
jantung menjadi rawat inap diagnostik kardiologi invasif);
• merger, berkonsolidasi dengan, atau mendapatkan situs, layanan atau program tak terakreditasi yang ada
standar JCI-nya;
• terdapat badan pengawas atau perizinan lokal, regional atau nasional yang telah melakukan investigasi
atau inspeksi dan memberikan rekomendasi untuk perbaikan atau hasil yang buruk yang menuntut
perubahan langsung dalam rumah sakit (misalnya, memerintahkan penutupan dari seluruh atau sebagian
rumah sakit atau departemen, program atau layanan yang melarang rumah sakit memberikan perawatan
kepada pasien) dan/atau
• adanya lisensi dokter, registrasi, atau sertifikasi praktik perawatan kesehatan bagi pasien rumah sakit
yang dicabut, dibatalkan, diakhiri atau dibatasi pihak yang berwenang atau oleh rumah sakit tetapi
yang bersangkutan masih memberikan perawatan di rumah sakit tersebut.
Bila salah satu hal ini terjadi, rumah sakit/program harus memberitahu JCI secara tertulis tidak lebih dari 30
hari setelah perubahan tersebut terjadi. Suatu rumah sakit/program yang tidak tepat waktu memberitahu JCI
akan perubahan ini, menurut ketentuan Kebijakan Ketepatan dan Kebenaran Informasi, akan dimasukkan
dalam kategori administratif Berisiko untuk Ditolak Akreditasi sebagaimana dinyatakan dalam kebijakan ini.
Tanggung Jawab. Departemen Standar JCI memastikan bahwa kebijakan ini akan dipublikasikan
dalam setiap manual akreditasi. Kebijakan ini tercantum di halaman depan buku manual di bawah
kebijakan dan prosedur Akreditasi JCI.
Kebijakan Kejadian Sentinel JCI

Kejadian Sentinel. Untuk mendukung misi meningkatkan keselamatan dan kualitas layanan kesehatan bagi
masyarakat internasional, dalam proses akreditasi, JCI mengkaji aktivitas rumah sakit saat merespons kejadian-
kejadian sentinel. Kebijakan ini termasuk saat melakukan survei akreditasi awal, survei akreditasi tiga tahunan,
dan juga survei terfokus. Berikut ini berlaku:
• Kejadian sentinel adalah kejadian tak terduga yang mengakibatkan kematian atau hilangnya secara per-
manen fungsi utama yang tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang
mendasarinya.
• Kejadian sentinel dapat terjadi akibat kesalahan lokasi, kesalahan-prosedur, kesalahan bedah pada pasien.
• Kejadian ini disebut sentinel karena menunjukkan tanda perlunya penyelidikan dan reaksi yang segera.
• Kejadian sentinel dan kesalahan medis itu berbeda, tidak semua kejadian sentinel terjadi karena
adanya kesalahan dan tidak semua kesalahan mengakibatkan kejadian sentinel.
Sasaran Kebijakan Kejadian Sentinel. Kebijakan ini memiliki empat sasaran:

1) Untuk mendapatkan dampak positif dalam meningkatkan perawatan pasien, pengobatan, dan jasa
serta mencegah terjadinya kejadian sentinel.
Kebijakan
edisi dan
2) Untuk memfokuskan perhatian rumah sakit yang telah mengalami kejadian sentinel pada upaya
memahami penyebab kejadian dan mengubah sistem rumah sakit untuk mengurangi kemungkinan
terulangnya kejadian itu di waktu yang akan datang.
3) Untuk meningkatkan pengetahuan umum tentang kejadian sentinel, penyebabnya, dan strategi
pencegahannya.
4) Untuk menjaga kepercayaan publik dan pihak rumah sakit yang telah terakreditasi secara internasional
pada proses akreditasi.
Standar-standar Terkait Kejadian Sentinel. Standar terkait dengan mutu dan keselamatan dalam publikasi
ini berisi persyaratan khusus terkait dengan pengelolaan kejadian sentinel.
Definisi Kejadian Sentinel. Standar terkait dengan mutu dan keamanan di dalam publikasi ini mewajibkan
setiap rumah sakit yang telah terakreditasi untuk menetapkan peristiwa tak terduga apa saja yang signifikan dan
mungkin terjadi dan bagaimana prosesnya untuk melakukan analisis yang mendalam. Walaupun secara umum apa
yang dianggap signifikan harus konsisten dengan definisi umum kejadian sentinel menurut kebijakan ini, tetapi
rumah sakit yang telah terakreditasi berhak menentukan secara lebih spesifik definisi “peristiwa tak terduga” dan
“hilangnya secara permanen fungsi utama.” Paling tidak rumah sakit harus memasukkan peristiwa yang perlu
dikaji sebagaimana daftar berikut ini:
• Kematian tidak terduga yang terjadi tak ada kaitannya dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi
yang melatarbelakangi penyakit itu.
• Hilangnya fungsi utama secara permanen tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi
yang melatarbelakangi penyakit itu.
• Salah lokasi, salah-prosedur, salah pasien dalam pembedahan
• Penculikan anak atau anak yang dipulangkan dengan orangtua yang salah.
Respons yang diharapkan dari rumah sakit terhadap Kejadian Sentinel. Rumah sakit terakreditasi
diharapkan mengidentifikasi dan merespons secara tepat semua kejadian sentinel (sebagaimana ditetapkan rumah sakit
sesuai dengan paragraf sebelumnya) yang terjadi di rumah sakit atau yang terkait layanan yang disediakannya, baik
di fasilitasnya sendiri atau milik orang lain. Yang dimaksudkan dengan respons secara tepat itu adalah melakukan
analisis akar penyebab masalah secara kredibel, menyeluruh, dan tepat waktu; menerapkan rencana tindakan untuk
mengurangi risiko, menerapkan perbaikan tersebut, dan memantau efektivitas perbaikan tersebut.
Analisis Akar masalah. Analisis Akar Masalah merupakan proses mengidentifikasi alasan atau faktor masalah
yang menimbulkan variasi dalam performa, termasuk terjadinya atau kemungkinan terjadinya kejadian sentinel.
Analisis Akar Masalah memfokuskan terutama pada sistem dan proses, bukan pada performa individual.
Rencana Tindakan. Hasil analisis akar masalah adalah rencana tindakan yang akan dilakukan rumah sakit
dalam upaya mengurangi risiko terjadi peristiwa serupa di waktu yang akan datang. Rencana ini harus mencakup
penerapan, pengawasan, uji coba kalau cocok, kerangka waktu, dan strategi pengukuran efektivitas tindakan-
tindakan tersebut.
Proses Survei. Ketika melakukan survei akreditasi, JCI berupaya mengevaluasi sejauh mana rumah sakit
memenuhi standar yang diterapkan; berdasarkan performa di seluruh rumah sakit tersebut selama jangka waktu
tertentu dilakukanlah penilaian (misalnya, 12 bulan sebelum survei tiga-tahunan diulang atau empat bulan
sebelum survei awal dilakukan). Jika selama melakukan aktivitas survei biasa itu ditemukan terjadinya kejadian
sentinel, pelaku survei akan mengambil langkah berikut:
• Memberitahu CEO bahwa kejadian itu telah diidentifikasi.
• Memberitahu CEO bahwa kejadian itu akan dilaporkan kepada Program Akreditasi JCI untuk dikaji ulang
dan ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku dalam Kebijakan Kejadian Sentinel.
28
Kebijakan
edisi dan
Selama survei di lapangan, pelaku survei menilai kesesuaian rumah sakit dengan standar-standar yang terkait

dengan kejadian sentinel melalui cara sebagai berikut:
• Mengkaji ulang proses rumah sakit dalam merespons kejadian sentinel.

• Mewawancarai pemimpin dan staf rumah sakit tentang ekspektasi dan tanggung jawab mereka dalam
mengidentifikasi, melaporkan, dan menanggapi kejadian sentinel.
• Meminta contoh analisis akar penyebab dari tahun sebelumnya untuk menilai sejauh mana proses rumah
sakit dalam menanggapi kejadian sentinel sudah memadai.
• Jika diperlukan, meninjau contoh-contoh lain agar lebih lengkap menilai pemahaman dan kemampuan rumah
sakit dalam melakukan analisis akar penyebab. Dalam memilih contoh, rumah sakit bisa saja memilih “kasus
yang sudah ditutup” untuk mempertunjukkan bagaimana reaksi mereka terhadap kejadian sentinel.
Bagaimana JCI Mengetahui Terjadinya Kejadian Sentinel. Setiap rumah sakit didorong, namun tidak
diharuskan, melaporkan kepada JCI setiap kejadian sentinel yang memenuhi kriteria sebagai kejadian sentinel
yang patut dikaji. JCI bisa saja mengetahui terjadinya kejadian sentinel dengan cara lain, seperti lewat komunikasi
dengan pasien, anggota keluarga pasien, karyawan rumah sakit, pelaku survei, atau media.
Alasan melaporkan Kejadian Sentinel kepada JCI. Meski melaporkan sendiri kejadian sentinel tidak diharuskan
dan tanggapan, kerangka waktu maupun prosedur tinjauannya tak akan berbeda antara bila rumah sakit dengan
suka rela melaporkannya sendiri dengan JCI mengetahui adanya peristiwa itu melalui sarana lain, terdapat dua
manfaat utama bagi rumah sakit yang melaporkan sendiri kejadian sentinel:
[1] pelaporan dini membuka peluang konsultasi dengan staf Program Akreditasi JCI selama dilakukannya
penyusunan analisis akar penyebab dan rencana tindakan.
[2] Pesan yang disampaikan kepada publik bahwa rumah sakit itu telah melakukan apa pun agar kejadian
seperti itu tidak terjadi lagi akan diperkuat dengan pengakuan dan kolaborasinya dengan JCI dalam
memahami bagaimana peristiwa itu terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko
berulangnya kejadian itu di kemudian hari.
Kejadian Sentinel Yang Patut Dinilai Ulang. Definisi kejadian sentinel yang patut dinilai ualang mempertim-
bangkan banyak macam kejadian yang berlaku bagi berbagai jenis rumah sakit perawatan kesehatan. Berbagai
kejadian ini dapat saja berlaku untuk rumah sakit tertentu. Dengan demikian, salah satu dari peristiwa berikut
mungkin berlaku di rumah sakit Anda. Kejadian sentinel berikut ini akan ditinjau JCI dan termasuk juga kejadian
apa pun yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
• Kejadiannya berakibat pada kematian tak terduga yang tidak berhubungan dengan proses alami penyakit
pasien atau kondisi yang melatarbelakanginya (misalnya, bunuh diri).
• Kejadian ini menyebabkan hilangnya fungsi utama secara permanen tetapi tidak terkait dengan proses alami
penyakit pasien atau kondisi yang melatarbelakanginya.
• Kejadian terjadi akibat salah lokasi, salah pasien, kesalahan prosedur bedah.
• Kejadiannya mengakibatkan bayi diculik atau bayi dipulangkan bersama orangtua yang salah.
Respons Wajib Terhadap Kejadian Sentinel Yang Patut Dinilai Ulang. Jika JCI mengetahui terjadinya kejadian
sentinel (baik melalui laporan suka rela pihak rumah sakit maupun yang bukan) yang memenuhi kriteria di atas
dan peristiwa terjadi di rumah sakit terakreditasi, maka rumah sakit diharapkan melakukan hal berikut:
Mempersiapkan rencana tindakan secara menyeluruh dan kredibel dalam waktu 45 hari sejak terjadinya
kejadian atau sejak diketahuinya kejadian tersebut.
Melaporkan kepada JCI analisis akar penyebab dan rencana tindakannya atau responsnya terhadap
kejadian sentinel agar bisa dievaluasi.
Penilaian Ulang Analisis Akar Masalah dan Rencana Tindakan. Analisis akar masalah dianggap dapat diterima
jika memiliki karakteristik sebagai berikut:
29
Kebijakan
edisi dan
• Pusat perhatiannya terletak pada sistem dan proses, bukan kinerja individu.
• Analisis mencakup penyebab spesifik dalam proses perawatan klinis hingga ke penyebab umum dalam
proses rumah sakit.
• Analisis berulang-ulang terus menggali lebih dalam.

• Analisis mengidentifikasi perubahan yang dapat dilakukan pada sistem dan proses (baik melalui desain
ulang atau pengembangan sistem atau proses baru) yang akan mengurangi risiko terjadinya peristiwa
tersebut di kemudian hari.
Semua analisis akar masalah dan rencana tindakan dianggap dan diperlakukan sebagai rahasia oleh JCI.
Kegiatan-kegiatan tindak lanjut. Setelah JCI menetapkan bahwa rumah sakit telah melakukan analisis akar
penyebab dan menyusun rencana tindakan yang dapat diterima, JCI akan memberitahu rumah sakit bahwa analisis
akar penyebab dan rencana tindakannya dapat diterima dan akan menentukan apa kegiatan tindak-lanjut yang
cocok; misalnya laporan kemajuan secara tertulis yang sudah dikirimkan paling lambat dalam waktu empat bulan.
Implementasi Kebijakan Kejadian Sentinel. Jika sebuah rumah sakit ingin melaporkan kejadian yang
mengandung adanya unsur kejadian sentinel yang patut ditinjau JCI, mereka dapat mengirimkan laporan itu kepada
Program Akreditasi JCI melalui surat, kawat, atau faksimili. Jika JCI mengetahui adanya kejadian sentinel yang
patut ditinjau berdasarkan kebijakan kejadian sentinel yang tidak dilaporkan rumah sakit ke JCI, maka
CEO rumah sakit akan dihubungi dan penilaian awal terhadap kejadian sentinel pun dilakukan. Kejadian yang
terjadi lebih dari satu tahun sebelum tanggal JCI mengetahui terjadinya kejadian itu biasanya tidak akan ditinjau
menurut Kebijakan Kejadian Sentinel. Dalam kasus demikian, rumah sakit diminta memberikan respons tertulis,
termasuk rangkuman proses yang ada untuk mencegah munculnya kejadian serupa.
Berdasarkan informasi faktual yang diterima tentang kejadian itu, staf JCI akan menerapkan definisi di atas untuk
menentukan apakah kejadian itu dapat dikaji berdasarkan Kebijakan Kejadian Sentinel. Bila ada argumentasi
terhadap ketentuan bahwa suatu peristiwa dapat dikaji, maka akan diselesaikan melalui konsultasi dengan Direktur
Eksekutif JCI dan Chief Medical Officer JCI.
Tinjauan Awal Kejadian Sentinel di Lapangan. Biasanya tinjauan awal kejadian sentinel langsung di lapangan tidak
akan dilakukan, kecuali disimpulkan adanya potensi ancaman langsung terhadap kesehatan dan keselamatan pasien
atau potensi besar tidak akan terpenuhinya standar JCI. Kejadian yang langsung mengancam hidup termasuk situasi
di mana tidak terpenuhinya satu atau lebih standar telah menyebabkan, atau mungkin menyebabkan, hilangnya
fungsi utama secara permanen, cacat, atau kematian pasien dan bahwa kejadian itu mungkin akan terus berlanjut.
Keluhan akan diprioritaskan penanganannya jika informasi menunjukkan perlunya tindakan korektif sesegera
mungkin. Semua itu segera disampaikan ke pemimpin eksekutif JCI yang berwenang memerintahkan diadakannya
survei terfokus. Jika survei terfokus itu jadi dilaksanakan, rumah sakit akan ditagih biayanya sesuai tarif yang
berlaku untuk menutup biaya survei semacam ini.
Informasi YangTerbuka. Jika JCI ditanya tentang keputusan akreditasi terhadap sebuah rumah sakit yang
mengalami pengkajian kejadian sentinel, keputusan akreditasi rumah sakit tersebut akan dilaporkan secara biasa
saja tanpa mengacu pada kejadian sentinel. Jika penanya secara spesifik mengacu pada kejadian sentinel tertentu,
JCI akan mengakui telah mengetahui peristiwa tersebut dan saat ini bekerja atau telah bekerja sama dengan rumah
sakit tersebut dalam proses pengkajian kejadian sentinel.
Manajemen Keluhan/Pemantauan Kualitas

Menanggapi Keluhan Tentang Rumah Sakit Terakreditasi JCI. Kantor Akreditasi JCI untuk
30
Kebijakan
edisi dan
Pemantauan Mutu dan Keselamatan menilai ulang dan men-triase keluhan, keprihatinan, dan pertanyaan dari

berbagai pihak tentang rumah sakit terakreditasi. Keluhan ini dapat disampaikan pasien, keluarga, dan praktisi
kesehatan, oleh lembaga pemerintah dalam bentuk laporan, atau melalui informasi dari media. Oleh karena itu,

istilah pengaduan berlaku untuk pelbagai jenis informasi yang diterima Program Akreditasi JCI. Setelah Program
Akreditasi JCI menilai ulang pengaduan, sejumlah tindakan dapat dilakukan. Termasuk merekam
informasi untuk mengetahui arah kecenderungannya, kemungkinan tindakan di waktu yang akan datang, untuk
mendapatkan tanggapan rumah sakit yang terkait atas pengaduan tersebut, dan melakukan survei mencari
penyebabnya. Jika Program Akreditasi JCI menetapkan rumah sakit harus menanggapi pengaduan itu, maka rumah
sakit akan diberitahu. Permohonan untuk meminta tanggapan akan di kirim lewat surat elektronik kepada CEO
rumah sakit dengan informasi berikut:
• Isi pengaduan/keluhan itu sendiri
• Rangkuman pengaduan, jika pelapornya tidak ingin dikenal
Jika sebuah rumah sakit pelayanan kesehatan diminta menanggapi pengaduan, rumah sakit tersebut harus
melakukannya dalam waktu 30 hari setelah diberitahu. Untuk masalah yang lebih serius, rumah sakit diminta
menanggapi keluhan dalam waktu tujuh hari setelah diberitahu atau lebih cepat. Bila diperlukan tanggapan dalam
waktu singkat, rumah sakit akan segera diberitahu.
Tanggapan yang diterima akan langsung dievaluasi apakah telah sesuai dengan standar akreditasi JCI yang
diterapkan. Jika diperlukan informasi tambahan, rumah sakit akan diberitahu.
Jika tanggapan rumah sakit telah lengkap dan diterima, surat bukti penerimaan di kirim lewat surat elektronik
kepada CEO rumah sakit dan kasus dianggap selesai.
Program Akreditasi JCI mengharuskan rumah sakit terakreditasi menyampaikan kepada karyawan rumah sakit,
pengunjung, dan pasien bahwa jika keluhan tidak diselesaikan secara memuaskan, mereka berhak memilih
melaporkan keluhan mereka kepada Program Akreditasi JCI.
Kebijakan Program Akreditasi JCI melarang rumah sakit melakukan tindakan balas dendam terhadap karyawan
yang mengadu ke Program Akreditasi JCI dan melarang Program Akreditasi JCI mengungkapkan kepada pelapor
apakah keluhannya didukung.
Proses Perpanjangan Akreditasi

Program Akreditasi JCI mengirim Permohonan untuk Survei-ulang ke rumah sakit sebelum tanggal jatuh tempo
akreditasi tiga tahunan. Rumah sakit bertanggung jawab mengisi dan mengembalikan Permintaan untuk Survei-
ulang ke JCI sesuai tanggal yang ditentukan. JCI kemudian menjadwal survei. Diusahakan sedapat-dapatnya
agar survei tiga tahunan itu dijadwalkan di seputar berakhirnya siklus akreditasi tiga tahunan sebelumnya. JCI akan
bekerja dengan rumah sakit dan rumah sakit lain di negara atau wilayah yang juga jatuh tempo untuk menjadwal
tanggal survei yang sesuai. Status akreditasi rumah sakit sebelumnya tetap berlaku sampai dua bulan setelah survei
akreditasi lengkap selesai untuk memberi waktu tuntasnya tindak lanjut yang wajib dilakukan. Jika selama periode
akreditasi, JCI menerima informasi bahwa rumah sakit tersebut secara substansial tidak memenuhi standar akreditasi
terkini, JCI akan menentukan perlu tidaknya survei-ulang rumah sakit dan/atau memutuskan akreditasi yang baru.
Kebijakan Tanggal Efektif Berlakunya Standar

Tujuan. Untuk menentukan tanggal efektif rumah sakit yang telah terakreditasi diharapkan sepenuhnya
memenuhi standar yang telah direvisi dan menentukan tanggal dimulainya survei terhadap rumah sakit yang
31
Kebijakan
edisi dan
minta diakreditasi berpatokan standar baru atau standar yang telah direvisi.
Definisi. Tanggal efektif adalah tanggal yang tercantum pada sampul buku standar JCI, yang menjadi panduan
bagi semua aktivitas terkait akreditasi.
Kebijakan dan
Kebijakan
Prosedur
1) Tanggal efektif untuk edisi pertama Standar Program Akreditasi baru JCI ditetapkan sebagai
tanggal publikasi dari manual Standar itu.
2) Tanggal efektif berlakunya edisi Standar berikutnya adalah enam bulan setelah publikasi resmi Standar.
3) Segala jenis Survei Akreditasi dilakukan sesuai standar yang berlaku pada saat survei. Tidak ada survei
yang dilakukan menurut standar yang tidak berlaku lagi atau yang belum efektif.
4) Standar akan dipublikasikan setidaknya enam bulan sebelum tanggal efektif untuk memberi waktu
bagi rumah sakit mematuhi standar yang telah direvisi sesuai tanggal efektif.
Prosedur. Setiap edisi manual standar, setelah standar-standarnya disetujui oleh Komite Akreditasi JCI,
diteruskan kepada Bagian Penerbitan untuk dilakukan penyuntingan akhir dan pencetakan. Bagian Penerbitan
dan staf Program Akreditasi menentukan tanggal publikasinya. Tanggal efektif resminya kemudian ditetapkan
yaitu enam bulan setelah tanggal publikasi. Tanggal efektif itu selalu jatuh pada setiap awal bulan, kecuali
dinyatakan berbeda.
32
Kebijakan
edisi dan

33
Pasien
Keselamatan
(SIKP)
Internasional
Sasaran
34
Bagian I: Sasaran
Standar-standar
Internasional
Yang Berfokus Pasien
(SIKP)
Keselamatan
Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien

Pasien
3535
Pasien
Keselamatan
(SIKP)
Internasional
Sasaran
36
Sasaran Internasional Sasaran
Keselamatan Pasien (SIKP)
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

International Patient Safety Goals (IPSG) Internasional
(SIKP)
(SIKP)
Keselamatan
Gambaran umum
Bab ini membahas Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP), sebagaimana disyaratkan untuk diimple- Pasien
mentasikan mulai tanggal 1 Januari 2011 di semua rumah sakit yang terakreditasi oleh Joint Commission
International (JCI) di bawah Standar Internasional untuk Rumah Sakit.
Tujuan SIKP adalah untuk menggiatkan perbaikan-perbaikan tertentu dalam soal keselamatan pasien. Sasaran-
sasaran dalam SIKP menyoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam perawatan kesehatan, memberikan bukti
dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan nasihat para pakar. Dengan mempertimbangkan bahwa untuk
menyediakan perawatan kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi diperlukan desain sistem yang baik,
sasaran biasanya sedapat mungkin berfokus pada solusi yang berlaku untuk keseluruhan sistem.
Penyusunan sasaran sama saja seperti standar-standar lainnya, ada standar (pernyataan sasaran), maksud dan
tujuan, dan elemen penilaian. Penilaiannya juga sama dengan penilaian terhadap standar lain yaitu
menggunakan kriteria “memenuhi,” “sebagian memenuhi,” atau “tidak memenuhi” . Dalam Kaidah Keputusan
Akreditasi tercakup juga syarat memenuhi ketentuan SIKP sebagai kaidah keputusan yang terpisah.
Sasaran
Berikut ini adalah daftar semua sasaran. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyaratan, maksud
dan tujuan, atau elemen terukurnya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dilihat pada
bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Tujuan, dan Elemen Penilaian.
SIKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
SIKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
SIKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
SIKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang
Benar
SIKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
SIKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
3737
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi
Sasaran
ke- Internasional Keselamatan Pasien
Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Standar SIKP.1
Rumah sakit menyusun pendekatan untuk memperbaiki ketepatan identifikasi pasien
(SIKP)
Maksud dan Tujuan SIKP.1

Keliru mengidentifikasi pasien terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Dalam keadaan pasien
masih dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; mungkin pindah tempat tidur, pindah kamar,
atau pindah lokasi di dalam rumah sakit; mungkin juga pasien memiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi
berbeda
yang dapat menimbulkan kekeliruan pengidentifikasian. Tujuan sasaran ini dua hal: pertama, mengidentifikasi
dengan benar pasien tertentu sebagai orang yang akan diberi layanan atau pengobatan tertentu; kedua, mencocokkan
layanan atau perawatan dengan individu tersebut.
Untuk memperbaiki proses identifikasi, dikembangkanlah bersama suatu kebijakan dan/atau prosedur, khususnya,
proses untuk mengidentifikasi pasien di saat pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan
itu memerlukan setidaknya dua cara untuk mengidentifikasi pasien, seperti nama pasien, nomor identifikasi,
tanggal lahir, gelang berkode batang atau cara lain. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak dapat digunakan untuk
identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur itu mengklarifikasikan digunakannya dua macam pengidentifikasi itu di
lokasi berbeda dalam rumah sakit, seperti misalnya pelayanan rawat jalan atau layanan rawat jalan lainnya, unit
gawat darurat,
atau kamar operasi. Identifikasi pasien koma yang tanpa tanda pengenal juga termasuk di dalamnya. Penyusunan
kebijakan dan/atau prosedur ini harus dikerjakan oleh berbagai pihak agar hasilnya dipastikan dapat mengatasi
semua permasalahan identifikasi yang mungkin terjadi.
Elemen Penilaian SIKP.1

q 1. Pasien diidentifikasi dengan menggunakan dua pengidentifikasi pasien, tidak termasuk penggunaan
nomor
kamar pasien atau lokasi.
q 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
q 3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lainnya untuk uji klinis.
(Juga lihat AP.5.6, EP 2)
q 4. Pasien diidentifikasi sebelum diberikan perawatan dan prosedur.
q 5. Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi.
Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi Yang

Efektif
Standar SIKP.2
Rumah sakit menyusun pendekatan agar komunikasi di antara para petugas pemberi perawatan semakin
efektif.

Komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi
kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi
Sasaran
melalui telepon, jika hal ini diperbolehkan hukum dan peraturan setempat. Komunikasi lain yang rawan salah
adalah ketika melaporkan kembali hasil tes penting seperti misalnya ketika laboratorium klinik menelepon unit

perawatan pasien untuk melaporkan hasil tes CITO.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk pemberian perintah baik se-
cara lisan maupun via telepon termasuk pencatatan (pada buku atau di-enter ke komputer) perintah secara leng-
kap atau hasil tes oleh si penerima informasi tersebut; penerima kemudian membaca kembali perintah atau hasil tes
tersebut dan mengkonfirmasikan apakah yang telah ditulis dan dibaca-ulang itu sudah tepat. Kebijakan dan/atau
prosedur mengidentifikasi alternatif yang diperbolehkan bila proses membaca-ulang tidak selalu dimungkinkan,
(SIKP)
misalnya di ruang operasi dan dalam situasi darurat di bagian gawat darurat atau unit perawatan intensif.

q 1. Perintah lengkap, lisan dan via telepon, atau hasil tes dicatat si penerima. (Juga lihat MKI.19.2, EP 1)
q 2. Perintah lengkap, lisan dan via telepon, atau hasil tes dibaca-ulang si penerima. (Juga lihat AP.5.3.1,
Maksud dan Tujuan)
q 3. Perintah dan hasil tes dikonfirmasikan oleh individu si pemberi perintah atau hasil tes.
q 4. Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan
secara konsisten (Juga lihat AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-obatan

Yang Harus Diwaspadai
Standar SIKP.3
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.

Bilamana dalam rencana perawatan pasien terdapat juga pemberian obat-obatan, maka untuk memastikan
keselamatan pasien pengelolaan obat yang tepat menjadi sangat penting. Obat-obatan yang perlu diwaspadai
adalah: obat-obatan yang termasuk dalam sejumlah besar kesalahan dan/atau kejadian sentinel; obat-obatan yang
bila terjadi sesuatu yang tak diinginkan risikonya lebih tinggi, begitu pula obat-obatan yang mirip bentuk/bunyi
namanya. Daftar obat berisiko tinggi dapat diperoleh dari organisasi seperti misalnya WHO atau Institute for
Safe Medication Practices. Masalah kekeliruan obat yang kerap dikutip adalah pemberian elektrolit konsentrat
secara tidak disengaja (misalnya, kalium klorida [sama atau lebih besar daripada 2 mEq /ml], kalium fosfat [sama
atau lebih besar dari 3 mmol /ml], natrium klorida [lebih besar dari 0,9%], dan magnesium sulfat [sama atau lebih
besar dari 50%]). Kesalahan dapat terjadi jika staf belum sungguh-sungguh mengenal unit perawatan pasien, yang
dipekerjakan adalah perawat kontrakan yang tidak diberi pengenalan secara memadai, atau dalam keadaan
darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian ini adalah menyusun
proses pengelolaan obat yang patut diwaspadai; termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit perawatan
pasien ke farmasi.
Rumah sakit bersama-sama menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk mengidentifikasi obat-obatan yang patut
diwaspadai apa saja yang dimiliki rumah sakit berdasarkan data yang ada. Kebijakan dan/atau prosedur juga
menetapkan bagian mana saja secara klinis memang memerlukan elektrolit konsentrat sesuai bukti dan praktik
profesional yang ada, seperti misalnya bagian gawat darurat atau kamar operasi, dan menetapkan cara pelabelannya
yang jelas dan cara penyimpanannya sedemikian rupa sehingga aksesnya terbatas agar terhindar dari pemakaian tak
sengaja.
39
Sasaran

q 1. Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan obat yang patut diwaspadai.

q 2. Kebijakan dan/atau prosedur ini diterapkan.
q 3. Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di unit perawatan pasien kecuali jika secara klinis diperlukan
dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian tidak sengaja di wilayah yang diizinkan oleh aturan
kebijakannya.
q 4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit perawatan pasien diberi label jelas dan disimpan sedemikian
rupa hingga tidak mudah diakses.
(SIKP)
Standar SIKP.4
Rumah sakit menyusun pendekatan untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar.

Lokasi pembedahan yang salah, prosedur yang salah, pembedahan pada pasien yang salah adalah peristiwa
mengkhawatirkan yang sangat umum terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini diakibatkan komunikasi yang tidak
efektif atau tidak memadai antara anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien pada pemberian tanda pada
lokasi pembedahan, dan kurang memadainya prosedur verifikasi lokasi operasi. Di samping itu, faktor-faktor yang
sering kali turut berkontribusi adalah: kurangnya keterlibatan pasien dalam menilai, kurangnya pengkajian
terhadap rekaman medis, budaya yang tidak mendukung komunikasi secara terbuka antara anggota tim bedah,
masalah akibat tulisan tangan yang tak terbaca, dan penggunaan singkatan-singkatan.
Rumah sakit harus secara kolaboratif menyusun kebijakan dan/atau prosedur yang efektif untuk menghilangkan
masalah yang mengkhawatirkan ini. Kebijakan ini mencakup definisi pembedahan yang di dalamnya terkandung
setidaknya prosedur yang menyelidiki dan/atau menyembuhkan penyakit dan gangguan tubuh manusia melalui
pemotongan, pengangkatan, pengubahan atau pemasukan alat diagnostik/terapi. Kebijakan ini berlaku untuk segala
lokasi di rumah sakit, di mana prosedur itu dilakukan.
Praktik berbasis bukti (evidence, based, practices) dibahas dalam The (US) Protokol Universal Joint Commission's
Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.TM
Proses-proses penting dalam Protokol Universal itu adalah

• menandai lokasi pembedahan;
• proses verifikasi sebelum operasi, dan
• sesaat sebelum memulai prosedur.
Menandai lokasi pembedahan melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang mudah dan langsung dikenali.
Tanda itu harus konsisten di seluruh rumah sakit; harus dibuat oleh mereka yang melaksanakan prosedur; harus
dilakukan ketika pasien masih dalam keadaan sadar dan terjaga jika mungkin, dan harus terlihat setelah pasien
selesai dipersiapkan. Dalam semua kasus yang melibatkan ke-lateral-an, struktur ganda (jari, jari kaki, lesi), atau
tingkatan berlapis (tulang belakang) lokasi pembedahan harus ditandai.
Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah
40
Sasaran
• memverifikasi lokasi yang benar, prosedur yang benar, dan pasien yang benar;
• memastikan bahwa semua dokumen, gambar atau citra, dan studi yang relevan telah tersedia, sudah

diberi label dan ditampilkan, serta
• memverifikasi peralatan khusus dan/atau implan yang diperlukan.
Jeda merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau meluruskan kerancuan.
Jeda dilakukan di lokasi tempat prosedur akan dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan
seluruh tim operasi. Rumah sakit menentukan bagaimana proses jeda didokumentasikan
(SIKP)
q 1. Rumah sakit menggunakan tanda yang langsung dikenali untuk mengidentifikasi lokasi pembedahan dan
melibatkan pasien dalam proses pemberian tanda.
q 2. Rumah sakit menggunakan daftar atau proses lain untuk sebelum operasi untuk memverifikasi apakah
lokasinya, prosedur, dan pasien sudah benar dan bahwa seluruh dokumen dan peralatan yang dibutuhkan
sudah ada, tepat, dan fungsional.
q 3. Tim bedah lengkap melakukan dan mendokumentasi prosedur jeda sesaat sebelum memulai prosedur
pembedahan.
q 4. Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan
lokasi benar, prosedur benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan
tidak di ruang operasi.
Sasaran 5: Mengurangi Risiko Infeksi

Akibat Perawatan Kesehatan
Standar SIKP.5
Rumah sakit menyusun pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan.

Pada sebagian besar lokasi perawatan kesehatan, pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan masalah.
Semakin meningkatnya angka infeksi karena perawatan kesehatan membuat pasien dan praktisi kesehatan
sungguh prihatin. Infeksi yang umum terjadi di semua lokasi perawatan kesehatan adalah infeksi saluran urin
akibat pemakaian kateter, infeksi aliran darah, dan radang paru -pneumonia- (sering dikaitkan dengan ventilasi
mekanik).
Kebersihan tangan yang memadai itu penting dalam usaha menghilangkan infeksi-infeksi ini dan infeksi lainnya.
Panduan kebersihan tangan yang sudah diterima secara internasional adalah panduan dari Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO), United States Centers for Disease Control and Prevention (US CDC) dan berbagai organisasi
nasional dan internasional lainnya.
Rumah sakit memiliki proses kolaboratif untuk menyusun kebijakan dan/atau prosedur yang mengadaptasi atau
mengadopsi panduan kebersihan tangan yang baru dipublikasi dan pelaksanaan panduan tersebut dengan rumah
sakit.

q 1. Rumah sakit telah mengadopsi atau mengdaptasi panduan kebersihan tangan yang baru diterbitkan dan
umumnya diterima.
q 2. Rumah sakit mengimplementasikan program kebersihan tangan yang efektif.
41
Sasaran
q 3. Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan
infeksi terkait dengan perawatan kesehatan.
Standar SIKP.6
Rumah sakit menyusun cara pendekatan untuk mengurangi risiko cedera yang menimpa pasien akibat jatuh
(SIKP)

Sebagian besar cedera pada pasien rawat inap terjadi karena jatuh. Dalam konteks jumlah orang yang dilayani,
layanan yang tersedia, dan fasilitasnya, rumah sakit harus mengevaluasi risiko pasien terhadap jatuh dan segera
bertindak untuk mengurangi risiko terjatuh dan mengurangi risiko cedera akibat jatuh. Evaluasi ini harus
meliputi sejarah terjadinya jatuh, pengkajian konsumsi obat dan alkohol, skrining gerak dan keseimbangan, dan
alat bantu jalan yang digunakan pasien. Rumah sakit menetapkan program mengurangi risiko terjatuh
berdasarkan kebijakan dan/atau prosedur yang tepat. Program ini memantau baik konsekuensi yang diinginkan
maupun tidak diinginkan dari tindakan yang diambil untuk mengurangi jatuh. Sebagai contoh, penerapan
pembatasan fisik atau pembatasan asupan cairan yang kurang tepat dapat menimbulkan cedera, terganggunya
sirkulasi atau kesehatan kulit. Program ini dilaksanakan.
Elemen penilaian SIKP.6

q 1. Rumah sakit menerapkan proses dilakukannya penilaian awal pasien akan risikonya terjatuh dan
dilakukannya penilaian ulang pada pasien bila, antara lain, terlihat adanya perubahan kondisi atau obat-
obatan. (Juga lihat AP.1.6, EP 4)
q 2. Dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang dinilai berisiko.
(Juga lihat AP.1.6, EP 5)
q 3. Usaha-usaha itu dipantau untuk dilihat keberhasilannya dalam upaya mengurangi cedera akibat jatuh dan
konsekuensi lain yang tidak diperhitungkan sebelumnya.
q 4. Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat
jatuh di rumah sakit.
42
Sasaran

(SIKP)
43
Perawatan
Kesinambungan
(APKP)
dan
P
er
a
w
at
a
n
k
e
Akses
Akses ke Perawatan dan
Kesinambungan
Perawatan (APKP)
Access to Care and Continuity of Care (ACC)
Gambaran umum
Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan

Sebuah rumah sakit harus memandang perawatan yang diberikannya sebagai bagian dari suatu sistem terpadu
yang mencakup: layanan, pekerja dan profesional kesehatan, serta pelbagai level perawatan. Semua itu
merupakan suatu perawatan berkelanjutan (continuum of care). Tujuannya adalah mencocokkan kebutuhan
pasien dengan layanan yang tersedia, mengkoordinasikan layanan di rumah sakit kepada pasien untuk kemudian
merencanakan pemulangan serta proses perawatan selanjutnya. Hasilnya adalah perbaikan hasil perawatan dan
pemanfaatan sumber daya yang ada secara lebih efisien.
Informasi menjadi sangat penting untuk mengambil keputusan tepat tentang

• kebutuhan pasien yang dapat dipenuhi rumah sakit;
(APKP)
• layanan yang efisien kepada pasien, dan
• pemulangan atau perujukan ke lokasi perawatan lain
Standar
Berikut adalah daftar semua standar fungsi tersebut. Demi kenyamanan Anda, daftar diberikan tanpa menyebut-
kan maksud dan tujuan atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut mengenai standar-standar itu,
silakan melihat bagian berikutnya yang membahas Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian.
Penerimaan dalam Rumah sakit

APKP.1 Pasien diterima untuk rawat inap atau didaftarkan sebagai pasien rawat jalan berdasarkan kebutuhan
perawatan kesehatan mereka dan misi serta sumber daya rumah sakit.
APKP.1.1 Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat
jalan.
APKP.1.1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, diberi

prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
APKP.1.1.2 Kebutuhan pasien akan layanan preventif, kuratif, paliatif, dan

rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada saat masuk
rumah sakit sebagai pasien rawat inap.
APKP.1.1.3 Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien ketika ada

sela masa penantian atau kelambatan layanan diagnostik dan/atau
perawatan.
45
Joint Commission International Standar Akreditasi Akses
Rumah ke Sakit
Perawatan dan Kesinambungan Perawatan
edisi ke-
APKP.1.2 Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarganya diberi tahu tentang
perawatan yang diusulkan, hasil yang diharapkan dari perawatan, dan berapa perkiraan
biaya perawatannya.
APKP.1.3 Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan
lainnya dalam pengaksesan dan pemberian layanan.
APKP.1.4 Penerimaan atau pemindahan atau dari unit yang menyediakan layanan intensif
atau layanan khusus ditentukan kriteria tertentu.
Perawatan Berkelanjutan
APKP.2 Rumah sakit merancang dan melaksanakan proses agar dapat memberikan layanan perawatan pasien
yang berkesinambungan di rumah sakit dan mengoordinasikan kerja antarpraktisi perawatan kesehatan.
Akses ke Perawatan dan Kesinambungan
APKP.2.1 Selama semua fase rawat inapnya, selalu ada individu andal tertentu yang
dipasrahi tanggung jawab atas perawatan pasien tersebut.
Pemulangan, Rujukan dan Tindak-lanjut

APKP.3 Ada panduan kebijakan tentang rujukan atau pemulangan bagi pasien.
Perawatan
APKP.3.1 Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan dan instansi luar untuk
memastikan rujukan yang sesuai dan tepat waktu.
APKP.3.2 Catatan data klinis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang.
APKP.3.2.1 Resume medis pasien pulang untuk pasien rawat inap telah dilengkapi.
APKP.3.3 Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan berisi
rangkuman seluruh diagnosis signifikan yang diketahui, alergi obat, obat-obatan yang
sedang dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan dan rawat inap yang pernah dijalani.
APKP.3.4 Pasien dan, bila sesuai, keluarganya, diberi instruksi tindak-lanjut yang bisa dipahami.
APKP.3.5 Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang pulang
tanpa izin dokter.
Rujukan Pasien
APKP.4 Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan status dan kebutuhan untuk memenuhi
keperluan perawatan yang berkelanjutan.
APKP.4.1 Rumah sakit perujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien akan perawatan yang berkelanjutan.
APKP.4.2 Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien
dan intervensi atau tindakan yang telah dilakukan rumah sakit perujuk.
46
Rumah ke Sakit
edisi ke-
APKP.4.3 Selama proses pemindahan, seorang staf yang andal memantau kondisi pasien.
APKP.4.4 Proses pemindahan ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Transportasi
APKP.5 Proses untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan,
mencakup perencanaan transportasinya.

(APKP)
47
Rumah ke Sakit
edisi ke-
Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian
Standar APKP.1
Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk layanan rawat jalan berdasarkan kebutuhan
perawatan kesehatan mereka yang teridentifikasi dan misi serta sumber daya rumah sakit.
Maksud dan Tujuan APKP.1

Mencocokkan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada perolehan informasi
tentang kebutuhan dan kondisi pasien melalui skrining, biasanya pada pertemuan pertama. Proses skrining ini
dapat melalui kriteria triase, evaluasi visual, pemeriksaan fisik, atau hasil-hasil pemeriksaan sebelumnya yang
terkait fisik, psikologi, dan laboratorium klinis, atau evaluasi pencitraan diagnostik. Proses skrining ini bisa
dilakukan di sumber daya perujuk, selama transportasi darurat, atau ketika pasien tiba di rumah sakit. Yang
penting, keputusan untuk mengobati, memindahkan, atau merujuk dilakukan hanya setelah hasil evaluasi
skrining tersedia. Hanya pasien yang bisa ditangani oleh rumah sakit dengan menyediakan layanan yang
dibutuhkannya dan konsisten dengan misi rumah sakitlah yang dipertimbangkan sebagai pasien rawat inap atau
didaftarkan sebagai pasien rawat jalan. Bila rumah sakit membutuhkan tes skrining tertentu atau evaluasi sebelum
penerimaan atau pendaftaran, hal ini dinyatakan dalam kebijakan tertulis (juga lihat AP.1, maksud dan tujuan)
Elemen Penilaian APKP.1

(APKP)
❑ 1. Skrining dimulai pada pertemuan pertama di dalam atau di luar rumah sakit.
❑ 2. Berdasarkan hasil skrining, ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya
rumah sakit. (Juga lihat TKKA.3.2, EP 2)
❑ 3. Pasien diterima hanya jika rumah sakit dapat memberikan layanan yang diperlukan dan rawat jalan atau
kebutuhan rawat inap yang tepat.
❑ 4. Ada proses untuk menyerahkan hasil-hasil tes diagnostik kepada mereka yang berwenang menentukan
apakah pasien harus masuk, dipindahkan atau dirujuk.
❑ 5. Ada kebijakan yang menetapkan apa saja standar skrining dan tes diagnostik yang diperlukan sebelum
masuk.
❑ 6. Pasien tidak diterima, dipindahkan, atau dirujuk sebelum hasil tes yang diperlukan untuk mengambil
keputusan ini tersedia.
Standar APKP.1.1
Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan.
Maksud dan Tujuan APKP.1.1

Proses untuk menerima pasien rawat inap ke rumah sakit untuk dirawat dan mendaftarkan pasien rawat jalan
distandardisasikan melalui kebijakan dan prosedur tertulis. Staf yang bertanggung jawab untuk proses ini sudah
mengetahui dan mengikuti prosedur yang telah distandardisasi.
Kebijakan dan prosedur menangani

• pendaftaran layanan rawat jalan atau penerimaan pasien rawat inap;
• penerimaan langsung dari layanan gawat darurat ke unit rawat inap, dan
• proses menahan pasien untuk diobservasi.
48
Rumah ke Sakit
edisi ke-
Kebijakan juga terkait dengan bagaimana pasien dikelola ketika fasilitas rawat inap terbatas atau tidak ada
ruang yang tersedia untuk memasukkan pasien ke unit yang sesuai. (Juga lihat PP.1, EP 1)
Elemen Penilaian APKP.1.1

❑ 1.
Proses pendaftaran pasien rawat jalan sudah distandardisasi.
❑ 2.
Proses penerimaan pasien rawat inap sudah distandardisasi (Juga lihat TKKA.6.1, EP 3)
❑ 3.
Terdapat proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap.
❑ 4.
Terdapat proses menahan pasien untuk diobservasi.
❑ 5.
Terdapat proses mengelola pasien bila tidak ada tempat tidur atau unit atau fasilitas lain yang tersedia
sesuai dengan layanan yang diinginkan.
❑ 6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran
pasien rawat jalan.
❑ 7. Staf sudah mengenal semua kebijakan dan prosedur serta mematuhinya.

Standar APKP.1.1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera, diberi prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan APKP.1.1.1

Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (misalnya infeksi lewat udara) yang diidentifikasi
melalui proses triase berbasis bukti. Setelah diidentifikasi sebagai kebutuhan darurat, mendesak, atau
langsung, pasien diperiksa dan dirawat secepatnya. Pasien itu mungkin diperiksa seorang dokter atau
individu kompeten lainnya sebelum pasien lain, mendapatkan layanan diagnostik secepat mungkin, dan
(APKP)
pengobatan sesuai kebutuhan mereka. Proses triase bisa saja meliputi juga kriteria berbasis fisiologis,
bilamana itu mungkin dan sesuai. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan mana pasien yang
membutuhkan perawatan segera dan bagaimana memprioritaskan perawatan mereka.
Bila rumah sakit tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien darurat dan pasien perlu dipindahkan ke level
perawatan yang lebih canggih, rumah sakit yang memindahkan harus memberikan perawatan yang
menstabilkan pasien sesuai kemampuannya sebelum melakukan pemindahan.
Elemen Penilaian APKP.1.1.1

❑ 1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
mendesak.
❑ 2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
❑ 3. Pasien diprioritaskan berdasarkan urgensi kebutuhan mereka.
❑ 4. Pasien darurat diperiksa dan distabilkan sebatas kapasitas rumah sakit sebelum dipindahkan. (Juga lihat
APKP.4, EP 1, 2, dan 5, dan APKP.4.2, EP 3 dan 4)
Standar APKP.1.1.2
Kebutuhan pasien akan layanan preventif kuratif, paliatif, dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan
kondisi pasien pada saat masuk rumah sakit sebagai pasien rawat inap.

Ketika pasien dipertimbangkan untuk masuk sebagai pasien rawat inap, penilaian skrining membantu staf
mengidentifikasi dan memprioritaskan layanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif yang
dibutuhkan pasien; ia kemudian memilih layanan atau unit yang paling sesuai untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang
Rumah ke Sakit
edisi ke-
paling mendesak (kebutuhan prioritas).

❑ 1. Penilaian skrining membantu staf mengidentifikasi kebutuhan pasien.
❑ 2. Layanan atau unit yang dipilih untuk memenuhi kebutuhan tersebut didasarkan temuan penilaian
skrining.
❑ 3. Kebutuhan pasien terkait layanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif diprioritaskan.
Standar APKP.1.1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien ketika ada sela masa penantian atau kelambatan
layanan diagnostik dan/atau perawatan.

Pasien diberitahu jika ada masa penantian yang lama untuk layanan diagnostik dan/atau perawatan tertentu atau
ketika untuk mendapatkan perawatan yang direncanakan ia mungkin perlu masuk daftar tunggu. Pasien
diberitahu tentang alasan kelambatan atau mengapa harus menunggu dan apa saja alternatifnya. Ini harus
dilakukan untuk pasien rawat inap dan rawat jalan dan/atau layanan diagnosis; bukan untuk kelambatan-
kelambatan kecil dalam perawatan rawat jalan atau rawat inap seperti ketika dokter datang terlambat. Untuk
beberapa layanan, seperti onkologi atau transplantasi, kelambatan mungkin secara nasional sangat umum terjadi
bagi layanan tersebut sehingga dengan demikian berbeda dengan kelambatan di bidang layanan diagnostik.

(APKP)
❑ 1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberi informasi jika terjadi kelambatan dalam perawatan dan/
atau penatalaksanaan.
❑ 2. Pasien diberitahu alasan kelambatan dan diberi informasi tentang alternatif yang ada dan sesuai dengan
kebutuhan klinis mereka.
❑ 3. Informasi ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
❑ 4. Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten.
Standar APKP.1.2
Ketika masuk sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang perawatan yang
diusulkan, hasil yang diharapkan dari perawatan, dan berapa perkiraan biaya perawatannya.

Selama proses penerimaan, pasien dan keluarga memperoleh informasi yang cukup untuk membuat keputusan
yang tepat. Informasi diberikan mengenai usulan perawatan, hasil yang diharapkan, dan semua perkiraan biaya
yang harus ditanggung pasien atau keluarganya untuk perawatan itu jika tidak ada penggantian dari sumber-
sumber pemerintah atau swasta. Ketika terjadi kendala keuangan terkait dengan biaya perawatan, rumah sakit
berupaya mengatasi kendala tersebut. Informasi demikian bisa dalam bentuk tertulis atau secara lisan, dan
mencatatnya dalam laporan pasien.

❑ 1. Pasien dan keluarga diberi informasi saat masuk. (Juga lihat MKI.2, Maksud dan Tujuan)
❑ 2. Informasi ini meliputi informasi tentang perawatan yang diusulkan. (Juga lihat MKI.2, EP 1 dan 2)
❑ 3. Informasi ini meliputi informasi mengenai hasil yang diharapkan dari perawatan.
❑ 4. Informasi ini meliputi informasi mengenai biaya yang diperkirakan kepada pasien atau keluarga.
50
Rumah ke Sakit
edisi ke-
❑ 5. Informasi yang cukup untuk pasien dan keluarga dalam membuat keputusan yang tepat. (Juga lihat
AP.4.1, EP
3)
Standar APKP.1.3
Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam pengaksesan
dan pemberian layanan.

Rumah sakit sering kali harus melayani komunitas dengan berbagai keragaman. Ada pasien-pasien yang
mungkin telah berumur, atau menderita cacat, bahasa atau dialeknya beragam, juga budayanya, atau ada
yang membuat proses mengakses dan menerima perawatan sangat sulit. Rumah sakit mengidentifikasi hambatan-
hambatan lainnya
hambatan tersebut dan menerapkan proses untuk mengeliminasi atau mengurangi hambatan bagi pasien yang

berupaya mencari perawatan. Rumah sakit juga mengambil tindakan untuk mengurangi dampak dari
hambatan- hambatan yang ada pada saat memberikan layanan.

❑ 1. Pemimpin dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang paling umum pada populasi pasiennya.
❑ 2. Terdapat proses untuk mengatasi atau membatasi hambatan bagi pasien yang berupaya mencari
perawata
n.
❑ 3. Terdapat proses untuk membatasi dampak hambatan pada pemberian layanan.
❑ 4. Proses ini dilaksanakan.
(APKP)
Standar APKP.1.4
Penerimaan atau pemindahan ke atau dari unit yang menyediakan layanan intensif atau layanan
khusus ditentukan kriteria tertentu.

Unit atau layanan yang menyediakan perawatan intensif (misalnya, sebuah unit perawatan pascaoperasi
intensif) atau yang menyediakan jasa khusus (misalnya, perawatan pasien luka bakar atau unit organ
transplantasi) sangat mahal dan biasanya terbatas ruang dan stafnya. Begitu pula jika ada ruang gawat darurat
dengan fasilitas tempat tidur untuk observasi dan unit penelitian klinis, harus dipastikan pilihan pasien yang
tepat untuk pemakaian unit atau tempat tidur tersebut. Setiap rumah sakit harus memiliki kriteria penentuan
pasien yang pertimbangan
berdasarkan memerlukan fisiologi. Untuk menyusun kriteria tersebut, dilibatkan orang-orang yang tepat dari
tingkat perawatan yang disediakan unit tersebut. Agar tetap konsisten, bila mungkin dan sesuai, kriterianya harus
ruang gawat darurat, intensif atau layanan khusus tadi. Kriteria itu digunakan untuk pengiriman pasien
langsung ke unit tersebut misalnya dari layanan gawat darurat. Kriteria itu juga diterapkan untuk
memindahkan pasien
ke unit-unit itu dari dalam atau luar rumah sakit. Kriteria itu juga digunakan untuk menentukan kapan
pasien tidak lagi membutuhkan layanan di unit yang menyediakan perawatan intensif dan bisa dipindahkan
ke level perawatan lainnya.
Jika rumah sakit melakukan penelitian atau menyediakan perawatan atau program khusus untuk pasien, maka
untuk memasukkan atau memindahkan pasien ke program demikian harus melalui kriteria tertentu atau
protokol yang telah ditentukan. Orang yang tepat dari bagian penelitian atau program itu dilibatkan dalam
penyusunan kriteria atau protokol ini. Keikutsertaan dalam program tersebut didokumentasikan dalam laporan
pasien termasuk prasyarat menurut kriteria atau protokol yang diberlakukan ketika menerima pasien untuk
dirawat atau dipindahkan.
Rumah ke Sakit
edisi ke-

❑ 1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria untuk masuk dan/atau pindah bagi unit-unit atau layanan-
layanan
khusus dan intensifnya, termasuk penelitian dan program lain untuk memenuhi kebutuhan khusus
pasien.
❑ 2. Bila memungkinkan dan sesuai, kriteria berbasis fisiologi.
❑ 3. Individu yang tepat terlibat dalam pengembangan kriteria.
❑ 4. Staf dilatih menerapkan kriteria.
❑ 5. Rekam medik pasien yang dirawat di unit yang memberikan layanan intensif/khusus mempunyai bukti
bahwa mereka memenuhi kriteria untuk layanan tersebut.
❑ 6. Rekam medik pasien yang ditransfer atau dilepaskan dari unit berisi bukti layanan intensif/khusus
bahwa mereka tidak lagi memenuhi kriteria untuk layanan tersebut.
Kesinambungan Pelayanan
Standar APKP.2
Rumah sakit merancang dan melaksanakan proses agar dapat memberikan pelayanan perawatan pasien
yang berkesinambungan di rumah sakit dan mengoordinasikan kerja antarpraktisi perawatan kesehatan.

(APKP)
Sepanjang proses perawatan seorang pasien di rumah sakit, dari saat masuk hingga pulang atau pindah,
mungkin ada beberapa departemen, layanan dan berbagai praktisi perawatan kesehatan yang terlibat dalam
memberikan perawatan kepadanya. Untuk setiap fase perawatan itu, kebutuhan pasien disesuaikan dengan
sumber daya yang sesuai yang tersedia di rumah sakit dan, jika perlu, di luar rumah sakit. Hal ini biasanya
dapat terlaksana dengan penerapan kriteria atau kebijakan tertentu yang menentukan layak/tidaknya
pemindahan dilakukan di dalam rumah sakit. (Juga lihat APKP.1.4 terkait dengan kriteria masuk atau keluar
dari unit intensif dan unit khusus)
Agar perawatan pasien tampak mulus, rumah sakit perlu merancang dan melaksanakan proses
kesinambungan dan koordinasi perawatan antara dokter, perawat, dan praktisi layanan kesehatan lainnya di
• layanan darurat dan pasien rawat inap;
• layanan diagnostik dan pengobatan;
• layanan pembedahan dan bukan pembedahan
•• rumah
program
sakit
pasien
lain rawat
serta lokasi
jalan; perawatan
dan lain.
Pemimpin dari berbagai unit kerja dan layanan bekerja sama untuk merancang dan melaksanakan proses-
proses. Proses-proses tersebut dapat pula didukung dengan kriteria yang jelas tentang pemindahan pasien
atau dengan kebijakan, prosedur, atau pedoman. Untuk mengoordinasikan semua layanan, ditunjuklah
individu tertentu. Individu tersebut bisa mengkoordinasikan perawatan untuk semua pasien (misalnya,
antardepartemen) atau mungkin perawatan pasien orang per orang (misalnya, manajer kasus).

❑ 1. Berbagai pemimpin layanan dan unit merancang dan menerapkan proses yang mengarah pada
kesinambungan dan koordinasi perawatan, termasuk yang disebutkan dalam maksud dan tujuan.
❑ 2. Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan pasien di dalam rumah sakit.
❑ 3. Kesinambungan dan koordinasi terlaksana di sepanjang pelbagai fase perawatan pasien.
52
Rumah ke Sakit
edisi ke-
❑ 4. Kesinambungan dan koordinasi itu jelas dapat dilihat pasien. (Juga lihat HPK.2, EP 1, dan
HPK.2.1, EP 2)
Standar APKP.2.1
Selama semua fase rawat inapnya, selalu ada individu andal tertentu yang dipasrahi tanggung jawab atas
perawatan pasien tersebut.

Untuk menjaga kesinambungan pelayanan selama pasien berada di rumah sakit, harus ditentukan dengan
jelas siapa yang bertanggung jawab secara menyeluruh untuk koordinasi dan kesinambungan perawatannya
atau
untuk fase tertentu perawatannya. Ia mungkin seorang dokter atau individu handal lainnya. Penanggung jawab
ini dicantumkan dalam laporan pasien atau dengan cara lain agar diketahui staf rumah sakit. Individu yang

bertanggungjawab ini diharapkan dapat memberikan dokumentasi terkait rencana perawatan pasien. Adanya
satu orang yang mengawasi perawatan pasien selama ia tinggal di rumah sakit akan meningkatkan
kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, kualitas, dan hasil akhir perawatannya; dengan demikian
penanggung jawab seperti ini sangat diperlukan bagi pasien yang sulit atau jenis pasien lain yang ditentukan
rumah sakit. Orang ini perlu berkolaborasi dan berkomunikasi dengan para praktisi layanan kesehatan lain.
Selain itu untuk masa cuti, liburan panjang, atau periode lainnya kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses
pengalihan tanggungjawab dari penanggung jawab satu ke yang lain. Dalam kebijakan ini diidentifikasi siapa
saja para konsultan, dokter yang
siap dipanggil, petugas pengganti (locum tenens) atau orang lain yang akan bertanggung jawab dan
bagaimana mereka akan melaksanakan tanggungjawab itu serta mendokumentasikan peran serta mereka.
(APKP)
Ketika seorang pasien berpindah dari satu tempat ke tempat lain (misalnya, dari ruang bedah ke ruang
rehabilitasi), orang yang bertanggungjawab untuk perawatannya dapat berubah dapat juga tidak, sehingga
orang yang sama terus mengawasi perawatannya.

❑ 1. Individu yang bertanggung jawab mengkoordinasikan perawatan pasien ditetapkan orangnya dan tersedia
di semua tahapan rawat inap. (Juga lihat PP.2.1, EP 5 untuk tanggung jawab dokter, dan
HPK.6.1,
EP 2)
❑ 2. Individu ini memenuhi syarat untuk memikul tanggung jawab perawatan pasien.
❑ 3. Identitas orang ini diinformasikan kepada staf rumah sakit.
❑ 4. rumah
Individu ini mencatat dalam rekam medik hal-hal terkait dengan rencana perawatan pasien
sakit
Pemulangan Pasien, Rujukan, dan Tindak-lanjut
Standar APKP.3
Ada panduan kebijakan tentang rujukan atau pemulangan pasien.

Dalam hal merujuk atau memulangkan pasien ke praktisi perawatan kesehatan di luar rumah sakit, lokasi
perawatan lain, rumah atau keluarga harus didasarkan pada kondisi kesehatan pasien dan keberlanjutan
kebutuhan
JointCommission
Joint CommissionInternational
InternationalStandar
Standar Akreditasi Akses
AkreditasiRumah
RumahkeSakit
Perawatan
Sakit dan
edisike-
edisi ke-4 Kesinambungan Perawatan
layanan atau perawatannya. Dokter atau penanggung jawab perawatan pasienlah yang harus menentukan
apakah pasien sudah siap dipulangkan, sesuai kebijakan dan kriteria terkait atau indikasi untuk rujukan dan
pemulangan yang ditetapkan rumah sakit. Kriteria tertentu juga dapat dipakai untuk menentukan apakah
pasien sudah siap dipulangkan. Demi kontinuitas perawatannya, mungkin saja itu berarti memberikan
rujukan ke dokter spesialis, ahli terapi rehabilitasi atau bahkan menentukan langkah-langkah kesehatan
preventif yang akan dilakukan oleh keluarga di rumah. Sebuah proses yang terorganisir memastikan bahwa
setiap kebutuhan pasien akan terpenuhi oleh praktisi kesehatan atau rumah sakit lain yang tepat. Kalau perlu,
proses ini termasuk merujuk pasien ke sumber daya perawatan di luar wilayah. Begitu ada indikasi, rumah
sakit merancang kebutuhan perawatan lanjutan seawal mungkin. Keluarga dilibatkan dalam proses
perencanaan pemulangan agar sesuai dengan pasien dan kebutuhannya.
Ketika rumah sakit itu mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit untuk jangka waktu tertentu – misalnya,
“izin” pulang di akhir minggu, ada kebijakan dan prosedur yang mengatur proses ini.

❑ 1. Pasien dirujuk dan/atau dipulangkan berdasarkan kondisi kesehatan dan kebutuhan mereka akan
perawatan berkelanjutan (Juga lihat AP.1.10, EP 1; AP.1.11, EP 1; dan TKKA.6.1, EP 3)
❑ 2. Kesiapan pasien untuk pulang harus memenuhi kriteria yang relevan atau adanya indikasi yang
memastikan keselamatan pasien.
❑ 3. Ketika ada indikasi, rencana merujuk dan/atau pemulangan dimulai sejak awal proses perawatan dan
jika
perlu, melibatkan keluarganya. (Juga lihat AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2, dan HPK.2, EP 1)
❑ 4. Pasien dirujuk dan/atau dipulangkan sesuai dengan kebutuhan mereka. (Juga lihat AP.1.10, EP 2;
(APKP)
AP.1.11, EP 2, dan AP.2, EP 2)

❑ 5. Kebijakan rumah sakit memandu proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan
rumah
sakit selama perawatan yang direncanakan. Pasien diberi kartu izin keluar untuk jangka waktu tertentu.
Standar APKP.3.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan dan instansi luar untuk memastikan perujukan yang
sesuai dan tepat waktu.

Untuk memberikan rujukan tepat waktu ke rumah sakit, praktisi, atau instansi yang paling dapat memenuhi
kebutuhan
tersedia, sertapasien dibutuhkan
memiliki perencanaan.
relasi dengan Rumah
para praktisi sakit menjadi
tersebut, akrabmaupun
baik formal dengan informal.
para praktisi
Bilakesehatan di
pasien berasal
dari komunitas yang berbeda, maka rumah sakit berupaya mengacu pada instansi atau pakar dari lingkungan
asal pasien tersebut.
Selain itu, pada saat pemulangan dari rumah sakit pasien mungkin membutuhkan dukungan pelbagai
layanan dan pengobatan. Sebagai contoh, mungkin saja ia memerlukan dukungan sosial, gizi, finansial,
psikologis, atau lainnya. Ketersediaan dan diberikannya dukungan layanan ini akan besar pengaruhnya pada
kebutuhan layanan mediknya yang berkelanjutan. Maka proses rencana pemulangan mencakup juga jenis
layanan dukungan yang diperlukan dan ketersediaan layanan tersebut.

❑ 1. Proses rencana pemulangan termasuk baik kebutuhan akan layanan pendukung maupun layanan medik
berkelanjutan.
54
Rumah ke Sakit
edisi ke-
❑ 2. Rumah Sakit mengidentifikasi siapa dan mana saja praktisi kesehatan, rumah sakit, dan orang-orang
di komunitasnya yang paling sesuai dengan layanan yang diberikannya dan jenis pasien yang
dilayaninya. (Juga lihat PPKP.3, EP 2)
❑ 3. Bilamana mungkin, rujukan ke luar rumah sakit menyebutkan secara pasti individu atau rumah sakit
tertentu di komunitas tempat tinggal pasien.
❑ 4. Bila memungkinkan, rujukan dilakukan hanya untuk layanan yang bersifat mendukung.
Standar APKP.3.2
Catatan klinis pasien rawat inap berisi salinan resume medis pasien pulang.

Resume tentang perawatan pasien disiapkan ketika akan keluar rumah sakit. Setiap orang yang berwenang
dapat menyusun resume medis pasien pulang, misalnya dokter, petugas medis atau karyawan. Salinan resume
medis pasien pulang disimpan dalam catatan pasien. Satu salinan diberikan kepada pasien dan, bila sesuai,
keluarganya, dan bila sejalan dengan kebijakan rumah sakit atau kebiasaan umum yang sejalan dengan
hukum dan budaya yang berlaku. Salinan resume medis pasien pulang juga diberikan kepada praktisi yang
bertanggung jawab atas perawatan pasien selanjutnya atau proses tindak-lanjutnya.

❑ 1. Resume medis pasien pulang pasien disiapkan oleh individu yang berwenang.
❑ 2. Salinan resume medis pasien pulang disimpan dalam catatan medis pasien.
(APKP)
❑ 3. Pasien diberi salinan resume medis pasien pulang, kecuali jika bertentangan dengan kebijakan rumah
sakit, hukum atau budaya setempat.
❑ 4. Salinan resume medis pasien pulang diberikan kepada praktisi yang bertanggung jawab atas perawatan
lanjutan atau proses tindak-lanjut pada pasien.
❑ 5. Ada kebijakan dan prosedur yang menentukan kapan resume medis pasien pulang harus dilengkapi dan
disimpan.
Standar APKP.3.2.1
resume medis pasien pulang pasien rawat inap telah dilengkapi.

Resume medis pasien pulang berisi gambaran tentang alasan pasien masuk rumah sakit. Resume tersebut dapat
digunakan oleh praktisi yang bertanggung jawab atas perawatan tindak-lanjutnya. Resume itu meliputi
hal sebagai berikut:
a) Alasan pasien masuk rumah sakit, diagnosis, dan komorbiditas
b) Hasil pemeriksaan fisik dan hal-hal signifikan lain yang ditemukan
c) Prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang dilakukan
d) Obat-obatan yang penting termasuk obat yang harus dibawa
pulang e) Kondisi atau status pasien pada saat pemulangan
f) Perintah atau instruksi selanjutnya
Elemen Penilaian 3.2.1

❑ 1. Resume medis pasien pulang berisi alasan masuk rumah sakit, diagnosis, dan komorbiditas.
❑ 2. Resume medis pasien pulang berisi pemeriksaan fisik dan hal-hal lain yang signifikan.
55
JointCommission
Standar Akreditasi Akses
AkreditasiRumah
RumahkeSakit
Perawatan
Sakit dan
edisike-
edisi ke-4 Kesinambungan Perawatan
❑ 3. Resume medis pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang telah dilakukan
❑ 4. Resume medis pasien pulang berisi obat-obatan yang penting, termasuk obat yang harus dibawa pulang
❑ 5. Resume medis pasien pulang yang berisi kondisi/status pasien pada saat pemulangan
❑ 6. Resume medis pasien pulang berisi instruksi tindak lanjut.
Standar APKP.3.3
Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapatkan perawatan berkelanjutan berisi rangkuman seluruh
diagnosis yang diketahui, alergi obat, obat-obatan yang sedang dikonsumsi, dan setiap prosedur pembedahan
serta rawat inap di masa lalu.

Jika rumah sakit menyediakan perawatan berkelanjutan dan pengobatan bagi pasien rawat jalan, seiring
dengan waktu akan terkumpul sejumlah data diagnosis, pengobatan, dan sejarah perkembangan klinis serta
hasil pemeriksaan fisik. Sangat penting menyusun rangkuman terkini dari profil pasien agar supaya
perawatan berkelanjutan bisa dipermudah. Rangkuman itu berisi hal-hal sebagai berikut:
• Diagnosis yang signifikan
• Alergi obat
• Obat (atau obat-obatan) yang sekarang diminum
• Tindakan pembedahan di masa lalu
• Rawat inap di masa lalu
(APKP)
Rumah sakit harus memutuskan format dan isi rangkuman, serta pasien dengan perawatan berkelanjutan yang
bagaimana yang perlu dibuatkan rangkuman ini (misalnya, pasien yang lebih lama dari jangka waktu tertentu
telah diperiksa karena berbagai masalah, yang sudah berkali-kali berkunjung, yang mengunjungi berbagai
klinik, dan hal-hal sejenisnya). Rumah sakit juga memutuskan apa yang dianggap sebagai rangkuman terkini,
bagaimana rangkuman dikelola dan siapa yang akan mengelolanya.

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi pasien mana saja dengan perawatan berkelanjutan yang perlu dibuatkan
rangkuman.
❑ 2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana rangkuman dikelola dan siapa yang mengelolanya.
❑ 3. Rumah sakit telah mengidentifikasi format dan isi rangkuman
❑ 4. Rumah sakit mendefinisikan apa yang dianggap terkini.
❑ 5. Rekam medis berisi daftar rangkuman yang lengkap menurut kebijakan rumah sakit.
Standar APKP.3.4
Pasien dan, bila sesuai, keluarganya diberi instruksi tindak-lanjut yang bisa dipahami.

Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk atau dipindahkan ke praktisi perawatan kesehatan lainnya,
instruksi yang jelas tentang di mana dan bagaimana mendapatkan perawatan berkelanjutan itu penting. Hal
ini penting untuk memastikan hasil perawatan yang optimal dan bahwa seluruh kebutuhan perawatan
terpenuhi.
Dalam instruksi sudah termasuk nama dan lokasi untuk memperoleh perawatan berkelanjutan, kapan saja
harus kembali ke rumah sakit untuk tindak-lanjut, dan kapan harus mendapatkan perawatan yang mendesak.
Bila kondisi atau kemampuan pasien tidak memungkinkannya untuk memahami instruksi tindak-lanjut
tersebut,
Rumah ke Sakit
edisi ke-
keluarga dilibatkan dalam proses ini. Keluarga juga dilibatkan bila mereka ikut berperan dalam
memberikan proses perawatan berkelanjutan.
Rumah sakit memberi instruksi kepada pasien dan, bila sesuai, keluarganya dengan cara yang sederhana dan
mudah dimengerti. Instruksi diberikan secara tertulis atau dalam bentuk yang paling mudah dipahami
pasien.

❑ 1. Instruksi tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dipahami pasien/atau keluarganya.
❑ 2. Instruksi mencakup pemeriksaan kembali untuk perawatan tindak-lanjut.
❑ 3. Instruksi mencakup kapan diperlukan perawatan yang mendesak.
❑ 4. Keluarga diberi petunjuk tentang perawatan yang diperlukan bagi kondisi pasien.

Standar APKP.3.5
Rumah sakit memiliki proses untuk mengelola dan menindaklanjuti pasien yang pulang tanpa izin dokter.

Ketika pasien rawat inap atau rawat jalan memilih untuk meninggalkan rumah sakit tanpa izin dokter,
muncul risiko terkait dengan belum memadainya penatalaksanaan yang dapat berakibat pada cedera
permanen atau kematian. Rumah sakit perlu memahami alasan pasien-pasien yang pulang paksa sebagai
upaya untuk lebih mampu berkomunikasi dengan mereka. Jika pasien memiliki dokter keluarga yang dikenal
oleh rumah sakit, maka agar risiko bahaya berkurang, rumah sakit harus memberitahu dokter tersebut.
Proses ini sejalan dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
(APKP)
❑ 1. Terdapat proses pengelolaan dan tindak-lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang me-
ninggalkan rumah sakit tanpa izin dokter (Juga lihat HPK.2, EP 1, dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan)
❑ 2. Jika diketahui adanya dokter keluarga, maka dia harus diberitahu (Juga lihat HPK 2.2, EP 1 dan 2)
❑ 3. Proses ini konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Standar APKP.4
Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan status dan kebutuhan untuk memenuhi keperluan perawatan yang
berkelanjutan.

Perujukan pasien ke rumah sakit lain didasarkan atas status dan kebutuhan pasien akan layanan perawatan
kesehatan yang berkelanjutan. Rujukan mungkin merupakan jawaban atas kebutuhan pasien untuk
memperoleh konsultasi dan pengobatan khusus, layanan mendesak, atau layanan yang kurang intensif seperti
perawatan sub- akut atau rehabilitasi jangka panjang (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4) Sebuah proses rujukan
diperlukan untuk memastikan agar rumah sakit lain bisa memenuhi setiap kebutuhan berkelanjutan. Proses
demikian menangani:
• bagaimana tanggung jawab dialihkan antar-praktisi dan lokasi
• kriteria kapan rujukan diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien;
• siapa yang bertanggung jawab atas pasien selama proses rujukan berlangsung;
• apa saja pasokan dan peralatan yang diperlukan selama proses rujukan, dan
• apa yang harus dilakukan ketika rujukan ke tempat perawatan lain tidak mungkin dilakukan.
Rumah ke Sakit
edisi ke-

❑ 1. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien akan perawatan berkelanjutan (Juga lihat
APKP.1.1.1, EP 4, dan TKKA.6.1, EP 3)
❑ 2. Proses rujukan menangani bagaimana pertanggungjawaban dialihkan ke praktisi atau lokasi berbeda
(Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4, dan TKKA.6.1, EP 3)
❑ 3. Proses rujukan menangani siapa yang bertanggung jawab selama pemindahan berlangsung dan apa
saja pasokan dan peralatan yang diperlukan selama proses pemindahan tersebut.
(Juga lihat TKKA.6.1, EP 3)
❑ 4. Proses rujukan menangani situasi di mana rujukan tidak mungkin dilakukan. (Juga lihat TKKA.6.1, EP 3)
❑ 5. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang lebih sesuai (Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4)
Standar APKP.4.1
Rumah sakit perujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan
perawatan yang berkelanjutan.

Ketika merujuk pasien ke rumah sakit lain, rumah sakit yang merujuk harus memastikan apakah rumah sakit
penerima menyediakan layanan yang memenuhi kebutuhan pasien dan berkapasitas untuk menerima pasien itu.
Pemastian ini biasanya telah disiapkan jauh sebelumnya. Kesediaan untuk menerima pasien dan
menginformasikan kondisi pasien dinyatakan dalam afiliasi atau persetujuan formal atau nonformal. Penentuan
yang dilakukan sejak awal ini akan memastikan berlangsungnya perawatan yang berkelanjutan dan terpenuhinya
(APKP)
kebutuhan perawatan pasien.

❑ 1. Rumah sakit yang merujuk akan menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dipindahkan.
❑ 2. Pengaturan formal atau informal tersedia di rumah sakit penerima bila pemindahan pasien kerap terjadi
terhadap rumah sakit penerima (Juga lihat TKKA.3.3.1, Maksud dan Tujuan)
Standar APKP.4.2
Rumah sakit penerima diberi rangkuman tertulis tentang kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan
rumah sakit perujuk.

Untuk memastikan kesinambungan layanan, informasi tentang pasien disertakan bersamanya. Salinan resume
medis pasien pulang atau catatan klinis lainnya diberikan kepada rumah sakit penerima bersama-sama pasien.
Rangkuman berisi kondisi atau status klinis pasien, berbagai prosedur dan tindakan lain serta kebutuhan pasien
selanjutnya.

❑ 1. Catatan klinis atau rangkuman medik pasien diikutsertakan bersama rujukan pasien.
❑ 2. Rangkuman klinik berisi status pasien.
❑ 3. Rangkuman klinik meliputi berbagai prosedur dan tindakan lain yang tersedia.
(Juga lihat APKP.1.1.1, EP 4)
❑ 4. Rangkuman klinik juga meliputi kebutuhan perawatan pasien yang berkelanjutan.
(juga lihat APKP.1.1.1, EP 4)
58
Rumah ke Sakit
edisi ke-
Standar APKP.4.3
Selama proses pemindahan, seorang staf yang andal memantau kondisi pasien.

Perujukan pasien secara langsung ke rumah sakit lain bisa jadi hanya merupakan proses singkat bila
pasiennya masih masih sadar dan senang bercakap-cakap; tetapi bisa juga perjalanan itu menuntut
perawatan dan pemantauan terus-menerus bila berkaitan dengan pasien dalam keadaan koma. Dalam
kedua kasus ini, pasien memang harus dipantau, namun kualifikasi petugas pemantau dalam kedua kasus
tersebut tentu saja sangat berbeda. Dengan demikian, kondisi dan status pasien-lah yang menentukan
kualifikasi petugas yang akan memantau proses pemindahan pasien.

❑ 1. Semua pasien harus dipantau selama proses pemindahan langsung.
❑ 2. Kualifikasi petugas harus sesuai dengan kondisi pasien.
Standar APKP.4.4
Proses pemindahan ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Rekam medis setiap pasien yang dipindahkan ke rumah sakit lain berisi dokumentasi pemindahan tersebut.
Dokumentasi terdiri dari nama rumah sakit dan nama petugas yang siap menerima pasien, alasan rujukan
(APKP)
tersebut, dan persyaratan khusus untuk pelaksanaan rujuksn (misalnya kapan ruangan di rumah sakit penerima
siap atau status pasien). Selain itu, dicatat pula apakah kondisi atau status pasien berubah selama proses
rujuksn (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi). Dokumentasi lain yang diperlukan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima, nama orang yang
memantau pasien selama proses pemindahan) juga dimasukkan ke rekam medis tersebut.

❑ 1. Rekam medis pasien yang dirujuk mencantumkan nama rumah sakit dan nama petugas yang siap
menerima pasien.
❑ 2. Rekam medis pasien yang dirujuk berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk.
❑ 3. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat alasan rujukan tersebut.
❑ 4. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat setiap kondisi khusus yang berhubungan dengan rujukan.
❑ 5. Rekam medis pasien yang dirujukan berisi dokumentasi tentang setiap perubahan kondisi atau status
pasien selama proses rujukan.
Standar APKP.5
Proses untuk merujuk, memindahkan atau memulangkan pasien, baik rawat inap maupun rawat jalan,
mencakup perencanaan transportasinya.

Proses rumah sakit untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan para pasien juga termasuk memahami
59
Rumah ke Sakit
edisi ke-
kebutuhan transportasinya. Jenis transportasi bisa bervariasi dan mungkin berupa ambulan atau kendaraan
lain yang dimiliki rumah sakit atau sumber lain yang ditunjuk keluarga atau keluarga dan/atau teman yang
menyediakannya. Transportasi yang dipilih juga bergantung pada kondisi dan status pasien.
Kendaraan milik rumah sakit yang digunakan sebagai transportasi harus memenuhi hukum dan peraturan yang
berlaku terkait dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya. Rumah sakit menetapkan kondisi transportasi
yang berisiko terpapar pada infeksi dan menerapkan strategi untuk menekan risiko infeksi. (Juga lihat bab PPI
tentang kepatuhan pada standar pengendalian infeksi yang tepat guna.) Obat-obatan dan peralatan lain yang
diperlukan dalam mobil disesuaikan dengan kebutuhan pasien yang dipindahkan. Sebagai contoh, membawa
pulang pasien lanjut usia dari kunjungan rawat jalan sangat berbeda dengan memindahkan pasien dengan penyakit
menular atau pasien luka bakar ke rumah sakit lain.
Jika rumah sakit menyewa jasa transportasi, maka rumah sakit harus yakin bahwa kontraktor telah memenuhi
standar baku bagi keselamatan pasien dan keamanan kendaraan.

Dalam segala hal, rumah sakit harus mengevaluasi kualitas dan keamanan dari jasa layanan transportasi, termasuk
menanggapi, mengevaluasi, dan menerima keluhan mengenai penyediaan transportasi.

❑ 1. Dilakukan penilaian kebutuhan transportasi begitu pasien dirujuk ke sumber perawatan lain, dipindahkan
ke lokasi perawatan lain, atau siap pulang ke rumah setelah rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
❑ 2. Transportasi yang disediakan atau dipesan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
❑ 3. Kendaraan transpor milik rumah sakit harus mematuhi hukum dan peraturan yang berlaku terkait dengan
(APKP)
kegiatan kerja, kondisi, dan pemeliharaannya.

❑ 4. Jasa layanan transportasi yang dikontrak harus memenuhi persyaratan rumah sakit mengenai kualitas dan
keamanan transportasi (Juga lihat TKKA.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
❑ 5. Seluruh kendaraan yang digunakan untuk transpor, baik yang dikontrak maupun yang dimiliki rumah
sakit, harus memiliki perlengkapan, obat-obatan, dan pasokan yang memadai sesuai dengan kebutuhan
pasien yang dipindahkan.
❑ 6. Ada proses untuk memantau kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau diatur rumah sakit,
termasuk proses untuk melayangkan pengaduan. (Juga lihat TKKA.3.3.1, Maksud dan Tujuan)
60
Rumah ke Sakit
edisi ke-

(APKP)
61
Kel
uar
ga
dan
(HP
K)
Pasien
Hak
Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Hak Pasien dan

Keluarga (HPK)
Patient and Family Rights (PFR)
Gambaran Umum
Setiap pasien itu unik, dengan kebutuhan, keunggulan, nilai-nilai, dan keyakinannya masing-masing. Organisasi
pelayanan kesehatan berkarya untuk mewujudkan rasa percaya pada pasien, menjalin komunikasi terbuka dengan
mereka, serta untuk memahami dan melindungi nilai-nilai budaya, psikososial, dan spiritual mereka.
Hasil perawatan akan menjadi lebih baik jika pasien dan bila perlu, keluarganya atau wakil mereka yang
mengambil keputusan bagi mereka, dilibatkan dalam pengambilan keputusan dan proses perawatan pasien sesuai
dengan rasa budaya mereka. H
Hak Pasien dan Keluarga

Untuk meningkatkan hak-hak pasien di sebuah organisasi pelayanan kesehatan, awalnya haruslah mendefinisikan
dahulu hak-hak tersebut, baru kemudian pasien dan staf diedukasi tentang hak-hak tersebut. Pasien diberitahu ak
tentang hak mereka dan bagaimana penerapannya. Para staf atau karyawan dididik untuk memahami dan
menghargai keyakinan dan nilai-nilai yang dianut pasien serta merawat mereka dengan penuh perhatian dan rasa Pa
(HPK)
hormat yang menjunjung tinggi martabat pasien.
Bab ini membahas proses untuk sie
l mengidentifikasi, melindungi, dan meningkatkan hak-hak pasien;
l memberi informasi kepada pasien tentang hak mereka; n
l melibatkan keluarga pasien, bila memungkinkan, dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan
pasien; (H
l mendapatkan informed consent, dan
l mendidik staf tentang hak-hak pasien. PK
Bagaimana rumah sakit menjalankan berbagai proses ini harus didasarkan atas hukum dan peraturan negaranya
berikut konvensi, perjanjian atau kesepakatan internasional terkait hak asasi manusia yang berlaku di negara itu.
Proses ini terkait dengan bagaimana rumah sakit memberikan perawatan kesehatan secara memadai, sesuai )
dengan struktur sistem penyediaan perawatan kesehatan dan mekanisme pembiayaannya di negara bersangkutan. da
Bab ini juga membahas hak-hak pasien dan keluarga yang berhubungan dengan penelitian, donasi dan
transplantasi organ dan jaringan tubuh.
63
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- Hak Pasien dan Keluarga
Standar
Berikut ini adalah daftar semua standar untuk fungsi di atas. Demi kenyamanan Anda, standar-standar ini
disajikan tanpa tujuan atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang masing-masing standar
dapat dilihat di bagian berikutnya dalam bab ini, Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian.
HPK.1 Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan
keluarganya selama ia dirawat.
HPK.1.1 Perawatan diberikan secara tulus dan menghormati nilai-nilai serta keyakinan pribadi
para pasien.
HPK.1.1.1 Rumah sakit memiliki proses untuk menanggapi permintaan pasien dan keluarganya
dalam memperoleh pelayanan pastoral atau permintaan serupa yang berhubungan
dengan keyakinan agama dan spiritual mereka.
HPK.1.2 Perawatan diberikan dengan menghormati kebutuhan privasi pasien.
HPK.1.3 Rumah sakit mengambil langkah-langkah melindungi harta benda pasien dari pencurian
atau hilang.
HPK.1.4 Pasien dilindungi dari penganiayaan fisik.
HPK.1.5 Anak-anak, orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang
berisiko mendapatkan perlindungan yang memadai.
HPK.1.6 Informasi tentang pasien bersifat rahasia.
HPK.2 Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berpartisipasi dalam proses perawatan.
HPK.2.1 Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami, tentang proses penginformasian kondisi kesehatan dan diagnosis apa
Hak Pasien dan
pun yang sudah pasti, bagaimana mereka akan diberi tahu tentang rencana perawatan
Keluarga
dan pengobatan, dan bagaimana mereka bisa berperan serta dalam mengambil keputusan
perawatan sampai sejauh mereka ingin terlibat.
HPK.2.1.1 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan
diberi informasi tentang hasil perawatan dan pengobatan, termasuk hasil yang tak terduga,
dan siapa yang akan memberitahu mereka.
HPK.2.2 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka terkait dengan penolakan atau penghentian pengobatan.
HPK.2.3 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk tidak memberikan per-
napasan buatan; dan meneruskan atau menghentikan perawatan yang mempertahankan
denyut kehidupan.
HPK.2.4 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan rasa
sakit yang tepat.
HPK.2.5 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan perawatan penuh rasa hormat
dan kasih sayang menjelang akhir kehidupannya.
HPK.3 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang proses mereka menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan mereka tindakan mereka bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang
perawatan pasien, dan hak pasien untuk berperan serta dalam semua proses ini.
HPK.4 Staf rumah sakit diedukasi tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien serta dalam melindungi hak-hak pasien.
HPK.5 Semua pasien diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami.
Informed Consent
HPK.6 Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh
petugas terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien.
64
HPK.6.1 Pasien dan keluarganya memperoleh menerima informasi memadai tentang penyakit,
usulan perawatan, dan praktisi pelayanan kesehatan sehingga mereka dapat mengambil
keputusan tentang perawatannya.
HPK.6.2 Rumah sakit menentukan proses, dalam konteks hukum dan budaya yang berlaku, untuk
pemberian persetujuan oleh orang lain.
HPK.6.3 Persetujuan umum untuk perawatan, yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau di
daftar untuk pertama kali sebagai pasien rawat jalan, sudah jelas lingkup dan batasannya.
HPK.6.4 Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, dalam penggunaan darah dan
produk darah, serta prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya.
HPK.6.4.1 Rumah sakit mendaftar seluruh kategori atau jenis perawatan dan prosedur
yang membutuhkan informed consent khusus.
Penelitian
HPK.7 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang cara mendapatkan akses ke penelitian
klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis yang melibatkan manusia.
HPK.7.1 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih
berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis atau uji klinis, akan dilindungi.
HPK.8 Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis,
dan uji klinis.

HPK.9 Rumah sakit memiliki komite/atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian di dalam rumah sakit
yang melibatkan manusia.
Donasi Organ
(HPK)
HPK.10 Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana memutuskan untuk mendonasi-
kan organ dan jaringan tubuh lainnya.
HPK.11 Rumah sakit melakukan pengawasan terhadap pengambilan dan transplantasi organ dan jaringan tubuh.
65
Standar HPK.1
Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya
selama dirawat.
Maksud dan Tujuan HPK.1

Pemimpin rumah sakit pertama-tama bertanggung jawab atas bagaimana rumah sakit itu akan memperlakukan
pasiennya. Dengan demikian, pemimpin harus mengetahui dan memahami hak-hak pasien dan keluarganya serta
tanggung jawab organisasi mereka sebagaimana tercantum dalam undang-undang dan peraturan. Pemimpin
kemudian memberikan arahan untuk memastikan bahwa seluruh karyawan dalam organisasi ikut
bertanggungjawab untuk melindungi hak-hak ini. Agar bisa melindungi dan mengutamakan hak pasien secara
efektif, pemimpin bekerja sama dan berupaya memahami tanggung jawab mereka terkait dengan masyarakat
yang dilayani rumah sakit itu.
prerogatifnya
Rumah untuk menentukan
sakit menghormati informasi
hak pasien mengenai
dan dalam perawatan
beberapa apatertentu
keadaan saja yangjuga
bisahak
disampaikan kepada
keluarga pasien hak
keluarga
atau orang lain, dan di bawah kondisi apa saja. Sebagai contoh, pasien mungkin tidak ingin diagnosis
penyakitnya diberitahukan kepada keluarganya.
Hak-hak pasien dan keluarga merupakan unsur mendasar dari seluruh hubungan antar-organisasi, staf, dan
pasien serta keluarga. Dengan demikian, kebijakan dan prosedur yang dikembangkan dan
diimplementasikan adalah untuk memastikan agar seluruh karyawan menyadari dan bertanggung jawab
(HPK)
terhadap permasalahan
hak pasien dan keluarganya ketika mereka berinteraksi dengan dan merawat mereka di rumah sakit itu.
Rumah sakit menerapkan proses kolaboratif dan inklusif untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur,
dan apabila diperlukan, juga melibatkan para pasien dan keluarganya selama proses tersebut
Elemen Penilaian HPK.1

❑ 1. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk melindungi dan meningkatkan hak pasien dan
keluarganya.
❑ 3.2. Rumah
❑ Pemimpin
sakitmemahami hakhak
menghormati pasien dan dan
pasien, keluarganya sebagaimana
dalam kondisi tercantum
tertentu juga hak dalam peraturan
keluarga pasien untuk
memiliki hak prerogatif untuk menentukan apa saja informasi tentang perawatan yang dapat dibagikan
ke keluarga pasien atau orang lain dan dalam kondisi apa.
❑ 4. Karyawan atau petugas memiliki pengetahuan cukup tentang kebijakan dan prosedur terkait dengan
hak-
hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak-hak pasien.
❑ 5. Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.
Standar HPK.1.1
Perawatan diberikan secara tulus dan menghormati nilai-nilai serta keyakinan pribadi para pasien
Standar HPK.1.1.1
Rumah sakit memiliki proses untuk menanggapi permintaan pasien dan keluarganya dalam memperoleh atas
pelayanan pastoral atau permintaan serupa yang berhubungan dengan keyakinan spiritual dan kepercayaan
pasien.
Maksud dan Tujuan HPK.1.1 dan HPK.1.1.1

Setiap pasien memiliki nilai-nilai dan keyakinannya sendiri yang diterapkan selama proses perawatan
berlangsung.
Nilai-nilai dan keyakinan tertentu dianut seluruh pasien dan kerap kali bersumber dari budaya dan keagamaan.
Nilai dan keyakinan lainnya adalah dari pasien itu sendiri. Semua pasien didukung untuk menjalankan keyakinan
mereka dengan cara juga menghormati kepercayaan orang lain.
Nilai-nilai dan keyakinan yang dipegang teguh bisa ikut membentuk proses perawatan dan bagaimana pasien
bereaksi terhadap perawatan itu. Dengan demikian, setiap praktisi kesehatan berupaya memahami perawatan dan
layanan yang diberikan di dalam konteks keyakinan dan nilai-nilai yang dianut pasien.
Ketika seorang pasien atau keluarganya ingin berbicara dengan seseorang dari aliran agama atau aliran spiritual
tertentu, rumah sakit memiliki cara untuk menanggapi permintaan tersebut. Proses ini dapat dilakukan melalui
petugas agama setempat, sumber daya setempat atau sumber acuan keluarga. Proses menanggapi hal ini akan
menjadi lebih rumit, misalnya, jika rumah sakit atau negara itu tidak secara resmi “mengakui” dan/atau memiliki
sumber-sumber terkait dengan agama atau kepercayaan yang sesuai dengan permintaan mereka.
Elemen Penilaian HPK.1.1

❑ 1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan keyakinan pasien, dan bilamana
diperlukan, juga dari keluarga pasien (Juga lihat PPKP.2.1, EP 1, dan PP.7, EP 1)
❑ 2. Petugas menjalankan proses dan memberikan perawatan yang menghormati nilai-nilai dan keyakinan pasien.
Elemen Penilaian HPK.1.1.1

❑ 1. Rumah sakit memiliki proses yang didesain untuk menanggapi permintaan-permintaan yang terkait

dengan dukungan spiritual atau keagamaan, baik yang bersifat rutin maupun kompleks.
❑ 2. Rumah sakit menanggapi permintaan-permintaan dukungan spiritual atau keagamaan.
(HPK)
Standar HPK.1.2
Perawatan diberikan dengan menghormati kebutuhan privasi pasien.
Maksud dan Tujuan HPK.1.2

Hak privasi pasien, terutama ketika diwawancara, diperiksa, dirawat, dan dipindahkan itu sangat penting. Pasien
mungkin menginginkan privasinya terlindung dari para karyawan, pasien lain, dan bahkan dari anggota
keluarga. Di samping itu, pasien mungkin tidak ingin diambil fotonya, direkam, atau diikutsertakan dalam
survei wawancara tentang akreditasi. Meskipun ada beberapa cara pendekatan umum untuk memberikan privasi
bagi seluruh pasien, setiap pasien memiliki harapan privasi yang berbeda atau tambahan privasi serta kebutuhan
sesuai dengan situasi. Harapan dan kebutuhan ini mungkin saja berubah seiring dengan waktu. Jadi, ketika para
karyawan dan petugas melayani dan merawat para pasien, mereka bertanya tentang kebutuhan privasi pasien
dan harapan terkait dengan perawatan atau layanan tersebut. Komunikasi di antara anggota staf dan pasien akan
membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dan tidak perlu didokumentasikan.

❑ 1. Petugas atau karyawan mengidentifikasi harapan dan kebutuhan pasien akan privasi selama dirawat dan
diobati. (Juga lihat HPK.2.5)
❑ 2. Permintaan pasien akan privasi harus dihormati dalam seluruh wawancara klinis, pemeriksaan, segala
prosedur/perawatan, dan transportasi atau pemindahan.
Standar HPK.1.3
Rumah sakit mengambil langkah-langkah untuk melindungi harta benda pasien dari pencurian atau hilang.
67

Rumah sakit menyatakan bertanggung jawab, kalau ada, atas harta milik pasien kepada seluruh pasien dan
keluarganya. Ketika rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atas segala atau seluruh harta milik pribadi
pasien yang dibawa ke rumah sakit, terdapat proses untuk menghitung kepemilikan tersebut dan memastikan
agar tidak dicuri atau hilang. Proses ini termasuk harta milik pasien di kamar gawat darurat, pasien yang
dibedah di hari yang sama, pasien rawat inap, pasien yang tidak mampu mengambil langkah keselamatan di
rumah, dan tidak bisa lagi mengambil keputusan tentang harta milik mereka.

❑ 1. Rumah sakit telah menetapkan tingkatan pertanggungjawaban atas harta milik pasien.
❑ 2. Pasien menerima informasi tentang tanggungjawab rumah sakit untuk melindungi milik pribadi.
❑ 3. Harta milik pasien dilindungi bila rumah sakit menyatakan bertanggung jawab atau ketika pasien tidak
mampu memikul tanggung jawab.
Standar HPK.1.4
Pasien dilindungi dari penganiayaan fisik.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi pasien dari penganiayaan fisik yang dilakukan
pengunjung, pasien lain, dan petugas. Tanggung jawab ini terutama relevan bagi bayi dan anak-anak, orang
tua, dan orang lain yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri atau memberi sinyal butuh bantuan.
Rumah sakit berupaya mencegah penganiayaan melalui berbagai proses seperti memeriksa orang-orang yang
(HPK)
berada di lokasi tanpa identifikasi yang jelas, memantau wilayah yang terpencil atau terisolasi, dan cepat
menanggapi dan membantu mereka yang berada dalam bahaya atau dianiaya.

❑ 1. Rumah sakit memiliki cara tertentu untuk melindungi pasien dari serangan penganiayaan.
❑ 2. Bayi, anak-anak, orang tua, dan orang lain yang kurang mampu atau tidak mampu melindungi dirinya
akan ditangani dalam proses itu.
❑ 3. Orang-orang tanpa identifikasi yang jelas akan diselidiki.
❑ 4. Lokasi terpencil atau yang terisolasi akan dipantau.
Standar HPK.1.5
Anak-anak, orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang memadai.

Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang rentan dan berisiko serta menentukan cara untuk
melindungi hak-hak perorangan dalam kelompok tersebut. Kelompok pasien yang rentan terhadap
kekerasan dan tanggung jawab rumah sakit telah diatur sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Para petugas atau karyawan memahami tanggung jawab mereka dalam proses ini. Setidaknya anak-anak,
orang dengan keterbatasan, kaum lanjut usia, dan mereka yang berisiko lainnya akan dilindungi. Pasien
dalam keadaan koma dan mereka yang menderita gangguan mental atau emosional, jika masuk rumah sakit
juga termasuk kelompok yang dilindungi. Perlindungan demikian memiliki jangkauan yang lebih luas dari
sekadar penganiayaan fisik
hingga ke ranah keselamatan lainnya, seperti perlindungan terhadap kekerasan, kelalaian perawatan, layanan
yang
kurang, atau bantuan dalam hal terjadinya kebakaran.

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang rentan (Juga lihat PP.3.1 melalui PP.3.9)
❑ 2. Anak-anak, orang dengan keterbatasan, orang tua, dan kelompok lain yang diidentifikas rumah sakit akan
dilindungi. (Juga lihat PP.3.8)
❑ 3. Anggota petugas memahami tanggung jawab mereka dalam proses memberikan perlindungan.
Standar HPK.1.6
Informasi tentang pasien bersifat rahasia.

Informasi medis dan kesehatan lainnya, apabila didokumentasikan dan dikumpulkan, penting artinya untuk
memahami pasien dan kebutuhannya serta untuk memberikan perawatan dan layanan dari waktu ke waktu.
Informasi ini mungkin secara tertulis atau dalam bentuk elektronik atau kombinasi dari keduanya. Rumah
sakit
menghargai informasi itu dan memperlakukannya secara rahasia. Kebijakan dan prosedur tertentu diterapkan
oleh rumah sakit untuk melindungi agar informasi tidak hilang atau disalahgunakan. Bilamana dibutuhkan
menurut hukum dan peraturan yang ada, maka informasi diberikan sesuai kebijakan dan prosedur yang

berlaku.
Staf rumah sakit menjaga kerahasiaan pasien dengan tidak mencantumkan keterangan penyakit pasien di pintu
atau di ruang perawat dan tidak membahas tentang penyakit pasien di tempat umum. Staf rumah sakit
(HPK)
memahami hukum dan peraturan terkait dengan kerahasiaan penyakit pasien dan memberitahu pasien tentang
bagaimana rumah sakit menghormati dan memegang teguh kerahasiaan informasi tersebut. Pasien juga
diberitahu tentang kapan dan dalam kondisi apa saja informasi mungkin dibagikan dan bagaimana cara
memperoleh izin dari mereka.
Rumah sakit memiliki kebijakan yang menetapkan bahwa pasien memiliki akses terhadap informasi tentang
kesehatan mereka dan cara mengaksesnya jika dizinkan. (Juga lihat MKI.10, EP 2, dan MKI.16, Maksud dan
Tujuan)
hukum serta peraturan yang memerintahkan atau memerlukan keterangan pasien tersebut untuk dibuka.
❑ 2. Pasien diminta untuk memberikan izin membagikan informasi yang tidak dilindungi hukum
dan peraturan.
3. Rumah sakit menghormati keterangan kesehatan pasien serta merahasiakannya
Standar HPK.2
Rumah sakit mendukung hak-hak pasien dan keluarganya untuk berperan serta dalam proses perawatan.

Pasien dan keluarganya ikut berperan serta dalam proses perawatan dengan membuat keputusan mengenai
perawatan, mengajukan pertanyaan tentang perawatan, dan bahkan menolak prosedur diagnostik dan
pengobatan. Rumah sakit mendukung dan mempermudah pasien dan keluarga agar terlibat di berbagai aspek
perawatan dengan mengembangkan dan melaksanakan kebijakan dan prosedur terkait. Kebijakan dan
prosedur mendukung hak pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerja sama dalam hal
perawatan mereka baik di
dalam maupun di luar rumah sakit. Seluruh karyawan dididik untuk memahami kebijakan dan prosedur
rumah sakit serta peranan mereka untuk mendukung hak pasien dan keluarga mereka ikut berperan serta
dalam proses perawatan
Elemen Penilaian
HPK.2
❑ 1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien
dan
keluarganya dalam proses perawatan. (Juga lihat APKP.2, EP 4; APKP.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5;
PPKP.2,
EP 5; PPKP.5, EP 2; HPK.2,, dan APKP.3, EP 3 )
❑ 2. Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan
bekerjasama
untuk merawat mereka baik di dalam maupun di luar rumahsakit.
❑ 3. Karyawan rumah sakit dididik untuk memahami kebijakan dan prosedur serta peranan mereka
dalam
mendukung peranserta pasien dan keluarganya dalam proses perawatan.
penginformasian kondisi kesehatan dan diagnosis apa pun yang sudah pasti, bagaimana mereka akan diberitahu
tentang rencana perawatan dan pengobatan, dan bagaimana mereka bisa berperan serta dalam
mengambil keputusan perawatan sampai sejauh mereka ingin terlibat.

Pasien dan keluarganya membutuhkan informasi dasar tentang kondisi medis yang ditemukan setelah
diperiksa, termasuk diagnosis yang sudah pasti serta mengenai usulan perawatan dan pengobatan agar mereka
(HPK)
dapat berperan serta dalam pengambilan keputusan perawatan mereka. Pasien dan keluarganya memahami
bila
mereka telah diberitahu dan siapa yang bertanggung jawab untuk memberitahu mereka. Pasien dan
keluarganya memahami jenis keputusan yang harus diambil mengenai perawatan dan cara berperan serta
dalam keputusan tersebut. Di samping itu, pasien dan keluarganya perlu memahami proses rumah sakit untuk
memperoleh persetujuan dan proses perawatan, tes, prosedur, dan perawatan apa saja yang memerlukan
persetujuan mereka. Meskipun beberapa pasien tertentu tidak ingin mengetahui diagnosis pasti atau berperan
serta dalam mengambil keputusan terkait perawatannya, mereka diberi kesempatan dan dapat memilih untuk
terlibat melalui anggota keluarganya, seorang teman, atau wakilnya yang mengambil keputusan.(Juga lihat
PPKP.5, EPPenilaian
Elemen 3) HPK.2.1
❑ 1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan diberitahu tentang kondisi
medik
dan setiap diagnosis yang pasti pada saat yang tepat. (Juga lihat AP.4.1, EP 2, dan PPKP.2, EP 6)
❑ 2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan diberitahu tentang rencana
perawatan dan pengobatan. (Juga lihat AP.4.1, EP 3, dan APKP.2, EP 4)
❑ 3. Pasien dan keluarganya memahami kapan akan diminta persetujuan dan proses yang digunakan untuk
memberi izin. (Juga lihat PPKP.2, EP 4)
❑ 4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berperan serta dalam keputusan perawatan
sampai
sejauh yang mereka inginkan. (Juga lihat HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APKP.3, EP 3;
dan PPKP.2, EP 7)
Standar HPK.2.1.1
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan diberi informasi tentang
hasil perawatan dan pengobatan, termasuk hasil akhir yang tak terduga, dan siapa yang akan memberitahu
mereka.
Maksud dan Tujuan HPK.2.1.1

Selama proses perawatan, pasien dan bilamana perlu, keluarga mereka berhak diberitahu tentang hasil akhir dari
rencana perawatan dan pengobatan. Penting juga mereka diberitahu tentang setiap hasil akhir yang tak terduga dari
perawatan dan pengobatan misalnya peristiwa yang tak terduga sehabis tindakan pembedahan atau pemberian obat
riset atau perawatan lainnya. Pasien harus benar-benar paham bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang
akan memberitahu mereka tentang hasil akhir yang diharapkan dan yang tidak diharapkan.

❑ 1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu
mereka tentang hasil perawatan dan pengobatan. (Juga lihat PP.2.4, EP 1)
❑ 2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu
mereka tentang pengobatan dan hasil perawatan yang tak terduga. (Juga lihat PP.2.4, EP 2)
Standar HPK.2.2
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka terkait dengan
penolakan atau penghentian pengobatan.

Pasien atau mereka yang mewakilinya dalam mengambil keputusan mungkin memutuskan untuk tidak melan-
jutkan rencana perawatan atau pengobatan atau melanjutkannya setelah dimulai. Rumah sakit memberitahu pasien
dan keluarganya mengenai hak mereka untuk mengambil keputusan tersebut, kemungkinan dari hasil akhir
keputusan itu, dan tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya juga
(HPK)
diberitahu mengenai perawatan dan pengobatan alternatif. (Juga lihat APKP.3.5, EP 1)

❑ 1. Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang hak-hak mereka untuk menolak atau
menghentikan pengobatan. (Juga lihat APKP.3.5, EP 2)
❑ 2. Rumah sakit memberi tahu pasien tentang konsekuensi dari keputusan mereka. (Juga lihat APKP.3.5, EP 2)
❑ 3. Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya mengenai tanggung jawab mereka terkait dengan
keputusan tersebut.
❑ 4. Rumah sakit memberi tahu pasien tentang perawatan yang tersedia dan pengobatan alternatif.
Standar HPK.2.3
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk tidak memberikan resusitasi dan meneruskan atau
menghentikan perawatan yang mempertahankan denyut kehidupan.

Keputusan untuk mempertahankan layanan resusitasi atau melepaskan atau mencabut perawatan yang
memperpanjang kehidupan merupakan beberapa pilihan tersulit yang dihadapi pasien, keluarga, ahli kesehatan, dan
rumah sakit. Tidak ada proses tunggal yang dapat mengantisipasi seluruh situasi yang menuntut pengambilan
keputusan demikian. Untuk alasan inilah, penting bagi rumah sakit mengembangkan kerangka kerja untuk
mengambil keputusan yang sulit ini. Kerangka kerja ini:
• membantu rumah sakit mengidentifikasi posisinya menghadapi permasalahan tersebut;
• memastikan agar posisi rumah sakit sesuai dengan norma budaya dan kepercayaan masyarakat yang
berlaku dan mematuhi setiap persyaratan hukum serta peraturan. Terutama ketika persyaratan hukum
71
untuk dilakukannya resusitasi itu tidak konsisten dengan keinginan pasien.

• menangani situasi di mana keputusan tersebut dimodifikasi selama proses perawatan,
dan
• menjadi panduan bagi para profesional kesehatan dalam menghadapi masalah hukum dan etika
ketika melaksanakan keinginan pasien semacam itu.
Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan terkait dengan melaksanakan keinginan pasien itu
tetap konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan
banyak pakar dan dari berbagai sudut pandang. Kebijakan dan prosedur ini kemudian mengidentifikasi
akuntabilitas dan tanggung jawab serta bagaimana proses itu didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

❑ 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi posisinya dalam mempertahankan layanan resusitasi dan
melepaskan
atau mencaput perawatan yang mempertahankan denyut kehidupan
❑ 2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma budaya dan kepercayaan masyarakat dan setiap persyaratan
hukum atau peraturan yang berlaku.
❑ 3.
4. Rumah sakit
Keputusan memandu paratentang
pasien/keluarga ahli kesehatan mengenaidicantumkan
layanan resusitasi pertimbangandalam
etika rekam
dan hukum dalam
medis.
❑ 5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten.
Standar HPK.2.4
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan rasa sakit yang tepat.
(HPK)

Rasa nyeri merupakan bagian hidup pasien sehari-hari dan nyeri yang tak teratasi berakibat gangguan fisik dan
psikologik yang buruk. Reaksi pasien terhadap nyeri kerapkali sesuai dengan konteks norma masyarakat dan
tradisi budaya serta keagamaan. Dengan demikian, pasien didorong dan didukung untuk melaporkan rasa
nyeri mereka. Proses perawatan rumahsakit mengakui dan mencerminkan hak seluruh pasien untuk
mendapatkan pemeriksaan dan pengelolaan rasa nyeri secara tepat. (Juga lihat PP.6)

❑ 1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pemeriksaan dan
pengelolaan rasa nyeri yang tepat. (Juga lihat PP.7.1, EP 1)
❑ 2. Petugas rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, dan masyarakat terhadap hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri dan memperoleh pemeriksaan dan pengelolaan rasa nyeri yang tepat.
Standar HPK.2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan perawatan penuh rasa hormat dan kasih sayang
saat menjelang akhir kehidupannya.

Pasien yang menghadapi ajal secara unik membutuhkan perasaan dihargai dan dirawat dengan penuh kasih
sayang. Kepedulian untuk membuat pasien merasa dihargai dan nyamanlah yang menjadi pemandu dari
seluruh aspek perawatan selama tahap-tahap akhir kehidupan mereka. Untuk meraihnya, semua petugas
rumah sakit harus memahami ‘kebutuhan khusus” pada akhir kehidupan mereka. Kebutuhan ini termasuk
pengobatan
gejala primer dan sekunder serta cara mengelola rasa sakit (juga lihat AP.1.7 dan PP.6); tanggapan terhadap
keprihatinan psikologi, sosial, emosional, agama, serta budaya pasien dan keluarganya.(juga lihat HPK.1.1, HPK.
1.1.1, dan HPK.1.2), dan keterlibatan dalam mengambil keputusan tentang perawatannya (juga lihat PP.7,
maksud dan tujuan).

❑ 1. Rumah sakit menyadari bahwa pasien yang menanti ajal memiliki kebutuhan yang unik.
❑ 2. Karyawan dan petugas rumah sakit menghargai hak pasien yang menanti ajal memiliki kebutuhan khusus
yang harus ditangani dalam proses perawatan.
Standar HPK.3
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang proses mereka menerima dan menanggapi keluhan,
tindakan mereka bila ada konflik dan perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, dan hak pasien untuk
berperan serta dalam semua proses ini.

Pasien memiliki hak mengutarakan keluhan tentang perawatan mereka dan keluhan tersebut harus ditanggapi dan
bilamana mungkin diselesaikan. Di samping itu, keputusan terkait perawatan kadang-kadang dapat menimbulkan
pertanyaan, konflik atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pengambil keputusan yang lain.

Dilema ini mungkin timbul dari masalah akses, perawatan, atau proses pemulangan. Hal-hal ini mungkin sangat
sulit dipecahkan ketika berkaitan dengan masalah misalnya meneruskan layanan resusitasi atau melepaskan atau
mencabut alat yang memperpanjang kehidupan.
(HPK)
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencari penyelesaian dari dilema dan keluhan tersebut. Rumah sakit
mengidentifikasi kebijakan dan prosedur bagi mereka yang perlu dilibatkan dalam proses ini dan bagaimana
pasien dan keluarganya ikut berperan serta.

❑ 1. Pasien diberitahu cara untuk menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.
❑ 2. Pengaduan, konflik, dan perbedaan pendapat akan ditindaklanjuti oleh rumah sakit.
❑ 3. Pengaduan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul selama proses perawatan akan ditindaklanjuti
dan diselesaikan.
❑ 4. Pasien dan keluarganya kalau perlu ikut berpartisipasi dalam proses penyelesaian.
❑ 5. Kebijakan dan prosedur selalu mendukung praktik yang konsisten.
Standar HPK.4
Staf rumah sakit diedukasi tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien serta
dalam melindungi hak-hak pasien.

Rumah sakit mengedukasi seluruh karyawannya mengenai hak-hak pasien dan keluarganya. Juga diakui bahwa ada
kemungkinan para petugas dan karyawan rumah sakit memiliki nilai dan keyakinan yang berbeda dengan pasien
yang dirawat. Mereka juga diedukasi bagaimana masing-masing ikut berpartisipasi dalam mengidentifikasi nilai
dan keyakinan para pasien dan bagaimana mereka harus menghargai nilai-nilai dan keyakinan pasien selama dalam
proses perawatan.
73

❑ 1. Petugas dan karyawan memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan keyakinan
pasien
beserta keluarganya dan bagaimana nilai-nilai dan keyakinan mereka harus dihargai selama berada
dalam
proses perawatan.
❑ 2. Petugas dan karyawan memahami peran mereka dalam melindungi hak-hak pasien beserta
keluarganya.
Standar HPK.5
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami.

Menjadi pasien rawat inap atau rawat jalan di sebuah rumah sakit kadang-kadang cukup membingungkan
dan menimbulkan
mereka rasa takut
dirawat. Sebagai bagipernyataan
contoh, pasien sertaitu
menyulitkan mereka
dapat dipasang untuk mereka.
di kamar bertindak sesuai dengan hak-hak
Pernyataan ini sesuai dengan usia pasien, pemahaman, dan bahasa yang digunakan. Ketika komunikasi tertulis
tidak lagi sesuai atau efektif, pasien dan keluarganya diberitahu tentang hak dan kewajiban mereka dalam
bahasa dan cara yang mudah dipahami. (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2)

(HPK)
❑ 1. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien diberikan secara tertulis kepada setiap pasien.
❑ 2. Pernyataan tentang hak dan kewajiban pasien dipasang di kamar atau tersedia dan dapat diminta
sewaktu-
waktu pada petugas rumah sakit.
❑ 3. Rumah sakit mempunyai cara memberitahu pasien tentang hak dan kewajiban mereka apabila
komunikasi secara tertulis tidak lagi sesuai atau efektif.
Informed
Standar HPK.6
Informed consent pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh
petugas terlatih dalam bahasa yang mudah dipahami pasien.
74
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang apa saja tes, prosedur, dan perawatan yang memerlukan persetujuan
dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, dilakukan secara lisan, dengan menandatangani
formulir persetujuan atau dengan beberapa cara lain). Pasien dan keluarga harus memahami siapa saja selain
pasien yang bisa memberikan izin. Petugas yang ditunjuk telah dilatih untuk memberitahu pasien dan bagaimana
cara memperoleh serta mendokumentasi persetujuan pasien (Juga lihat HPK.8, Maksud dan Tujuan)

❑ 1. Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam
kebijakan dan prosedur.
❑ 2. Petugas yang ditunjuk sudah dilatih untuk menerapkan kebijakan dan prosedur tersebut
❑ 3. Pasien memberikan informed consent yang sesuai/konsisten dengan kebijakan dan prosedur.
Standar HPK.6.1
Pasien dan keluarganya memperoleh informasi memadai tentang penyakit, usulan perawatan, dan praktisi
pelayanan kesehatan sehingga mereka dapat mengambil keputusan tentang perawatannya.

Anggota staf dengan jelas menerangkan setiap usulan atau prosedur kepada pasien dan kalau perlu juga

keluarganya. Informasi yang diberikan meliputi
a) kondisi pasien;
b) usulan perawatan;
c) nama petugas yang memberikan pengobatan;
(HPK)
d) manfaat dan kekurangannya;
e) alternatif yang lain;
f) kemungkinan keberhasilan;
g) kemungkinan masalah terkait dengan proses pemulihan dan
h) kemungkinan hasil akibat tidak dirawat.
Anggota staf juga memberitahu pasien nama dokter atau praktisi lainnya yang paling bertanggung jawab atas
perawatan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur atau pengobatan. Sering kali, pasien ingin
bertanya tentang pengalaman dokter yang menangani mereka, lama perawatan di rumah sakit dan pertanyaan
lain sejenisnya. Rumah sakit harus memiliki proses atau cara menanggapi permintaan pasien untuk informasi
tambahan terutama dari para praktisi yang menangani kasus mereka.

❑ 1. Pasien diberitahu tentang unsur a) sampai h) yang relevan dengan kondisi mereka dan perawatan yang
direncanakan.
❑ 2. Pasien mengetahui jati diri para dokter atau praktisi lain yang bertanggung jawab atas perawatan mereka.
(Juga lihat APKP.2.1, EP 1)
❑ 3. Terdapat cara atau proses menanggapi permintaan pasien untuk informasi tambahan tentang praktisi
yang bertanggung jawab atas perawatannya.
Standar HPK.6.2
Rumah sakit menentukan proses, dalam konteks hukum dan budaya yang berlaku, untuk pemberian persetujuan
oleh orang lain.
75

Informed consent untuk perawatan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain pasien (baik sendiri maupun
bersama pasien) untuk ikut terlibat dalam keputusan mengenai perawatan pasien. Hal ini terutama berlaku
ketika pasien tidak memiliki kemampuan mental atau fisik untuk mengambil keputusan tentang perawatan,
ketika latar belakang budaya atau kebiasaan menuntut orang lain yang memutuskan tentang perawatan atau
ketika pasien masih kanak-kanak. Ketika pasien tidak dapat membuat keputusan tentang perawatannya, maka
ditentukan wakil untuk mengambil keputusan tersebut. Ketika ada orang lain selain pasien itu yang memberi
persetujuan, nama orang itu dicatat dalam rekam medis pasien.

❑ 1. Rumah sakit memiliki proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain.
❑ 2. Proses tersebut harus mematuhi hukum, budaya, dan adat istiadat.
❑ 3. Orang lain di samping pasien yang memberi persetujuan harus dicatat namanya dalam rekam medis
pasien.
Standar HPK.6.3
Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani rawat inap atau didaftar untuk
pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, sudah jelas lingkup dan batasannya.

Berbagai rumah sakit memperoleh persetujuan umum (bukan tergantung hanya pada persetujuan yang tersirat
saja) untuk pengobatan ketika pasien diterima rawat inap di rumah sakit atau ketika pasien didaftar pertama
kalinya sebagai pasien rawat jalan. Jika persetujuan umum itu telah diperoleh, pasien diberi informasi tentang
(HPK)
lingkup persetujuan umum tersebut, misalnya berbagai tes dan perawatan yang termasuk dalam persetujuan
umum. Pasien juga diberi informasi tentang tes dan perawatan yang memerlukan informed consent secara
terpisah. Persetujuan umum itu juga menyatakan adanya kemungkinan para mahasiswa kedokteran atau yang
magang
ikut serta dalam proses perawatan tersebut. Rumah sakit akan menentukan bagaimana persetujuan
umum didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

❑ 1. Pasien dan keluarga diinformasikan tentang lingkup persetujuan umum, bila rumah sakit
menggunakannya.
dalam catatan
pasien.
Standar HPK.6.4
Informed consent diperoleh sebelum pembedahan, anestesi, penggunaan darah dan produk darah, serta
prosedur dan perawatan berisiko tinggi lainnya.

Bilamana perawatan yang direncanakan meliputi prosedur pembedahan atau tindakan invasif, anestesi
(termasuk pembiusan sedang dan dalam), penggunaan darah dan produk darah, perawatan atau prosedur
berisiko tinggi maka diperlukan persetujuan secara terpisah. Proses persetujuan ini berisi informasi yang
dicantumkan dalam HPK.6.1 dan mendokumentasi jati diri orang yang memberikan informasi.

❑ 1. Persetujuan diperoleh sebelum prosedur pembedahan atau tindakan invasif. (Juga lihat PAB.7.1,
Maksud
dan Tujuan)
❑ 2. Persetujuan diperoleh sebelum dilakukan anestesi (termasuk pembiusan sedang dan dalam). (Juga lihat
PAB.5.1, maksud dan tujuan dan EP 1)
❑ 3. Persetujuan diperoleh sebelum penggunaan darah dan produk darah.
❑ 4. Persetujuan diperoleh sebelum prosedur dan perawatan berisiko tinggi.
❑ 5. Jati diri orang yang memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya dicatat dalam rekam medis
pasien. (Juga lihat HPK.8, EP 2)
❑ 6. Persetujuan ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien dengan tanda tangan atau rekaman dari
persetujuan secara lisan. (Juga lihat HPK.8, EP 2)
Standar HPK.6.4.1
Rumah sakit mendaftar seluruh kategori atau jenis perawatan dan prosedur yang membutuhkan informed consent
khusus.
Maksud dan Tujuan HPK.6.4.1

Tidak semua pengobatan dan prosedur memerlukan persetujuan yang khusus atau terpisah. Setiap rumah
sakit mengidentifikasi perawatan dan prosedur berisiko tinggi, rentan masalah, atau prosedur dan perawatan
lainnya yang membutuhkan persetujuan. Rumah sakit mendaftar prosedur dan perawatan ini serta mendidik

petugas untuk memastikan bahwa proses untuk memperoleh persetujuan itu bersifat konsisten. Daftar itu
dikembangkan bersama-sama oleh para dokter dan orang lain yang memberikan perawatan atau menjalankan
prosedur. Daftar ini meliputi prosedur dan perawatan yang disiapkan bagi pasien rawat jalan dan pasien rawat
inap. Termasuk dalam daftar itu prosedur dan perawatan yang diberikan untuk pasien rawat jalan dan pasien
rawat inap.
(HPK)
❑ 1. Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah.
❑ 2. Daftar ini dikembangkan bersama oleh para dokter dan orang lain yang memberikan perawatan dan
melaksanakan prosedur.
Penelitian
Standar HPK.7
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang cara mendapatkan akses ke penelitian klinis,
pemeriksaan klinis, atau uji klinis yang melibatkan manusia.

Sebuah rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis terhadap manusia
memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang cara mendapatkan akses ke aktivitas yang relevan
dengan kebutuhan perawatan pasien. Bilamana pasien diminta ikut berpartisipasi, mereka memerlukan informasi
yang menjadi dasar keputusan mereka. Informasi itu meliputi:
• Manfaat yang akan diperoleh;
• Kemungkinan terjadinya ketidaknyamanan dan risiko;
• Alternatif lain yang bisa membantu mereka dan
• Prosedur yang harus diikuti.
77
Pasien diberitahu bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau membatalkan partisipasinya dan
bahwa penolakan atau pembetalan itu tidak akan menganggu akses mereka terhadap layanan rumah sakit.
Rumah sakit memiliki kebijakan dan prosedur untuk memberitahu pasien dan keluarganya tentang hal itu.

❑ 1. Pasien dan keluarga pasien diidentifikasi dan diberi informasi secara tepat tentang cara mendapatkan
akses
ke penelitian klinis, investigasi klinis, atau uji klinis yang relevan dengan kebutuhan perawatan mereka.
❑ 2. Pasien yang diminta berpartisipasi diberitahu tentang manfaat yang diharapkan.
❑ 3. Pasien yang diminta berpartisipasi diberitahu tentang kemungkinan rasa tidak nyaman dan risiko yang
terjadi.
❑ 4. Pasien yang diminta berpartisipasi juga diberitahu tentang alternatif yang mungkin bisa membantu
mereka.
❑ 5. Pasien yang diminta berpartisipasi diberitahu tentang prosedur yang harus diikuti.
❑ 6. Pasien dijamin bahwa penolakan mereka untuk berpartisipasi atau pembatalan partisipasinya tidak akan
mengganggu akses mereka terhadap layanan rumah sakit.
❑ 7. Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses
Standar HPK.7.1
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang memilih berpartisipasi
dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis akan dilindungi.

Rumah sakit yang melakukan penelitian klinis, pemeriksaan klinis, atau uji klinis yang melibatkan
(HPK)
subjek manusia menyadari bahwa tanggung jawab utamanya adalah untuk kesehatan dan kesejahteraan
pasien. Rumah sakit lebih dulu memberitahu pasien dan keluarganya tentang proses yang sudah ada
untuk
• menilai ulang protokol penelitian;
• mempertimbangkan perkiraan risiko dan manfaatnya bagi pasien
• memperoleh persetujuan pasien, dan
• membatalkan diri untuk berpartisipasi.
Informasi ini dikomunikasikan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu dalam mengambil
keputusan terkait partisipasinya.
1. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit untuk mempelajari protokol
penelitian.
2. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit dalam mempertimbangkan manfaat
dan risikonya terhadap pasien.
3. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.
4. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang proses di rumah sakit terkait dengan pembatalan pasien
untuk berpartisipasi
Standar HPK.8
Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis, dan uji
klinis.

Bilamana pasien dan keluarganya memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis,
atau uji klinis, informed consent diberikan. Informasi yang diberikan pada saat keputusan ikut serta diambil
menjadi dasar dari informed consent - (juga lihat HPK.6, Maksud dan Tujuan). Individu yang memberikan
informasi dan mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medik pasien.

❑ 1. Informed consent diperoleh ketika pasien memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis,
pemeriksaan klinis atau uji klinis.
❑ 2. Keputusan untuk menyetujui didokumentasikan, dicatat tanggalnya, dan dibuat berdasarkan informasi
diidentifikasikan di HPK.6.4, EP 5 dan 6.
❑ 3. Jati diri orang yang memberi informasi dan memperoleh persetujuan dicatat dalam rekam medik pasien.
❑ 4. Persetujuan ini didokumentasikan dalam rekam medik pasien disertai tanda tangan atau rekaman
persetujuan secara lisan.
Standar HPK.9
Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh penelitian dalam rumah sakit yang
melibatkan pasien/manusia.

Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis, pemeriksaan atau uji coba yang melibatkan pasien, dibentuk sebuah
komite atau mekanisme lain yang akan mengawasi seluruh aktivitas tersebut di dalam rumah sakit. Rumah sakit
menyusun maksud dan tujuan dari aktivitas pengawasan tersebut. Kegiatan pengawasan ini meliputi proses
penilaian ulang seluruh protokol penelitian, proses mempertimbangkan perkiraan risiko dan manfaat bagi pasien,
(HPK)
dan proses terkait dengan kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.

❑ 1. Rumah sakit memiliki komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh penelitian di rumah sakit.
❑ 2. Rumah sakit menyusun pernyataan yang jelas mengenai tujuan kegiatan pengawasan.
❑ 3. Kegiatan pengawasan termasuk proses penilaian-ulang.
❑ 4. Pengawasan termasuk proses mempertimbangkan perkiraan risiko dan manfaat relatif bagi pasien.
❑ 5. Pengawasan termasuk proses menjaga kerahasiaan dan keamanan dari informasi penelitian.
Standar HPK.10
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana memutuskan untuk mendonasikan organ
dan jaringan tubuh lainnya.

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya
demi kepentingan penelitian atau transplantasi. Informasi yang diberikan berkaitan dengan proses donasi dan
apakah rumah sakit ini merupakan tempat penyedia bagi instansi atau jaringan masyarakat setempat, wilayah
regional, atau jaringan nasional penyediaan organ tubuh.
79

❑ 1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ dan jaringan
tubuh lainnya.
❑ 2. Rumah sakit memberikan informasi untuk mendukung pilihan yang dilakukan.
Standar HPK.11
Rumah sakit melakukan pengawasan terhadap pengambilan dan transplantasi organ serta jaringan tubuh.

Kebijakan rumah sakit konsisten dengan hukum dan peraturan yang berlaku serta menghormati nilai-nilai
agama dan budaya masyarakat setempat. Staf rumah sakit sudah terlatih menerapkan kebijakan dan prosedur
untuk mendukung pilihan pasien dan keluarganya. Staf juga terlatih dalam permasalahan terkini terkait
dengan donor organ dan ketersediaan transplan (misalnya, informasi tentang kekurangan organ dan jaringan,
pembelian dan penjualan organ melalui perdagangan pasar gelap, organ-organ tubuh yang didapat tanpa
tahanan yangpara
persetujuan dieksekusi atau pasien meninggal). Rumah sakit memiliki tanggung jawab untuk memastikan
adanya persetujuan yang sahih (valid) dari donor yang masih hidup dan pengontrolan yang memadai untuk
mencegah pasien agar tidak merasa terpaksa menjadi donor. Rumah sakit bekerja sama dengan organisasi dan
lembaga lain dalam masyarakat yang bertanggung jawab sebagian atau seluruhnya atas penyediaan,
penyimpanan, transportasi atau proses transplantasi.

❑ 1.
Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.
(HPK)
❑ 2.
Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.
❑ 3.
Staf dilatih dalam kebijakan dan prosedur.
❑ 4.
Staf dilatih dalam pelbagai persoalan dan permasalahan terkait dengan donasi organ dan ketersediaan
transplan.
❑ 5. Rumah sakit memperoleh informed consent dari donor hidup.
❑ 6. Rumah sakit bekerja sama dengan organisasi dan lembaga terkait dalam masyarakat untuk
menghormati
dan melaksanakan pilihan untuk menyumbangkan organ tubuh.
* Di beberapa negara, hukum menentukan bahwa setiap orang adalah donor, kecuali ditentukan lain.
80
(HPK)
81
Pasien
(
AP
As
Asesmen Pasien (AP)
Asesmen Pasien (AP)

Assessment of Patients (AOP)
Gambaran Umum
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien
sesegera mungkin dan berkesinambungan. Kebutuhan ini mencakup keadaan gawat darurat, elektif atau untuk
perawatan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan
berlangsung terus-menerus di berbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan serta departemen dan klinik. Asesmen
pasien terdiri atas tiga proses utama:
• Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis dan sosial serta riwayat kesehatan
pasien
• Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostik (imaging diagnostic)
untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien
• Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
Asesmen pasien perlu mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan kesehatan dan permintaan atau preferensi
pasien. Proses ini paling efektif dilakukan jika berbagai ahli kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pasien
bekerja bersama-sama.
Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, standar-standar berikut disajikan
tanpa maksud dan tujuan ataupun elemen penilaian. Untuk informasi lebih lanjut mengenai standar
tersebut silahkan lihat bagian berikutnya dalam bab ini yakni Standar, Tujuan, dan Elemen Penilaian.
AP.1 Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui
suatu proses asesmen yang telah ditetapkan.
AP.1.1 Rumah sakit telah menetapkan ruang lingkup dan isi asesmen, berdasarkan undang-
undang, peraturan serta standar profesional yang berlaku.
AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial, dan ekonomi
Asesmen
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
Asesmen Pasien
AP.1.3 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal
dan dicatat dalam rekam medis. (AP)
AP.1.3.1 Asesmen medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada
(AP)
kebutuhan dan kondisi mereka. Pasien

AP.1.4 Penilaian diselesaikan dalam kurun waktu yang ditentukan oleh rumah sakit.
AP.1.4.1 Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelumnya seperti yang diindikasikan
oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.
8383
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- Asesmen Pasien
AP.1.5 Temuan dari asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi
mereka yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien.
AP.1.5.1 Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi
atau pembedahan.
AP.1.6 Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk asesmen
dan pengobatan lebih lanjut jika perlu.
AP.1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan
diperiksa mengenai rasa nyeri tersebut jika ada.
AP.1.8 Untuk melayani kelompok jenis pasien khusus, rumah sakit melakukan asesmen awal
secara individual.
AP.1.9 Terhadap pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing.
AP.1.10 Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen khusus tambahan.
AP.1.11 Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya perencanaan pemulangan.
AP.2 Semua pasien diases ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka
untuk mengetahui respons mereka terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk merencanakan
perawatan lanjutan atau pemulangan.
AP.3 Individu yang memenuhi kualifikasi melaksanakan sesmen dan asesmen ulang.
AP.4 Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan
pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
AP.4.1 Kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling penting diidentifikasi.
Layanan Laboratorium
AP.5 Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanan seperti itu
memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang, dan peraturan yang berlaku.
AP.5.1 Terdapat suatu program yang menjamin keselamatan laboratorium yang dijalankan
dan didokumentasikan.
AP.5.2 Pengujian dan interpretasi hasilnya dilakukan oleh individu dengan kualifikasi dan
pengalaman yang tepa.
AP.5.3 Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah
sakit.
AP.5.3.1 Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu
pengujian diagnostik yang kritis.
AP.5.4 Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara
dan dikalibrasi secara berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan
tersebut.
AP.5.5 Reagen penting dan perlengkapan penting lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi
aman,
untukdan membuang
memastikan spesimen
akurasi diikuti.
dan presisi hasil.
AP.5.7 Digunakan norma dan rentang yang telah berlaku umum untuk menginterpretasi
dan melaporkan hasil laboratorium klinis.
Asesmen Pasien
AP.5.8 Orang (-orang) yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan
laboratorium klinis atau layanan patologi.
AP.5.9 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan dan didokumentasikan.
(AP)
AP.5.9.1 Terdapat suatu proses untuk uji keahlian (profiency testing).

AP.5.10 Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber
luar laboratorium.
AP.5.11 Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan.
84
Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik (Diagnostic Imaging)

AP.6 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua
layanan semacam itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
AP.6.1 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik disediakan rumah sakit atau tersedia melalui
pengaturan dengan sumber dari luar.
AP.6.2 Terdapat program yang menjamin keamanan radiasi yang dijalankan, diikuti, dan
didokumentasikan.
AP.6.3 Individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat melaksanakan studi pencitraan
diagnostik, menginterpretasikan dan melaporkan hasilnya.
AP.6.4 Hasil pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti
yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
AP.6.5 Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan studi radiologi dan pencitraan diag-
nostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut didokumen-
tasikan secara tepat.
AP.6.6 Film X-ray dan perlengkapan lainnya tersedia secara teratur.
AP.6.7 Seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan radiologi
diagnostik dan pencitraan diagnostik.
AP.6.8 Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan.
AP.6.9 Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar
layanan diagnostik.
AP.6.10 Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan.
Asesmen Pasien
(AP)
85
Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen

Terukur
Standar AP.1
Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu
proses asesmen yang telah ditetapkan.
Maksud dan Tujuan AP.1

Pada saat seorang pasien telah didaftarkan atau dimasukkan ke dalam rumah sakit untuk
perawatan/pengobatan rawat jalan atau rawat inap, maka perlu dilaksanakan asesmen lengkap mengenai
alasan pasien datang berobat. Kebutuhan pasien dan jenis perawatan yang diberikan (misalnya, rawat inap
atau rawat jalan) akan menentukan informasi rinci yang diperlukan rumah sakit pada tahap ini dan jenis
prosedur untuk mendapatkannya.
Bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang perlu dikumpulkan dan didokumentasikan ditentukan
oleh
kebijakan dan prosedur rumah sakit. (Juga lihat APKP.1, maksud dan tujuan)
Elemen Penilaian AP.1

❑ 1
Informasi penilaian yang perlu diperoleh untuk pasien rawat inap ditentukan oleh kebijakan dan
prosedur rumah
sakit.
❑ 2. Informasi penilaian yang perlu diperoleh untuk pasien rawat jalan ditentukan oleh kebijakan dan
prosedur rumah
sakit.
❑ 3. Informasi yang perlu didokumentasikan untuk penilaian ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
Standar AP.1.1
Rumah sakit telah menetapkan ruang lingkup dan isi asesmen, berdasarkan undang-undang, peraturan
serta standar profesional yang berlaku.
Maksud dan Tujuan AP.1.1

Untuk menilai kebutuhan pasien secara konsisten maka kebijakan rumah sakit adalah menentukan isi
minimum suatu asesmen yang akan dilaksanakan oleh dokter, perawat dan bidang klinis lainnya. Asesmen
dilaksanakan oleh setiap bidang dalam ruang lingkup praktik, lisensi, undang-undang dan peraturan yang
individu yang sertifikasinya.
berlaku atau memenuhi kualifikasi dan padayang
Hanya individu waktu yang berbeda.
memenuhi Semua
kualifikasi isi asesmen
yang tersebut
melakukan harus
asesmen tersedia
tersebut.
pada saat pengobatan dimulai.
Asesmen Pasien
Elemen Penilaian AP.1.1

❑ 1. Isi minimum penilaian ditetapkan untuk setiap bidang klinis yang menjalankan asesmen dan merinci
(AP)
elemen yang dibutuhkan untuk pemeriksaan riwayat medis dan fisik. (Juga lihat PAB.3, EP 3, dan
PAB.4, EP 1)
❑ 2. Hanya individu yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan oleh lisensi, undang-undang ,dan peraturan
yang berlaku atau sertifikasi yang melaksanakan penilaian.
❑ 3. Isi minimum penilaian yang dijalankan dalam kondisi rawat inap ditetapkan dalam kebijakan. (Juga
lihat
86
❑ 4. Isi minimum penilaian yang dijalankan dalam kondisi rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.
Standar AP.1.2
Asesmen awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial, dan ekonomi termasuk pemeriksaan
fisik dan riwayat kesehatan.

Untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulai proses perawatannya, penting dilakukan asesmen awal terhadap
seorang pasien rawat jalan maupun rawat inap. Asesmen awal tersebut menyediakan informasi untuk
• memahami perawatan yang dicari pasien;
• memilih jenis perawatan terbaik untuk pasien;
• membentuk diagnosis awal dan
• memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya.
Untuk menyediakan informasi ini, asesmen awal mencakup evaluasi status medis pasien melalui pemeriksaan
fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologi menentukan status emosional pasien (misalnya, apakah
pasien mengalami depresi, merasa takut atau bersikap agresif dan dapat melukai dirinya sendiri atau orang
lain). Pengumpulan informasi sosial pasien bukan dimaksudkan untuk “mengklasifikasikan” pasien. Sebaliknya,
konteks sosial, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor-faktor penting yang dapat mempengaruhi
responsnya terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat membantu dalam area asesmen ini dan
dalam memahami keinginan dan preferensi pasien selama proses asesmen. Faktor ekonomi dinilai sebagai
bagian dari asesmen sosial atau diases terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab akan biaya untuk
semua atau sebagian perawatan selama rawat inap atau setelah pemulangan. Berbagai individu yang memenuhi
kualifikasi dapat dilibatkan dalam asesmen seorang pasien. Faktor yang paling penting adalah asesmen tersebut
lengkap dan tersedia (juga lihat MKI.7, EP 2) bagi mereka yang merawat pasien. (Juga lihat AP.1.7, EP 1,
mengenai asesmen nyeri)

❑ 1. Semua rawat inap dan rawat jalan memiliki penilaian awal yang mencakup riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit. (Juga
lihat AP.1.1, EP 3)
❑ 2. Setiap pasien menerima penilaian psikologis awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya.
❑ 3. Setiap pasien menerima penilaian sosial dan ekonomi awal seperti yang diindikasikan oleh kebutuhannya.
❑ 4. Penilaian awal menghasilkan diagnosis awal.
Standar AP.1.3
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal dan dicatat dalam rekam medis.
Asesmen Pasien
Standar AP.1.3.1
Asesmen medis dan keperawatan awal pasien keadaan darurat didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka.
(AP)
Maksud dan Tujuan AP.1.3 dan AP.1.3.1

Tujuan utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan medis dan keperawatan pasien supaya
perawatan dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai hal ini maka rumah sakit menentukan isi minimum
asesmen medis dan keperawatan awal serta asesmen lainnya (juga lihat AP.1.1), kurun waktu kapan asesmen
harus dituntaskan (juga lihat AP.1.4) ,dan persyaratan dokumentasi untuk asesmen (juga lihat AP.1.5). Meskipun
87
asesmen medis dan keperawatanlah yang terpenting untuk memulai perawatan, asesmen tambahan dapat pula
dilaksanakan oleh praktisi perawatan kesehatan lain, termasuk asesmen khusus (juga lihat AP.1.8), dan asesmen yang
khas untuk individu tertentu (juga lihat AP.1.7). Asesmen-asesmen ini harus diintegrasikan (juga lihat AP.4) dan
kebutuhan perawatan yang paling mendesak diidentifikasi (juga lihat .4.1).
Dalam keadaan gawat darurat, mungkin saja asesmen medis dan keperawatan awal hanya terbatas pada
kebutuhan dan kondisi pasien yang terlihat. Di samping itu, apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
lengkap dan pemeriksaan fisik seorang pasien gawat darurat yang membutuhkan pembedahan, maka dibuat
catatan singkat dan diagnosis praoperasi sebelum pembedahan.

❑ 1. Kebutuhan medis pasien diidentifikasi oleh asesmen awal yang didokumentasikan, riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan asesmen lainnya yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang ter-
identifikasi.
❑ 2. Kebutuhan keperawatan pasien diidentifikasi oleh asesmen perawat yang didokumentasikan, penilaian
medis, dan asesmen lainnya dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
❑ 3. Kebutuhan medis pasien yang diidentifikasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
❑ 4. Kebutuhan keperawatan pasien yang diidentifikasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
❑ 5. Kebijakan dan prosedur disusun agar semua area dijalankan secara konsisten.
Elemen Penilaian AP.1.3.1

❑ 1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka.
❑ 2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan didasarkan pada kebutuhan dan kondisi mereka.
❑ 3. Kalau pembedahan dilakukan, setidaknya harus terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang
dibuat pembedahan.
Standar AP.1.4
Asesmen diselesaikan dalam kurun waktu yang ditentukan oleh rumah sakit.

Untuk dapat memulai pengobatan yang tepat bagi pasien secepat mungkin, asesmen awal harus diselesaikan
secepat mungkin. Rumah sakit menentukan kurun waktu untuk menyelesaikan asesmen, khususnya asesmen
medis dan keperawatan. Kurun waktu yang tepat bergantung pada berbagai faktor termasuk jenis pasien yang
dirawat rumah sakit, kompleksitas dan durasi perawatan mereka, serta dinamika kondisi seputar perawatan mereka.
Dengan pertimbangan ini maka suatu rumah sakit dapat menetapkan kurun waktu yang berbeda untuk asesmen
di area atau layanan yang berbeda.
Apabila suatu asesmen diselesaikan sebagian atau seluruhnya di luar rumah sakit (misalnya, di ruang praktik kon-
sultan bedah) maka hasilnya dinilai ulang dan/atau diverifikasi pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, sesuai
Asesmen Pasien
dengan jeda waktu antara pelaksanaan asesmen luar tersebut dan saat penerimaan (juga lihat AP.1.4.1), sejauh mana
kritisnya hasil tersebut, kompleksitas pasien, serta perawatan dan pengobatan yang direncanakan (misalnya penilaian
ulang tersebut mengkonfirmasi kejelasan diagnosis serta prosedur atau pengobatan yang direncanakan; peralatan
(AP)
radiograf yang dibutuhkan dalam pembedahan; adanya perubahan dalam kondisi pasien seperti kontrol terhadap gula
darah serta mengidentifikasi tes laboratorium penting apa yang mungkin perlu diulang).

❑ 1. Kurun waktu yang tepat untuk pelaksanaan asesmen ditetapkan untuk semua jenis perawatan dan layanan.
❑ 2. Penilaian diselesaikan dalam kurun waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.
88
❑ 3. Hasil semua asesmen yang dilakukan di luar rumah sakit dinilai ulang dan/atau diverifikasi pada saat
penerimaan sebagai pasien rawat inap. (Juga lihat AP.1.4.1 untuk bagian memperbarui dan mengulang
asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; juga lihat MKI.6, EP 1)
Standar AP.1.4.1
Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien
rawat inap seperti yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.
Maksud dan Tujuan AP.1.4.1

Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk ke dalam
rumah sakit. Asesmen tersebut tersedia untuk digunakan oleh semua yang merawat pasien. Apabila kondisi
pasien memerlukan, maka asesmen medis dan/atau keperawatan awal dilakukan dan tersedia lebih awal.
Dengan demikian, pasien gawat darurat diases sesegera mungkin. Kebijakan dapat menentukan bahwa
kelompok pasien tertentu lainnya diases dalam waktu kurang dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilakukan di ruang praktik pribadi seorang dokter atau di tempat rawat jalan
lainnya sebelum perawatan di rumah sakit sebagai pasien rawat inap maka asesmen tersebut harus
dilaksanakan dalam 30 hari sebelumnya. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap asesmen medis
tersebut sudah lebih dari
30 hari lalu, riwayat kesehatan tersebut harus diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang. Perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen medis yang dilakukan 30 hari sebelum penerimaannya
sebagai pasien rawat inap dicatat saat masuk. Pembaruan dan pemeriksaan ulang ini dapat dilaksanakan oleh
siapa saja yang memenuhi kualifikasi. (Juga lihat AP.4, maksud dan tujuan)

❑ 1. Asesmen medis awal dilakukan dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat
inap atau lebih awal seperti diindikasikan oleh kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
❑ 2. Asesmen keperawatan awal dilakukan dalam waktu 24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau lebih awal seperti diindikasikan oleh kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.
❑ 3. Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum
prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.
❑ 5. Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien
semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
Temuan-temuan dari asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi mereka yang
Standar AP.1.5
bertanggung jawab untuk perawatan pasien.
Asesmen Pasien

Temuan-temuan asesmen digunakan selama proses perawatan untuk mengevaluasi perkembangan pasien dan
untuk memahami kebutuhan untuk penilaian ulang. Oleh karena itu asesmen medis, keperawatan dan
(AP)
asesmen bermakna lainnya penting untuk didokumentasikan dengan baik, dapat dengan cepat dan mudah
diambil dari rekam medis atau tempat standar lainnya dan digunakan oleh mereka yang merawat pasien.
Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan pasien didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu
24 jam pertama setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap. Hal ini tidak menghalangi dimasukkannya
asesmen-asesmen tambahan yang lebih mendetail di tempat selain rekam medis selama tetap dapat diakses
oleh mereka yang merawat pasien.
89

❑ 1. Temuan-temuan asesmen didokumentasikan di dalam rekam medis. (Juga lihat MKI.19.1, EP 1)
❑ 2. Mereka yang merawat pasien dapat menemukan dan mengambil asesmen yang diperlukan dari rekam
medis atau tempat standar yang mudah diakses lainnya. (Juga lihat MKI.7, EP 2)
❑ 3. Asesmen medis didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah penerimaan
pasien.
❑ 4. Asesmen keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah penerimaan
pasie
n.
Standar AP.1.5.1
Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi atau penanganan bedah.

Hasil asesmen medis dan semua uji diagnostik yang ada dicatat dalam rekam medis sebelum anestesi
atau pembedahan.

❑ 1. Dilakukan asesmen medis sebelum pembedahan bagi pasien yang direncanakan untuk menjalani
pembedahan. (Juga lihat PAB.7, EP 1 dan 2)
❑ 2. Asesmen medis pasien bedah didokumentasikan sebelum operasi bedah.
Standar AP.1.6
Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk asesmen dan pengobatan lebih
lanjut jika perlu.

Informasi yang dikumpulkan pada saat asesmen medis dan/atau keperawatan awal, dengan kriteria skrining
tertentu, dapat menunjukkan bahwa pasien tersebut membutuhkan asesmen lebih lanjut atau yang lebih
mendalam tentang status gizi atau status fungsionalnya, termasuk asesmen terhadap risiko jatuh (fall-risk).
Asesmen yang lebih mendalam tersebut mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan intervensi gizi dan pasien yang membutuhkan layanan rehabilitasi atau layanan lainnya yang
berkaitan dengan kemampuannya untuk berfungsi secara mandiri atau sejauh potensi terbesar yang
dimilikinya.
Caraperlu
Jika yangindividu
paling efektif untuk
tersebut jugamengidentifikasi pasien dengan
menyediakan pengobatan pasienkebutuhan gizi atauMisalnya
yang diperlukan. fungsional adalah
kriteria pemeriksaan
melalui kriteria skrining. Misalnya, asesmen keperawatan awal dapat memuat kriteria tersebut. Kriteria
untuk risiko gizi dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria tersebut, penata diet
(dietitian) yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan ahli gizi (nutritionist) yang
Asesmen Pasien
mampu
mengintegrasikan kebutuhan gizi dengan kebutuhan lain pasien. (Juga lihat PP.5)
(AP)

❑ 1. Individu yang memenuhi kualifikasi menyusun kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang membutuh-
kan penilaian gizi lebih jauh.
❑ 2. Pasien diperiksa untuk risiko gizi sebagai bagian dari penilaian awal.
❑ 3. Pasien yang berisiko memiliki masalah gizi menurut kriteria tersebut akan diases status gizinya.
❑ 4. Individu yang memenuhi kualifikasi menyusun kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
90
risiko jatuh (fall-risk)

❑ 5. Pasien diperiksa untuk kebutuhan mereka akan penilaian fungsional lebih jauh sebagai bagian dari
asesmen awal. (Juga lihat SIKP.6, EP 2)
❑ 6. Pasien yang membutuhkan asesmen fungsional menurut kriteria tersebut dirujuk untuk penilaian
semacam itu.
Standar AP.1.7
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan diperiksa mengenai
rasa nyeri tersebut jika ada.

Prosedur pemeriksaan digunakan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit atau nyeri selama asesmen
awal dan pada setiap asesmen ulang. Apabila terdapat nyeri maka pasien dapat dirawat di rumah sakit atau
dirujuk untuk pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan jenis perawatan dan layanan yang tersedia.
Suatu asesmen yang lebih komprehensif dilakukan apabila pasien dirawat di rumah sakit. Asesmen tersebut
sesuai dengan usia pasien dan mengukur intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, frekuensi, lokasi dan
durasi nyeri. Asesmen ini dicatat sedemikian rupa yang memfasilitasi penilaian ulang dan tindak lanjut yang
teratur sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

❑ 1. Pasien diperiksa untuk rasa nyeri. (Juga lihat PP.6, EP 1)
❑ 2. Pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen komprehensif sesuai dengan usia pasien dan
mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti karakter, frekuensi, lokasi dan durasi rasa nyeri apa-
bila ditemukan nyeri pada pemeriksaan awal.
❑ 3. Asesmen tersebut dicatat sedemikian rupa yang memfasilitasi penilaian ulang dan tindak lanjut yang
teratur sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan
pasien.
Standar AP.1.8
Untuk melayani kelompok jenis pasien khusus, rumah sakit melakukan asesmen awal secara individual.

Asesmen awal pasien jenis tertentu membutuhkan modifikasi proses penilaian. Modifikasi tersebut didasarkan
pada karakteristik unik atau kebutuhan setiap kelompok jenis pasien. Tiap rumah sakit mengidentifikasi
kelompok khusus
kebutuhan pasien khusus
mereka.dan populasi
Secara pasien
khusus, khusus
apabila tersebut
rumah sakitdan memodifikasi
melayani satu atauproses
lebihasesmen untuk
jenis pasien berkebutuhan
memenuhi
khusus seperti yang tercantum di bawah ini, maka rumah sakit melakukan asesmen yang ditujukan khusus untuk:
• Anak-anak
Asesmen Pasien
• Remaja
• Orang tua yang lemah
• Pasien dengan sakit terminal/ stadium akhir
(AP)
• Pasien dengan nyeri yang hebat atau kronis

• Wanita bersalin
• Wanita yang mengalami terminasi kehamilan
• Pasien dengan gangguan emosi atau kejiwaan
• Pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan/atau alkohol
• Korban penganiayaan dan penelantaran
91
• Pasien dengan penyakit menular atau yang dapat berjangkit

• Pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh
Asesmen pasien yang dicurigai memiliki ketergantungan obat dan/atau alkohol dan asesmen korban
penganiayaan dan penelantaran dibuat berdasarkan budaya kelompok jenis pasien yang bersangkutan.
Asesmen-asesmen ini
tidak dimaksudkan sebagai proses penyelidikan kasus secara proaktif. Sebaliknya, asesmen pasien ini lebih
untuk merespons kebutuhan dan kondisi mereka dengan cara yang dapat diterima menurut budaya mereka
dan bersifat rahasia.
Proses asesmen ini dimodifikasi supaya sesuai dengan undang-undang dan peraturan lokal serta standar
profesional yang berkaitan dengan kelompok jenis pasien dan situasi semacam itu serta melibatkan keluarga jika
sesuai atau perlu.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan kriteria yang mengidentifikasi kapan asesmen kebutuhan khusus
tambahan,
spesial atau lebih mendalam perlu dilakukan. Kriteria tersebut dalam bentuk tertulis.
❑ 2. Proses asesmen untuk populasi pasien berkebutuhan khusus dimodifikasi secara tepat untuk
mencermin-
kan kebutuhan mereka.
Standar AP.1.9
Terhadap pasien yang menjelang ajal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang
berdasarkan kebutuhan mereka masing-masing.

Asesmen dan asesmen ulang perlu disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga pasien
apabila pasien berada pada tahap akhir kehidupan. Asesmen dan asesmen ulang harus mengevaluasi, sesuai
dengan kondisi pasien
a) gejala seperti mual dan kesulitan bernapas
b) faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik
c) manajemen gejala saat ini dan respons pasien
d) pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam suatu kelompok
keagamaan sebagaimana diperlukan
e) perawatan disediakan
kepentingan di sana, spiritual
atau kebutuhan mekanisme mengatasi
pasien masalah, dan
dan keluarganya reaksi
seperti pasien beserta
keputusasaan, keluarganya
perasaan menderita,
terhadap penyakit;
g) kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan bagi pasien, keluarga atau pemberi layanan
Asesmen Pasien
lainnya h) kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif dan
i) faktor risiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan dan
potensi timbulnya reaksi berkabung yang parah dan tak masuk akal.
(AP)

❑ 1. Pasien yang menjelang akhir hayat dan keluarganya diases dan diases ulang untuk elemen a) hingga
i)
dalam maksud dan tujuan menurut kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
❑ 2. Temuan-temuan asesmen memandu perawatan dan layanan yang disediakan. (Juga lihat AP.2, EP 2)
92
❑ 3. Temuan-temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis.
Standar AP.1.10
Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen khusus tambahan.

Proses asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen-asesmen lain seperti gigi,
pendengaran, mata dan sebagainya. Rumah sakit merujuk pasien untuk penilaian-penilaian semacam itu
jika tersedia dalam rumah sakit atau masyarakat.

❑ 1. Apabila kebutuhan untuk asesmen khusus tambahan teridentifikasi maka pasien dirujuk dalam rumah
sakit atau di luar rumah sakit. (Juga lihat APKP.3, EP 1)
❑ 2. Asesmen khusus dilaksanakan di rumah sakit diselesaikan dan didokumentasikan dalam rekam medis.
Standar AP.1.11
Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya perencanaan pemulangan.

Kelanjutan perawatan membutuhkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk sejumlah pasien seperti
perencanaan pemulangan. Rumah sakit menyusun suatu mekanisme seperti daftar kriteria yang bertujuan
untuk mengidentifikasi pasien yang perencanaan pemulangannya penting antara lain karena usia, kurangnya
mobilitas, kebutuhan medis dan perawatan yang terus-menerus atau memerlukan bantuan untuk kegiatan
sehari-sehari. Oleh karena pengaturan untuk pemulangan mungkin membutuhkan waktu maka proses
asesmen dan proses perencanaan dimulai sesegera mungkin setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.

❑ 1. Terdapat suatu proses untuk mengidentifikasi pasien yang mana perencanaan pemulangan dirinya
adalah sangat penting. (Juga lihat APKP.3, EP 2)
❑ 2. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat
inap. (Juga lihat APKP.3, EP 4)
Standar AP.2
Semua pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka untuk menge-
tahui respons mereka terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk merencanakan perawatan lanjutan atau
pemulangan.
Asesmen Pasien

Asesmen ulang oleh semua praktisi perawatan kesehatan pasien adalah kunci penting untuk memahami
apakah keputusan perawatan sesuai dan efektif. Para pasien diases ulang selama proses perawatan pada
(AP)
interval-interval berdasarkan kebutuhan dan perencanaan perawatan mereka atau sebagaimana ditetapkan
oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil asesmen ulang ini dicantumkan dalam rekam medis sebagai
informasi untuk digunakan oleh semua yang merawat pasien tersebut. (Juga lihat MKI.19.1, EP 5) Asesmen
ulang oleh seorang dokter merupakan bagian integral dari perawatan pasien yang sedang berlangsung.
Seorang dokter menilai pasien perawatan akut setidaknya setiap hari termasuk selama akhir pekan dan ketika
kondisi pasien berubah signifikan.
93
Asesmen ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis

• pada interval teratur selama perawatan (misalnya staf keperawatan mencatat data-data vital secara berkala
sebagaimana yang dibutuhkan berdasarkan kondisi pasien)
• setiap hari oleh seorang dokter untuk pasien perawatan akut atau lebih jarang, seperti yang diatur oleh
kebijakan rumah sakit
• menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien
• diagnosis pasien telah berubah dan perawatan memerlukan perubahan perencanaan dan
• menentukan apakah obat-obatan atau pengobatan lainnya telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan
atau dipulangkan.
Elemen Terukur AP.2

❑ 1. Para pasien diases ulang untuk mengetahui respons mereka terhadap pengobatan. (Juga lihat PAB.5.3,
EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, ME 1; dan PP.5, EP 3)
❑ 2. Para pasien diases ulang untuk merencanakan melanjutkan pengobatan atau pemulangan. (Juga lihat
APKP.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2)
❑ 3. Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan
signifikan dalam kondisi mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan
kebijakan dan prosedur rumah sakit. (Juga lihat PAB.3, EP 1, dan PAB.5.3, EP 1)
❑ 4. Dokter mengases ulang pasien setidaknya setiap hari termasuk selama akhir pekan selama tahap perawatan
dan pengobatan yang akut.
❑ 5. Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi
pasien mana yang cukup dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi
interval asesmen ulang minimum untuk pasien-pasien ini.
❑ 6. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis.
Standar AP.3
Individu yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.

Asesmen dan asesmen ulang pasien merupakan proses penting yang membutuhkan pendidikan, pelatihan,
pengetahuan dan keterampilan khusus. Oleh karena itu untuk setiap jenis asesmen, orang-orang yang memenuhi
kualifikasi diidentifikasi untuk melakukan asesmen dan tanggung jawab mereka ditetapkan secara tertulis.
Secara khusus mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen darurat atau penilaian kebutuhan
perawatan diidentifikasi secara jelas. Asesmen dilakukan oleh tiap disiplin dalam ruang lingkup praktik, lisensi,
undang-undang dan peraturan yang berlaku atau sertifikasi.

❑ 1. Individu yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditentukan
Asesmen Pasien
oleh rumah sakit.

❑ 2. Yang melakukan asesmen pasien hanya individu yang mempunyai lisensi, diizinkan oleh undang-
undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi.
(AP)
❑ 3. Asesmen darurat dilakukan oleh individu yang memenuhi kualifikasi untuk melakukannya.
❑ 4. Asesmen keperawatan dilakukan oleh individu yang memenuhi kualifikasi untuk melakukannya.
❑ 5. Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang
pasien ditetapkan secara tertulis. (Juga lihat KPS.1.1, EP 1 dan 2, dan KPS.10, EP 1)
94
Standar AP.4
Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien bekerja sama
untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
Standar AP.4.1
Kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling penting diidentifikasi.
Maksud dan Tujuan AP.4 dan AP.4.1

Seorang pasien dapat menjalani berbagai asesmen di luar dan di dalam rumah sakit oleh berbagai departemen dan
layanan. Akibatnya, mungkin terdapat berbagai informasi, hasil uji, dan data lainnya dalam rekam medis (juga
lihat PTP.1.4.1, maksud dan tujuan). Adalah hal yang lebih bermanfaat bagi pasien jika para staf yang bertanggung
jawab akan pasien bekerja sama untuk menganalisis hasil temuan asesmen dan menggabungkan informasi tersebut
menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan-kebutuhan pasien
teridentifikasi dan terurut kepentingannya sehingga keputusan perawatan dapat dibuat. Integrasi hasil temuan pada
saat ini juga akan memfasilitasi koordinasi penyediaan perawatan. (Juga lihat PP.2)
Jika kebutuhan pasien tidak kompleks, proses untuk bekerja sama bersifat sederhana dan informal. Pertemuan formal
tim pengobatan, perbincangan bersama pasien-pasien dan kunjungan dokter mungkin diperlukan untuk pasien-
pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau tidak jelas. Pasien tersebut, keluarganya dan pihak-pihak lain yang
mengambil keputusan atas nama si pasien disertakan dalam proses pengambilan keputusan jika diperlukan.

❑ 1. Data dan informasi penilaian pasien dianalisis dan diintegrasi. (Juga lihat PP.1, EP 1)
❑ 2. Mereka yang bertanggung jawab akan perawatan pasien berpartisipasi dalam proses tersebut.

❑ 1. Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil penilaian.
❑ 2. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil proses asesmen dan setiap diagnosis pasti pada saat
yang tepat. (Juga lihat HPK.2.1, ME 1)
❑ 3. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai perawatan dan pengobatan yang direncanakan dan
berpartisipasi mengambil keputusan mengenai prioritas kebutuhan yang harus dipenuhi. (Juga lihat
HPK.2.1, EP 2 dan 4, dan APKP.1.2, EP 5)
Standar AP.5
Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua layanan semacam itu memenuhi
Asesmen Pasien
standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

(AP)
Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan laboratorium termasuk layanan patologi klinis
yang dibutuhkan oleh populasi pasiennya, layanan klinis yang ditawarkannya dan kebutuhan praktisi perawatan
kesehatan. Layanan laboratorium tersebut dikelola dan disediakan dengan cara yang memenuhi standar lokal dan
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
95
Layanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk keadaan darurat, dapat disediakan dalam rumah sakit,
melalui perjanjian dengan rumah sakit lain atau keduanya. Layanan laboratorium tersedia setelah jam kerja
untuk keadaan darurat.
Sumber luar mudah diakses oleh pasien. Rumah sakit memilih sumber luar berdasarkan rekomendasi direktur
atau individu lain yang bertanggung jawab akan layanan laboratorium. Sumber luar layanan laboratorium
memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku dan diketahui memiliki riwayat mempunyai layanan
yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber luar layanan laboratorium dimiliki oleh dokter
yang merujuk.

❑ 1. Layanan laboratorium memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
❑ 2. Layanan laboratorium yang memadai, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan.
❑ 3. Layanan laboratorium darurat tersedia termasuk setelah jam kerja biasa.
❑ 4. Sumber luar dipilih berdasarkan riwayat yang dapat diterima dan kepatuhan terhadap undang-undang
dan peraturan.
❑ 5. Pasien diberitahu mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dengan sumber luar layanan
laboratorium. (Juga lihat TKKA.6.1, EP 1)
Standar AP.5.1
Terdapat suatu program yang menjamin keselamatan laboratorium, yang dijalankan dan didokumentasikan.

Laboratorium memiliki suatu program untuk menjamin keselamatan yang aktif dijalankan sesuai dengan
risiko dan bahaya yang dihadapi dalam laboratorium tersebut. Program tersebut membahas praktik-praktik
untuk menjamin keselamatan dan tindak-tindak pencegahan (misalnya stasiun cuci mata, alat untuk
mengatasi tumpahan dan semacamnya) bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien jika ada. Program
laboratorium tersebut dikoordinasikan dengan program manajemen keselamatan rumah sakit.
Program manajemen keselamatan laboratorium mencakup
• kebijakan dan prosedur tertulis untuk mendukung kepatuhan terhadap standar dan peraturan yang
berlaku;
• kebijakan dan prosedur tertulis untuk menangani dan membuang bahan-bahan yang dapat menular
dan
berbahaya (juga lihat MKF.5, EP 2, dan PPI.7.2, EP 1 dan 2);
• ketersediaan perangkat-perangkat keselamatan yang sesuai dengan praktik-praktik di laboratorium dan
• adanya penyuluhan
jenis bahaya langsung kerja (in-service) untuk prosedur-prosedur baru dan bahan-bahan berba-
yang dihadapi;
haya yang baru diperoleh atau dikenal.
Asesmen Pasien

❑ 1. Suatu program keselamatan laboratorium yang membahas potensi risiko terhadap keselamatan yang
mungkin terjadi di laboratorium dan area lain di luar laboratorium di mana layanan laboratorium
(AP)
disediakan. (Juga lihat MKF.4 dan MKF.5)

❑ 2. Program tersebut merupakan bagian dari program manajemen keselamatan rumah sakit. Penanggung
jawabnya harus membuat laporan kepada struktur organisasi yang mengatur keselamatan rumah sakit
tersebut setidaknya setahun sekali dan jika ada suatu peristiwa terjadi. (Juga lihat MKF.4, EP 2)
❑ 3. Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat me-
nular dan berbahaya. (Juga lihat MKF.5, EP 2)
96
❑ 4. Risiko keselamatan yang diidentifikasi dibahas oleh proses dan/atau perangkat tertentu untuk mengurangi
risiko terhadap keselamatan. (Juga lihat MKF.5, EP 5)
❑ 5. Staf laboratorium diberikan pengarahan mengenai prosedur dan praktik keselamatan. (Juga lihat MKF.11,
EP 1; TKKA.5.4, EP 1 dan 2; dan TKKA.6.1, EP 1)
❑ 6. Staf laboratorium menerima penyuluhan mengenai prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru
diperoleh atau dikenal. (Juga lihat KPS.8, EP 3 dan 4)
Standar AP.5.2
Pengujian dan interpretasi hasilnya dilakukan oleh individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat.

Rumah sakit menetapkan mana anggota staf laboratorium yang melakukan pengujian, mana pula yang
diperbolehkan untuk melakukan uji skrining di titik point of care di samping tempat tidur pasien dan mana
yang mengarahkan atau mengawasi staf yang melakukan pengujian. Staf pengawas dan teknisi memiliki
pelatihan, pengalaman dan keterampilan yang sesuai dan memadai dan sudah mendapatkan pengarahan
tentang tugas mereka. Teknisi diberi tugas yang konsisten dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu
terdapat jumlah staf yang memadai untuk melakukan pengujian secara cepat. Jumlah staf yang memadai juga
diperlukan untuk menyediakan layanan laboratorium yang diperlukan selama jam-jam kegiatan kerja dan
keadaan gawat darurat.

❑ 1. Mereka yang melakukan pengujian dan yang mengarahkan atau mengawasi pengujian diidentifikasi.
❑ 2. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat melakukan pengujian. (Juga lihat KPS.4, EP 1)
❑ 3. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat menafsirkan pengujian. (Juga lihat KPS.4, EP 1)
❑ 4. Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien.
❑ 5. Staf pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang tepat.
Standar AP.5.3
Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan kurun waktu untuk pelaporan hasil uji laboratorium. Hasil dilaporkan dalam
kurun waktu yang sesuai dengan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan dan kebutuhan staf klinis.
Termasuk
di sini pengujian yang dilakukan secara darurat atau setelah lewat jam kerja, serta di akhir pekan. Untuk
hasil- hasil
tersedia darikontrak
melalui pengujian mendesak
dengan rumahseperti
sakit yang dilakukan
luar maka di bagian gawat
laporan-laporan darurat,
tersebut juga ruang operasi
diberikan tepatdan unit
waktu,
perawatan intensif, diberi perhatian khusus untuk mutu proses pengukurannya. Selain itu apabila layanan
sebagaimana diatur oleh kebijakan rumah sakit atau kontrak. (Juga lihat AP.5.3.1)
Asesmen Pasien

❑ 1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan yang diharapkan untuk hasil.
❑ 2. Ketepatan waktu pelaporan pengujian mendesak/darurat diukur.
(AP)
❑ 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kurun waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Juga lihat
PAB.7, EP
1)
Standar AP.5.3.1
Terdapat suatu proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian diagnostik.
97

Pelaporan hasil kritis pengujian diagnostik merupakan masalah keselamatan pasien yang signifikan. Hasil yang
secara signifikan berada di luar rentang normal dapat menunjukkan risiko tinggi atau kondisi yang mengancam
jiwa. Rumah sakit perlu menyusun suatu sistem pelaporan formal yang secara jelas membuat para praktisi
perawatan kesehatan waspada akan adanya hasil kritis suatu pengujian diagnostik dan menentukan bagaimana
staf harus mendokumentasikan komunikasi tersebut. (Juga lihat SIKP.2, EP 2 dan 4, dan AP.5.3)
Proses yang dikembangkan oleh rumah sakit untuk mengelola hasil kritis pengujian diagnostik memberikan
pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil pengujian pada saat darurat atau STAT
(segera). Proses tersebut juga mencakup definisi pengujian kritis dan nilai-nilai kritis untuk tiap jenis
pengujian. Selain itu juga mencakup oleh siapa dan kepada siapa hasil pengujian kiritis dilaporkan dan metode
yang ditetapkan untuk memantau kepatuhan.

❑ 1. Suatu metode kolaboratif digunakan untuk menyusun proses pelaporan hasil kritis pengujian
diagnostik.
❑ 2. Proses tersebut menetapkan nilai-nilai pengujian kritis untuk tiap jenis pengujian.
❑ 3. Proses tersebut mengidentifikasi oleh siapa dan kepada siapa hasil kritis pengujian diagnostik
dilaporkan.
❑ 4. Proses tersebut mengidentifikasi apa yang didokumentasikan dalam rekam medis.
❑ 5. Proses tersebut dipantau untuk kepatuhan dan dimodifikasi berdasarkan hasil pemantauan.
Standar AP.5.4
Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi, dipelihara dan dikalibrasi, secara
berkala. Dokumentasi yang sesuai dibuat untuk kegiatan tersebut.

Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan termasuk peralatan yang digunakan
untuk pengujian di titik point-of-care berfungsi pada tingkat yang dapat diterima dan dengan cara yang aman
bagi operatornya. Suatu program manajemen peralatan laboratorium membahas
• pemilihan dan perolehan peralatan
• identifikasi dan inventarisasi peralatan
• asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi, dan pemeliharaan
• pemantauan dan pengambilan tindakan atas pemberitahuan akan bahaya peralatan, penarikan
kembali, insiden, masalah dan kegagalan yang dapat dilaporkan dan
• dokumentasi program manajemen.
tersebut dan riwayat layanan yang didokumentasikan.

Asesmen Pasien
❑ 1. Terdapat suatu program manajemen peralatan laboratorium dan program tersebut diterapkan. (Juga
lihat
MKF.8, EP 1)
(AP)
❑ 2. Program tersebut mencakup pemilihan dan perolehan peralatan.

❑ 3. Program tersebut mencakup inventarisasi peralatan. (Juga lihat MKF.8, EP 2)
❑ 4. Program tersebut mencakup inspeksi dan pengujian peralatan. (Juga lihat MKF.8, EP 3)
❑ 5. Program tersebut mencakup kalibrasi dan pemeliharaan peralatan (Juga lihat MKF.8, EP 4)
❑ 6. Program tersebut mencakup pemantauan dan follow-up. (Juga lihat MKF.8, ME 5)
❑ 7. Semua pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi peralatan didokumentasi secara memadai.
98
Standar AP.5.5
Reagen penting dan perlengkapan penting lainnya tersedia secara teratur dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.

Rumah sakit telah mengidentifikasi reagen-reagen dan perlengkapan yang perlu disediakan secara teratur bagi
pelayanan laboratorium untuk pasiennya. Ada proses yang berlaku untuk memesan atau untuk mengamankan
reagen-reagen dan perlengkapan penting tersebut. Semua reagen disimpan dan diberikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi semua reagen menjamin akurasi dan ketepatan hasil. Pedoman-pedoman tertulis
memastikan pemberian label yang akurat dan lengkap pada semua reagen dan larutan, serta memastikan akurasi
dan ketepatan semua hasil.

❑ 1. Reagen dan perlengkapan penting diidentifikasi. (Juga lihat MKF.5, EP 1)
❑ 2. Reagen dan perlengkapan penting tersedia. Terdapat suatu proses untuk mengatasi kondisi apabila reagen
tidak tersedia.
❑ 3. Semua reagen disimpan dan diberikan sesuai petunjuk produsen atau instruksi kemasan. (Juga lihat
MKF.5, EP 2)
❑ 4. Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman tertulis untuk evaluasi semua reagen yang bertujuan
untuk menjamin akurasi dan ketepatan hasil.
❑ 5. Semua reagen dan cairan diberi label dengan lengkap dan akurat. (Juga lihat MKF.5, EP 7)
Standar AP.5.6
Prosedur untuk mengumpulkan, mengidentifikasi, menangani, memindahkan secara aman dan membuang
spesimen diikuti.

Prosedur-prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk
• permintaan pengujian;
• pengumpulan dan identifikasi spesimen;
• pengangkutan, penyimpanan dan pengawetan spesimen dan
• penerimaan, pencatatan dan pelacakan spesimen.
Prosedur-prosedur ini diawasi untuk spesimen-spesimen yang dikirim ke sumber luar untuk pengujian.

❑ 1. Prosedur-prosedur memandu permintaan pengujian.
❑ 2. Prosedur-prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi spesimen. (Juga lihat SIKP.1, EP 3)
❑ 3. Prosedur memandu pengangkutan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Asesmen Pasien
❑ 4. Prosedur memandu penerimaan dan pelacakan spesimen.

❑ 5. Prosedur tersebut diterapkan.
❑ 6. Prosedur tersebut diawasi apabila sumber atau layanan luar digunakan.
(AP)
Standar AP.5.7
Digunakan norma dan rentang yang telah berlaku umum untuk menginterpretasikan dan melaporkan
hasil laboratorium klinis.
99

Laboratorium menetapkan interval referensi atau rentang “normal” untuk setiap pengujian yang
dilaksanakan. Rentang tersebut disertakan dalam rekam medis, baik sebagai bagian dari laporan atau
dengan memasukkan daftar nilai macam itu yang terbaru yang disetujui oleh direktur laboratorium.
Rentang akan disediakan apabila sumber luar melaksanakan pengujian tersebut. Rentang referensi tersebut
sesuai untuk kondisi geografis dan demografis rumah sakit serta dinilai ualng dan diperbarui apabila ada
perubahan metode.

❑ 1. Laboratorium telah menetapkan rentang referensi untuk setiap pengujian yang dilaksanakan.
❑ 2. Rentang tersebut dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat hasil pengujian dilaporkan.
❑ 3. Rentang disediakan apabila pengujian dilakukan oleh sumber luar.
❑ 4. Rentang sesuai untuk kondisi geografis dan demografis rumah sakit.
❑ 5. Rentang dinilai ulang dan diperbarui jika diperlukan.
Standar AP.5.8
Orang (-orang) yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan laboratorium klinis
atau
layanan patologi.

Layanan laboratorium klinis berada di bawah arahan seseorang yang memenuhi kualifikasi berdasarkan
pelatihan,
keahlian dan pengalaman yang didokumentasi serta konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku. Individu tersebut bertanggung jawab secara profesional akan fasilitas laboratorium dan layanan yang
disediakan di laboratorium tersebu. Selain itu ia juga bertanggung jawab terhadap pengujian-pengujian yang
dilaksanakan di luar laboratorium seperti pengujian yang dilaksanakan di samping tempat tidur (pengujian
point- of-care). Pengawasan layanan luar laboratorium mencakup pemastian konsistensi akan kebijakan-
kebijakan dan praktik-praktik di tingkat rumah sakit seperti antara lain manajemen pelatihan dan penyediaan
namun bukan pengawasan sehari-sehari kegiatan-kegiatan tersebut. Pengawasan sehari-hari tetap merupakan
tanggung jawab pemimpin departemen atau unit di mana pengujian tersebut dilakukan.
Apabila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka ia adalah seorang dokter dan
lebih baik lagi seorang ahli patologi. Layanan laboratorium spesialisasi atau sub-spesialisasi berada di bawah
arahan orang-orang yang memenuhi kualifikasi yang sesuai. Tanggung jawab seorang direktur laboratorium
mencakup
•• memantau
menyusun,dan meninjaudan
menerapkan semua layanan laboratorium.
menegakkan kebijakan dan prosedur;

Asesmen Pasien
❑ 1. Laboratorium klinis dan layanan laboratorium lainnya di seluruh rumah sakit, berada di bawah arahan
dan pengawasan seorang atau lebih dari seorang individu yang memenuhi kualifikasi. (Juga lihat
TKKA.5, EP 1)
(AP)
❑ 2. Tanggung jawab untuk menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan
dijalanka
n.
❑ 3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan.
❑ 4. Tanggung jawab untuk mengurus program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan.
100
❑ 6. Tanggung jawab untuk memantau dan meninjau semua layanan laboratorium di dalam atau di luar
laboratorium ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, EP 1 dan 3, dan TKKA.3.3.1, EP 1)
Standar AP.5.9
Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan dan didokumentasikan.
Standar AP.5.9.1
Terdapat suatu proses untuk uji keahlian (proficiency testing).
Maksud dan Tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1

Sistem pengendalian mutu yang dapat diandalkan adalah hal penting bagi penyediaan layanan laboratorium
klinis dan patologis yang berkualitas. Prosedur pengendalian mutu mencakup
a) validasi metode pengujian yang digunakan mengenai akurasinya, ketepatannya dan rentang yang dapat
dilaporkan
;
b) pengawasan hasil setiap hari oleh staf laboratorium yang memenuhi kualifikasi;
c) tindakan korektif yang cepat apabila ditemukan suatu kekurangan;
d) pengujian reagen (Juga lihat AP.5.5); dan
e) dokumentasi hasil dan tindakan-tindakan korektif.
Uji keahlian menentukan seberapa baik hasil satu laboratorium dibandingkan dengan laboratorium lain yang
menggunakan metodologi yang sama. Pengujian semacam itu dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak
diketahui dari mekanisme internal. Oleh karena itu, laboratorium berpartisipasi dalam program uji keahlian
yang disetujui jika tersedia. Sebagai alternatif apabila program yang disetujui tidak tersedia maka laboratorium
bertukar sampel dengan laboratorium di rumah sakit lain dengan tujuan untuk uji banding (peer comparison
testing). Laboratorium menyimpan catatan kumulatif partisipasi dalam proses uji keahlian. Jika tersedia, uji
keahlian atau alternatifnya dijalankan untuk semua program laboratorium spesialis.

❑ 1. Terdapat suatu program pengendalian mutu untuk laboratorium klinis.
❑ 2. Program tersebut mencakup validasi metode pengujian.
❑ 3. Program tersebut mencakup pengawasan harian hasil pengujian.
❑ 4. Program tersebut mencakup perbaikan yang cepat bila terjadi kekeliruan.
❑ 5. Program tersebut mencakup dokumentasi hasil dan tindakan korektif.
❑ 6. Elemen program a) hingga e) yang diidentifikasi dalam maksud dan tujuan diterapkan.
❑Elemen Penilaian
1. Laboratorium AP.5.9.1dalam program uji keahlian, atau alternatifnya, untuk semua layanan dan
berpartisipasi
pengujian di laboratorium spesialis
❑ 2. Dibuat catatan kumulatif mengenai partisipasi
Asesmen Pasien
tersebut
(AP)
Standar
AP.5.10
Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar layanan
laboratorium.
Maksud dan Tujuan
101

1. Frekuensi dan jenis data pengendalian mutu dari sumber luar ditetapkan oleh rumah sakit.
2. Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab untuk pengendalian mutu laboratorium atau
orang lain yang memenuhi kualifikasi dan ditunjuk, menilai ulang hasil pengendalian mutu dari sumber
luar.
3. Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab atau yang ditunjuk mengambil tindakan
berdasarkan hasil pengendalian mutu.
4. Laporan tahunan mengenai data pengendalian mutu dari sumber luar diberikan kepada pemimpin
rumah sakit untuk memfasilitasi pengelolaan dan perpanjangan kontrak.
Standar AP.5.11
Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan.

Rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi pakar dalam bidang diagnostik khusus seperti
parasitologi,
virologi, atau toksikologi jika diperlukan. Rumah sakit membuat daftar nama pakar tersebut.

❑ 1. Dibuat daftar nama pakar untuk bidang diagnostik khusus.
❑ 2. Para pakar bidang diagnostik khusus dihubungi apabila diperlukan.
Layanan Radiologi dan Pencitraan

Diagnostik
Standar AP.6
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien. Semua
layanan semacam itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Standar AP.6.1
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik disediakan rumah sakit atau tersedia melalui pengaturan
dengan sumber luar.
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi semua standar lokal dan nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik termasuk yang dibutuhkan untuk keadaan darurat dapat
Asesmen Pasien
disediakan di dalam rumah sakit, melalui perjanjian dengan rumah sakit lain atau keduanya. Layanan
radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia setelah jam kerja tersedia untuk keadaan darurat,
(AP)
Sumber luar mudah diakses oleh pasien dan laporan diterima tepat waktu demi kelancaran kelangsungan
perawatan. Rumah sakit memilih sumber luar berdasarkan rekomendasi direktur atau individu lain yang
bertanggung jawab akan layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. Sumber luar layanan radiologi dan
pencitraan diagnostik memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta memiliki riwayat
layanan yang akurat dan tepat waktu. Pasien diberitahu apabila sumber luar dimiliki oleh dokter yang
merujuk.
102

❑ 1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan
❑ 2 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang memadai, teratur, dan mudah tersedia untuk meme-
nuhi kebutuhan pasien.
❑ 3. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk keadaan darurat setelah jam kegiatan kerja
biasa.

• Sumber luar dipilih berdasarkan rekomendasi direktur serta riwayat kinerja yang tepat waktu dan
kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien diberitahu mengenai hubungan antara dokter yang merujuk dengan sumber luar layanan radiologi
dan/atau pencitraan diagnostik. (Juga lihat TKKA.6.1, EP 1)
Standar AP.6.2
Terdapat program yang menjamin keamanan radiasi yang dijalankan, diikuti dan didokumentasikan.

Rumah sakit memiliki program keamanan radiasi yang aktif berlaku, yang mencakup semua komponen dalam
layanan radiologi dan pencitraan diagnostik rumah sakit termasuk laboratorium onkologi radiasi dan kateterisasi
jantung. Program keamanan radiasi itu mempertimbangkan risiko dan bahaya yang dihadapi. Program tersebut
membahas praktik-praktik keamanan dan tindak pencegahan bagi staf radiologi dan pencitraan diagnostik, staf
lain, dan pasien. Program itu terkoordinasi dengan program manajemen keselamatan rumah sakit.
Program manajemen keselamatan radiasi tersebut mencakup

• kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung kepatuhan terhadap standar, undang-undang dan
peraturan yang berlaku;
• kebijakan dan prosedur tertulis untuk menangani dan membuang bahan-bahan yang dapat menular dan
berbahaya;
• ketersediaan perangkat pelindung keselamatan yang sesuai dengan praktik-praktik yang dikerjakan dan
bahaya yang dihadapi;
• pengarahan semua staf radiologi dan pencitraan diagnostik mengenai prosedur dan praktik keselamatan;
dan
• penyuluhan langsung praktik (in-service) untuk prosedur baru dan bahan-bahan berbahaya yang baru
diperoleh atau baru dikenal.

❑ 1. Terdapat suatu program keamanan radiasi yang membahas risiko keselamatan potensial dan bahaya yang
dihadapi dalam atau di luar departemen. (Juga lihat MKF.4 dan MKF.5)
Asesmen Pasien
❑ 2. Program keamanan tersebut merupakan bagian dari program manajemen keselamatan rumah sakit
dan melapor kepada struktur keselamatan rumah sakit setidaknya setahun sekali dan apabila terjadi suatu
peristiwa. (Juga lihat MKF.4, EP 2)
(AP)
❑ 3. Kebijakan dan prosedur tertulis membahas kepatuhan terhadap standar, undang-undang dan peraturan
yang berlaku.
❑ 4. Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat
menular dan berbahaya. (Juga lihat MKF.5, EP 2 dan 4)
❑ 5. Masalah-masalah keamanan radiasi yang diidentifikasi dibahas oleh proses atau perangkat khusus untuk
103
mengurangi risiko keamanan (seperti baju pelindung radiasi berlapis timah atau lead apron, alat
pengukur dosis paparan radiasi atau radiation badges, dan semacamnya). (Juga lihat MKF.5, EP 5)
❑ 6. Staf radiologi dan pencitraan diagnostik mendapat pengarahan mengenai prosedur dan praktik kese-
lamatan. (Juga lihat MKF.11, EP 1, dan TKKA.5.4, EP 1 dan 2)
❑ 7. Staf radiologi dan pencitraan diagnostik mendapat penyuluhan untuk prosedur dan bahan-bahan
berbahaya baru. (Juga lihat KPS.8, EP 3 dan 4)
Standar AP.6.3
Individu dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat melakukan studi pencitraan diagnostik,
menginterpretasikan hasilnya dan melaporkan hasilnya.

Rumah sakit menetapkan anggota staf radiologi dan pencitraan diagnostik mana yang melakukan studi diagnostik
dan pencitraan, mana yang disetujui untuk melakukan pengujian point-of-care di samping tempat tidur, mana yang
memenuhi kualifikasi untuk menafsirkan hasilnya atau untuk memverifikasi dan melaporkan hasilnya,
serta mana yang mengarahkan atau mengawasi proses tersebut. Staf pengawas dan teknisi memiliki pelatihan,
pengalaman dan keterampilan yang sesuai dan memadai dan mendapat pengarahan mengenai pekerjaan mereka.
Anggota teknisi diberi tugas yang konsisten dengan pelatihan dan pengalaman mereka. Selain itu, terdapat jumlah
staf yang memadai untuk melakukan, menafsirkan dan melaporkan studi dengan cepat dan untuk menyediakan
layanan selama jam kegiatan kerja dan untuk keadaan darurat.

❑ 1. Mereka yang melakukan studi diagnostik dan pencitraan atau mengarahkan atau mengawasi studi terse-
but diidentifikasi.
❑ 2. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat melakukan studi diagnostik dan pencitraan. (Juga
lihat KPS.4, EP 1)
❑ 3. Staf dengan kualifikasi dan pengalaman yang tepat menafsirkan hasil studi. (Juga lihat KPS.4, EP 1)
❑ 4. Staf yang memenuhi kualifikasi memverifikasi dan melaporkan hasil studi.
❑ 5. Terdapat jumlah staf yang cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien. (Juga lihat TKKA.5.2, EP 3, dan
KPS.6, EP 3)
❑ 6. Staf pengawas memiliki kualifikasi dan pengalaman yang tepat.
Standar AP.6.4
Hasil pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat waktu seperti yang telah ditetapkan
oleh rumah sakit.

Rumah sakit menetapkan kurun waktu masuknya laporan radiologi diagnostik dan pencitraan diagnostik. Kurun
Asesmen Pasien
waktu masuknya laporan tersebut ditetapkan berdasarkan kebutuhan pasien, layanan yang ditawarkan dan
kebutuhan staf klinis. Termasuk juga pengujian darurat dan kebutuhan pengujian setelah lewat jam kerja dan
di akhir pekan. Untuk hasil-hasil pengamatan terhadap hasil radiologi dan pencitraan diagnostik dalam situasi
(AP)
mendesak, seperti yang berasal dari bagian gawat darurat, ruang operasi dan unit perawatan intensif, diberikan
perhatian khusus pada mutu proses pengukurannya. Studi radiologi dan pencitraan diagnostik yang dilakukan
oleh kontraktor layanan dari luar dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau persyaratan kontrak.

❑ 1. Rumah sakit telah menetapkan waktu pelaporan hasil yang diharapkan.
104
❑ 2. Diukur ketepatan waktu pelaporan hasil pengamatan dalam situasi darurat/mendesak.

❑ 3. Hasil pengamatan radiologi diagnostik dan pencitraan diagnostik dilaporkan dalam kurun waktu
yang memenuhi kebutuhan pasien. (Juga lihat PAB.7, EP 1)
Standar AP.6.5
Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik diinspeksi,
dipelihara dan dikalibrasi secara berkala. Kegiatan tersebut didokumentasikan secara tepat.

Staf radiologi dan pencitraan diagnostik bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi pada tingkat
yang dapat diterima dan dengan cara yang aman bagi operator. Suatu program manajemen peralatan radiologi
dan pencitraan diagnostik mencakup
• pemilihan dan perolehan peralatan;
• identifikasi dan inventarisasi peralatan;
• asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, pengujian, kalibrasi dan pemeliharaan;
• pemantauan dan tindakan yang diambil ketika ada pemberitahuan tentang bahaya pada peralatan,
penarikan kembali, insiden, masalah dan kegagalan yang dapat dilaporkan; dan
• dokumentasi program manajemen.
Frekuensi pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi berkaitan dengan penggunaan peralatan tersebut dan riwayat
layanan yang didokumentasikan. (Juga lihat MKF.8, Maksud dan Tujuan)

❑ 1. Terdapat suatu program manajemen peralatan radiologi dan pencitraan diagnostik dan program tersebut
diterapkan. (Juga lihat MKF.8, EP 1)
❑ 2. Program tersebut mencakup pemilihan dan perolehan peralatan.
❑ 3. Program tersebut mencakup inventarisasi peralatan. (Juga lihat MKF.8, EP 2)
❑ 4. Program tersebut mencakup inspeksi dan pengujian peralatan. (Juga lihat MKF.8, EP 3)
❑ 5. Program tersebut mencakup kalibrasi dan pemeliharaan peralatan (Juga lihat MKF.8, EP 4)
❑ 6. Program tersebut mencakup pemantauan dan tindak lanjut. (Juga lihat MKF.8, EP 5)
❑ 7. Ada dokumentasi yang cukup untuk semua pengujian, pemeliharaan dan kalibrasi peralatan. (Juga lihat
MKF.8.1, EP 1)
Standar AP.6.6
Film X-ray dan perlengkapan lainnya tersedia secara teratur.

Rumah sakit telah menetapkan film, reagen dan perlengkapan yang diperlukan untuk menyediakan layanan
Asesmen Pasien
radiologi dan pencitraan diagnostik secara teratur bagi para pasiennya. Suatu proses untuk memesan dan untuk
mengamankan film, reagen dan perlengkapan penting lainnya berfungsi secara efektif. Semua perlengkapan
disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan serta menyertakan rekomendasi produsen.
(AP)
Evaluasi berkala reagen sesuai dengan rekomendasi produsen menjamin akurasi dan ketepatan hasil. (Juga lihat
AP.6.8, Maksud dan Tujuan)

❑ 1. Film X-ray, reagen dan perlengkapan penting lainnya diidentifikasi. (Juga lihat MKF.5, EP 1)
❑ 2. Film X-ray, reagen dan perlengkapan penting tersedia.
105
❑ 3. Semua perlengkapan disimpan dan dikeluarkan sesuai dengan pedoman. (Juga lihat MKF.5, EP 2)
❑ 4. Semua perlengkapan dievaluasi akurasi dan hasilnya secara berkala.
❑ 5. Semua perlengkapan diberi label dengan lengkap dan akurat. (Juga lihat MKF.5, EP 7)
Standar AP.6.7
Seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan radiologi diagnostik dan
pencitraan diagnostik.

Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik yang disediakan pada lokasi mana pun dalam rumah sakit berada di
bawah arahan seseorang yang memenuhi kualifikasi melalui pelatihan, keahlian dan pengalaman yang
didokumentasikan serta sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini bertanggung
jawab secara profesional untuk fasilitas radiologi dan pencitraan diagnostik dan layanan yang diberikan. Apabila
individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka ia adalah seorang dokter atau lebih baik
seorang ahli radiologi. Apabila layanan terapi radiasi atau layanan khusus lainnya disediakan maka layanan
tersebut berada di bawah arahan individu yang memenuhi kualifikasi yang sesuai.
Tanggung jawab direktur radiologi dan pencitraan diagnostik mencakup

• menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur;
• pengawasan administrasi;
• menjalankan program pengendalian mutu yang diperlukan;
• merekomendasikan sumber luar layanan radiologi dan pencitraan diagnostik; dan
• memantau dan menilai ulang semua layanan radiologi dan pencitraan diagnostik.

❑ 1. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik berada di bawah arahan satu atau lebih individu yang
memenuhi kualifikasi. (Juga lihat TKKA.5, EP 1)
❑ 2. Tanggung jawab untuk menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan
dijalankan.
❑ 3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dijalankan.
❑ 4. Tanggung jawab untuk menjalankan program pengendalian mutu ditetapkan dan dijalankan.
❑ 5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber luar layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, EP 4)
❑ 6. Tanggung jawab untuk memantau dan menilai ulang semua layanan radiologi dan citra diagnostik
ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, ME 1)
Standar AP.6.8
Terdapat prosedur pengendalian mutu yang dijalankan, diikuti, dan didokumentasikan.
Asesmen Pasien

Sistem pengendalian mutu yang dapat diandalkan penting bagi penyediaan layanan radiologi dan pencitraan
(AP)
diagnostik yang bermutu tinggi.
Prosedur pengendalian mutu mencakup

• validasi metode pengujian yang digunakan berkaitan dengan akurasi dan ketepatannya;
• pengawasan hasil pencitraan setiap hari oleh staf radiologi yang memenuhi kualifikasi;
• tindakan korektif yang cepat apabila ditemukan suatu kekeliruan;
106
• pengujian reagen dan cairan(Juga lihat AP.6.6); dan

• dokumentasi hasil dan tindakan korektif.

❑ 1. Ada suatu program pengendalian mutu untuk layanan radiologi dan pencitraan diagnostik dan program
tersebut diterapkan.
❑ 2. Pengendalian mutu mencakup validasi metode-metode pengujian.
❑ 3. Pengendalian mutu mencakup pengawasan harian hasil pencitraan.
❑ 4. Pengendalian mutu mencakup tindakan korektif yang cepat apabila terdapat suatu kekurangan yang
teridentifikasi.
❑ 5. Pengendalian mutu mencakup pengujian reagen dan solusi.
❑ 6. Pengendalian mutu mencakup dokumentasi hasil dan tindakan korektif.
Standar AP.6.9
Rumah sakit menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber luar layanan diagnostik.

Rumah sakit menerima dan menilai ulang secara berkala hasil pengendalian mutu sumber luar tersebut apabila
rumah sakit menggunakan sumber luar untuk layanan radiologi dan pencitraan diagnostik. Individu yang
memenuhi kualifikasi menilai ulang hasil pengendalian mutu tersebut. Apabila pengendalian mutu sumber luar
untuk pencitraan diagnostik sulit diperoleh maka direktur menyusun suatu pendekatan alternatif untuk
pengawasan mutu.

❑ 1. Frekuensi dan jenis data pengendalian mutu dari sumber luar ditetapkan oleh rumah sakit.
❑ 2. Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab akan pengendalian mutu radiologi atau
individu yang ditunjuk lainnya meninjau hasil pengendalian mutu dari sumber luar.
❑ 3. Individu yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab atau yang ditunjuk mengambil tindakan
berdasarkan hasil pengendalian mutu.
❑ 4. Laporan tahunan data pengendalian mutu dari sumber luar disediakan kepada pemimpin untuk mem-
fasilitasi pengelolaan dan perpanjangan kontrak.
Standar AP.6.10
Rumah sakit memiliki akses ke pakar di bidang diagnostik khusus bila diperlukan.

Rumah sakit dapat mengidentifikasi dan menghubungi pakar dalam bidang diagnostik khusus seperti fisika
radiasi, onkologi radiasi, atau kedokteran nuklir, jika diperlukan. Rumah sakit membuat daftar nama para pakar
Asesmen Pasien
tersebut.

(AP)
❑ 1. Dibuat daftar nama pakar untuk bidang diagnostik khusus.

❑ 2. Para pakar bidang diagnostik khusus dihubungi apabila diperlukan.
107
Pasien
(
PP
Per
aw
ata
n
Perawatan Pasien (PP)
Perawatan Pasien (PP) Perawatan
Perawatan Pasien
Care of Patients (COP)
(PP)
(PP)
Pasien
Gambaran Umum
Tujuan utama suatu rumah sakit adalah merawat pasien. Untuk menyediakan perawatan yang sesuai dengan
kebutuhan unik setiap pasien, dibutuhkan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi. Ada beberapa kegiatan
yang mendasar dalam perawatan pasien. Berlaku untuk semua bidang, kegiatan-kegiatan ini meliputi
• merencanakan dan memberikan perawatan kepada setiap pasien;
• memantau untuk memahami hasil perawatan itu;
• memodifikasi perawatan, jika diperlukan;
• menuntaskan perawatan; dan
• merencanakan tindak lanjut (follow-up).
Banyak dokter, perawat, ahli farmasi, ahli terapi rehabilitasi, dan berbagai jenis praktisi perawatan kesehatan
lainnya yang dapat melaksanakan kegiatan tersebut. Setiap praktisi memiliki peran yang jelas dalam perawatan
pasien. Peran tersebut ditentukan berdasarkan lisensi; kredensial; sertifikasi; undang-undang dan peraturan;
keterampilan, pengetahuan dan pengalaman khusus individu; dan kebijakan rumah sakit atau deskripsi jabatan.
Beberapa tindak perawatan dapat dilakukan sendiri oleh pasien, keluarganya atau pemberi pelayanan terlatih
lainnya.
Standar Asesmen Pasien (AP, juga lihat hal. 83 -107) menjabarkan dasar pemberian perawatan - perencanaan
untuk setiap pasien berdasarkan asesmen terhadap kebutuhannya. Perawatan tersebut dapat bersifat preventif,
paliatif, kuratif atau rehabilitatif dan dapat mencakup anestesi, bedah, obat-obatan, terapi-terapi pendukung atau
kombinasi dari hal-hal di atas. Untuk mencapai hasil yang optimal rencana perawatan tidak dapat berdiri sendiri
melainkan harus dikoordinasi dan dintegrasikan oleh semua pihak yang merawat pasien.
Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan
persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini,
dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, dan
Elemen Penilaian.
Perawatan untuk Semua Pasien

PP.1 Kebijakan dan prosedur serta undang-undang dan peraturan yang berlaku memandu
keseragaman perawatan untuk semua pasien.
PP.2 Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan yang diberikan
kepada setiap pasien.
PP.2.1 Perawatan yang diberikan kepada setiap pasien terencana dan tertulis dalam rekam medis.
1 09
109
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- Perawatan Pasien
PP.2.2 Mereka yang diizinkan untuk menulis permintaan pasien menuliskannya pada tempat yang
sama di rekam medis.
Perawatan Pasien
PP.2.3 Prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis.

(PP)
PP.2.4 Para pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil perawatan dan pengobatan, termasuk
hasil yang tidak terduga.
Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi

PP.3 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan
layanan berisiko tinggi.
PP.3.1 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien keadaan darurat.
PP.3.2 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan layanan resusitasi di seluruh
rumah sakit.
PP.3.3 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penanganan, penggunaan, dan pemberian
darah dan produk darah.
PP.3.4 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menggunakan
alat bantu kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma. (Juga lihat HPK.1.5)
PP.3.5 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menderita penyakit
menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).
PP.3.6 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani dialisis.
PP.3.7 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan alat pengekang (restraint)
dan perawatan pasien yang memakai alat pengekang.
PP.3.8 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.
PP.3.9 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani
kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya.
Terapi Makanan dan Gizi

PP.4 Berbagai pilihan makanan yang tepat untuk status gizi, dan konsisten dengan perawatan klinis pasien,
tersedia secara teratur.
PP.4.1 Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan pembagian makanan bersifat aman dan mematuhi
undang-undang, peraturan dan praktik-praktik yang berlaku dan dapat diterima.
PP.5 Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.
110
Manajemen Nyeri
PP.6 Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.
Perawatan Pasien
Perawatan di Akhir Hayat
PP.7 Rumah sakit menyediakan perawatan pada akhir hayat.
(PP)
PP.7.1 Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan kenyamanan dan
martabatnya.
111

Perawatan Pasien
(PP)
Standar PP.1
Kebijakan dan prosedur serta undang-undang dan peraturan yang berlaku memandu keseragaman perawatan
untuk semua pasien.
Maksud dan Tujuan PP.1

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan perawatan yang sama berhak menerima mutu perawatan yang
sama di seluruh rumah sakit. Para pemimpin perlu merencanakan dan mengkoordinasikan perawatan agar
dapat menjalankan prinsip “mutu perawatan yang sama”. Secara khusus, kebijakan dan prosedur dibuat agar
dapat menghasilkan layanan perawatan yang seragam untuk populasi pasien yang mirip di beberapa
departemen. Di samping itu, pemimpin memastikan bahwa setiap hari dan setiap shift kerja tersedia perawatan
dengan kualitas yang sama. Kebijakan dan prosedur tersebut mematuhi undang-undang dan peraturan yang
berlaku yang menentukan proses perawatan. Kebijakan dan prosedur akan memberikan hasil yang lebih baik jika
dikembangkan bersama. Perawatan pasien yang seragam tercermin dalam hal-hal berikut:
a) Akses ke dan ketepatan untuk perawatan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien
untuk membayar atau sumber pembayaran.
b) Akses ke perawatan dan pengobatan yang tepat oleh praktisi yang memenuhi kualifikasi tidak bergantung
pada hari atau jam.
c) Tingkat kondisi pasien menentukan sumber daya yang dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya. d)
Tingkat perawatan yang diberikan kepada pasien (misalnya, perawatan anestesi) sama di seluruh rumah
sakit.
e) Pasien dengan kebutuhan keperawatan yang sama menerima tingkat perawatan yang sebanding di
seluruh rumah sakit.
Perawatan yang seragam untuk semua pasien menghasilkan penggunaan sumber daya yang efektif dan
memungkinkan evaluasi hasil perawatan yang serupa di seluruh rumah sakit.
Elemen Penilaian PP.1

❑ 1. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk menyediakan proses-proses perawatan yang seragam.
(Juga lihat APKP.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
❑ 2. Kebijakan dan prosedur memandu perawatan yang seragam dan mencerminkan undang-undang dan
peraturan yang relevan.
❑ 3. Perawatan yang seragam disediakan untuk memenuhi persyaratan a) hingga e) dalam maksud dan tujuan.
(Juga lihat PAB.3, EP 1)
Standar PP.2
Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengoordinasikan perawatan yang diberikan kepada setiap pasien.

Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan serta dapat melibatkan
pelbagai jenis perawatan, departemen, dan layanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan perawatan pasien akan
menghasilkan proses-proses perawatan yang efisien, penggunaan sumber daya manusia dan lainnya yang efektif,
112
serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu, pemimpin menerapkan pelbagai sarana
dan teknik untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik (misalnya, perawatan
Perawatan Pasien
diberikan oleh tim, kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh pelbagai departemen, formulir perencanaan
perawatan bersama, rekam medis yang terintegrasi, manajer-manajer kasus). (Juga lihat AP.4, maksud dan tujuan)
(PP)
Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasi perawatan. Secara khusus, setiap praktisi
mencatat pengamatan dan pengobatan dalam rekam medis. Selain itu, hasil atau kesimpulan dari pertemuan tim
perawatan pasien kolaboratif atau diskusi pasien yang serupa ditulis dalam rekam medis. (Juga lihat PP.5, EP 2)

❑ 1. Perencanaan perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai jenis perawatan, departemen, dan
jawatan. (Juga lihat APKP.2, EP 3)
❑ 2. Perawatan terintegrasi dan terkoordinasi antara berbagai jenis perawatan, departemen dan jawatan.
❑ 3. atau kesimpulan dari rapat tim perawatan pasien atau diskusi bersama lainnya ditulis dalam rekam medis.
Standar PP.2.1
Perawatan yang diberikan kepada setiap pasien terencana dan tertulis dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan PP.2.1

Proses-proses perawatan pasien direncanakan secara berhati-hati agar dapat mencapai hasil optimal. Proses
perencanaan dibuat berdasarkan data dari penilaian awal dan penilaian ulang berkala. Tujuannya untuk
menentukan dan memprioritaskan pengobatan, prosedur, perawatan dan lain-lainnya dalam rangka memenuhi
kebutuhan pasien. Pasien dan keluarganya dilibatkan dalam proses perencanaan. Rencana tersebut ditulis
dalam rekam medis. Rencana perawatan dibuat dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk sebagai pasien rawat
inap. Berdasarkan penilaian ulang oleh praktisi perawatan kesehatan, rencana tersebut diperbarui sehingga
mencerminkan perkembangan kondisi pasien.
Perawatan yang direncanakan untuk seorang pasien harus sesuai dengan kebutuhannya. Kebutuhan-kebutuhan
tersebut dapat berubah sebagai akibat dari perbaikan klinis atau masuknya informasi baru dari penilaian ulang
rutin (misalnya, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal), atau mungkin terlihat jelas dari perubahan
mendadak pada kondisi pasien (misalnya, hilangnya kesadaran). Jika kebutuhan berubah, rencana perawatan
pasien juga ikut berubah. Perubahan-perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan untuk penyusunan
rencana awal atau sebagai sasaran perawatan baru atau revisi, atau bahkan rencana perawatan baru.
Catatan: Suatu rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi perkembangan (sasaran) yang
terukur yang diharapkan oleh masing-masing disiplin adalah lebih baik daripada rencana perawatan terpisah yang
disusun oleh masing-masing praktisi. Rencana perawatan pasien harus mencerminkan sasaran perawatan yang khas
untuk masing-masing individu, objektif, dan realistis sehingga nantinya penilaian ulang dan revisi rencana dapat
dilakukan.
Elemen Penilaian PP.2.1

❑ 1. Perawatan pasien direncanakan oleh dokter, perawat dan profesional kesehatan lainnya yang bertanggung
jawab dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
❑ 2. Perawatan yang direncanakan bersifat khas untuk masing-masing pasien dan berdasarkan data penilaian
awal pasien.
❑ 3. Perawatan yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis dalam bentuk perkembangan
(sasaran) terukur.
113
❑ 4. Perkembangan (sasaran) yang diantisipasi diperbarui atau direvisi jika diperlukan berdasarkan penilaian
ulang pasien oleh praktisi perawatan kesehatan.
Perawatan Pasien
❑ 5. Perawatan yang direncanakan untuk setiap pasien ditinjau dan diverifikasi oleh dokter yang bertanggung
jawab dengan notasi dalam catatan perkembangan. (Juga lihat APKP.2.1, EP 1)
❑ 6. Perawatan yang direncanakan tersedia. (Juga lihat PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
(PP)
❑ 7. Perawatan yang diberikan untuk setiap pasien ditulis dalam rekam medis oleh profesional kesehatan yang
memberikan perawatan. (Juga lihat PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan; dan PP.2.3, EP 1)
Standar PP.2.2
Mereka yang diizinkan untuk menulis permintaan pasien menuliskannya pada tempat yang sama direkam medis.

Kegiatan perawatan pasien mencakup juga permintaan (misalnya, untuk uji laboratorium, untuk pemberian obat-
obatan, perawatan, dan terapi gizi). Permintaan untuk prosedur diagnostik, bedah, dan lain-lain dilakukan oleh
individu yang memenuhi kualifikasi untuk hal tersebut. Kalau ingin dapat dijalankan tepat waktu, permintaan
semacam itu harus gampang diakses. Agar mudah dilaksanakan, permintaan ditempatkan pada lembaran umum
atau di tempat yang sama dalam rekam medis. Permintaan tertulis akan memudahkan staf untuk memahami
seluk-beluknya, kapan permintaan tersebut harus dijalankan, dan siapa yang harus menjalankannya. Permintaan
dapat ditulis pada lembar permintaan yang lalu dipindahkan ke rekam medis secara berkala atau pada saat
pemulangan pasien.
Setiap rumah sakit memutuskan

• mana permintaan yang harus ditulis dan bukan sekadar permintaan secara lisan;
• permintaan uji pencitraan diagnostik dan laboratorium klinis mana yang harus memberikan indikasi/
alasan klinis;
• pengecualian dalam kondisi khusus, seperti pada bagian gawat darurat dan unit perawatan intensif;
• siapa yang diizinkan untuk menulis permintaan; dan
• di mana permintaan harus ditempatkan dalam rekam medis.

❑ 1. Permintaan ditulis apabila diharuskan dan mengikuti kebijakan rumah sakit. (Juga lihat MPO.4, EP 1)
❑ 2. Permintaan uji pencitraan diagnostik dan laboratorium klinis menyertakan indikasi/alasan klinis jika
dibutuhkan untuk interpretasi.
❑ 3. Permintaan hanya ditulis oleh orang yang diizinkan untuk melakukannya.
❑ 4. Semua permintaan ditulis pada tempat yang seragam dalam rekam medis.
Standar PP.2.3
Prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis.

Hasil dari prosedur diagnostik dan prosedur lain yang dijalankan ditulis dalam rekam medis. Prosedur semacam
itu meliputi endoskopi, kateterisasi jantung, dan prosedur diagnostik dan pengobatan invasif serta noninvasif
lainnya. (Untuk prosedur bedah, lihat PAB.7.2, EP 2, dan PP.2.1, EP 6)

❑ 1. Prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis. (Juga lihat PP.2.1, EP 7)
114
❑ 2. Hasil prosedur yang dijalankan ditulis dalam rekam medis.
Perawatan Pasien
Standar PP.2.4
(PP)
Para pasien dan keluarganya diberi tahu mengenai hasil perawatan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak
terduga.

Proses perawatan dan pengobatan merupakan suatu siklus yang berkesinambungan terdiri atas penilaian, penilaian
ulang, perencanaan, pemberian perawatan, serta penilaian hasil-hasilnya. Pasien dan keluarganya diberitahu
mengenai hasil proses penilaian, diberitahu mengenai rencana perawatan dan pengobatan, dan berpartisipasi dalam
keputusan perawatan. Dengan demikian, agar siklus informasi dengan pihak pasien menjadi lengkap, mereka harus
diberitahu juga mengenai hasil (-hasil) perawatan dan pengobatan, termasuk hasil-hasil yang tidak terduga.

❑ 1. Para pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil perawatan dan pengobatan. (Juga lihat
HPK.2.1.1, EP 1)
❑ 2. Para pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil tidak terduga dari perawatan dan pengobatan
mereka. (Juga lihat HPK.2.1.1, EP 2)
Standar PP.3
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan layanan
berisiko tinggi.

Rumah sakit merawat berbagai pasien dengan berbagai kebutuhan perawatan kesehatan. Beberapa pasien dianggap
berisiko tinggi karena usianya, kondisinya atau memiliki kebutuhan yang kritis. Anak-anak dan orang- orang
lanjut usia umumnya termasuk dalam kelompok ini karena mereka tidak dapat mewakili diri mereka sendiri, tidak
memahami proses perawatan dan tidak dapat mengambil keputusan mengenai perawatan mereka. Hal yang sama
berlaku pula bagi pasien yang ketakutan, kebingungan, atau dalam keadaan koma karena mereka tidak dapat
memahami proses perawatan, di saat proses itu perlu diberikan secara efisien dan secepatnya.
Rumah sakit juga menyediakan berbagai layanan, beberapa di antaranya dianggap berisiko tinggi karena memerlu-
kan peralatan kompleks untuk menangani kondisi yang mengancam jiwa (pasien dialisis) atau karena sifat peng-
obatannya (ada penggunaan darah dan produk darah). Layanan lainnya dianggap berisiko tinggi karena terdapat
potensi bahaya kepada pasien (alat pengekang), atau adanya efek toksik obat-obatan berisiko tinggi tertentu
(misalnya, kemoterapi).
Kebijakan dan prosedur merupakan sarana penting bagi staf untuk memahami pasien dan layanan ini serta untuk
merespons secara menyeluruh, kompeten dan seragam. Pemimpin bertanggung jawab untuk
• mengidentifikasi pasien dan layanan yang dianggap berisiko tinggi dalam rumah sakit;
• menggunakan proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur yang relevan; dan
115
• melatih staf dalam menerapkan kebijakan dan prosedur pelayanan.

Perawatan Pasien
Pasien dan layanan yang diidentifikasi dalam PP.3.1 hingga PP.3.9, jika terdapat dalam rumah sakit, disertakan
dalam proses. Apabila ada lagi jenis pasien atau layanan lain dalam populasi pasien dan layanannya, maka juga
dimasukkan.
(PP)
Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi risiko tambahan sebagai akibat dari prosedur atau rencana perawatan
(misalnya, kebutuhan untuk mencegah deep vein thrombosis, ulkus dekubitus, dan jatuh). Jika ada, risiko seperti
itu dapat dicegah dengan mendidik staf dan menyusun kebijakan dan prosedur yang tepat. (Juga lihat HPK.1.5,
EP 1 dan 2)

❑ 1. Pemimpin rumah sakit telah mengidentifikasi pasien dan layanan berisiko tinggi.
❑ 2. Pemimpin menyusun kebijakan dan prosedur yang berlaku.
❑ 3. Staf telah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan.
Standar PP.3.1
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien keadaan darurat.
Standar PP.3.2
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan layanan resusitasi di seluruh rumah sakit.
Standar PP.3.3
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk
darah.
Standar PP.3.4
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan
(life support) atau dalam keadaan koma.
Standar PP.3.5
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menderita penyakit menular dan
penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed).
Standar PP.3.6
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani dialisis.
Standar PP.3.7
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu penggunaan alat pengekang (restraint) dan perawatan pasien
yang memakai alat pengekang.
Standar PP.3.8
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan,
anak-anak, dan populasi pasien yang berisiko diperlakukan tak senonoh.
Standar PP.3.9
Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan
berisiko tinggi lainnya.
116
Maksud dan Tujuan PP.3.1 hingga PP.3.9

Kebijakan dan prosedur perlu disesuaikan untuk populasi pasien berisiko atau layanan berisiko tinggi tertentu.
Perawatan Pasien
Penyesuaian ini bertujuan mengurangi risiko tersebut secara efektif dan tepat. Sangat penting bahwa kebijakan
atau prosedur tersebut menetapkan
a) bagaimana perencanaan akan berlangsung, termasuk identifikasi perbedaan-perbedaan antara populasi
(PP)
dewasa dan anak-anak, atau pertimbangan khusus lainnya;
b) dokumentasi yang dibutuhkan untuk tim perawatan agar dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c) pertimbangan mengenai adanya persetujuan khusus, jika diperlukan;
d) persyaratan pemantauan pasien;
e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses perawatan; dan
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Clinical guidelines dan clinical pathway sering bermanfaat dalam menyusun kebijakan dan prosedur serta dapat
dimasukkan ke dalamnya. (Juga lihat HPK.1.4, EP 2; HPK.1.5, EP 1 dan 2; dan AP.1.7)
Catatan: Untuk standar PP.3.1 hingga PP.3.9, elemen a) hingga f) dalam maksud dan tujuan harus tercermin
dalam kebijakan dan prosedur yang dibutuhkan.

❑ 1. Perawatan pasien keadaan darurat dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
❑ 2. Pasien menerima perawatan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur.

❑ 1. Penggunaan layanan resusitasi yang seragam di seluruh rumah sakit dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang tepat.
❑ 2. Resusitasi disediakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

❑ 1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang tepat.
❑ 2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

❑ 1. Perawatan pasien yang dalam keadaan koma dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
❑ 2. Perawatan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support) dipandu oleh kebijakan dan
prosedur.
❑ 3. Pasien dalam keadaan koma dan pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan (life support)
menerima perawatan sesuai kebijakan dan prosedur.

❑ 1. Perawatan pasien yang menderita penyakit menular dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
❑ 2. Perawatan pasien yang menderita penurunan sistem kekebalan tubuh (immune-suppressed) dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang tepat.
❑ 3. Pasien yang menderita penurunan sistem kekebalan tubuh atau pasien yang menderita penyakit menular
menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

❑ 1. Perawatan pasien yang menjalani dialisis dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
❑ 2. Pasien yang menjalani dialisis menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
117

❑ 1. Penggunaan alat pengekang dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
Perawatan Pasien
❑ 2. Pasien yang memakai alat pengekang menerima perawatan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.

(PP)
❑ 1. Perawatan pasien lanjut usia yang lemah dan bergantung pada orang lain dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang tepat.
❑ 2. Pasien lanjut usia yang lemah dan bergantung pada orang lain menerima perawatan sesuai dengan
❑ 3. Perawatan anak-anak yang masih kecil dan bergantung pada orang lain dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang tepat.
❑ 4. Anak-anak yang masih kecil dan bergantung pada orang lain menerima perawatan sesuai dengan
❑ 5. Kelompok pasien yang berisiko diperlakukan tak senonoh diidentifikasi, dan perawatan mereka dipandu
oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
❑ 6. Kelompok pasien yang teridentifikasi berisiko diperlakukan tak senonoh menerima perawatan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.
❑ 1. Perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya dipandu oleh
kebijakan dan prosedur yang tepat.
❑ 2. Pasien yang menjalani kemoterapi atau pengobatan berisiko tinggi lainnya menerima perawatan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.
Standar PP.4
Berbagai pilihan makanan yang tepat untuk status gizi pasien dan konsisten dengan perawatan klinis pasien,
tersedia secara teratur.

Makanan dan gizi yang tepat penting untuk kesejahteraan dan kesembuhan pasien. Makanan yang sesuai untuk
usia, budaya setempat, kesukaan dan perencanaan perawatan pasien tersedia secara teratur. Pasien dapat ikut serta
dalam merencanakan dan memilih makanan. Keluarga pasien, jika diperlukan, dapat ikut berperan dalam
penyediaan makanan yang sesuai dengan budaya, agama, dan tradisi lainnya. Dokter pasien ataupun yang
memberi pelayanan berkualifikasi lainnya memesan makanan atau nutrisi lain yang tepat untuk pasien
berdasarkan asesmen kebutuhan atau perencanaan keperawatannya. Apabila keluarga pasien atau lainnya yang
menyediakan makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi mengenai makanan yang memiliki kontraindikasi bagi
pasien termasuk informasi mengenai obat-obatan yang mungkin berinteraksi dengan makanan. Apabila
memungkinkan, pasien ditawari berbagai macam pilihan makanan sesuai dengan status gizi mereka.

❑ 1. Makanan atau nutrisi, yang sesuai untuk pasien, tersedia secara teratur.
❑ 2. Sebelum pemberian makanan kepada pasien, semua pasien rawat inap telah memiliki pesanan makanan
tercantum dalam rekam medis mereka.
❑ 3. Pesanan didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
❑ 4. Pasien memiliki berbagai pilihan makanan yang sesuai dengan kondisi dan perawatan mereka.
118
❑ 5. Apabila keluarga menyediakan makanan, mereka diberi penyuluhan mengenai batasan-batasan makanan
bagi si pasien.
Perawatan Pasien
Standar PP.4.1
(PP)
Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan pembagian makanan aman dan mematuhi undang-undang, peraturan
dan praktik yang saat ini dapat diterima.

Penyiapan, penyimpanan dan pembagian makanan dipantau untuk menjamin keamanan dan kepatuhan terhadap
undang-undang, peraturan dan praktik yang berlaku dan dapat diterima saat ini. Penyiapan dan penyimpanan
dilakukan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan. Makanan dibagikan kepada para pasien pada
waktu-waktu tertentu. Makanan dan produk makanan dan nutrisi, termasuk produk nutrisi enteral, tersedia
untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

❑ 1. Makanan disiapkan dengan cara yang mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan.
❑ 2. Makanan disimpan dengan cara yang mengurangi risiko kontaminasi dan kerusakan.
❑ 3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai dengan rekomendasi produsen.
❑ 4. Pembagian makanan dilakukan tepat waktu dan permintaan khusus dipenuhi.
❑ 5. Kegiatan-kegiatan tersebut mematuhi undang-undang, peraturan, dan praktik yang berlaku.
Standar PP.5
Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.

Pada penilaian awal, pasien diperiksa apakah mereka memiliki risiko menderita gangguan gizi. Jika pasien memiliki
risiko maka ia dirujuk ke ahli gizi untuk penilaian lebih lanjut. Apabila pasien tersebut telah ditetapkan memiliki
risiko gangguan gizi, dijalankanlah suatu rencana terapi gizi. Perkembangan pasien dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. Dokter, perawat, ahli layanan gizi, dan keluarga pasien, apabila diperlukan, bekerja sama untuk
merencanakan dan menyediakan terapi gizi itu. (Juga lihat AP.1.6, Maksud dan Tujuan)

❑ 1. Pasien yang dinilai memiliki risiko gangguan gizi menerima terapi gizi.
❑ 2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. (Juga
lihat PP.2, Maksud dan Tujuan)
❑ 3. Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau. (Juga lihat AP.2, EP 1)
❑ 4. Respons pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya. (Juga lihat MKI.19.1, EP 5)
Manajemen Nyeri
Standar PP.6
Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.

Nyeri bisa jadi merupakan hal umum bagi pasien; namun sakit yang tak kunjung reda memiliki dampak fisik dan
119
psikologis yang negatif. Pasien memiliki hak untuk memperoleh asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. (Juga
lihat HPK.2.5, maksud dan tujuan). Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses
Perawatan Pasien
untuk mengases dan mengelola rasa nyeri dengan tepat, termasuk

a) menetapkan adanya pasien yang menderita nyeri pada saat asesmen awal dan asesmen ulang;
b) pemberian manajemen nyeri sesuai dengan pedoman atau protokol;
(PP)
c) mengomunikasikan dengan pasien dan keluarga serta memberikan edukasi mengenai nyeri dan
manajemen gejala dalam konteks keyakinan pribadi, budaya, dan agama mereka (Juga lihat HPK.1.1,
EP 1); dan
d) memberikan edukasi kepada praktisi perawatan kesehatan mengenai asesmen tentang nyeri dan
manajemen nyeri. (Juga lihat HPK.2.4)

❑ 1. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi pasien
yang menderita nyeri. (Juga lihat AP.1.7, EP 1)
❑ 2. Pasien yang menderita nyeri menerima perawatan sesuai dengan pedoman manajemen nyeri.
❑ 3. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk berkomunikasi dengan
dan mendidik pasien dan keluarganya mengenai nyeri. (Juga lihat PPKP.4, EP 4)
❑ 4. Berdasarkan lingkup layanan yang diberikan, rumah sakit memiliki proses untuk mendidik staf mengenai
nyeri. (Juga lihat KPS.3, EP 1)
Perawatan Di Akhir Hayat

Para pasien yang mendekati penghujung hidup dan keluarga mereka membutuhkan perawatan yang berfokus pada
kebutuhan khusus mereka. Pasien yang sedang dalam keadaan menjelang ajal dapat mengalami gejala-gejala, baik yang
berkaitan dengan proses penyakitnya atau pengobatan kuratifnya. Mereka juga mungkin memerlukan bantuan dalam
menghadapi masalah psikososial, spiritual, dan kultural yang terkait dengan kematian dan keadaan sekarat. Keluarga
dan pemberi pelayanan pun mungkin memerlukan istirahat dari tugasnya merawat anggota keluarga mereka yang
sedang menderita sakit stadium akhir itu, atau mereka sendiri membutuhkan bantuan dalam menghadapi kesedihan
dan rasa kehilangan.
Sasaran rumah sakit dalam pemberian perawatan di akhir hayat ini antara lain mempertimbangkan tempat
di mana perawatan atau layanan diberikan (seperti hospice atau unit perawatan paliatif), jenis perawatan yang
diberikan, dan jenis pasien yang dilayani. Rumah sakit menyusun proses-proses untuk mengelola perawatan di
akhir hayat tersebut. Proses-proses ini
• memastikan bahwa gejala apa pun akan ases dan ditangani dengan tepat;
• memastikan bahwa pasien yang menderita sakit stadium akhir akan diperlakukan secara terhormat dan
bermartabat;
• mengases pasien sesering yang diperlukan untuk mengidentifikasi gejala-gejala yang dialaminya;
• merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik untuk mengelola gejala-gejala itu; dan
• mendidik pasien dan staf mengenai bagaimana mengelola gejala-gejala yang dialami pasien.
Standar PP.7
Rumah sakit menyediakan perawatan pada akhir hayat.

Pasien yang menjelang ajal memiliki kebutuhan khusus akan perawatan yang penuh hormat dan berbelas kasih.
120
Untuk mencapai hal ini, semua staf perlu dibuat menyadari tentang kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya.
Semua aspek perawatan selama tahap akhir kehidupan seorang pasien harus mengutamakan kenyamanan dan
Perawatan Pasien
harga dirinya. Perawatan di akhir hayat yang disediakan rumah sakit mencakup
a) menyediakan penanganan gejala yang tepat sesuai dengan keinginan pasien dan keluarga;
b) menangani secara sensitif masalah seperti otopsi dan donor organ;
(PP)
c) menghormati nilai-nilai, agama, dan preferensi budaya pasien;
d) melibatkan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan; dan
e) menanggapi masalah psikologis, emosional, spiritual, dan kultural pasien dan keluarga.
Untuk mencapai tujuan ini, semua staf perlu disadarkan akan kebutuhan khusus pasien di akhir hayatnya.
(Juga lihat HPK.2.5, maksud dan tujuan). Rumah sakit mengevaluasi mutu perawatan di akhir hayat dengan
mengevaluasi persepsi keluarga dan staf mengenai perawatan yang diberikan.

❑ 1. Staf disadarkan mengenai kebutuhan khusus pasien di akhir hayat. (Juga lihat HPK.1.1, EP 1)
❑ 2. Perawatan di akhir hayat yang disediakan rumah sakit membahas kebutuhan-kebutuhan pasien yang
sekarat, termasuk setidaknya evaluasi elemen a) hingga e) dalam maksud dan tujuan.
❑ 3. Mutu perawatan di akhir hayat dievaluasi oleh keluarga dan staf.
Standar PP.7.1
Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan kenyamanan dan martabatnya.

Rumah sakit memastikan perawatan yang tepat bagi mereka yang menderita nyeri atau menjelang ajal dengan cara
• melakukan intervensi untuk menangani nyeri; juga gejala primer atau sekunder penyakitnya;
• sedapat mungkin mencegah gejala-gejala dan komplikasi;
• melakukan intervensi untuk mengatasi kebutuhan psikososial, emosional, dan spiritual pasien dan
keluarganya berkaitan dengan kematian dan kesedihan;
• melakukan intervensi untuk menanggapi masalah agama dan budaya pasien dan keluarganya; dan
• melibatkan pasien dan keluarganya dalam pengambilan keputusan perawatan.

❑ 1. Intervensi dilakukan untuk menangani nyeri; juga gejala-gejala primer atau sekunder dari penyakit. (Juga
lihat HPK.2.4, EP 1)
❑ 2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh mungkin. (Juga lihat AP.2, EP 2)
❑ 3. Intervensi untuk menangani kebutuhan psikososial, emosional dan spiritual pasien dan keluarganya
mengenai kematian dan berkabung.
❑ 4. Intervensi untuk menangani masalah agama dan budaya pasien serta keluarganya.
❑ 5. Pasien dan keluarganya dilibatkan dalam pengambilan keputusan perawatan. (Juga lihat HPK.2, EP 1,
dan HPK.2.1, EP 4)
121
B
e
d
a
h
d
a
n
(P
Anestesi
AB)
Perawatan
Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)
Perawatan Anestesi
dan Bedah (PAB)
Anesthesia and Surgical Care (ASC)
Gambaran Umum Perawatan
Perawatan Anestesi dan Bedah

Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses yang kompleks dan sering dijumpai di
rumah sakit. Penggunaan tersebut membutuhkan asesmen lengkap dan menyeluruh terhadap pasien, perencanaan
perawatan yang terintegrasi, pemantauan pasien secara terus-menerus dan transfer berdasarkan kriteria tertentu
untuk perawatan lanjutan, rehabilitasi, serta transfer dan pemulangan pada akhirnya.
Anestesi
Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai sebuah rangkaian proses mulai dari sedasi minimal hingga (P
(PAB)
anestesi penuh. Karena respons pasien dapat berubah-ubah sepanjang berlangsungnya rangkaian tersebut, AB)
penggunaan anestesi dan sedasi diatur secara terpadu. Oleh sebab itu, bab ini meliputi anestesi dan sedasi
sedang dan dalam, yang berpotensi membahayakan refleks protektif pasien untuk fungsi pernapasannya. Bab ini dan
tidak membahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis, obat-obat penenang). Dengan demikian, penggunaan
istilah “anestesi” hanya meliputi sedasi sedang dan dalam. Bedah
Catatan: Standar anestesi dan bedah berlaku di lokasi manapun anestesi dan/atau sedasi sedang atau dalam
digunakan; juga pada semua prosedur pembedahan dan invasif lainnya yang membutuhkan persetujuan (juga
lihat HPK.6.4). Lokasi ini meliputi ruang operasi rumah sakit, bedah harian atau unit rumah sakit harian,
klinik gigi dan klinik rawat jalan lainnya, layanan gawat darurat, area perawatan intensif, dan tempat lainnya.
Standar
persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini,
dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud danTujuan, serta
Elemen Penilaian.
Pengaturan dan Manajemen

PAB.1 Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
semua layanan itu memenuhi standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku
serta standar-standar profesional.
PAB.2 Seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan anestesi (termasuk
sedasi sedang dan dalam).
Perawatan Sedasi
PAB.3 Kebijakan dan prosedur mengatur perawatan pasien yang sedang menjalani sedasi sedang dan dalam.
1
12323
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- Perawatan Anestesi dan Bedah
Perawatan Anestesi
PAB.4 Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi dan penilaian prainduksi.
PAB.5 Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di dalam rekam medis.
PAB.5.1 Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka
yang membuat keputusan untuk pasien.
PAB.5.2 Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di dalam rekam medis.
PAB.5.3 Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dipantau secara terus-menerus dan ditulis di
dalam rekam medis.
PAB.6 Status pascaanestesi setiap pasien dipantau dan didokumentasikan. Pasien dipindahkan dari area
pemulihan oleh individu yang memenuhi kualifikasi atau dengan menggunakan kriteria yang
telah ditetapkan.
Perawatan Anestesi dan
Perawatan Bedah
PAB.7 Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil asesmen.
Bedah
PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka
yang membuat keputusan untuk pasien.
PAB.7.2 Terdapat laporan bedah atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien
untuk memfasilitasi perawatan berkelanjutan.
PAB.7.3 Status fisiologis setiap pasien dipantau secara terus-menerus selama dan segera sesudah
pembedahan dan ditulis di dalam rekam medis.
PAB.7.4 Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.
124
Standar
PAB.1
Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
semua layanan semacam itu memenuhi standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasional yang
berlaku serta standar-standar profesional.
Maksud dan Tujuan PAB.1
Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk menyediakan layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan
dalam) yang diperlukan oleh para pasiennya, layanan klinis yang ditawarkan, dan untuk memenuhi

kebutuhan para praktisi perawatan kesehatan. Layanan anestesi (termasuk sedang dan dalam) memenuhi
semua standar, undang- undang dan peraturan lokal serta nasional yang berlaku.
Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam serta layanan yang dibutuhkan untuk keadaan gawat
darurat) dapat disediakan dalam rumah sakit, dengan rumah sakit lain sesuai perjanjian, atau keduanya.
Layanan anestesi (termasuk sedang dan dalam) tersedia setelah jam kerja biasa untuk keadaan darurat.
(PAB)
Setiap penggunaan sumber anestesi dari luar harus berdasarkan rekomendasi direktur dan individu lain yang
bertanggung jawab akan layanan anestesi/sedasi. Sumber dari luar itu memenuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku serta memiliki mutu dan rekam jejak keselamatan pasien yang dapat diterima.
Elemen Penilaian PAB.1

❑ 1. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) memenuhi standar, undang-undang dan peraturan
lokal serta nasional yang berlaku.
❑ 2. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) yang memadai, teratur, dan mudah tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
❑ 3. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat setelah jam kegiatan
kerja biasa.
❑ 4. Sumber luar dipilih berdasarkan rekomendasi direktur, rekam jejak kinerja yang dapat diterima, dan
kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Standar PAB.2
Seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan anestesi (termasuk sedasi
sedang dan dalam).

Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) berada di bawah arahan satu atau lebih orang yang
memenuhi kualifikasi melalui pelatihan, keahlian dan pengalaman serta konsisten dengan undang-undang
dan peraturan yang berlaku. Invididu ini bertanggung jawab secara profesional untuk pelayanan anestesi
yang diberikan. Tanggung jawabnya meliputi
• mengembangkan, menerapkan dan menjaga kebijakan dan prosedur;
• melakukan pengawasan administratif;
• menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan;
125
• merekomendasikan sumber dari luar untuk layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam); dan
• memantau dan mengkaji semua layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam).

❑ 1. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) seragam di seluruh rumah sakit. (Juga lihat PP.1,
EP 1)
❑ 2. Layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan dalam) berada di bawah arahan satu atau lebih individu
yang memenuhi kualifikasi. (Juga lihat TKKA.5)
❑ 3. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan dan menjaga kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan dijalankan.
❑ 4. Tanggung jawab untuk menjalankan program pengendalian mutu ditetapkan dan dilakukan.
❑ 5. Tanggung jawab untuk merekomendasikan sumber dari luar untuk layanan anestesi (termasuk sedasi
sedang dan dalam) ditetapkan dan dijalankan. (Juga lihat TKKA.3.3, EP 1)
❑ 6. Tanggung jawab untuk memantau dan mengkaji semua layanan anestesi (termasuk sedasi sedang dan
dalam) ditetapkan dan dijalankan.

(PAB)
Standar PAB.3
Kebijakan dan prosedur mengatur perawatan pasien yang sedang menjalani sedasi sedang dan dalam.

Sedasi, khususnya, sedasi sedang dan dalam, menimbulkan risiko pada pasien. Oleh karena itu sedasi harus
menggunakan definisi, kebijakan dan prosedur yang jelas. Kadar sedasi terjadi dalam suatu rangkaian proses,
dan kondisi seorang pasien dapat berubah dari satu tingkat ke tingkat lainnya, berdasarkan obat-obatan
yang diberikan, rute dan dosis pemberian. Yang perlu menjadi pertimbangan penting antara lain
kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; jalan napas yang mandiri dan
berkesinambungan;
untuk dan kemampuan
merespons rangsangan fisik atau perintah lisan.
Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi

a) bagaimana perencanaan dilaksanakan, termasuk menetapkan perbedaan penerapan sedasi antara
populasi dewasa dan pediatrik atau pertimbangan-pertimbangan khusus lainnya;
b) dokumentasi yang diperlukan tim perawatan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;
d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau individu lain yang bertanggung jawab akan pasien yang menerima sedasi
sedang dan dalam juga penting. Individu tersebut harus kompeten
dalam g) teknik-teknik berbagai cara sedasi;
h) pemantauan yang tepat;
i) respons terhadap komplikasi;
j) penggunaan zat antidotum; dan
k) setidaknya melakukan pertolongan pertama atau P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan)
atau menggunakan alat-alat bantu kehidupan yang mendasar.
Individu yang memang diserahi tanggung jawab dan mempunyai kualifikasilah yang melakukan asesmen pra-
126
sedasi pada pasien untuk memastikan bahwa sedasi yang direncanakan dan kadar sedasinya sesuai untuk
pasien. Kebijakan rumah sakit menetapkan ruang lingkup dan isi penilaian ini.
Selain dokter atau dokter gigi, seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab memantau tanpa henti
parameter-parameter fisiologis pasien serta membantu upaya suportif atau resusitasi. Kualifikasi individu yang
memantau peralatan dan perlengkapan sama dengan kualifikasi individu yang bertanggung jawab untuk sedasi yang
disediakan di lokasi-lokasi lain dalam organisasi (misalnya, dalam ruang operasi dan klinik gigi rawat jalan). Dengan
demikian, tingkat perawatan yang sama terjaga. (Juga lihat PP.1, EP 3, dan TKKA.3.2.1, EP 3)
Definisi kadar-kadar sedasi dapat dilihat pada Glosarium manual ini di halaman 271.

❑ 1. Kebijakan dan prosedur yang tepat dan membahas setidaknya elemen a) hingga f) dalam maksud
dan tujuan, mengatur perawatan pasien yang menjalani sedasi sedang dan dalam. (Juga lihat AP.2,
EP 3;

PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1)
❑ 2. Individu yang memenuhi kualifikasi dan diidentifikasi dalam PAB.2 berpartisipasi dalam pembuatan
❑ 3. Asesmen prasedasi dilaksanakan konsisten dengan kebijakan rumah sakit untuk mengevaluasi risiko dan
kesesuaian sedasi bagi pasien. (Juga lihat AP.1.1, EP 1)
(PAB)
❑ 4. Praktisi yang memenuhi kualifikasi dan bertanggung jawab untuk sedasi memenuhi kualifikasi setidaknya
dari elemen g) hingga k) dalam maksud dan tujuan.
❑ 5. Individu yang memenuhi kualifikasi memantau pasien selama masa sedasi dan mendokumentasikan
pemantauan tersebut.
❑ 6. Kriteria untuk pemulihan dan selesainya sedasi ditetapkan dan didokumentasikan.
❑ 7. Sedasi sedang dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit.
Perawatan
Standar PAB.4
Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi dan penilaian prainduksi.

Oleh karena anestesi berisiko tinggi, pemberiannya direncanakan secara berhati-hati. Penilaian praanestesi
pasien menjadi dasar rencana tersebut dan juga dasar untuk penggunaan analgesia pascaoperasi. Penilaian
praanestesi menyediakan informasi yang dibutuhkan untuk
• memilih anestesi dan merencanakan perawatan anestesi;
• memberikan anestesi yang sesuai secara aman; dan
• menafsirkan penemuan-penemuan dalam pemantauan pasien.
Seorang ahli anestesi atau individu lain yang memenuhi kualifikasi melaksanakan penilaian praanestesi tersebut.
Penilaian praanestesi tersebut dapat dilaksanakan beberapa saat sebelum penerimaan pasien ke dalam rumah
sakit atau sebelum prosedur operasi bedah atau sesaat sebelum prosedur bedah, seperti untuk pasien gawat
darurat dan kandungan.
Asesmen prainduksi berbeda dengan asesmen praanestesi, karena asesmen tersebut berfokus pada stabilitasi
127
fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan dilaksanakan segera sebelum induksi anestesi.
Apabila anestesi harus diberikan secara darurat, asesmen praanestesi dan asesmen prainduksi dapat dilaksanakan
segera secara berurutan, atau secara bersama-sama, tetapi didokumentasikan secara terpisah.

❑ 1. Asesmen praanestesi dilaksanakan untuk setiap pasien. (Juga lihat AP.1.1, EP 1)
❑ 2. Asesmen prainduksi yang terpisah dilaksanakan untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum
induksi anestesi.
❑ 3. Kedua asesmen tersebut dilaksanakan oleh seseorang yang memenuhi kualifikasi untuk melaksana-
kannya.
❑ 4. Kedua asesmen tersebut didokumentasikan di dalam rekam medis.
Standar PAB.5
Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di dalam rekam medis.

Perawatan anestesi direncanakan secara berhati-hati dan didokumentasikan di dalam catatan anestesi. Rencana
perawatan tersebut mencakup juga informasi dari asesmen pasien lainnya dan mengidentifikasi anestesi yang akan
(PAB)
digunakan, metode pemberian, obat-obatan dan cairan lainnya, prosedur pemantauan, dan perawatan pasca-
anestesi yang diantisipasi.

❑ 1. Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan.
❑ 2. Rencana tersebut didokumentasikan.
Standar PAB.5.1
Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat keputusan
untuk pasien.
Maksud dan Tujuan PAB.5.1

Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi kepada pasien, keluarga pasien, atau pembuat keputusan mengenai
risiko, manfaat, dan alternatif yang berkaitan dengan anestesi yang direncanakan dan analgesia pascaoperasi.
Diskusi ini merupakan bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan untuk anestesi (termasuk sedasi sedang
dan dalam) seperti yang disyaratkan pada HPK.6.4, EP 2. Seorang ahli anestesi atau individu yang memenuhi
kualifikasi memberikan edukasi ini.
Elemen Penilaian PAB.5.1

❑ 1. Pasien, keluarga pasien, dan pembuat keputusan diberi edukasi mengenai risiko, manfaat, dan
alternatif-alternatif dari anestesi. (Juga lihat HPK.6.4, EP 2)
❑ 2. Ahli anestesi atau individu yang memenuhi kualifikasi memberikan edukasi tersebut.
Standar PAB.5.2
Jenis dan teknik anestesi yang digunakan ditulis di dalam rekam medis.
128

Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di dalam catatan anestesi pasien.

❑ 1. Anestesi yang digunakan ditulis di dalam catatan anestesi pasien. (Juga lihat PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1,
EP 4)
❑ 2. Teknik anestesi yang digunakan ditulis di dalam catatan anestesi pasien.
❑ 3. Ahli anestesi dan/atau perawat anestesi dan asisten anestesi diidentifikasi di dalam catatan anestesi pasien.
Standar PAB.5.3
Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dipantau secara terus-menerus dan ditulis di dalam rekam medis.

Pemantauan fisiologis memberikan informasi yang dapat dipercaya mengenai status pasien selama anestesi
(menyeluruh, spinal, regional) dan masa pemulihan. Metode pemantauan bergantung pada status praanestesi
pasien, pilihan anestesi, dan kompleksitas operasi bedah atau prosedur lainnya yang dilakukan selama anestesi.
Dalam semua kasus dilakukan pemantauan menyeluruh dan berkesinambungan selama anestesi dan hasil-hasilnya
ditulis di dalam rekam medis.
(PAB)
❑ 1. Kebijakan dan prosedur membahas frekuensi minimum dan jenis pemantauan selama anestesi dan
seragam untuk pasien serupa yang menerima anestesi yang serupa di mana pun anestesi tersebut
diberikan. (Juga lihat AP.2, EP 1–3)
❑ 2. Status fisiologis dipantau berdasarkan kebijakan dan prosedur selama pemberian anestesi. (Juga lihat
AP.2, EP 1 dan 2)
❑ 3. Hasil-hasil pemantauan ditulis di dalam catatan anestesi pasien. (Juga lihat MKI.19.1, EP 4)
Standar PAB.6
Status pascaanestesi setiap pasien dipantau dan didokumentasikan. Pasien dipindahkan dari area pemulihan oleh
individu yang memenuhi kualifikasi atau dengan menggunakan kriteria yang telah ditetapkan.

Pemantauan selama anestesi merupakan dasar pemantauan selama masa pemulihan pasca-anestesi. Pengumpulan
dan analisis data yang terus-menerus dan sistematis pada status pasien dalam pemulihan mempengaruhi keputusan
apakah pasien bisa dipindahkan ke lokasi lain dan layanan yang tidak terlalu intensif. Adanya pencatatan data
pemantauan membantu pemilihan keputusan pemindahan pasien.
Pasien dipindahkan dari wilayah pemulihan pascaanestesi atau dihentikan pemantauan pemulihannya dengan
salah satu alternatif berikut:
a) Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yang memenuhi
kualifikasi. Selain itu bisa juga oleh individu lain yang diizinkan oleh individu yang bertanggung jawab
mengelola layanan anestesi.
b) Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau individu yang
memiliki kualifikasi setara berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan oleh pemimpin rumah sakit.
Rekam medis menunjukkan bukti bahwa kriteria tersebut terpenuhi.
129
c) Pasien tersebut dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan pascaanestesi atau
pascasedasi pasien khusus, seperti di antaranya unit perawatan intensif kardiovaskular, unit perawatan
intensif bedah syaraf.
Waktu kedatangan dan pemindahan dari wilayah pemulihan (atau pemberhentian pemantauan pemulihan)
dicatat.

❑ 1. Pasien dipantau sesuai dengan kebijakan selama masa pemulihan pascaanestesi. (Juga lihat AP.2, EP 3)
❑ 2. Penemuan-penemuan dalam pemantauan dituliskan atau dimasukkan secara elektronik ke dalam
catatan
❑ 3. Pasien dipindahkan
klinis pasien. dari unit
(Juga lihat pascaanestesi
MKI.19.1, EP 4) (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
alternatif yang dijabarkan dari a) hingga c) dalam maksud dan tujuan.
❑ 4. Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan ditulis di dalam rekam medis.
(PAB)
Standar PAB.7
Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil-hasil asemen.

Pembedahan memiliki risiko tinggi. Oleh karena itu, pelaksanaannya direncanakan secara berhati-hati.
Asesmen pasien merupakan dasar untuk memilih prosedur bedah yang sesuai. Asesmen tersebut menyediakan
informasi yang penting untuk
• memilih prosedur yang sesuai dan waktu yang optimal;
• melaksanakan prosedur secara aman; dan
• menafsirkan temuan-temuan dalam pemantauan pasien.
Pemilihan prosedur bergantung pada riwayat pasien, status fisik, data diagnotik serta risiko dan manfaat
prosedur bagi pasien. Hal-hal yang ikut berperan dalam pemilihan prosedur antara lain informasi dari asesmen
saat pasien masuk, tes diagnostik, dan sumber lain yang ada. Bila seorang pasien gawat darurat membutuhkan
pembedahan, waktu pelaksanaan proses asesmen itu dipersingkat. Perawatan bedah yang direncanakan untuk
pasien tersebut didokumentasikan dalam rekam medis, termasuk diagnosis pra-operasi. Nama prosedur bedah
saja bukan merupakan suatu diagnosis.

❑ 1. Informasi penilaian yang digunakan untuk menyusun dan mendukung prosedur invasif yang
direncana-
kan, didokumentasikan dalam rekam medis oleh dokter yang bertanggung jawab sebelum prosedur
dilaksanakan. (Juga lihat AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3; dan AP.6.4, EP 3)
❑ 2. Perawatan bedah setiap pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen. (Juga lihat AP.1.5.1, EP 1)
❑ 3. Suatu diagnosis praoperasi dan prosedur yang yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam
medis
oleh dokter yang bertanggung jawab sebelum prosedur dilaksanakan. (Juga lihat AP.1.5.1, EP 1, dan
MKI.19.1, EP 3)
Standar PAB.7.1
Risiko, manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat
keputusan untuk pasien.

Pasien dan keluarganya atau pembuat keputusan memperoleh informasi yang cukup untuk mengambil
keputusan tentang perawatan dan membuat pernyataan persetujuan yang diperlukan berdasarkan HPK.6.4.
Informasi tersebut mencakup
• risiko prosedur yang direncanakan;
• manfaat prosedur yang direncanakan;
• kemungkinan komplikasi; dan
• pilihan (alternatif) bedah dan nonbedah yang tersedia untuk menangani
pasien.

Selain itu, apabila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Ahli
bedah pasien atau individu lain yang memenuhi kualifikasi memberikan informasi tersebut.

❑ 1. Pasien, keluarga pasien, dan pembuat keputusan diberi edukasi mengenai risiko, manfaat, kemung-
(PAB)
kinan komplikasi, dan alternatif yang berkaitan dengan prosedur bedah yang direncanakan. (Juga lihat
HPK.6.4, EP 1)
❑ 2. Penyuluhan tersebut mencakup kebutuhan, risiko dan manfaat, serta alternatif penggunaan darah dan
produk darah.
❑ 3. Ahli bedah pasien atau individu lain yang memenuhi kualifikasi memberikan edukasi tersebut.
(Juga lihat HPK.6.1, EP 2)
Standar PAB.7.2
Terdapat laporan bedah atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk memfasilitasi perawatan
berkelanjutan.

Perawatan pascaoperasi pasien bergantung pada operasi dan temuan dari prosedur bedah. Dengan demikian,
rekam medis mencakup diagnosis pascaoperasi, deskripsi prosedur bedah dan penemuan-penemuannya
(termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan), dan nama-nama ahli bedah dan asisten bedah.
Untuk melanjutkan perawatan pendukung pascaoperasi, yang berkelanjutan, laporan bedah tertulis tersedia
sebelum pasien meninggalkan area pemulihan pascaanestesi. (Juga lihat PP.2.1, EP 7, dan AP.5.3, EP 3)
Sebelum pasien meninggalkan area pemulihan pascaanestesi, catatan operasi singkat dapat digunakan sebagai
ganti laporan bedah tertulis. Isi minimum laporan bedah tertulis atau catatan operasi singkat meliputi
a. diagnosis pascaoperasi;
b. nama ahli bedah dan para asistennya;
c. nama prosedur;
d. spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan;
e. komplikasi ataupun tidak adanya komplikasi selama prosedur, termasuk jumlah darah yang
hilang disebut secara khusus; dan
f. tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
131

❑ 1. Laporan bedah tertulis dan catatan operasi singkat mencakup setidaknya a) hingga f) dalam maksud dan
tujuan.
❑ 2. Laporan bedah tertulis atau catatan operasi singkat dalam rekam medis tersedia sebelum pasien me-
ninggalkan area pemulihan pasca-anestesi. (Juga lihat PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Standar PAB.7.3
Status fisiologis setiap pasien dipantau secara terus-menerus selama dan segera sesudah pembedahan dan ditulis di
dalam rekam medis.
Catatan: Persyaratan ini akan dimasukkan di sini hanya jika prosedur tersebut dilaksanakan di bawah anestesi
lokal, tanpa anestesi atau sedasi menyeluruh atau regional.

Status fisiologis pasien dipantau selama pembedahan dan segera sesudahnya. Pemantauan tersebut sesuai dengan
kondisi pasien dan prosedur yang dilaksanakan.
(PAB)
Hasil-hasil dari pemantauan itu merupakan kunci bagi keputusan yang dilakukan selama operasi berlangsung
(intraoperatif) serta keputusan pascaoperasi, seperti misalnya: kembali dibedah, transfer ke tingkat perawatan yang
lain, atau pemulangan dari rumah sakit. Informasi pemantauan mengatur perawatan medis dan keperawatan dan
mengidentifikasi kebutuhan akan layanan diagnostik dan lainnya. Temuan-temuan hasil pemantauan dimasukkan
ke dalam rekam medis. Persyaratan ini berkaitan dengan persyaratan yang sama untuk pemantauan fisiologis selama
anestesi. (Juga lihat PAB.5.3)

❑ 1. Status fisiologis pasien dipantau secara terus-menerus selama pembedahan. (Juga lihat AP.2, EP 1)
❑ 2. Hal-hal yang ditemukan dimasukkan ke dalam rekam medis. (Juga lihat AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Standar PAB.7.4
Perawatan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan.

Setiap pasien memiliki kebutuhan perawatan medis dan keperawatan pascaoperasi yang berbeda-beda. Oleh karena
itu, perlu dibuat rencana untuk perawatan tersebut, termasuk tingkat perawatan, lokasi perawatan, pemantauan
atau pengobatan tindak lanjut (follow-up), dan kebutuhannya akan obat-obatan. Perencanaan perawatan
pascaoperasi dapat dimulai pembedahan berdasarkan asesmen kebutuhan dan kondisi pasien. Peren- canaan
perawatan ini didokumentasikan dalam rekam medis untuk menjamin kelangsungan layanan selama masa
pemulihan atau rehabilitasi.

❑ 1. Perawatan pascaoperasi setiap pasien direncanakan dan meliputi medis, keperawatan dan lainnya seperti
diindikasikan oleh kebutuhan pasien.
❑ 2. Rencana pascaoperasi didokumentasikan dalam rekam medis oleh ahli bedah yang bertanggung jawab
132
atau diverifikasi oleh ahli bedah yang bertanggung jawab dengan tanda tangan bersama dalam
dokumentasi rencana yang ditulis oleh utusan ahli bedah tersebut.
❑ 3. Rencana keperawatan pascaoperasi didokumentasikan dalam rekam medis.
❑ 4. Bila diindikasikan oleh kebutuhan pasien, rencana perawatan pascaoperasi yang disediakan oleh pihak
lain didokumentasikan dalam rekam medis.
❑ 5. Rencana perawatan didokumentasikan dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pembedahan.
❑ 6. Perawatan yang direncanakan disediakan.

(PAB)
133
Obat-obatan
(MPO)
Penggunaan
dan
Manajemen
134
Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)
Manajemen dan
Penggunaan
Obat-Obatan (MPO)
Medication Management and Use (MMU)
Gambaran Umum
Dalam pengobatan simtomatik, preventif, kuratif, dan paliatif maupun tata kelola penyakit dan kondisinya,
komponen yang penting adalah manajemen obat-obatan. Manajemen obat-obatan ini meliputi sistem dan proses
yang digunakan rumah sakit untuk menyediakan farmakoterapi bagi pasiennya. Hal ini biasanya merupakan
suatu upaya multidisiplin yang terkoordinasi oleh staf rumah sakit. Adapun prinsip-prinsip yang diterapkan
mencakup merancang proses yang efektif, penerapan, dan perbaikan terhadap pemilihan, pengadaan, penyimpanan,Manajemen
permintaan/peresepan, penyalinan, distribusi, persiapan, pengeluaran, pemberian, dokumentasi dan pemantauan
terapi obat-obatan. Meskipun peran-peran praktisi perawatan kesehatan dalam manajemen obat-obatan bisa
berbeda jauh antara satu negara ke negara lain, proses manajemen obat-obatan yang dapat diandalkan untuk
keselamatan pasien bersifat universal.
dan
Catatan: Obat-obatan didefinisikan sebagai obat-obatan dengan resep dokter; obat-obat sampel; obat herbal;
vitamin; suplemen nutrisi (nutriceuticals); obat-obat bebas yang tidak memerlukan resep dokter; vaksin;(MPO)
atau zat
Penggunaan
diagnostik dan kontras yang digunakan atau diberikan pada pasien untuk keperluan diagnosis, mengobati, atau
untuk mencegah penyakit atau kondisi abnormal lainnya; obat-obat radioaktif; pengobatan terapi pernapasan;
nutrisi parenteral; derivatif darah; dan cairan infus (biasa, dengan elektrolit dan/atau obat).
Obat-obatan
Standar
persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat
dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen
Penilaian.
Pengaturan dan Manajemen

MPO.1 Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien.
MPO.1.1 Ahli farmasi atau teknisi yang memiliki lisensi yang sesuai, atau profesional terlatih lainnya
mengawasi pelayanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi.
Pemilihan dan Pengadaan

MPO.2 Pilihan obat-obatan yang tepat untuk peresepan atau permintaan ada dalam persediaan atau dapat
tersedia dengan mudah.
MPO.2.1 Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan penggunaan
obat-obatan.
135
1 35
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah SakitManajemen
edisi ke- dan Penggunaan Obat-obatan
MPO.2.2 Rumah sakit dapat dengan segera memperoleh obat-obatan yang tidak ada dalam persediaan
atau tidak biasa tersedia bagi rumah sakit atau pada saat-saat di mana apotek tutup.
Penyimpanan
MPO.3 Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman.
MPO.3.1 Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan obat-obatan dan produk-produk nutrisi
yang dapat dipakai secara tepat.
MPO.3.2 Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, terpantau, dan aman apabila disimpan di luar
farmasi rumah sakit.
MPO.3.3 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali obat-obatan.
Permintaan dan Peresepan

MPO.4 Peresepan, permintaan, pemesanan, dan penyalinan diatur oleh kebijakan dan prosedur.
MPO.4.1 Rumah sakit menetapkan elemen-elemen suatu permintaan atau peresepan yang lengkap
Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan
serta jenis permintaan yang dapat diterima dan digunakan.

MPO.4.2 Rumah sakit menetapkan siapa saja yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk menulis
resep atau meminta obat-obatan.
MPO.4.3 Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis pasien.
Penyiapan dan Pengeluaran

MPO.5 Obat-obatan disiapkan dan dibagikan dalam lingkungan yang aman dan bersih.
(MPO)
MPO.5.1 Resep atau permintaan obat-obatan diperiksa kelayakannya.
MPO.5.2 Suatu sistem digunakan untuk mengeluarkan obat-obatan dengan dosis yang tepat bagi
pasien yang benar pada saat yang tepat.
Pemberian
MPO.6 Rumah sakit mengidentifikasi mereka yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk memberikan obat-
obatan.
MPO.6.1 Pemberian obat-obatan meliputi proses verifikasi bahwa obat-obatan tersebut tepat sesuai
dengan permintaan.
MPO.6.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit
untuk dikonsumsi sendiri oleh pasien atau sebagai sampel.
Pemantauan
MPO.7 Efek-efek obat-obatan pada pasien dipantau.
MPO.7.1 Kesalahan obat, termasuk kejadian nyaris cedera (near miss), dilaporkan melalui suatu proses
dan kurun waktu yang ditetapkan rumah sakit.
136
Standar MPO.1
Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
diatur untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan MPO.1

Obat-obatan, sebagai suatu sumber daya penting dalam perawatan pasien, harus dikelola secara efektif dan efisien.
Manajemen obat-obatan bukan hanya merupakan tanggung jawab layanan farmasi melainkan juga tanggung jawab
para manajer dan praktisi perawatan kesehatan. Cara pembagian tanggung jawab ini bergantung pada struktur dan
kepegawaian rumah sakit. Dalam kasus di mana tidak tersedia farmasi rumah sakit, obat-obatan dapat dikelola pada tiap
unit klinis sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Dalam kasus-kasus lainnya, di mana terdapat farmasi pusat yang besar,
pusat farmasi inilah yang mengelola dan mengendalikan obat-obatan di seluruh rumah sakit. Manajemen obat-obatan

yang efektif berlaku di semua bagian rumah sakit, rawat inap, rawat jalan, dan unit-unit khusus. Struktur organisasi dan
kegiatan kerja sistem manajemen obat-obatan yang digunakan dalam rumah sakit menyertakan undang-undang dan
Untuk menjamin manajemen dan penggunaan obat-obatan yang efektif dan efisien, setidaknya setahun sekali, sistem
dinilai ulang oleh rumah sakit. Penilaian ulang tahunan ini mengumpulkan semua informasi dan pengalaman yang
berkaitan dengan pengelolaan obat-obatan. Informasi dan pengalaman tersebut meliputi, misalnya, sebagai berikut:
(MPO)
• Sebaik apa sistem bekerja berkaitan dengan
– pemilihan dan pengadaan obat-obatan;
– penyimpanan;
– permintaan dan penyalinan;
– persiapan dan pengeluaran; dan
– pemberian dan pemantauan;
• Pemantauan hal-hal yang disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam formularium, seperti penambahan
obat
• Pemantauan kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (near miss)
• Kebutuhan penyuluhan yang muncul
• Pertimbangan terhadap praktik-praktik baru berdasarkan bukti
Penilaian ulang tersebut memungkinkan rumah sakit untuk memahami apa sajakah kebutuhan dan yang mesti
diprioritaskan demi peningkatan sistem yang berkelanjutan dalam hal kualitas dan keamanan penggunaan obat-
obatan.
Elemen Penilaian MPO.1

❑ 1. Terdapat suatu rencana atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan
obat-obatan diatur dan dikelola di seluruh rumah sakit.
❑ 2. Semua pengaturan, layanan dan individu yang mengelola proses obat-obatan disertakan dalam struktur
organisasi.
❑ 3. Kebijakan mengatur semua tahap manajemen obat-obatan dan penggunaan obat-obatan dalam rumah sakit.
❑ 4. Terdapat setidaknya satu tinjauan sistem manajemen obat-obatan yang didokumentasi dalam jangka waktu
12 bulan.
137
❑ 5. Layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi serta penggunaan obat-obatan mematuhi undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
❑ 6. Sumber-sumber informasi obat yang sesuai tersedia dengan mudah bagi semua yang terlibat dalam
penggunaan obat-obatan.
Standar MPO.1.1
Ahli farmasi atau teknisi yang memiliki lisensi yang sesuai, atau profesional terlatih lainnya mengawasi pelayanan
farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi.
Maksud dan Tujuan MPO.1.1

Seseorang yang memenuhi kualifikasi mengawasi secara langsung kegiatan-kegiatan layanan farmasi atau yang ber-
kaitan dengan farmasi. Individu tersebut memiliki lisensi dan sertifikasi yang sesuai serta terlatih. Pengawasan menca-
kup semua proses yang dijabarkan dalam MPO.2 hingga MPO.5, dan partisipasi dalam MPO.7 hingga MPO.7.1.
Elemen Penilaian MPO.1.1

❑ 1. Seseorang yang memiliki lisensi dan sertifikasi yang sesuai dan terlatih mengawasi semua kegiatan. (Juga
lihat TKKA.5, EP 1)
❑ 2. Individu tersebut melaksanakan pengawasan untuk proses-proses yang dijabarkan dalam MPO.2 hingga
MPO.5.
(MPO)
Standar MPO.2
Pilihan obat-obatan yang tepat untuk peresepan atau permintaan ada dalam persediaan atau terdapat tersedia
dengan mudah.

Semua rumah sakit harus memilih obat-obatan mana yang harus disediakan untuk peresepan dan permintaan oleh
para praktisi perawatan kesehatan. Keputusan ini berdasarkan misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis layanan
yang disediakan. Rumah sakit menulis suatu daftar (juga sering disebut sebagai formularium) semua obat-obatan
yang disediakan rumah sakit atau yang tersedia dengan mudah dari sumber-sumber luar. Dalam kasus-kasus tertentu,
undang-undang dan peraturan dapat menentukan obat-obatan dalam daftar tersebut atau sumber obat-obatan
tersebut. Pemilihan obat-obatan merupakan proses yang mempertimbangkan kebutuhan pasien dan keselamatan
sebagaimana nilai-nilai ekonomis. Terkadang stok obat-obatan dapat habis akibat keterlambatan pengiriman, keku-
rangan secara nasional, atau alasan-alasan lainnya yang tidak terantisipasi melalui pengendalian inventaris normal.
Ada proses untuk memberitahu penulis resep mengenai kekurangan ini dan obat pengganti yang disarankan.

❑ 1. Terdapat suatu daftar obat-obatan yang disediakan di dalam rumah sakit atau yang tersedia dengan mudah
dari sumber luar.
❑ 2. Suatu proses kerja sama digunakan untuk menulis daftar tersebut (kecuali jika ditetapkan oleh peraturan
atau pihak berwenang di luar rumah sakit).
❑ 3. Terdapat suatu proses untuk kondisi di mana obat-obatan tidak tersedia yang meliputi pemberitahuan
kepada penulis resep dan obat pengganti yang disarankan.
138
Standar MPO.2.1
Terdapat suatu metode untuk mengawasi daftar obat-obatan rumah sakit dan penggunaan obat-obatan.

Rumah sakit mempunyai metode, misalnya lewat suatu kepanitiaan, untuk mengurus dan memantau daftar obat-
obatan dan memantau penggunaan obat-obatan itu di rumah sakit. Mereka yang terlibat dalam pengawasan daftar
tersebut mencakup praktisi perawatan kesehatan yang terlibat dalam proses permintaan, pengeluaran, pemberian,
dan pemantauan obat-obatan. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur
menurut kriteria yang mencakup indikasi penggunaan, efektivitas, risiko, dan biaya. Terdapat suatu proses atau
mekanisme untuk memantau respons pasien terhadap obat-obatan yang baru ditambahkan. Sebagai contoh, bila ada
obat jenis baru atau obat dari kelas yang baru diputuskan untuk ditambahkan ke dalam daftar tersebut maka terdapat
suatu proses untuk memantau kesesuaian indikasinya, bagaimana obat tersebut diresepkan (dosis atau rute,
misalnya), dan adakah efek samping atau kondisi yang tidak diharapkan yang terkait dengan obat baru tersebut
selama masa pengenalan.
Daftar tersebut nilai diulang setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi yag muncul berkaitan dengan
keselamatan dan efikasi (kemanjuran)-nya serta informasi tentang penggunaan dan efek samping. Sedangkan

berkaitan dengan pengelolaan obat-obatan secara menyeluruh, perlu ada kepastian bahwa obat-obatan terlindung
dari bahaya hilang atau dicuri dari farmasi rumah sakit atau lokasi lain tempat penyimpanan atau pembagian obat-
obatan.

❑ 1. Terdapat metode untuk mengawasi penggunaan obat-obatan dalam rumah sakit.
❑ 2. Obat-obatan terlindung dari bahaya hilang atau dicuri di seluruh rumah sakit.
(MPO)
❑ 3. Praktisi perawatan kesehatan yang terlibat dalam proses permintaan, pengeluaran, pemberian dan
pemantauan pasien dilibatkan dalam evaluasi dan pemantauan daftar obat-obatan.
❑ 4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat-obatan dari daftar tersebut diatur oleh kriteria.
❑ 5. Ketika terdapat obat-obatan yang baru saja ditambahkan ke dalam daftar tersebut, terdapat suatu proses
atau mekanisme untuk memantau bagaimana obat tersebut digunakan dan adakah efek samping yang tidak
terduga.
❑ 6. Daftar tersebut ditinjau setidaknya setahun sekali berdasarkan informasi keselamatan dan kemanjuran.
Standar MPO.2.2
Rumah sakit dapat dengan segera memperoleh obat-obatan yang tidak ada dalam persediaan atau tidak biasa
tersedia bagi rumah sakit atau pada saat-saat di mana farmasi tutup.

Terkadang, obat-obatan tidak ada dalam persediaan atau tidak tersedia dengan segera bagi rumah sakit pada saat
dibutuhkan. Terdapat suatu proses untuk menyetujui dan mengadakan obat-obatan tersebut. Selain itu, terkadang
obat-obatan dibutuhkan pada malam hari atau pada saat farmasi tutup atau persediaan obat-obatan dalam kondisi
terkunci. Setiap rumah sakit perlu memiliki perencanaan untuk menghadapi kejadian-kejadian tersebut dan men-
didik stafnya mengenai prosedur yang harus dijalankan apabila hal tersebut terjadi. (Juga lihat TKKA.3.2.1, EP 2)

❑ 1. Terdapat proses untuk menyetujui dan mengadakan obat-obatan yang tidak ada dalam persediaan atau
tidak biasa tersedia di rumah sakit. (Juga lihat TKA.3.2.1, EP 1)
139
❑ 2. Terdapat proses untuk memperoleh obat-obatan pada saat farmasi rumah sakit tutup atau persediaan obat-
obatan dalam kondisi terkunci. (Juga lihat TKKA.3.2.1, EP 2)
❑ 3. Staf memahami proses-proses tersebut.
Standar MPO.3
Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman.

Obat-obatan dapat disimpan dalam area penyimpanan, dalam layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi,
atau pada unit farmasi yang terletak pada unit perawatan pasien atau pos keperawatan dalam unit klinis. Standar
MMU.1 menyediakan mekanisme pengawasan untuk semua lokasi di mana obat-obatan disimpan. Di semua lokasi
di mana obat-obatan disimpan, hal-hal berikut dapat terlihat jelas:
a) Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk.
b) Zat-zat yang dikendalikan dicatat secara akurat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. c)
Obat-obatan dan bahan-bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat-obatan diberi label secara
akurat dengan isi, tanggal kadaluarsa, dan peringatan.
d) Elektrolit-elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit perawatan kecuali jika dibutuhkan secara klinis, dan
apabila disimpan dalam unit perawatan, terdapat pengamanan untuk mencegah pemberian tidak sengaja
(dimasukkan dalam SIKP.3, EP 1 dan 2).
e) Semua area penyimpanan obat-obatan diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk
(MPO)
memastikan bahwa obat-obatan tersimpan secara tepat.

f) Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat-obatan yang dibawa masuk oleh pasien diidentifikasi
dan disimpan.

Terhadap setiap elemen dari a) hingga f) dalam maksud dan tujuan dilakukan skoring secara terpisah, karena
mereka mewakili area kritis atau berisiko tinggi.
❑ 1. Obat-obatan disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk.
❑ 2. Zat-zat yang dikendalikan dicatat secara akurat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
❑ 3. Obat-obatan dan bahan-bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat-obatan diberi label secara
akurat dengan isi, tanggal kadaluarsa dan peringatan.
❑ 4. Semua area penyimpanan obat-obatan diinspeksi secara berkala sesuai dengan kebijakan rumah sakit untuk
memastikan bahwa obat-obat tersimpan secara tepat.
❑ 5. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat-obatan yang dibawa masuk oleh pasien diidentifikasi
dan disimpan.
Standar MPO.3.1
Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan obat-obatan dan produk-produk nutrisi yang dapat dipakai secara
tepat.

Ada beberapa jenis obat-obatan yang perlu diatur dengan kebijakan khusus dalam hal penyimpanan dan
140
pengendalian penggunaannya. Hal ini disebabkan antara lain karena risikonya tinggi (obat-obatan radioaktif),
kondisi yang tidak biasa (dibawa masuk oleh pasien), berpeluang untuk dimanfaatkan atau disalahgunakan (obat-
obatan sampel dan obat-obatan darurat), atau sifat khususnya (produk nutrisional yang dapat dipakai). Kebijakan
tersebut membahas proses penerimaan, identifikasi obat, jika perlu, penyimpanan dan distribusinya.

❑ 1. Kebijakan rumah sakit menetapkan cara tepat menyimpan produk nutrisi.
❑ 2. Kebijakan rumah sakit menetapkan cara tepat menyimpan obat-obatan radioaktif, investigasional, dan
sejenisnya.
❑ 3. Kebijakan rumah sakit menetapkan cara tepat menyimpan dan mengendalikan obat-obatan sampel.
❑ 4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Standar MPO.3.2
Obat-obatan untuk keadaan darurat tersedia, terpantau, dan aman bila disimpan di luar farmasi rumah sakit.

Bila ada pasien dengan keadaan darurat, sangat penting adanya akses cepat ke obat-obatan darurat yang tepat. Setiap
rumah sakit merencanakan lokasi obat-obatan darurat dan obat-obatan yang harus disediakan di lokasi tersebut.
Misalnya, zat untuk membalikkan efek anestesi dapat ditemukan di ruang operasi. Tempat-tempat yang bisa
dipakai untuk meletakkan obat-obatan ini antara lain lemari, kereta, tas, atau kotak darurat. Untuk memastikan
adanya akses ke obat-obatan darurat bila dibutuhkan, rumah sakit menetapkan suatu prosedur atau proses untuk
mencegah penyalahgunaan, pencurian atau hilangnya obat-obatan itu. Proses tersebut memastikan bahwa obat-
obatan diganti jika digunakan, rusak, atau kadaluarsa. Dengan demikian, rumah sakit memahami dan menjaga
(MPO)
keseimbangan antara kesiapan akses dan keamanan lokasi penyimpanan obat-obatan darurat itu.

❑ 1. Obat-obatan darurat tersedia dalam unit-unit di mana mereka dibutuhkan atau tersedia dengan segera
dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan darurat. (Juga lihat TKKA.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2,
EP 1)
❑ 2. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat-obatan darurat disimpan, dijaga, dan dilindungi dari
bahaya hilang atau dicuri.
❑ 3. Obat-obatan darurat dipantau dan diganti secara tepat waktu setelah digunakan, bila kadaluarsa atau rusak
sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Standar MPO.3.3
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali obat-obatan.

Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi, mendapatkan kembali dan mengembalikan atau
menghancurkan dengan aman dan tepat obat-obatan yang ditarik kembali dari pasaran oleh produsen atau
pemasok. Terdapat suatu kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan atau penghancuran obat-obatan
yang diketahui sudah kadaluarsa atau ketinggalan jaman.

❑ 1. Terdapat sistem penarikan kembali obat-obatan.
141
❑ 2. Ada kebijakan dan prosedur yang menangani penggunaan obat-obatan yang kadaluarsa atau ketinggalan
zaman.
❑ 3. Ada kebijakan dan prosedur yang membahas penghancuran obat-obatan yang diketahui sudah kadaluarsa
atau ketinggalan zaman.
❑ 4. Kebijakan dan prosedur itu diterapkan.
Permintaan dan Penyalinan
Standar MPO.4
Peresepan, permintaan, dan penyalinan diatur oleh kebijakan dan prosedur.

Peresepan, permintaan dan penyalinan yang aman diatur oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. Staf medis,
keperawatan, farmasi rumah sakit dan administratif bekerja sama untuk menyusun dan memantau kebijakan dan
prosedur. Staf yang relevan dilatih dalam praktik-praktik peresepan, permintaan, dan penyalinan yang benar.
Berhubung resep obat atau pesanan yang tidak terbaca dapat membahayakan keselamatan pasien dan menunda
proses pengobatan, kebijakan rumah sakit menetapkan tindakan-tindakan untuk mengurangi risiko tidak terbacanya
suatu resep atau permintaan. Dalam rekam medis pasien tercatat daftar semua obat terkini dan daftar ini tersedia
bagi farmasi rumah sakit, perawat dan dokter. Rumah sakit menetapkan proses untuk membandingkan daftar obat
pasien sebelum masuk rumah sakit dengan permintaan awal di rumah sakit.

(MPO)
❑ 1. Ada kebijakan dan prosedur yang mengatur peresepan, permintaan, dan penyalinan obat-obatan yang
aman dalam rumah sakit. (Juga lihat PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1; dan SIKP.2, EP 1)
❑ 2. Ada kebijakan dan prosedur yang membahas tindakan-tindakan berkaitan dengan resep atau permintaan
yang tidak terbaca.
❑ 3. Terdapat proses kerja sama dalam penyusunan kebijakan dan prosedur.
❑ 4. Staf yang relevan dilatih dalam praktik-praktik peresepan, permintaan dan penyalinan yang benar.
❑ 5. Rekam medis pasien memuat daftar obat-obatan terkini sebelum masuk ke rumah sakit, dan informasi ini
tersedia bagi farmasi dan para praktisi perawatan kesehatan pasien.
❑ 6. Permintaan obat-obatan awal dibandingkan dengan daftar obat-obatan yang dikonsumsi sebelum masuk ke
rumah sakit, sesuai dengan proses yang ditetapkan rumah sakit.
Standar MPO.4.1
Rumah sakit menetapkan elemen-elemen permintaan atau resep yang lengkap serta jenis permintaan yang dapat
diterima dan digunakan.

Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit dalam kebijakannya menetapkan
elemen-elemen suatu permintaan atau resep yang lengkap dan dapat diterima. Elemen-elemen yang dibahas dalam
kebijakan tersebut mencakup setidaknya sebagai berikut:
a) Data yang diperlukan untuk mengidentifikasi pasien secara akurat b)
Unsur-unsur permintaan atau resep
142
c) Kapan obat generik atau bermerek dapat diterima atau diperlukan

d) Apakah atau kapankah indikasi penggunaan diperlukan secara PRN (pro re nata, atau “sesuai keperluan”)
atau berdasarkan permintaan lain dan kapan diperlukannya
e) Tindakan atau prosedur pencegahan khusus untuk permintaan obat-obat yang terlihat mirip/memiliki
nama yang mirip
f) Tindakan-tindakan yang akan diambil apabila permintaan obat-obatan tidak lengkap, tidak terbaca atau
tidak jelas
g) Jenis-jenis penambahan permintaan yang diizinkan, seperti darurat, tetap, atau penghentian otomatis, dan
unsur-unsur yang diperlukan dalam permintaan semacam itu
h) Permintaan obat-obatan secara verbal dan melalui telepon serta proses untuk memverifikasi permintaan
tersebut (Juga lihat TKKA.2, EP 1)
i) Jenis-jenis permintaan berdasarkan berat badan, seperti misalnya untuk populasi pediatrik
Dengan demikian, berdasarkan standar-standar inilah permintaan obat di seluruh rumah sakit harus dijalankan.
Diterapkannya kebijakan ini akan tercermin dalam permintaan lengkap yang dimasukkan ke dalam catatan pasien;
farmasi rumah sakit atau unit pembagian lain yang menerima informasi yang diperlukan untuk membagikan obat,
serta pemberian obat-obatan sesuai dengan permintaan lengkap.

Elemen a) hingga i) dalam maksud dan tujuan dinilai secara bersama-sama, karena mereka mewakili aspek-aspek
kebijakan rumah sakit untuk permintaan lengkap.
❑ 1. Permintaan atau resep obat-obatan yang dapat diterima ditetapkan dalam kebijakan, dan setidaknya elemen
a) hingga i) dibahas dalam kebijakan tersebut.
❑ 2. Permintaan atau resep obat-obatan lengkap sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
(MPO)
Standar MPO.4.2
Rumah sakit mengidentifikasi mereka yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk peresepan atau permintaan
obat-obatan.

Dibutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus untuk menentukan obat-obatan yang bisa menyembuhkan pasien.
Setiap rumah sakit bertanggung jawab menetapkan orang-orang dengan pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan
serta mereka yang diizinkan sesuai dengan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk peresepan atau untuk
permintaan obat-obatan. Rumah sakit dapat saja menentukan batasan sampai berapa kali seseorang boleh melakukan
peresepan atau permintaan obat-obatan tertentu, seperti misalnya zat-zat yang dikontrol ketat, agen kemoterapi, atau
obat-obatan radioaktif dan investigasional. Siapa saja yang diizinkan untuk melakukan peresepan atau permintaan obat-
obatan diberitahukan kepada layanan farmasi atau lainnya yang mengeluarkan obat-obatan. Untuk keadaan darurat,
rumah sakit menetapkan individu lain yang diizinkan untuk melakukan peresepan atau permintaan obat-obatan.

❑ 1. Hanya mereka yang diizinkan rumah sakit dan oleh lisensi, undang-undang dan peraturan yang relevan
dapat melakukan peresepan atau permintaan obat-obatan.
❑ 2. Terdapat proses untuk menetapkan pembatasan, jika sesuai, untuk melakukan peresepan atau permintaan
oleh individu-individu. (Juga lihat KPS.10, EP 1)
❑ 3. Individu yang diizinkan untuk melakukan peresepan dan permintaan obat-obatan diketahui oleh layanan
farmasi atau mereka yang bertugas mengeluarkan obat-obatan.
143
Standar MPO.4.3
Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis dalam rekam medis.

Catatan setiap pasien penerima obat memuat daftar obat-obatan yang diresepkan atau diminta untuk pasien itu
beserta dosis dan waktu pemberiannya. Yang juga termasuk di dalamnya adalah obat-obatan yang diberikan “sesuai
keperluan”. Bila informasi tersebut dicatat dalam formulir khusus untuk obat-obatan, maka formulir tersebut
dimasukkan ke dalam catatan pasien pada saat pemulangan atau transfer pasien.

❑ 1. Untuk setiap pasien, dibuat catatan tentang obat-obatan yang diresepkan atau diminta.
❑ 2. Setiap dosis pemberian obat-obatan dicatat.
❑ 3. Informasi obat-obatan disimpan dalam catatan pasien atau dimasukkan ke dalam catatannya pada saat
pemulangan atau transfer.
Standar MPO.5
Obat-obatan disiapkan dan dibagikan dalam lingkungan yang aman dan bersih.

(MPO)
Layanan farmasi atau yang berkaitan dengan farmasi menyiapkan dan membagikan obat-obatan dalam lingkungan
yang bersih, aman dan sesuai dengan undang-undang, peraturan, serta standar praktik profesional. Rumah sakit
menetapkan standar praktik untuk lingkungan penyiapan dan pengeluaran obat yang aman dan bersih. Obat- obatan
yang disimpan dan dibagikan dari area di luar farmasi rumah sakit (misalnya, unit perawatan pasien) mematuhi
peraturan keamanan dan kebersihan yang sama. Staf yang menyiapkan produk steril yang dicampur (seperti IV dan
epidural) terlatih dalam prinsip-prinsip teknik aseptik. Demikian pula, pelindung bertudung (hooded vents) tersedia
dan digunakan jika diperlukan oleh praktik-praktik profesional (misalnya, obat-obatan sitotoksik).

❑ 1. Obat-obatan disiapkan dan dibagikan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan
perlengkapan yang sesuai. (Juga lihat PPI.7, EP 1 dan 2)
❑ 2. Penyiapan dan pengeluaran obat-obatan mengikuti undang-undang, peraturan, dan standar praktik
profesional.
❑ 3. Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dalam teknik aseptik.
Standar MPO.5.1
Resep atau permintaan obat-obatan diperiksa kelayakannya.

Ahli farmasi atau teknisi yang berlisensi atau profesional yang terlatih memeriksa kelayakan setiap resep atau
permintaan, yang baru ditulis atau diminta, atau jika dosis atau faktor kesesuaian lainnya berubah. Rumah sakit
144
menetapkan seperti apa informasi spesifik pasien yang dibutuhkan bagi pemeriksaan resep atau permintaan yang
efektif. Hal ini dilaksanakan sebelum pengeluaran atau sebelum pemberian bila obat-obatan dikeluarkan dari lokasi
di luar farmasi rumah sakit. Bila muncul pertanyaan, individu yang menulis resep atau permintaan obat-obatan
tersebut dihubungi.
Proses untuk memeriksa permintaan atau resep sebelum pengeluaran meliputi evaluasi oleh profesional yang terlatih
dalam segi
a) kelayakan obat, dosis, frekuensi dan rute pemberian;
b) duplikasi terapeutik;
c) alergi atau sensitivitas yang terjadi atau potensial terjadi;
d) interaksi antara obat-obatan dan obat-obatan lain atau makanan yang terjadi atau potensial terjadi;
e) variasi dari kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan informasi fisiologis lainnya; dan g)
kontraindikasi lainnya.
Pemeriksa permintaan atau resep obat-obatan memiliki kompetensi untuk melaksanakan hal tersebut berdasarkan
pendidikan atau pelatihan, sebagaimana ditentukan oleh pemberian hak istimewa, atau telah menunjukkan
kompetensinya dalam proses pemeriksaan. Sebagai tambahan, pemeriksaan kelayakan mungkin tidak diperlukan
atau kurang sesuai dalam keadaan darurat atau bila dokter pemesannya hadir untuk melakukan permintaan,

memberikan dan memantau pasien (misalnya, di ruang operasi atau bagian gawat darurat), atau dalam radiologi
intervensi atau pencitraan diagnostik di mana obat-obatan merupakan bagian dari prosedur.
Terdapat suatu catatan (profil) mengenai semua obat-obatan yang diberikan kepada pasien kecuali obat-obatan
darurat dan yang diberikan sebagai bagian dari prosedur untuk memfasilitasi pemeriksaan.
Bila untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan/interaksi obat dan alergi obat, digunakan program piranti
(MPO)
lunak pada komputer, piranti lunak tersebut diperbarui menurut jadwal yang sesuai.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk proses pemeriksaan yang
efektif. (Juga lihat MKI.4, EP 1 dan 3)
❑ 2. Selain pengecualian yang disebutkan dalam tujuan, setiap resep atau permintaan diperiksa kelayakannya
sebelum pengeluaran dan pemberian dan meliputi elemen a) hingga g) dalam tujuan. Dengan demikian,
setiap permintaan atau resep dievaluasi untuk diperiksa kelayakannya.
❑ 3. Terdapat suatu proses untuk menghubungi individu yang melakukan peresepan atau permintaan obat-
obatan bila muncul pertanyaan.
❑ 4. Individu yang diizinkan untuk memeriksa permintaan atau resep dinilai kompeten untuk melakukannya.
❑ 5. Pemeriksaan difasilitasi oleh catatan (profil) untuk semua pasien yang menerima obat-obatan.
❑ 6. Piranti lunak komputer, bila digunakan untuk pemeriksaan silang (cross-check) obat-obatan untuk obat-
obatan/interaksi obat dan alergi, diperbarui secara berkala.
Standar MPO.5.2
Suatu sistem digunakan untuk mengeluarkan obat-obatan dengan dosis yang tepat bagi pasien yang benar pada saat
yang tepat.

Rumah sakit membagikan obat-obatan dalam bentuk yang paling siap diberikan untuk mengurangi peluang
terjadinya kesalahan pada saat penyaluran dan penyerahan. Bila obat dikeluarkan dari bungkus aslinya atau
145
disiapkan dan dibagikan dengan bentuk/wadah lain—dan tidak segera diberikan—obat-obatan tersebut harus diberi
label dengan nama obatnya, dosis/konsentrasinya, tanggal penyiapan, dan tanggal kadaluarsa. Pusat farmasi rumah
sakit dan tempat-tempat distribusi obat-obatan lainnya di seluruh rumah sakit menggunakan sistem yang sama.
Sistem ini mendukung pengeluaran obat-obatan yang akurat secara tepat waktu.

❑ 1. Terdapat sistem pengeluaran dan penyaluran obat-obatan yang seragam dalam rumah sakit.
❑ 2. Setelah penyiapan, obat-obatan diberi label dengan nama obat, dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan,
tanggal kadaluarsa dan nama pasien.
❑ 3. Obat-obatan dibagikan dalam bentuk yang paling siap diberikan.
❑ 4. Sistem tersebut mendukung pengeluaran yang akurat.
❑ 5. Sistem tersebut mendukung pengeluaran yang tepat waktu.
Standar MPO.6
Rumah sakit mengidentifikasi mereka yang memenuhi kualifikasi dan diizinkan untuk memberikan obat-obatan.

Pemberian obat-obatan untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman khusus. Rumah sakit
bertanggung jawab menetapkan orang-orang dengan pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan dan mereka
yang diizinkan oleh lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk memberikan obat-obatan. Rumah sakit
(MPO)
dapat saja menetapkan pembatasan penyerahan obat oleh individu, seperti untuk zat-zat yang dikontrol ketat atau
radioaktif dan obat-obatan investigasional. Rumah sakit menetapkan siapa saja orang lain yang diizinkan untuk
memberikan obat-obatan dalam keadaan darurat.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan mereka, yang berdasarkan deskripsi pekerjaan atau proses pemberian hak istime-
wa, yang memiliki wewenang untuk memberikan obat-obatan.
❑ 2. Hanya mereka yang diizinkan rumah sakit dan sesuai dengan lisensi, undang-undang dan peraturan yang
relevan, yang boleh memberikan obat-obatan.
❑ 3. Terdapat suatu proses untuk menetapkan pembatasan, jika sesuai, untuk pemberian obat-obatan oleh
individu. (Juga lihat KPS.13, EP 1 dan 2)
Standar MPO.6.1
Pemberian obat-obatan meliputi proses verifikasi bahwa obat-obatan tersebut tepat sesuai dengan permintaan.

Pemberian obat-obatan yang aman mencakup verifikasi
a) obat-obatan dengan yang tertera di resep atau permintaan;
b) waktu dan frekuensi pemberian dengan yang tertera di resep atau permintaan;
c) besarnya dosis dengan yang tertera di resep atau permintaan;
d) rute pemberian dengan yang tertera di resep atau permintaan; dan e)
identitas pasien. (diukur pada SIKP.1, EP 3)
146
Rumah sakit menetapkan proses verifikasi untuk digunakan pada pemberian obat-obatan.
Proses pemeriksaan kelayakan yang dijabarkan dalam MPO.5.1 juga harus dilaksanakan oleh individu yang
memenuhi kualifikasi bila obat-obatan disiapkan dan dikeluarkan oleh unit perawatan pasien.

❑ 1. Obat-obatan diverifikasi dengan resep atau permintaan.
❑ 2. Besarnya dosis obat-obatan diverifikasi dengan resep atau permintaan.
❑ 3. Rute pemberian diverifikasi dengan resep atau permintaan.
❑ 4. Obat-obatan diberikan tepat waktu.
❑ 5. Obat-obatan diberikan sesuai resep dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Standar MPO.6.2
Kebijakan dan prosedur mengatur obat-obatan yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk dikonsumsi sendiri
oleh pasien atau sebagai sampel.

Untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit, terlebih dahulu pihak rumah sakit perlu memahami sumber
dan penggunaan obat-obatan yang tidak diresepkan atau diminta dari rumah sakit yang bersangkutan. Obat-obatan
yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya harus dengan sepengetahuan dokter pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Mengonsumsi sendiri obat-obatan—baik yang dibawa masuk ke dalam rumah
sakit atau yang diresepkan atau diminta di dalam rumah sakit—dilakukan juga dengan sepengetahuan dokter pasien
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Rumah sakit mengendalikan ketersediaan dan penggunaan sampel
obat-obatan.
(MPO)
❑ 1. Ada kebijakan dan prosedur yang diterapkan untuk mengatur konsumsi obat-obatan pasien atas inisiatif
sendiri.
❑ 2. Ada kebijakan dan prosedur yang diterapkan untuk mengatur dokumentasi dan manajemen obat-obatan
yang dibawa masuk ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien.
❑ 3. Ada kebijakan dan prosedur yang diterapkan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat-
obatan.
Standar MPO.7
Efek-efek obat-obatan pada pasien dipantau.

Para pasien, dokter mereka, perawat dan praktisi perawatan kesehatan lainnya bekerja sama untuk memantau pasien
yang menjalani pengobatan. Tujuan pemantauan ini ialah untuk mengevaluasi efek obat-obatan terhadap gejala- gejala
atau penyakit pasien, serta jumlah sel darah, fungsi ginjal, fungsi hati, dan pemantauan lainnya dengan obat- obatan
pilihan. Tujuan lainnya adalah untuk mengevaluasi apakah terdapat efek samping pada pasien. Berdasarkan hasil
pemantauan itu, dosis atau jenis obat-obatan dapat disesuaikan jika diperlukan. Respons pasien terhadap dosis
pertama obat-obatan yang baru baginya perlu dipantau. Pemantauan tersebut dimaksudkan untuk mengidentifikasi
147
respons terapi yang diantisipasi serta respons alergi, obat/interaksi obat yang tidak terduga, atau perubahan sistem
keseimbangan pasien yang dapat meningkatkan risiko jatuh dan sebagainya.
Pemantauan efek-efek obat mencakup pengamatan dan dokumentasi setiap efek samping (efek tak terduga) yang
muncul. Rumah sakit memiliki kebijakan untuk mengidentifikasi semua efek samping yang harus dicatat dan yang
harus dilaporkan. Rumah sakit menyusun mekanisme pelaporan efek samping yang terjadi jika diwajibkan dan
kurun waktu pelaporan.

❑ 1. Efek-efek obat-obatan pada pasien dipantau, termasuk efek samping. (Juga lihat AP.2, EP 1)
❑ 2. Proses pemantauan tersebut bersifat kolaboratif.
❑ 3. Rumah sakit memiliki suatu kebijakan yang mengidentifikasi efek-efek samping yang harus dicatat dalam
rekam medis pasien dan yang harus dilaporkan kepada rumah sakit. (Juga lihat PMKP.6, EP 3)
❑ 4. Efek-efek samping didokumentasikan di dalam rekam medis pasien seperti yang diatur oleh kebijakan.
❑ 5. Efek-efek samping dilaporkan dalam kurun waktu yang diatur oleh kebijakan.
Standar MPO.7.1
Kesalahan obat, termasuk kejadian nyaris cedera (near miss), dilaporkan melalui suatu proses dan kurun waktu yang
ditetapkan rumah sakit.

Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan kejadian nyaris edera
(KNC near miss). Proses tersebut mencakup definisi kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (KNC near miss),
(MPO)
penggunaan format yang distandarisasi untuk pelaporan, dan penyuluhan staf mengenai proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi dan proses disusun melalui suatu proses kerja sama yang mengikutsertakan semua yang terlibat
dalam tingkat-tingkat yang berbeda-beda dalam manajemen obat-obatan. Proses pelaporan merupakan bagian
dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Laporan tersebut ditujukan ke satu atau lebih orang yang
bertanggung jawab untuk mengambil tindakan (Juga lihat PMKP.7). Fokus program tersebut adalah mencegah
terjadinya kesalahan pengobatan dengan memahami jenis-jenis kesalahan yang terjadi di rumah sakit dan di
rumah sakit lain serta mengapa kejadian nyaris cedera (KNC near miss) bisa terjadi. Perbaikan dalam proses-proses
pengobatan dan pelatihan staf bertujuan mencegah terjadinya kesalahan di masa mendatang. Farmasi rumah sakit
turut berpartisipasi dalam pelatihan staf semacam itu.

❑ 1. Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (KNC near miss) didefinisikan melalui suatu proses kolaboratif.
(Juga lihat PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)
❑ 2. Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (KNC near miss) dilaporkan secara tepat waktu dengan meng-
gunakan proses yang ditetapkan. (Juga lihat PMKP.7, EP 2)
❑ 3. Ditunjuk siapa yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan berdasarkan laporan itu.
❑ 4. Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera (KNC near miss)
untuk memperbaiki proses-proses penggunaan obat-obatan. (Juga lihat PMKP.7, EP 3)
148

(MPO)
149
Pasien
Kel
uar
ga
dan
(PP
KP)
Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)
Penyuluhan Pasien dan

Keluarga Pasien (PPKP)
Patient and Family Education, (PFE)
Gambaran Umum
Penyuluhan bagi pasien dan keluarganya membantu pasien untuk dapat berpartisipasi lebih baik dalam
perawatan dan mengambil keputusan-keputusan perawatan. Penyuluhan ini diberikan oleh berbagai staf rumah
sakit. Penyuluhan diberikan pada saat pasien berinteraksi dengan dokternya atau dengan perawat. Pihak lain
memberikan penyuluhan pada saat mereka memberikan layanan-layanan khusus, seperti rehabilitasi atau terapi
nutrisi, atau saat mempersiapkan pasien untuk pulang dan perawatan lanjutan. Oleh karena banyaknya staf yang
membantu menyuluh pasien dan keluarganya, maka staf rumah sakit perlu mengkoordinasikan kegiatan mereka
dan memfokuskan diri pada apa saja yang perlu dipelajari pasien.
Dengan demikian, penyuluhan yang efektif diawali dengan melakukan penilaian terhadap kebutuhan belajar
pasien dan keluarganya. Penilaian ini menentukan bukan hanya apa yang harus dipelajari melainkan juga
bagaimana cara terbaik untuk melaksanakan pembelajaran tersebut. Pembelajaran sendiri akan berlangsung paling
efektif jika disesuaikan dengan pilihan belajar, nilai agama dan budaya serta kemampuan membaca dan bahasa
seseorang. Pembelajaran juga dipengaruhi oleh kapan waktu pelaksanaannya dalam proses perawatan.
Penyuluhan mencakup pengetahuan yang diperlukan selama proses perawatan dan pengetahuan yang diperlukan
setelah pasien dipindahkan ke tempat perawatan lain atau dipulangkan. Dengan demikian, penyuluhan dapat PenyuluhanPe
Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien

mencakup informasi mengenai sumber daya di masyarakat untuk perawatan tambahan dan perawatan tindak ny
lanjut (follow-up) yang dibutuhkan serta bagaimana cara mengakses layanan gawat darurat jika diperlukan. ulu
Penyuluhan yang efektif dalam suatu rumah sakit menggunakan format elektronik dan visual yang tersedia, ha
berbagai teknik pembelajaran jarak jauh, dan cara-cara lain-lain. n
Pasien
Standar (PPKP)
(PPKP)
persyaratan, pernyataan tujuan, atau elemen terukurnya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat dan
dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Tujuan, dan Elemen Terukur. Pa
Keluargasie
PPKP.1 Rumah sakit menyediakan penyuluhan yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya n
dalam keputusan perawatan dan proses perawatan.
(PPK
Pasien
P)
PPKP.2 Kebutuhan penyuluhan setiap pasien diases dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya.
da
PPKP.2.1 Kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar diases.
n
1
15151
Penyuluhan
ke- Pasien dan Keluarga Pasien
PPKP.3 Penyuluhan dan pelatihan membantu memenuhi kebutuhan kesehatan pasien yang berkesinambungan.
PPKP.4 Penyuluhan pasien dan keluarganya mencakup topik-topik berikut, yang berkaitan dengan perawatan
pasien: penggunaan obat-obatan yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat-obatan dan makanan, panduan gizi, manajemen nyeri, serta teknik-teknik rehabilitasi.
PPKP.5 Metode penyuluhan mempertimbangkan nilai dan preferensi pasien dan keluarganya serta
memungkinkan interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf untuk terjadinya
pembelajaran.
PPKP.6 Profesional kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk menyediakan penyuluhan.
(PPKP)
152
Penyuluhan
Standar, Tujuan, dan Elemen Terukur
Standar PPKP.1
Rumah sakit memberikan penyuluhan yang mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam keputusan
perawatan dan proses perawatan.
Tujuan PPKP.1
Rumah sakit memberikan penyuluhan bagi pasien dan keluarga pasien supaya mereka mempunyai pengetahuan dan
keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan kesehatan dan keputusan perawatan. Setiap rumah sakit
memasukkan penyuluhan ke dalam proses perawatan berdasarkan misinya, layanan yang disediakan, serta populasi
pasiennya. Penyuluhan direncanakan untuk memastikan bahwa setiap pasien mendapat penyuluhan
yang dibutuhkannya. Rumah sakit memilih cara untuk mengelola sumber daya pendidikannya dengan efektif dan
efisien. Rumah sakit dapat menunjuk koordinator penyuluhan atau komite penyuluhan, menyelenggarakan
layanan penyuluhan, atau bekerja dengan semua staf untuk menyediakan penyuluhan secara terkoordinasi.
Elemen Terukur PPKP.1

❑ 1. Rumah sakit merencanakan penyuluhan konsisten dengan misi, layanan dan populasi pasiennya.
❑ 2. Ada suatu struktur atau mekanisme untuk penyuluhan ditetapkan di dalam seluruh rumah sakit.
❑ 3. Struktur dan sumber daya penyuluhan dikelola dengan efektif.
Standar PPKP.2
Kebutuhan penyuluhan setiap pasien diases dan dimasukkan ke dalam rekam medisnya.
Tujuan PPKP.2
Penyuluhan berfokus pada pengetahuan dan keterampilan khusus yang akan dibutuhkan pasien dan keluarganya
untuk membuat keputusan perawatan, berpartisipasi dalam perawatan, dan melanjutkan perawatan di rumah.
Hal ini berbeda dengan arus informasi pada umumnya antara staf dan pasien yang bersifat informatif, tetapi tidak

edukatif.
Untuk memahami kebutuhan edukasi setiap pasien dan keluarganya, terdapat proses penilaian untuk menetapkan
jenis operasi bedah, prosedur invasif lainnya dan pengobatan apa saja yang direncanakan, apakah kebutuhan
keperawatannya, dan apakah kebutuhan perawatan lanjutannya nanti setelah pasien pulang. Penilaian ini
memungkinkan mereka yang merawat pasien untuk dapat merencanakan dan memberikan penyuluhan yang
diperlukan.
(PPKP)
Penyuluhan oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarganya untuk mendukung keputusan dalam proses
perawatan. Penyuluhan yang disediakan merupakan bagian dari proses untuk memperoleh pernyataan persetujuan
(misalnya, untuk pembedahan dan anestesi) dan didokumentasikan dalam rekam medis. Selain itu, apabila pasien atau
keluarganya berpartisipasi secara langsung dalam penyediaan perawatan (misalnya mengganti perban, memberi makan
pasien, memberikan obat-obatan dan pengobatan lainnya), mereka perlu diberi penyuluhan.
Setelah kebutuhan penyuluhan diidentifikasi, kebutuhan-kebutuhan ini ditulis dalam rekam medis. Hal ini
membantu semua pemberi pelayanan untuk berpartisipasi dalam proses penyuluhan. Setiap rumah sakit memu-
tuskan di mana dan dalam format apa dalam rekam medis asesmen pendidikan, perencanaan, dan penyampaian
informasi itu dicatat.
153
Penyuluhan

❑ 1.
Kebutuhan penyuluhan pasien dan keluarganya dinilai.
❑ 2.
Hasil yang ditemukan dari penilaian kebutuhan penyuluhan ditulis dalam rekam medis.
❑ 3.
Terdapat pencatatan yang seragam untuk penyuluhan pasien oleh semua staf.
❑ 4.
diperlukan pernyataan persetujuan, pasien dan keluarganya mempelajari tentang proses untuk pemberian
pernyataan persetujuan tersebut. (Juga lihat HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2)
❑ 5. Pasien dan keluarga pasien mempelajari tentang bagaimana berpartisipasi dalam keputusan perawatan.
(Juga lihat HPK.2, EP 1)
❑ 6. Pasien dan keluarga pasien mempelajari tentang kondisi mereka dan setiap diagnosa pasti. (Juga lihat
HPK.2.1, EP 1)
❑ 7. Pasien dan keluarga pasien mempelajari tentang hak-hak mereka untuk berpartisipasi dalam proses
perawatan. (Juga lihat HPK.2.1, EP 4)
Standar PPKP.2.1
Kemampuan dan kemauan pasien serta keluarganya untuk belajar diases.
Tujuan PPKP.2.1
Kekuatan dan kekurangan dalam pengetahuan dan keterampilan diidentifikasi dan digunakan untuk merencana-
kan penyuluhan. Ada banyak variabel pasien yang menentukan apakah pasien dan keluarga pasien bersedia dan
mampu untuk belajar. Dengan demikian, untuk merencanakan penyuluhan, rumah sakit harus menilai
a) kepercayaan dan nilai-nilai yang dianut pasien dan keluarganya;
b) kecakapan baca tulis, tingkat pendidikan dan bahasa mereka;
c) hambatan emosional dan motivasi;
d) keterbatasan fisik dan kognitif; serta
e) kemauan pasien untuk menerima informasi (Juga lihat HPK.5, EP 3)
Elemen Terukur PPKP.2.1

❑ 1. Pasien dan keluarga pasien dinilai dari segi elemen a) hingga e) dari tujuan. (Juga lihat HPK.1.1, EP 1)
❑ 2. Hasil penilaian digunakan untuk merencanakan penyuluhan.
❑ 3. Hasil penilaian didokumentasikan dalam rekam medis.
Standar PPKP.3
Penyuluhan dan pelatihan membantu memenuhi kebutuhan kesehatan pasien yang berkesinambungan.
Tujuan PPKP.3
Sering kali pasien memerlukan perawatan tindak lanjut/follow-up untuk memenuhi kebutuhan kesehatan yang ber-
(PPKP)
kesinambungan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. Informasi kesehatan umum yang disediakan oleh
rumah sakit atau dari sumber daya masyarakat dapat mencakup kapan kegiatan sehari-hari dapat dilanjutkan kem-
bali setelah pasien pulang, praktik-praktik pencegahan yang relevan untuk kondisi atau sasaran kesehatan pasien,
informasi mengenai cara menanggulangi penyakit atau cacat/ketidakmampuan jika relevan dengan kondisi pasien.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber daya pendidikan dan pelatihan yang tersedia di masyarakat. Secara khusus,
dicarilah rumah sakit umum yang mendukung pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit, dan, jika
memungkinkan, dijalin hubungan kerja sama yang berkesinambungan dengan rumah sakit-rumah sakit ini.

❑ 1. Pasien dan keluarga pasien menerima penyuluhan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
154
Penyuluhan
mereka secara berkesinambungan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. (Juga lihat MKI.3, EP
1 dan 2)
❑ 2. Rumah sakit mengidentifikasi dan membangun hubungan kerja sama dengan sumber daya masyarakat
yang mendukung pendidikan tentang pemeliharaan kesehatan yang berkesinambungan dan pencegahan
penyakit. (Juga lihat APKP.3.1, EP 2, dan TKKA.3.1, EP 2)
❑ 3. Apabila diindikasi oleh kondisi pasien, pasien dirujuk pada sumber daya yang tersedia dalam masyarakat.
Standar PPKP.4
Penyuluhan pasien dan keluarganya mencakup topik-topik berikut, yang berkaitan dengan perawatan pasien:
penggunaan obat-obatan yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat-
obatan dan makanan, panduan gizi, manajemen nyeri, serta teknik-teknik rehabilitasi.
Tujuan PPKP.4
Rumah sakit memberikan penyuluhan secara rutin kepada pasien untuk bidang-bidang yang berisiko tinggi.
Penyuluhan membantu proses pemulihan pasien ke tingkat fungsional sebelumnya dan pemeliharaan kesehatan
yang optimal.
Dengan menggunakan materi dan proses-proses yang sudah standar, rumah sakit memberikan penyuluhan
kepada pasien setidaknya untuk topik-topik berikut
• Bagaimana menggunakan secara aman dan efektif semua obat-obatan yang dikonsumsi pasien (bukan
hanya obat-obatan sesudah pasien pulang), termasuk efek samping obat yang mungkin terjadi
• Bagaimana menggunakan peralatan medis secara aman dan efektif
• Interaksi yang mungkin terjadi antara obat-obatan resep dengan obat-obatan lain (termasuk obat obatan
bebas) dan dengan makanan
• Diet dan gizi
• Manajemen nyeri
• Teknik-teknik rehabilitasi

❑ 1. Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai
bagaimana menggunakan semua obat-obatan secara aman dan efektif, efek samping obat-obatan yang
mungkin terjadi, dan pencegahan interaksi yang mungkin terjadi dengan obat-obatan bebas dan/atau
makanan.
❑ 2. Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai ba-
gaimana menggunakan peralatan medis secara aman dan efektif.
❑ 3. Terkait dengan perawatan yang diberikan, pasien dan keluarga pasien diberi penyuluhan mengenai diet
(PPKP)
dan gizi yang baik.

manajemen nyeri. (Juga lihat PP.6, EP 3)
teknik-teknik rehabilitasi.
Standar PPKP.5
Metode penyuluhan dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya
serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf sehingga terjadi
proses pembelajaran.
155
Penyuluhan
Tujuan PPKP.5
Metode yang digunakan untuk mendidik pasien dan keluarganya harus diperhatikan apabila kita ingin proses
pembelajaran terjadi. Pemahaman akan pasien dan keluarganya membantu rumah sakit dalam memilih tenaga
pendidik dan metode penyuluhan yang sesuai dengan nilai dan preferensi pasien dan keluarganya. Pemahaman
ini juga bertujuan mengidentifikasi peran keluarga dan metode pengajaran yang digunakan.
Pasien dan keluarga pasien dianjurkan untuk berpartisipasi dalam proses perawatan dengan berani bicara dan
mengajukan pertanyaan pada staf untuk memastikan bahwa mereka sudah memiliki pemahaman yang benar dan
mengetahui bagaimana nantinya mereka mesti berpartisipasi. Staf menyadari pentingnya peran pasien dalam
penyediaan perawatan yang aman dan bermutu tinggi.
Peluang interaksi antara staf, pasien, dan keluarganya memungkinkan adanya masukan untuk menjamin bahwa
informasi dimengerti, bermanfaat dan dapat digunakan (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2). Rumah sakit juga
memutuskan kapan dan bagaimana penyuluhan lisan ditunjang dengan materi-materi tertulis untuk meningkatkan
pemahaman dan menyediakan referensi penyuluhan di masa mendatang.

❑ 1. Terdapat suatu proses untuk memverifikasi pasien dan keluarga bahwa mereka telah menerima dan
memahami penyuluhan yang diberikan. (Juga lihat MKI.3, EP 1 dan 2)
❑ 2. Mereka yang memberikan penyuluhan mendorong pasien dan keluarga pasien untuk bertanya dan
berperan sebagai peserta yang aktif. (Juga lihat HPK.2, EP 1)
❑ 3. Informasi lisan ditunjang dengan materi tertulis yang berkaitan dengan kebutuhan pasien dan konsisten
dengan preferensi pembelajaran pasien dan keluarga pasien. (Juga lihat HPK.2.1, pernyataan tujuan, dan
MKI.3)
Standar PPKP.6
Profesional kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk menyediakan penyuluhan.
Tujuan PPKP.6
Jika para profesional perawatan kesehatan saling memahami bagaimana kontribusi masing-masing terhadap
penyuluhan pasien, mereka akan dapat bekerja sama lebih efektif. Kerja sama ini nantinya membantu memastikan
bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarganya bersifat menyeluruh, konsisten dan seefektif mungkin. Kerja
sama didasarkan pada kebutuhan pasien dan karenanya tidak selalu diperlukan.
Agar penyuluhan berlangsung efektif, hal-hal berikut perlu dipertimbangkan, antara lain pengetahuan tentang
materi pelajaran, tersedianya waktu yang cukup, dan kemampuan untuk berkomunikasi efektif.
(PPKP)

❑ 1. Penyuluhan pasien dan keluarga pasien disediakan secara kolaboratif jika diindikasikan.
❑ 2. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki pengetahuan tentang materi untuk melakukannya.
❑ 3. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki waktu yang cukup untuk melakukannya.
❑ 4. Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki keterampilan komunikasi untuk melakukannya.
(Juga lihat PAB.5.1, EP 2)
156
Penyuluhan

(PPKP)
157
Pasien
Kes
ela
mat
an
dan(
PMK
P)
Mutu
Perbaikan
Bagian II: Perbaikan

Standar-standar Manajemen
Organisasi Pelayanan Mutu
Kesehatan (PMKP)dan
Keselamatan
Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan

Pasien
159
Pasien
Kes
ela
mat
an
dan(
PMK
P)
Mutu
Perbaikan
160
Perbaikan Mutu dan Perbaikan

Keselamatan Pasien (PMKP)
Quality Improvement and Patient Safety (QPS)
Mutu
(PMKP)dan
Keselamatan
Gambaran Umum
Bab ini menjabarkan pendekatan menyeluruh terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Untuk Pasien
memperbaiki mutu secara keseluruhan, kita perlu secara terus-menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan
staf. Risiko semacam itu dapat muncul dalam proses klinis maupun lingkungan fisik rumah sakit. Pendekatan ini
meliputi:
• bagaimana memimpin dan merencanakan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien;
• bagaimana merancang suatu proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik;
• bagaimana mengases seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data;
• bagaimana menganalisis data itu; dan
• bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses perbaikan mutu.
Program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
• perlu mendapat dorongan dari pemimpin;

• bertujuan mengubah budaya rumah sakit;
• secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan variasinya;
• menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-masalah yang menjadi prioritas; dan
• bertujuan mempertunjukkan terjadinya perbaikan yang berkelanjutan.
Mutu dan keselamatan berakar pada pekerjaan sehari-hari setiap profesional perawatan kesehatan dan staf
lainnya. Pada saat dokter atau perawat melakukan asesmen tentang kebutuhan pasien dan memberikan
perawatan kepadanya, bab ini dapat membantu mereka memahami bagaimana cara membuat perbaikan nyata
yang dapat menolong si pasien dan mengurangi risiko yang dihadapi. Demikian pula, para manajer, staf
pendukung dan
lain-lain dapat menerapkan standar-standar tersebut dalam pekerjaan sehari-hari untuk memahami bagaimana
membuat proses lebih efisien, memanfaatkan sumber daya lebih bijaksana, dan mengurangi risiko-risiko fisik.
Bab ini menekankan bahwa upaya terus-menerus merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan
meningkatkan proses klinis maupun manajerial harus diatur dengan baik dan membutuhkan
kepemimpinan yang jelas agar dicapai hasil maksimal. Pendekatan ini telah memperhitungkan fakta bahwa
sebagian besar proses perawatan klinis melibatkan lebih dari satu departemen atau unit dan dapat
melibatkan banyak
invididu. Pendekatan ini juga memperhitungkan bahwa sebagian besar masalah klinis dan manajerial itu saling
berhubungan. Dengan demikian, upaya untuk meningkatkan proses tersebut harus dipandu dengan kerangka
kerja yang menyeluruh baik bagi kegiatan manajemen maupun kegiatan yang berkaitan dengan perbaikan mutu
di rumah sakit; juga dipantau oleh kelompok atau panitia pengawasan perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Standar akreditasi internasional ini membahas kegiatan manajerial dan klinis dalam suatu rumah sakit secara
161
1 61
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah SakitPerbaikan
edisi ke- Mutu dan Keselamatan Pasien
mendetail, termasuk kerangka kerja untuk meningkatkan kegiatan tersebut dan mengurangi risiko yang terkait
dengan proses-proses yang bervariasi.
Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dengan demikian, kerangka kerja yang disajikan dalam standar ini tidak hanya sesuai untuk berbagai macam
program yang terstruktur tetapi juga sesuai dengan pendekatan terhadap perbaikan mutu dan keselamatan
pasien yang sifatnya tidak begitu formal. Kerangka kerja ini juga dapat menggabungkan program pengukuran
tradisional, seperti yang berkaitan dengan peristiwa yang tidak terduga (manajemen risiko) dan penggunaan
sumber daya (manajemen pemanfaatan).
Sejalan dengan waktu, rumah sakit yang mengikuti kerangka kerja tersebut akan dapat
(PMK
• mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih besar untuk program di tingkat rumah sakit;
• melatih dan melibatkan lebih banyak staf;
• menetapkan prioritas yang lebih jelas mengenai apa yang harus diukur;
• mengambil keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
• membuat perbaikan atas dasar perbandingan terhadap rumah sakit lain, di tingkat nasional maupun
internasional.
Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Untuk memudahkan, standar-standar berikut disajikan
tanpa maksud dan tujuan mereka ataupun elemen penilaian. Tentang informasi lebih lanjut mengenai standar
tersebut, silahkan lihat bagian berikutnya dalam bab ini, Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.
PMKP.1 Mereka yang bertanggung jawab untuk mengatur dan mengelola rumah sakit berpartisipasi dalam
perencanaan dan pengukuran program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
PMKP.1.1 Pemimpin rumah sakit bekerja sama melaksanakan program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
PMKP.1.2 Pemimpin menetapkan mana prioritas yang harus diukur dan kegiatan perbaikan serta
keselamatan pasien mana yang harus dilaksanakan.
PMKP.1.3 Pemimpin menyediakan dukungan teknologi dan lain-lain bagi program perbaikan mutu
dan keselamatan pasien.
QPS.1.4 Informasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada staf.
QPS.1.5 Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam program.
Rancangan Proses Klinis dan Manajerial

PMKP.2 Rumah sakit merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun dari hasil modifikasi berdasarkan
prinsip-prinsip perbaikan mutu.
PMKP.2.1 Clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis), clinical pathways (alur klinis), dan/
atau protokol klinis digunakan untuk memandu perawatan klinis.
162
Pengumpulan Data untuk Pengukuran Mutu

PMKP.3 Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran-ukuran penting dalam struktur, proses, dan hasil kerja

rumah sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien di tingkat
keseluruhan organisasi.
PMKP.3.1 Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran-ukuran penting untuk tiap struktur,
proses, dan hasil kerja klinis rumah sakit.
PMKP.3.2 Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting untuk tiap struktur, proses
(PMKP)
dan hasil kerja manajerial rumah sakit.
PMKP.3.3 Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting untuk tiap Sasaran
Internasional Keselamatan Pasien.
Analisis Data Pengukuran

PMKP.4 Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas mengumpulkan
dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
PMKP.4.1 Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan
rumah sakit.
PMKP.4.2 Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit
lain apabila ada, dan dengan standar-standar ilmiah serta praktik-praktik yang
diinginkan.
PMKP.5 Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
PMKP.5.1 Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data pada situs
jaringan publik, pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data tersebut dapat
dipercaya.
PMKP.6 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola
kejadian sentinel.
PMKP.7 Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu.
PMKP.8 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis
kegagalan.
Perbaikan
PMKP.9 Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan.
PMKP.10 Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area prioritas yang telah diidentifikasi oleh
pemimpin rumah sakit.
PMKP.11 Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan
mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan
staf.
163

Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab untuk mengatur dan mengelola rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan
dan pengukuran program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
(PMK
Maksud dan Tujuan PMKP.1

Bagi rumah sakit yang baru akan memulai ataupun mempertahankan perbaikan dan berupaya mengurangi risiko
terhadap pasien dan stafnya, kepemimpinan dan perencanaan itu sangat penting. Kepemimpinan dan perencanaan
ini dilaksanakan oleh dewan penyantun rumah sakit beserta semua unit yang mengelola kegiatan sehari-hari, baik
klinis maupun manajerial. Mereka inilah yang secara kolektif merepresentasikan kepemimpinan rumah sakit.
Mereka bertanggung jawab untuk menegakkan komitmen, menetapkan pendekatan yang diambil menuju
perbaikan dan keselamatan, serta menjalankan program manajemen dan pengawasan. Mereka juga
mengembangkan rencana mutu dan keselamatan pasien dan, melalui visi dan dukungan yang mereka berikan,
mendorong terbentuknya suatu budaya mutu di rumah sakit tersebut.
Dewan penyantun rumah sakitlah penanggung jawab tertinggi akan mutu dan keselamatan pasien dalam rumah
sakit, dan oleh karena itu rencana mutu dan keselamatan pasien harus mendapatkan persetujuan dari mereka (juga
lihat TKKA.1.5); secara teratur, dewan penyantun dilapori tentang program-program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien (juga lihat TKKA.1.5) dan menindaklanjuti laporan-laporan tersebut.
Elemen Penilaian PMKP.1

❑ 1. Pemimpin rumah sakit berpartisipasi dalam penyusunan rencana untuk program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
❑ 2. Pemimpin rumah sakit berpartisipasi dalam penilaian program perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
❑ 3. Pemimpin rumah sakit menciptakan proses atau mekanisme pengawasan terhadap program perbaikan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
❑ 4. Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien kepada lembaga tata kelola.
Standar PMKP.1.1
Pemimpin rumah sakit bekerja sama melaksanakan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP.1.1

Pemimpin rumah sakit memegang peran kunci dalam memastikan bahwa rencana mutu dan rencana keselamatan
pasien membentuk budaya rumah sakit; juga berdampak pada setiap aspek kegiatan kerja rumah sakit. Rencana
ini membutuhkan kerja sama dan komitmen melalui pendekatan multidisiplin. Pemimpin memastikan bahwa
program-program tersebut menangani:
• peran desain sistem dan desain ulangnya dalam proses perbaikan;
• pendekatan multidisiplin dengan semua departemen dan jawatan dalam rumah sakit yang termasuk dalam
program;
• koordinasi antarunit yang terkait dengan mutu dan keselamatan, seperti program kendali mutu
laboratorium klinis, program manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, unit yang mengurusi
164
keselamatan pasien, atau program dan unit lainnya. Untuk memperbaiki hasil perawatan terhadap pasien
diperlukan program yang inklusif, karena pasien menerima perawatan dari berbagai departemen dan

jawatan dan/atau berbagai staf klinis; dan
• pendekatan sistematis di mana pendekatan tersebut menerapkan proses mutu dan pengetahuan yang
setidaknya mirip atau seragam dalam melaksanakan semua kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.1.1

❑ 1. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk melaksanakan program perbaikan mutu dan keselamat-
an pasien. (Juga lihat TKKA.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1; dan KPS.17, EP 1)
(PMKP)
❑ 2. Program perbaikan mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang berlaku di seluruh rumah
sakit yang bersangkutan.
❑ 3. Program tersebut membahas sistem rumah sakit, peran desain sistem dan desain ulangnya dalam
memperbaiki mutu dan keselamatan.
❑ 4. Program tersebut membahas koordinasi antar semua komponen dalam kegiatan pengukuran dan kontrol
mutu rumah sakit. (Juga lihat TKKA.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)
❑ 5. Program tersebut menggunakan pendekatan sistematis terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Standar PMKP.1.2
Pemimpin menetapkan prioritas, proses mana yang harus diukur dan kegiatan perbaikan serta keselamatan pasien
mana yang harus dilaksanakan.

Tanggung jawab utama pemimpin ialah menetapkan prioritas. Pada umumnya, yang dapat diukur dan diperbaiki
tak sebanding dengan jumlah sumber daya manusia dan sumber daya lain yang tersedia untuk mengerjakannya.
Oleh karena itu, pemimpin menetapkan fokus kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu. Pemimpinlah yang
memprioritaskan proses-proses primer yang bersifat kritis, berisiko tinggi, dan rawan masalah, yang berhubungan
langsung dengan mutu perawatan dan keselamatan lingkungan. Pemimpin memberlakukan Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien (juga lihat halaman 37 - 42). Pemimpin menggunakan data dan informasi yang tersedia
untuk mengidentifikasi mana yang perlu diprioritaskan.

❑ 1. Pemimpin menetapkan prioritas rumah sakit untuk kegiatan pengukuran.
❑ 2. Pemimpin menetapkan prioritas rumah sakit untuk kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien.
❑ 3. Prioritas tersebut mencakup pelaksanaan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
Standar PMKP.1.3
Pemimpin menyediakan dukungan teknologi dan lain-lain bagi program perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.

Pengukuran fungsi-fungsi klinis dan manajemen di suatu rumah sakit tentu saja menyebabkan akumulasi data dan
informasi. Pemahaman tentang seberapa baik kondisi sebuah rumah sakit bergantung pada analisis yang dilakukan
terhadap data dan informasi yang terkumpul setelah beberapa lama. Juga lewat perbandingan dengan rumah sakit
lain. Untuk rumah sakit besar atau kompleks, pelacakan data dan perbandingan ini mungkin membutuhkan
teknologi dan/atau anggota staf yang berpengalaman dalam pengelolaan data. Pemimpin rumah
sakit dalam memberikan dukungan perlu memahami pengukuran dan prioritas perbaikan. Dukungan tersebut
konsisten dengan sumber daya yang ada dan perbaikan mutu rumah sakit.
165

❑ 1. Pemimpin memahami teknologi dan dukungan apa saja yang diperlukan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil-hasil pengukuran.

❑ 2. Pemimpin menyediakan teknologi dan dukungan, konsisten dengan sumber daya yang tersedia di rumah
sakit untuk menelusuri dan membandingkan hasil-hasil pengukuran.
Standar PMKP.1.4
Informasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada staf.
(PMK

Penting sekali terjalinnya komunikasi informasi yang teratur mengenai program perbaikan mutu dan keselamatan
pasien. Komunikasi ini dilaksanakan secara teratur melalui media yang efektif, seperti surat newsletter, storyboard,
rapat staf, dan kegiatan kepegawaian lainnya. Informasi tersebut bisa saja mengenai proyek-proyek perbaikan
baru atau yang baru saja selesai, perkembangan dalam memenuhi Sasaran Internasional Keselamatan Pasien, hasil
analisis sentinel dan kejadian yang tak diharapkan lainnya, penelitian atau program benchmark terbaru.

❑ 1. Informasi mengenai program perbaikan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada staf.
❑ 2. Komunikasi dilakukan secara teratur melalui media yang efektif. (Juga lihat TKKA.1.6, EP 2)
❑ 3. Komunikasi tersebut meliputi perkembangan yang mengikuti Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
Standar PMKP.1.5
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam program.

Bagi sebagian besar staf, untuk bisa berpartisipasi mengumpulkan dan menganalisis data serta turut serta dalam
perencanaan dan penerapan perbaikan mutu dibutuhkan pengetahuan dan keterampilan yang belum dimiliki atau
tidak sering digunakan. Oleh karena itu, apabila diminta untuk berpartisipasi dalam program tersebut, anggota
staf dibekali pelatihan yang sesuai dengan peran mereka dalam kegiatan yang direncanakan. Jadwal kerja staf
mungkin perlu disesuaikan agar mereka dapat berpartisipasi penuh dalam kegiatan pelatihan dan perbaikan
sebagai bagian dari tugas kerja reguler. Rumah sakit mengidentifikasi atau menyediakan pelatih yang
berpengetahuan luas untuk pendidikan ini.

❑ 1. Terdapat program pelatihan bagi staf, sesuai dengan peran mereka dalam program perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
❑ 2. Pelatihan itu diberikan oleh orang yang berpengetahuan memadai.
❑ 3. Staf rumah sakit berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari tugas reguler.
Standar PMKP.2
Rumah sakit merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun dari hasil modifikasi berdasarkan prinsip perbaikan
mutu.
166

Sering kali rumah sakit memperoleh peluang untuk merancang proses baru atau memang perlu memodifikasi proses

yang sudah ada. Proses baru atau hasil modifikasi itu dirancang berdasarkan sumber-sumber yang dapat
dipertanggungjawabkan, termasuk undang-undang dan peraturan yang berlaku. Yang dimaksud dengan sumber yang
dapat dipertanggungjawabkan adalah clinical practical guidelines (juga lihat standar PMKP.2.1) untuk proses klinis, bila
tersedia, segala macam standar dan norma yang berlaku secara nasional, serta sumber informasi lainnya.
Proses baru atau hasil modifikasi itu juga dapat dirancang berdasarkan informasi dari pengalaman-pengalaman
pihak lain yang dianggap telah mempraktikkan best/better/good practice. Praktik-praktik semacam itu dievaluasi
(PMKP)
oleh rumah sakit, lalu yang relevan dapat digunakan dan diuji coba.
Sebuah proses atau layanan dirancang dengan baik bila proses atau rancangan itu menggunakan berbagai macam
sumber informasi. Desain proses yang baik itu
• konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
• memenuhi kebutuhan pasien, keluarga pasien, staf, dan lain-lain;
• menggunakan practical guidelines terkini, standar klinis, literatur ilmiah dan informasi lain yang relevan,
terkini dan sudah terbukti tentang praktik-praktik klinis;
• konsisten dengan praktik bisnis yang sehat;
• memperhitungkan juga informasi relevan tentang manajemen risiko;
• dibuat berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang tersedia di rumah sakit ybs.;
• dibuat berdasarkan best/better/good practices di rumah sakit lain;
• memanfaatkan informasi dari kegiatan-kegiatan perbaikan yang terkait; dan
• mengintegrasikan dan menghubung-hubungkan pelbagai proses dan sistem.
Pada saat merancang proses baru, rumah sakit menentukan sistem pengukuran yang tepat untuk proses tersebut.
Begitu proses baru itu diterapkan, rumah sakit tersebut mengumpulkan data untuk menilai apakah proses tersebut
telah terlaksana seperti yang diharapkan.

❑ 1. Baik ketika merancang proses yang sama sekali baru maupun yang berupa modifikasi diterapkan prinsip-
prinsip dan alat perbaikan mutu.
❑ 2. Elemen-elemen desain dalam maksud dan tujuan disertakan, apabila relevan bagi proses yang sedang
dirancang atau dimodifikasi.
❑ 3. Ukuran untuk mengevaluasi ditentukan untuk menilai seberapa baikkah berjalannya proses yang baru
didesain atau didesain ulang.
❑ 4. Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi pelaksanaan proses, yang sedang berlangsung.
Standar PMKP.2.1
Clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis), clinical pathways (alur klinis), dan/atau protokol klinis
digunakan untuk memandu perawatan klinis.

Tujuan rumah sakit mencakup
• standarisasi proses perawatan klinis;
• mengurangi risiko yang muncul dalam proses perawatan, khususnya yang berhubungan dengan langkah-
langkah keputusan kritis;
• menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber daya yang ada secara efisien;
dan
167
• secara konsisten menyediakan perawatan bermutu tinggi dengan menggunakan praktik-praktik yang sudah
terbukti.
Berbagai sarana dapat digunakan untuk mencapai tujuan-tujuan di atas dan tujuan lainnya. Sebagai contoh, yang
diupayakan para praktisi pelayanan kesehatan adalah mengembangkan proses perawatan klinis dan membuat kepu-
tusan berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang tersedia. Untuk upaya ini, clinical practic guidelines merupakan sarana
yang bermanfaat untuk memahami dan menerapkan sains terbaik pada diagnosis atau kondisi-kondisi tertentu.
Selain itu, para praktisi pelayanan kesehatan pasti juga berupaya untuk menstandarisasi proses perawatan. Clinical
care pathway (alur perawatan klinis) dan protokol klinis merupakan sarana yang berguna untuk memastikan
(PMK
terlaksananya integrasi dan koordinasi yang efektif terhadap perawatan dan efisiensi penggunaan sumber daya
yang ada. Pedoman praktik klinis, clinical care pathway, dan protokol klinis yang sesuai dengan populasi pasien
dan misi rumah sakit adalah
a) dipilih dari semua yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien rumah sakit ybs. (jika ada,
pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan dalam proses ini);
b) dievaluasi kesesuaiannya bagi populasi pasien rumah sakit;
c) disesuaikan, jika perlu, dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lainnya yang ada di rumah sakit
atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional;
d) dinilai seberapa jauh terbukti secara ilmiah;
e) secara formal disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit;
f) diterapkan dan diukur bagaimana bila digunakan secara konsisten dan bagaimana pula efektivitasnya;
g) didukung oleh staf yang terlatih untuk menerapkan pedoman atau pathway; dan
h) diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan-perubahan yang ada di dalam bukti dan evaluasi
terhadap proses dan hasilnya.
Setiap tahun rumah sakit diharapkan untuk mencapai:

• Setidaknya ada lima bidang prioritas sebagai fokus yang ditetapkan oleh pemimpin rumah sakit, sebagai
misal diagnosis pasien, prosedur, populasi, atau penyakit. Di bidang-bidang tersebut guidelines
(pedoman), pathway (alur), dan protokol berdampak terhadap aspek mutu dan keselamatan perawatan
pasien; juga dapat mengurangi terjadinya variasi hasil yang tidak diinginkan.
• Seluruh proses dari a) hingga h) di atas terpenuhi untuk bidang-bidang fokus yang diprioritaskan.

❑ 1. Setiap tahun, pemimpin klinis menentukan setidaknya lima bidang prioritas di mana penggunaan
guidelines (pedoman), clinical pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinis akan difokuskan.
❑ 2. Rumah sakit mengikuti proses yang dijabarkan dari a) hingga h) dalam menerapkan clinical practice
guidelines pedoman praktik klinis, clinical pathway (alur klinis) dan/atau protokol klinis.
❑ 3. Rumah sakit menerapkan suatu clinical guidelines (pedoman klinis) dan clinical pathway (alur klinis) atau
protokol klinis untuk tiap bidang prioritas yang ditentukan.
❑ 4. Pemimpin klinis dapat mempertunjukkan bagaimana clinical guidelines (pedoman praktik klinis), clinical
pathway (alur klinis)dan/atau protokol klinis telah berhasil menekan terjadinya keberagaman dalam
proses dan hasil.
Standar PMKP.3
Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran-ukuran penting dalam struktur, proses, dan hasil kerja rumah
168
sakit untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien di tingkat keseluruhan organisasi.
Standar PMKP.3.1

Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran-ukuran penting untuk tiap struktur, proses, dan hasil klinis rumah
sakit.
Standar PMKP.3.2
Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting untuk tiap struktur, proses dan hasil manajerial rumah
sakit.
(PMKP)
Standar PMKP.3.3
Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting untuk tiap Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP.3 hingga PMKP.3.3

Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilasanakan berdasarkan data. Data itu baru dapat dipergunakan secara
efektif bila praktik-praktik klinis dan manajemen yang telah terbukti dilaksanakan dalam konteks yang lebih luas.
Karena sebagian besar rumah sakit memiliki sumber daya terbatas, rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data
untuk mengukur segala sesuatu yang diinginkan. Oleh karena itu, tiap rumah sakit harus memilih proses klinis
dan manajerial serta hasil mana yang paling penting untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan pasien, dan
layanan yang mereka sediakan. Oleh karena itu, pengukuran sering kali difokuskan pada proses-proses yang
berisiko tinggi bagi pasien, sering sekali dilakukan, atau yang rawan masalah. Pemimpin rumah sakitlah yang
bertanggung jawab menetapkan seleksi terakhir ukuran penting apa saja yang akan dimasukkan dalam kegiatan-
kegiatan yang berkaitan dengan mutu.
Berhubungan dengan bidang klinis penting, ukuran yang dipilih meliputi

1. asesmen evaluasi pasien;
2. layanan laboratorium;
3. layanan radiologi dan pencitraan diagnostik;
4. prosedur-prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya;
6. kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera;
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk-produk darah;
9. ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien;
10. pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi; dan
11. penelitian klinis.
Setidaknya lima ukuran klinis itu harus diambil dari Joint Commission International Library of Measures. Sebelas
ukuran klinis ini dulunya merupakan ukuran yang sama dengan yang tercantum di edisi ketiga Standar Rumah
Sakit sebagai PMKP.3.1 hingga PMKP.3.11.
Ukuran yang dipilih berhubungan dengan bidang manajerial penting meliputi:

a. pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin;
b. pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan;
c. manajemen risiko;
d. manajemen penggunaan;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi dan diagnosis klinis pasien;
169
h. manajemen keuangan; dan

i. pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Sembilan ukuran manajerial dulunya merupakan ukuran yang sama dengan yang tercantum di edisi ketiga Standar
Rumah Sakit sebagai PMKP.3.12 hingga PMKP.3.20. Ukuran manajerial akan ditambahkan ke dalam Joint
Commission International Library of Measures di masa mendatang.
Pemimpin rumah sakit bertanggung jawab untuk melakukan seleksi akhir kegiatan pengukuran apa saja yang
ditargetkan. Untuk masing-masing bidang, mereka memutuskan
• proses, prosedur, hasil yang akan diukur;
• ketersediaan “sains” atau “bukti” yang bisa mendukung ukuran;
(PMK
• bagaimana pengukuran dilaksanakan;

• bagaimana ukuran tersebut sesuai dengan rencana keseluruhan dalam program pengukuran dan
keselamatan pasien yang bermutu; dan
• frekuensi pengukuran.
Jelaslah, penentuan proses, prosedur, atau hasil yang akan diukur merupakan langkah yang paling penting. Pengukuran
perlu terfokus pada, misalnya, titik-titik risiko dalam proses, prosedur yang sering bermasalah atau yang sering sekali
dilakukan, dan hasil yang dapat dengan jelas didefinisikan dan berada di bawah kendali rumah sakit. Sebagai contoh,
suatu rumah sakit dapat memilih untuk mengukur prosedur operasi tertentu (misalnya, perbaikan bibir sumbing)
atau suatu kelas prosedur operasi (misalnya, prosedur-prosedur ortopedi). Selain itu, rumah sakit dapat memilih untuk
mengukur proses memilih prosedur operasi untuk perbaikan bibir sumbing dan memilih untuk mengukur proses
penyelarasan prosthesis pada pembedahan penggantian tulang sendi pinggul. Frekuensi pengumpulan data terkait
dengan seberapa sering suatu proses digunakan atau suatu prosedur dilakukan. Dibutuhkan data yang cukup dari semua
kasus atau contoh kasus untuk mendukung kesimpulan dan rekomendasinya. Bila ukuran terkini ternyata tidak
mengandung data yang diperlukan untuk menganalisis proses, prosedur, atau hasil, maka diseleksi lagi ukuran-ukuran
baru. Dengan demikian, rumah sakit harus memiliki rekam jejak pengukuran terus-menerus pada bidang-bidang yang
telah ditetapkan; meskipun, ukuran yang sungguh-sungguh dipakai dapat saja berubah.
Untuk mengukur proses, rumah sakit perlu menentukan bagaimana cara mengatur kegiatan pengukuran tersebut,
seberapa sering mengumpulkan data, dan bagaimana cara menyertakan pengumpulan data ke dalam proses kerja
sehari-hari. Ukuran tersebut juga membantu kita untuk lebih memahami atau lebih intensif menilai bidang- bidang
yang diteliti. Demikian juga, analisis terhadap data hasil pengukuran itu (juga lihat PMKP.4 hingga PMKP.4.2)
dapat melahirkan strategi-strategi perbaikan untuk bidang yang diukur. Dengan demikian, ukuran tersebut
membantu kita memahami seberapa efektifnya strategi perbaikan yang telah dilaksanakan.
Pengumpulan data, analisis, dan penggunaan kelima ukuran klinis yang diambil dari Joint Commission
International Library of Measures, akan dimulai pada tahun 2011. Pengajuan data ke JCI untuk lima ukuran
tersebut secara sukarela dapat dilakukan pada tahun 2011. Pengajuan wajib mungkin baru akan dimulai pada
tahun 2012 atau sesudahnya.

❑ 1. Pemimpin rumah sakit menetapkan bidang-bidang mana saja yang ditargetkan untuk diukur dan
ditingkatkan.
❑ 2. Pengukuran merupakan bagian dari program perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
❑ 3. Hasil-hasil pengukuran dikomunikasikan pada mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada
pemimpin rumah sakit dan struktur tata kelola (governance) rumah sakit.

❑ 1. Pemimpin klinis menetapkan ukuran penting untuk tiap bidang klinis yang ada 1) hingga 11) pada
170
maksud dan tujuan.

❑ 2. Setidaknya 5 dari 11 ukuran klinis wajib dipilih dari Joint Commission International Library of Measures.

❑ 3. Pemimpin mengamati “sains” atau “bukti” yang mendukung tiap ukuran yang dipilih.
❑ 4. Pengukuran meliputi struktur, proses, dan hasil.
❑ 5. Untuk setiap ukuran ditentukan ruang lingkup, metode, dan frekuensinya.
❑ 6. Data pengukuran klinis dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan.

❑ 1. Pemimpin manajerial menetapkan ukuran-ukuran penting yang disebutkan di a) hingga i) untuk tiap
(PMKP)
bidang manajerial yang disebutkan di maksud dan tujuan.
❑ 2. Pemimpin mengamati “sains” atau “bukti” yang mendukung tiap ukuran yang dipilih.
❑ 3. Pengukuran meliputi struktur, proses, dan hasil.
❑ 4. Untuk tiap ukuran, ruang lingkup, metode, dan frekuensinya ditetapkan.
❑ 5. Data pengukuran manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan.

❑ 1. Pemimpin klinis dan manajerial menetapkan ukuran penting untuk setiap Sasaran Internasional
Keselamatan Pasien.
❑ 2. Pengukuran Sasaran Internasional Keselamatan Pasien meliputi bidang-bidang yang ditetapkan dalam
SIKP.1 hingga SIKP.6.
❑ 3. Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan.
Penyahihan/Validasi dan Analisis Data Pengukuran
Standar PMKP.4
Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi
informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu yang memahami manajemen informasi, mempunyai
keterampilan dalam metode-metode agregat data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil
analisis data harus dilaporkan kepada individu yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur dan
yang mampu menindaklanjuti hasil-hasil itu. Individu ini dapat berlatar belakang klinis, manajerial, atau
kombinasi keduanya. Dengan demikian, analisis data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu
para pembuat keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial.
Dalam menganalisis data, pemahaman tentang teknik-teknik statistik akan sangat membantu, khususnya dalam
menafsirkan variasi dan menentukan di mana perbaikan perlu dilakukan. Run chart, control chart, histogram, dan
Pareto chart merupakan contoh-contoh alat statistik yang bermanfaat dalam memahami tren dan variasi pada
perawatan kesehatan.

❑ 1. Data digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
❑ 2. Individu dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang tepat berpartisipasi dalam proses tersebut.
❑ 3. Digunakan metode dan teknik-teknik statistik dalam proses analisis, jika sesuai.
171
❑ 4. Hasil-hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan.
Standar PMKP.4.1
Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan rumah sakit.

Rumah sakit menentukan seberapa sering data digabungkan dan dianalisis. Frekuensi tersebut bergantung pada
kegiatan atau bidang yang diukur, frekuensi pengukuran (juga lihat QPS.3), dan prioritas rumah sakit. Sebagai
(PMK
contoh, data pengontrolan kualitas laboratorium klinis dapat dianalisis secara mingguan untuk memenuhi
peraturan lokal, tetapi data pasien yang jatuh cukup dianalisis secara bulanan apabila kejadian itu jarang terjadi.
Dengan demikian, penggabungan data yang dilakukan pada saat yang berbeda-beda ini memungkinkan rumah
sakit untuk menilai seberapa stabilnya suatu proses atau seberapa cocoknya suatu hasil dibandingkan dengan
prediksi yang telah dibuat.

❑ 1. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari.
❑ 2. Frekuensi analisis data memenuhi kebutuhan rumah sakit.
Standar PMKP.4.2
Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit lain apabila ada, dan dengan
standar-standar ilmiah serta praktik-praktik yang diinginkan.

Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:
❑ 1. Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke
tahun.
❑ 2. Dengan rumah sakit sejenis, seperti melalui database referensi (juga lihat MKI.20.2, EP 3).
❑ 3. Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau profesional atau yang
ditentukan oleh undang-undang atau peraturan.
❑ 4. Dengan praktik-praktik yang diinginkan yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice atau
better practice atau practice guidelines (pedoman praktik)
Perbandingan-perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan dan penyebab
perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.

❑ 1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu dalam rumah sakit.
❑ 2. Perbandingan dilakukan terhadap rumah sakit sejenis bila memungkinkan.
❑ 3. Perbandingan dilakukan terhadap standar-standar jika sesuai.
❑ 4. Perbandingan dilakukan dengan praktik-praktik yang diidamkan yang diketahui.
Standar PMKP.5
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.

Program perbaikan mutu hanya bisa sahih bila data yang dikumpulkan sahih. Dengan demikian betapa
172
pentingnya pengukuran yang dapat dipercaya bagi semua perbaikan. Untuk menjamin bahwa data yang
terkumpul itu baik dan bermanfaat, perlu dilaksanakan suatu proses internal untuk menyahihkan data.

Penyahihan/validasi data penting ketika
• suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah
sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting);
• data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain;
• suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran yang ada, seperti jika alat pengumpulan data telah
diubah atau proses abstraksi data atau abstractor telah diubah;
• data yang dihasilkan dari ukuran sebelumnya berubah tanpa alasan jelas;
(PMKP)
• sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik
sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau
• subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan
protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan
metodologi perawatan baru.
Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai
tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu
langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan
pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan.
Elemen penting dari suatu proses penyahihan/validasi data yang dapat dipercaya meliputi sebagai berikut:
a) Pengumpulan ulang data dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data orisinil
b) Penggunaan sampel rekor, kasus, dan data lainnya yang sahih secara statistik. Penggunaan 100% sampel
hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil.
c) Pembandingan antara data orisinil dengan data dari pengumpulan ulang.
d) Perhitungan keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama dengan jumlah total elemen
data dan mengalikan total tersebut dengan 100. Tingkat keakuratan 90% merupakan tolak ukur yang
baik.
e) Apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat
dan tindakan korektif harus dilaksanakan.
f) Pengumpulan sampel baru setelah semua tindakan korektif dilaksanakan untuk menjamin bahwa tindakan
tersebut menghasilkan tingkat keakuratan yang diinginkan. (Juga lihat KPS.11, EP 4)

❑ 1. Rumah sakit mengintegrasi penyahihan (validasi) data ke dalam proses manajemen dan perbaikan mutu.
❑ 2. Rumah sakit memiliki proses internal untuk penyahihan (validasi) data yang meliputi a) hingga f) dalam
maksud dan tujuan.
❑ 3. Proses penyahihan (validasi) data meliputi setidaknya ukuran yang dipilih sesuai persyaratan dalam
PMKP.3.1.
Standar PMKP.5.1
Apabila rumah sakit mempublikasikan data atau mengunggah (posting) data pada situs jaringan publik,
pemimpin rumah sakit harus memastikan bahwa data tersebut dapat dipercaya.

Apabila suatu rumah sakit mempublikasikan data mengenai hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lainnya, atau
dengan cara lain membuat data tersebut publik, misalnya pada situs Web rumah sakit, rumah sakit tersebut
mempunyai kewajiban etis untuk menyediakan bagi masyarakat informasi yang paling akurat dan terpercaya.
173
Pemimpin rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data tersebut akurat dan terpercaya. Hal
ini dapat dipastikan melalui proses internal rumah sakit untuk evaluasi validasi data atau, sebagai alternatif, lewat
penilaian pihak ketiga yang independen.

❑ 1. Pemimpin rumah sakit memiliki tanggung jawab akan keandalan data mutu dan hasil yang dibuat
publik.
❑ 2. Data yang dibuat publik telah dievaluasi keandalan dan kebenarannya.
(PMK
Standar PMKP.6
Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel.

Tiap rumah sakit menetapkan suatu definisi operasional kejadian sentinel yang meliputi setidaknya
a) kematian tidak terduga yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien (misalnya, akibat bunuh
diri);
b) hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien;
c) pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pada pasien yang salah; dan
d) penculikan bayi atau bayi yang tertukar.
Definisi rumah sakit untuk kejadian sentinel meliputi a) hingga d) di atas dan dapat meliputi kejadian-kejadian
lainnya seperti yang disyaratkan dalam undang-undang atau peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah sakit untuk
ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi syarat diases melalui analisis
akar masalah yang dapat dipercaya. Apabila analisis akar masalah tersebut menunjukkan bahwa perbaikan sistem
atau tindakan-tindakan lainnya dapat mencegah atau mengurangi risiko terjadinya kejadian sentinel semacam itu,
rumah sakit mendesain ulang proses dan mengambil tindakan apa pun yang sesuai untuk melakukannya.
Penting untuk dicatat bahwa istilah “kejadian sentinel” (Juga lihat Kebijakan Kejadian Sentinel JCI pada halaman
27) tidak selalu merujuk pada kekeliruan atau kesalahan ataupun menyarankan suatu kewajiban hukum tertentu.
(Juga lihat KPS.11, EP 4)

❑ 1. Pemimpin rumah sakit telah menentukan definisi kejadian sentinel yang setidaknya meliputi a)
hingga d) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
❑ 2. Pemimpin Rumah sakit melakukan analisis akar masalah pada semua kejadian sentinel pada suatu period
yang ditentukan oleh para pemimpin rumah sakit.
❑ 3. Peristiwa-peristiwa dianalisis ketika terjadi.
❑ 4. Pemimpin rumah sakit mengambil tindakan atas hasil analisis akar masalah.
Standar PMKP.7
Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu.

Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharap-
174
kan, rumah sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan di area terbaik mana perlu memfokuskan per-
baikan (juga lihat MPO.7.1, maksud dan tujuan). Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola,

atau tren bervariasi secara signifikan dan tidak diinginkan dari
• apa yang diharapkan;
• apa yang ada di rumah sakit lain; atau
• standar-standar yang diakui.
Analisis dilakukan untuk berikut ini:
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jike sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
(PMKP)
rumah sakit
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi f.
Kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit menular

❑ 1. Analisis data mendalam dilakukan ketika tingkat, pola atau tren buruk terjadi.
❑ 2. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit, dianalisis.
❑ 3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit, dianalisis. (Juga lihat MPO.7, EP 3)
❑ 4. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit,
dianalisis. (Juga lihat MPO.7.1, EP 1)
❑ 5. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi dianalisis.
❑ 6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anestesi
dianalisis.
❑ 7. Semua kejadian lain yang tetap oleh rumah sakit dianalisis.
Standar PMKP.8
Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis kegagalan.

Dalam upaya mempelajari secara proaktif di bagian mana sistem mungkin rentan terhadap terjadinya peristiwa
yang buruk, rumah sakit mengumpulkan data dan informasi tentang kejadian-kejadian yang identifikasi sebagai
“near miss” (KNC, Kejadian Nyaris Cedera) dan mengevaluasi kejadian-kejadian tersebut untuk mencegah
terjadinya. Pertama, rumah sakit menetapkan definisi near miss (KNC, Kejadian Nyaris Cedera) dan jenis kejadian
yang harus dilaporkan. Kedua, suatu mekanisme pelaporan dibuat, dan akhirnya ada proses untuk mengumpulkan
dan menganalisis data untuk mempelajari di mana perubahan proses proaktif akan mengurangi atau
menghilangkan hal yang berhubungan atau kegagalan.

❑ 1. Rumah sakit menetapkan definisi near miss (KNC, Kejadian Nyaris Cedera).
❑ 2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan. (Juga lihat MPO.7.1 untuk
kegagalan pengobatan)
❑ 3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melaporkan kegagalan. (Juga lihat MPO.7.1 untuk KNC obat)
❑ 4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi terjadinya KNC. (Juga lihat MPO.7.1, EP 3)
175
Mendapatkan dan Mempertahankan Perbaikan

Standar PMKP.9
Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan.

Rumah sakit menggunakan informasi dari analisis data untuk mengidentifikasi kemungkinan-kemungkinan
perbaikan atau untuk mengurangi (atau mencegah) kejadian-kejadian yang merugikan. Data pengukuran rutin,
di samping data dari penilaian intensif, memberikan kontribusi terhadap pemahaman tentang di mana
(PMK
perbaikan perlu direncanakan dan prioritas apa yang harus diberikan untuk perbaikan tersebut. Secara khusus,
perbaikan-perbaikan direncanakan untuk area pengumpulan data yang diprioritaskan oleh pemimpin.

❑ 1. Rumah sakit merencanakan dan menerapkan perbaikan dalam mutu dan keselamatan.
❑ 2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk mengidentifikasi perbaikan-perbaikan
prioritas yang dipilih oleh pemimpin.
❑ 3. Rumah sakit mendokumentasi perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan.
Standar PMKP.10
Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area prioritas yang telah diidentifikasi oleh pemimpin
rumah sakit.

Rumah sakit menggunakan sumber daya yang tepat dan melibatkan individu, bidang, departemen yang
terdekat dengan proses atau kegiatan yang akan ditingkatkan. Tanggung jawab untuk perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan ditugaskan pada individu atau tim, pelatihan yang dibutuhkan akan disediakan,
dan manajemen informasi serta sumber daya lainnya disediakan.
Setelah perencanaan, data dikumpulkan selama masa uji untuk menunjukkan bahwa perubahan yang
direncanakan merupakan perbaikan. Untuk menjamin bahwa perbaikan dipertahankan, data pengukuran
dikumpulkan untuk analisis yang terus-menerus. Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam prosedur
operasi standar, dan pendidikan staf yang diperlukan perlu dilakukan. Rumah sakit mendokumentasi
perbaikan-perbaikan yang berhasil dicapai dan dipertahankan, sebagai bagian dari program manajemen dan
perbaikan mutu.

❑ 1. Area-area prioritas yang diidentifikasi oleh pemimpin rumah sakit disertakan dalam kegiatan
perbaikan. (Juga lihat PMKP.3, EP 1)
❑ 2. Sumber daya manusia dan lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan perbaikan ditugaskan atau
dialokasikan.
❑ 3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji.
❑ 4. Perubahan yang menghasilkan perbaikan dilaksanakan.
❑ 5. Data tersedia untuk menunjukkan bahwa perbaikan adalah efektif dan berkelanjutan.
❑ 6. Perubahan-perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, melaksanakan, dan
mempertahankan perbaikan, dibuat.
❑ 7. Perbaikan yang berhasil didokumentasikan.
176
Standar PMKP.11

Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi
Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf.

Rumah sakit perlu memakai suatu pendekatan proaktif untuk manajemen risiko. Salah satu cara adalah dengan
program manajemen risiko formal yang komponen-komponen pentingnya meliputi
a) identifikasi risiko;
(PMKP)
b) prioritas risiko;
c) pelaporan risiko;
d) manajemen risiko;
e) investigasi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan
f) manajemen klaim yang terkait.
Sebuah elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, seperti proses untuk mengevaluasi near miss
(KNC, Kejadian Nyaris Cedera) dan proses berisiko tinggi lainnya di mana suatu kegagalan dapat menyebabkan
kejadian sentinel. Satu alat yang dapat menyediakan analisis proaktif semacam itu yang dapat terjadi pada suatu
proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek dan modus kegagalan). Rumah
sakit dapat pula mengidentifikasi dan menggunalan alat-alat serupa untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko,
seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya).
Untuk menggunakan alat ini atau alat-alat lain yang serupa secara efektif, pemimpin rumah sakit harus memakai
dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan
pasien dan staf, dan kemudian menggunakan alat tersebut pada proses risiko prioritas. Setelah analisis hasil,
pemimpin rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses tersebut atau tindakan serupa untuk
mengurangi risiko dalam proses. Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan
didokumentasikan.

❑ 1. Pemimpin rumah sakit memakai kerangka kerja manajemen risiko untuk memuat a) hingga h) dalam
maksud dan tujuan.
❑ 2. Rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan risiko proaktif
setidaknya setiap tahun pada salah satu proses prioritas risiko.
❑ 3. Pemimpin rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses berisiko tinggi berdasarkan
analisis.
177
Infeksi
Pengendalian
(PPI)
dan
Pencegahan
178
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI)
Prevention and Control of Infections (PCI)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Gambaran Umum
Tujuan program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah untuk mengidentifikasi dan mengu-
rangi risiko penularan atau transmisi infeksi di antara pasien, staf, profesional kesehatan, pekerja kontrak, relawan,
mahasiswa, dan pengunjung.
Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda antara rumah sakit yang satu dengan rumah sakit lainnya,
tergantung pada kegiatan dan layanan klinis rumah sakit yang bersangkutan, populasi pasien yang dilayani, lokasi
(PPI)
geografis, volume pasien, dan jumlah pegawainya.
Program yang efektif umumnya telah menentukan pemimpin program, staf terlatih, metode untuk meng-
identifikasi dan mengatasi risiko infeksi secara proaktif, kebijakan dan prosedur yang sesuai, menentukan juga
pendidikan staf, dan pengoordinasian program itu di seluruh rumah sakit.
Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persya-
ratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini,
dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, dan
Elemen Penilaian.
Program Kepemimpinan dan Koordinasi

PPI.1 Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. Individu
tersebut memiliki kualifikasi yang cukup dalam bidang pencegahan dan pengendalian infeksi yang
didapat dari pendidikan, pelatihan, pengalaman, atau sertifikasi.
PPI.2 Terdapat mekanisme koordinasi untuk semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang
melibatkan para dokter, perawat, dan lain-lain berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
PPI.3 Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan atas pengetahuan ilmiah terkini, pedoman
praktik yang diterima, undang-undang dan peraturan yang berlaku, serta standar-standar untuk
sanitasi dan kebersihan.
PPI.4 Pemimpin rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
1 79
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi Pencegahan
ke- dan Pengendalian Infeksi
Fokus Program
PPI.5 Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi
yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien dan petugas pelayanan kesehatan.
PPI.5.1 Semua wilayah pasien, staf dan pengunjung rumah sakit termasuk dalam program
PPI.6 Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan
dan penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
PPI.7 Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses yang terkait dengan risiko infeksi dan menerapkan
strategi untuk mengurangi risiko infeksi.
PPI.7.1 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi dengan memastikan pembersihan dan sterilisasi
peralatan yang memadai dan pengelolaan binatu dan linen yang tepat.
PPI.7.1.1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengidentifikasi proses untuk

mengelola persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan
untuk penggunaan kembali peralatan sekali-pakai apabila diizinkan oleh
undang-undang dan peraturan.
(PPI)
PPI.7.2 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pembuangan limbah yang tepat.
PPI.7.3 Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum.
PPI.7.4 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan kerja
instalasi makanan dan pengontrolan fungsi mekanis serta teknis (mechanical and engineering).
PPI.7.5 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama pembongkaran, konstruksi dan
renovasi.
Prosedur Isolasi
PPI.8 Rumah sakit menyediakan alat pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi
yang melindungi pasien, pengunjung dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien imunosupresi dari
infeksi yang terhadapnya pasien rentan.
Teknik Pelindung dan Higiene Tangan

PPI.9 Sarung tangan, masker, pelindung mata, peralatan pelindung lainnya, sabun dan disinfektan tersedia dan
digunakan secara tepat jika diperlukan.
Integrasi Program dengan Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien

PPI.10 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan untuk
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
PPI.10.1 Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, angka infeksi, dan tren infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan.
180
PPI.10.2 Perbaikan mutu meliputi ukuran-ukuran yang terkait dengan masalah infeksi yang penting
secara epidemiologis bagi rumah sakit.
PPI.10.3 Rumah sakit menggunakan informasi risiko, tingkat risiko, dan tren risiko untuk merancang
dan memodifikasi proses penurunan risiko infeksi yang terkait dengan perawatan kesehatan ke
tingkat yang serendah mungkin.
PPI.10.4 Rumah sakit membandingkan tingkat infeksi yang terkait pelayanan kesehatan dengan
rumah sakit lain melalui database komparatif.
PPI.10.5 Hasil pengukuran pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit secara teratur
disampaikan kepada pemimpin dan staf.
PPI.10.6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi kepada instansi kesehatan masyarakat
Pencegahan dan Pengendalian

Pencegahan dan
eksternal yang sesuai.
Pendidikan Staf mengenai Program

PPI.11 Rumah sakit menyediakan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
staf, dokter, pasien, keluarga pasien, dan pemberi pelayanan lainnya bila ada indikasi mereka terlibat
dalam pelayanan.
(PPI)
Pengendalian
181
Program Kepemimpinan dan Koordinasi
Standar PPI.1
Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau lebih individu. Individu
tersebut memiliki kualifikasi yang cukup dalam bidang pencegahan dan pengendalian infeksi yang didapat
dari pendidikan, pelatihan, pengalaman, atau sertifikasi.
Maksud dan Tujuan PPI.1

Kegiatan pengawasan program pencegahan dan pengendalian infeksi disesuaikan dengan ukuran, tingkat risiko,
kompleksitas kegiatan dan ruang lingkup program rumah sakit. Satu atau lebih individu, bekerja penuh atau
paruh-waktu, melaksanakan pengawasan tersebut sebagai bagian dari tanggung jawab atau deskripsi pekerjaan
mereka. Kualifikasi mereka tergantung pada kegiatan yang akan mereka laksanakan dan dapat dipenuhi
melalui
• pendidikan;
• pelatihan;
• pengalaman; dan
Infeksi
• sertifikasi atau lisensi.
Elemen Penilaian PPI.1

❑ 1. Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi.
❑ 2. Invididu tersebut memiliki kualifikasi yang sesuai untuk ukuran, tingkat risiko, ruang lingkup dan
kompleksitas program rumah sakit.
❑ 3. Individu tersebut bertanggung jawab mengawasi program seperti yang ditugaskan atau dijabarkan dalam
deskripsi pekerjaan.
Standar PPI.2
Terdapat mekanisme koordinasi untuk semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki mekanisme
koordinasi yang melibatkan para dokter, perawat, dan lain-lain berdasarkan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau setiap bagian organisasi pelayanan kesehatan.
Kegiatan ini juga melibatkan individu di beberapa bagian dan layanan (misalnya, bagian klinis, pemeliharaan
fasilitas, jasa makanan (katering), housekeeping, laboratorium, farmasi, dan layanan sterilisasi). Ada mekanisme
untuk mengoordinasikan program secara keseluruhan. Mekanisme tersebut dapat berupa kelompok kerja
kecil, komite koordinatif, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawabnya meliputi, sebagai contoh,
menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, menyelenggarakan
metode pengumpulan data (pemantauan), merancang strategi untuk menangani risiko-risiko akibat pencegahan
dan pengendalian infeksi, dan bagaimana proses pelaporannya. Peran koordinasi ini termasuk berkomunikasi
dengan semua bagian rumah sakit untuk memastikan bahwa program tersebut berkelanjutan dan bersifat proaktif.
Terlepas dari mekanisme apa pun yang dipilih oleh rumah sakit untuk mengkoordinasikan program
pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat harus terwakili dan dilibatkan dalam kegiatan
dengan para profesional pencegahan dan pengendalian infeksi. Pihak lain dapat pula dilibatkan sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas layanan rumah sakit (misalnya, ahli epidemiologi, ahli pengumpulan data, ahli
statistik, manajer
182
sterilisasi pusat, ahli mikrobiologi, apoteker, layanan housekeeping, layanan lingkungan atau fasilitas, supervisor
ruang operasi).

❑ 1.
Ada mekanisme untuk mengkoordinasikan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
❑ 2.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan dokter.
❑ 3.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan perawat.
❑ 4.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan para profesional pencegahan
dan pengendalian infeksi.
❑ 5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan housekeeping.
❑ 7. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi itu melibatkan pihak-pihak lain berdasarkan
ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Standar PPI.3
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan atas pengetahuan ilmiah terkini, pedoman praktik
yang diterima, undang-undang dan peraturan yang berlaku, serta standar-standar untuk sanitasi dan kebersihan.

Informasi merupakan hal yang penting untuk suatu program pencegahan dan pengendalian infeksi. Untuk
memahami dan melaksanakan kegiatan pengawasan dan pengendalian yang efektif dibutuhkan informasi
(PPI)
ilmiah terbaru dan dapat berasal dari banyak sumber nasional maupun internasional; misalnya, World
Health Organization (WHO) menerbitkan pedoman higiene tangan dan lain-lain. Dalam pedoman
praktik tersedia informasi tentang praktik-praktik pencegahan dan infeksi yang terkait dengan layanan
klinis dan layanan
pendukung lainnya, unsur-unsur program dasarnya, bagaimana respons terhadap epidemi penyakit menular
dan persyaratan pelaporan ditentukan berdasarkan undang-undang dan peraturan yang berlaku.

❑ 1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada pengetahuan ilmiah terkini.
❑
❑ 3.2. Program
Programpencegahan
pencegahandan
danpengendalian
pengendalianinfeksi
infeksiberdasarkan
berdasarkanpada
padaundang-undang dan
pedoman praktik peraturan
yang yang
diterima.
berlaku.
❑ 4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada standar badan nasional atau lokal untuk
sanitasi dan kebersihan.
Standar PPI.4
Pemimpin rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk mendukung program pencegahan
dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi memerlukan staf yang memadai untuk mencapai tujuan program
dan memenuhi kebutuhan rumah sakit, seperti yang ditentukan oleh mekanisme/badan pengawasan dan
disetujui oleh pemimpin rumah sakit.
Selain itu, program pencegahan dan pengendalian infeksi memerlukan sumber daya untuk menyediakan
edukasi bagi semua staf dan bahan-bahan, seperti alkohol pembersih tangan untuk higiene tangan. Pemimpin
rumah sakit memastikan bahwa ada jumlah sumber daya yang memadai untuk melaksanakan program secara
efektif.
Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya yang penting untuk mendukung penelusuran risiko, angka
dan tren risiko pada infeksi yang terkait dengan pelyanan kesehatan. Analisis data, penafsiran dan presentasi
temuannya didukung oleh petugas-petugas dalam manajemen informasi. Di samping itu, data program dan
informasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi diolah dengan program-program pengelolaan mutu dan
perbaikan mutu rumah sakit.

❑ 1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki staf yang memadai, seperti yang disetujui oleh
pemimpin rumah sakit.
❑ 2. Pemimpin rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang memadai untuk program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
❑ 3. Sistem manajemen informasi mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Standar PPI.5
Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang
(PPI)
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien dan petugas pelayanan kesehatan.

Supaya program pencegahan dan pengendalian infeksi efektif, program tersebut harus menyeluruh, mencakup
baik perawatan pasien maupun kesehatan pegawai rumah sakit. Program ini dipandu dengan sebuah rencana yang
mengidentifikasi dan menangani masalah-masalah infeksi yang penting secara epidemiologis bagi rumah sakit. Selain
itu, program dan rencana tersebut dirancang sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, layanan dan pasien rumah sakit.
Program tersebut mencakup sistem untuk mengidentifikasi infeksi dan untuk menyelidiki wabah penyakit menular.
Ada kebijakan dan prosedur untuk memandu program tersebut. Program ini dipandu dengan suatu asesmen risiko
dan penetapan tujuan-tujuan pengurangan risiko, secara berkala.

❑ 1. Ada program dan rencana menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan pada pasien.
❑ 2. Ada program dan rencana menyeluruh untuk mengurangi risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan pada petugas pelayanan kesehatan (Juga lihat KPS.8.4)
❑ 3. Program tersebut mencakup kegiatan-kegiatan surveilans sistematik dan proaktif untuk menentukan
angka infeksi yang normal (endemik).
❑ 4. Program tersebut mencakup sistem-sistem untuk menyelidiki wabah penyakit menular. (Juga lihat SIKP.5,
EP 1)
❑ 5. Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
❑ 6. Tujuan pengurangan risiko dan sasaran yang terukur ditetapkan dan dikaji ulang secara berkala.
❑ 7. Program tersebut sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, layanan dan pasien rumah sakit.
Standar PPI.5.1
Program pencegahan dan pengendalian infeksi mencakup semua wilayah keberadaan pasien, staf dan pengunjung
rumah sakit.
184
Maksud dan Tujuan PPI.5.1

Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga pasien, staf, relawan, pengunjung, dan individu
lainnya, seperti misalnya relasi bisnis. Dengan demikian, seluruh wilayah rumah sakit di mana semua orang
ini berada harus disertakan dalam program surveilans, pencegahan dan pengendalian infeksi.
Elemen Penilaian PPI.5.1

❑ 1. Semua wilayah pasien, staf dan pengunjung rumah sakit termasuk dalam program pencegahan dan
pengendalian
infeksi.
❑ 2. Semua wilayah staf rumah sakit disertakan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.
❑ 3. Semua wilayah pengunjung rumah sakit disertakan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Standar PPI.6
Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan fokus program pencegahan

dan penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

Tiap rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis, lokasi infeksi, dan
peralatan, prosedur serta praktik terkait, yang akan memfokuskan upaya pencegahan dan pengurangan risiko
dan insiden infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis risiko membantu rumah
sakit mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi-infeksi seperti apa yang harus mereka fokuskan dalam
(PPI)
program. Pendekatan berbasis risiko mengandalkan surveilans sebagai komponen penting untuk
mengumpulkan dan menganalisis data yang memandu asesmen risiko.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeksi dan lokasinya yang relevan sebagai berikut:
a) Saluran pernapasan – misalnya prosedur dan peralatan yang berkaitan dengan intubasi,
mechanical ventilatory support, trakeostomi, dan sebagainya
b) Saluran kencing – misalnya prosedur-prosedur dan peralatan invasif yang berkaitan dengan
indwelling urinary catheters, sistem drainase urin, perawatannya, dan sebagainya
c) Peralatan intravaskular invasif – seperti pemasangan dan perawatan kateter vena sentral, infus vena
perifer, dan sebagainya
d) Lokasi bedah – seperti perawatan dan jenis balutan dan prosedur aseptik terkait
e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis – organisme yang resisten terhadap banyak
jenis obat, infeksi yang sangat berbahaya
f) Infeksi yang timbul atau timbul kembali bersama masyarakat

❑ 1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang terkait dengan
a) hingga f) dalam maksud dan tujuan.
❑ 2. Data yang dikumpulkan dari a) hingga f) dievaluasi/dianalisis.
❑ 3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, tindakan diambil untuk memfokuskan atau memfokuskan ulang
program pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
❑ 4. Rumah sakit mengases risiko-risiko ini setidaknya setahun sekali, dan asesmen tersebut didokumentasikan.
Standar PPI.7
Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses yang terkait dengan risiko infeksi dan menerapkan strategi
untuk mengurangi risiko infeksi.
185

Rumah sakit memeriksa dan merawat pasien dengan menggunakan berbagai proses yang sederhana dan kompleks,
masing-masing dihubungkan dengan tingkat risiko infeksi pada pasien dan staf. Maka, penting bagi rumah sakit
untuk mengukur dan meninjau proses-proses tersebut dan, jika perlu, menerapkan kebijakan, prosedur, pendidikan
dan kegiatan-kegiatan lainnya yang dibutuhkan untuk mengurangi risiko infeksi.

❑ 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses-proses yang terkait dengan risiko infeksi.
(Juga lihat MPO.5, EP 1)
❑ 2. Rumah sakit telah menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi dalam proses-proses tersebut.
(Juga lihat MPO.5, EP 1)
❑ 3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (Juga lihat PPI.7.1 hingga PPI.7.5) yang membutuhkan
kebijakan dan/atau prosedur, pendidikan staf, perubahan praktik, dan kegiatan-kegiatan lainnya untuk
mengurangi risiko.
Standar PPI.7.1
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi dengan memastikan pembersihan dan sterilisasi peralatan yang
memadai dan pengelolaan binatu dan linen yang tepat.
(PPI)

Risiko infeksi diminimalkan melalui proses pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi yang tepat, seperti
pembersihan dan disinfeksi endoskop dan sterilisasi alat bedah serta peralatan perawatan pasien invasif ataupun
non-invasif. Pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi dapat dilaksanakan di suatu wilayah sterilisasi terpusat atau,
dengan pengawasan yang tepat, di wilayah-wilayah lain di rumah sakit, seperti di klinik endoskopi.
Pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi menggunakan standar yang sama di mana pun di dalam rumah sakit.
Selain itu, pengelolaan, binatu dan linen yang tepat dapat menyebabkan berkurangnya kontaminasi linen bersih
dan risiko infeksi pada staf lewat binatu dan seprai kotor.

❑ 1. Metode pembersihan dan sterilisasi peralatan pada instalasi sterilisasi sentral sesuai untuk jenis peralatan.
❑ 2. Metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi peralatan yang dilakukan di luar instalasi sterilisasi sentral
sesuai untuk jenis peralatan.
❑ 3. Pengelolaan binatu dan linen secara tepat untuk meminimalkan risiko pada staf dan pasien.
❑ 4. Ada proses pengawasan yang terkoordinasi untuk memastikan bahwa di seluruh rumah sakit digunakan
metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi yang sama.
Standar PPI.7.1.1
Terdapat kebijakan dan prosedur yang mengidentifikasi proses untuk mengelola persediaan yang sudah
kadaluarsa dan menentukan persyaratan untuk penggunaan kembali peralatan sekali-pakai apabila diizinkan
oleh undang-undang dan peraturan.
Maksud dan Tujuan PPI.7.1.1

Pada sebagian besar materi medis (cairan IV, kateter, benang jahit, dan semacamnya) tercetak tanggal
kadaluarsa. Ketika tanggal kadaluarsa berlalu, produsen tidak menjamin kesterilan, keamanan dan kestabilan
materi tersebut.
Pada beberapa materi terdapat pernyataan bahwa isi akan tetap steril selama kemasan masih utuh. Ada kebijakan
yang
mengidentifikasi proses untuk memastikan penanganan stok yang sudah kadaluarsa secara tepat.
Di samping itu, peralatan sekali-pakai tertentu dapat dipakai ulang dengan kondisi tertentu. Ada dua risiko
yang dihubungkan dengan penggunaan ulang peralatan sekali-pakai: jadi peningkatan risiko infeksi, dan
adanya risiko bahwa kinerja peralatan mungkin tidak memadai atau tidak dapat diterima setelah diproses
ulang. Apabila peralatan sekali-pakai digunakan ulang, penggunaannya harus diatur oleh kebijakan rumah
sakit. Kebijakan tersebut konsisten dengan undang-undang dan peraturan serta standar profesional dan
meliputi identifikasi:
a) peralatan dan materi yang tidak akan pernah dipakai ulang;
b) jumlah pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan materi yang dipakai ulang;
c) jenis kerusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan
tersebut tidak dapat digunakan lagi;
d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti
e) proses untuk
protokol yangpengumpulan,
jelas; dan analisis, dan pemakaian data pencegahan dan pengendalian infeksi yang
berkaitan dengan peralatan dan materi yang dipakai ulang.

Elemen Penilaian PPI.7.1.1
❑ 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan undang-undang dan peraturan nasional
serta standar profesional untuk mengidentifikasi proses untuk mengelola stok yang sudah kadaluarsa.
❑ 2. Apabila terdapat peralatan dan materi sekali-pakai yang dipakai ulang, kebijakan tersebut mencakup
a) hingga e) dalam maksud dan tujuan.
❑ 3. Kebijakan tersebut diterapkan.
❑ 4. Kebijakan tersebut dipantau.
(PPI)
Standar PPI.7.2
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pembuangan limbah yang tepat.

Rumah sakit perawatan kesehatan menghasilkan limbah yang cukup banyak setiap hari. Sering kali, limbah
tersebut menularkan atau berpotensi menularkan infeksi. Dengan demikian, pembuangan limbah yang tepat
dapat berkontribusi terhadap penurunan risiko infeksi di rumah sakit. Hal ini berlaku untuk pembuangan
tubuh
cairandan materi yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta limbah dari
daerah kamar mayat dan postmortem, jika ada.

❑ 1. Pembuangan limbah dan cairan tubuh yang menularkan infeksi dikelola untuk meminimalkan risiko
transmisi. (Juga lihat AP.5.1, maksud dan tujuan)
❑ 2. Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk meminimalkan risiko transmisi.
(Juga lihat AP.5.1, maksud dan tujuan)
❑ 3. Kegiatan kerja daerah kamar mayat dan postmortem dikelola untuk meminimalkan risiko transmisi.
Standar PPI.7.3
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum.

Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak sesuai menjadi suatu tantangan utama bagi keselamatan
staf. Rumah sakit memastikan bahwa ada kebijakan yang diterapkan untuk membahas semua langkah dalam
proses, dari jenis dan penggunaan pembungkus, pembuangan pembungkus, dan pengawasan proses
pembuangan.
JointCommission
Standar Akreditasi
AkreditasiRumah
RumahSakit
Sakitedisi Pencegahan
edisike-
ke-4 dan Pengendalian Infeksi

❑ 1. Benda-benda tajam dan jarum-jarum dikumpulkan dalam pembungkus khusus yang tidak mudah
tertusuk dan tidak dipakai ulang.
❑ 2. Rumah sakit membuang benda-benda tajam dan jarum dengan aman atau membuat perjanjian dengan
sumber-sumber yang memastikan benda-benda tajam dan pembungkusnya dibuang ke tempat-tempat
pembuangan limbah berbahaya atau sebagaimana yang ditetapkan oleh undang-undang dan peraturan
nasional.
❑ 3. Pembuangan benda-benda tajam dan jarum-jarum konsisten dengan kebijakan rumah sakit untuk
Standar PPI.7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan kerja layanan makanan
dan pengendalian fungsi mekanis serta teknis (mechanical and engineering).
Maksud dan Tujuan

PPI.7.4
Pengendalian teknis, seperti sistem ventilasi positif, jubah pelindung biologis (biological hoods) di
laboratorium, dan termostat pada unit pendingin dan pada pemanas air yang digunakan untuk mensterilkan
piring-piring dan peralatan dapur, merupakan contoh peran penting standar dan pengontrolan lingkungan
(PPI)
terhadap sanitasi yang baik serta penurunan risiko infeksi dalam rumah sakit.
Elemen Penilaian
PPI.7.4
❑ 1. Sanitasi dapur serta persiapan dan penanganan makanan memadai untuk meminimalkan risiko
infeksi.
❑ 2. Pengontrolan teknis diterapkan untuk meminimalkan risiko infeksi di area-area yang tepat dalam
rumah
sakit.
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko yang membahas dampak dari renovasi atau konstruksi baru pada
persyaratan mutu udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan penggunaan, kebisingan, getaran,
dan prosedur darurat pada saat perencanaan pembongkaran, konstruksi, atau renovasi.

❑ 1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau konstruksi baru.
❑ 2. Risiko dan dampak renovasi atau konstruksi pada mutu udara dan kegiatan pencegahan dan
pengendalian
infeksi dinilai dan ditangani.
Prosedur
Isolasi
Standar PPI.8
Rumah sakit menyediakan Alat Pelindung untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi yang
melindungi pasien, pengunjung dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien imunosupresi dari
infeksi.
yang terdahapnya pasien rentan

Rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang menetapkan prosedur isolasi dan pelindung untuk
rumah sakit. Keduanya berdasarkan metode transmisi penyakit dan membahas setiap pasien yang mungkin
menularkan penyakit atau menderita immunosupresi, serta masuknya sejumlah besar pasien dengan infeksi
menular.
Pencegahan penyebaran penyakit lewat udara adalah upaya penting untuk mencegah transmisi agen
menular yang dapat tetap di udara selama jangka waktu yang lama. Penempatan yang dipilih untuk
pasien dengan infeksi yang dapat menyebar lewat udara adalah di dalam ruang tekanan negatif. Apabila
ulang udara
struktur melalui sistem filtrasi high-efficiency particulate air (HEPA) pada kecepatan sekurang-kurangnya 12
bangunan
pertukaran udara per jam.

Kebijakan dan prosedur harus membahas rencana untuk menangani pasien dengan infeksi yang menyebar
lewat udara dalam jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA tidak tersedia.
Prosedur isolasi juga membahas perlindungan staf dan pengunjung, lingkungan pasien, dan pembersihan
ruangan selama pasien tinggal dan setelah pasien dipulangkan.

❑ 1. Pasien yang menderita atau dicurigai menderita penyakit menular diisolasi sesuai dengan kebijakan rumah
(PPI)
sakit dan pedoman yang direkomendasikan.
❑ 2. Kebijakan dan prosedur membahas tentang pemisahan pasien yang menderita penyakit menular dari
pasien dan staf yang berisiko tertular lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lainnya.
❑ 3. Kebijakan dan prosedur membahas bagaimana cara menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat
udara dalam jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersedia.
❑ 4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk menangani masuknya sejumlah pasien dengan penyakit menular.
❑ 5. Untuk pasien yang menderita penyakit menular yang membutuhkan isolasi untuk infeksi yang menular
lewat udara disediakan ruang tekanan negatif dan dipantau secara rutin; jika ruang tekanan negatif tidak
dapat segera tersedia, kamar dengan sistem filtrasi HEPA yang disetujui dapat digunakan.
❑ 6. Staf dididik mengenai pengelolaan pasien yang menderita penyakit menular.
Teknik Pelindung dan Higiene Tangan
Standar PPI.9
Sarung tangan, masker, pelindung mata, peralatan pelindung lainnya, sabun, dan disinfektan tersedia
dan digunakan secara tepat jika diperlukan.

Higiene tangan, teknik pelindung, dan agen disinfektan merupakan sarana dasar untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi yang tepat. Rumah sakit mengidentifikasi situasi-situasi di mana masker, pelindung
mata, jubah atau sarung tangan dibutuhkan dan menyediakan pelatihan mengenai cara penggunaannya yang
tepat. Sabun, disinfektan, dan handuk atau sarana pengering lainnya ditempatkan di area di mana prosedur
cuci tangan dan disinfektan diperlukan. Panduan higiene tangan (penggunaan panduan dinilai di SIKP.5,
EP.2) dipilih dan dipasang di area-area yang tepat, dan staf dididik mengenai cara mencuci tangan,
melakukan disinfeksi tangan,
JointCommission
Standar Akreditasi
AkreditasiRumah
RumahSakit
Sakitedisi Pencegahan
edisike-
ke-4 dan Pengendalian Infeksi
atau prosedur disinfeksi permukaan tubuh lainnya dengan tepat.

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi-situasi di mana sarung tangan dan/atau masker atau pelindung
mata
diperlukan.
❑ 2. Sarung tangan dan/atau masker atau pelindung mata dipakai secara benar dalam situasi-situasi tersebut.
❑ 3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi-situasi di mana prosedur cuci tangan dan disinfeksi tangan atau
disinfeksi permukaan tubuh lainnya diperlukan.
❑ 4. Prosedur cuci tangan dan disinfeksi tangan dilaksanakan secara tepat dalam area-area tersebut.
❑ 5. Rumah sakit telah menggunakan panduan higiene tangan dari sumber-sumber yang berwenang.
Standar PPI.10
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program rumah sakit keseluruhan
untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
(PPI)
Standar PPI.10.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, angka infeksi, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Standar PPI.10.2
Perbaikan mutu meliputi penggunaan ukuran-ukuran yang terkait dengan masalah infeksi yang penting secara
epidemiologis bagi rumah sakit.
Standar PPI.10.3
Rumah sakit menggunakan informasi risiko, tingkat risiko, dan tren risiko untuk merancang dan memodifikasi
proses penurunan risiko infeksi yang terkait dengan perawatan kesehatan ke tingkat yang serendah mungkin.
Standar PPI.10.4
Rumah sakit membandingkan angka infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan dengan rumah sakit
lain melalui database komparatif.
Standar PPI.10.5
Hasil pengukuran pencegahan dan pengendalian infeksi dalam rumah sakit secara teratur disampaikan
kepada pemimpin dan staf.
Standar PPI.10.6
Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi kepada instansi kesehatan masyarakat eksternal yang sesuai.
Maksud dan Tujuan PPI.10 hingga PPI.10.6

Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi pada pasien, staf, dan
lain-lain. Untuk mencapai tujuan tersebut, rumah sakit harus secara proaktif mengidentifikasi dan menelusuri
risiko, angka dan tren infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. Rumah sakit menggunakan
informasi pengukuran untuk memperbaiki kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan untuk
menurunkan
angka infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan hingga serendah mungkin. Suatu rumah sakit dapat
menggunakan data dan informasi pengukuran secara baik dengan memahami tingkat dan tren yang sejenis
pada rumah sakit sejenis lainnya dan memberikan kontribusi data kepada database yang berkaitan dengan
infeksi.

❑ 1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program rumah sakit untuk
perbaikan mutu dan keselamatan pasien. (Juga lihat PMKP.1.1, EP )
❑ 2. Kepemimpinan program pencegahan dan pengendalian infeksi dimasukkan ke dalam mekanisme
pengawasan program rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien.
Elemen Penilaian
❑ 1. Risiko PPI.10.1
infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan ditelusuri.
❑ 2. Angka risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan ditelusuri.
❑ 3. Tren risiko infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan ditelusuri.

❑ 1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
❑ 2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologi.

❑ 1. Proses-proses dirancang ulang berdasarkan data dan informasi risiko, angka dan tren infeksi.
(PPI)
❑ 2. Proses-proses dirancang ulang untuk menurunkan risiko infeksi hingga serendah mungkin.

❑ 1. Angka infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan dibandingkan dengan angka infeksi di
rumah sakit lain melalui database komparatif. (Juga lihat PMKP.4.2, EP 2, dan MKI.20.2, EP
3)
❑ 2. Rumah sakit membandingkan angkanya dengan praktik terbaik (best practice) yang ada dan bukti ilmiah.

❑ 2.1. Hasil-hasil
❑ Hasil-hasilpengukuran
pengukurandisampaikan
disampaikankepada
kepadastaf
stafperawat.
medis.
❑ 3. Hasil-hasil pengukuran disampaikan kepada manajemen.

❑ 1. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada instansi kesehatan masyarakat
seperti yang diwajibkan. (Juga lihat MKI.20.1, EP 2)
❑ 2. Rumah sakit mengambil tindakan yang tepat berdasarkan laporan dari instansi kesehatan masyarakat yang
relevan.
Standar PPI.11
Rumah sakit menyediakan edukasi mengenai praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf,
dokter, pasien, keluarga pasien, dan pemberi pelayanan lainnya apabila ada indikasi mereka terlibat dalam
perawatan.

Demi efektifitas program pencegahan dan pengendalian infeksi, rumah sakit harus mendidik anggota stafnya
mengenai program pada saat mereka mulai bekerja di rumah sakit dan diulang secara berkala. Program pendidikan
ini meliputi staf profesional, staf pendukung klinis dan nonklinis, dan bahkan pasien dan keluarganya, termasuk
pengunjung dengan kepentingan bisnis dan pengunjung-pengunjung lainnya. Para pasien dan keluarganya juga
dianjurkan untuk berpartisipasi dalam penerapan dan penggunaan praktik pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit.
Pendidikan ini disediakan sebagai bagian dari orientasi bagi semua staf baru dan diulang secara berkala, atau
setidaknya apabila ada perubahan dalam kebijakan, prosedur dan praktik yang memandu program rumah sakit
untuk pencegahan dan pengendalian infeksi. Pendidikan ini juga mencakup temuan dan tren yang diperoleh dari
kegiatan pengukuran. (Juga lihat KPS.7)

❑ 1. Rumah sakit menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mencakup semua staf dan
profesional lainnya serta pasien dan keluarganya.
❑ 2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi bagi semua
staf dan profesional lainnya.
❑ 3. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan mengenai pencegahan dan pengendalian infeksi bagi pasien
dan keluarganya.
❑ 4. Semua staf dididik mengenai kebijakan, prosedur, dan praktik program pencegahan dan pengendalian
(PPI)
infeksi. (Juga lihat KPS.7 dan TKKA.5.4)

❑ 5. Pendidikan staf disediakan secara berkala untuk merespons tren yang signifikan dalam data infeksi.
192

Pencegahan dan
(PPI)
Pengendalian
193
A
r
a
h
d
a
n
(TKKA)
Kepemimpinan,
K
e
l
o
l
a
,
a
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)
Tata Kelola, Kepemimpinan,

dan Arah (TKKA)
Governance, Leadership, and Direction (GLD)
Gambaran Umum
Untuk dapat menyediakan perawatan pasien yang hebat dibutuhkan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan
tersebut berasal dari berbagai sumber dalam organisasi pelayanan kesehatan, termasuk dewan penyantun
(governance), pemimpin, dan lain-lain yang memegang posisi kepemimpinan, tanggung jawab dan kepercayaan.
Tiap rumah sakit harus mengidentifikasi dan melibatkan mereka untuk memastikan bahwa rumah sakit
merupakan sumber daya yang efektif dan efisien bagi masyarakat dan pasiennya.
Secara khusus, para pemimpin ini harus mengidentifikasi misi rumah sakit dan memastikan bahwa sumber
daya yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut tersedia. Bagi banyak rumah sakit, hal ini bukan
berarti menambahkan sumber daya baru melainkan menggunakan sumber daya yang ada sekarang secara
lebih efisien, bahkan ketika jumlahnya terbatas. Selain itu, pemimpin harus bekerja sama dengan baik T
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah

ata
untuk mengoordinasikan dan mengintegrasikan semua kegiatan rumah sakit, termasuk yang dirancang untuk
meningkatkan perawatan pasien dan layanan klinis. K
Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan pemahaman akan berbagai tanggung jawab dan wewenang setiap
individu dalam rumah sakit dan bagaimana para individu bekerja sama. Mereka yang mengatur, mengelola dan elol
memimpin suatu rumah sakit memiliki baik wewenang maupun tanggung jawab. Secara kolektif dan
(TKKA)
individual, mereka bertanggung jawab untuk mematuhi undang-undang dan peraturan dan untuk memenuhi
tanggung jawab rumah sakit bagi populasi pasien yang dilayani. a,
Seiring dengan waktu, kepemimpinan yang efektif membantu mengatasi hambatan dan masalah komunikasi
yang dirasakan antara bagian dan instalasi di rumah sakit, sehingga rumah sakit menjadi lebih efisien dan
efektif. Layanan pun menjadi semakin terintegrasi. Secara khusus, integrasi semua kegiatan manajemen dan
perbaikan mutu di seluruh rumah sakit akan berdampak pada semakin baiknya hasil perawatan pasien.
(TK
Standar
ratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini,
dapat dilihat pada bagian berikutnya dalam bab ini, yakni Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta
Elemen Penilaian.
Tata Kelola Rumah Sakit KA)

TKKA.1 Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam peraturan, kebijakan dan prosedur atau
dokumen sejenis yang memandu pelaksanaannya.
Ke
TKKA.1.1 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola rumah sakit menyetujui dan
mempublikasikan pernyataan misi rumah sakit.
pe
1 95 mi
Tata ke-
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi Kelola, Kepemimpinan, dan Arah
TKKA.1.2 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola memberikan persetujuan
atas kebijakan-kebijakan dan rencana-rencana untuk mengoperasikan
rumah sakit.
TKKA.1.3 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui anggaran dan
mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah
sakit.
TKKA.1.4 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengangkat manajer senior
atau kepala rumah sakit.
TKKA.1.5 Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah
sakit untuk mutu dan keselamatan pasien dan secara berkala menerima dan
bertindak berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan pasien.
Kepemimpinan Rumah sakit

TKKA.2 Seorang manajer senior atau kepala bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit
dan menaati undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pemimpin rumah
TKKA.3 memenuhi sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan
misi tersebut.
TKKA.3.1 Pemimpin rumah sakit bersama-sama dengan pemimpin masyarakat dan pemimpin
rumah sakit lainnya membuat rencana untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
kesehatan masyarakat.
TKKA.3.2 Pemimpin mengidentifikasi dan merencanakan jenis layanan klinis yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
(TKKA)
TKKA.3.2.1 Peralatan, perlengkapan, dan obat-obatan yang digunakan adalah

yang direkomendasikan oleh organisasi profesional atau sumber-
sumber alternatif yang berwenang.
TKKA.3.3 Pemimpin bertanggung jawab menyediakan pengawasan terhadap kontrak-

kontrak untuk layanan klinis atau manajemen.
TKKA.3.3.1 Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari

program
rumah sakit untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
TKKA.3.3.2 Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang
tepat untuk layanan yang diberikan kepada pasien-pasien rumah
sakit.
TKKA.3.4 Pemimpin medis, keperawatan dan lainnya diberi edukasi tentang konsep
perbaikan mutu.
TKKA.3.5 Pemimpin rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk
perekrutan, retensi, pengembangan, dan pendidikan lanjutan untuk semua
staf.
Tata ke-
TKKA.4 Pemimpin medis, keperawatan, dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur
organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka.
Arah Departemen dan Layanan

TKKA.5 Satu atau lebih individu yang memenuhi syarat memberikan arahan untuk setiap departemen
atau layanan dalam rumah sakit.
TKKA.5.1 Kepala tiap departemen klinis mengidentifikasi, secara tertulis, layanan yang akan
disediakan oleh departemennya.
TKKA.5.1.1 Layanan-layanan terkoordinasi dan terintegrasi, baik di dalam

departemen atau instalasi lainnya maupun antara departemen dan
instalasi.
TKKA.5.2 Kepala departemen/instalasi merekomendasikan ruang, peralatan, staf, dan sumber daya
lainnya yang dibutuhkan oleh departemen atau instalasi.
TKKA.5.3 Kepala departemen/instalasi merekomendasikan kriteria untuk memilih staf profesional

departemen atau instalasi dan memilih atau merekomendasikan individu yang memenuhi
kriteria.
TKKA.5.4 Kepala departemen/instalasi memberikan orientasi dan pelatihan untuk semua staf
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan

mengenai tugas dan tanggung jawab kepada departemen atau instalasi di mana mereka
ditugaskan.
TKKA.5.5 Kepala departemen/instalasi memonitor kinerja departemen atau instalasi serta kinerja
staf.
Arah
Etika Organisasi
TKKA.6 Rumah sakit menyusun kerangka kerja manajemen etika yang memastikan bahwa perawatan pasien
disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum serta melindungi pasien dan hak-hak
mereka.
TKKA.6.1 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mencakup pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien, pemulangan pasien, dan pernyataan kepemilikan serta konflik
bisnis dan profesional yang mungkin bertentangan dengan kepentingan pasien.
TKKA.6.2 Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan
yang etis dalam perawatan klinis dan layanan nonklinis.
197
Tata ke-
Tata Kelola Rumah Sakit
Standar TKKA.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam peraturan, kebijakan dan prosedur atau dokumen
sejenis yang memandu pelaksanaannya.
Maksud dan Tujuan TKKA.1

Terdapat suatu badan (contohnya, kementerian kesehatan, pemilik(-pemilik), atau sekelompok individu
(contohnya, dewan atau dewan penyantun) yang bertanggung jawab mengawasi kegiatan kerja rumah sakit dan
bertanggung jawab untuk menyediakan layanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakat atau penduduk yang
mencari perawatan. Tanggung jawab dan akuntabilitas badan ini dijelaskan dalam dokumen yang meng-
identifikasi bagaimana hal tersebut dilaksanakan. Selain itu, dalam dokumen tersebut, dijelaskan bagaimana
pengelola dan para manajer akan dievaluasi berdasarkan kriteria yang spesifik bagi rumah sakit.
Struktur manajemen dan tata kelola rumah sakit ditampilkan dalam bagan organisasi atau dokumen lain yang
menunjukkan jalur kewenangan dan akuntabilitas. Individu-individu yang ditampilkan dalam bagan tersebut
diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama.
Elemen Penilaian TKKA.1

❑ 1. Struktur tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab
untuk tata kelola dan pelaksanaannya diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama.
❑ 2. Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam dokumen tersebut.
❑ 3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja pengelola dan para manajer akan dievaluasi dan
(TKKA)
kriteria yang terkait.

❑ 4. Terdapat evaluasi kinerja tata kelola tahunan yang didokumentasi.
Standar TKKA.1.1
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui dan mempublikasikan pernyataan misi rumah sakit.
Standar TKKA.1.2
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui kebijakan-kebijakan dan rencana-rencana untuk
mengoperasikan rumah sakit.
Standar TKKA.1.3
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui anggaran dan mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk memenuhi misi rumah sakit.
Standar TKKA.1.4
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengangkat manajer senior atau kepala rumah sakit.
Standar TKKA.1.5
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien dan secara berkala menerima dan bertindak berdasarkan laporan-laporan program mutu dan keselamatan
pasien.
198
Tata ke-
Maksud dan Tujuan TKKA.1.1 hingga TKKA.1.5

Nama jabatan atau di mana lokasi struktur tata kelola dalam bagan organisasi tidaklah penting. Yang
penting, tanggung jawab apa yang harus dilaksanakan bagi rumah sakit sehingga rumah sakit memiliki
kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara efisien, dan dapat menyediakan layanan perawatan
kesehatan yang bermutu. Tanggung jawab ini terutama pada tingkat persetujuan dan meliputi
• menyetujui misi rumah sakit (Juga lihat APKP.1, EP 2);
• menyetujui (atau mendefinisikan wewenang persetujuan apabila didelegasikan) berbagai rencana strategis
dan manajemen rumah sakit serta kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk
mengoperasikan rumah sakit setiap hari;
• menyetujui keikutsertaan rumah sakit dalam pendidikan profesional perawatan kesehatan dan
dalam penelitian dan pengawasan mutu program semacam itu;
• menyetujui atau menyediakan anggaran dan sumber daya untuk mengoperasikan rumah sakit; dan
• menunjuk atau menyetujui manajer senior atau direktur rumah sakit.
Ditetapkannya individu-individu dalam satu bagan organisasi rumah sakit tidak menjamin komunikasi dan
kerja sama yang baik antara mereka yang memimpin dan mereka yang mengelola rumah sakit. Hal ini terjadi
apabila struktur tata kelola terpisah dari rumah sakit, seperti misalnya pemilik yang berada jauh atau rumah
sakit di bawah otoritas lembaga kesehatan nasional atau regional. Dengan demikian, mereka yang bertanggung
jawab untuk tata kelola mengembangkan suatu proses untuk dapat berkomunikasi dan bekerja sama dengan
manajer-
manajer rumah sakit dengan tujuan memenuhi misi dan rencana rumah sakit.

Elemen Penilaian TKKA.1.1
❑ 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui misi rumah sakit.
❑ 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola memastikan adanya peninjauan misi rumah sakit secara
berkala.
❑ 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mempublikasikan misi rumah sakit.
(TKKA)
❑ 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana strategis dan manajemen
serta kebijakan dan prosedur operasi.
❑ 2. Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata
kelola.
❑ 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui strategi dan program rumah sakit yang
berkaitan dengan pendidikan dan penelitian profesional pelayanan kesehatan. Setelah itu mereka
menyediakan pengawasan mutu program tersebut.

❑ 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui modal dan anggaran operasional rumah sakit.
❑ 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk
memenuhi misi rumah sakit.

❑ 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menunjuk manajer senior rumah sakit.
❑ 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengevaluasi kinerja manajer senior rumah sakit.
❑ 3. Evaluasi manajer manajemen senior dilakukan setidaknya sekali dalam setahun.

❑ 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menyetujui rencana rumah sakit untuk mutu dan
199
Tata ke-
keselamatan pasien. (Juga lihat PMKP.1, maksud dan tujuan)

❑ 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola menerima secara berkala dan bertindak berdasarkan
laporan mengenai program mutu dan keselamatan pasien. (Juga lihat PMKP.1.4, EP 2)
Kepemimpinan Rumah Sakit
Standar TKKA.2
Seorang manajer senior atau kepala bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati
undang- undang dan peraturan yang berlaku.

Agar mampu beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya, suatu organisasi pelayanan kesehatan sangat
membutuhkan kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan merupakan apa yang dilakukan sendiri-sendiri
atau bersama-sama bagi rumah sakit dan dapat dilakukan oleh berapa pun jumlah individu.
Manajer senior atau kepala rumah sakit bertanggung jawab akan operasi sehari-hari rumah sakit secara
keseluruhan. Hal ini meliputi pembelian dan inventarisasi bahan-bahan pokok, pemeliharaan fasilitas fisik,
manajemen keuangan, manajemen mutu, dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman individu
memenuhi persyaratan yang termuat dalam deskripsi jabatan. Manajer senior atau kepala rumah sakit bekerja
sama dengan manajer-manajer rumah sakit untuk mendefinisikan misi rumah sakit dan untuk merencanakan
kebijakan, prosedur dan layanan klinis yang berkaitan dengan misi tersebut. Setelah disetujui oleh badan
pengelola, manajer senior atau kepala rumah sakit bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh kebijakan
dan memastikan bahwa semua kebijakan dipatuhi oleh staf rumah sakit.
(TKKA)
Manajer senior atau kepala rumah sakit bertanggung jawab akan

• kepatuhan rumah sakit terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku;
• tanggapan rumah sakit terhadap setiap laporan dari pemeriksaan dan badan pengatur; dan
• proses rumah sakit untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan lain-lain.

❑ 1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior memenuhi persyaratan yang termuat dalam deskripsi
jabatan.
❑ 2. Manajer senior atau kepala rumah sakit mengelola operasi sehari-hari rumah sakit, termasuk tanggung
jawab yang dijelaskan dalam deskripsi jabatan.
❑ 3. Manajer senior atau kepala rumah sakit merekomendasikan kebijakan kepada badan pengelola.
❑ 4. Manajer senior atau kepala rumah sakit memastikan kepatuhan terhadap kebijakan yang disetujui.
❑ 5. Manajer senior atau kepala rumah sakit memastikan kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan
yang berlaku. (Juga lihat APKP.6, EP 1 dan 2)
❑ 6. Manajer senior atau kepala rumah sakit menanggapi setiap laporan dari pemeriksaan dan badan
pengatur.
Standar TKKA.3
Pemimpin rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab untuk mendefinisikan misi rumah
sakit dan membuat rencana-rencana dan kebijakan-kebijakan yang diperlukan untuk memenuhi misi tersebut.
Tata ke-

Pemimpin rumah sakit berasal dari banyak sumber. Dewan penyantun menunjuk manajer senior atau
direktur. Manajer senior atau direktur dapat menunjuk manajer-manajer lain. Pemimpin mungkin memiliki
gelar-gelar formal, seperti Direktur Medis atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara informal dari
kesenioritasan, mutu, atau kontribusi mereka pada rumah sakit. Merupakan hal yang sangat penting bahwa
semua pemimpin rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam proses untuk mendefinisikan misi rumah sakit.
Berdasarkan misi tersebut, pemimpin bekerja sama untuk menyusun rencana dan kebijakan yang dibutuhkan
untuk memenuhi
misi tersebut. Apabila misi dan kerangka kerja kebijakan ditetapkan oleh pemilik atau badan di luar rumah
sakit, pemimpin bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan (Juga lihat APKP.1, EP 2 dan 3)

❑ 1. Pemimpin rumah sakit diidentifikasi secara formal atau informal.
❑ 2. Pemimpin bertanggung jawab secara kolektif untuk mendefinisikan misi rumah sakit.
❑ 3. Pemimpin bertanggung jawab secara kolektif untuk menyusun kebijakan dan prosedur yang dibutuhkan
untuk melaksanakan misi.
❑ 4. Pemimpin bekerja sama untuk melaksanakan misi rumah sakit dan memastikan bahwa kebijakan
dan prosedur
diikuti.
Standar TKKA.3.1

Pemimpin rumah sakit bersama-sama dengan pemimpin masyarakat dan pemimpin rumah sakit
lainnya membuat rencana untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan TKKA.3.1

Misi rumah sakit biasanya mencerminkan kebutuhan populasi masyarakat. Demikian pula, rumah sakit
rujukan dan perawatan khusus memperoleh misinya berdasarkan kebutuhan pasien dalam wilayah geografis
(TKKA)
atau politik yang lebih besar.
Kebutuhan pasien dan masyarakat biasanya berubah dari waktu ke waktu, dengan demikian, rumah sakit
perlu melibatkan masyarakat dalam perencanaan strategis dan operasional rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan
dengan beberapa cara, misalnya, mengumpulkan pendapat atau masukan secara individual atau kelompok
melalui kelompok-kelompok penasihat atau satuan tugas.
Dengan demikian, penting bagi pemimpin organisasi pelayanan kesehatan rumah sakit untuk mengenal,
bertemu menyusun rencana bersama para tokoh terkemuka dan pemimpin organisasi pelayanan kesehatan
masyarakat
lainnya di (klinik, apotik, layanan ambulans, dan sejenisnya). Para pemimpin memiliki rancangan untuk
membuat masyarakat lebih sehat dan sadar bahwa mereka memiliki tanggung jawab dan pengaruh
terhadap masyarakat. (Juga lihat MKI.1, EP 3)

❑ 1. Pemimpin organisasi pelayanan kesehatan bertemu dengan para tokoh masyarakat untuk menyusun
rencana strategis dan operasional untuk memenuhi kebutuhan masyarakat.
❑ 2. Pemimpin rumah sakit dan pemimpin organisasi pelayanan kesehatan lainnya di masyarakat membuat
rencana bersama-sama. (Juga lihat PPKP.3, EP 2 dan 3)
❑ 3. Pemimpin rumah sakit mencari masukan dari para pemegang saham sebagai bagian dari perencanaan
strategis dan operasional.
❑ 4. Rumah sakit mengambil bagian dalam pendidikan kesehatan masyarakat.
201
Tata ke-
Standar TKKA.3.2
Pemimpin mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

Pelayanan pasien dirancang untuk menanggapi kebutuhan pasien. Rumah sakit menjabarkan perawatan dan
layanan yang akan diberikan sesuai dengan misinya. Pemimpin departemen dan rumah sakit menentukan
layanan diagnostik, terapeutik, rehabilitatif dan sejenisnya yang penting bagi masyarakat. Pemimpin juga
menentukan ruang lingkup dan intensitas berbagai layanan yang akan diberikan oleh rumah sakit secara
langsung maupun
tidak langsung.
Pelayanan tersebut mencerminkan arah strategis rumah sakit dan perspektif pasien yang dirawat oleh rumah sakit.
Pada saat rumah sakit menggunakan apa yang diidentifikasi sebagai teknologi dan/atau obat “eksperimental” dalam
prosedur perawatan pasien (yaitu, teknologi atau obat yang diidentifikasi sebagai “eksperimental” baik secara
nasional maupun internasional), terdapat suatu proses untuk meninjau dan menyetujui penggunaan tersebut.
Persetujuan tersebut
penting untuk diperoleh sebelum digunakan dalam perawatan pasien. Bila secara khusus diperlukan persetujuan
Elemen
pasien, makaPenilaian TKKA.3.2
keputusan pun dibuat untuk memperolehnya.
❑ 1. Perawatan dan layanan yang akan diberikan dijabarkan dalam rencana-rencana rumah sakit.
❑ 2. Perawatan dan layanan yang akan ditawarkan itu sesuai dengan misi rumah sakit. (Juga lihat APKP.1,
EP 2)
❑ 3. Pemimpin menentukan jenis perawatan dan layanan yang akan diberikan oleh rumah sakit.
❑ 4. Prosedur, teknologi dan obat yang diidentifikasi sebagai eksperimental harus melalui proses peninjauan
dan persetujuan pemimpin sebelum digunakan dalam perawatan pasien.
(TKKA)
Standar TKKA.3.2.1
Peralatan, perlengkapan, dan obat-obatan yang digunakan adalah yang direkomendasikan oleh
organisasi profesional atau sumber-sumber alternatif yang berwenang.
Tujuan TKKA.3.2.1
Risiko dalam proses perawatan klinis berkurang secara signifikan bila peralatan yang digunakan sesuai dan
berfungsi baik. Hal ini terutama berlaku untuk areal klinis, seperti anestesi, radiologi dan pencitraan
diagnostik, kardiologi, onkologi radiasi, serta layanan berisiko tinggi lainnya. Perlengkapan dan obat-obatan
yang memadai juga tersedia dan sesuai untuk penggunaan yang terencana dan situasi darurat. Tiap rumah
peralatan,
terencana perlengkapan
bagi populasidan obat-obatan
pasiennya. apa saja yang
Rekomendasi dibutuhkan
mengenai atau disarankan
peralatan, untukdan
perlengkapan menyediakan layanan
obat-obatan dapat
berasal dari instansi pemerintah, lembaga profesional anestesi nasional atau internasional, dan sumber-sumber
berwenang lainnya.
Elemen Penilaian
TKKA.3.2.1
❑ 1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari lembaga profesional dan sumber-sumber berwenang
lainnya
untuk mengidentifikasi peralatan dan perlengkapan yang akan dibutuhkan untuk menyediakan layanan
yang direncanakan. (Juga lihat MPO.2.2, EP 1)
❑ 2. Peralatan, perlengkapan dan obat-obatan yang diidentifikasi diperoleh. (Juga lihat MPO.2.2, EP
2)
❑ 3. Peralatan, perlengkapan dan obat-obatan yang diidentifikasi digunakan. (Juga lihat PAB.3, Maksud
dan
Tujuan, dan PAB.3, EP 1)
Tata ke-
Standar TKKA.3.3
Pemimpin bertanggung jawab atas kontrak-kontrak untuk layanan klinis atau manajemen.

Rumah sakit kerap memiliki pilihan apakah akan menyediakan layanan klinis dan manajemen secara langsung
atau menyediakan layanan tersebut melalui rujukan, konsultasi, perjanjian kontrak, atau perjanjian lainnya.
Layanan tersebut dapat meliputi layanan radiologi dan pencitraan diagnostik hingga layanan akuntansi
keuangan dan layanan yang disediakan untuk housekeeping, makanan, dan pakaian. Pemimpin rumah sakit
menjabarkan, secara tertulis, jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.
Dalam semua kasus, terdapat akuntabilitas kepimpinan terhadap kontrak atau perjanjian lainnya untuk
memastikan bahwa layanan tersebut memenuhi kebutuhan pasien dan dimasukkan sebagai bagian dari
kegiatan rumah sakit untuk manajemen dan perbaikan mutu. Pemimpin klinis berpartisipasi dalam pemilihan
kontrak klinis dan bertanggung jawab atas kontrak klinis. Pemimpin manajemen berpartisipasi dalam pemilihan
kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen.

❑ 1. Terdapat suatu proses untuk akuntabilitas kepemimpinan terhadap kontrak. (Juga lihat AP.5.8, EP 6;
AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
❑ 2. Rumah sakit memiliki deskripsi tertulis mengenai jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan

melalui perjanjian kontrak.
❑ 3. Layanan yang tersedia berdasarkan kontrak dan perjanjian lainnya, memenuhi kebutuhan pasien. (Juga
lihat AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)
❑ 4. Pemimpin klinis berpartisipasi dalam pemilihan kontrak klinis dan menyediakan akuntabilitas untuk
kontrak klinis. (Juga lihat AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
❑ 5. Pemimpin manajemen berpartisipasi dalam pemilihan kontrak manajemen dan menyediakan akuntabilitas
(TKKA)
untuk kontrak manajemen.
❑ 6. Ketika kontrak dinegosiasi ulang atau diakhiri, rumah sakit menjaga kelangsungan pelayanan bagi pasien.
Standar TKKA.3.3.1
Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya termasuk bagian dari program rumah sakit untuk perbaikan mutu
dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKKA.3.3.1

Untuk memastikan mutu dan keamanan perawatan pasien, semua layanan yang disediakan baik secara langsung oleh
rumah sakit maupun melalui kontrak perlu dievaluasi. Dengan demikian, rumah sakit perlu menerima, lalu
menganalisis, untuk kemudian mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang datang dari sumber-sumber
luar. Kontrak dengan sumber layanan dari luar mencantumkan apa saja yang diharapkan dalam soal mutu dan
keselamatan pasien, data apa saja yang harus disetorkan kepada rumah sakit, frekuensi penyetoran data itu, dan
formatnya. Manajer depar- temenlah yang menerima laporan mutu dari agen-agen yang dikontrak itu,
menindaklanjuti, dan memastikan bahwa laporan-laporan tersebut diintegrasikan ke proses penilaian mutu rumah
sakit. (Juga lihat APKP.4.1, EP 2, dan APKP.5, EP 4 dan 6)
Elemen Penilaian TKKA.3.3.1

❑ 1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, sesuai dengan jenisnya, sebagai bagian dari program rumah
sakit untuk memperbaiki mutu dan keselamatan pasien. (Juga lihat AP.5.8, EP 6)
203
Tata ke-
❑ 2. Ketika menganalisis informasi mutu dan keselamatan dari kontraktor luar, pemimpin klinis dan
manajer- manajer yang terkait berpartisipasi dengan program perbaikan mutu juga. (Juga lihat AP.5.8,
EP 5)
❑ 3. Bila layanan kontraktor luar tidak memenuhi harapan dalam soal mutu dan keselamatan, maka
diambillah tindakan.
Standar TKKA.3.3.2
Praktisi mandiri nonkaryawan rumah sakit memiliki kredensial yang tepat untuk layanan yang diberikan
kepada pasien-pasien rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKKA.3.3.2

Rumah sakit dapat mengontrak atau mengatur layanan dari dokter, dokter gigi, dan praktisi independen
lainnya dari luar rumah sakit atau mengatur kedatangan mereka ke rumah sakit untuk memberikan
layanan. Dalam beberapa kasus, individu-individu ini bahkan dapat ditempatkan di luar wilayah atau
negara rumah
sakit. Layanan itu dapat mencakup telemedicine atau teleradiology. Apabila layanannya kemudian
membutuhkan perawatan langsung atau perjalanan perawatan demi si pasien, praktisi harus melalui proses
kredensial dan pengurusan izin praktik di rumah sakit.
❑ 1. Pemimpin rumah sakit menentukan layanan yang akan diberikan oleh praktisi mandiri dari luar.
❑ 2. Semua layanan diagnostik, konsultatif dan perawatan yang disediakan oleh praktisi mandiri
dari luar rumah sakit, seperti telemedicine, teleradiology, dan penafsiran diagnostik lainnya, seperti
elektrokardiogram (EKG), electroencephalogram (EEG), dan electromyogram (EMG), dan
sejenisnya, disediakan sebagai hak istimewa oleh rumah sakit. (Juga lihat KPS.9 dan KPS.10)
❑ 3. Praktisi mandiri yang menyediakan layanan perawatan pasien di wilayah rumah sakit tetapi bukan
merupakan pegawai atau anggota staf klinis diberi kepercayaan dan hak istimewa seperti yang diatur
dalam KPS.9 hingga KPS.10.
(TKKA)
❑ 4. Mutu layanan praktisi mandiri di luar rumah sakit dipantau sebagai bagian dari program perbaikan
mutu rumah sakit.
Standar TKKA.3.4
Para pemimpin medis, keperawatan dan lainnya diberi edukasi mengenai konsep perbaikan mutu.
Tujuan TKKA.3.4
Tujuan utama rumah sakit adalah untuk menyediakan perawatan pasien dan dari waktu ke waktu berusaha
memperbaiki hasil perawatan

pemimpin medis, pasien
keperawatan dan dengan menerapkan
lainnya dari prinsip-prinsip
suatu rumah sakit perluperbaikan
untuk mutu. Dengan demikian, para
• diberi edukasi agar mengenal konsep dan metode-metode perbaikan mutu;
• secara pribadi berpartisipasi dalam proses-proses perbaikan mutu dan keselamatan pasien;
dan
• memastikan bahwa perbaikan mutu klinis mencakup juga peluang untuk mengukur kinerja
profesional. (Juga lihat PMKP.4)

❑ 1. Pemimpin medis, keperawatan dan lainnya diberi edukasi untuk mengenal konsep dan metode-
metode perbaikan mutu.
❑ 2. Pemimpin medis, keperawatan dan lainnya berpartisipasi dalam proses-proses perbaikan mutu dan
keselamatan pasien yang berkaitan dengan mereka. (Juga lihat PMKP.1.1, EP 1 dan 4, dan PMKP.4, EP
4)
Tata ke-
❑ 3. Kinerja profesional diukur sebagai bagian dari perbaikan mutu klinis. (Juga lihat KPS.11, KPS.14, dan
KPS.17)
Standar TKKA.3.5
Pemimpin rumah sakit memastikan adanya program yang seragam untuk perekrutan, retensi,
pengembangan, dan pendidikan lanjutan untuk semua staf.

Kemampuan rumah sakit dalam merawat pasien berkaitan langsung dengan kemampuannya menarik dan
mempertahankan staf yang bermutu dan kompeten. Pemimpin sadar bahwa mempertahankan staf
memberikan keuntungan jangka panjang yang lebih besar daripada pengambilan tenaga kerja baru. Staf tetap
akan meningkat apabila pemimpin mendukung kemajuan staf melalui pendidikan berkelanjutan. Dengan
demikian, pemimpin bekerja sama untuk merencanakan dan menerapkan program dan proses yang seragam
untuk perekrutan,
retensi (mempertahankan staf), pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan untuk tiap kategori staf.
Program rekrutmen rumah sakit menggunakan sebagai bahan pertimbangan panduan yang diterbitkan, seperti
oleh World Health Organization, International Council of Nurses, dan World Medical Association.
Elemen Penilaian
❑ 1. Terdapat TKKA.3.5
proses terencana untuk rekrutmen staf. (Juga lihat KPS.2, EP 1)
❑ 2. Terdapat proses terencana untuk retensi staf.

❑ 3. Terdapat proses terencana untuk pengembangan pribadi dan pendidikan berkelanjutan bagi staf.
(Juga lihat KPS.8)
❑ 4. Perencanaan tersebut bersifat kerja sama antara semua departemen dan layanan dalam rumah sakit.
Standar TKKA.4
(TKKA)
Pemimpin medis, keperawatan, dan layanan klinis lainnya merencanakan dan menerapkan struktur
organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan wewenang mereka.

Pemimpin medis, pemimpin keperawatan, dan pemimpin layanan klinis lainnya mempunyai tanggung
jawab khusus kepada pasien dan kepada rumah sakit. Para pemimpin ini
• mendukung komunikasi yang baik antar profesional;
• bersama-sama merencanakan dan menyusun kebijakan-kebijakan yang mengatur layanan klinis;
• menyediakan praktik etis dari profesi mereka; dan
• mengawasi mutu perawatan pasien.
Pemimpin staf medis dan keperawatan membentuk struktur organisasi yang sesuai dan efektif untuk
menjalankan tanggung jawab tersebut. Adapun struktur organisasi tersebut bisa merupakan struktur staf
profesional tunggal terdiri atas dokter, perawat, dan lain-lain atau struktur staf medis terpisah dari struktur staf
keperawatan. Struktur yang dipilih dapat merupakan struktur yang sangat terorganisir dengan anggaran rumah
tangga, peraturan dan
tata tertib tapi bisa pula terorganisir secara informal. Secara umum, struktur yang dipilih
• mencakup semua staf klinis yang sesuai;
• konsisten dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit;
• sesuai dengan kompleksitas dan besarnya staf profesional rumah sakit; dan
• efektif dalam menjalankan tanggung jawab yang tercantum di atas.
Tata ke-

❑ 1. Terdapat struktur rumah sakit efektif yang digunakan oleh pemimpin medis, keperawatan dan lainnya
untuk menjalankan tanggung jawab dan wewenang mereka.
❑ 2. Struktur tersebut sesuai untuk ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
❑ 3. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya komunikasi profesional.
❑ 4. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya perencanaan klinis dan pembentukan kebijakan.
❑ 5. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya pengawasan masalah-masalah etis profesional.
❑ 6. Struktur dan proses-proses rumah sakit mendukung adanya pengawasan mutu layanan klinis.
Standar TKKA.5
Satu atau lebih individu yang memenuhi syarat memberikan arahan untuk setiap departemen atau instalasi dalam
rumah sakit.

Perawatan klinis, hasil perawatan pasien, dan manajemen keseluruhan suatu rumah sakit dihasilkan dari
kegiatan-kegiatan klinis dan manajerial tiap departemen dan layanan. Kinerja departemen atau layanan yang
baik membutuhkan kepemimpinan yang jelas dari individu yang berkualifikasi. Dalam departemen atau instalasi
yang lebih besar, kepemimpinannya dapat dipisah-pisahkan. Dalam kasus semacam itu, masing-masing tanggung
jawab didefinisikan secara tertulis. (Juga lihat APKP.6.1, EP 1; PAB.2, EP 2; AP.5.9 yang berkaitan dengan arah
layanan radiologi dan diagnostic imaging; MPO.1.1 yang berkaitan dengan arah layanan apotik atau farmasi; dan
PAB.2 yang berkaitan dengan arah layanan anestesi)

(TKKA)
❑ 1. Tiap departemen atau layanan dalam rumah sakit diarahkan oleh individu dengan pelatihan, pendidikan,
dan pengalaman yang sesuai dengan layanan yang diberikan. (Juga lihat AP.5.8, EP 1; AP .6.7, EP 1;
dan MPO.1.1, EP 1)
❑ 2. Bila ada lebih dari satu orang yang memberikan arahan, tanggung jawab masing-masing didefinisikan
secara tertulis.
Standar TKKA.5.1
Kepala tiap departemen klinis mengidentifikasi secara tertulis layanan yang akan disediakan oleh departemennya.
Standar TKKA.5.1.1
Layanan layanan selalu terkoordinasi dan terintegrasi, baik di dalam masing-masing departemen atau instalasi
maupun antara departemen dan instalasi lainnya.
Maksud dan Tujuan TKKA.5.1 dan TKKA.5.1.1

Para kepala departemen klinis rumah sakit bekerja sama untuk menentukan format dan isi yang seragam dari
dokumen perencanaan yang spesifik untuk tiap departemen. Secara umum, dokumen yang disiapkan oleh tiap
departemen klinis tersebut mendefinisikan tujuannya, serta mengidentifikasi layanan yang dimiliki saat ini dan
yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur departemen mencerminkan tujuan dan layanan departemen serta
pengetahuan, keterampilan dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan penilaian dan memenuhi
kebutuhan perawatan pasien.
206
Tata ke-
Layanan klinis bagi pasien terkoordinasi dan terintegrasi dalam tiap departemen layanan. Sebagai contoh,
terdapat integrasi layanan medis dan keperawatan. Selain itu, tiap departemen dan unit mengkoordinasikan
dan mengintegrasi layanannya dengan departemen dan unit lainnya. Duplikasi layanan yang tidak
diperlukan dihindari dan dihilangkan untuk menghemat sumber daya.

❑ 1. Kepala departemen atau instalasi telah memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan.
❑ 2. Dokumen departemen atau instalasi menjelaskan layanan yang dimiliki saat ini dan yang direncanakan
oleh tiap departemen atau instalasi.
❑ 3. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.
❑ 4. Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf
yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.
Elemen Penilaian TKKA.5.1.1

❑ 1. Ada koordinasi dan integrasi layanan dalam tiap departemen atau instalasi.
❑ 2. Ada koordinasi dan integrasi layanan dengan departemen dan instalasi lain.
Standar TKKA.5.2
Kepala departemen/instalasi merekomendasikan ruang, peralatan, staf, dan sumber daya lainnya yang

dibutuhkan oleh departemen atau instalasi.

Tiap pemimpin departemen mengomunikasikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya
kepada manajer senior rumah sakit. Hal ini untuk memastikan bahwa staf, ruang, peralatan dan sumber daya
lainnya yang memadai tersedia setiap saat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Meskipun para kepala
(TKKA)
departemen telah membuat rekomendasi mengenai kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya,
kebutuhan tersebut kadang-kadang berubah atau tidak terpenuhi. Dengan demikian, kepala departemen
memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya supaya perawatan yang aman dan efektif terjamin
bagi semua pasien.

❑ 1. Kepala departemen merekomendasikan ruang yang dibutuhkan untuk menyediakan layanan.
❑ 2. Kepala departemen merekomendasikan peralatan yang dibutuhkan untuk menyediakan layanan.
❑ 3. Kepala departemen merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk menyediakan
❑ 4. Kepala departemen
layanan. (Juga lihatmerekomendasikan
AP.6.3, EP 5) sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk menyedia-
kan
layanan.
❑ 5. Kepala departemen memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya.
Standar TKKA.5.3
Kepala departemen merekomendasikan kriteria untuk memilih staf profesional departemen atau instalasi
dan memilih atau merekomendasikan individu yang memenuhi kriteria.

Kepala departemen mempertimbangkan layanan yang disediakan dan direncanakan oleh departemen atau
jawatan. Hal lain yang dipertimbangkan adalah pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman
yang
Tata ke-
dibutuhkan oleh staf profesional departemen untuk menyediakan layanan tersebut. Kepala departemen
menyusun kriteria yang mencerminkan pertimbangan tersebut dan kemudian memilih staf. Kepala departemen
dapat pula bekerja dengan personalia atau departemen lainnya dalam proses pemilihan berdasarkan
rekomendasi kepala.

❑ 1. Kepala departemen menyusun kriteria untuk pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman
yang diperlukan bagi staf profesional departemen.
❑ 2. Kepala departemen menggunakan kriteria tersebut dalam pemilihan dan rekomendasi staf profesional.
Standar TKKA.5.4
Kepala departemen menyediakan orientasi dan pelatihan untuk semua staf mengenai tugas dan tanggung
jawab mereka kepada departemen atau instalasi di mana mereka ditugaskan.

Kepala departemen memastikan bahwa semua staf dalam departemen atau layanan memahami tanggung jawab
mereka dan menyelenggarakan orientasi dan pelatihan untuk pegawai baru. Orientasi tersebut mencakup misi
rumah sakit, misi departemen atau layanan, ruang lingkup layanan yang disediakan, serta kebijakan dan
prosedur yanginfeksi
pengendalian berkaitan dengan
dalam penyediaan
rumah layanan.
sakit dan Sebagaiatau
departemen contoh, semuaApabila
layanan. staf memahami
terdapatprosedur
kebijakan atau
prosedur yang baru ditetapkan atau direvisi, staf perlu dilatih. (Juga lihat KPS.7; AP.5.1, EP 5; AP.6.2, EP 6;
dan PP.11, EP 4)
Elemen Penilaian
TKKA.5.4
❑ 1. Kepala departemen telah menyelenggarakan program orientasi yang terdokumentasi untuk
staf
(TKKA)
departemen. (Juga lihat KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)

❑ 2. Semua staf departemen telah menyelesaikan program tersebut. (Juga lihat KPS.7; AP.5.1, EP 5;
dan
AP.6.2, EP 6)
Standar
TKKA.5.5
Kepala departemen/mengevaluasi kinerja departemen atau instalasi serta kinerja
staf.
diterapkan oleh departemen atau layanan dipengaruhi oleh:
a) prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan perbaikan yang terkait dengan departemen atau
layanan yang bersangkutan;
b) hasil evaluasi terhadap layanan, yang berasal dari pelbagai sumber, termasuk survei dan keluhan pasien;
c) sejauh manakah layanan yang diberikan itu sudah efisien dan efektif dari segi pembiayaan, dan
d) hasil evaluasi layanan yang disediakan berdasarkan perjanjian kontrak. (Juga lihat TKKA.3.3)
Kepala departemen/layanan bertanggung jawab memastikan bahwa kegiatan pengukuran menciptakan

peluang untuk mengevaluasi staf, selain mengevaluasi proses perawatan. Dengan demikian, pengukuran
meliputi semua layanan yang tersedia dari waktu ke waktu. Data dan informasi yang dihasilkan tidak hanya
penting bagi
usaha perbaikan departemen atau layanan itu saja, melainkan juga penting bagi program perbaikan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit. (Juga lihat PAB.2, EP 7)
Tata ke-

❑ 1. Kepala departemen/layanan menerapkan ukuran-ukuran mutu yang berhubungan dengan layanan yang
disediakan departemen atau layanan mereka, termasuk kriteria a) hingga d) dalam maksud dan tujuan
yang sesuai dengan departemen atau layanan.
❑ 2. Kepala departemen/layanan menerapkan ukuran-ukuran mutu yang berkaitan dengan kinerja staf dalam
menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau layanan.
❑ 3. Kepala departemen/layanan menerapkan program pengendalian mutu apabila diindikasikan.
❑ 4. Kepala departemen atau unit diberi data dan informasi yang diperlukan untuk mengelola dan
meningkatkan perawatan dan layanan.
❑ 5. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu departemen dan layanan dilaporkan secara berkala
kepada mekanisme pengawasan mutu rumah sakit.
Standar TKKA.6
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etika yang memastikan bahwa perawatan pasien
disediakan sesuai norma bisnis, keuangan, etika, dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak mereka.
Standar TKKA.6.1

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mencakup pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien, dan pernyataan kepemilikan serta konflik bisnis dan profesional yang mungkin
bertentangan dengan kepentingan pasien.
Standar TKKA.6.2
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan etis dalam
(TKKA)
perawatan klinis dan layanan non-klinis.
Maksud dan Tujuan TKKA.6 hingga TKKA.6.2

Rumah sakit memiliki tanggung jawab etis dan hukum kepada pasien dan masyarakatnya. Pemimpin
memahami tanggung jawab ini dan menerapkannya dalam kegiatan-kegiatan bisnis dan klinis rumah sakit.
Tindakan rumah sakit yang terkait dengan insentif keuangan harus sesuai dengan nilai dan etika rumah sakit.
Pemimpin membuat dokumen panduan untuk menyediakan suatu kerangka kerja yang konsisten sehingga
dapat melaksanakan tanggung jawab tersebut. Pemimpin rumah sakit mempertimbangkan norma-norma
nasional dan internasional* yang berkaitan dengan hak asasi manusia dan etika profesional pada saat
sakit beroperasi
pembuatan dalam kerja
kerangka kerangka kerja tersebut untuk
ini. Rumah
• mengungkapkan kepemilikan dan setiap konflik kepentingan;
• secara jujur menjelaskan layanan kepada pasien;
• menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer dan pemulangan pasien yang jelas;
• membuat tagihan yang akurat untuk layanannya; dan
• menyelesaikan konflik ketika insentif keuangan dan pengaturan pembayaran dapat membahayakan
perawatan pasien.
Kerangka kerja tersebut juga membantu staf profesional dan pasien rumah sakit bila dihadapkan dengan
dilema etika dalam perawatan pasien, seperti keputusan-keputusan yang berkaitan dengan donor dan
transplantasi; perselisihan antara pasien dan keluarganya, dan antara pasien dan praktisi kesehatannya,
mengenai keputusan perawatan; dan perselisihan antarprofesional. Dukungan semacam itu sudah tersedia.
209
Tata ke-

❑ 1. Pemimpin rumah sakit membentuk norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak-
haknya. (Juga lihat HPK.1, EP 1 dan 2)
❑ 2. Pemimpin membentuk kerangka kerja untuk manajemen etika rumah sakit.
❑ 3. Pemimpin mempertimbangkan norma-normal etika nasional dan internasional pada saat menyusun
kerangka kerja rumah sakit untuk perilaku yang etis.

❑ 1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya. (Juga lihat AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1, EP 2)
❑ 2. Rumah sakit secara jujur menjelaskan layanannya kepada pasien.
❑ 3. Rumah sakit menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien yang jelas.
Juga lihat APKP.1.1, EP 2; APKP.3, EP 1; dan APKP.4, EP 1–4)
❑ 4. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya.
❑ 5. Rumah sakit mengungkapkan, mengevaluasi, dan menyelesaikan konflik-konflik apabila insentif
keuangan dan pengaturan pembayaran membahayakan perawatan pasien.

❑ 1. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etika membantu mereka yang berhadapan dengan dilema
etika dalam perawatan pasien.
❑ 2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etika membantu mereka yang berhadapan dengan dilema
etika untuk layanan nonklinis.
❑ 3. Bantuan tersebut sudah tersedia.

❑ 4. Kerangka kerja rumah sakit menyediakan sarana pelaporan yang aman bagi persoalan etika dan hukum.
(TKKA)
*Dalam konteks keselamatan pasien dan mutu perawatan kesehatan, norma-norma internasional yang berkaitan
dengan hak asasi manusia dan praktik profesional yang etis semakin menarik perhatian dunia. Meskipun perhatian
tersebut belum lama dimulai dan masih terus berkembang, dokumen-dokumen internasional yang disusun untuk
membentuk norma-norma semacam itu sudah lama hadir dan meliputi Deklarasi Universal Hak Asasi Manusia (PBB,
1948); Konvensi Jenewa (12 Agustus 1949); Deklarasi Tokyo: Pedoman bagi Dokter mengenai Penyiksaan dan Perlakuan
Kejam, Tidak Manusiawi, atau Merendahkan lainnya atau Hukuman dalam kaitannya dengan Penahanan dan Pemenjaraan
(World Medical Assembly, Majelis Kesehatan Dunia, 1975); Sumpah Atena (International Council of Prison Medical Services,
Majelis Internasional Pelayanan Medis Penjara, 1979); dan Perjanjian Internasional tentang Hak Sipil dan Politik, Konvensi
Menentang Penyiksaan dan Perlakuan Kejam, Tidak Manusiawi, atau Perlakuan Merendahkan atau Hukuman (PBB, 1985).
210
Tata ke-

(TKKA)
211
Fasilitas
Keamanan
(MKF)
dan
Manajemen
212
Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)
Manajemen dan
Keamanan Fasilitas (MKF)
Facility Management and Safety (FMS)
Gambaran Umum
Organisasi pelayanan kesehatan berperan menyediakan fasilitas yang aman, fungsional dan suportif bagi pasien,
keluarganya, staf dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan ini, fasilitas fisik, medis, peralatan lainnya, dan
sumber daya manusianya harus dikelola secara efektif. Secara khusus, manajemen harus berusaha untuk
• mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko;
• mencegah kecelakaan dan cedera; dan
• memelihara kondisi yang aman.
Manajemen yang efektif meliputi perencanaan, pendidikan, dan pengawasan multidisiplin sebagai berikut:
• Pemimpin merencanakan ruang, peralatan, dan sumber daya yang dibutuhkan sedemikian rupa sehingga
dapat mendukung pelayanan klinis yang disediakan secara aman dan efektif.
• Semua staf diberi penyuluhan mengenai fasilitas, bagaimana cara mengurangi risiko, dan bagaimana
cara untuk memantau dan melaporkan situasi-situasi yang berisiko.
• Suatu kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem penting dan mengidentifikasi
perbaikan-perbaikan yang diperlukan.
Bila sesuai, untuk fasilitas dan kegiatan-kegiatan rumah sakit disusunlah rencana tertulis yang meliputi enam
bidang: Manajemen
Manajemen dan Keamanan Fasilitas

1. Keselamatan dan Keamanan
• Keselamatan—Sejauh mana bangunan, wilayah, dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung.
• Keamanan—Perlindungan dari kerugian, kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan oleh
pihak yang tidak berwenang. dan
2. Bahan berbahaya—Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya
(MKF)
(MKF)
dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman. Keamanan

3. Manajemen Keadaan Darurat—Respons terhadap epidemi, bencana, dan keadaan darurat direncanakan
dan dijalankan secara efektif.
4. Penanganan Kebakaran—Properti dan para penghuni rumah sakit dilindungi dari bahaya kebakaran dan
asap.
5. Peralatan medis—Peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan dengan cara sedemikian rupa agar Fasilitas
mengurangi risiko.
6. Sistem utilitas—Listrik, air dan sistem utilitas lainnya dipelihara sehingga risiko kegagalan dalam kegiatan
kerja dapat diminimalkan.
2 13
213
Manajemen
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- dan Keamanan Fasilitas
Bila di rumah sakit ada unit-unit nonmedis dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei (seperti kedai kopi
atau toko suvenir milik perorangan), rumah sakit berkewajiban memastikan bahwa unit-unit independen tersebut
mematuhi manajemen fasilitas dan rencana keselamatan berikut:
• Rencana keselamatan dan keamanan
• Rencana bahan-bahan berbahaya
• Rencana manajemen keadaan darurat
• Rencana penanganan kebakaran
Bagaimana suatu fasilitas dirancang, digunakan, dan dipelihara sangat dipengaruhi oleh undang-undang,
peraturan dan inspeksi oleh pihak berwenang lokal. Semua rumah sakit, terlepas dari ukuran dan sumber
dayanya, harus mematuhi persyaratan tersebut sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien,
keluarga pasien, staf, dan pengunjung.
Rumah sakit mulai beroperasi dengan mematuhi undang-undang dan peraturan. Seiring waktu, kondisi fasilitas
fisik yang ditempati semakin dikenal dengan lebih rinci. Secara proaktif rumah sakit mulai mengumpulkan data
dan melaksanakan strategi untuk menekan risiko dan membuat lingkungan perawatan pasien semakin baik.
Standar
ratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat
Penilaian.
Kepemimpinan dan Perencanaan

MKF.1 Rumah sakit mematuhi undang-undang, peraturan, dan persyaratan inspeksi fasilitas yang relevan.
MKF.2 Rumah sakit menyusun dan mengurus rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola
risiko yang bisa timbul bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf.
MKF.3 Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko-risiko dalam lingkungan perawatan
diawasi oleh satu atau lebih individu yang memiliki kualifikasi.
MKF.3.1 Suatu program pemantauan menyediakan data insiden, cedera, dan kejadian-kejadian lain
yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.
Keselamatan dan Keamanan

MKF.4 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan suatu program untuk menciptakan lingkungan fisik yang
aman dan terlindung.
MKF.4.1 Rumah sakit menginspeksi semua bangunan perawatan pasien dan memiliki rencana
untuk mengurangi risiko-risiko yang sudah jelas dan mendirikan fasilitas fisik yang aman
bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.
(MKF)
MKF.4.2 Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan peningkatan atau penggantian sistem-
sistem utama, bangunan, atau komponen-komponen berdasarkan pemeriksaan fasilitas dan
sesuai dengan undang-undang dan peraturan.
Bahan-bahan Berbahaya
MKF.5 Rumah sakit memiliki rencana untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-
bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya.
214
Manajemen
Kesiapan Menghadapi Bencana

MKF.6 Rumah sakit menyusun dan menjalankan rencana dan program manajemen keadaan darurat untuk
merespons keadaan darurat, epidemi, bencana alam dan lainnya yang mungkin terjadi di masyarakat.
MKF.6.1 Rumah sakit menguji responsnya terhadap keadaan darurat, epidemi dan bencana.
Penanganan Kebakaran
MKF.7 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa semua penghuni
gedung selamat dari bahaya api, asap, dan keadaan darurat lainnya di seluruh fasilitasnya.
MKF.7.1 Rencana tersebut meliputi pencegahan, deteksi dini, pembatasan, pengurangan dan
penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
MKF.7.2 Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk
semua alat yang berkaitan dengan deteksi dini dan pemadaman, dan mendokumentasikan
hasil-hasil ujinya.
MKF.7.3 Rumah sakit menyusun dan melaksanakan rencana untuk membatasi kegiatan merokok
bagi staf dan pasien hanya di luar wilayah perawatan pasien.
Peralatan Medis
MKF.8 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara
peralatan medis dan mendokumentasikan hasil-hasilnya.
MKF.8.1 Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program pengelolaan peralatan
medis. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah
sakit untuk meningkatkan atau mengganti peralatan.
MKF.8.2 Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali produk/peralatan.
Sistem Utilitas
MKF.9 Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber biasa atau alternatif,
untuk memenuhi kebutuhan penting perawatan pasien.
MKF.9.1 Rumah sakit memiliki proses darurat untuk melindungi penghuninya jika terjadi gangguan
air atau listrik, kontaminasi, atau kerusakan.
MKF.9.2 Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat secara berkala sesuai dengan sistem
tersebut dan mendokumentasikan hasil-hasilnya.
MKF.10 Listrik, air, pembuangan, ventilasi, gas medis, dan sistem utama lainnya secara berkala diinspeksi,

dipelihara, dan, bila perlu, ditingkatkan.
MKF.10.1 Ada individu atau lembaga ditunjuk untuk memantau mutu air secara teratur.
MKF.10.2 Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program pengelolaan sistem utilitas.
Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk
meningkatkan atau mengganti sistem utilitas.
(MKF)
Pendidikan Staf
MKF.11 Rumah sakit mengedukasi dan melatih semua anggota staf mengenai peran mereka dalam penyediaan
fasilitas perawatan pasien yang aman dan efektif.
MKF.11.1 Anggota staf dilatih dan berpengalaman mengenai peran mereka dalam rencana rumah sakit
untuk menangani kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat.
MKF.11.2 Staf dilatih untuk mengoperasikan dan menjaga peralatan medis dan sistem utilitas.
MKF.11.3 Rumah sakit melakukan uji pengetahuan staf secara berkala melalui demonstrasi, simulasi,
dan metode lainnya yang sesuai. Ujian ini kemudian didokumentasikan.
215
Manajemen
Standar MKF.1
Rumah sakit mematuhi undang-undang, peraturan, dan persyaratan inspeksi fasilitas yang relevan.
Maksud dan Tujuan MKF.1

Yang menjadi pertimbangan pertama bagi setiap fasilitas fisik adalah undang-undang, peraturan, dan persyaratan
lainnya yang berkaitan dengan fasilitas tersebut. Persyaratan tersebut dapat berbeda-beda, tergantung pada
usia dan lokasi fasilitas serta faktor-faktor lainnya. Misalnya, banyak aturan konstruksi bangunan dan aturan
penanganan kebakaran, seperti misalnya untuk sistem sprinkler, hanya berlaku untuk bangunan baru.
Pemimpin rumah sakit, termasuk dewan penyantun dan manajemen senior, bertanggung jawab untuk
• mengetahui undang-undang nasional dan lokal, peraturan, serta persyaratan lain mana yang berlaku bagi
fasilitas-fasilitas rumah sakit;
• menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan alternatif yang disetujui; dan
• membuat rencana dan anggaran untuk peningkatan atau penggantian yang diperlukan (seperti yang
dicatat di data pemantauan) atau untuk memenuhi persyaratan yang berlaku dan untuk menunjukkan
kemajuan sesuai rencana. (Juga lihat MKF.4.2)
Bila rumah sakit dianggap tidak memenuhi syarat, pemimpinlah yang bertanggung jawab merencanakan dan
memenuhi persyaratan tersebut dalam kurun waktu yang ditentukan.
Elemen Penilaian MKF.1

❑ 1. Pemimpin rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab akan manajemen fasilitas mengetahui
undang-undang, peraturan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit.
❑ 2. Pemimpin menerapkan persyaratan yang berlaku atau persyaratan alternatif yang disetujui.
❑ 3. Pemimpin memastikan bahwa rumah sakit memenuhi syarat dalam laporan fasilitas atau memenuhi
panggilan pemeriksaan oleh pihak berwenang.
Standar MKF.2
Rumah sakit menyusun dan mengurus rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko yang
bisa timbul bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
(MKF)

Perencanaan diperlukan untuk mengelola risiko-risiko di lingkungan perawatan pasien dan tempat kerja staf.
Rumah sakit menyusun satu rencana induk atau beberapa rencana terpisah yang meliputi sebagai berikut:
a) Keselamatan dan Keamanan
Keselamatan—Sejauh mana bangunan, wilayah, dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya
atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung.
Keamanan—Perlindungan terhadap kerugian, kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan oleh
pihak yang tidak berwenang.
216
Manajemen
b) Bahan berbahaya—Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan radioaktif dan lainnya

dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara aman.
c) Keadaan Darurat—Respons pada wabah, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan berjalan efektif. d)
Penanganan Kebakaran—Properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis—Peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa dengan cara yang
mengurangi risiko.
f) Sistem utilitas—Listrik, air dan sistem utilitas lainnya dipelihara untuk mengurangi risiko kegagalan operasi.
Rencana-rencana tersebut tertulis dan selalu diperbarui (up to date), dalam arti bahwa mereka mencerminkan
kondisi saat ini atau baru-baru ini dalam lingkungan rumah sakit. Terdapat suatu proses untuk menilai ulang dan
memperbaruinya.

❑ Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan
tujuan.
❑ Rencana-rencana tersebut masih berlaku dan up to date.
❑ Rencana-rencana tersebut diterapkan sepenuhnya.
❑ Rumah sakit memiliki proses untuk secara berkala meninjau ulang dan memperbarui rencana setiap tahun.
Standar MKF.3
Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko-risiko dalam lingkungan perawatan diawasi oleh
satu atau lebih individu yang memiliki kualifikasi untuk hal tersebut.
Standar MKF.3.1
Suatu program pemantauan menyediakan data insiden, cedera, dan kejadian-kejadian lain yang mendukung
perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.
Maksud dan Tujuan MKF.3 dan MKF.3.1

Program manajemen risiko lingkungan/fasilitas di suatu rumah sakit besar ataupun kecil perlu dipimpin dan
diawasi oleh satu orang atau lebih. Dalam rumah sakit kecil, seseorang dapat ditunjuk untuk bekerja paruh
waktu. Dalam rumah sakit yang lebih besar, dapat saja beberapa teknisi atau individu yang terlatih khusus lainnya

yang ditugasi. Tanpa memandang tugas yang diberikan, semua aspek program harus dikelola secara efektif dan
dengan cara yang konsisten dan terus-menerus. Program pengawasan meliputi
a) perencanaan semua aspek program;
b) pelaksanaan program;
c) edukasi staf;
d) pengujian dan pemantauan program;
(MKF)
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program;

f) penyerahan laporan tahunan kepada badan pemerintahan mengenai efektivitas program; dan g)
pengorganisasian dan pengelolaan yang konsisten dan terus-menerus.
Suatu panitia risiko lingkungan/fasilitas dapat dibentuk dan diberi tanggung jawab untuk mengawasi program
dan kesinambungan program, jika sesuai dengan ukuran dan kompleksitas rumah sakit.
Pemantauan semua aspek program akan menghasilkan data yang berharga untuk meningkatkan program dan
selanjutnya dapat mengurangi risiko di rumah sakit.
217
Manajemen

❑ 1. Pengawasan dan pengarahan program ditugaskan kepada satu individu atau lebih.
❑ 2. Individu tersebut memiliki kualifikasi karena pengalaman atau pelatihan.
❑ 3. Individu tersebut merencanakan dan melaksanakan program yang meliputi elemen a) hingga g) dalam
maksud dan tujuan.
Elemen Penilaian MKF.3.1

❑ 1. Terdapat program untuk memantau semua aspek dalam program manajemen risiko lingkungan/fasilitas.
❑ 2. Data pemantauan digunakan untuk meningkatkan program.
Keselamatan dan Keamanan
Standar MKF.4
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan suatu program untuk menciptakan lingkungan fisik yang aman
dan terlindung.
Standar MKF.4.1
Rumah sakit menginspeksi semua bangunan perawatan pasien dan memiliki rencana untuk mengurangi risiko
yang sudah jelas dan menciptakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.
Standar MKF.4.2
Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan peningkatan atau penggantian sistem-sistem utama, bangunan,
atau komponen-komponen berdasarkan pemeriksaan fasilitas dan sesuai dengan undang-undang dan peraturan.
Maksud dan Tujuan MKF.4 hingga MKF.4.2

Pemimpin rumah sakit menggunakan sumber daya yang ada untuk menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan
efisien (Juga lihat AP.5.1, EP 1, dan AP.6.2, EP 1). Untuk menciptakan fasilitas perawatan pasien yang aman dan
mendukung, pencegahan dan perencanaan itu penting. Agar rencana efektif, rumah sakit harus menyadari semua
risiko yang ada dalam fasilitas, termasuk keselamatan, seperti penanganan kebakaran, serta risiko keamanan.
Hal ini bertujuan untuk mencegah kecelakaan dan cedera; untuk menjaga kondisi yang aman dan terlindung
bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung; dan untuk mengurangi atau mengendalikan bahaya dan risiko. Hal ini
sangat penting selama masa konstruksi atau renovasi. Selain itu, untuk menjamin keamanan, semua staf,
pengunjung, vendor dan lain-lain dalam rumah sakit diidentifikasi dan diberi tanda pengenal sementara atau
permanen atau melalui cara identifikasi lainnya, dan semua area yang diharapkan aman, seperti tempat bayi yang
baru dilahirkan, harus aman dan terpantau.
Hal ini dapat dilaksanakan dengan menyusun Rencana Perbaikan Fasilitas (Facility Improvement Plan), yang
(MKF)
mencakup inspeksi menyeluruh terhadap fasilitas. Semuanya dicatat dari perabot rusak yang tajam yang dapat
melukai orang hingga lokasi-lokasi yang memungkinkan orang terjebak saat kebakaran atau situasi di mana tak
ada lagi area aman yang dapat terpantau. Inspeksi berkala ini didokumentasikan dan digunakan untuk
membantu merencanakan dan melaksanakan perbaikan; juga membantu dalam penyusunan anggaran perbaikan
atau penggantian fasilitas jangka panjang.
Setelah itu, dengan pemahaman atas segala risiko yang ada di fasilitas fisiknya, rumah sakit dapat menyusun
rencana proaktif untuk menekan risiko-risiko tersebut demi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.
Rencana tersebut dapat meliputi hal-hal seperti pemasangan kamera keamanan di lokasi terpencil, penggantian
218
Manajemen
generator darurat, penggantian pintu kebakaran, dan sebagainya. Rencana tersebut mencakup keselamatan dan
keamanan.

❑ 1. Rumah sakit memiliki program untuk menyediakan fasilitas fisik yang aman dan terlindung, termasuk
pemantauan dan pengamanan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
❑ 2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung, dan vendor teridentifikasi, dan semua area
berisiko keamanan dipantau dan dijaga keamanannya. (Juga lihat AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 2)
❑ 3. Program tersebut efektif dalam pencegahan cedera dan pemeliharaan kondisi yang aman bagi pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung. (Juga lihat SIKP.6, EP 1)
❑ 4. Program tersebut mencakup keselamatan dan keamanan selama masa konstruksi dan renovasi.
❑ 5. Pemimpin menggunakan sumber daya sesuai rencana yang disetujui.
❑ 6. Apabila terdapat unit independen milik perorangan dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi program keselamatan.

❑ 1. Rumah sakit memiliki hasil inspeksi fasilitas fisik yang tercatat, terbaru, dan akurat.
❑ 2. Rumah sakit memiliki rencana untuk mengurangi risiko-risiko yang sudah jelas berdasarkan inspeksi.
❑ 3. Rumah sakit mencapai kemajuan dalam menjalankan rencana tersebut.

❑ 1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk memenuhi undang-undang, peraturan dan
persyaratan lainnya yang berlaku.
❑ 2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang dibutuhkan untuk kegiatan kerja yang berkelanjutan bagi fasilitas yang aman dan
efektif.
Bahan-bahan Berbahaya
Standar MKF.5

Rumah sakit memiliki rencana untuk inventarisasi, penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-bahan
berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan-bahan dan limbah berbahaya.

Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan-bahan dan limbah berbahaya (Juga lihat
AP.5.1, EP 1, dan AP.6.2, EP 1) sesuai rencana. Bahan-bahan dan limbah semacam itu meliputi bahan-bahan
(MKF)
kimia, kemoterapi, bahan-bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya, serta limbah medis dan menular
lainnya. Program ini menyediakan proses untuk
• inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-bahan berbahaya;
• pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah berbahaya, dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang memadai;
• peralatan pelindung dan prosedur yang tepat selama penggunaan, tumpahan atau paparan;
• dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan
• pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya secara tepat.
219
Manajemen

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan-bahan dan limbah berbahaya dan memiliki daftar yang masih berlaku
mengenai semua bahan-bahan tersebut dalam rumah sakit. (Juga lihat AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
❑ 2. Rencana untuk menangani, menyimpan dan menggunakan bahan berbahaya dan limbah berbahaya
yang aman ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat AP.5.1, maksud dan tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)
❑ 3. Rencana untuk pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan, dan insiden lainnya ditetapkan dan
dilaksanakan.
❑ 4. Rencana untuk penanganan limbah dalam rumah sakit yang tepat dan pembuangan limbah yang
berbahaya dengan cara yang aman dan sesuai undang-undang ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat
AP.6.2, EP 4)
❑ 5. Rencana untuk peralatan dan prosedur pelindung yang tepat selama penggunaan, tumpahan, atau
paparan ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga lihat AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
❑ 6. Rencana untuk dokumentasi persyaratan, termasuk surat izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya,
ditetapkan dan dilaksanakan.
❑ 7. Rencana untuk pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya ditetapkan dan dilaksanakan. (Juga
lihat AP.5.5, EP 5, dan AP.6.6, EP 5)
❑ 8. Apabila terdapat unit independen milik perorangan dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana bahan-bahan berbahaya.
Kesiap Menghadapi Bencana
Standar MKF.6
Rumah sakit menyusun dan menjalankan rencana dan program pengelolaan keadaan darurat untuk merespons
keadaan darurat, epidemi, bencana alam dan lainnya yang mungkin terjadi di masyarakat.
Standar MKF.6.1
Rumah sakit menguji responsnya terhadap keadaan darurat, epidemik dan bencana.
Maksud dan Tujuan MKF.6 dan MKF.6.1

Keadaan darurat, epidemik dan bencana dalam masyarakat dapat melibatkan rumah sakit secara langsung, seperti
kerusakan pada area perawatan pasien sebagai akibat gempa atau flu yang membuat staf tidak dapat datang bekerja.
Untuk merespons secara efektif, rumah sakit menyusun suatu rencana dan program untuk mengatasi keadaan
darurat semacam itu. Rencana tersebut menyediakan proses untuk
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi, dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa semacam itu;
c) strategi komunikasi untuk kejadian-kejadian seperti itu;
(MKF)
d) pengelolaan sumber daya selama kejadian, termasuk sumber daya alternatif;

e) pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat perawatan alternatif;
f) identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian; dan
g) proses mengelola keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi staf bertentangan dengan tanggung
jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan staf bagi perawatan pasien.
Kesiap menghadapi bencana diuji melalui

• uji tahunan terhadap seluruh rencana secara yang dilaksanakan secara internal atau sebagai bagian dari
pengujian di tingkat masyarakat; atau
220
Manajemen
• pengujian terhadap unsur-unsur kritis rencana tersebut dari c) hingga g) yang dilaksanakan
sepanjang tahun.
Ketika rumah sakit menghadapi bencana yang sebenarnya, menjalankan rencananya itu, dan melaksanakan
debriefing (peninjauan kembali) yang layak setelahnya, maka hal ini setara dengan uji tahunan.

❑ 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi bencana-bencana besar internal dan eksternal, seperti keadaan darurat,
epidemi, dan bencana alam atau lainnya di masyarakat, serta kejadian epidemi besar yang berisiko terjadi.
❑ 2. Rumah sakit merencanakan responsnya terhadap bencana yang mungkin terjadi yang meliputi
a) hingga g) dalam maksud dan tujuan.

❑ 1. Seluruh rencana, atau setidaknya unsur-unsur kritis rencana dari c) hingga g) diuji setiap tahunnya.
❑ 2. Pada akhir tiap pengujian, debriefing dilakukan.
❑ 3. Apabila terdapat unit independen dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiap menghadapi bencana.
Penanganan
Kebakaran
Standar MKF.7
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa semua penghuni
gedung selamat dari bahaya api, asap, atau keadaan darurat lainnya dalam fasilitasnya.
Standar MKF.7.1
Rencana tersebut meliputi pencegahan, deteksi dini, perubahan, pengurangan bahaya kebakaran, dan
penyediaan jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat
Standar
lainnya. MKF.7.2
Rumah sakit menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang

berkaitan dengan deteksi dini dan pembatasan, dan mendokumentasikan hasil-hasil ujinya.

Bahaya kebakaran merupakan risiko yang selalu hadir dalam organisasi pelayanan kesehatan. Dengan
demikian, setiap rumah sakit perlu merencanakan bagaimana rumah sakit akan menjaga penghuninya agar
aman apabila terjadi kebakaran atau asap. Rumah sakit khususnya menyusun rencana untuk
(MKF)
• mencegah kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-
bahan berpotensi mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar, seperti
oksigen;
• menangani bahaya yang terkait dengan konstruksi apa pun di atau yang berdekatan dengan
bangunan yang ditempati pasien;
• menyediakan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi kebakaran;
• menyediakan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan
patroli kebakaran (fire patrols); dan
• menyediakan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api
(chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
221
Manajemen
Semua tindakan ini secara keseluruhan akan memberi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung waktu yang
memadai untuk keluar dengan selamat dari fasilitas jika terjadi kebakaran atau asap. Tindakan-tindakan tersebut
harus efektif tanpa memandang usia, ukuran, maupun bentuk bangunannya. Sebagai contoh, sebuah rumah sakit
kecil bertingkat satu dari batu bata akan menggunakan metode yang berbeda dari rumah sakit besar bertingkat
banyak dari kayu.
Rencana penanganan kebakaran rumah sakit menentukan

• frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan sistem perlindungan dan pengamanan
terhadap api, sesuai kebutuhan;
• rencana pengevakuasian yang aman jika terjadi kebakaran atau asap;
• proses pengujian setiap bagian rencana dalam kurun waktu 12 bulan;
• pendidikan yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien secara efektif jika
terjadi keadaan darurat; dan
• partisipasi anggota staf dalam setidaknya satu uji penanganan kebakaran tiap tahunnya.
Pengujian rencana dapat dicapai dalam beberapa cara. Sebagai contoh, rumah sakit dapat menunjuk “komandan
pemadam kebakaran” untuk setiap unit yang kemudian akan secara acak menanyakan kepada staf apa yang
akan mereka lakukan bila terjadi kebakaran di unit mereka. Kepada staf dapat diberikan pertanyaan-pertanyaan
spesifik, seperti, “Di mana letak katup penutup oksigen? Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda
merawat pasien yang membutuhkan oksigen? Di mana letak alat pemadam api di unit Anda? Bagaimana
melaporkan kebakaran? Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu mengevakuasi pasien,
proses apa yang harus diikuti?” Staf harus mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut dengan tepat. Jika
tidak, hal ini harus didokumentasikan dan rencana untuk pendidikan ulang perlu dikembangkan. “Komandan
pemadam kebakaran” harus mencatat orang-orang yang berpartisipasi. Rumah sakit juga dapat mengadakan uji
tertulis untuk staf mengenai penanganan kebakaran sebagai bagian dari pengujian rencana.
Semua inspeksi, pengujian, dan pemeliharaan didokumentasikan.

❑ 1. Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan bahwa semua penghuni fasilitas rumah sakit
selamat dari bahaya api, asap, atau keadaan darurat non-kebakaran lainnya.
❑ 2. Program tersebut dilaksanakan secara terus-menerus dan menyeluruh untuk memastikan bahwa semua
wilayah kerja perawatan pasien dan staf disertakan.
❑ 3. Bila terdapat unit independen milik perorangan dalam fasilitas perawatan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan kebakaran.

❑ 1. Program tersebut meliputi pengurangan risiko kebakaran.
❑ 2. Program tersebut meliputi asesmen risiko kebakaran bila proyek pembangunan ada bangunannya berada
(MKF)
di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit.

❑ 3. Program tersebut meliputi deteksi dini kebakaran dan asap.
❑ 4. Program tersebut meliputi pengurangan api (abatement) dan pengurungan asap.
❑ 5. Program tersebut meliputi jalan keluar yang aman dari rumah sakit bila terjadi kedaruratan kebakaran
maupun nonkebakaran.

❑ 1. Sistem deteksi dan pengurangan api (abatement) diinspeksi, diuji, dan dipelihara dengan frekuensi yang
ditentukan oleh rumah sakit.
222
Manajemen
❑ 2. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam rencana penanganan kebakaran dan asap.
(Juga lihat MKF.11.1, EP 1)
❑ 3. Semua staf berpartisipasi dalam setidaknya satu uji rencana penanganan kebakaran dan asap tiap
tahunnya.
❑ 4. Staf dapat mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien.
❑ 5. Inspeksi, pengujian dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan.
Standar MKF.7.3
Rumah sakit menyusun dan melaksanakan rencana untuk membatasi kegiatan merokok bagi staf dan pasien
hanya di luar wilayah perawatan pasien.
Maksud dan Tujuan MKF.7.3

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan kebijakan dan rencana untuk membatasi kegiatan merokok yang
• berlaku bagi semua pasien, keluarga, staf dan pengunjung; dan
• melarang merokok di fasilitas rumah sakit atau membatasi merokok secara minimal di luar wilayah
perawatan pasien yang berventilasi ke arah luar.
Kebijakan merokok rumah sakit menetapkan adanya pengecualian terkait pasien, misalkan adanya alasan medis atau
kejiwaan sehingga pasien diizinkan merokok, dan siapa saja yang diizinkan memberikan pengecualian tersebut. Bila
ada pengecualian tersebut, maka pasien merokok di luar wilayah perawatan, jauh dari pasien-pasien lain.

❑ 1. Rumah sakit telah mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang atau membatasi
merokok.
❑ 2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf.
❑ 3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut diterapkan.
❑ 4. Terdapat proses untuk memberlakukan pengecualian terhadap kebijakan dan/atau prosedur tersebut bagi
pasien tertentu.

Peralatan Medis
Standar MKF.8
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk menginspeksi, menguji, dan memelihara peralatan
medis dan mendokumentasikan hasil-hasilnya.
(MKF)
Standar MKF.8.1
Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program pengelolaan peralatan medis. Data tersebut
digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit dalam meningkatkan atau mengganti
peralatan.

Untuk memastikan bahwa peralatan medis tersedia untuk digunakan dan berfungsi baik, rumah sakit
• menginventarisasi peralatan medis;
223
Manajemen
• secara berkala menginspeksi peralatan medis;

• menguji peralatan medis sesuai kegunaan dan persyaratannya; dan
• melakukan pemeliharaan preventif.
Individu yang berkualifikasi menyediakan layanan tersebut. Peralatan diinspeksi dan diuji ketika masih baru dan
setelah itu secara berkesinambungan, sesuai dengan usia dan kegunaan peralatan atau berdasarkan instruksi
pabrik. Hasil inspeksi pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan. Hal ini bertujuan untuk memastikan
kelangsungan proses pemeliharaan dan membantu pada saat rumah sakit akan merencanakan modal untuk
penggantian, peningkatan alat, atau perubahan lainnya. (Juga lihat AP.6.5, maksud dan tujuan)

❑ 1. Peralatan medis dikelola di seluruh rumah sakit berdasarkan suatu rencana. (Juga lihat AP.5.4, EP 1,
dan AP.6.5, EP 1)
❑ 2. Terdapat inventarisasi semua peralatan medis. (Juga lihat AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 3)
❑ 3. Peralatan medis diinspeksi secara berkala. (Juga lihat AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
❑ 4. Peralatan medis diuji jika baru dan selanjutnya berdasarkan usia, kegunaan dan rekomendasi pabrik.
(Juga lihat AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
❑ 5. Terdapat program pemeliharaan preventif. (Juga lihat AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
❑ 6. Individu yang berkualifikasi menyediakan layanan tersebut.

❑ 1. Data pemantauan dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program pengelolaan peralatan medis.
(Juga lihat AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
❑ 2. Data pemantauan digunakan untuk perencanaan dan perbaikan.
Standar MKF.8.2
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali produk/peralatan.
Maksud dan Tujuan MKF.8.2

Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi, mendapatkan kembali, dan mengembalikan atau
menghancurkan produk dan peralatan yang ditarik dari peredaran oleh produsen atau pemasok. Terdapat
kebijakan atau prosedur yang membahas penggunaan produk atau peralatan yang ditarik dari peredaran.

❑ 1. Terdapat sistem penarikan kembali produk/peralatan.
❑ 2. Kebijakan atau prosedur membahas penggunaan produk atau peralatan yang ditarik dari peredaran.
❑ 3. Kebijakan atau prosedur tersebut diterapkan.
(MKF)
Sistem Utilitas
Standar MKF.9
Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber biasa atau alternatif, untuk
memenuhi kebutuhan penting perawatan pasien.
224
Manajemen

Perawatan pasien, baik rutin maupun mendesak, disediakan selama 24 jam sehari, setiap hari dalam seminggu
dalam organisasi pelayanan kesehatan. Dengan demikian, sumber air bersih dan daya listrik yang tidak terganggu
sangat penting dalam memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Sumber-sumber reguler dan alternatif dapat
digunakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut.

❑ 1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu.
❑ 2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu.
Standar MKF.9.1
Rumah sakit memiliki proses darurat untuk melindungi penghuni jika terjadi gangguan, kontaminasi, atau
kerusakan pada sistem air dan listrik.
Standar MKF.9.2
Rumah sakit menguji sistem air dan listrik darurat secara berkala sesuai dengan sistem tersebut dan
mendokumentasikan hasil-hasilnya.
Maksud dan Tujuan MKF.9.1 dan MKF.9.2

Kebutuhan peralatan medis dan sistem utilitas berbeda-beda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya
berdasarkan misi, kebutuhan pasien, dan sumber daya masing-masing. Terlepas dari jenis sistem dan tingkat
sumber daya, semua rumah sakit perlu melindungi pasien dan staf dalam keadaan darurat, seperti kegagalan
sistem, gangguan atau kontaminasi.
Untuk mempersiapkan diri pada keadaan darurat semacam itu, rumah sakit
• mengidentifikasi peralatan, sistem dan lokasi mana saja yang paling berisiko bagi pasien dan staf
(misalnya, rumah sakit mengidentifikasi di mana dibutuhkan penerangan, pendinginan, penunjang
kehidupan, dan air bersih untuk membersihkan dan mensterilisasi perlengkapan);
• mengases dan meminimalkan risiko kegagalan sistem utilitas pada area-area tersebut;
• merencanakan sumber-sumber listrik dan air bersih darurat bagi area-area dan kebutuhan-kebutuhan
tersebut;
• menguji ketersediaan dan keandalan sumber listrik dan air darurat;

• mendokumentasikan hasil-hasil uji; dan
• memastikan bahwa pengujian sumber-sumber alternatif air dan listrik dilakukan setidaknya setahun sekali
atau lebih jika diatur oleh undang-undang, peraturan lokal atau kondisi sumber listrik dan air. Pengujian
dapat ditingkatkan frekuensinya bila kondisi sumber listrik dan air sebagai berikut
— ada perbaikan sistem air yang berulang-ulang;
— sering terjadi kontaminasi sumber air;
(MKF)
— jaringan listrik tidak bisa diandalkan; dan

— listrik padam terjadi berulang-ulang dan tidak terduga.

❑ 1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan layanan yang berisiko terbesar jika terjadi pemadaman listrik
atau kontaminasi atau gangguan air.
❑ 2. Rumah sakit berupaya untuk mengurangi risiko terjadinya hal-hal tersebut.
❑ 3. Rumah sakit merencanakan sumber-sumber alternatif listrik dan air dalam keadaan darurat.
225
Manajemen

❑ 1. Rumah sakit menguji sumber-sumber alternatif air setidaknya setahun sekali atau lebih jika diatur oleh
undang-undang dan hukum lokal atau oleh karena kondisi sumber air.
❑ 2. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut.
❑ 3. Rumah sakit menguji sumber-sumber alternatif listrik setidaknya setahun sekali atau
lebih jika diatur oleh undang-undang dan peraturan lokal atau oleh karena kondisi
sumber listrik.
❑ 4. Rumah sakit mendokumentasikan hasil-hasil pengujian tersebut.
Standar MKF.10
Listrik, air, pembuangan, ventilasi, gas medis, dan sistem utama lainnya secara berkala diinspeksi, dipelihara, dan,
bila perlu, ditingkatkan.
Standar MKF.10.1
Ada individu atau lembaga yang ditunjuk untuk memantau mutu air secara teratur.
Standar MKF.10.2
Rumah sakit mengumpulkan data pemantauan untuk program manajemen sistem utilitas. Data tersebut
digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit dalam meningkatkan atau mengganti
sistem utilitas.

Pengoperasian utilitas dan sistem utama lainnya secara aman, efektif dan efisien di rumah sakit merupakan hal
yang penting bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, staf, dan pengunjung. Hal ini juga diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan perawatan pasien. Sebagai contoh, kontaminasi limbah pada area penyiapan makanan,
ventilasi yang tidak memadai di laboratorium klinis, silinder-silinder oksigen yang tidak diamankan sewaktu
penyimpanan, jalur oksigen yang bocor dan jalur listrik yang terkoyak, semuanya menimbulkan bahaya. Untuk
mencegah hal-hal tersebut dan bahaya lainnya, rumah sakit memiliki proses untuk menginspeksi secara berkala
sistem tersebut dan melakukan pemeliharaan preventif dan lainnya. Selama pengecekan, komponen-komponen
penting sistem diperhatikan (misalnya, sakelar dan relay). Sumber energi cadangan dan darurat diuji secara
terencana dan dalam kondisi yang mensimulasikan kebutuhan beban sebenarnya. Perbaikan dilakukan jika
diperlukan, seperti meningkatkan pelayanan listrik ke wilayah-wilayah dengan peralatan baru.
Mutu air dapat berubah mendadak akibat banyak hal, beberapa di antaranya dapat berasal dari luar rumah sakit,
seperti pemutusan jalur suplai ke rumah sakit atau kontaminasi sumber air kota. Mutu air juga merupakan faktor
penting dalam proses perawatan klinis, seperti dialisis ginjal kronis. Dengan demikian, rumah sakit menetapkan
proses untuk memantau mutu air secara berkala, termasuk pengujian biologis air yang digunakan dalam dialisis
(MKF)
ginjal kronis secara teratur. Frekuensi pemantauan sebagian didasarkan pada pengalaman sebelumnya dengan
masalah mutu air. Pemantauan dapat dilakukan oleh individu yang ditunjuk rumah sakit, seperti misalnya staf
laboratorium klinis, atau oleh badan kesehatan masyarakat atau lembaga pengendalian air di luar rumah sakit yang
dinilai kompeten untuk melakukan pengujian tersebut. Rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
pengujian dilaksanakan sebagaimana harusnya.
Pemantauan sistem-sistem penting membantu rumah sakit mencegah timbulnya masalah dan menyediakan
informasi yang dibutuhkan ketika membuat keputusan dalam rangka peningkatan sistem dan merencanakan
peningkatan atau penggantian sistem utilitas. Data pemantauan didokumentasikan.
226
Manajemen

❑ 1. Sistem utilitas, gas medis, ventilasi dan sistem utama lainnya diidentifikasi oleh rumah sakit.
❑ 2. Sistem utama diinspeksi secara berkala.
❑ 3. Sistem utama diuji secara berkala.
❑ 4. Sistem utama dipelihara secara berkala.
❑ 5. Sistem utama ditingkatkan, jika diperlukan.

❑ 1. Mutu air dipantau secara berkala.
❑ 2. Air yang digunakan dalam dialisis ginjal kronis diuji secara berkala.

❑ 1. Data pemantauan dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen utilitas medis.
❑ 2. Data pemantauan digunakan untuk perencanaan dan peningkatan.
Pendidikan Staf
Standar MKF.11
Rumah sakit mengedukasi dan melatih semua anggota staf mengenai peran mereka dalam penyediaan fasilitas
perawatan pasien yang aman dan efektif.
Standar MKF.11.1
Anggota staf dilatih dan berpengetahuan mengenai peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk menangani
kebakaran, keamanan, bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat.
Standar MKF.11.2
Staf dilatih untuk mengoperasikan dan menjaga peralatan medis dan sistem utilitas.
Standar MKF.11.3
Rumah sakit melakukan uji pengetahuan staf secara berkala melalui demonstrasi, simulasi, dan metode lainnya
yang sesuai. Ujian ini kemudian didokumentasikan.

Staf rumah sakit merupakan sumber kontak utama dengan pasien, keluarga pasien dan pengunjung. Dengan
demikian, mereka perlu dibekali edukasi dan dilatih untuk menjalankan peran mereka dalam mengidentifikasi dan
mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman dan
terlindung. (Juga lihat MKF.7.2, EP 3)
(MKF)
Tiap rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan bagi stafnya, kemudian melaksanakan dan
mendokumentasikan program pelatihan dan edukasi ini. Program tersebut dapat berupa edukasi per kelompok,
materi edukasi dalam bentuk cetakan, orientasi bagi staf baru, atau mekanisme lainnya yang memenuhi kebu-
tuhan rumah sakit. Program tersebut meliputi instruksi mengenai proses pelaporan potensi risiko, pelaporan
insiden dan cedera, serta penanganan bahan-bahan berbahaya dan bahan-bahan lainnya yang berisiko bagi diri
mereka sendiri dan orang lain.
Staf yang bertanggung jawab untuk kegiatan kerja dan pemeliharaan peralatan medis menerima pelatihan khusus.
227
Manajemen
Pelatihan tersebut dapat berasal dari rumah sakit, dari produsen peralatan, atau sumber lain yang memiliki
pengetahuan.
Rumah sakit merencanakan program yang dirancang untuk menguji pengetahuan staf akan kedaruratan secara
berkala, termasuk prosedur penanganan kebakaran, respons terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan berbahaya;
dan penggunaan peralatan medis yang berisiko bagi pasien dan staf. Pengetahuan dapat diuji melalui berbagai cara,
misalnya demonstrasi individu atau kelompok; pengadaan simulasi kejadian seperti epidemi di masyarakat;
penggunaan ujian tertulis atau komputer; atau cara-cara lain yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji. Rumah
sakit mendokumentasikan siapa yang diuji dan hasil-hasil pengujian.

❑ 1. Untuk tiap komponen program manajemen dan keselamatan fasilitas, terdapat edukasi yang direncanakan
untuk memastikan bahwa anggota staf pada semua periode waktu tugas (shift ) dapat menjalankan
tanggung jawab mereka secara efektif. (Juga lihat AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
❑ 2. Edukasi tersebut meliputi pengunjung, vendor, karyawan kontrak dan semua yang diidentifikasi oleh
rumah sakit dan staf dari berbagai waktu tugas.

❑ 1. Anggota staf dapat mengutarakan dan/atau mendemonstrasikan peran mereka bila terjadi kebakaran.
❑ 2. Staf dapat mengutarakan dan/atau mendemonstrasikan tindakan-tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi, atau melaporkan risiko keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
❑ 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau mendemontrasikan tindakan pencegahan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan, dan pembuangan gas medis, bahan-bahan dan limbah berbahaya, dan dalam
keadaan darurat yang terkait.
❑ 4. Anggota staf dapat mengutarakan dan/atau mendemonstrasikan prosedur dan peran mereka dalam
keadaan darurat dan bencana baik yang bersifat internal maupun yang terjadi di masyarakat.

❑ 1. Staf terlatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utilitas yang sesuai dengan keperluan
pekerjaan mereka.
❑ 2. Staf terlatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utilitas yang sesuai dengan keperluan pekerjaan
mereka.

❑ 1. Pengetahuan staf diuji terkait peran mereka dalam menjaga fasilitas yang aman dan efektif.
❑ 2. Pelatihan dan pengujian staf didokumentasikan dengan mencantumkan siapa yang dilatih, diuji, dan
hasilnya.
(MKF)
228
Manajemen

(MKF)
229
Staf
Pendidikan
(KPS)
dan
Kualifikasi
230
li sidan Pend di kan
Kua fika i S at f KPS
( )
Kualifikasi dan Kualifikasi
Pendidikan Staf (KPS)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf

Staff Qualifications and Education (SQE) dan
(KPS)
Pendidikan
(KPS)
Gambaran Umum
Untuk mencapai misi dan memenuhi kebutuhan pasien, suatu rumah sakit membutuhkan orang-orang yang Staf
terampil dan memenuhi syarat. Pemimpin rumah sakit bekerja sama untuk menentukan jumlah dan jenis
staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi kepala departemen dan kepala layanan.
Perekrutan, evaluasi, dan penunjukan staf paling baik dilakukan melalui proses yang terkoordinasi, efisie, dan
seragam. Dokumentasi keterampilan, pengetahuan, pendidikan, dan pengalaman kerja sebelumnya dari pelamar
juga penting dilakukan. Pemeriksaan kredensial staf medis dan keperawatan merupakan hal yang sangat penting
dan harus dilakukan secara berhati-hati mengingat mereka terlibat dalam proses-proses perawatan klinis dan
bekerja secara langsung dengan pasien.
Rumah sakit harus menyediakan kesempatan pada staf untuk belajar dan berkembang secara pribadi dan
profesional. Dengan demikian, pelatihan internal untuk pekerjaan dan kesempatan-kesempatan belajar lainnya
harus ditawarkan kepada staf.
Standar
Berikut adalah daftar semua standar untuk fungsi ini. Agar nyaman dibaca, daftar ini tidak menyertakan persyarat-
an, maksud dan tujuan, atau elemen penilaiannya. Informasi lebih lanjut tentang sasaran-sasaran ini, dapat
Penilaian. KPS.1 Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan,
dan persya-
ratan lainnya bagi anggota staf.
KPS.1.1 Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam deskripsi jabatan yang berlaku.
KPS.2 Pemimpin rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses-proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan
menunjuk staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit.
KPS.3 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
KPS.4 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk posisi
tersebut.
KPS.5 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf.
KPS.6 Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pemimpin,
mengidentifikasikan jumlah, tipe, dan kualifikasi staf yang diinginkan.
231
2 31
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- Kualifikasi dan Pendidikan Staf
KPS.6.1 Rencana susunan kepegawaian dinilai ulang secara berkelanjutan dan diperbarui
sesuai kebutuhan.
Orientasi dan Pendidikan

KPS.7 Semua anggota staf klinis dan nonklinis diorientasi mengenai rumah sakit, departemen atau
(KPS)
unit di mana mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka
pada saat penunjukan.
KPS.8 Tiap anggota staf menerima pelatihan internal (in-service education/training) serta
pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan untuk menyokong dan meningkatkan
keterampilan dan pengetahuannya.
KPS.8.1 Anggota staf yang menyediakan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi
rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan melakukan teknik yang tepat.
KPS.8.2 Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu bagi pendidikan dan pelatihan staf.
KPS.8.3 Pendidikan profesional kesehatan, ketika disediakan rumah sakit, dipandu oleh
parameter- parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis.
KPS.8.4 Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf.
Staf Medis
Penentuan Keanggotaan Staf Medis
KPS.9 Rumah sakit memiliki proses efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi
kredensial (lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi, dan pengalaman) staf medis yang
diizinkan untuk memberikan perawatan pasien tanpa pengawasan.
KPS.9.1 Kepemimpinan membuat keputusan berdasarkan informasi dalam memperbarui izin

bagi setiap anggota staf medis untuk melanjutkan penyediaan layanan dan perawatan
pasien minimal setiap tiga tahun.
Penugasan Hak Istimewa Klinis (Clinical Privileges)

KPS.10 Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur yang berbasis bukti yang tersandar untuk
mengesahkan semua anggota staf medis untuk menerima dan menangani pasien serta memberikan
pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan kualifikasi mereka.
Pemantauan dan Evaluasi Anggota Staf Medis yang Terus-menerus

KPS.11 Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu
dan keselamatan pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis.
Staf Keperawatan
KPS.12 Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (lisensi, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja).
232
KPS.13 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk

membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan
peraturan.
KPS.14 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam
kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.
(KPS)
Praktisi Perawatan Kesehatan Lainnya
KPS.15 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi
kredensial anggota staf profesional lainnya (lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).
KPS.16 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk
membuat penugasan klinis berdasarkan kredensial anggota staf medis profesional dan persyaratan
menurut peraturan.
KPS.17 Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk partisipasi anggota staf profesional kesehatan lain
dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit.
233
Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen

Penilaian
Perencanaa
(KPS)
Standar KPS.1
Pemimpin rumah sakit menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan
lainnya bagi anggota staf.
kepegawaian
Maksud dan untukTujuan
memenuhi kebutuhan pasien. Pemimpin menggunakan faktor-faktor berikut untuk
KPS.1
memproyeksikan kebutuhan susunan kepegawaian:
• Misi rumah sakit
• Pasien yang dilayani oleh rumah sakit dan kompleksitas serta kepelikan kebutuhan mereka
• Pelayanan yang disediakan rumah sakit
• Teknologi yang digunakan dalam perawatan pasien.
Rumah sakit mematuhi undang-undang dan peraturan yang mengatur tingkat pendidikan, keterampilan,
atau persyaratan lainnya yang dibutuhkan dari tiap anggota staf atau yang mengatur jumlah atau bauran staf
rumah sakit. Pemimpin menggunakan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien di samping persyaratan
undang-undang dan peraturan.
Elemen Penilaian KPS.1

❑ 1. Misi rumah sakit, gabungan antara pasien, pelayanan, dan teknologi digunakan dalam perencanaan.
❑ 2. Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diinginkan didefinisikan untuk staf.
❑ 3. Undang-undang dan peraturan yang berlaku dimasukkan dalam perencanaan.
Standar KPS.1.1
Tanggung jawab tiap anggota staf didefinisikan dalam deskripsi jabatan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan KPS.1.1

Tanggung jawab anggota staf yang tidak mempunyai lisensi praktik secara mandiri didefinisikan dalam
uraian tugas yang berlaku. Uraian tugas tersebut merupakan dasar untuk mereka bertugas, dasar orientasi
kerja mereka, dan dasar evaluasi seberapa baik mereka memenuhi tanggung jawab pekerjaan mereka.
Uraian tugas juga dibutuhkan untuk profesional kesehatan jika:

a) Individu tersebut memegang terutama peran manajerial, seperti manajer departemen, atau
memegang peran klinis dan manajerial sekaligus, dengan tanggung jawab manajerial diidentifikasi
dalam uraian tugas;
b) Individu tersebut memiliki beberapa tanggung jawab klinis di mana individu tersebut belum
berwenang untuk berpraktik secara mandiri, seperti praktisi mandiri yang sedang mempelajari peran
baru atau keterampilan baru (hak istimewa (privileging) di bawah KPS.10 merupakan alternatif);
c) Individu tersebut berada dalam suatu program pendidikan dan di bawah pengawasan, dan program
akademik menentukan, untuk tiap tahap atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan sendiri
dan
yang harus di bawah pengawasan. Deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas dalam

kasus- kasus tersebut;
d) Individu tersebut diizinkan untuk menyediakan pelayanan sementara dalam rumah sakit. (Hak istimewa
(privileging) di bawah KPS.10 merupakan alternatif.)
Apabila suatu rumah sakit menggunakan uraian tugas nasional atau generik (misalnya, deskripsi jabatan
(KPS)
untuk seorang “perawat”), penting untuk memperluas uraian tugas ini dengan tanggung jawab pekerjaan
yang spesifik untuk jenis-jenis perawat (misalnya, antara lain perawat ICU, perawat anak, atau perawat
kamar operasi).
Bagi mereka yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk berpraktik secara mandiri, terdapat
suatu proses untuk menentukan dan memberi kuasa individu tersebut untuk berpraktik berdasarkan
pendidikan, pelatihan dan pengalaman. Proses ini diidentifikasi dalam KPS.9 untuk anggota staf medis dan
dalam KPS.12 untuk anggota staf keperawatan.
Persyaratan untuk standar ini berlaku bagi semua jenis “staf” yang membutuhkan uraian tugas (misalnya, staf full-
time, paruh waktu atau part-time, pegawai, sukarela, atau sementara).
Elemen Penilaian KPS.1.1

❑ 1. Tiap anggota staf yang tidak diizinkan untuk berpraktik secara mandiri memiliki deskripsi jabatan.
(Juga lihat AP.3, EP 5)
❑ 2. Individu yang diidentifikasi dari a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, apabila ada dalam rumah sakit,
memiliki uraian tugas yang tepat untuk kegiatan-kegiatan dan tanggung jawab mereka atau diberi hak
istimewa jika tercatat sebagai alternatif. (Juga lihat AP.3, EP 5)
❑ 3. Deskripsi pekerjaan masih berlaku sesuai kebijakan rumah sakit.
Standar KPS.2
Pemimpin rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses-proses untuk merekrut, mengevaluasi, dan menunjuk
staf serta prosedur-prosedur yang terkait lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KPS.2

Rumah sakit menyediakan suatu proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk
• merekrut individu untuk posisi-posisi yang ada;
• mengevaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan kandidat-kandidat; dan
• mengangkat individu sebagai staf rumah sakit.
Apabila proses tersebut tidak terpusat, maka kriteria, proses dan formulir yang sama menghasilkan suatu proses
yang seragam di seluruh rumah sakit. Para kepala departemen dan bagian berpartisipasi dengan merekomendasikan
jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk menyediakan pelayanan klinis bagi pasien, serta jabatan-jabatan
pendukung non-klinis. Selain itu mereka juga merekomendasikan berapa staf yang dibutuhkan untuk memenuhi
tanggung
jawab pendidikan dan tanggung jawab lainnya yang berhubungan dengan departemen. Kepala-kepala
departemen dan layanan juga membantu membuat keputusan mengenai individu-individu yang akan diangkat
sebagai staf. Dengan demikian, standar-standar dalam bab ini melengkapi standar-standar Tata kelola,
Kepemimpinan, dan Arah (Governance, Leadership, and Direction) yang menjelaskan tanggung jawab seorang
kepala departemen atau layanan.

❑ 1. Terdapat suatu proses untuk merekrut staf. (Juga lihat TKKA.3.5, EP 1)
❑ 2. Terdapat suatu proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
❑ 3. Terdapat suatu proses untuk mengangkat individu sebagai staf.
❑ 4. Proses tersebut sama di seluruh rumah sakit.

❑ 5. Proses tersebut telah dilaksanakan.
Standar KPS.3
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
(KPS)
keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.

Anggota staf yang memenuhi kualifikasi direkrut rumah sakit melalui suatu proses yang mencocokkan
persyaratan posisi tersebut dengan kualifikasi calon anggota staf. Proses ini juga memastikan bahwa
keterampilan anggota staf pada awalnya dan dari waktu ke waktu konsisten dengan kebutuhan pasien.
Untuk staf profesional kesehatan rumah sakit yang tidak berpraktik sesuai uraian tugas, proses tersebut
diidentifikasi dalam KPS.9 hingga KPS.11.
Untuk staf klinis sesuai deskripsi jabatan, proses tersebut meliputi

• Evaluasi awal untuk memastikan bahwa individu tersebut dapat memikul tanggung jawab yang
tertera dalam uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada saat mulai melaksanakan
tanggung
jawab pekerjaan. Rumah sakit dapat memiliki periode “percobaan” atau periode lain di mana anggota
staf klinis diawasi secara ketat dan dievaluasi. Tapi bisa juga proses tersebut tidak berlangsung terlalu
formal. Apa pun proses yang dijalankan, rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan
pelayanan berisiko tinggi atau memberikan perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi pada saat
mereka mulai memberikan perawatan.
• Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk evaluasi kemampuan staf dan frekuensi evaluasi
secara berkesinambungan.
Evaluasi yang berkesinambungan memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika diperlukan dan bahwa staf
mampu untuk memikul tangung jawab baru atau tanggung jawab yang baru diubah. Meskipun evaluasi
semacam itu lebih baik dilaksanakan secara terus-menerus, terdapat setidaknya satu evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap staf klinis yang bekerja sesuai uraian tugas tiap tahun. (Evaluasi untuk yang
diizinkan bekerja secara mandiri dapat ditemukan di KPS.11).

❑ 1. Rumah sakit menggunakan proses yang didefinisikan untuk menyesuaikan pengetahuan dan
keterampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. (Juga lihat PP.6, EP 4)
❑ 2. Anggota staf klinis yang baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka.
❑ 3. Departemen atau layanan di mana individu ditugaskan melaksanakan evaluasi tersebut.
❑ 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf klinis sedang berlangsung.
❑ 5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap anggota staf klinis
yang
bekerja sesuai deskripsi jabatan setiap tahun seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Standar KPS.4
Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan untuk posisi tersebut.
Maksud dan Tujuan KPS.3 KPS.4

Rumah sakit mencari staf yang sanggup memenuhi persyaratan posisi nonklinis. Supervisor anggota staf
memberikan orientasi untuk posisi tersebut dan memastikan bahwa pegawai dapat memenuhi tanggung jawab

dalam uraian tugas. Anggota staf menerima tingkat pengawasan yang diperlukan dan secara berkala dievaluasi
untuk memastikan kompetensi yang terus-menerus pada posisi tersebut.

❑ 1. Rumah sakit menggunakan proses yang didefinisikan untuk menyesuaikan pengetahuan dan kete-
rampilan staf nonklinis dengan persyaratan posisi tersebut. (Juga lihat AP.5.2, EP 2 dan 3, dan
(KPS)
AP.6.3, EP 2 dan 3).
❑ 2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mereka memulai tanggung jawab pekerjaan mereka.
❑ 3. Departemen atau bagian di mana individu ditugaskan melaksanakan evaluasi tersebut.
❑ 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi staf yang sedang berlangsung.
❑ 5. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk anggota staf nonklinis setiap
tahun seperti yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Standar KPS.5
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota staf.

Tiap anggota staf dalam rumah sakit memiliki arsip informasi mengenai kualifikasi, hasil evaluasi, dan sejarah
kerja mereka. Proses dan arsip untuk staf kesehatan klinis, termasuk yang diizinkan oleh undang-undang
dan rumah sakit untuk bekerja secara mandiri, dijelaskan dalam KPS.9 untuk staf medis, KPS.12 untuk staf
keperawatan, dan KPS.15 untuk profesional kesehatan lainnya. Arsip tersebut distandardisasi dan terus diperbarui
sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

❑ 1. Informasi kepegawaian dibuat untuk tiap anggota staf.
❑ 2. Arsip kepegawaian memuat kualifikasi anggota staf.
❑ 3. Arsip kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf jika memungkinkan.
❑ 4. Kepegawaian memuat sejarah kerja anggota staf.
❑ 5. Arsip kepegawaian memuat hasil evaluasi.
❑ 6. Arsip kepegawaian memuat catatan pendidikan staf selama bekerja (in-service education).
❑ 7. Arsip kepegawaian distandardisasi dan terus diperbaharui.
Standar KPS.6
Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara kolaboratif oleh pemimpin, mengidentifi-
kasikan jumlah, tipe, dan kualifikasi staf yang diinginkan.
Standar KPS.6.1
Rencana susunan kepegawaian dinilai ulang secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Maksud dan Tujuan KPS.6 dan KPS.6.1

Kepegawaian yang sesuai dan adekuat sangat penting bagi perawatan pasien maupun semua kegiatan pendidikan
dan penelitian di mana rumah sakit terlibat. Perencanaan staf dilaksanakan oleh pemimpin rumah sakit. Proses
perencanaan tersebut menggunakan metode-metode yang diakui untuk menentukan tingkat susunan kepegawaian.
Sebagai contoh, sistem akuitas (patient acuity system) pasien digunakan untuk menentukan jumlah perawat yang
berlisensi dengan pengalaman di Pediatric ICU untuk menangani Pediatric ICU dengan sepuluh tempat tidur.
Rencana tersebut tertulis dan di dalamnya ditentukan jumlah dan tipe staf yang dibutuhkan serta keterampilan,
237
pengetahuan dan persyaratan lainnya yang dibutuhkan di tiap departemen dan bagian. Rencana tersebut
membahas
• alih fungsi staf dari satu departemen atau bagian ke departemen atau bagian lain dalam
menanggapi perubahan kebutuhan pasien atau kekurangan staf;
• pertimbangan terhadap permintaan staf untuk alih tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau agama
dan kepercayaan;
(KPS)
• kebijakan dan prosedur untuk mengalihkan tanggung jawab dari satu orang ke yang lain (misalnya
dari seorang dokter ke seorang perawat) apabila tanggung jawab tersebut akan berada di luar area
tanggung jawab normal individu tersebut.
Kepegawaian yang terencana dan terlaksana, dipantau secara berkelanjutan, dan rencana tersebut diperbarui
sesuai kebutuhan. Ketika dipantau pada tingkat departemen atau bagian, terdapat suatu proses kolaboratif bagi
para pemimpin rumah sakit untuk memperbarui rencana secara keseluruhan.
❑ 1. Terdapat
Elemen rencanaKPS.6
Penilaian tertulis untuk kepegawaian rumah sakit.
❑ 2. Para pemimpin menyusun rencana tersebut secara kolaboratif.
❑ 3. Jumlah, tipe, dan kualifikasi staf yang diinginkan diidentifikasi di dalam rencana tersebut dengan
menggunakan metode kepegawaian yang diakui. (Juga lihat AP.6.3, EP 5)
❑ 4. Rencana tersebut membahas penugasan dan alih fungsi staf.
❑ 5. Rencana tersebut membahas pengalihan tanggung jawab dari satu orang ke yang lain.

❑ 1. Efektifitas rencana susunan kepegawaian dipantau secara berkelanjutan.
❑ 2. Rencana tersebut direvisi dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Orientasi dan
Pendidikan
Standar KPS.7
Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit di
mana
mereka ditugaskan dan mengenai tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat penunjukan.

Keputusan untuk mengangkat seseorang menjadi staf rumah sakit melibatkan beberapa proses. Untuk dapat
bekerja dengan baik, seorang anggota staf baru, terlepas dari apa pun status kepegawaiannya, perlu memahami
rumah sakit secara keseluruhan dan bagaimana tanggung jawab klinis maupun nonklinis berkontribusi terhadap
misi rumah sakit secara spesifik. Hal ini dicapai melalui suatu orientasi umum mengenai rumah sakit dan peran
staf tersebut dalam rumah sakit serta orientasi yang spesifik mengenai tanggung jawab pekerjaan posisi staf
tersebut. Orientasi tersebut mencakup laporan kesalahan medis, praktik pencegahan dan pengendalian infeksi,
kebijakan rumah sakit mengenai permintaan obat melalui telepon, dan sebagainya. (Juga lihat TKKA.5.4, EP 1
dan 2, dan PPI.11, EP 4)
Karyawan kontrak, relawan, dan mahasiswa/tenaga magang juga diberi orientasi mengenai rumah sakit dan
tugas- tugas atau tanggung jawab khusus mereka, seperti keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian
infeksi.

❑ 1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru menerima orientasi mengenai rumah sakit, mengenai departemen
atau unit di mana mereka ditugaskan, dan mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-
tugas
❑ 2. Pekerja kontrak menerima orientasi mengenai rumah sakit, departemen atau unit di mana mereka
ditugaskan, mengenai tanggung jawab pekerjaan mereka serta tugas-tugas spesifik.

❑ 3. Relawan menerima orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan kepada mereka.
❑ 4. Mahasiswa/tenaga magang menerima orientasi mengenai rumah sakit dan tanggung jawab yang diberikan
kepada mereka.
(KPS)
Standar KPS.8
Tiap anggota staf menerima pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan lain yang berkelanjutan
untuk menyokong atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.

Rumah sakit mengumpulkan data dari beberapa sumber untuk memahami kebutuhan pendidikan staf yang
berkelanjutan. Salah satu sumber informasi untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf berasal dari hasil-
hasil pengukuran dan keselamatan. Selain itu data lainnya bersumber dari pemantauan program manajemen
kegiatan
fasilitas, pengenalan teknologi, keterampilan dan bidang pengetahuan baru yang diidentifikasi melalui
penilaian ulang kinerja, prosedur klinis baru, dan rencana-rencana masa depan untuk menyediakan layanan
baru. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari berbagai
sumber tersebut untuk merencanakan program pendidikan staf. Juga, rumah sakit menentukan staf mana,
seperti staf profesional kesehatan, yang diharuskan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan untuk
menjaga kemampuan mereka dan bagaimana pendidikan staf tersebut akan dipantau dan didokumentasikan.
Untuk mempertahankan tingkat kinerja staf yang dapat diterima, mengajarkan keterampilan baru, dan
menyediakan pelatihan untuk pemakaian peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan atau
mengatur fasilitas, tenaga pengajar, dan waktu untuk serta bentuk edukasi lainnya. Edukasi ini relevan bagi tiap
anggota staf dan
juga bagi kemajuan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan pasien secara berkesinambungan. Sebagai
contoh, anggota staf medis dapat menerima edukasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi,
perkembangan-perkembangan dalam praktik medis, atau teknologi baru. Prestasi tiap anggota staf dalam
pelatihan didokumentasikan dalam catatan personalia.
Di samping itu, tiap rumah sakit menyusun dan menerapkan suatu program kesehatan dan keselamatan staf
yang sesuai untuk kebutuhan kesehatan staf dan pertimbangan keselamatan rumah sakit dan staf.

❑ 1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil-hasil kegiatan
pengukuran mutu dan keselamatan, untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf.
❑ 2. Program-program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut.
❑ 3. Staf rumah sakit menerima pelatihan internal secara berkelanjutan. (Juga lihat AP.5.1, EP 6, dan AP.6.2,
EP 7)
❑ 4. Pelatihan tersebut relevan bagi kemampuan tiap anggota staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/
atau persyaratan pendidikan yang berkelanjutan. (Juga lihat AP.5.1, EP 6, dan AP.6.2, EP 7)
Standar KPS.8.1
Anggota staf yang menyediakan perawatan pasien dan staf lainnya yang diidentifikasi rumah sakit dilatih dan
dapat mendemonstrasikan kompentesi melakukan teknik resusitasi yang tepat.

Tiap rumah sakit mengidentifikasi staf yang akan dilatih dalam teknik resusitasi dan tingkat pelatihan (dasar atau
lanjutan) yang sesuai bagi peran mereka dalam rumah sakit.

Tingkat pelatihan yang sesuai bagi mereka yang diidentifikasi diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka
waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika tidak menggunakan
program pelatihan yang diakui. Ada bukti yang menunjukkan bahwa tiap anggota staf yang menghadiri
pelatihan benar-benar mencapai tingkat kompetensi yang diinginkan.
(KPS)

❑ 1. Anggota staf yang memberikan perawatan pasien dan staf lainnya yang ditunjuk oleh rumah sakit untuk
mendapatkan pelatihan cardiac life support diidentifikasi.
❑ 2. Tingkat pelatihan yang sesuai diberikan dengan frekuensi yang memadai untuk memenuhi kebutuhan
staf.
❑ 3. Ada bukti yang menunjukkan apakah seorang anggota staf lulus pelatihan tersebut.
❑ 4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk tiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka program pelatihan yang diakui.
Standar
KPS.8.2
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu bagi pendidikan dan pelatihan
staf.
Maksud dan Tujuan

KPS.8.2
Pemimpin rumah sakit berkomitmen memberikan pelatihan internal secara berkelanjutan dengan
menyediakan tempat, peralatan, dan waktu untuk program-program pendidikan dan pelatihan. Ketersediaan
informasi ilmiah terkini mendukung kegiatan ini.
Pendidikan dan pelatihan dapat dilaksanakan di suatu lokasi terpusat atau di beberapa lokasi pembelajaran
dan pengembangan keterampilan yang lebih kecil di seluruh fasilitas. Pendidikan tersebut dapat diberikan
sekaligus untuk semua staf maupun dibagi menjadi beberapa sesi bagi staf secara bergiliran menurut waktu
kerja mereka untuk meminimalkan dampak pada kegiatan mereka merawat pasien.
Elemen Penilaian
KPS.8.2
❑ 1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pelatihan internal (in-service
education/training)
❑ 2. Rumah sakit menyediakan waktu yang adekuat bagi semua staf agar memiliki peluang untuk
pendidikan
dan pelatihan.
Standar
KPS.8.3
Pendidikan profesional kesehatan, ketika disediakan rumah sakit, dipandu oleh parameter-parameter
pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor akademis.
Maksud dan Tujuan

KPS.8.3
Sering rumah sakit merupakan setting klinis bagi pelatihan praktisi medis, keperawatan, praktisi perawatan
kesehatan lainnya, dan pelatihan mahasiswa lainnya. Apabila rumah sakit berpartisipasi dalam program pelatihan
semacam itu, rumah sakit
akademik tenaga magang;

• memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan tingkat

tenaga magang; dan
• mengintegrasi tenaga magang ke dalam program orientasi rumah sakit, mutu, keselamatan
pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya.
(KPS)
❑ 1.Rumah sakit menyediakan suatu mekanisme untuk pengawasan program pelatihan.
❑ 2.Rumah sakit memperoleh dan menerima parameter-parameter program sponsor akademik.
❑ 3.Rumah sakit memiliki catatan lengkap mengenai semua tenaga magang dalam rumah sakit.
❑ 4.Rumah sakit memiliki dokumentasi mengenai status pendaftaran, lisensi dan sertifikasi yang diperoleh
dan klasifikasi akademik tenaga magang.
❑ 5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat pengawasan yang diperlukan untuk tiap jenis dan
tingkat tenaga magang.
❑ 6. Rumah sakit mengintegrasikan tenaga magang ke dalam program orientasi, mutu, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, serta program-program lainnya.
Standar KPS.8.4
Rumah sakit menyediakan suatu program kesehatan dan keselamatan staf.

Kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting untuk menjaga kesehatan, kepuasan, dan produktifitas
staf. Keselamatan pasien juga merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien. Bagaimana suatu
rumah sakit mengarahkan dan melatih staf, menyediakan tempat kerja yang aman, memelihara peralatan
biomedis dan lainnya, mencegah atau mengendalikan infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan, dan
berbagai faktor lainnya, menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (Juga lihat PPI.5.1, EP 2)
Suatu program kesehatan dan keselamatan staf dapat ditemukan dalam rumah sakit atau diintegrasikan ke
dalam program-program eksternal. Tanpa memandang susunan kepegawaian dan struktur program, semua staf
harus memahami bagaimana cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mereka menerima
konseling
dan tindak lanjut untuk cedera seperti tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap penyakit menular,
memahami identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya dalam fasilitas serta masalah-masalah kesehatan dan
keselamatan lainnya. Program tersebut juga dapat menyediakan pemeriksaan kesehatan pada awal bekerja,
imunisasi dan pemeriksaan preventif secara berkala, pengobatan untuk kondisi-kondisi umum yang
berhubungan dengan pekerjaan, seperti cedera punggung, atau cedera yang lebih mendesak.
Desain program tersebut menampung masukan staf dan sumber daya klinis rumah sakit serta masyarakat.

❑ 1. Pemimpin rumah sakit dan staf merencanakan program kesehatan dan keselamatan.
❑ 2. Program tersebut merespons kebutuhan staf yang mendesak dan tidak mendesak melalui pengobatan
langsung dan rujukan.
❑ 3. Data program melaporkan program mutu dan keselamatan rumah sakit.
❑ 4. Terdapat suatu kebijakan mengenai penyediaan vaksinasi dan imunisasi staf.
❑ 5. Terdapat suatu kebijakan mengenai evaluasi, konseling, dan follow-up mengenai staf yang terekspos
penyakit-penyakit menular yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
(Juga lihat PPI.5, EP 2)
Staf
Medis
Penentuan Keanggotaan Staf
Medis
(KPS)
Standar KPS.9
Rumah sakit memiliki proses efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial
(lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi, dan pengalaman) staf medis yang diizinkan untuk memberikan
perawatan pasien tanpa pengawasan.
Standar KPS.9.1
Kepemimpinan membuat keputusan berdasarkan informasi dalam memperbarui izin bagi setiap anggota
Maksud dan Tujuan KPS.9 dan KPS.9.1
staf medis untuk melanjutkan penyediaan layanan perawatan pasien minimal setiap tiga tahun.
Definisi staf medis meliputi semua dokter, dokter gigi, dan profesional lainnya yang memiliki izin untuk ber-
praktik secara mandiri (tanpa pengawasan) dan yang menyediakan pelayanan preventif, kuratif, restoratif,
bedah, rehabilitatif, pelayanan medis lainnya atau yang berhubungan dengan gigi bagi pasien, atau yang
menye-diakan pelayanan interpretasi bagi pasien, seperti patologi, radiologi, atau layanan laboratorium, tanpa
melihat klasifikasi rumah sakit dalam pengangkatan, status kepegawaian, kontrak, atau pengaturan lainnya
dengan indi-vidu yang menyediakan layanan perawatan pasien itu. Orang-orang ini adalah yang paling
bertanggung jawab untuk perawatan pasien dan hasilnya. Dengan demikian, rumah sakit memikul tingkat
akuntabilitas tertinggi untuk memastikan tiap praktisi memenuhi syarat untuk menyediakan perawatan dan
pengobatan yang aman dan efektif bagi pasien.
Rumah sakit melaksanakan tanggung jawab akuntabilitasnya dengan cara

• memahami undang-undang dan peraturan yang berlaku yang mengidentifikasi mereka yang
diizinkan untuk bekerja secara mandiri dan menegaskan bahwa rumah sakit juga akan mengizinkan
praktisi- praktisi tersebut untuk bekerja secara mandiri di dalam rumah sakit;
• mengumpulkan semua bukti kredensial praktisi termasuk, sekurang-kurangnya, bukti pendidikan dan
pelatihan, bukti lisensi praktik yang masih berlaku, bukti kompetensi yang masih berlaku melalui
informasi dari rumah sakit lain di mana praktisi tersebut bekerja, serta surat rekomendasi dan/atau
informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit, seperti antara lain sejarah kesehatan,
foto; dan
• verifikasi informasi penting, seperti pendaftaran atau lisensi yang masih berlaku, terutama jika
dokumen tersebut diperbarui secara berkala, dan sertifikasi serta bukti penyelesaian pendidikan
pascasarjana.
Rumah sakit perlu berupaya memverifikasi informasi penting, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan
di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk
memverifikasi antara lain situs Web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan,
konfirmasi tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi.
Ketiga situasi berikut merupakan pengganti yang dapat diterima bagi verifikasi sumber utama kredensial oleh
rumah sakit:
1. Berlaku bagi semua rumah sakit yang diawasi secara langsung oleh badan-badan pemerintah, adanya
proses verifikasi oleh pemerintah, didukung dengan ketersediaan peraturan pemerintah yang
transparan mengenai verifikasi sumber utama, ditambah dengan lisensi pemerintah dan pemberian
status khusus (misalnya, konsultan, spesialis, dan lain-lain) yang dapat diterima.
2. Berlaku bagi semua rumah sakit, adanya rumah sakit afiliasi yang telah melakukan verifikasi sumber
utama calon, verifikasi tersebut dapat diterima selama rumah sakit afiliasi tersebut memiliki
akreditasi Joint Commission International (JCI) dengan “full compliance” pada proses verifikasinya

yang dapat ditemukan di KPS.9, EP.2.
3. Berlaku bagi semua rumah sakit, adanya bukti kredensial yang telah diverifikasi oleh pihak ketiga yang
independen, misalnya oleh instansi pemerintah atau nonpemerintah, selama syarat berikut terpenuhi:
Setiap rumah sakit yang mendasarkan keputusannya sebagian pada informasi dari suatu instansi peme-
(KPS)
rintah atau nonpemerintah resmi, harus memiliki keyakinan terhadap kelengkapan, akurasi, dan kete-
patan waktu informasi tersebut. Untuk mencapai tingkat keyakinan akan informasi tersebut, rumah
sakit tersebut harus mengevaluasi instansi yang menyediakan informasi tersebut pada awalnya dan
selanjutnya secara berkala. Prinsip-prinsip yang mengatur evaluasi semacam itu meliputi hal-hal
berikut:
• Instansi tersebut memberitahukan kepada pengguna data dan informasi, data dan informasi apa
saja yang dapat disediakan.
pengumpulan,
• Instansi tersebut informasi dan perkembangan,
menyediakan serta pengguna
dokumentasi bagi verifikasi data
yangdilaksanakan.
mendekripsikan proses
• Pengguna dan instansi tersebut menyetujui format untuk pengiriman informasi kredensial
individu dari instansi tersebut.
• Pengguna dapat dengan mudah memahami informasi mana, yang dikirimkan oleh instansi
tersebut, yang berasal dari sumber utama dan yang mana yang bukan.
• Apabila instansi tersebut mengirimkan informasi yang kedaluwarsa setelah jangka waktu tertentu,
badan tersebut menyediakan tanggal kapan informasi tersebut terakhir diperbarui dari sumber
utama.
• Instansi tersebut menyatakan bahwa informasi yang dikirimkan kepada pengguna
merupakan informasi yang akurat.
• Pengguna dapat memahami apakah informasi yang dikirimkan oleh instansi tersebut yang
dinyatakan dari suatu sumber utama merupakan informasi sumber utama seluruhnya yang
dimiliki instansi tersebut dan, jika tidak, di mana informasi tambahan dapat diperoleh.
• Jika perlu, pengguna dapat menggunakan proses-proses pengendalian mutu instansi tersebut
untuk mengatasi keraguan akan kesalahan pengiriman, ketidakkonsistenan, atau masalah-masalah
data lainnya yang dapat diidentifikasi dari waktu ke waktu.
• Pengguna memiliki suatu rencana formal dengan instansi tersebut untuk menyampaikan
setiap perubahan dalam informasi kredensial.
Kepatuhan pada standar-standar mewajibkan verifikasi kredensial individu berasal dari sumber utama.
Untuk memenuhi persyaratan ini, verifikasi sumber utama diperlukan untuk semua praktisi baru dimulai
sejak empat bulan sebelum survei akreditasi awal. Semua praktisi lainnya harus memiliki verifikasi sumber
utama pada saat survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit.
Hal ini dicapai selama periode tiga tahun, berdasarkan suatu rencana yang memprioritaskan verifikasi kredential
praktisi aktif penyedia layanan risiko tinggi.
Catatan: Persyaratan ini hanya merujuk kepada “verifikasi” kredensial. Kredensial semua praktisi medis
dikumpulkan dan ditinjau, dan hak-hak mereka diberikan. Tidak ada tahap-tahap dalam proses ini. (Juga lihat
KPS.9 EP 3)
Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini
didokumentasikan. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara suatu berkas kredensial tiap praktisi. Proses
tersebut berlaku bagi semua jenis dan tingkat staf (pegawai tetap, honorer, kontrak, serta yang berasal dari
komunitas).
tahun sekali untuk memastikan bahwa anggota staf medis masih memiliki lisensi praktik, tidak sedang
mendapat tindakan disipliner dari instansi perizinan dan sertifikasi, memiliki dokumentasi yang memadai untuk
mencari hak istimewa (privilege) atau tugas baru atau lebih luas dalam rumah sakit, dan mampu secara fisik dan
mental untuk menyediakan perawatan dan pengobatan pasien tanpa pengawasan. Kebijakan rumah sakit
menentukan individu tersebut atau mekanisme yang bertanggung jawab untuk pemeriksaan ini, kriteria yang
dipakai untuk membuat keputusan, dan bagaimana keputusan tersebut akan didokumentasikan.
(KPS)

❑ 1. Mereka yang diizinkan oleh undang-undang, peraturan dan rumah sakit untuk menyediakan
perawatan
pasien tanpa pengawasan diidentifikasi.
❑ 2. Kredensial yang diperlukan (antara lain pendidikan, lisensi, surat tanda registrasi/STR) sebagaimana
ditetapkan oleh peraturan dan kebijakan rumah sakit untuk tiap anggota staf medis akan dibuat
salinannya oleh rumah sakit dan disimpan dalam berkas personalia atau dalam berkas kredensial
❑ 3. Semua kredensial
yang terpisah (antara
untuk setiaplain pendidikan,
anggota lisensi surat tanda registrasi/STR) diverifikasi terhadap
staf medis.
sumber yang mengeluarkan kredensial tersebut sebelum individu memulai menyediakan pelayanan
bagi pasien.
❑ 4. Semua kredensial dalam berkas (antara lain pendidikan, lisensi, surat tanda registrasi) masih berlaku
dan
diperbarui sesuai kebutuhan.
❑ 5. Pada saat pengangkatan awal, suatu penentuan berdasarkan informasi dibuat mengenai kualifikasi
individu yang masih berlaku untuk menyediakan pelayanan perawatan pasien.

❑ 1. Terdapat suatu proses yang dideskripsikan dalam kebijakan untuk pemeriksaan berkas kredensial
anggota
staf medis pada interval yang seragam setidaknya tiga tahun sekali.
❑ 2. Orang yang ditunjuk membuat keputusan resmi untuk memperbarui izin tiap anggota staf medis untuk
melanjutkan pelayanannya kepada pasien di rumah sakit.
❑ 3. Keputusan untuk memperbarui didokumentasikan dalam berkas kredensial anggota staf.
Staf
Medis
Penugasan Hak Istimewa Klinis (Clinical
Privileges)
Standar KPS.10
Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandar untuk mengesahkan semua anggota
staf medis untuk menerima dan pasien serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten
dengan kualifikasi mereka.

Penentuan paling penting yang akan dibuat rumah sakit untuk melindungi keselamatan pasien dan
meningkatkan mutu pelayanan klinisnya adalah penentuan kompetensi klinis yang masih berlaku dan pembuatan
keputusan mengenai hak istimewa pelayanan klinis apa yang diizinkan untuk dilaksanakan seorang anggota staf
medis, yang sering disebut sebagai “privileging” .
Keputusan privileging dibuat dengan cara sebagai berikut:

1. Rumah sakit memilih proses standar untuk menentukan layanan klinis untuk setiap individu. Pada
dalam menentukan hak istimewa. Apabila tersedia, surat-surat dari tempat-tempat praktik

sebelumnya, dari rekan-rekan profesional, penghargaan, dan sumber-sumber informasi lainnya juga
dipertimbangkan.
2. Pada saat kesepakatan ulang setiap tiga tahun, rumah sakit mencari dan menggunakan informasi
di bidang kompetensi umum berikut dari praktisi klinis:
a. Perawatan pasien—praktisi menyediakan perawatan pasien dengan belas kasih, tepat, dan efektif
untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan perawatan pasien
(KPS)
terminal. b. Pengetahuan medis/klinis—akan bidang biomedis, klinis dan ilmu sosial yang ada dan
berkembang
serta aplikasi pengetahuan tersebut pada perawatan pasien dan menyalurkan ilmu kepada orang
lain. c. Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik—dengan menggunakan bukti dan metode
ilmiah
untuk menyelidiki, mengevaluasi dan memperbaiki praktik-praktik perawatan pasien.
d. Keterampilan interpersonal dan komunikasi—yang memungkinkan mereka untuk membangun
etis,
danpemahaman dan kepekaan
mempertahankan hubunganterhadap keragaman,
profesional dengansikap bertanggung
pasien, jawab dan
keluarga pasien, terhadap pasien,
anggota-anggota
profesi mereka, dan masyarakat.
f. Praktik berbasis sistem—melalui pemahaman konteks dan sistem di mana pelayanan
kesehatan disediakan.
Terdapat suatu sasaran standar dan prosedur berbasis bukti untuk mengubah semua informasi ini menjadi
suatu keputusan mengenai hak-hak istimewa untuk seorang praktisi. Prosedur tersebut didokumentasikan
dalam kebijakan dan dilaksanakan. Pemimpin staf medis dapat menunjukkan bagaimana prosedur tersebut
efektif baik pada proses pengangkatan staf awal maupun pada proses kesepakatan ulang.
Hak-hak istimewa klinis, setelah ditetapkan atau ditetapkan ulang, tersedia dalam bentuk hard copy,
elektronik, atau metode lain bagi individu. Hak-hak ini juga tersedia di berbagai lokasi (misalnya, ruang
operasi, departemen gawat darurat) dalam rumah sakit di mana anggota staf medis tersebut bekerja. Informasi
ini akan membantu memastikan bahwa anggota staf medis berpraktik dalam batas-batas kompetensi dan hak-
hak istimewa yang diperbolehkan. Informasi tersebut diperbarui secara berkala.

❑ 1. Rumah sakit menggunakan suatu proses standar yang didokumentasikan dalam kebijakan rumah sakit
resmi mengenai hal pemberian hak istimewa kepada tiap anggota staf medis untuk menyediakan layanan.
Hal ini dilakukan pada kesepakatan awal dan pada saat kesepakatan ulang (Juga lihat AP.3, EP 5, dan
MPO.4.2, EP 2)
❑ 2. Keputusan untuk mengadakan pertemuan ulang tentang penyediaan pelayanan pasien dipandu oleh a)
hingga f) dalam maksud dan tujuan dan penilaian ulang kinerja tahunan praktisi.
❑ 3. Layanan pasien yang akan disediakan oleh tiap staf medis dijabarkan secara jelas dan disampaikan oleh
pemimpin rumah sakit di seluruh rumah sakit dan kepada anggota staf medis.
❑ 4. Setiap anggota staf medis hanya menyediakan pelayanan yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Staf
Medis
Pemantauan dan Evaluasi Anggota Staf Medis Yang
Berkesinambungan
Standar KPS.11
Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk mengevaluasi mutu dan keselamatan
pelayanan pasien yang disediakan oleh tiap anggota staf medis.


Ada suatu proses standar untuk mengumpulkan data yang relevan mengenai tiap praktisi untuk diperiksa oleh
kepala departemen yang relevan atau badan penilaian ulang staf medis, setidaknya sekali dalam setahun.
(KPS)
Pemeriksaan tersebut memungkinkan rumah sakit untuk menentukan tren praktik profesional yang
mempengaruhi mutu perawatan dan keselamatan pasien. Kriteria yang digunakan dalam evaluasi praktik profesional
yang terus-menerus meliputi, tetapi tidak terbatas pada, sebagai berikut:
• Pemeriksaan prosedur operatif dan klinis lainnya yang dilakukan dan hasil-hasilnya
• Pola penggunaan darah dan farmasi
• Permintaan-permintaan tes dan prosedur
• Pola lamanya perawatan
• Data morbiditas dan mortalitas
• Penggunaan konsultasi dan spesialis oleh praktisi
• Kriteria lainnya yang relevan sebagaimana ditetapkan oleh rumah sakit
Informasi ini dapat diperoleh melalui berikut ini:

• Penilaian ulang grafik periodik
• Pengamatan langsung
• Pengawasan teknik-teknik diagnostik dan pengobatan
• Pengawasan mutu klinis
• Diskusi dengan sejawat dan staf lainnya
Penilaian kegiatan staf medis senior dan kepala departemen dilakukan oleh badan berwenang internal
atau eksternal yang sesuai.
Proses evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dilakukan bersifat objektif dan berbasis pada bukti.
Hasil penilaian ulang bisa berupa tidak ada perubahan dalam tanggung jawab anggota staf medis, perluasan
tanggung jawab, pembatasan tanggung jawab, masa konseling dan pengawasan atau tindakan lain yang sesuai.
Pada suatu waktu dalam setahun, apabila ditemukan bukti kinerja yang diragukan atau tidak baik, dilakukan
pemeriksaan dan diambil tindakan-tindakan yang tepat. Hasil pemeriksaan, tindakan yang diambil, dan
dampak pada hak-hak istimewa didokumentasikan dalam kredensial anggota staf medis atau berkas lainnya.

❑ 1. Suatu evaluasi praktik profesional yang terus-menerus akan mutu dan keselamatan pelayanan pasien
yang
disediakan oleh tiap anggota staf medis diperiksa dan disampaikan kepada anggota staf medis setidaknya
setahun sekali. (Juga lihat PMK.1.1, EP 1)
❑ 2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan pemeriksaan tahunan tiap anggota staf medis
dicapai
melalui suatu proses seragam yang ditetapkan oleh kebijakan rumah sakit.
❑ 3. Evaluasi tersebut mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif sebagai pem-
banding terhadap pengobatan berbasis kepustakaan.
❑ 4. Evaluasi tersebut mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan-kesimpulan analisis mendalam
kom-
plikasi yang dikenal, sebagaimana berlaku. (Juga lihat PMKP.5; PMKP.6; dan TKKA.3.4, EP 3)
❑ 5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional didokumentasikan di dalam berkas kredential anggota
staf dan berkas lainnya yang relevan.
Staf

Keperawatan
Standar KPS.12
(KPS)
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (izin praktik, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja).

Rumah sakit perlu memastikan bahwa organisasinya memiliki staf keperawatan yang memenuhi syarat dan
tepat sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasiennya. Staf keperawatan bertanggung jawab untuk
menyediakan perawatan pasien secara langsung. Selain itu, pelayanan keperawatan memberikan kontribusi
pada kondisi pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat memenuhi syarat
diidentifikasi dalam undang-undang atau peraturan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat memenuhi
untuk memberikan perawatan dan harus menentukan jenis perawatan seperti apa yang diizinkan untuk
syarat untuk memberikan perawatan serta pengobatan yang aman dan efektif untuk pasien dengan cara
• memahami undang-undang dan peraturan yang berlaku yang bagi perawat dan praktik keperawatan;
• mengumpulkan semua kredensial yang ada mengenai setiap perawat, termasuk sedikitnya
– bukti pendidikan dan pelatihan;
– bukti izin praktik yang masih berlaku;
– bukti kompetensi yang masih berlaku melalui informasi dari sumber-sumber lain di mana
perawat tersebut bekerja sebelumnya dan
– surat rekomendasi dan/atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh rumah sakit,
seperti antara lain sejarah kesehatan, foto; dan
• verifikasi informasi penting, seperti surat registrasi atau lisensi yang masih berlaku, terutama
jika dokumen tersebut diperbarui secara berkala, dan sertifikasi serta bukti penyelesaian
pendidikan spesialisasi atau lanjutan.
Rumah sakit perlu berusaha memverifikasi informasi penting, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di
negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk
memverifikasi antara lain situs Web yang aman, konfirmasi lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan,
konfirmasi tertulis, serta pihak ketiga seperti badan pemerintah maupun nonpemerintah resmi.
Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam maksud dan tujuan KPS.9 dipertimbangkan
sebagai pengganti yang dapat diterima bagi suatu rumah sakit yang melakukan verifikasi sumber utama
kredensial perawat.
Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk

• pelamar baru untuk pos perawat dimulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal; dan
• perawat yang sudah dipekerjakan selama periode tiga tahun untuk memastikan bahwa verifikasi telah
dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit. Hal ini dilakukan berdasarkan suatu
rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial perawat-perawat yang memberikan layanan
berisiko tinggi, seperti di ruang operasi, departemen gawat darurat, atau unit perawatan intensif.
Apabila verifikasi tidak memungkinkan, seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan.
Rumah sakit memiliki suatu proses yang memastikan bahwa kredensial setiap perawat kontrak juga telah dikum-
pulkan, diverifikasi, dan diperiksa untuk memastikan kompetensi klinis saat sebelum penugasan.
247
Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan berkas kredensial perawat. Berkas tersebut memuat lisensi yang
masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaruan secara berkala. Terdapat dokumentasi tentang pelatihan
yang berkaitan dengan kompetensi tambahan.

❑ 1. Rumah sakit memiliki suatu proses standar untuk mengumpulkan kredensial setiap anggota staf ke-
(KPS)
perawatan.
❑ 2. Izin praktik, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasikan.
❑ 3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber orisinal berdasarkan parameter-parameter yang ditemukan
dalam maksud dan tujuan KPS.9.
❑ 4. Terdapat suatu catatan yang dibuat mengenai kredensial setiap anggota staf keperawatan.
❑ 5. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak sah dan
lengkap sebelum penugasan.
❑ 6. Rumah sakit memiliki suatu proses untuk memastikan bahwa perawat yang bukan pegawai rumah
sakit, tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit
memiliki kredensial yang sah.
Standar KPS.13
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab pekerjaan dan untuk
membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf keperawatan dan persyaratan
peraturan.

Pemeriksaan kualifikasi anggota staf keperawatan merupakan dasar untuk pemberian tanggung jawab
pekerjaan dan kegiatan perawatan klinis. Penugasan ini dapat dijelaskan dalam deskripsi jabatan atau dengan
cara lain atau pada dokumen lain. Penugasan yang dibuat oleh rumah sakit konsisten dengan undang-undang
dan peraturan yang berlaku mengenai tanggung jawab keperawatan dan perawatan klinis. (Juga lihat MPO.6,
EP 3)

❑ 1. Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman seorang anggota staf keperawatan digunakan untuk
membuat penugasan kerja klinis.
❑ 2. Proses tersebut mempertimbangkan undang-undang dan peraturan yang relevan.
Standar KPS.14
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan-
kegiatan perbaikan mutu rumah sakit, termasuk evaluasi kinerja individu jika diperlukan.

Peran klinis staf keperawatan mengharuskan mereka untuk berpartisipasi secara proaktif dalam program
perbaikan mutu klinis rumah sakit. Jika pada suatu waktu yang terjadi selama pengukuran, evaluasi, dan
perbaikan mutu klinis kinerja anggota staf keperawatan diragukan, rumah sakit memiliki suatu proses
untuk mengevaluasi kinerja individu. Hasil-hasil pemeriksaan, tindakan yang diambil, dan dampak pada
tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam kredensial perawat tersebut atau berkas lainnya.

❑ 1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit. (Juga lihat
KPS.1.1,
EP 1)
❑ 2. Kinerja anggota staf keperawatan dinilai ulang apabila terdapat indikasi dari temuan kegiatan-kegiatan
perbaikan mutu.
❑ 3. Informasi yang sesuai dari proses penilaian ulang didokumentasikan dalam kredensial perawat atau berkas

lainnya.
Praktisi Pelayanan Kesehatan
(KPS)
Lainnya
Standar KPS.15
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan, memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial
anggota staf profesional lainnya (lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

memberikan perawatan dan layanan bagi pasien mereka atau berpartisipasi dalam proses-proses perawatan pasien.
Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai macam profesional kesehatan lainnya untuk
Sebagai contoh, para profesional ini meliputi bidan, asisten bedah, spesialis perawatan medis gawat darurat,
apoteker dan teknisi farmasi. Di beberapa negara atau budaya, kelompok ini juga meliputi ahli kesehatan tradi-
sional atau mereka yang memberikan layanan alternatif atau layanan yang melengkapi praktik medis tradisional
(contohnya, akupunktur, obat-obatan herbal). Sering kali, orang-orang ini tidak benar-benar berpraktik dalam
rumah sakit; melainkan, mereka merujuk pasien ke rumah sakit atau memberikan perawatan lanjutan atau
tindak lanjut untuk pasien setelah pasien kembali ke masyarakat. Banyak di antara para profesional ini
menyelesaikan program pelatihan formal dan menerima lisensi atau sertifikat atau terdaftar pada badan
berwenang lokal atau nasional. Beberapa lainnya mungkin menyelesaikan program-program magang yang
sifatnya kurang formal atau pengalaman di bawah pengawasan lainnya.
Untuk para profesional kesehatan lain tersebut, yang diizinkan untuk bekerja atau berpraktik di rumah sakit,
rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial mereka. Rumah sakit
harus memastikan bahwa staf profesional kesehatan lainnya itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan
dan pengobatan dan harus menentukan jenis perawatan dan pengobatan yang diizinkan untuk mereka berikan,
jika tidak diidentifikasi dalam undang-undang atau peraturan. Rumah sakit memastikan bahwa para
profesional kesehatan lainnya itu memenuhi syarat untuk memberikan perawatan yang aman dan efektif
untuk pasien dengan cara
• memahami undang-undang dan peraturan yang berlaku bagi praktisi semacam itu;
• mengumpulkan semua kredensial yang tersedia mengenai setiap individu, termasuk setidaknya bukti
pendidikan dan pelatihan, bukti lisensi atau sertifikat yang masih berlaku jika diperlukan;
dan
• verifikasi informasi penting, seperti pendaftaran, lisensi atau sertifikat yang masih berlaku.
Rumah sakit perlu melakukan segala upaya utuk memverifikasi informasi penting yang relevan bagi tanggung jawab
setiap individu, bahkan jika pendidikan tersebut dilaksanakan di negara lain dan sudah berlangsung cukup lama di
masa lampau. Media yang bisa digunakan untuk memverifikasi antara lain situs Web yang aman, konfirmasi
lewat telepon dari sumber yang didokumentasikan, konfirmasi tertulis, serta pihak ketiga seperti badan
pemerintah maupun nonpemerintah resmi.
Situasi-situasi yang dijabarkan untuk staf medis dalam maksud dan tujuan KPS.9 dianggap sebagai
pengganti yang dapat diterima bagi suatu rumah sakit yang melakukan verifikasi sumber utama kredensial
staf profesional kesehatan lainnya.
Kepatuhan pada standar mewajibkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk

• pelamar baru dimulai dari empat bulan sebelum survei akreditasi awal; dan
• profesional kesehatan yang sudah dipekerjakan selama periode tiga tahun untuk memastikan
bahwa verifikasi telah dilakukan oleh survei akreditasi tiga tahunan rumah sakit.
Apabila tidak ada kewajiban proses pendidikan formal, lisensi, atau proses pendaftaran atau kredensial lainnya
atau bukti kompetensi, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu. Apabila verifikasi tidak
memungkinkan,
seperti misalnya arsip hilang akibat bencana, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu.
Rumah sakit mengumpulkan dan menyimpan suatu berkas kredensial tiap profesional kesehatan. Berkas
tersebut memuat lisensi atau pendaftaran yang masih berlaku jika peraturan mewajibkan perbaharuan secara
(KPS)
berkala.

❑ 1. Rumah sakit memiliki suatu prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial setiap anggota staf
profesional kesehatan.
❑ 2. Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasikan jika relevan.
❑ 3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber orisinil berdasarkan parameter-parameter yang ditemukan
dalam maksud dan tujuan KPS.9.
❑
❑ 6.4. Rumah
Terdapatsakit memiliki
suatu suatudibuat
arsip yang prosesmengenai
untuk memastikan
kredensial bahwa staf lainnya
setiap anggota staf yang bukan kesehatan.
profesional pegawai rumah
sakit tetapi bekerja bersama dokter swasta dan memberikan layanan kepada pasien rumah sakit
memiliki kredensial yang sahih (valid) yang sebanding dengan persyaratan kredensial rumah
sakit.
Standar KPS.16
Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat
penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial anggota staf profesional dan persyaratan menurut peraturan.
Standar KPS.17
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk partisipasi anggota staf profesional kesehatan lain dalam
kegiatan- kegiatan perbaikan mutu rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KPS.16 dan KPS.17

Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis-jenis kegiatan atau berbagai layanan yang
akan diberikan oleh berbagai individu di rumah sakit. Hal ini dapat dicapai melalui perjanjian, penugasan
kerja, deskripsi jabatan, atau metode lainnya. Selain itu, rumah sakit mendefinisikan tingkat pengawasan
(konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku) untuk para profesional jika ada.
Profesional kesehatan lainnya diikutsertakan dalam program manajemen dan perbaikan mutu rumah sakit.

❑ 1. Lisensi, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf profesional kesehatan lainnya digunakan
untuk membuat penugasan kerja klinis.
❑ 2. Proses tersebut mempertimbangkan undang-undang dan peraturan yang relevan.

❑ 1. Staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan perbaikan mutu rumah sakit.
(Juga lihat PMKP.1.1, EP 1)
❑ 2. Kinerja anggota staf profesional lainnya dinilai ulang apabila terdapat indikasi dari kegiatan perbaikan
mutu.
❑ 3. Informasi yang sesuai dari proses penilaian ulang didokumentasikan dalam catatan profesional
kesehatan.

(KPS)
251
In
fo
r
m
a
si
d
a
n
(MKI)
Komunikasi
Manajemen
Manajemen Komunikasi
dan Informasi (MKI)
Management of Communication and Information (MCI)
dan
Man
ajem
Manajemen
dan en
Manajemen Komunikasi dan Informasi

Rangkuman Informasi
Perawatan pasien merupakan upaya rumit yang sangat bergantung pada komunikasi informasi. Komunikasi yang
dimaksud di sini adalah kepada dan dengan komunitasnya, pasien berikut keluarganya, serta petugas Infor
profesional kesehatan lainnya. Gagalnya komunikasi ini menjadi salah satu penyebab awal paling umum dari masi
terjadinya insiden yang mencelakakan pasien. Man
(MC
ajem
Dalam menyediakan, mengoordinasikan dan mengintegrasi layanannya, rumah sakit bergantung pada informasi en
(MKI)
tentang ilmu perawatan, tentang pasien itu sendiri, perawatan yang telah diberikan, hasil dari perawatan itu, dan
kinerja rumah sakit. Seperti layaknya sumber daya manusia, material dan keuangan, informasi merupakan sumber
daya yang harus diolah secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. Setiap rumah sakit berusaha memperoleh,
mengolah, dan menggunakan informasi itu untuk meningkatkan kesejahteraan pasien serta kinerja rumah sakit
baik secara keseluruhan maupun individu.
I)
Seiring waktu, rumah sakit akan menjadi semakin efektif dalam
(MCI)
• mengidentifikasi kebutuhan informasi; K
• merancang sistem manajemen informasi;
• mendefinisikan dan memperoleh data dan informasi; o
• menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi;
• transmisi dan pelaporan data dan informasi; serta
m
• mengintegrasikan dan menggunakan informasi.
Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya mampu meningkatkan efisiensi, prinsip manajemen informasi
u
yang baik berlaku untuk semua metode, baik yang berbasis kertas maupun elektronik. Standar berikut dirancang
sedemikian rupa agar sesuai baik untuk sistem yang belum terkomputerasi maupun untuk teknologi masa depan. ni
ka
Standar
Berikut adalah daftar standar untuk fungsi ini. Agar mudah, standar-standar ini disajikan tanpa maksud dan si
tujuan ataupun elemen penilaian. Informasi lebih lanjut mengenai standar-standar tersebut, dapat dilihat di
bagian berikutnya dalam bab ini, Standar, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. d
Komunikasi dengan Komunitas Masyarakat a
MKI.1 Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitasnya untuk mempermudah akses layanan dan
akses informasi tentang layanan perawatan pasien.
n
Informasi
2 53
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit Manajemen
edisi ke- Komunikasi dan Informasi
Komunikasi dengan Pasien dan Keluarganya

MKI.2 Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai perawatan dan layanannya
serta bagaimana cara memperoleh layanan tersebut.
MKI.3 Komunikasi dan pendidikan bagi pasien dan keluarganya dilakukan dalam format dan bahasa yang
mudah dimengerti.
Komunikasi antara Praktisi Kesehatan di Dalam dan di Luar

Rumah Sakit
MKI.4 Komunikasi dilaksanakan secara efektif di seluruh rumah sakit.
MKI.5 Pemimpin memastikan adanya komunikasi dan koordinasi yang efektif di antara individu dan
departemen yang bertanggung jawab dalam penyediaan layanan klinis.
MKI.6 Informasi mengenai perawatan pasien dan respons terhadap perawatan dikomunikasikan antara tenaga
medis, perawat, dan praktisi kesehatan lainnya pada setiap giliran petugas dan antarpergantian petugas.
MKI.7 Data pasien tersedia bagi para praktisi kesehatan untuk mempermudah.
MKI.8 Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien ditransfer bersama pasien.
Kepemimpinan dan Perencanaan

MKI.9 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal.
(MK
MKI.10 Terjaganya privasi dan kerahasiaan informasi.

MKI.11 Terjadinya keamanan informasi termasuk integritas data.
MKI.12 Rumah sakit memiliki kebijakan sampai berapa lama catatan, data, dan informasi akan disimpan.
MKI.13 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan, dan definisi yang
terstandar.
MKI.14 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu
dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
MKI.15 Petugas klinis dan manajerial yang tepat berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan
menggunakan teknologi manajemen informasi.
MKI.16 Catatan dan informasi terlindung dari risiko hilang, rusak, diubah-ubah; juga tidak dapat diakses atau
digunakan oleh pihak yang tidak berwenang.
MKI.17 Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya edukasi dan dilatih dalam prinsip manajemen
informasi.
MKI.18 Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan apa saja persyaratan untuk
mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur internal serta proses untuk mengelola
kebijakan dan prosedur eksternal.
Catatan Klinis Pasien

MKI.19 Rumah sakit memprakarsai dan mengurus catatan klinis untuk setiap pasien yang diperiksa atau
diobati.
MKI.19.1 Catatan klinis berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, memberikan penjelasan pengobatan, mendokumentasikan penerbitan dan hasil
pengobatan dan untuk mempromosikan kesinambungan perawatan di kalangan praktisi
kesehatan.
254
MKI.19.1.1 Catatan klinis setiap pasien yang menerima perawatan darurat meliputi
waktu kedatangan, kesimpulan pada akhir perawatan, kondisi pasien saat
pulang dan instruksi perawatan selanjutnya.
MKI.19.2 Kebijakan rumah sakit menetapkan siapa yang berwenang untuk membuat entri ke
dalam catatan klinis pasien dan menentukan isi dan format catatan tersebut.
MKI.19.3 Setiap entri catatan klinis pasien mencantumkan identitas penulisnya dan kapan entri
tersebut dibuat dalam catatan.
MKI.19.4 Sebagai bagian kegiatan perbaikan kinerja, secara teratur rumah sakit menilai isi dan
kelengkapan catatan klinis pasien.
Kumpulan Data dan Informasi

MKI.20 Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen organisasi dan program
manajemen kualitas.

MKI.20.1 Rumah sakit memiliki proses untuk pengumpulan data dan menentukan data dan
informasi yang harus dikumpulkan secara teratur untuk memenuhi kebutuhan para
staf klinis dan manajerial rumah sakit maupun badan-badan di luar rumah sakit.
MKI.20.2 Rumah sakit memiliki proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database
eksternal.
MKI.21 Rumah sakit mendukung perawatan pasien, pendidikan, penelitian dan manajemen, dengan informasi
secara tepat waktu dari sumber yang mutakhir.
(MKI)
255
Standar MKI.1
Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitasnya untuk mempermudah akses layanan dan akses informasi
tentang layanan perawatannya.
Maksud dan Tujuan MKI.1

Rumah sakit mengidentifikasikan mana saja komunitas dan populasi pasien mereka serta menyusun rencana
komunikasi yang berkesinambungan dengan kelompok-kelompok utama itu. Komunikasi dapat secara langsung
ditujukan kepada individu atau melalui media massa dan melalui lembaga dalam komunitas atau pihak ketiga.
Jenis informasi yang disampaikan meliputi
• informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan perawatan, dan
• informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
Elemen Penilaian MKI.1

❑ 1. Rumah sakit telah mengidentifikasikan komunitas dan populasi yang disasarnya.
❑ 2. Rumah sakit telah menerapkan strategi untuk berkomunikasi dengan populasi tersebut.
❑ 3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan
(MK
perawatan. (Juga lihat TKKA.3.1)

❑ 4. Rumah sakit memberikan informasi mengenai kualitas layanannya.
Standar MKI.2
Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai perawatan dan layanannya serta cara
memperoleh layanan tersebut.

Para pasien dan keluarganya membutuhkan informasi lengkap mengenai perawatan dan layanan yang ditawarkan
oleh rumah sakit serta bagaimana mengakses layanan tersebut. Penyediaan informasi tersebut sangat penting dalam
membangun komunikasi yang terbuka dan saling percaya di antara pasien, keluarga, dan rumah sakit. Informasi
tersebut membantu menyesuaikan harapan pasien dengan kemampuan rumah sakit untuk memenuhi harapan
tersebut. Informasi mengenai sumber alternatif perawatan dan layanan juga tersedia apabila perawatan yang
dibutuhkan sudah berada di luar misi dan kemampuan rumah sakit.

❑ 1. Para pasien dan keluarganya diberi informasi mengenai perawatan dan layanan yang disediakan rumah
sakit. (Juga lihat APKP.1.2, EP 2)
❑ 2. Pasien dan keluarganya diberi informasi mengenai cara mengakses layanan rumah sakit. (Juga lihat
APKP.1.2, EP 2)
❑ 3. Informasi mengenai sumber alternatif perawatan dan layanan disediakan apabila rumah sakit tidak dapat
menyediakan perawatan atau layanan tersebut.
256
Standar MKI.3
Komunikasi dan pendidikan bagi pasien dan keluarganya dilakukan dalam format dan bahasa yang mudah
dimengerti.

Pasien hanya dapat membuat keputusan dan berpartisipasi dalam proses perawatan jika mereka memahami
informasi yang diberikan kepada mereka. Dengan demikian, format dan bahasa yang digunakan ketika
berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya; juga ketika memberikan pendidikan kepada mereka, perlu
mendapat perhatian khusus. Tiap pasien memberikan respons yang berbeda terhadap instruksi lisan, materi cetak,
video, demonstrasi, dan sebagainya. Selain itu, pemahaman terhadap bahasa yang digunakan sangat penting.
Kadang kala, anggota keluarga atau juru bahasa/penerjemah mungkin diperlukan untuk membantu memberikan
pemahaman atau menerjemahkan materi. Perlu diperhatikan keterbatasan kemampuan anggota keluarga,
khususnya anak-anak, dalam menyampaikan informasi klinis yang penting dan informasi lainnya serta materi

pendidikan. Dengan demikian, dipakainya anak-anak sebagai penerjemah harus merupakan jalan terakhir saja.
Apabila ada orang yang bukan anggota keluarga diminta untuk menerjemahkan atau menafsirkan informasi,
mereka harus memahami adanya kesulitan pasien dalam komunikasi dan pemahaman. (Juga lihat APKP.1.3;
PPKP.3, EP 1; dan PPKP.5, EP 1–3)

❑ 1. Komunikasi dan pendidikan untuk pasien dan keluarganya diberikan dalam format yang mudah
(MKI)
dimengerti. (Juga lihat PPKP.5, EP 1 dan 2, dan HPK.5, maksud dan tujuan)
❑ 2. Komunikasi dan pendidikan untuk pasien dan keluarganya diberikan dalam bahasa yang mudah
dimengerti. (Juga lihat PPKP.5, EP 1 dan 2, dan HPK.5, maksud dan tujuan)
❑ 3. Anggota keluarga, khususnya anak-anak, hanya digunakan menjadi penerjemah apabila tidak ada jalan
lain.
Standar MKI.4
Komunikasi dilaksanakan secara efektif di seluruh rumah sakit.

Komunikasi yang efektif dalam suatu organisasi adalah masalah kepemimpinan. Dengan demikian, para
pemimpin rumah sakit memahami dinamika komunikasi antara lain antar dan antara kelompok profesional; unit-
unit struktural seperti departemen; antara kelompok profesional dan nonprofesional; antara profesional kesehatan
dan manajemen, antara profesional kesehatan dan pihak keluarga; dan komunikasi dengan organisasi di luar rumah
sakit. Pemimpin organisasi tidak hanya mengatur parameter komunikasi yang efektif, tetapi juga bertindak
memberikan teladan melalui komunikasi efektif misi, strategi, rencana organisasi dan informasi terkait lainnya. Para
pemimpin memperhatikan keakuratan dan ketepatan waktu informasi dalam organisasi.

❑ 1. Pemimpin memastikan adanya proses untuk menyampaikan informasi yang relevan di seluruh rumah
sakit secara tepat waktu. (Juga lihat APKP.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
257
❑ 2. Komunikasi yang efektif juga terjadi di rumah sakit dalam setiap program-programnya. (Juga lihat
APKP.2, EP 1)
❑ 3. Komunikasi yang efektif terjadi dengan organisasi di luar rumah sakit. (Juga lihat APKP.3.1, EP 2 dan 3,
dan MPO.5.1, EP 1)
❑ 4. Komunikasi yang efektif terjadi dengan pasien dan keluarga. (Juga lihat APKP.2, EP 4)
❑ 5. Pemimpin mengkomunikasikan misi organisasi dan kebijakan, rencana, dan tujuan yang tepat kepada
seluruh stafnya.
Standar MKI.5
Pemimpin memastikan adanya komunikasi dan koordinasi yang efektif di antara individu dan departemen yang
bertanggung jawab dalam penyediaan layanan klinis.

Untuk mengoordinasi dan mengintegrasi perawatan pasien, pemimpin mengembangkan budaya yang
menekankan kerja sama dan komunikasi. Mereka mengembangkan metode formal (misalnya, panitia, tim
gabungan) dan informal (misalnya, buletin dan poster) untuk meningkatkan komunikasi antarlayanan dan
anggota staf. Koordinasi layanan klinis berasal dari pemahaman misi dan layanan setiap departemen serta
kolaborasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur umum. Saluran komunikasi rutin baik yang bersifat
klinis maupun nonklinis dikembangkan antara pihak tata kelola dan manajemen.
(MK

❑ 1. Pemimpin memastikan adanya komunikasi yang efektif dan efisien antardepartemen, layanan dan
anggota staf klinis dan nonklinis, jasa, dan anggota staf individu. (Juga lihat APKP.2.1, EP 1)
❑ 2. Pemimpin membina komunikasi dalam pemberian layanan klinis.
❑ 3. Saluran komunikasi rutin antara tata kelola (governance) dan manajemen dikembangkan.
Standar MKI.6
Informasi mengenai perawatan pasien dan respons terhadap perawatan dikomunikasikan antara tenaga medis,
perawat, dan praktisi kesehatan lainnya dalam setiap giliran petugas dan antarpergantian petugas.

Komunikasi dan pertukaran informasi antar dan antara profesional kesehatan penting adanya bagi kelancaran
proses perawatan. Informasi penting dapat disampaikan secara lisan, tertulis atau melalui piranti elektronik. Tiap
organisasi menentukan kebutuhan informasi yang perlu dikomunikasikan, serta cara dan frekuensinya. Informasi
yang dikomunikasikan dari satu praktisi kesehatan ke yang lain meliputi
• status kesehatan pasien;
• ringkasan perawatan yang diberikan; dan
• respons pasien terhadap perawatan

❑ 1. Ada suatu proses untuk menyampaikan informasi pasien di antara praktisi kesehatan secara
berkesinambungan atau pada saat-saat krusial selama proses perawatan. (Juga lihat AP.1.4, EP 3)
❑ 2. Informasi yang disampaikan meliputi status kesehatan pasien.
❑ 3. Informasi yang disampaikan meliputi ringkasan perawatan yang diberikan.
❑ 4. Informasi yang disampaikan meliputi perkembangan kondisi pasien.
258
Standar MKI.7
Data pasien tersedia bagi para praktisi kesehatan untuk mempermudah komunikasi informasi penting.

Catatan pasien adalah sumber informasi utama seputar proses perawatan dan perkembangan pasien dan dengan
demikian, merupakan alat komunikasi penting. Supaya informasi ini dapat berguna dan mendukung kelangsungan
perawatan pasien, informasi tersebut harus tersedia selama rawat inap, saat kunjungan rawat jalan, pada saat-saat
lainnya sesuai kebutuhan dan harus terus diperbaharui. Catatan perawatan medis dan lainnya tersedia untuk
semua praktisi kesehatan pasien. Siapa saja praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien ditentukan lewat
kebijakan rumah sakit agar kerahasiaan informasi pasien terjaga.

❑ 1. Ada kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien.

❑ 2. Data pasien tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk perawatan pasien. (Juga lihat
AP.1.2, maksud dan tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
❑ 3. Data pasien terus diperbaharui untuk menjamin informasi yang dikomunikasikan adalah yang terbaru.
Standar MKI.8
Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien dipindahkan bersama pasien.
(MKI)
Selama dirawat, pasien sering harus dipindah-pindahkan di dalam rumah sakit. Apabila terdapat perubahan tim
perawatan sebagai akibat dari perpindahan ini, demi kesinambungan perawatan pasien informasi penting yang
berkaitan dengan pasien perlu dipindahkan bersama pasien. Dengan demikian, pengobatan dan perawatan lainnya
dapat dilanjutkan tanpa gangguan, dan status pasien dapat dipantau dengan tepat. Untuk dapat melaksanakan
pemindahan informasi tersebut, catatan pasien dipindahkan atau informasi data pasien diringkas pada saat
pemindahan terjadi. Ringkasan tersebut meliputi alasan untuk penerimaan, hasil temuan yang berarti, diagnosis,
prosedur yang dilakukan, obat-obatan dan perawatan lainnya, dan kondisi pasien pada saat dipindahkan.

❑ 1. Catatan pasien atau ringkasan informasi perawatan pasien dipindahkan bersama pasien ke layanan atau
unit lain di dalam rumah sakit.
❑ 2. Ringkasan tersebut berisi alasan untuk penerimaan pasien.
❑ 3. Ringkasan tersebut berisi hasil temuan yang berarti.
❑ 4. Ringkasan tersebut berisi diagnosis.
❑ 5. Ringkasan tersebut berisi prosedur yang sudah dilakukan.
❑ 6. Ringkasan tersebut berisi obat-obatan dan perawatan lainnya.
❑ 7. Ringkasan tersebut berisi kondisi pasien pada saat dipindahkan.
Standar MKI.9
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal dan eksternal.
259

Informasi dikeluarkan dan digunakan selama pasien dirawat agar rumah sakit dapat terkelola dengan aman dan
efektif. Untuk dapat memperoleh dan menyediakan informasi diperlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan
ini melibatkan masukan dari berbagai sumber, termasuk:
• Praktisi kesehatan
• Manajer dan pemimpin rumah sakit
• Pihak luar yang membutuhkan data atau informasi mengenai kegiatan kerja dan proses pelayanan di
rumah sakit
Perencanaan itu juga mencakup apa misi rumah sakit, layanan yang diberikan, sumber daya, akses ke teknologi
yang terjangkau dan dukungan rumah sakit untuk menciptakan komunikasi yang efektif antara pemberi pelayanan.
Kebutuhan berbagai sumber tersebut akan prioritas informasi mempengaruhi strategi manajemen informasi yang
dipilih dan kemampuan rumah sakit dalam melaksanakan strategi tersebut. Strategi tersebut disesuaikan dengan
besar-kecilnya rumah sakit, tingkat kerumitan layanannya, ketersediaan staf yang terlatih, dan sumber daya
manusia dan teknis lainnya. Rencana ini bersifat komprehensif dan mencakup semua departemen dan layanan
yang ada di rumah sakit.
Perencanaan untuk manajemen informasi ini tidak perlu ditulis secara formal. Yang justru diperlukan adalah bukti
bahwa telah dilakukan pendekatan yang terencana untuk mengidentifikasikan semua kebutuhan informasi rumah
sakit.
(MK

❑ 1. Kebutuhan informasi bagi mereka yang menyediakan layanan klinis dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
❑ 2. Kebutuhan informasi bagi mereka yang mengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
❑ 3. Kebutuhan dan persyaratan informasi yang dibutuhkan orang per orang dan badan-badan di luar rumah
sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
❑ 4. Perencanaan dilakukan berdasarkan besar-kecilnya rumah sakit dan tingkat kerumitannya.
Standar MKI.10
Terjaganya privasi dan kerahasiaan informasi.

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data dan informasi. Bahkan berkaitan dengan data dan informasi
sensitif, rumah sakit sangat berhati-hati dalam menjaga kerahasiaannya. Harus diperhatikan adanya keseimbangan
antara mana data yang dibuka dan mana yang dirahasiakan. Rumah sakit menentukan sampai di mana suatu
informasi dijaga privasi dan kerahasiaannya untuk berbagai kategori informasi (misalnya, data pasien, data penelitian,
dan sejenisnya).

❑ 1. Terdapat kebijakan tertulis untuk menjaga privasi dan kerahasiaan informasi yang konsisten dan
didasarkan pada hukum dan peraturan.
❑ 2. Kebijakan tersebut mendefinisikan sejauh mana pasien dapat mengakses informasi tentang kesehatan
mereka dan bagaimana proses untuk mendapatkannya jika diperbolehkan (Juga lihat HPK.1.6,
maksud dan tujuan)
❑ 3. Kebijakan tersebut dilaksanakan.
260
❑ 4. Kepatuhan terhadap kebijakan dipantau.
Standar MKI.11
Terjaganya keamanan informasi termasuk integritas data.

Kebijakan dan prosedur yang menangani prosedur keamanan memberikan akses data dan informasi hanya kepada
staf yang berwenang. Akses ke berbagai jenis informasi diberikan berdasarkan kebutuhan dan ditentukan oleh
jabatan dan fungsinya, termasuk siswa yang sedang belajar. Proses yang efektif menegaskan hal-hal berikut:
• siapa yang memiliki akses ke informasi;
• informasi mana yang dapat diakses oleh individu tertentu;
• kewajiban pemakai untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan

• proses yang harus dilaksanakan apabila ada pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan.
Salah satu aspek dari menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang
mendapatkan catatan klinis pasien dan memasukkan informasi (entri) ke dalam catatan klinis pasien. Rumah
sakit menyusun kebijakan yang mengatur siapa orang-orang tersebut dan menentukan bagaimana isi serta
format untuk tiap entri dalam catatan klinis pasien. Ada proses untuk memastikan bahwa hanya individu yang
berwenang yang membuat entri dalam catatan klinis pasien.
(MKI)
❑ 1. Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk menangani keamanan informasi, termasuk integritas
data yang konsisten dan berdasarkan hukum atau peraturan.
❑ 2. Kebijakan tersebut menentukan juga tingkat keamanan untuk setiap jenis data dan informasi.
❑ 3. Ditentukan siapa saja yang boleh mengakses tiap jenis data dan informasi baik karena kebutuhan maupun
karena jabatan.
❑ 4. Kebijakan tersebut dilaksanakan.
❑ 5. Kepatuhan terhadap kebijakan dipantau.
Standar MKI.12
Rumah sakit memiliki kebijakan sampai berapa lama catatan, data, dan informasi akan disimpan.

Rumah sakit menyusun dan menerapkan kebijakan yang menjadi panduan mengenai penyimpanan catatan klinis
pasien serta data dan informasi lainnya. Catatan klinis pasien serta data dan informasi lainnya disimpan selama
periode waktu yang cukup sesuai hukum dan peraturan; selain juga untuk mendukung perawatan pasien,
manajemen, dokumentasi legal, penelitian, dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan ini konsisten dengan
tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi yang bersangkutan. Pada saat periode penyimpanan berakhir, catatan
klinis pasien dan catatan, data, dan informasi lainnya dimusnahkan dengan baik.

❑ 1. Rumah sakit mempunyai kebijakan mengenai penyimpanan catatan klinis pasien serta data dan informasi
lainnya.
❑ 2. Proses penyimpanan memberikan jaminan kerahasiaan dan keamanan sesuai yang diharapkan.
❑ 3. Catatan, data, dan informasi dimusnahkan dengan baik.
261
Standar MKI.13
Rumah sakit menerapkan kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan, dan definisi yang terstandar.

Terminologi, definisi, kosakata, dan tata nama yang terstandar memungkinkan dilakukannya perbandingan data
dan informasi, baik untuk kepentingan internal rumah sakit maupun antara sesama rumah sakit. Penggunaan
diagnosis dan kode prosedur yang seragam memudahkan pengumpulan dan analisis data. Singkatan-singkatan dan
simbol-simbol juga dibuat standar termasuk juga dibuat daftar “yang terlarang digunakan”. Standardisasi tersebut
konsisten dengan standar lokal dan nasional yang diakui.
Elemen Panilaian MKI.13

❑ 1. Kode diagnosis standar digunakan dan penggunaannya dipantau.
❑ 2. Kode prosedur standar digunakan dan penggunaannya dipantau.
❑ 3. Definisi standar digunakan.

❑ 4. Simbol standar digunakan dan simbol yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dipantau.
❑ 5. Singkatan standar digunakan, dan singkatan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dipantau.
Standar MKI.14
(MK
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.

Format dan metode penyebarluasan data dan informasi dirancang untuk memenuhi harapan pengguna. Strategi
penyebarluasan meliputi
• hanya menyediakan data dan informasi yang diminta atau dibutuhkan pengguna;
• memformat laporan untuk membantu penggunaannya dalam proses pengambilan keputusan;
• menyediakan laporan dengan frekuensi sesuai dengan yang dibutuhkan pengguna;
• menghubungkan sumber data dan informasi; dan
• menyediakan interpretasi atau klarifikasi data.

❑ 1. Penyebarluasan data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna.
❑ 2. Para pengguna menerima data dan informasi tepat pada waktunya.
❑ 3. Para pengguna menerima data dan informasi dalam format yang membantu penggunaannya.
❑ 4. Staf memiliki akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk menjalankan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Standar MKI.15
Petugas klinis dan manajerial yang tepat berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi.

Untuk sebuah organisasi pelayanan kesehatan, teknologi manajemen informasi membutuhkan investasi sumber
262
daya yang besar. Untuk alasan ini, teknologinya harus disesuaikan benar dengan kebutuhan organisasi saat ini
dan masa depan serta disesuaikan pula dengan sumber dayanya. Kebutuhan teknologi yang tersedia perlu
diintegrasikan dengan proses manajemen informasi yang sudah ada dan membantu pengintegrasian aktivitas
seluruh departemen dan layanan organisasi. Tingkat koordinasi tersebut menuntut keterlibatan staf klinis dan
manajerial penting dalam proses penyeleksian teknologi itu.

❑ 1. Staf klinis berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkaitan dengan teknologi informasi.
❑ 2. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkaitan dengan teknologi informasi.
Standar MKI.16
Catatan dan informasi terlindung dari risiko hilang, rusak, diubah-ubah dan tidak dapat diakses atau digunakan

oleh pihak yang tidak berwenang.

Catatan pasien serta data dan informasi senantiasa aman dan terlindung. Sebagai contoh, catatan pasien yang aktif
disimpan di daerah yang hanya dapat diakses petugas profesional kesehatan yang berwenang dan catatan disimpan di
lokasi yang tidak terpajan bahaya panas, air, api, atau kerusakan lainnya. Rumah sakit menjalankan proses
pencegahan akses yang tidak berkepentingan ke informasi yang disimpan secara elektronik. (Juga lihat HPK.1.6,
(MKI)
maksud dan tujuan, berkaitan dengan kerahasiaan informasi pasien)

❑ 1. Catatan dan informasi terlindung dari risiko hilang atau rusak.
❑ 2. Catatan dan informasi terlindung dari risiko gangguan dan akses atau penggunaan oleh pihak yang tidak
berwenang.
Standar MKI.17
Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya diedukasi dan dilatih dalam prinsip manajemen informasi.

Para individu yang menghasilkan, mengumpulkan, menganalisis, dan menggunakan data dan informasi diedukasi
dan dilatih untuk berpartisipasi secara efektif dalam mengelola informasi. Edukasi dan pelatihan tersebut
memungkinkan para individu tersebut untuk
• memahami sisi keamanan dan kerahasiaan semua data dan informasi;
• menggunakan alat pengukuran, alat statistik, dan metode analisis data;
• membantu penafsiran data;
• dengan data dan informasi membantu pengambilan keputusan;
• mengedukasi dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses perawatan; dan
• menggunakan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan proses perawatan dan kerja.
Semua orang diedukasi dan dilatih sesuai tanggung jawab, deskripsi pekerjaan, dan kebutuhan akan data dan
informasi masing-masing.
Proses manajemen informasi memungkinkan penggabungan informasi dari berbagai sumber untuk kemudian
263
dihasilkan laporan yang dapat mendukung pengambilan keputusan. Secara khusus, kombinasi informasi klinis
dan manajerial membantu pemimpin rumah sakit untuk membuat perencanaan bersama. Proses manajemen
informasi membantu pemimpin dengan penyediaan data menyeluruh untuk periode waktu tertentu dan data
komparatif yang terpadu.

❑ 1. Para pembuat keputusan dan lain-lainnya dibekali edukasi mengenai prinsip manajemen informasi
❑ 2. Edukasi tersebut disesuaikan dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan masing-masing.
❑ 3. Data dan informasi klinis dan manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung
pengambilan keputusan.
Standar MKI.18
Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan persyaratan untuk mengembangkan dan memelihara
kebijakan dan prosedur internal serta proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.

Kebijakan dan prosedur dimaksudkan untuk memberikan pemahaman yang seragam akan fungsi rumah sakit.
Setiap kebijakan atau protokol menjelaskan bagaimana kebijakan-kebijakan di dalam rumah sakit itu akan
dikontrol. Kebijakan atau protokol mencakup informasi tentang bagaimana pengontrolan kebijakan akan
(MK
dilakukan, termasuk langkah-langkah berikut:

a) Sebelum diterbitkan, semua kebijakan dan prosedur telah dinilai ulang dan disetujui oleh pihak yang
berwenang.
b) Dilakukan penilaian ulang terhadap proses dan ditentukan berapa sering dinilai ulang ulang itu dilakukan;
serta berlanjutnya persetujuan yang diberikan secara berkala terhadap semua kebijakan dan prosedur.
c) Pengontrolan yang memastikan bahwa hanya kebijakan dan prosedur versi terbaru dan relevanlah yang
tersedia di mana pun.
d) Identifikasi adanya perubahan kebijakan dan prosedur.
e) Pengawasan agar identitas dan keterbacaan dokumen tetap terjaga.
f) Diselenggarakan proses untuk mengelola kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Tetap diberlakukannya kebijakan dan prosedur yang sebenarnya sudah tidak berlaku selama paling tidak
yang diizinkan sesuai hukum dan peraturan, serta memastikan bahwa kebijakan dan prosedur tersebut
tidak disalahgunakan.
h) Dilakukan identifikasi dan pelacakan terhadap seluruh kebijakan dan prosedur yang sedang beredar.
Sistem pelacakan memungkinkan setiap dokumen dapat diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal penerbitan, edisi
dan/atau tanggal revisi terakhirnya, jumlah halaman, pihak yang memberi kuasa untuk penerbitan dan/atau
memeriksa dokumen, serta identifikasi database (apabila menggunakan).
Terdapat suatu proses untuk memastikan bahwa semua staf rumah sakit telah membaca dan mengenal segala
macam kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka.
Diterapkan proses untuk mengembangkan dan memelihara semua kebijakan dan prosedur.

❑ 1. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang mengatur persyaratan untuk mengembangkan dan
menjaga kebijakan dan prosedur, termasuk setidaknya a) sampai h) dalam maksud dan tujuan, dan
kebijakan atau protokol tertulis tersebut diterapkan.
264
❑ 2. Terdapat protokol tertulis yang menjelaskan pengontrolan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar
rumah sakit, dan protokol tersebut diterapkan.
❑ 3. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang mengatur pemberlakuan kebijakan dan prosedur
yang sudah tidak berlaku selama paling tidak yang diizinkan hukum dan peraturan serta memastikan
supaya kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku tersebut tidak disalahgunakan, dan kebijakan
atau protokol tertulis tersebut diterapkan.
❑ 4. Terdapat kebijakan atau protokol tertulis yang menjelaskan bagaimana semua kebijakan dan prosedur
yang beredar akan diidentifikasi dan dilacak, dan kebijakan atau protokol tertulis itu diterapkan.
Standar MKI.19

Rumah sakit memprakarsai dan mengurus catatan klinis untuk setiap pasien yang diperiksa atau diobati.

Setiap pasien yang diperiksa atau diobati di suatu rumah sakit sebagai pasien rawat jalan, rawat inap maupun
rawat darurat memiliki catatan klinis. Pada catatan tersebut dicantumkan identifikasi yang khas bagi setiap pasien,
atau digunakan mekanisme lain untuk menghubungkan si pasien dengan catatan klinisnya. Dengan adanya satu
catatan dengan satu identifikasi saja akan memudahkan rumah sakit untuk menemukan catatan klinis pasien dan
(MKI)
mendokumentasikan perawatan pasien dari waktu ke waktu.

❑ 1. Sebuah catatan klinis dibuat untuk setiap pasien yang diperiksa atau diobati oleh rumah sakit.
❑ 2. Catatan klinis pasien dikerjakan dengan menggunakan identifikasi yang khas bagi setiap pasien atau
metode efektif lainnya.
Standar MKI.19.1
Catatan klinis berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien yang akan mendukung diagnosis,
memberikan penjelasan pengobatan, mendokumentasikan pengobatan dan hasil pengobatan, dan untuk
mempromosikan kesinambungan perawatan di kalangan praktisi kesehatan.
Standar MKI.19.1.1
Catatan klinis setiap pasien yang menerima perawatan keadaan darurat meliputi waktu kedatangan, kesimpulan
pada penghentian pengobatan, kondisi pasien saat pulang dan instruksi perawatan selanjutnya.
Maksud dan Tujuan MKI.19.1 dan MKI.19.1.1

Catatan klinis setiap pasien harus mampu memberikan informasi yang cukup untuk mendukung diagnosis,
memberikan penjelasan atas alasan perawatan, dan untuk mendokumentasikan alur terjadinya perawatan dan
hasil perawatan tersebut. Format dan isi catatan klinis pasien yang standar dapat mendukung integrasi dan
kesinambungan perawatan di antara berbagai praktisi perawatan pasien.
Rumah sakit menentukan data dan informasi spesifik yang dicantumkan di dalam catatan klinis setiap pasien
yang diperiksa atau dirawat baik rawat jalan, rawat darurat maupun rawat inap. Catatan setiap pasien yang
menerima perawatan keadaan darurat meliputi informasi spesifik yang dijelaskan dalam standar MKI.20.1.1.
265
Elemen Penilaian MKI.19.1

❑ 1. Isi spesifik catatan klinis pasien telah ditentukan oleh rumah sakit. (Juga lihat AP.1.5, EP 1)
❑ 2. Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien.
❑ 3. Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk mendukung diagnosis. (Juga lihat PAB.7, EP 3)
❑ 4. Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk memberikan penjelasan tentang alasan perawatan
dan pengobatan. (Juga lihat PAB.7.3, EP 2)
❑ 5. Catatan klinis pasien berisi informasi yang cukup untuk mendokumentasikan alur terjadinya pengobatan
dan bagaimana hasilnya. (Juga lihat AP.1.5, EP 1; AP.2, maksud dan tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2,
EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP 2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
Elemen Penilaian MKI.19.1.1

❑ 1. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat waktu kedatangannya.
❑ 2. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat kesimpulan pada penghentian pengobatan.
❑ 3. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat kondisi pasien saat pulang pada akhir penghentian pengobatan.
❑ 4. Catatan klinis pasien keadaan darurat memuat instruksi perawatan selanjutnya.
Standar MKI.19.2
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasikan siapa yang berwenang untuk membuat entri ke dalam catatan klinis
pasien dan menentukan isi dan format catatan tersebut.
(MK
Standar MKI.19.3
Setiap entri catatan klinis pasien mencantumkan identitas penulisnya dan kapan entri tersebut dibuat dalam
catatan.
Maksud dan Tujuan MKI.19.2 dan MKI.19.3

Akses ke setiap kategori informasi ditentukan berdasarkan kebutuhan, dijabarkan menurut jabatan dan fungsi,
termasuk bagi siswa yang sedang belajar. Proses yang efektif menegaskan hal-hal berikut:
• siapa yang memiliki akses ke informasi;
• informasi mana saja yang dapat diakses oleh seseorang;
• kewajiban pemakai untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan
• proses yang harus dilaksanakan apabila ada pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan.
Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berwenang mendapat-
kan catatan klinis pasien dan membuat entri di dalam catatan klinis pasien. Rumah sakit membuat kebijakan
yang mengatur wewenang bagi orang-orang tersebut dan mengidentifikasi isi dan format untuk entri dalam
catatan klinis pasien. Ada proses untuk memastikan bahwa hanya individu berwenang yang membuat entri
dalam catatan klinis pasien dan tiap entri mengidentifikasi siapa penulisnya dan tanggal entri tersebut dibuat.
Kebijakan rumah sakit juga harus mencakup terjadinya koreksi atau penggantian entri. Apabila dibutuhkan,
waktu pembuatan entri juga dicatat, misalnya untuk pengobatan yang dilakukan dalam jangka waktu tertentu
atau permintaan pemberian obat.

❑ 1. Mereka yang berwenang membuat membuat entri dalam catatan klinis pasien ditetapkan dalam kebijakan
rumah sakit. (Juga lihat SIKP.2, EP 1)
❑ 2. Format dan lokasi entri diatur dalam kebijakan rumah sakit.
❑ 3. Ada proses untuk memastikan hanya individu berwenang yang membuat entri dalam catatan klinis pasien.
❑ 4. Ada proses yang mengatur bagaimana entri dalam catatan klinis pasien dikoreksi atau diganti.
❑ 5. Mereka yang berwenang mengakses catatan klinis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit.
266
❑ 6. Ada proses untuk memastikan hanya individu berwenang yang memiliki akses ke catatan klinis pasien.

❑ 1. Siapa penulis entri tercantum pada setiap entri catatan klinis pasien.
❑ 2. Tanggal pembuatan setiap entri tercantum dalam catatan klinis pasien.
❑ 3. Apabila dibutuhkan oleh rumah sakit, waktu pembuatan entri dapat dicantumkan.
Standar MKI.19.4
Sebagai bagian kegiatan perbaikan kinerja, secara teratur rumah sakit menilai isi dan kelengkapan catatan klinis
pasien.
Maksud dan Tujuan MKI.19.4

Setiap rumah sakit menentukan isi dan format catatan klinis pasien dan menjalankan proses untuk mengases isi

dan kelengkapan catatan itu. Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan perbaikan kinerja organisasi dan
dilaksanakan secara teratur. Penilaian ulang terhadap catatan klinis pasien didasarkan pada sampel yang mewakili
semua praktisi yang memberikan perawatan dan jenis perawatan yang tersedia. Proses penilaian ulang tersebut
dilakukan oleh staf medis, tenaga perawat dan profesional klinis terkait yang berwenang membuat entri di dalam
catatan klinis pasien. Penilaian ulang difokuskan pada ketepatan waktu, kelengkapan, keterbacaan, dan lain-
lain dari informasi dan catatan klinis. Proses penilaian ulang juga mencakup isi catatan klinis yang diwajibkan
undang-undang atau peraturan. Selain itu, proses penilaian ulang catatan klinis rumah sakit mencakup pula
(MKI)
catatan tentang pasien yang sedang dirawat maupun yang sudah pulang.

❑ 1. Catatan klinis pasien dinilai ulang secara berkala.
❑ 2. Penilaian ulang dilaksanakan dengan sampel yang representatif.
❑ 3. Penilaian ulang dilakukan dokter, perawat dan pihak lain yang berwenang membuat entri dalam catatan
klinis pasien atau untuk mengelola catatan klinis pasien.
❑ 4. Penilaian ulang difokuskan pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan catatan klinis.
❑ 5. Isi catatan klinis yang diwajiban oleh undang-undang dan peraturan juga termasuk dalam proses
penilaian ulang.
❑ 6. Catatan para pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang termasuk dalam proses
penilaian ulang.
❑ 7. Hasil proses penilaian ulang dimasukkan ke dalam mekanisme pengawasan kualitas organisasi.
Kumpulan Data dan Informasi
Standar MKI.20
Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien, manajemen organisasi dan program manajemen
kualitas.
Standar MKI.20.1
Rumah sakit menjalankan proses pengumpulan data dan menentukan data dan informasi yang harus dikumpul-
kan secara teratur untuk memenuhi kebutuhan para staf klinis dan manajerial rumah sakit dan badan-badan di
luar rumah sakit.
267
Standar MKI.20.2
Rumah sakit menjalankan proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal.
Maksud dan Tujuan MKI.20 hingga MKI.20.2

Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis kumpulan data ini untuk mendukung perawatan pasien dan
manajemen organisasi. Kumpulan data menyediakan profil rumah sakit dari waktu ke waktu dan memungkinkan
dibuatnya perbandingan kinerja antara rumah sakit dengan rumah sakit lain. Dengan demikian, kumpulan
data merupakan bagian penting dari kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit. Secara khusus, kumpulan data
manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, cegah & kendali infeksi, serta penilaian ulang terhadap utilitas
dapat membantu rumah sakit dalam memahami kinerjanya saat ini dan mencari peluang perbaikan.
Dengan berpartisipasi dalam database kinerja eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan
kinerja rumah sakit lain yang serupa baik di skala lokal, nasional maupun internasional. Perbandingan kinerja
merupakan alat efektif untuk mencari peluang perbaikan dan untuk mendokumentasikan tingkat kinerja rumah
sakit. Jaringan organisasi rumah sakit dan organisasi lain yang membeli atau mendanai jasa perawatan kesehatan
sering membutuhkan informasi semacam itu. Database eksternal itu amat bervariasi dari jenis database asuransi
hingga database yang dibuat oleh masyarakat profesional. Bisa saja undang-undang atau peraturan mewajibkan
rumah sakit untuk berkontribusi ke beberapa database eksternal (Juga lihat PMKP.4.2 dan PPI.10.6, EP 1).
Dalam database manapun, keamanan dan kerahasiaan data dan informasinya dijaga.
(MK

❑ 1. Kumpulan data dan informasi mendukung perawatan pasien.
❑ 2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen organisasi.
❑ 3. Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas.

❑ 1. Rumah sakit memiliki proses pengumpulan data dalam merespons kebutuhan tertentu dari pihak
pengguna.
❑ 2. Rumah sakit menyediakan data yang diperlukan badan-badan di luar rumah sakit. (Juga lihat
PPI.10.6, EP 1)

❑ 1. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi dalam penyediaan informasi database eksternal atau
menggunakan informasi dari database tersebut.
❑ 2. Rumah sakit memberikan kontribusi data atau informasi ke database eksternal sesuai dengan undang-
undang atau peraturan.
❑ 3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan database referensi eksternal. (Juga lihat PMKP.4.2,
EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
❑ 4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika memberikan kontribusi atau menggunakan database eksternal.
Standar MKI.21
Rumah sakit mendukung perawatan pasien, pendidikan, penelitian, dan manajemen dengan penyediaan
informasi secara tepat waktu dari sumber yang mutakhir.

Para praktisi perawatan kesehatan, peneliti, pendidik dan manajer sering membutuhkan informasi untuk
268
membantu mereka dalam pelaksanaan tugas. Informasi tersebut dapat meliputi literatur ilmiah dan manajemen,
clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis), hasil penemuan penelitian dan metodologi pendidikan.
Internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, dan bahan-bahan personal merupakan
sumber informasi terkini yang berharga.

❑ 1. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung perawatan pasien.
❑ 2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung pendidikan klinis.
❑ 3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lainnya mendukung penelitian.
❑ 4. Informasi profesional terkini dan informasi lainnya mendukung manajemen.
❑ 5. Informasi disediakan dalam kurun waktu yang memenuhi harapan pengguna.

(MKI)
269
Glosarium
270 270
Glosarium
Glosarium
Glosarium
Glosarium
akreditasi Penetapan oleh badan akreditasi sedasi dalam/analgesia Penurunan
Joint Commission International (JCI) bahwa suatu kesadaran di bawah pengaruh obat di mana pa-
organisasi pelayanan kesehatan yang memenuhi sien tidak mudah dirangsang namun mampu
persyaratan sesuai dengan standar JCI yang merespons secara sadar setelah stimulasi ber-
berlaku. ulang atau menyakitkan. Kemampuan untuk
mempertahankan fungsi pernapasan secara in-
akuitas Metode untuk menentukan jumlah dependen mungkin terganggu. Pasien mungkin
sumber daya yang dibutuhkan untuk memberi membutuhkan bantuan untuk mempertahan
pelayanan yang baik. jalan napas terbuka, pernapasan spontan mung-
kin tidak memadai. Fungsi kardiovaskularnya
analisis akar masalah (root cause analysis) biasanya terjaga.
Suatu proses untuk mengidentifikasi faktor dasar
atau kausal yang mendasari variasi dalam kinerja, anestesi Terdiri atas anestesi umum dan
termasuk terjadinya atau kemungkinan terjadinya tulang belakang (spinal) atau major regional.
suatu kejadian sentinel. Juga lihat kejadian sentinel. Anestesi lokal tidak termasuk dalam kategori
ini. Anestesi umum berupa hilangnya
anestesi dan sedasi Pemberian obat untuk kesadaran akibat pengaruh obat di mana pasien
individu, dalam kondisi apa pun, untuk tujuan apa tidak
pun, dengan cara apa pun untuk menimbulkan dapat dirangsang, bahkan dengan stimulasi
hilangnya sensasi secara sebagian maupun total demi yang menyakitkan. Kemampuan untuk
pelaksanaan prosedur operasi dan lainnya. Definisi mempertahankan fungsi pernapasan secara
empat tingkat anestesi dan sedasi meliputi berikut: independen sering terganggu. Pasien sering
membutuhkan bantuan untuk mempertahan-
sedasi minimal (anxiolysis) Keadaan di kan jalan napas terbuka, dan ventilasi tekanan
bawah pengaruh obat di mana pasien dapat positif mungkin dibutuhkan karena pernapasan
merespons secara normal terhadap perintah spontan ditekan atau karena penekanan fungsi
verbal. Meskipun fungsi kognitif dan koordinasi neuromuskular akibat pengaruh obat. Fungsi
mungkin terganggu, fungsi pernapasan dan kardiovaskular mungkin terganggu.
kardiovaskular tidak terpengaruh.
sedasi prosedural (atau moderat) bagan (struktur) organisasi Suatu gambaran

(sebelumnya dikenal sebagai grafis dari jabatan dan hubungan-hubungan atasan-
“conscious sedation” – sedasi bawahan dalam suatu organisasi, kadang-kadang
sadar) Penurunan kesadaran di bawah disebut sebagai “organogram” atau “tabel organisasi”.
pengaruh obat di mana pasien merespons
secara sadar terhadap perintah verbal, baik bahan-bahan dan limbah berbahaya Bahan-
sendiri maupun disertai stimulasi sentuhan bahan yang penanganan, penggunaan dan
ringan. Refleks menghindar akibat stimulus penyimpanannya diatur atau ditetapkan oleh per-
yang menyakitkan tidak termasuk respons aturan lokal, regional atau nasional, uap berbahaya,
secara sadar. Tidak ada intervensi yang dan sumber energi berbahaya. Meskipun JCI me-
diperlukan untuk menjaga jalan paten napas, masukkan limbah yang dapat menular dalam kate-
dan terdapat pernapasan spontan yang cukup. gori ini, tidak semua undang-undang dan peraturan
Fungsi kardiovaskular biasanya terjaga. menetapkan limbah menular atau limbah medis
sebagai limbah berbahaya.
2 71
271
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- Glosariu
bencana Lihat keadaan darurat. data Fakta, pengamatan klinis, atau pengukuran
yang dikumpulkan selama kegiatan penilaian.
best practice Teknik, metode atau proses Sebelum dianalisis, data disebut sebagai “data
klinis, ilmiah, atau profesional yang diakui oleh mentah”.
Glosarium
mayoritas profesional di suatu bidang lebih efektif

dibandingkan dengan yang lain dalam memberikan desinfeksi Penggunaan prosedur kimia yang
suatu hasil. Teknik, metode atau proses tersebut, membersihkan sebagian besar organisme penyebab
yang sering juga disebut sebagai “good practice” atau penyakit, tetapi tidak semua bentuk mikroba. “better
practice”, biasanya didasarkan pada bukti dan
ditentukan atas dasar konsensus. duplikasi terapeutik Seseorang yang menggu-
nakan dua obat, biasanya tidak perlu demikian, dari
biaya modal Biaya investasi dalam pembangun- kategori terapeutik yang sama pada saat yang ber-
an fasilitas, layanan, atau peralatan baru atau yang samaan.
lebih baik. Biaya operasional tidak termasuk dalam
kategori ini. efek samping Efek farmakologis obat di luar
dari efek yang diinginkan dalam peresepan, biasanya
catatan klinis Lihat catatan pasien rekam medis/ merugikan.
catatan klinis
efisiensi Hubungan antara hasil (hasil
catatan medis Lihat catatan pasien/rekaman perawatan) dan sumber daya yang digunakan untuk
medis/catatan klinis. menyediakan perawatan. Misalnya, apabila terdapat
dua program yang menggunakan jumlah sumber
catatan pasien/rekam medis/catatan daya yang sama, program yang mencapai tingkat klinis
Suatu laporan tertulis mengenai berbagai cakupan yang lebih tinggi adalah yang lebih efisien. informasi
kesehatan pasien, seperti temuan-temuan Peningkatan efisiensi menyangkut pencapaian output penilaian,
rincian perawatan, catatan perkembangan, yang sama dengan sumber daya yang lebih sedikit dan resume
medis pasien pulang. Catatan ini dibuat atau output yang lebih besar dengan jumlah sumber oleh
profesional perawatan kesehatan. daya yang sama.
clinical practice guidelines Pernyataan- evaluasi berbasis standar Suatu proses

pernyataan yang membantu para praktisi kesehatan asesmen yang menentukan kepatuhan rumah sakit
dan pasien dalam memilih perawatan kesehatan dan praktisi terhadap standar yang telah ditetapkan
yang sesuai untuk kondisi klinis tertentu (misalnya, sebelumnya. Juga lihat akreditasi.
rekomendasi tata kelola kasus diare pada anak-anak
di bawah usia lima tahun). Praktisi dipandu melalui failure mode and effects analysis (FMEA)
semua tahapan konsultasi (pertanyaan, tanda fisik Cara sistematis untuk memeriksa suatu desain
yang perlu diperhatikan, uji laboratorium yang perlu terhadap peluang-peluang kegagalan yang mungkin
dianjurkan, penilaian situasi, dan pengobatan yang terjadi. Di sini diasumsikan bahwa tidak peduli perlu
dianjurkan). sebaik apa pengetahuan dan cermatnya seseorang,
dalam beberapa situasi kesalahan bisa terjadi dan
clinical pathway (alur klinis) Pengobatan yang bahkan dapat mungkin sekali terjadi.
disepakati yang meliputi semua unsur perawatan.
faktor risiko survivor Kemungkinan anggota
daftar “yang tidak boleh digunakan” (“do keluarga atau orang-orang tercinta mengalami
not use” list) Katalog tertulis yang memuat kesulitan menerima kenyataan saat orang yang
singkatan, akronim, dan simbol yang tidak boleh dicintai meninggal.
digunakan di dalam rumah sakit—baik dalam tulisan
tangan maupun dalam teks bebas yang dimasukkan gawat darurat (emergent) Klasifikasi penilaian
ke dalam komputer—karena dapat membingungkan. pasien yang digunakan dalam sistem triase untuk
272
menandakan kondisi yang mengancam jiwa pasien menerima informasi ini, pasien dapat menyetujui
dan memerlukan intervensi segera. Juga lihat atau menolak prosedur atau pengobatan. mendesak
(urgent).
keadaan darurat (emergency)
Glosarium
gejala, primer Indikasi pertama atau paling 1. Kejadian tidak terduga atau tiba-tiba, seper-
menonjol dari suatu penyakit atau kelainan lainnya. ti pembedahan yang diperlukan untuk men-
cegah kematian atau cacat yang serius.
gejala, sekunder Indikasi penyakit atau 2. Peristiwa alami atau buatan yang
kelainan lainnya yang muncul setelah atau karena mengganggu lingkungan perawatan secara
gejala primer. signifikan (misalnya, kerusakan pada gedung
dan area rumah sakit akibat angin kencang,
hasil akhir Efek yang dihasilkan oleh suatu badai, atau gempa); yang mengganggu
intervensi pada problem kesehatan tertentu. Hasil perawatan dan pengobatan secara signifikan
akhir mencerminkan tujuan intervensi. Misalnya, (misalnya, terganggunya aliran listrik, air
hasil akhir dari pendidikan kesehatan di pedesaan atau telepon akibat banjir, gangguan sipil,
mengenai air yang aman diminum dapat berupa kecelakaan, atau keadaan darurat dalam
berkurangnya diare di kalangan anak di bawah usia rumah sakit atau masyarakatnya); atau
lima tahun atau menurunnya angka kematian anak yang mengakibatkan permintaan tiba-tiba,
akibat diare. yang berubah secara signifikan atau yang
meningkat, akan layanan rumah sakit
hazard vulnerability analysis Identifikasi (misalnya, serangan bio-teroris, keruntuhan
keadaan darurat yang mungkin terjadi dan efek bangunan, atau kecelakaan pesawat terbang
langsung dan tidak langsung yang dapat disebabkan dalam lingkungan masyarakat rumah sakit).
keadaan darurat ini pada operasional rumah sakit dan Beberapa keadaan darurat disebut sebagai
permintaan akan layanannya. “bencana” atau “peristiwa yang berpotensi
menyebabkan cedera - potential injury-
health care associated infection - HAI creating events (PICEs)”.
Infeksi yang didapat seseorang pada saat menerima
perawatan atau layanan dalam suatu rumah sakit.
HAI yang umum terjadi adalah infeksi saluran keamanan Perlindungan dari bahaya hilang,
kerusakan, gangguan, atau akses atau penggunaan
kencing, infeksi luka bedah, pneumonia, dan infeksi
oleh pihak yang tidak berwenang.
dalam darah.
individu yang memenuhi kualifikasi keandalan Kemampuan suatu ukuran untuk

Individu atau anggota staf yang dapat berpartisipasi mengidentifikasi peristiwa-peristiwa yang mana
dalam salah satu atau semua kegiatan atau layanan ukuran tersebut dirancang untuk diidentifikasi
perawatan rumah sakit. Kualifikasi ditentukan oleh di beberapa setting kesehatan secara akurat dan
berikut ini: pendidikan, pelatihan, pengalaman, konsisten.
kompetensi, lisensi, undang-undang atau peraturan,
pendaftaran atau sertifikasi yang berlaku. keberlangsungan perawatan Tingkat sejauh
mana perawatan individu dikoordinasi di antara para
infeksi nosocomial Lihat health care praktisi, rumah sakit dan dari waktu ke waktu.
associated infection—HAI.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (near informed
consent Perjanjian atau izin yang miss) Variasi proses yang tidak mempengaruhi disertai dengan
informasi lengkap tentang jenis, hasil akhir tetapi mempunyai peluang mengakibatkan risiko dan
alternatif prosedur atau pengobatan medis efek samping yang serius apabila terulang. KNC sebelum dokter
atau profesional perawatan kesehatan (near miss) semacam itu termasuk dalam lingkup
lain memulai prosedur atau pengobatan. Setelah definisi efek samping. Juga lihat efek samping.
273
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) (adverse • Mencapai keputusan akreditasi yang

event) Suatu kejadian tak diharapkan, tak konsisten dan beralasan kuat
diinginkan atau berpotensi berbahaya dalam suatu • Melaksanakan kebijakan dan prosedur terkait
rumah sakit yang terjadi akibat suatu pengobatan/
Glosarium
prosedur medis. kesahihan/validitas Kemampuan untuk

mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan
kejadian sentinel Kejadian tidak terduga yang mutu perawatan; ada bukti bahwa ukuran yang
melibatkan kematian atau kehilangan fungsi utama digunakan berdampak pada perbaikan dalam hasil
fisik secara permanen. dan/atau mutu perawatan.
keluarga pasien Orang (-orang) yang berperan kesalahan pengobatan Peristiwa yang sebe-
penting dalam kehidupan pasien. Orang (-orang) ini narnya dapat dicegah yang dapat mengakibatkan
dapat saja tidak secara hukum memiliki hubungan penggunaan obat-obatan yang tidak sesuai atau yang
famili dengan pasien. Orang ini sering disebut dapat membahayakan keselamatan pasien. Juga lihat
sebagai sosok pengganti pengambil keputusan apabila kejadian sentinel.
mempunyai wewenang untuk membuat keputusan
perawatan untuk pasien jika pasien kehilangan keselamatan Tingkat di mana gedung-gedung,
kemampuan membuat keputusan. daerah dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung.
keputusan akreditasi Kategori akreditasi yang
dapat dicapai rumah sakit berdasarkan survei JCI. kompetensi Suatu penentuan keterampilan,
Kategori keputusan tersebut meliputi: pengetahuan dan kemampuan individu dalam
memenuhi harapan yang diuraikan, seperti yang biasa
Akreditasi Ditolak Rumah sakit secara tercantum dalam deskripsi jabatan.
konsisten tidak memenuhi standar JCI dan
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien kontaminasi Adanya agen infeksius pada
(International Patient Safety Goals); JCI menarik makhluk hidup atau benda mati. akreditasinya
karena alasan lain, atau rumah sakit
secara sukarela menarik diri dari proses akreditasi. kredensial Bukti kompetensi, lisensi yang masih
berlaku dan relevan, pendidikan, pelatihan dan
Terakreditasi Rumah sakit memenuhi secara pengalaman. Kriteria lain dapat ditambahkan oleh
layak semua standar dan Sasaran Internasional rumah sakit. Juga lihat kompetensi; proses mandat
Keselamatan Pasien (International Patient Safety (kredensial).
Goals).
kriteria berbasis fisiologis Kriteria yang
kerahasiaan (confidentiality) berpusat pada cabang biologi yang mempelajari
1. Akses terbatas ke data dan informasi bagi fungsi-fungsi organisme hidup dan bagian-bagiannya
para individu yang memiliki kebutuhan, serta faktor dan proses fisik dan kimianya.
alasan dan izin untuk akses semacam itu.
2. Hak individu akan privasi personal dan kriteria skrining Suatu perangkat aturan atau
informasi, termasuk rekam medisnya. tes standar yang diterapkan pada kelompok pasien
yang menjadi dasar penilaian awal bahwa evaluasi
kerangka kerja akreditasi Struktur dan proses lebih lanjut diperlukan, seperti kebutuhan untuk di
suatu organisasi yang penting bagi organisasi evaluasi gizi berdasarkan pemeriksaan gizi. pemberi
akreditasi untuk melakukan berikut ini:
• Secara konsisten dan andal mengevaluasi layanan kontrak Layanan yang disediakan
rumah sakit pemohon terhadap standar- melalui perjanjian tertulis dengan rumah sakit,
standar yang berlaku badan, atau individu lain. Perjanjian tersebut
• Merekrut dan mengirimkan evaluator terlatih merinci layanan atau personil yang disediakan atas
274
nama rumah sakit pemohon dan biaya-biaya untuk lingkup praktik (scope of practices)
penyediaan layanan atau personil ini. Berbagai kegiatan yang dijalankan seorang praktisi
dalam suatu rumah sakit. Lingkup tersebut
layanan kuratif Layanan yang disediakan ditentukan oleh pelatihan, tradisi, undang-undang
Glosarium
untuk menangani penyakit dan mendorong proses atau peraturan, atau rumah sakit.
kesembuhan. Layanan atau terapi kuratif berbeda
dengan layanan paliatif, yang meringankan sakit, lisensi Suatu hak yang diberikan berdasarkan
tetapi tidak menyembuhkan. Juga lihat layanan hukum oleh badan pemerintahan sesuai dengan
paliatif. undang-undang yang mengatur suatu bidang
pekerjaan tertentu (seperti dokter, dokter gigi,
layanan paliatif Pengobatan dan layanan perawat, psikiatri, atau pekerjaan sosial klinis, atau
pendukung yang lebih dimaksudkan untuk pengoperasian fasilitas perawatan kesehatan).
mengurangi rasa sakit dan penderitaan daripada
menyembuhkan penyakit. Terapi paliatif dapat maksud dan tujuan (intent) Penjelasan
mencakup pembedahan atau radioterapi untuk singkat mengenai alasan, makna dan kepentingan
mengurangi atau memperkecil tumor yang me- suatu standar, yang tercantum dalam manual ini di
nekan struktur vital dan dengan demikian mening- bawah “Tujuan”. Maksud dan tujuan dapat berisi
katkan kualitas hidup. Layanan paliatif termasuk rincian ekspektasi standar yang dievaluasi dalam
memperhatikan kebutuhan psikologis dan spiritual proses survei di lapangan (on-site).
pasien serta membantu pasien yang sekarat dan
keluarganya. manajemen informasi Pembuatan,
penggunaan, pemakaian bersama dan pembuangan
layanan preventif Intervensi untuk mening- data atau informasi dalam rumah sakit. Praktik
katkan kesehatan dan mencegah penyakit. Layanan ini penting bagi kegiatan operasional rumah sakit
ini mencakup identifikasi dan konseling mengenai yang efektif dan efisien. Hal ini mencakup peran
faktor-faktor risiko (misalnya, merokok, kurangnya manajemen untuk memproduksi dan mengendalikan
kegiatan fisik), tes kesehatan untuk mendeteksi penggunaan data dan informasi dalam kegiatan-
penyakit (misalnya, kanker payudara, penyakit kegiatan kerja, manajemen sumber daya informasi,
menular seksual), imunisasi, dan kemoprofilaksis teknologi informasi dan layanan informasi.
(misalnya terapi penggantian hormon).
manajemen utilisasi Perencanaan, pengelolaan,
layanan rehabilitasi Penggunaan langkah- pengarahan dan pengendalian sumber daya. Bagai-
langkah medis, sosial, pendidikan, dan kejuruan mana rumah sakit menghubungkan hal ini dengan
bersama-sama untuk pelatihan atau pelatihan kembali perawatan pasien merupakan hal yang penting.
orang-orang yang cacat akibat penyakit atau cedera.
Tujuannya adalah untuk memungkinkan pasien mendesak (urgent) Klasifikasi pemilahan
untuk mencapai tingkat setinggi mungkin untuk pasien yang digunakan dalam sistem triase untuk
kemampuan fungsional mereka. menandakan bahwa kondisi pasien berpotensial
mengancam jiwa dan membutuhkan asesmen yang
limbah infeksius Lihat bahan-bahan dan tepat waktu dan mungkin membutuhkan intervensi.
limbah berbahaya.
metodologi traser Sebuah proses yang
limbah medis Lihat bahan-bahan dan limbah digunakan pelaku survei JCI selama survei di
berbahaya. lapangan untuk menganalisis sistem rumah sakit
dengan cara mengikuti tiap-tiap pasien dalam proses
lingkup layanan (scope of services) perawatan kesehatan rumah sakit dengan urutan
Berbagai kegiatan yang dijalankan oleh personil tata sesuai yang dialami pasien. Pelaku survei mungkin
kelola, manajerial, klinis, dan personil pendukung perlu mengunjungi beberapa unit perawatan,
(support). departemen, atau area dalam rumah sakit atau satu
275
unit perawatan untuk “melacak” perawatan yang organisasi pelayanan kesehatan Istilah
diberikan kepada pasien tergantung pada setting generik yang digunakan untuk mendeskripsikan
perawatannya. organisasi yang menyediakan layanan perawatan
kesehatan. Termasuk di sini adalah pusat pusat traser
Glosarium
pasien Proses yang digunakan JCI pelayanan kesehatan rawat jalan, institusi kesehatan untuk
mengevaluasi keseluruhan pengalaman perilaku/mental, organisasi pusat pelayanan kesehatan
perawatan masing-masing pasien dalam suatu perawatan di rumah, laboratorium, dan penyedia rumah
sakit. perawatan yang berjangka panjang. Juga dikenal
sebagai “institusi perawatan kesehatan”.
traser sistem Suatu sesi dalam survei di *)
Dalam buku ini “organisasi” dialihbahasakan sebagai “rumah
sakit.”
lapangan yang ditujukan untuk mengevaluasi
watan
masalah-masalah keselamatan dan mutu pera-
prioritas tinggi di tingkat sistem di pasien Individu yang menerima perawatan, seluruh
pengobatan dan layanan. Untuk standar JCI, pasien
rumah sakit. Contoh masalah-masalah
dan keluarga pasien merupakan satu unit perawatan tersebut
termasuk pencegahan dan pengen-
tunggal.
dalian infeksi, manajemen obat-obatan,
efektivitas kepegawaian, dan penggunaan data.
pasien rawat inap Umumnya, orang-orang
yang masuk dan ditempatkan di rumah sakit
multidisiplin Termasuk wakil-wakil dari berbagai
setidaknya selama semalam.
profesi, disiplin, atau area layanan.
pasien rawat jalan Pada umumnya, mereka
mutu perawatan Tingkat di mana perawatan
yang tidak membutuhkan tingkat perawatan berupa
kesehatan untuk individu dan populasi meningkatkan
program rawat inap atau residensial yang lebih
kemungkinan tercapainya hasil akhir kesehatan
terstruktur. Di banyak negara, rawat jalan juga
yang diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan
profesional saat ini. Dimensi kinerja meliputi sebagai dikenal sebagai pelayanan rawat jalan. Di banyak
negara, pasien rawat jalan dianggap “masuk” ke
berikut: masalah perspektif pasien, keselamatan
dalam rumah sakit; sementara di beberapa negara
lingkungan perawatan; dan aksesibilitas, kesesuaian,
lain, pasien rawat jalan dianggap “terdaftar”. Juga
kontinuitas, efektivitas, keberhasilan, efisiensi, dan
lihat rawat jalan.
ketepatan waktu perawatan.
patologi klinis Layanan yang berkaitan dengan
obat-obatan Obat-obatan dengan resep; obat- penyelesaian masalah-masalah klinis, khususnya
obatan sampel, obat herbal, vitamin, nutriceutical; dengan menggunakan metode laboratorium dalam
obat-obatan tanpa resep, vaksin, zat diagnostif diagnosis klinis. Yang termasuk di dalamnya:
dan kontras yang digunakan pada atau diberikan kimia klinis, bakteriologi dan ilmu penyakit jamur
kepada orang-orang untuk mendiagnosis, merawat, (mycology), parasitologi, virologi, mikroskopi
atau mencegah penyakit atau kondisi abnormal klinis, hematologi, immunohematologi koagulasi,
lainnya; obat-obatan radioaktif, pengobatan terapi immunologi, serologi, dan radiobioassay.
pernapasan; nutrisi parenteral; darah dan turunannya;
dan solusi infus (biasa, dengan elektrolit dan/atau pedoman berbasis bukti (atau berdasarkan
obat). ilmu) Pengambilan keputusan klinis berdasarkan
bukti empiris, atau, jika tidak ada bukti empiris,
obat-obatan, berisiko tinggi atau waspada kesepakatan para ahli (seperti pernyataan konsensus
tinggi Obat-obatan yang mempunyai risiko yang didukung oleh perkumpulan profesional).
salah yang dapat mengakibatkan efek samping yang Pendekatan ini membutuhkan pemahaman terhadap
signifikan. hasil-hasil yang bertentangan dan dilakukannya
asesmen terhadap mutu dan kekuatan bukti-bukti
observasi Waktu di mana seorang pasien diawasi yang ada. Pada akhirnya, para praktisi harus menge-
secara ketat oleh pemberi pelayanan. tahui bagaimana hal tersebut diterapkan dalam ke-
276
bijakan perawatan pasien dan perawatan kesehatan. serta membantu menjamin keakuratan diagnosis,
perawatan atau pemantauan. Evaluasi ini juga
pelatihan internal Pendidikan yang terorga- mencakup pengukuran spesifikasi kinerja dan
nisir, biasanya diberikan di tempat kerja, dirancang pengevaluasian faktor-faktor keamanan tertentu.
Glosarium
untuk meningkatkan keterampilan anggota staf atau
untuk mengajarkan mereka keterampilan baru yang pemeliharaan peralatan, rutin Pelaksanaan
relevan untuk pekerjaan dan bidang mereka. pemeriksaan keamanan yang mendasar—yaitu, eva-
luasi visual, teknis, dan fungsional peralatan—untuk
pelayanan rawat jalan Jenis layanan perawatan mengidentifikasi adatidaknya kekurang sempurnaan
kesehatan yang tersedia untuk para individu sebagai yang nyata sebelum menyebabkan dampak negatif.
pasien rawat jalan. Layanan tersebut disediakan Pemeriksaan ini biasanya mencakup inspeksi kotak/
untuk berbagai jenis, mulai dari fasilitas bedah pembungkus, kabel listrik, kerangka struktur, area
tersendiri (freestanding) hingga pusat kateterisasi penutup, kontrol, indikator, dan sebagainya.
jantung.
pemimpin Individu yang menetapkan ekspektasi,
pemantauan Tinjauan informasi secara berkala. mengembangkan rencana, dan melaksanakan
Tujuan pemantauan ini adalah untuk mengidenti- prosedur-prosedur untuk mengases dan memperbaiki
fikasi perubahan dalam suatu situasi. Sebagai contoh, mutu tata kelola (governance), manajemen fungsi-
spesialis informasi kesehatan dari tim kesehatan dae- fungsi dan proses-proses baik klinis maupun
rah setiap bulan melaporkan kasus-kasus meningitis pendukung di rumah sakit. Para pemimpin yang yang
terjadi di desa-desa yang berisiko. disebutkan dalam standar JCI mencakup setidaknya
pemimpin di badan pengatur (governing body), chief
pembedahan Prosedur-prosedur yang menye- executive officer, dan manajer senior lainnya, para lidiki
dan/atau menangani penyakit dan kelainan pemimpin departemen, pemimpin staf medis dan dalam
tubuh manusia melalui pemotongan, pemin- departemen klinis dan anggota staf medis lainnya dahan,
pengubahan, atau pemasukan alat diagnostik/ dalam posisi administratif rumah sakit yang dipilih
terapeutik. dan ditunjuk, serta perawat eksekutif dan para
pemimpin keperawatan senior lainnya.
pemberian hak istimewa (privileging)
Proses di mana suatu cakupan dan isi tertentu dalam pemindahan (transfer) Pemindahan tanggung
layanan perawatan pasien (yaitu, hak-hak istimewa jawab untuk merawat pasien secara formal dari (1)
klinis) diberikan sebagai wewenang kepada seorang satu unit perawatan ke yang lain, (2) satu layanan
praktisi perawatan kesehatan oleh suatu rumah sakit, klinis ke yang lain, (3) satu praktisi yang memenuhi
berdasarkan evaluasi kredensial dan kinerja orang kualifikasi ke praktisi yang lain, atau (4) satu rumah
tersebut. sakit ke yang lain.
pembersihan Penghilangan semua debu, pemulangan pasien Saat di mana keterlibatan

tanah dan materi lain yang terlihat yang mungkin aktif individu dengan rumah sakit atau program
merupakan tempat hidup dan pertumbuhan diakhiri dan rumah sakit atau program tidak lagi
mikroorganisme. Hal ini biasanya dilakukan dengan memegang tanggung jawab aktif untuk perawatan cara
menggosok dengan air panas dan deterjen. individu tersebut.
pemeliharaan peralatan, preventif Evaluasi pengambilan (harvesting) organ Pemindahan

visual, mekanis, teknis, dan fungsional yang diren- organ untuk transplantasi.
canakan dan dijadwalkan untuk dilaksanakan
sebelum penggunaan peralatan baru dan pada peralatan medis Peralatan tidak bergerak jangka
waktu tertentu selama pemakaian peralatan. atau mudah dibawa-bawa yang digunakan untuk Tujuannya
adalah untuk menjaga kinerja peralatan diagnosis, pengobatan, pemantauan dan perawatan berdasarkan
pedoman dan spesifikasi produsen langsung individu.
277
perawatan akut Suatu cabang pelayanan lihat pedoman berbasis bukti (atau berbasis ilmiah);
kesehatan di mana pengobatan penyakit diberikan clinical practice guidelines (pedoman praktik klinis).
hanya untuk waktu singkat ketika serangan penyakit-
nya singkat tapi parah. Banyak rumah sakit merupa- praktisi Seseorang yang telah menyelesaikan
Glosarium
kan fasilitas perawatan akut yang bertujuan untuk studi dan terampil dalam suatu bidang perawatan
memulangkan pasien segera setelah pasien dianggap kesehatan. Termasuk di sini antara lain ialah dokter,
sehat dan stabil, dengan instruksi pemulangan yang dokter gigi, perawat, apoteker, ahli terapi pernapasan.
sesuai. Praktisi mempunyai lisensi dari badan pemerintah
atau sertifikasi dari suatu rumah sakit profesional.
perawatan berkelanjutan (continuum of Juga lihat praktisi mandiri.
care) Penyesuaian kebutuhan individu yang
terus-menerus dengan tingkat dan jenis perawatan, praktisi mandiri Individu yang diizinkan
pengobatan, dan layanan yang sesuai dalam suatu oleh undang-undang dan oleh organisasi untuk
rumah sakit atau di beberapa rumah sakit. menyediakan perawatan dan layanan, tanpa arahan
atau pengawasan, dalam lingkup lisensi individu
perawatan gizi Intervensi dan konseling tersebut. Di banyak negara, praktisi mandiri ber-
untuk meningkatkan asupan gizi yang tepat. lisensi mencakup dokter, dokter gigi, beberapa
Kegiatan ini didasarkan pada penilaian gizi dan kategori perawat, podiatris (ahli penyakit kaki),
informasi mengenai makanan, sumber-sumber dokter mata dan ahli pijat. Juga lihat praktisi.
gizi lain, dan penyiapan makanan. Kegiatan ini
mempertimbangkan latar belakang budaya dan status Program Akreditasi (JCI) Lihat Program
sosial ekonomi pasien. Akreditasi JCI
perbaikan mutu Pendekatan terhadap studi dan Program Akreditasi JCI Divisi JCI yang ber-
perbaikan proses yang terus-menerus dari proses pe- tanggung jawab untuk administrasi semua kegiatan
nyediaan perawatan kesehatan dalam rangka meme- yang berkaitan dengan akreditasi atau sertifikasi
nuhi kebutuhan pasien dan lainnya. Sinonimnya organisasi pelayanan kesehatan.
antara lain: perbaikan kualitas secara terus-menerus,
perbaikan yang terus-menerus, perbaikan kinerja di program laboratorium khusus Program yang
tingkat rumah sakit, dan manajemen mutu total. menyertakan disiplin laboratorium, seperti kimia
(termasuk toksikologi, pengujian obat terapi, dan
pengujian point-of-care Pengujian analitik pengujian penyalahgunaan obat), cytogeneticsimmu-
yang dilaksanakan pada lokasi-lokasi di luar ling- nogenetics klinis, imunologi diagnostik, embriologi,
kungan laboratorium, biasanya pada tempat atau di hematologi (termasuk uji koagulasi), histocompati-
dekat lokasi perawatan pasien. bility, immunohematology, mikrobiologi (termasuk
bakteriologi, mikobakteriologi, mikologi, virologi dan
pernyataan misi Suatu ekspresi tertulis yang parasitology), biologi molekuler, patologi (termasuk
memaparkan tujuan, atau “misi” suatu rumah sakit patologi bedah, sitopatologi, dan nekropsi), serta atau
salah satu komponennya. Pembuatan pernyataan radiobioassay.
misi biasanya dilaksanakan sebelum pembentukan
tujuan dan sasaran. program manajemen risiko Kegiatan-
kegiatan klinis dan administratif yang dijalankan
practice guidelines Perangkat yang mendes- rumah sakit untuk mengidentifikasi, mengevaluasi,
kripsikan proses yang berasal dari percobaan klinis dan mengurangi risiko cedera pada pasien, staf, dan
atau pendapat konsensus para ahli sebagai yang pengunjung serta risiko kerugian terhadap rumah
paling efektif dalam mengevaluasi dan/atau merawat sakit itu sendiri.
pasien yang memiliki gejala, kondisi, atau diagnosis
tertentu, atau yang mendes-kripsikan suatu prosedur proses Rangkaian tindakan (atau kegiatan) yang
tertentu. Sinonim lainnya adalah parameter praktik, mengubah input (sumber daya) menjadi output
protokol, pola praktik yang dipilih, dan pedoman. Juga (layanan). Sebagai contoh, program penyuluhan
278
kesehatan di daerah pedalaman akan membutuhkan praktek, alur klinis (clinical paths), peta perawatan
staf untuk mengembangkan suatu strategi penyuluh- (care maps), atau kombinasi dari semuanya.
an, mempersiapkan materi penyuluhan, dan me-
nyampaikan sesi penyuluhan. rencana manajemen lingkungan Dokumen
Glosarium
tertulis rumah sakit yang menguraikan proses yang
Proses Akreditasi Suatu proses berkesinam- dimilikinya untuk area operasional berikut ini: bungan
di mana rumah sakit diwajibkan untuk me- keselamatan dan keamanan, bahan-bahan berbahaya,
nunjukkan kepada JCI bahwa mereka menyediakan keadaan darurat, penanganan kebakaran, peralatan
perawatan yang aman dan bermutu tinggi, seperti medis, dan sistem utilitas. Rencana tersebut menetap-
yang diatur sebagai persyaratan yang harus dipenuhi kan prosedur-prosedur khusus yang menguraikan dalam
standar JCI dan rekomendasi Sasaran Internasio- strategi, langkah-langkah dan tanggung jawab miti-
nal Keselamatan Pasien (International Patient Safety gasi, kesiapan, respons dan pemulihan.
Goals). Komponen utama dari proses ini ialah evaluasi
lapangan di rumah sakit oleh pelaku survei JCI. rencana perawatan Rencana yang mengiden-
tifikasi kebutuhan perawatan pasien, menentukan
prosedur invasif Suatu prosedur yang melibat- strategi-strategi untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
kan pembuatan tusukan atau sayatan pada kulit atau mendokumentasi tujuan dan sasaran pengobatan,
pemasukan suatu alat atau bahan asing ke dalam tubuh. menguraikan kriteria untuk mengakhiri intervensi,
dan mendokumentasikan perkembangan individu
proses kredensial Proses untuk memperoleh, dalam mencapai tujuan dan sasaran yang ditentukan.
memverifikasi, dan menilai kualifikasi seorang Rencana ini didasarkan pada data yang dikumpulkan
praktisi perawatan kesehatan untuk menyediakan selama penilaian pasien. Format rencana tersebut
layanan perawatan pasien di dalam atau untuk suatu dalam beberapa rumah sakit dapat diatur oleh
rumah sakit. Proses untuk memeriksa kualifikasi staf kebijakan dan prosedur, protokol, pedoman praktik,
secara berkala disebut sebagai proses “rekredensial.” alur klinis (clinical paths) tertentu atau kombinasi
dari semuanya. Rencana perawatan dapat mencakup
proses perawatan pasien Tindakan penye- pencegahan, perawatan, pengobatan, habilitasi, dan
diaan akomodasi, kenyamanan, dan pengobatan rehabilitasi. Juga lihat rencana.
untuk seseorang. Hal ini secara tidak langsung me-
nyatakan tanggung jawab untuk keselamatan, ter- resume medis pasien pulang Suatu bagian
masuk pengobatan, layanan, habilitasi, rehabilitasi, dari rekam medis yang merangkum sebab pasien atau
program-program lainnya yang diminta oleh masuk ke rumah sakit, temuan signifikan, prosedur
rumah sakit atau jaringan untuk individu tersebut. yang dijalankan, pengobatan yang diberikan, kondisi
pasien saat pulang, dan instruksi-instruksi khusus
protokol Rencana pengobatan atau garis besar lainnya yang diberikan kepada pasien atau keluarga
suatu studi ilmiah—termasuk antara lain jenis pasien (misalnya, tindak-lanjut, obat-obatan).
peserta percobaan, jadwal, prosedur, pengobatan dan
dosis—yang menggunakan prosedur eksperimental rujukan Pengiriman individu (1) dari satu
atau pengobatan baru dengan tujuan mengukur dokter ke dokter atau spesialis lain atau (2) dari satu
aplikasinya pada manusia. tempat atau bagian ke yang lain atau sumber daya
lain, baik untuk konsultasi atau perawatan karena
rekrutmen Pencarian pegawai—biasanya baru— perujuk tidak siap atau tidak memenuhi syarat untuk
atau anggota staf rumah sakit lainnya. menyediakan layanan yang dibutuhkan.
rencana Suatu metode terperinci yang diformu- sampel representatif Suatu sampel di mana
lasi sebelumnya untuk mengidentifikasi kebutuhan, setiap kasus dalam populasi yang diidentifikasi
menentukan strategi-strategi untuk memenuhi kepada awalnya memiliki probabilitas yang sama
butuhan tersebut, serta menetapkan tujuan dan untuk dimasukkan sebagai sampel. Sebuah sampel
sasaran. Format rencana tersebut dapat mencakup representatif diperoleh jika random sampling
narasi, kebijakan dan prosedur, protokol, pedoman digunakan untuk memilih kasus sampel.
279
staf Semua orang yang menyediakan perawatan, kesehatan berkala atau dengan menggunakan alat-alat
pengobatan dan layanan dalam rumah sakit sesuai pemeriksaan formal. Juga lihat ukuran.
peran dan tanggung jawab mereka (misalnya, staf
medis dan staf keperawatan), termasuk mereka yang sedasi Lihat anestesi dan sedasi.
Glosarium
menerima honor (karyawan tetap, sementara, dan

paruh waktu, serta karyawan kontrak), relawan, dan sertifikasi
mahasiswa profesi kesehatan. 1. Prosedur dan tindakan yang dipakai suatu
organisasi yang berwenang untuk meng-
staf klinis Mereka yang memberikan evaluasi dan menyatakan bahwa seseorang,
perawatan kepada pasien secara langsung (antara suatu institusi atau program memenuhi lain,
dokter, dokter gigi, perawat). persyaratan, misalnya standar. Sertifikasi
berbeda dengan akreditasi dalam hal bahwa
staf nonklinis Mereka yang menyediakan sertifikasi juga berlaku bagi individu (misal-
perawatan kepada pasien secara tidak langsung nya, spesialis medis).
(antara lain, bagian penerimaan, layanan 2. Proses yang dipakai badan atau asosiasi
makanan). nonpemerintah untuk menyatakan bahwa
seseorang telah memenuhi kualifikasi yang
staf klinis Lihat staf. ditentukan sebelumnya oleh badan atau
asosiasi tersebut.
staf medis Semua dokter, dokter gigi, dan
profesional lainnya yang memiliki izin untuk sistem penyedia terpadu (integrated berpraktik
secara mandiri (tanpa pengawasan) provider (system)) Suatu organisasi penyedia dan yang
memberikan layanan preventif, kuratif, perawatan kesehatan yang menawarkan sistem korpo- restorative,
bedah, rehabilitatif, atau layanan rat yang luas untuk mengelola sistem perawatan kese- medis atau
gigi lainnya kepada pasien; atau yang hatan yang beragam. Sistem ini umumnya mencakup menyediakan
jasa interpretatif untuk pasien, seperti satu atau lebih rumah sakit, satu kelompok besar patologi, radiologi,
atau layanan laboratorium, apa praktik dokter, rencana kesehatan, dan jenis-jenis
pun klasifikasi pengangkatan, status pekerjaan, perawatan kesehatan lainnya. Praktisi perawatan
kontrak, atau pengaturan-pengaturan rumah sakit kesehatan entah merupakan pegawai dari sistem itu
lainnya dengan individu tersebut untuk menyediakan atau tergabung dalam kelompok gabungan praktisi.
layanan perawatan pasien tersebut. Sistem tersebut dapat menyediakan beberapa tingkat
perawatan kesehatan bagi pasien dalam wilayah
standar manajemen rumah sakit Untuk geografis yang sama.
akreditasi JCI, yaitu standar-standar yang disusun
berdasarkan mana yang dilaksanakan secara langsung sistem utilitas Sistem dan peralatan di tingkat
mana yang tidak langsung untuk menyediakan fa- rumah sakit yang mendukung hal-hal berikut ini: silitas
yang aman, efektif dan terkelola baik bagi sua- distribusi listrik; tenaga listrik darurat; air; transportasi tu
rumah sakit. (misalnya, pencegahan dan pengen- vertikal dan horizontal, pemanas, ventilasi dan AC; dalian
infeksi, manajemen fasilitas, kualifikasi staf). pipa, boiler dan uap; gas pipa; sistem vakum; atau
sistem komunikasi, termasuk sistem pertukaran data.
staf nonklinis Lihat staf. Mungkin juga mencakup sistem untuk pendukung
kehidupan (life support); surveilans, pencegahan dan
status fungsional Kemampuan individu untuk pengendalian infeksi; dan dukungan lingkungan.
merawat dirinya sendiri secara fisik dan emosional
berdasarkan norma-norma yang diharapkan standar Suatu pernyataan mengenai ekspektasi
untuk kelompok usianya. Status fungsional dapat kinerja, struktur, atau proses yang harus ada dalam
dibagi menjadi fungsi-fungsi “sosial”, “fisik” dan suatu rumah sakit untuk memberikan perawatan,
“psikologis”. Status fungsional dapat dinilai dengan pengobatan dan layanan yang aman dan bermutu
cara memberikan pertanyaan selama pemeriksaan tinggi.
280
standar yang berfokus pada pasien Untuk tiga tahunan.

keperluan akreditasi JCI, standar yang disusun berda-
sarkan apa yang dilakukan secara langsung atau tidak survei terfokus tindak-lanjut Evaluasi
langsung pada atau untuk pasien (misalnya, penyu- yang dilakukan karena adanya kebutuhan
Glosarium
luhan pasien, pembuatan catatan pasien, penilaian akan pengamatan pelaku survei, wawancara
pasien). staf atau pasien, atau inspeksi fasilitas
fisik untuk mengonfirmasi bahwa rumah
sterilisasi Penggunaan prosedur fisik atau kimia sakit telah mengambil tindakan cukup
untuk menghancurkan semua mikroba, termasuk untuk mencapai pemenuhan syarat secara
endospora bakteri yang sangat resisten. layak berdasarkan standar JCI dan/atau
survei akreditasi Evaluasi terhadap suatu (International Patient Safety Goals) yang
rumah sakit yang mengases pemenuhannya terhadap diidentifikasikan sebagai “tidak terpenuhi”
standar-standar yang berlaku dan yang menentukan atau “terpenuhi sebagian” pada saat survei
status akreditasinya. Juga dikenal sebagai “survei tiga penuh awal atau tiga tahunan.
tahunan”, survei akreditasi JCI meliputi berikut ini:
• Evaluasi dokumen yang disediakan oleh
staf rumah sakit yang menunjukkan bahwa survei terfokus mencari-sebab Evaluasi
rumah sakit yang dilaksanakan apabila
syarat-syarat terpenuhi
JCI menyadari adanya masalah serius
• Informasi verbal mengenal penerapan standar
yang melibatkan pemenuhan syarat yang
atau contoh penerapannya yang membantu
diatur oleh standar, perawatan pasien dan
menentukan apakah syarat-syarat terpenuhi
keselamatan pasien.
• Pengamatan di lapangan oleh para pelaku
survei
• Pelacakan pasien melalui proses perawatan survei awal Evaluasi terhadap rumah
dengan metodologi traser. sakit yang sedang berusaha memperoleh
• Penyuluhan tentang standar pemenuhan akreditasi JCI untuk pertama kalinya atau
syarat dan perbaikan kinerja belum terakreditasi oleh JCI selama enam
bulan sebelumnya.
survei perluasan Evaluasi rumah sakit yang
dijalankan akibat faktor-faktor berikut: survei validasi Evaluasi proses survei
• Rumah sakit menawarkan sedikitnya 25% setelah survei ulang awal atau tiga tahunan,
dari layanannya di lokasi baru atau di lokasi yang menilai pemenuhan standar dalam
bangunan yang diubah secara signifikan. rumah sakit, sebagai bagian dari usaha
• Rumah sakit telah meningkatkan kapasitasnya perbaikan mutu internal JCI. Meskipun
sebesar 25% atau lebih untuk menyediakan memiliki ruang lingkup yang mirip dengan
pelayanan, diukur berdasarkan volume pasien survei awal atau tiga tahunan, survei
atau parameter lainnya yang relevan. validasi bersifat sukarela dan sama sekali
• Rumah sakit telah melakukan merger tidak mempengaruhi hasil survei awal atau
dengan, konsolidasi dengan, atau meng- tiga tahunan rumah sakit.
akuisisi situs, layanan atau program, yang
diatur oleh standar JCI yang berlaku, namun tata kelola (governance) Individu, kelompok,
belum terakreditasi. atau badan yang paling berwewenang dan bertang-
gung jawab untuk mengembangkan kebijakan,
survei terfokus Evaluasi rumah sakit yang memelihara mutu perawatan, dan menyediakan
sempit dan terbatas menyusul survei awal manajemen dan perencanaan rumah sakit. Nama
atau survei tiga tahunan, yang berkonsen- lain untuk kelompok ini mencakup “dewan”, trasi
hanya pada masalah yang belum me- “dewan pengurus”, “dewan gubernur”, “dewan menuhi
syarat pada survei awal atau survei komisaris” dan “badan pengatur”.
281
terapi gizi Pengobatan medis yang mencakup gizi untuk memperoleh data yang lebih banyak mengenai
enteral dan parenteral. keamanan dan keampuhan suatu produk.
time-out Periode jeda, sesaat sebelum prosedur ukuran

Glosarium
bedah atau lainnya, di mana setiap pertanyaan yang 1. Mengumpulkan data kuantitatif mengenai
belum terjawab atau hal-hal yang masih membingung- suatu fungsi, sistem, atau proses (seseorang
kan mengenai pasien, prosedur atau lokasi, dipecah- “mengukur”).
kan bersama oleh seluruh tim bedah atau prosedur. 2. Suatu alat kuantitatif.
Bahkan jika hanya satu orang yang melakukan pro-
sedur, periode jeda sesaat untuk memastikan pasien, uraian tugas Penjelasan mengenai posisi
prosedur dan lokasi yang benar ini perlu dilaksanakan. pekerjaan, termasuk tugas, tanggung jawab, dan
syarat-syarat yang dibutuhkan untuk melakukan
tingkat perawatan Suatu klasifikasi tingkat pekerjaan tersebut.
layanan perawatan kesehatan. Tingkat-tingkat ini
dibagi berdasarkan jenis perawatan yang diberikan, utilisasi Penggunaan, pola penggunaan atau ting-
jumlah orang yang dilayani, dan jumlah orang yang kat penggunaan suatu layanan perawatan kesehatan.
memberikan perawatan. Tingkat-tingkat utama pe- Penggunaan yang berlebih (overuse) terjadi jika layan-
rawatan adalah primer, sekunder, dan tersier. Ting- an perawatan kesehatan diberikan dalam keadaan di kat-
tingkat perawatan yang diklasifikasikan berdasar- mana kemungkinan bahaya melebihi kemungkinan kan
akuitas pasien atau intensitas pelayanan yang manfaatnya. Penggunaan yang kurang (underuse) diberikan
adalah darurat, intensif dan umum. Juga adalah tidak digunakannya suatu layanan perawatan lihat
perawatan berkelanjutan continuum of care. kesehatan yang seharusnya dapat memberikan hasil
yang menguntungkan bagi pasien. Keliru-guna
uji coba klinis Pengujian pengobatan dalam (misuse) terjadi apabila layanan yang sesuai telah tiga
atau terkadang empat tahap, tergantung dipilih namun terjadi komplikasi yang seharusnya pada
tujuan, ukuran dan ruang lingkup uji coba dapat dicegah. Ketiganya mencerminkan suatu tersebut. Uji
coba “Fase I” mengevaluasi keamanan masalah dalam mutu perawatan kesehatan, yang juga obat-obatan,
peralatan atau teknik diagnostik, dapat meningkatkan risiko kematian dan mengurangi terapi, atau
profilaksis untuk menentukan rentang kualitas hidup. Juga lihat manajemen utilisasi.
dosis yang aman (apabila sesuai). Hal tersebut
melibatkan sejumlah kecil subjek yang sehat. Uji variasi Perbedaan hasil dari pengukuran peristiwa
coba berlangsung sekitar setahun. Uji coba “Fase yang sama lebih dari sekali. Sumber variasi dapat
II” biasanya terkontrol untuk menilai efektifitas dan dikelompokkan ke dalam dua kelompok utama: dosis
(apabila sesuai) obat-obatan, peralatan atau penyebab umum dan penyebab khusus. Terlalu teknik-
teknik. Studi ini melibatkan beberapa ratus banyak variasi sering menyebabkan pemborosan dan relawan,
termasuk sejumlah pasien yang memiliki kerugian, seperti terjadinya kondisi kesehatan pasien penyakit
atau gangguan yang ditargetkan. Uji coba yang tidak diinginkan dan meningkatnya biaya
ini berlangsung sekitar dua tahun. Uji coba “Fase layanan kesehatan.
III” memverifikasi efektifitas obat-obatan, peralatan
atau teknik-teknik yang diuji dalam studi pada verifikasi sumber utama Verifikasi kualifikasi
Fase II. Para pasien dari Fase II dimonitor untuk yang dilaporkan untuk seorang praktisi perawatan
mengidentifikasi apabila ada reaksi-reaksi yang tidak kesehatan dari sumber orisinal atau institusi yang
baik dari penggunaan jangka panjang. Studi ini disahkan untuk sumber tersebut. Metode-metode
melibatkan sekelompok besar pasien, cukup besar untuk melaksanakan verifikasi pada sumber utama
untuk mengidentifikasi respon-respon klinis yang kredensial mencakup korespondensi langsung, veri-
signifikan. Uji coba ini biasanya berlangsung sekitar fikasi lewat telepon yang didokumentasikan, verifikasi
tiga tahun. Uji coba “Fase IV” meneliti obat-obatan, elektronik yang aman dari sumber kualifikasi utama,
peralatan atau teknik yang sudah disetujui untuk atau laporan-laporan dari lembaga verifikasi kreden-
dijual di kalangan umum. Studi ini sering dilakukan sial yang memenuhi persyaratan JCI.
282
Glosarium
283
Indeks
Indeks
A kebijakan dan prosedur perawatan terhadap

Administrasi penggunaan obat-obatan (PP.3.8), 116, 118
identifikasi pasien sebelum (SIKP.1.), 37 penganiayaan fisik, perlindungan dari
mengonsumsi sendiri obat-obatan (HPK.1.4), 68
(MPO.6.2), 147 perlindungan hak dari (HPK.1.5), 68-69
obat yang dibawa sendiri oleh pasien proses asesmen untuk (AP.1.8), 91-92
(MPO.6.2), 147 Analisis akar masalah, 29
pemberian obat secara aman (MPO.6.1), 146 Ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan
Berisiko Ditolak untuk Akreditasi, 23-25
proses verifikasi (MPO.6.1), 146 identifikasi selama survei, 19, 22
wewenang untuk memberikan obat-obatan kebijakan kejadian sentinel, 30
(MPO.6).146 kebijakan terhadap, 20, 21-22
Agenda untuk survei, 12, 13, 14 survei terfokus mencari-sebab, 20
Air Anestesi dan sedasi (pemberian obat penenang).
ketersediaan (MKF.9), 226 Lihat juga Standar Anestesi dan bedah
pengawasan mutu (MKF.10.1), 226 analisis kejadian efek samping obat, analisis
sumber alternatif (MKF.9.1), 225 terhadap (PMKP.7), 175
Akreditasi informed consent (AP.1.5.1), 84
bersifat sukarela, 1 informed consent sebelum (HPK.6.4), 76
biaya akreditasi tiga tahunan, 16-17, 30 rangkaian proses dari, 115
ciri-ciri dan unsu-unsur dari, 2 Anggaran, sumber daya dan operasional (TKKA.1.3),
dasar, 1, 2, 12 196
individu-individu sebagai kontak di rumah sakit, Arsip kepegawaian (KPS.5), 237
15 Asesmen awal
maksud dan tujuan dari, 2 rencana pemulangan, identifikasi kebutuhan dan
manfaat dari, 1 proses perencanaan (AP.1.11), 93
pencabutan terhadap, 24-25 evaluasi termasuk dalam (AP.1.2), 87
penerapan untuk, 12, 13, 14, 15 asesmen khusus, penentuan dibutuhkan atas
penerimaan untuk, 12 (AP.1.10), 93
persyaratan pelaporan antarsurvei, 21, 24, 26 rentang waktu penyelesaian dari (AP.1.4.1), 89
pertimbangan-pertimbangan kondisi khas negara Asesmen edukasi untuk identifikasi (PPKP.2.1), 154
untuk, 2 Asesmen ekonomi (AP.1.2), 87
proses baru, 30 Asesmen fungsional (AP.1.6), 90
ruang lingkup program-program akreditasi, 2 Asesmen keperawatan
Akreditasi Ditolak, 12, 19, 22, 24 dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5), 89
Akreditasi dengan Risiko Ditolak kebutuhan medis, identifikasi dan dokumentasi
Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran dari (AP.1.3), 87
Informasi dan, 15 kebijakan kualifikasi individu yang melaksanakan asesmen
tentang, 24 perubahan rumah (AP.3), 94
sakit dan, 26 pasien keadaan darurat (AP.1.3.1), 87
survei terfokus mencari-sebab, 20 penyelesaian tepat waktu (AP.1.4.1), 89
Akreditasi tiga tahunan, 16 Asesmen awal (AP.1.10), 93
Alat sekali-pakai (PPI.7.1.1), 186-187 Asesmen gigi (AP.1.10), 93
Anak-anak dan bayi Asesmen medis
284
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- Inde
anestesi, asesmen sebelum (AP.1.5.1), 90 jadwal waktu proses akreditasi, 13

dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5; perubahan pada edisi keempat, 5-7
AP.1.5.1), 89-90 tanggal efektif, 4-5, 31-32
keperluan medis, identifikasi dan dokumentasi
dari (AP.1.3), 87
Indeks
pasien keadaan darurat (AP.1.3.1), 88 C
pembaharuan asesmen lama (AP.1.4.1), 89 Cardiac life support
pembedahan, asesmen sebelum (AP.1.5.1), 90 kompetensi dalam (KPS.8.1), 239-240
penyelesaian tepat waktu (AP.1.4.1), 89 pelatihan dalam (KPS.8.1), 239-240
Asesmen psikologis (AP.1.2), 87 Catatan klinis pasien
Asesmen sosial (AP.1.2), 87 akses ke (MKI.7), 259
asesmen, dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5;
AP.1.5.1), 89-90
B asesmen kebutuhan edukasi, dokumentasi
Bagian Keuangan (Joint Commisision International), (PPKP.2), 153
18 asesmen ulang, dokumentasi (AP.2), 93
Bahan berbahaya dan limbah dipindahkan bersama pasien (MKI.8), 259
edukasi staf yang berperan dalam pengelolaan efek samping obat, pemantauan dan
(MKF.11.1), 227 dokumentasi atas (MPO.7), 147-148
inventarisasi bahan dalam fasilitas (MKF.5), hilang, rusak dan diubah-ubah, terlindung dari
219-220 (MKI.16), 263
izin, lisensi, sertifikat, atau persyaratan lainnya informasi meliputi (MKI.19; MKI.19.1), 265
(MKF.5), 219-220 kebijakan retensi untuk catatan, data dan
pembuangan (MKF.5), 219-220 informasi, 266
penanganan, penyimpanan dan penggunaan, kemampuan dan kemauan belajar, asesmen dan
rencana untuk (MKF.5), 219-220 dokumentasi atas (PPKP.2.1), 151
pemberian label terhadap (MKF.5), 219-220 kerahasiaan informasi pasien (HPK.1.6), 69
program pengelolaan keselamatan laboratorium membuat entri, di
dan (AP.5.1), 96 kewenangan untuk membuat (MKI.19.2),
peralatan pelindung dan prosedur (MKF.5), 226
219-220 penulis (MKI.19.3), 266
program pengelolaan keselamatan pelayanan tanggal (MKI.19.3), 266
radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.2), format dan lokasi (MKI.19.2), 266
103 permintaan obat dan resep (MPO.4.3), 144
rencana tertulis untuk mengendalikan risiko pemindahan pasien, dokumentasi (APKP.4.4), 59
lingkungan (MKF.2), 216 penilaian ulang terhadap (MKI.19.4), 267
Banding atas keputusan akreditasi, 25 perawatan anestesi
Bayi. Lihat Anak-anak dan bayi dokumentasi penggunaan dan teknik
Benda tajam dan jarum, pembuangan (PPI.7.3), 188 anestesi (PAB.5.2), 128
Biaya perawatan dokumentasi pemantauan pascaanestesi
asesmen ekonomi (AP.1.2), 87 (PAB.6), 129
informasi tentang (APKP.1.2), 50 permintaan untuk perawatan dan pengobatan,
pembayaran untuk perawatan dan pemberian dokumentasi dari (PP.2.2), 114
perawatan yang seragam (PP.1), 112 persetujuan, dokumentasi (HPK.6.4; HPK.8),
tagihan untuk pelayanan (TKKA.6.1), 210 78-79
Biaya perjalanan, 17, 18 prakarsa dan pengurusan (MKI.19), 265
Buku Petunjuk. Lihat Buku petunjuk standar privasi dan kerahasiaan informasi (MKI.10),
Buku Petunjuk Standar 260-261
bagaimana menggunakan, 3-4 prosedur, dokumentasi (PP.2.3), 114
285
prosedur pembedahan, dokumentasi (APKP.3.3; praktisi mandiri

PAB.7), 5, 56, 130 proses kredensial dan pemberian hak
resume medis pasien pulang (APKP.3.2), 55 istimewa untuk (TKKA.3.3.2), 6, 204
ringkasan profil pasien dalam (APKP.3.3), 5, 56 kualitas layanan (TKKA.3.3.2), 204 untuk
pasien darurat informasi tentang (HPK.6.1), 75
Indeks
catatan dan diagnosis properasi sebelum informasi tentang, proses merespons

pembedahan (AP.1.3.1), 87-88 permintaan (HPK.6.1), 75
informasi tercakup dalam (MKI.19.1.1), 265 praktisi pelayanan kesehatan
Catatan Klinis. Lihat Catatan Klinis Pasien aktivitas perbaikan kualitas, partisipasi
Clinical Practical Guidelines, clinical pathway dan / dalam (KPS.14), 248
atau Protokol Klinis,117, 167-168 kredensial, verifikasi dan evaluasi dari
(KPS.15), 249
penilaian ulang kinerja (KPS.17), 250
D tugas pekerjaan klinis (KPS.16), 250
Daerah postmortem dan kamar mayat (PPI.7.2), 173 program akademis dalam rangka pelatihan,
Daftar obat berisiko tinggi Institute for Safe rumah sakit sebagai setting klinis untuk
Medication Practices, 39 (KPS.8.3), 240-241
Daftar prosedur spesifik, persetujuan terpisah, dan staf medis
perawatan yang dibutuhkan (HPK.6.4.1), 77 evaluasi praktik (KPS.11), 246
Daftar standar, 45-46 hak istimewa, penetapan ulang (KPS.10),
Darah atau produk darah 245
administrasi, pengidentifikasian pasien sebelum pembaruan izin untuk merawat (KPS.9.1),
(SIKP.1), 38 242-244
edukasi pasien atas risiko, manfaat, dan alternatif penilaian ulang berkas kredensial dan
penggunaan atas (PAB.7.1), 130-131 proses kredensial (KPS.9.1), 242-244
informed consent sebelum (HPK.6.4), 76 verifikasi kredensial (KPS.9), 242-243
kebijakan dan prosedur untuk pemakaian dan tanggung jawab untuk perawatan (APKP.2.1),
administrasi (PP.3.3), 116-117 53
limbah dan pembuangan, pencegahan dan
pengendalian infeksi atas dan (PPI.1.7.2), 180 Donasi organ
reaksi transfusi, analisis terhadap (PMKP.7), 175 pengawasan atas proses pengambilan dan
Database eksternal, manfaatnya atau partisipasi transplantasi (HPK.11), 80
(MKI.20.2), 267-268 persetujuan dari donor hidup (HPK.11), 80
Definisi (MKI.13), 262 pilihan untuk berdonasi, informasi mengenai
Diakreditasi, 12, 26 dan bantuan untuk (HPK.10), 79
Diskripsi pekerjaan (KPS.1.1), 234-235
Dokter dan praktisi layanan kesehatan
kesinambungan dan koordinasi perawatan, proses E
untuk (APKP.2), 52 Elektrolit, konsentrat 39, 140
layanan laboratorium luar, hubungan Elektrolit konsentrat, 39, 140
antardokter dan (AP.5), 96 Elemen Penilaian, 4
layanan radiologi luar dan pencitraan diagnostik, Epidemik (PPI.8), 189
hubungan antar-dokter dan (AP.6.1), 102 Etika
pengawas layanan radiologi dan pencitraan dilema etika dan pengambilan keputusan
diagnostik (AP.6.7), 106 (TKKA.6.2), 209
pengawasan farmasi (MPO.1.1), 138 pemasaran pelayanan (TKKA.6.1), 209-210
perawatan pasien, peran dalam, 102 penerimaan, pemindahan, dan kebijakan
perujukan sesuai dan tepat waktu (APKP.3.1), pemulangan (TKKA.6.1), 209
54 pengarahan atas struktur organisasi dan proses
286
pendukung (TKKA.4), 205 istimewa

kepemilikan rumah sakit, pernyataan tentang Hal-hal nonrumah sakit di dalam fasilitas rumah sakit
(TKKA.6.1), 209-210 program keselamatan dan keamanan, sesuai
kerangka untuk pengelolaan etika (TKKA.6), 209 dengan (MKF.4), 218
konflik bisnis dan professional (TKKA.6.1), 209 program penanganan asap dan kebakaran, sesuai
Indeks
konflik profesionals dan bisnis (TKKA.6.1), 209 dengan (MKF.7), 221
pelaporan atas masalah etika dan undang-undang rencana kesiapan menghadapi bencana, sesuai
(TKKA.6.2), 209-210 dengan (MKF.6.1), 220-221
tagihan untuk perawatan (TKKA.6.1), 209 rencana untuk bahan dan limbah berbahaya,
Evakuasi dari fasilitas (MKF.7.2), 221-212 sesuai dengan (MKF.5), 219-220
Evaluasi kinerja Hambatan emosi dan motivasi, asesmen bersifat
evaluasi praktik staf medis (KPS.11), 245-246 edukasi untuk mengidentifikasi (PPKP.2.1), 154
tata kelola (TKKA.1), 198 Hambatan fisik untuk perawatan (APKP.1.3), 51
penilaian ulang kinerja praktisi kesehatan Hambatan pada akses dan pemberian layanan
(KPS.17), 250 (APKP.1.3), 51
penilaian ulang kinerja staf keperawatan Hasil perawatan
(KPS.14), 248 hasil yang tidak terduga (PP.2.4), 115
manajer senior atau kepala (TKKA.1.4), 198 informasi tentang (APKP.1.2; HPK.2.1.1;
staf (TKKA.5.5), 208 PP.2.4), 50, 70-71, 115
staf klinis (KPS.3), 236 pasien dan keluarga terlibat dalam
staf nonklinis (KPS.4), 236 perawatan dan, 63
F I
Faktur, 18 Identifikasi
Farmasi, pengawasan atas (MPO.1.1), 138 identifikasi pasien (SIKP.1), 38
Film X-ray dan perlengkapan lain, ketersediaan dan memeriksa orang-orang tanpa (HPK.1.4), 68
pengelolaan (AP.6.6), 105 Imunisasi dan vaksinasi (KPS.8.4), 241
Formulir Instruksi Perjalanan, 13 Infeksi akibat perawatan kesehatan
Formulir permintaan elektronik, 14 data pengukuran, perbandingan dengan data luar
(PPI.10.4), 190-191
pengurangan atas (SIKP.5; PPI.5), 41, 184
G Rancangan baru atau modifikasi proses
Gambaran umum, 45 (PPI.10.3), 190
Gangguan emosi, proses asesmen pasien dengan risiko, angka dan tren, penelusuran atas
(AP.1.8), 91 (PPI.10.1), 190
Gas medis Infeksi lewat udara dan pencegahan (PPI.8), 189
inspeksi, uji, perawatan sistem (MKF.10), 226 Infeksi peralatan intravaskular invasif (PPI.6), 185
pelatihan staf yang bertugas menyimpan dan Infeksi resisten terhadap banyak jenis obat
menangani (MKF.11.1), 226 (PPI.6), 185
Gas, medis. Lihat Gas medis Infeksi saluran kencing (PPI.6), 185
Gizi. Lihat Makanan dan gizi Infeksi saluran pernapasan (PPI.6), 185
nutrisi enteral (PP.4.1), 119 Informasi rahasia
Glosarium, 271 informasi bersifat privasi dan rahasia
Gold Seal, 4 (MKI.10), 260
informasi pasien (HPK.1.6), 69
informasi proses akreditasi, 23-24, 25
H Informasi terbuka untuk umum, 23, 25
Hak istimewa, Lihat Pemberian kredensial dan hak
287
Informed consent ancaman terhadap kesehatan dan

anestesi, persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76 keamanan, identifikasi selama survei, 22
darah atau produk darah, persetujuan sebelum proses keputusan akreditasi , 12
penggunaan akan (PRF.6.4), 76 survei terfokus dan, 20-21
dokumentasi dari (HPK.6.4; HPK.8), 76, 78-79 Kebenaran Informasi, 15
Indeks
edukasi tentang (PPKP.2), 153 Kebijakan tentang Keakuratan dan

informasi kepada pasien untuk membuat pembayaran biaya dan, 17
keputusan perawatan (HPK.6.1), 75 penilaian ulang dan banding atas keputusan
instansi kesehatan masyarakat, laporan ke akreditasi, 24-25
(PPI.10.6), 190 standar, persetujuan atas, 31
penelitian klinis, investigasi klinis dan uji Library of Measures, V, 169-170
klinis, persetujuan untuk berperan serta dalam misi dari, 2
(HPK.7.1; HPK.8), 78-79 Pemantauan Kualitas dan Keselamatan, Kantor
pengambilan keputusan oleh orang lain Akreditasi untuk, 31
(HPK.6.2), 75-76 Spesialis layanan akreditasi, 14
persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76-77
persetujuan terpisah, khusus, daftar prosedur dan
perawatan yang diinginkan (HPK.6.4), 76-77 K
persetujuan umum, lingkup dan pemakaian dari Kalium fosfat, 39
(HPK.6.3), 76 Kalium klorida, 39
prosedur dan perawatan berisiko tinggi, Keakuratan informasi
sumbangan organ, persetujuan dari donor hidup pemberian akreditasi, sifat dan makna dari, 26
(HPK.11), 80 Kebijakan tentang status Akreditasi Berisiko
prosedur pembedahan, persetujuan sebelum Ditolak, 23-24
(HPK.6.2), 75-76 Kebijakan Keakuratan dan Kebenaran Informasi,
proses untuk (HPK.6), 74-75 14-15, 26
proses untuk, pemahaman atas (HPK.2.1), 70 kepalsuan informasi, 15
keputusan akreditasi dan, 15
penerapan untuk akreditasi, perubahan pada,
J 14, 15
Jarum dan benda tajam, pembuangan (PPI.7.3), 188 perubahan rumah sakit, 27
jalan keluar dari fasilitas (MKF.7.1), 221-222
Joint Commission (USA) Keakuratan Informasi dan Kebenaran Kebijakan
fungsi dan tujuan organisasi, 2 14-15, 26
hubungan dengan JCI, 2 Keamanan. Lihat Keselamatan dan keamanan
Universal Protocol for Preventing Wrong Site, keamanan informasi (MKI.11), 261
Wrong Procedure, Wrong Person SurgeryTM, Kebakaran, bantuan selama (HPK.1.5), 69
40-41 Kebersihan tangan
Joint Commission International (JCI) panduan atas, 41
Bagian Keuangan, 18 sumber-sumber (PPI.9), 189-190
Departemen Standar, 27 cuci tangan atau disinfeksi tangan (PPI.9),
hubungan dengan Joint Commission 189-190
lingkup akreditasi dan program sertifikasi, 2 infeksi akibat perawatan kesehatan, pengurangan
informasi kontak, 14 terhadap (SIKP.5), 41
Joint Commission International Standar program, pelaksanaan dari, 41
Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4 290 Indeks Kebijakan dan prosedur persetujuan atas (TKKA.1.2),
Jubah (PPI.9), 190 198
keluhan, laporan kepada, 30 pengembangan dan pemeliharaan dari
Komite Akreditasi
288
(MKI.18), 264 respons terhadap oleh rumah sakit, 28-29

Kebijakan merokok (MKF.7.3), 223 standar terkait dengan, 28
Kebutuhan dan rekomendasi ruang (TKKA.5.2), 207 asesmen sesuai dengan, 28
Kebutuhan emosional pasien dan keluarga (PP.7.1), tujuan kebijakan, 27
121 Kelalaian dan penyalahgunaan, perlindungan pasien
Indeks
Kebutuhan layanan keperawatan, identifikasi dan dari (HPK.1.5), 68-69
dokumentasi dari (AP.1.3), 87-88 Kelambatan pelayanan dan/atau pengobatan
Kebutuhan medis, identifikasi dan dokumentasi dari (APKP.1.1.3), 50
(AP.1.3), 87-88 Kelompok pasien berisiko
Kebutuhan privasi pasien (HPK.1.2), 67 kebijakan dan prosedur perawatan terhadap
Kebutuhan psikososial pasien dan keluarga (PP.7.1), (PP3.1 sampai PP.3.9), 117-118
121 perlindungan hak dari (HPK.1.5), 68-69
Kebutuhan transportasi pasien (APKP.5), 5, 59-60 proses asesmen untuk (AP.1.8), 91
Kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu Keluhan
partisipasi praktisi layanan kesehatan dalam balas dendam terhadap pengadu, 31
(KPS.17), 249 definisi tentang, 30
partisipasi staf keperawatan dalam (KPS.14), 248 mengenai perawatan (HPK3), 73
pelatihan untuk mendukung, 12 ketersediaan informasi bagi tiap orang untuk
menetapkan prioritas (PMKP.1.2), 165 menyampaikan keluhan, 23
teknologi dan pendukung lain untuk ketersediaan informasi mengenai, 23 (PMKP.1.3),
165-166 laporan untuk Joint Commission International,
Kehilangan dan pencurian harta benda, pencegahan 30
terhadap (HPK.1.3), 67-68 layanan transportasi, proses keluhan untuk
Kehilangan dan pencurian obat, pencegahan terhadap (APKP.5), 5, 59-60
(MPO.2.1), 139 tanggapan untuk, 23
Kehilangan dan pencurian obat, pencegahan terhadap Kepala anestesi (PAB.2), 125-126
(MPO.2.1), 139 Kepemilikan pasien, perlindungan dari pencurian atau
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (PMKP.8), 175 kehilangan (HPK.1.3), 67-68
Kejadian sentinel Kepemilikan rumah sakit
analisis akar masalah, 28 pengungkapan tentang (TKKA.6.1), 209
definisi, 28, 175 perubahan pada, 13, 15, 21, 26
definisi spesifik untuk masing-masing Kepemimpinan. Lihat Standar Tata kelola, rumah
sakit, 29 Kepemimpinan dan Arah; Manajer senior atau
gagal melaporkan, 29 direktur
informasi terbuka tentang, 31 komunikasi hasil asesmen dengan (PPI.10.5),
identifikasi adanya kejadian sentinel selama 190
survei, 28 efektif, 191
identifikasi dan pengelolaan, proses untuk proses manajemen informasi, edukasi dan
(PMKP.6), 6, 174 pelatihan tentang (MKI.17), 263
kebijakan, 28-29 kerja sama perbaikan mutu dan program
kegiatan tindak-lanjut, 29 keselamatan pasien untuk melakukan
kejadian-kejadian yang dapat dinilai ulang, (PMKP.1.1), 164
28, 29 komunikasi kepada staf tentang
kesalahan pengobatan dibandingkan dengan, 29 (PMKP.1.4), 166
pelaporan, 29 pelatihan staf untuk partisipasi dalam
penilaian ulang di lapangan dari, 30 (PMKP.1.5), 166
rencana tindakan, 27-30 perbaikan dari (PMKP.1), 164 respons
terhadap prioritas ukuran kualitas dan aktivitas
oleh rumah sakit, 28 perbaikan(PMKP.1.2), 165
289
teknologi dan pendukung lain untuk renovasi, pengelolaan risiko selama

(PMKP.1.3), 165 (MKF.4), 218
Kepercayaan dan nilai-nilai tanda pengenal identifikasi (MKF.4), 218
asesmen untuk merencanakan edukasi undang-undang dan peraturan, sesuai dengan
(PPKP.2.1), 154 (MKF.4.2), 218
Indeks
edukasi untuk staf dalam melindungi (HPK.4), wilayah risiko keamanan, pengawasan terhadap
73-74 (MKF.4), 219
menghargai pada (HPK.1.1), 66-67 Keselamatan kebakaran
metode edukasi dan (PPKP.5), 156 edukasi staf yang berperan dalam (MKF.11.1),
Keputusan-keputusan akreditasi 227
dasar, 2, 3, 12, 24 evakuasi dari fasilitas (MKF.7.2), 221-222
informasi dan, 15 sistem deteksi dan pemadaman, inspeksi dan
kategori dan klasifikasi pengujian atas (MKF.7.2), 221-222
Akreditasi Ditolak, 12, 19, 22, 24 jalan keluar dari fasilitas (MKF.7.1), 221-222
Berisiko Ditolak untuk Akreditasi, kebijakan merokok (MKF.7.3), 223
15, 19- 21, 23-24, 26 pelatihan staf untuk (MKF.7.2), 221-222
Diakreditasi, 12, 24 peran staf dalam (MKF.7.2), 221-222
Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran program keselamatan kebakaran dan asap kejadian
sentinel dan, 29 pengurangan api dan asap termasuk dalam
ketersediaan informasi akan, 22-23 (MKF.7.1), 221-222
pedoman keputusan, 12 deteksi kebakaran dan asap termasuk dalam
penilaian ulang dan prosedur banding, 20, (MKF.7.1), 221-222
24-25 perencanaan dan pelaksanaan dari
tanggal efektif, 13 (MKF.7), 221-222
tanggal efektif untuk manual standar dan, rencana tertulis untuk mengendalikan risiko
4-5, 30-31 lingkungan (MKF.2), 226
survei terfokus dan, 19-21 risiko penanganan kebakaran, pengurangan
survei validasi dan, 21 terhadap (MKF.7.1), 221
Keputusan pembelian teknologi (MKI.15), 262-263 Kesiapan menghadapi bencana dan pengelolaan
Keputusan perawatan, informasi untuk dibuat keadaan darurat
(APKP.1.2), 50 edukasi staf yang berperan dalam (MKF.11.1),
Kesalahan medis, kejadian sentinel dibandingkan 227
dengan, 27 pengujian terhadap (MKF.6.1), 220
Kesalahan obat, KNC, pelaporan dari (MPO.7.1), penyusunan dan menjalankan (MKF.6), 220
148 rencana tertulis untuk menanggulangi risiko
Keselamatan dan keamanan lingkungan (MKF.2), 216
edukasi staf yang berperan dalam (MKF.11.1), Kesinambungan perawatan
227 individu yang bertanggung jawab pada
inspeksi fasilitas (MKF.4.1), 218 perawatan
konstruksi, pengurangan risiko selama (APKP.2.1), 53
(PPI.7.5), 188 pemindahan tanggung jawab perawatan
(APKP.2.1), pencegahan cedera (MKF.4), 218 53
peningkatan atau penggantian sistem, bangunan proses untuk kesinambungan dan koordinasi
atau komponen (MKF.4.2), 218 perawatan (APKP.2), 52
progam penyediaan keselamatan dan keamanan Keterbatasan kognitif, asesmen untuk identifikasi
lingkungan, 218 (PPKP.2.1), 154
Rencana Perbaikan Fasilitas, 213 Kode diagnosis (MKI.13), 261
rencana tertulis untuk menangani risiko Kode prosedur (MKI.3), 261
lingkungan (MKF.2), 216 Komite Akreditasi (Joint Commission International)
290
ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan, Konflik profesional dan bisnis (TKKA.6.1), 209
identifikasi selama survei, 22 Konstruksi
Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran pengelolaan risiko keselamatan dan keamanan
Informasi, 15 selama (MKF.4), 218
pembayaran biaya dan, 17 pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188
Indeks
penilaian ulang dan banding atas keputusan Kontrak layanan dan perawatan
akreditasi, 24-25 akuntabilitas terhadap (TKKA.3.3), 203
proses akreditasi, 12 karyawan kontrak, orientasi untuk (KPS.7), 238
standar-standar, persetujuan atas, 32 layanan transportasi (APKP.5), 5, 59-60
survei terfokus dan, 20-21 perbaikan mutu dan program keselamatan pasien
Komunikasi. Lihat juga Pertimbangan bahasa; dan (TKKA.3.3.1), 6, 203
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), 253 Kontrak survei, 13
akreditasi – terhubung, individu sebagai kontak Kontrol dan pencegahan infeksi
dalam rumah sakit, 15 infeksi akibat perawatan kesehatan
catatan klinis pasien, akses untuk (MKI.7), 259 data pengukuran, perbandingan dengan
dengan masyarakat (MKI.1), 256 data luar (PPI.10.4), 190-191
dengan pasien dan keluarga pengurangan terhadap (SIKP.5; PPI.5), 41,
format dan bahasa untuk (MKI.3), 257 184
informasi tentang perawatan dan pelayanan rancangan baru atau modifikasi proses
(MKI.2), 256 (PPI.10.3), 190
dengan pasien tentang hak-hak dengan sikap dan risiko, angka, dan tren, penelusuran atas
bahasa yang dimengerti pasien (HPK.5), 74 (PPI.10.1), 190
dengan staf program untuk
keselamatan pasien (PMKP.1.4), 166 alat sekali-pakai (PPI.7.1.1), 186
perihal pemenuhan terhadap (PMKP.1.4), epidemi penyakit menular, penyelidikan
166 atas (PPI.5), 188
perihal hasil pengukuran pencegahan dan darah atau komponen darah, penanganan
pengendalian infeksi (PPI.10.5), 190 dan pembuangan (PPI.7.2), 187
perihal program peningkatan kualitas dan dasar untuk (PPI.3), 183
dipindahkan bersama pasien (MKI.8), 259 dukungan sistem manajemen informasi
edukasi pasien, keterampilan untuk memberi (PPI.4), 183-184
(PPKP.6), 156 jarum dan benda tajam, pembuangan
informasi pasien dan status kesehatan (PPI.7.3), 188
komunikasi (MKI.6), 258 konstruksi, pengurangan risiko selama
kebijakan dan prosedur, pengembangan dan (PPI.7.5), 188
pemeliharaan atas (MKI.18), 264 koordinasi untuk semua kegiatan
komunikasi efektif (SIKP.2), 38-39 pencegahan dan pengendalian infeksi
komunikasi yang sesuai dengan umur pasien (PPI.2), 182
(HPK5), 74 limbah infeksius, pembuangan (PPI.7.2),
layanan klinis, komunikasi yang efektif, dalam 187
pemberian (MKI.5), 258 limbah, pembuangan (PPI.7.2), 187
proses untuk komunikasi yang efektif (MKI.4), mutu udara dan pencegahan dan
257 pengendalian infeksi (PPI.7.5), 188
selama dalam bencana dan darurat (MKF.6), pembersihan dan sterilisasi peralatan
220 (PPI.7.1), 186
struktur rumah sakit dan proses untuk pembongkaran, pengurangan risiko selama
mendukung (TKKA.4), 205 (PPI.7.5), 188
Komunikasi dengan pasien sesuai umur (HPK.5), 74 pengendalian mekanis dan teknis serta
Konflik bisnis dan profesional (TKKA.6.1), 209 (PPI.7.4), 188
291
pengelolaan binatu dan linen (PPI.7.1), 186 Layanan Laboratorium

pengumpulan dan analisis data sebagai dasar hasil-hasil penting pengujian diagnostik
untuk fokus program (PPI.6), 185 (AP.5.3.1), 6, 97-98
persediaan kadaluarsa, pengelolaan atas hasil pengujian
(PPI.7.1.1), 186 hasil pengujian diagnostik yang kritis (AP.5.3.1),
Indeks
persiapan dan penanganan makanan 6, 97

(PPI.7.4), 188 identifikasi pasien sebelum pengujian (SIKP.I),
pendekatan berbasis risiko untuk fokus 38
pada (PPI.6), 185 ketersediaan akan (AP.5), 95
pengawasan dan kepemimpinan (PPI.1), 182 komunikasi verbal dan via telepon perihal
program keselamatan pasien dan integrasi (SIKP.2), 39
dengan perbaikan kualitas (PPI.4), 169 kualifikasi individu yang bertanggung jawab untuk
proses terkait dengan risiko infeksi (PPI.7), pengarahan dan pengawasan (AP.5.8), 100
186 kualifikasi staf laboratorium (AP.5.2), 97
renovasi, pengurangan risiko selama layanan laboratorium darurat (AP.5), 95-96
(PPI.7.5), 188 layanan laboratorium luar (AP.5), 95
sanitasi dapur (PPI.7.4), 188 pakar bidang diagnostik khusus (AP.5.11), 102
sumber daya untuk (PPI.4), 183 pelaporan tepat waktu dari (AP.5.3), 97
undang-undang dan peraturan, sesuai penanggung jawab laboratorium (AP.5.8), 100
dengan (PPI.3), 183 pengujian darurat, hasil laporan tepat waktu
wilayah kamar mayat dan postmortem tentang (AP.5.3), 97
(PPI.7.2), 187 pengumpulan dan penanganan spesimen
wilayah pasien disertakan dalam (PPI.5.1), (AP.5.6), 99
184 program pengelolaan peralatan (AP.5.4), 98
wilayah pengunjung disertakan dalam program pengendalian mutu (AP.5.9), 101
(PPI.5.1), 184 program pengelolaan keselamatan (AP.5.1), 96
wilayah staf disertakan dalam (PPI.5.1), program uji kemampuan (AP.5.9.1), 101
184 prosedur dan praktik keselamatan, orientasi staf
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS), 231 dan edukasi tentang (AP.5.1), 96
reagen dan perlengkapan, ketersediaan dan
pengelolaan (AP.5.5), 99
L rentang referensi (AP.5.7), 99-100
Laporan temuan survei resmi skrining dan uji diagnostik sebelum penerimaan
akreditasi, 24, 25 (APKP.1), 48
data pengendalian mutu dari sumber luar, staf pengawasan (AP.5.2), 97
penilaian ulang atas (AP.5.10, 101 Layanan laboratorium darurat (AP.5), 95-96
hubungan antara dokter dan layanan Layanan pendukung (APKP.3.1), 55
laboratorium luar (AP.5.), 95-96 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik darurat
jadwal proses akreditasi, 13 (AP.6), 102
kerahasiaan, 22 Layanan radiologi dan pencitraan diagnotik
pembayaran biaya dan, 17, 18 edukasi staf pada (AP.6.2), 103
tujuan, 12 film X-ray dan perlengkapan lainnya,
pengembangan SIP dari, 4 ketersediaan dan pengelolaan dari (AP.6.6),
penilaian ulang dan banding atas keputusan 105
perbaikan, 24 hasil, laporan tepat waktu dari (AP.6.4), 104
rilis informasi tentang, 22, 23 hubungan antara dokter dan sumber luar survei
terfokus dan, 20 kepala layanan radiologi dan pencitraan
Layanan khusus, kriteria penerimaan dan/atau pindah diagnostik (AP.6.7), 106
ke (APKP.1.4), 51 ketersediaan (AP.6), 102
292
kontrol data mutu dari sumber luar, penilaian pengawasan (KPS.8.3), 241
ulang atas (AP.6.9), 107 Makanan dan gizi
kualifikasi individu yang bertanggung jawab asesmen gizi (AP.1.6), 90
mengarahkan dan mengawasi (AP.6.7), 106 edukasi pasien dan keluarga mengenai (PPKP.4),
layanan radiologi dan pencitraan diagnostik 155
Indeks
(AP.6.1), 103 keluarga menyediakan makanan (PP.4), 109, 118
layanan radiologi darurat dan pencitraan makanan atau nutrisi yang sesuai (PP.4), 118
diagnostik (AP.6), 102 nutrisi enteral (PP.4.1), 119
pakar bidang diagnostik khusus (AP6.10), 107 penyiapan yang aman, penyimpanan dan
pengujian darurat, laporan hasil tepat waktu pemberian makanan (PP.4.1), 119
(AP.6.4), 104 persiapan dan penanganan makanan (PPI.7.4),
program keamanan radiasi (AP.6.2), 103 188
program pengelolaan keamanan (AP.6.2), 103 pesanan untuk (PP.4), 118
program pengelolaan peralatan (AP.6.5), 105 pilihan makanan (PP.4), 118
program pengendalian mutu (AP.6.8), 107 produk nutrisi, penyimpanan yang aman dan
prosedur dan praktik keselamatan, orientasi dan sesuai (MPO.3.1), 140, 141
tingkatan staf (AP.6.3), 104 terapi gizi (PP.5), 119
staf berkualifikasi pada layanan radiologi dan undang-undang, peraturan, dan keamanan
pencitraan diagnostik (AP.6.3), 104 makanan (PP4,1), 118-119
staf pengawas (AP.6.3), 104 Manajemen informasi. Lihat juga Manajemen
sumber luar layanan radiologi dan pencitraan Komunikasi dan Informasi (MKI), 253
diagnostik (AP.6.1), 102 integritas data (MKI.11), 261
uji darurat, hasil laporan tepat waktu (AP.6.4), format dan metode penyebarluasan data dan
104 informasi (MKI.14), 262
Layanan resusitasi kebijakan dan prosedur, pengukuran manajerial
kebijakan dan prosedur penggunaan (PP.3.2), (PMKP.3.2), 169
116 informasi rahasia dan pribadi (MKI.10), 260
mempertahankan atau penghentian dari proses
(HPK.2.3), 71 edukasi dan pelatihan pada (MKI.17), 263-
Library of Measures Joint Commission International 264
(JCI), v, 169, 170 rencana dan rancangan dari (MKI.9), 259
Limbah, pembuangan (PPI.7.2), 187 catatan dan informasi, terlindung dari
Lisensi, Sertifikat, dan/atau Surat Izin asesmen pasien, kehilangan, kerusakan, dan perubahan
kualitias individu yang berperan (AP.1.1; AP.3), (MKI.16), 263
86, 94 kebijakan retensi untuk catatan, data dan
kebijakan tentang status Akreditasi Berisiko informasi, 261
Ditolak, 23-24 keamanan informasi (MKI.11), 261
obat-obatan, izin untuk menulis resep atau standarisasi terminologi, kode dan singkatan
memesan (MPO.4.2), 143 (MKI.13), 262
Literatur ilmiah dan manajemen (MKI.21), 269 dukungan untuk program pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI.4), 183-184
keputusan pengadaan teknologi (MKI.15),
M 262-263
Magnesium sulfat, 39 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), 253
Mahasiswa/pekerja magang catatan dan informasi, terlindung dari
informasi tentang (KPS.8.3), 241 kehilangan, kerusakan, dan perubahan
integrasi ke dalam program-program rumah sakit (MKI.16), 263
(KPS.8.3), 241 catatan klinis pasien orientasi
(KPS.7), 238 akses ke (MKI.7), 259
293
pasien keadaan darurat (MKI.19.1), 265 informasi pasien dan status kesehatan
membuat entri, berwenang untuk dipindahkan bersama pasien (MKI.8), 259
(MKI.19.2), 266 komunikasi antara (MKI.6), 258
membuat entri, penulis (MKI.19.3), Manajer senior atau kepala
266-267 evaluasi kinerja (TKKA.1.4), 198
Indeks
membuat entri, tanggal (MKI.19.3), identifikasi dari (TKKA.3), 200-201

266-267 kepala laboratorium (AP.5.8), 100
membuat entri, format dan lokasi kepala layanan anestesi (PAB.2), 125
(MKI.19.2), 266 kepala layanan radiologi dan pencitraan
informasi meliputi (MKI.19; MKI.19.1), diagnostik (AP.6.7), 106
265 misi rumah sakit dan (TKKA.3.2), 202
prakarsa dan pengurusan (MKI.19), 265 penunjukan (TKKA.1.4), 198
penilaian ulang terhadap (MKI.19.4), 267 pelatihan tentang (MKI.17), 203
daftar standar, 253-254 proses manajemen informasi, edukasi dan
data dan informasi, format dan metode tanggung jawab dari (TKKA.2), 200
penyebarluasan data dan informasi (MKI.14), Masker (PPI.9), 175 –189
262 Masyarakat
integritas data (MKI.11), 261 keadaan darurat seperti, rencana kesiapan
keamanan informasi (MKI.11), 261 menghadapi bencana (MKF.6), 220
kebijakan dan prosedur, pengembangan dan kebutuhan layanan kesehatan, rencana yang
pemeliharaan atas (MKI.18), 264 ingin dicapai (TKKA.3.1), 201
kebijakan retensi untuk catatan, data dan komunikasi dengan (MKI.1), 256
informasi, 261 Material terinfeksi dan limbah
keputusan pengadaan teknologi (MKI.15), pembuangan (PPI.7.2), 187
262-263 program manjemen keselamatan laboratorium
kumpulan data dan informasi database dan (AP.5.1), 96
eksternal, manfaat untuk atau partisipasi program pengelolaan keselamatan layanan dalam
(MKI.20.2), 268 radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.2),
layanan klinis, komunikasi yang efektif, dalam 103
pemberian (MKI.5), 258 Menarik diri dari proses akreditasi, 26
Literatur ilmiah dan manajemen (MKI.21), Metodologi traser, 19
269 Misi rumah sakit
masyarakat, komunikasi dengan (MKI.1), 256 alokasi sumber daya untuk memenuhi misi
pasien dan keluarga, komunikasi dengan rumah sakit (TKKA.1.3), 198
format dan bahasa untuk (MKI.3), 257 definisi (TKKA.3), 200
informasi tentang perawatan dan pelayanan jenis perawatan dan layanan yang ditawarkan
(MKI.2), 256 dan (TKKA.3.2), 202
standarisasi terminologi, kode,dan singkatan persetujuan dan penilaian ulang berkala
(MKI.13), 262 (TKKA.1.1), 198
penggunaan untuk (MKI.20), 268 tanggung jawab yang dibawa (TKKA.3),
privasi dan kerahasiaan informasi (MKI.10), 260 200-201
proses manajemen informasi Mutu dan keselamatan
edukasi dan pelatihan pada (MKI.17), fasilitas yang aman dan efektif
263-264 staf yang berperan dalam (MKF.11), 227
rencana dan rancangan dari (MKI.9), 259 ujian staf yang berperan dalam
proses untuk komunikasi yang efektif (MKI.4), (MKF.11.3), 227-228
257 layanan transportasi (APKP.5), 5, 59-60 proses
untuk (MKI.20.1), 267 pengawasan, struktur rumah sakit dan proses
rangkuman, 253 untuk mendukung (TKKA.4), 205
294
pengukuran dan edukasi aktivitas perbaikan edukasi pasien dan keluarga tentang (PPKP.4),
mutu, untuk mendukung, 12 155
partisipasi praktisi layanan kesehatan dalam kejadian efek samping obat
(KPS.17), 250 analisis (PMKP.11), 177
partisipasi staf keperawatan dalam pemantauan dan dokumentasi, 147-148
Indeks
(KPS.14), 248 kesalahan pengobatan, analisis terhadap
menetapkan prioritas (PMKP.1.2), 165 (PMKP.7), 175
teknologi dan pendukung lain untuk obat sangat diwaspadai (SIKP.3), 5, 39
(PMKP.1.3), 165 pemberian, identifikasi pasien sebelum
pengurangan risiko dan pengelolaan dan, 227 (SIKP.1), 38
program keselamatan radiasi (AP.6.2), 103 rekomendasi obat dan penggunaan obat yang
program pengelolaan keselamatan direkomendasikan (TKKA.3.2.1), 202
layanan laboratorium AP.5.1), 96 ringkasan obat-obatan dalam catatan pasien
layanan radiologi dan pencitraan diagnostik (APKP.3.3), 5, 56
(AP.6.2), 103 mengonsumsi sendiri obat-obatan (MPO.6.2),
program pengendali mutu pelaksanaan 147
(TKKA.5.5), 208 Obat penenang (sedasi minimal), 123 layanan
laboratorium (AP.5.9), 101 Obat sampel, penyimpanan (MPO.3.1), 141 program
pengelolaan radiologi dan Observasi, menahan pasien untuk (APKP.1.1), 48
keselamatan layanan pencitraan diagnostik Oksigen. Lihat Gas medis
(AP.6.8), 106 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
Mutu udara dan pencegahan serta pengendalian panduan kebersihan tangan, 41
infeksi (PPI.7.5), 188 daftar obat-obatan yang harus diwaspadai, 39
panduan program rekrutmen, 205
N
Natrium klorida, 39 P
Nilai-nilai (kepercayaan). Lihat Kepercayaan dan Pakar bidang diagnostik khusus (AP.5.11; AP.6.10),
nilai-nilai 102, 107
Nyeri Panduan program rekrutmen Internasional Council of
edukasi pasien dan keluarga mengenai (PPKP.4), Nurses, 205
155 Panduan program rekrutmen World Medical
perawatan menjelang ajal dan (PP.7.1), 121 Association, 205
identifikasi dan manajemen nyeri (PP.6), 119 Panduan program rekrutmen, 205
hak asesmen dan pengelolaan atas (HPK.2.4), 72 Partisipasi dalam proses perawatan. Lihat juga
pemeriksaan dan asesmen rasa nyeri (AP.1.7), 91 edukasi dalam (PPKP.2), 153
hasil perawatan, 70
informasi kepada pasien dan keluarga tentang
O (HPK.2.1), 70
Obat investigasional, penyimpanan (MPO.3.1), 140 Informed Consent
Obat kadaluarsa (MPO.3.3), 141 kebijakan dan prosedur untuk mendukung
Obat-obatan darurat (MPO.3.2), 141 (HPK.2), 69-70
Obat-obatan radioaktif, penyimpanan (MPO.3.1), perawatan menjelang ajal dan (PP.7.1), 121
141 pertanyaan pasien dan kesediaan pasien untuk
Obat-obatan yang dibawa oleh pasien (MPO.3; bicara, dorongan untuk (PPKP.5), 156
MPO.6.2), 141, 147 Pasien. Lihat juga Penerimaan di rumah sakit;
Obat-obatan Pasien berkebutuhan khusus
definisi, 135 kebijakan dan prosedur perawatan terhadap
elektrolit konsentrat, 39 (PP.3.8), 116, 118
295
kebijakan dan prosedur untuk asesmen perawatan dan pengobatan atas

administrasi (PP.3.3), 116-117 (AP.1.3.1), 87-89
anak-anak dan bayi (PP3.8), 116, 118 catatan klinis pasien, informasi termasuk dalam
darah atau produk darah, pemakaian dan (AP.1.3.1; MKI.19.1), 87-88, 265
kelompok pasien berisiko (PP.3.1 sampai layanan anestesi untuk keadaan darurat (PAB.1),
Indeks
PP.3.9), 117-118 125

kelompok pasien berisiko (PP.3.1 sampai kebijakan dan prosedur perawatan terhadap
(PP.3.9), 117-118 (PP.3.1 sampai PP.3.9), 117-118
layanan resusitasi (PP.3.2), 116-117 kualifikasi individu yang melakukan asesmen
pasien dalam keadaan koma (PP.3.4), 117 (AP.3), 94
pasien dengan keterbatasan (PP.3.8), 116 pembedahan, catatan dan diagnostik praoperasi
pasien keadaan darurat (PP.3.1), 116 (AP.1.3.1), 87-88
pasien lanjut usia (PP.3.8), 118 pengujian mendesak, hasil dilaporkan tepat
pasien menjalani kemoterapi (PP.3.9), 118 waktu (AP.5.3); AP.6.4), 97, 104-105
pasien yang menderita penurunan sistem proses penerimaan (APKP.1.1), 48-49
kekebalan tubuh (PP.3.5), 116-117 Pasien koma
pasien yang menjalani dialisis (PP.3.6), kebijakan dan prosedur perawatan terhadap
116-117 (PP.3.4), 116-117
pengobatan berisiko tinggi (PP3.9), 116, perlindungan hak dari (HPK.1.5), 68-69
118 Pasien lanjut usia
perawatan dipandu oleh (PP.3), 115 kebijakan dan prosedur perawatan terhadap
penggunaan alat pengekang (PP.3.7), 106, (PP.3.8), 116, 118
118 penganiayaan fisik, perlindungan dari
penyakit menular (PP.3.5), 116-117 (HPK.1.4), 68
perawatan menggunakan alat bantu perlindungan hak dari (HPK.1.5), 68-69
kehidupan (PP.3.4), 116-117 proses asesmen untuk (AP.1.8), 91-92
perlindungan hak dari (HPK.1.5), 68-69 Pasien menjalani kemoterapi
persetujuan sebelum prosedur berisiko tinggi dan kebijakan dan posedur perawatan (PP.3.9),
perawatan (HPK.6.4), 76-77 116-117
proses asesmen untuk (AP.1.8), 91-92 proses asesmen untuk (AP.1.8), 91
proses berisiko tinggi, desain ulang atas Pasien menjelang ajal
(PMKP.11), 6, 176-177 Asesmen dan asesmen ulang (AP.1.9), 92
Pasien dan layanan berisiko tinggi perawatan atas (HPK.2.5), 72 -73
Pasien dengan gangguan emosi dan kejiwaan, proses Pelaku survei
asesmen untuk (AP.1.8), 91 biaya perjalanan, 17, 18
Pasien dengan ketergantungan alkohol, proses jumlah, 16
asesmen untuk (AP.1.8), 91 kemampuan bahasa dalam anggota tim, 14
Pasien dengan ketergantungan obat, proses asesmen kerja sama dengan, 18
untuk (AP.1.8), 91 kegiatan survei, 18
Pasien dengan penurunan sistem kekebalan tubuh kualifikasi, 14
kebijakan dan prosedur perawatan terhadap pelatihan selama proses survei, 19
(PP.3.5), 116 -117, 117-118 pengeluaran dari, 17, 18
proses asesmen untuk (AP.1.8), 92 rapat pimpinan, 19
Pasien dialisis survei terfokus, 17, 19
air untuk dialisis, uji terhadap (MKF.10.1), tim yang khas sesuai jenis rumah sakit, 2
226-227 Pelayanan memperpanjang denyut kehidupan
kebijakan dan prosedur perawatan terhadap kebijakan dan prosedur penggunaan (PP.3.4),
(PP.3.6), 116-117 116-117
Pasien gawat darurat mempertahankan atau menghentikan dari
296
(HPK.2.3), 71 (MKI.8), 259

Pemasaran layanan (TKKA.6.1), 209-210 kehilangan dan pencurian obat, pencegahan
Pembatalan survei, 14, 16, 17 (MPO.2.1), 139
Pemberian Akreditasi kekurangan dan penggantian obat (MPO.2), 138
pemasangan dan penggunaan, 26 ketersediaan obat di luar jam kerja normal
Indeks
pembaruan dari, 13 farmasi (MPO.2.2), 139-140
perubahan struktur, kepemilikan, atau layanan ketersediaan obat yang tidak ada dalam
rumah sakit dan, 13, 15, 21 persediaan atau tidak biasa tersedia (MPO.2.2),
sertifikat akreditasi, 12 139
pembayaran biaya dan, 17, 18 pengawasan terhadap daftar obat (MPO.2.1),
pengembalian, 26 139
salinan sertifikat, 25 penilaian ulang daftar obat (MPO.2.1), 139
tanggal efektif akreditasi, 13 Pemindahan pasien
tanggal mulai berlaku akreditasi, 13 kriteria dan kebijakan (APKP.2), 52
Pemberian kredensial dan hak istimewa kriteria dan kebijakan (APKP.2; APKP.4),
praktisi independen, proses untuk (TKKA.3.3.2), 52, 57-58
7, 204 kebijakan etis (TKKA.6.1), 209
staf medis layanan intensif, kriteria untuk penerimaan dan/
evaluasi praktik (KPS.11), 245-246 atau pemindahan ke (APKP.1.4), 51-52
laporan berkas kredensial dan pembaruan layanan khusus, kriteria penerimaan dan/atau
hak istimewa, penetapan ulang (KPS.10), pemindahan ke (APKP.1.4), 51-52
245 pemantauan terhadap pasien dilakukan
izin untuk melakukan perawatan (KPS.9.1), (APKP.4.3), 59
242-244 proses (APKP.4), 59
proses kredensial (KPS.9).1, 242 rangkuman kondisi klinis pasien untuk rumah
verifikasi kredensial (KPS.9), 242-244 sakit penerima (APKP.4.2), 58
Pembongkaran, pengurangan risiko selama (PPI.7.5), rumah sakit penerima, kemampuan memenuhi
188 kebutuhan pasien (APKP.4.1), 58
Pemenuhan standar. Lihat di bawah Standar stabilisasi untuk pasien dengan kebutuhan
Pemesanan dan resep mendesak (APKP.1.1.1), 5, 49
catatan klinis pasien, informasi dalam Pemindahan pasien komunikasi dengan
(MPO.4.3), 144 edukasi tentang
daftar obat terkini pada catatan pasien (MPO.4), format dan bahasa untuk (MKI.3), 257
6, 142 risiko anestesi, manfaat dan alternatif
izin untuk menulis resep atau memesan obat (PAB.5.1), 128
(MPO.4.2), 143 risiko pembedahan, manfaat, dan alternatif
kebijakan dan prosedur (MPO.4), 16, 142 (PAB.7.1), 130-131
pemesanan atau resep, elemen dari (MPO.4.1), format dan bahasa untuk (MKI.3), 257
142-143 identifikasi (SIKP.1), 38
perbandingan pesanan awal dengan daftar obat informasi dan status kesehatan pasien,
(MPO.4.1), 6, 142 komunikasi (MKI.6), 258
resep dan pesanan yang tidak terbaca (MPO.4), informasi tentang perawatan dan pelayanan
6, 142 (MKI.2), 256
Pemilihan dan perolehan obat-obatan undang-undang, peraturan dan hak akan, 63
afiliasi atau persetujuan antar-rumah sakit Pemulangan, perujukan, dan tindak lanjut
(APKP.4.1), 58 etika kebijakan (TKKA.6.1), 209-210 daftar
obat (formularium) (MPO.2), 138 instruksi tindak lanjut (APKP.3.4), 56-57
dokumentasi pemindahan (APKP.4.4), 59 kebijakan untuk panduan (APKP.3), 53
informasi pasien, dipindahkan bersama pasien kriteria untuk (APKP.3), 54
297
pasien pulang tanpa izin dokter, proses perlindungan pasien yang berpartisipasi dalam
pengelolaan atas (APKP.3.5), 57 (HPK.7.1), 78
pemulihan dan selesainya sedasi (PAB.3), persetujuan, dokumentasi dari (HPK.8), 78-79
126-127 persetujuan untuk berperan serta dalam
perawatan anestesi, dikeluarkan dari wilayah (HPK.7.1; HPK.8) 78-79
Indeks
pemulihan (PAB.6), 129-130 protokol, penilaian ulang (HPK.7.1), 78

rangkuman profil pasien dalam catatan klinis Penerimaan masuk rumah sakit
(APKP.3.3), 5, 56 asesmen skrining untuk menentukan prioritas
layanan pendukung (APKP.3.1), 54-55 kebutuhan pasien (APKP.1.1.2), 49-50
perujukan yang sesuai dan tepat waktu biaya perawatan, informasi tentang (APKP.1.2),
(APKP.3.1), 54 50-51
rangkuman pemulangan hambatan bahasa untuk pelayanan(APKP.1.3),
informasi dilengkapi dengan (APKP.3.2.1), 51
55-56 hambatan pada akses dan penerimaan perawatan
pemberian atas (APKP.3.2), 55 (APKP.1.3), 51
persiapan atas (APKP.3.2), 55 hambatan budaya untuk perawatan (APKP.1.3),
rencana pemulangan, identifikasi kebutuhan 51
akan dan proses perencanaan (AP.1.11), 93 hambatan fisik untuk perawatan (APKP.1.3), 51
Penanggung jawab laboratorium (AP.5.8), 100 hasil perawatan, informasi tentang (APKP.1.2),
Penanggung jawab layanan radiologi dan pencitraan 50-51
diagnostik(AP.6.7), 106 kebutuhan mendesak, pasien dengan
Pencabutan akreditasi, 25 (APKP.1.1.1), 5, 49
Pencegahan cedera (MKF.4), 218 keputusan perawatan, informasi untuk
Pendapat kedua (HPK.2), 5, 69-70 dibuat (APKP.1.2), 50
Pendistribusian (APKP.3.2), 55 keterlambatan dalam perawatan dan/atau
bantuan layanan (APKP.3.1), 54 tindakan (APKP.1.1.3), 50
instruksi tindak-lanjut (APKP.3.4), 56-57 layanan intensif, kriteria penerimaan dan/atau
kebijakan sebagai pedoman (APKP.3), 53-54 pemindahan ke (APKP.1.4), 48-49
meninggalkan rumah sakit tanpa seizin dokter, layanan khusus, kriteria penerimaan dan/atau
proses pengelolaan pasien (APKP.3.5), 5, 57 pemindahan ke (APKP.1.4), 51-52
perujukan yang sesuai dan tepat waktu misi dan penerimaan rumah sakit untuk
(APKP.3.1). 54 perawatan (APKP.1), 48
rangkuman profil pasien dalam rekam medik observasi, menahan pasien untuk (APKP.1.1.),
(APKP.3.3), 5, 56 48-49
resume medis pasien pulang, informasi yang penerimaan pasien darurat (APKP.1.1), 48-49
dicantumkan dalam (APKP.3.2.1), 55-56 penerimaan pasien, dasar untuk (APKP.1), 48
resume medis pasien pulang, penyiapan perawatan, informasi tentang (APKP.1.2), 45-46
(APKP.3.2), 55 prioritas kebutuhan pasien (APKP.1.1.2), 49-50
Penelitian klinis, penyelidikan klinis, dan uji klinis proses penerimaan (APKP.1.1), 48-49
akses untuk, informasi bagaimana mendapatkan skrining dan pengujian diagnostik sebelum
(HPK.7), 77-78 penerimaan (APKP.1), 48
informasi tentang manfaat, risiko dan alternatif standarisasi proses (APKP.1.1.), 48-49
(HPK.7), 78-79 proses triase (APKP.1.1.1), 5, 49
obat investigasional, penyimpanan (MPO.3.1), Penerjemah (MKI.3), 257
141 Pengelolaan binatu dan linen (PPI.7.1), 186
pembatalan (HPK.7; HPK.7.1), 77-78 Pengelolaan dan pengurangan risiko
pengawasan aktivitas yang melibatkan subyek fasilitas/program pengelolaan risiko lingkungan
manusia (HPK.9), 79 individu yang bertanggung jawab untuk
penolakan berpartisipasi dalam (HPK.7), 77-78 (MKF.3), 217
298
pemantauan untuk (MKF.3.1), 217 (PMKP.4), 171

pengawasan dan pengarahan dari (MKF.3), analisis tren yang tidak diinginkan dan
217 variasi (PMKP.7), 174
pengumpulan data untuk perbaikan anestesi, analisis efek samping obat
(MKF.3.1), 217 (PMKP.7), 175
Indeks
kesiapan bencana dan risiko pengelolaan darurat perbandingan dilakukan (PMKP.4.2), 172
rencana kesiapan menghadapi bencana, frekuensi dari (PMKP.4.1), 172 penyusunan
dan menjalankan (MKF.6), penyakit infeksi dan menular, analisis
220 berjangkitnya (PMKP.7), 175
rencana tertulis untuk menanggulangi risiko kesalahan pengobatan, analisis terhadap
lingkungan (MKF.2), 216 (PMKP.7), 175
risiko keselamatan kebakaran kejadian Nyaris Cedera (PMKP.8), 175
pengurangan dari (MKF.7.1), 221 diagnosis sebelum dan sesudah operasi,
rencana tertulis untuk pengendalian risiko analisis perbedaan antara (PMKP.7), 175
lingkungan (MKF.2), 216 kejadian sentinel (PMKP.6), 174
material berbahaya dan risiko limbah, rencana reaksi transfusi, analisis terhadap
tertulis untuk menangani risiko lingkungan (PMKP.7), 175
(MKF.2), 216 pengumpulan dan analisis data, pencegahan
mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216-217 dan pengendalian infeksi (PPI.6), 185 mutu
dan keselamatan dan, 161 bentuk dan metode penyebaran data dan
pendekatan proaktif pada (PMKP.11), 6, 177 informasi (MKI.14), 262
program pencegahan dan pengendalian infeksi, perbaikan mutu dan keselamatan, pengumpulan
pendekatan berbasis risiko untuk fokus data untuk (PMKP.10), 176
pada (PPI.6), 185 data kontrol kualitas laboratorium dari sumber
rencana tertulis untuk mengelola risiko luar, penilaian ulang untuk (AP.5.10), 101-102
lingkungan (MKF.2), 216-217 data pengukuran
risiko keselamatan dan keamanan agregat (kumpulan) dan analisis tentang
konstruksi dan renovasi, pengelolaan risiko (PMKP.4), 171
selama (MKF.4), 219 analisis tentang, perbandingan dibuat
inspeksi terhadap fasilitas (MKF.4.1), 218 selama (PMKP.4.2), 172
wilayah risiko keamanan, pengawasan analisis tentang, frekuensi dari (PMKP.4.1),
terhadap (MKF.4), 219 172
rencana tertulis untuk mengelola risiko ukuran klinis (PMKP.3.1), 169
lingkungan (MKF.2), 216-217 penyampaian hasil pengukuran kepada staf
risiko peralatan medis, rencana tertulis untuk dan pemimpin (PPI.10.5), 190-191
mengelola risiko lingkungan (MKF.2), 216 perbandingan dengan data luar (PPI.10.4),
risiko sistem utilitas, rencana tertulis untuk 190-191
Pengelolaan darurat. Lihat Kesiapan Menghadapi proses validasi data (PMKP.5), 6, 172
Bencana dan pengelolaan darurat instansi kesehatan masyarakat, laporan ke
Pengelolaan data (PPI.10.6), 190
data kumpulan dan informasi infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
database eksternal, pemakaian atau partisipasi (PPI.10.1), 190
dalam (MKI.20.2), 268 infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan,
proses untuk (MKI.20.1), 267 risiko, angka dan tren, penelusuran atas
penggunaan untuk (MKI.20), 268 pencegahan infeksi dan ukuran
analisis data pengendalian (PPI.10.2), 190-191
efek samping obat, analisis terhadap ukuran Sasaran Internasional Keselamatan
(PMKP.7), 175 Pasien (PMKP.3.3), 169
kumpulan dan analisis data pengukuran Joint Commission International Library of
299
Measures, v, 169 akan (HPK.2.4), 72

pengukuran manajerial (PMKP.3.2), 169 Peninjauan dan banding atas keputusan akreditasi,
rancangan baru atau modifikasi proses 20, 24-25
(PPI.10.3), 190 Penolakan perawatan (HPK.2.2), 71
kinerja prosefional, pengukuran atas Penundaan survei, 14, 16, 17
Indeks
(TKKA.3.4), 204 Penyakit infeksi dan menular

data untuk publik, data yang dipercaya analisis epidemi (PMKP.7), 175 (PMKP.5.1),
6, 173 kebijakan dan prosedur perawatan (PP.3.5),
program perbaikan mutu dan program 117-118
keselamatan pasien, pemilihan pengukuran masuknya pasien dengan (PPI.8), 189
(PMKP.3), 168-169 penyelidikan atas (PPI.5), 184
data yang dipercaya (PMKP.5.1), 173 proses asesmen terhadap pasien dengan
pemilihan pengukuran, 173 (AP.1.8), 91-92
peralatan medis, pengumpulan data untuk prosedur isolasi (PPI.8), 189
rencana peningkatan dan penggantian peralatan staf terekspos terhadap (KPS.8.4), 241
(MKF.8.1), 223 Penyelidikan dan penelitian. Lihat Penelitian klinis,
data untuk publik, data yang dipercaya penyelidikan klinis dan uji klinis
(PMKP.5.1), 6, 173 Penyiapan dan pembagian obat
data kontrol kualitas pelayanan radiologi dan penilaian ulang permintaan dan resep
pencitraan diagnostik dari sumber luar, (MPO.5.1), 144-145
penilaian ulang akan (AP.6.9), 107 persiapan yang aman (MPO.5), 144
data yang dipercaya (PMKP.5.1), 6, 173 produk steril yang dicampur (MPO.5), 144
penyimpanan catatan kebijakan, data, informasi, sistem pengeluaran dan penyaluran (MPO.5.2),
261 145-146
teknologi dan dukungan lain untuk undang-undang dan peraturan, sesuai dengan
(PMKP.1.3), 165 (MPO.5), 144
sistem utilitas, kumpulan data untuk memantau Penyimpanan obat
sistem (MKF.10.2), 226 elektrolit konsentrat, 140
validitas data (PMKP.5), 6, 172 obat-obatan darurat (MPO.3.2), 141
Penganiayaan fisik, perlindungan dari (HPK.1.4), 68 obat kadaluarsa (MPO.3.3), 141
Pengendalian, penyimpanan dan skoring obat-obatan obat investigasional, penyimpanan (MPO.3.1),
(MPO.3), 140 141
Penggunaan alat pengekang, kebijakan dan prosedur pemberian label obat dan bahan-bahan kimia
penggunaan dari (PP.3.7), 116-117 (MPO.3), 140
Penghentian pengobatan (HPK.2.2), 71 produk nutrisi, penyimpanan (MPO.3.1),
Pengendalian mekanis dan teknis serta (PPI.7.4), 188 140-141
Pengumpulan dan penanganan spesimen (AP.5.6), 99 obat sampel, penyimpanan (MPO.3.1), 141
Penilaian atas pasien. Lihat juga Standard Penilaian obat yang ketinggalan zaman (MPO.3.3),
Pasien (AP), 83-107 141-142
asesmen kebutuhan edukasi (PPKP.2), 154 obat yang dibawa oleh pasien (MPO.3.1), 141
asesmen praanestesi (PAB.4), 127-128 obat yang mengandung bahan radioaktif,
asesmen prabedah (PAB.7), 130 penyimpanan (MPO.3.1), 141
asesmen prainduksi (PAB.4), 127-128 penyimpanan yang aman dan tepat (MPO.3),
asesmen prasedasi (PAB.3), 126-127 140
asesmen skrining untuk memprioritaskan sistem penarikan kembali obat (MPO.3.3), 141
kebutuhan pasien (APKP.1.1.2), 49-50 zat-zat yang dikendalikan, penyimpanan dan
kemampuan dan kemauan belajar, asesmen skoring (MPO.3), 140
terhadap (PPKP.2.1), 154 Peralatan medis
pemeriksaan dan pengelolaan rasa sakit, hak edukasi keluarga pasien tentang (PPKP.4), 155
300
inspeksi atas (MKF.8), 223 (HPK.2), 5, 69

inventarisasi atas (MKF.8), 223 penghentian pengobatan (HPK.2.2), 71
kebutuhan dan rekomendasi (TKKA.5.2), 208 perawatan di menjelang ajal
pelatihan staf yang bertugas dalam pengoperasian hak perawatan yang penuh hormat dan
dari (MKF.11.2), 227 kasih sayang (HPK.2.5), 72
Indeks
pembersihan dan sterilisasi peralatan (PPI.7.1), Kebutuhan emosional pasien dan keluarga
186 (PP.7.1), 121
pemeliharaan atas (MKF.8), 223 kebutuhan spiritual atau agama pasien dan
penarikan kembali peralatan (MKF.8.2), 224 keluarga (PP.7.1), 121
pengujian atas (MKF.8), 223 kenyamanan dan martabat (PP.7; PP.7.1),
pengumpulan data untuk merencanakan 120-121
peningkatan dan penggantian peralatan mutu perawatan (PP.7), 120
(MKF.8.1), 223-224 pertimbangan budaya (PP.7.1), 121
program pengelolaan peralatan laboratorium penanganan nyeri (PP.7.), 121
(AP.5.4), 98 perawatan yang tepat (PP.7.1), 120-121
program pengelolaan radiologi dan peralatan partisipasi dalam pengambilan keputusan
layanan pencitraan diagnostik (AP.6.5), 105 perawatan (PP.7.1), 121
program pengelolaan untuk (MKF.8), 223 pengelolaan selama bencana dan keadaan darurat
rekomendasi atas dan penggunaan yang (MKF.6), 220
direkomendasikan (TKKA.3.2), 202 penolakan pengobatan (HPK.2.2), 71
rencana tertulis untuk mengelola risiko pertimbangan atas kekhasan suatu negara, 2, 12
lingkungan (MKF.2), 216-217 saluran komunikasi yang efektif (MKI.5), 258
Peralatan yang ditarik kembali (MKF.8.2), 224 standarisasi proses perawatan (PMKP.2.1), 167
Peraturan, kebijakan dan prosedur (TKKA.1), 198 Perawatan menjelang ajal
Peraturan. Lihat undang-undang dan peraturan hak atas perawatan dengan rasa hormat dan
perawatan (APKP.2.1), 53 kasih sayang (HPK.2.5), 72
Proses untuk kesinambungan dan kebutuhan emosional pasien dan keluarga
perawatan (APKP.2.1), 53 (PP.7.1), 121 manajemen nyeri (PP.7.1), 121
pemulangan pasien, perujukan, dan tindak-lanjut kebutuhan psikososial pasien dan keluarga
kriteria untuk (APKP.3), 54 (PP.7.1), 121
resume medis pasien pulang (APKP.3.2), 55 kebutuhan spiritual atau agama pasien dan
Perawatan dan layanan. Lihat juga Hasil perawatan keluarga (PP.7.1), 121
perubahan pada, 13, 15, 21, 26 kenyamanan dan martabat (PP.7; PP.7.1),
integrasi dan koordinasi layanan dalam dan antar 120-121
departemen (TKKA.5.1.1), 206-207 mutu perawatan (PP.7), 120
jenis yang disediakan rumah sakit (TKKA.3.2), partisipasi dalam mengambil keputusan
202 perawatan (PP.7.1), 121
komunikasi dengan pasien dan keluarga perawatan yang tepat (PP.7.1), 120-121
mengenai (MKI.1), 256 pertimbangan budaya (PP.7.1), 121
layanan memperpanjang denyut kehidupan Perawatan intensif, kriteria untuk masuk dan/atau
(HPK.2.3), 71-72 pemindahan ke (APKP.1.4), 51
layanan pemasaran (TKKA.6.1), 209 Perawatan tindak-lanjut. Lihat Pemulangan, rujukan,
layanan yang disediakan oleh departemen, dan tindak-lanjut
penjelasan tertulis tentang (TKKA.5.1), 206 Perintah lisan dan via telepon
misi rumah sakit dan (TKKA.3.2), 202 kebijakan dan prosedur (SIKP.2), 39 partisipasi
dalam proses pelayanan permintaan tertulis dan lisan untuk perawatan
informasi kepada pasien dan keluarga (PP.2.2), 114
tentang (HPK.2.1), 70 Perintah Via Telepon. Lihat Perintah lisan dan via
kebijakan dan prosedur untuk mendukung telepon
301
Peristiwa dan efek samping obat peraturan

analisis dari (PMKP.7), 174-175 Pertimbangan spiritual. Lihat Pertimbangan Agama
observasi dan dokumentasi dari (MPO.7), 147 dan spiritual
Pelindung mata (PPI.9), 189 Pengambilan keputusan oleh orang lain (HPK.6.2),
Permohonan untuk akreditasi, 12, 13, 14, 15 75-76
Indeks
Persediaan Pesanan untuk perawatan dan pengobatan

film X-ray dan perlengkapan lainnya, dokumentasi dari (PP.2.2), 114
ketersediaan dan pengelolaan (AP.6.6), perintah lisan dan tertulis (PP.2.2), 114
105-106 pesanan verbal dan melalui telepon, kebijakan
persediaan kadaluarsa, pengelolaan atas dan prosedur (SIKP.2), 39
(PPI.7.1.1), 186-187 wewenang untuk menulis (PP.2.2), 114
reagen dan perlengkapan, ketersediaan dan Populasi rawan
pengelolaan (AP.5.5), 99 kebijakan dan prosedur perawatan terhadap
Persediaan kadaluarsa (PPI.7.1.1), 186-187 (PP.3.1 sampai PP.3.9), 117-118
Persetujuan umum, ruang lingkup dan manfaat dari perlindungan hak dari (HPK.1.5), 68-69
(HPK.6.3), 76 proses asesmen untuk (AP.1.8), 91-92
Pertimbangan agama dan spiritual Praktisi independen
bantuan spiritual atau agama (HPK.1.1.1), kredensialisasi dan proses hak istimewa untuk
66-67 (TKKA.3.3.2), 7, 204
layanan memperpanjang denyut kehidupan kualitas layanan dari (TKKA.3.3.2), 7, 204
(HPK.2.3), 71-72 Praktisi layanan kesehatan. Lihat Dokter dan praktisi
layanan resusitasi (HPK.2.3), 71-72 layanan kesehatan
perawatan menjelang ajal dan (PP.7.1), 121 Privasi dan kerahasiaan informasi (MKI.10), 260
pertimbangan kondisi khas negara selama Produk steril yang dicampur (MPO.5), 144
akreditasi Progam kontrol dan pencegahan infeksi. Lihat juga
proses, 2 Standar pencegahan dan pengendalian infeksi
Pertimbangan bahasa Program kesehatan dan keselamatan pegawai
asesmen edukasi dan (PPKP.2.1), 154 (KPS.8.4), 241
hambatan bahasa untuk pelayanan (APKP.1.3), Program kesehatan dan keselamatan untuk staf
51 (KPS.8.4), 241
juru bahasa (MKI.3), 257 Program keselamatan radiasi (AP.6.2), 103
komunikasi dengan pasien dan keluarga Program pelatihan profesional kesehatan Asesmen
(MKI.3), 257 pendengaran (AP.1.10), 93
penerjemah (MKI.3), 257 Program perbaikan mutu dan keselamatan pasien,
pernyataan tertulis mengenai hak dan tanggung edukasi mengenai (TKKA.3.4), 204
jawab, 68 integrasi dengan program pencegahan dan
Pertimbangan kultural persetujuan atas (TKKA.1.5), 198
hak-hak pasien dan keluarga dan, 60 kolaborasi untuk melakukan (PMKP.1.1),
hambatan untuk akses dan pemberian layanan 164-165
(APKP.1.3), 51 komunikasi dengan staf tentang tentang
layanan resusitasi (HPK.2.3), 71-72 (PMKP.1.4), 166
perawatan memperpanjang denyut kehidupan koordinasi antar-semua unit rumah sakit
(HPK.2.3), 71-72 (PMKP.1.1), 164-165
perawatan menjelang ajal dan (PP.7.1), 121 partisipasi dalam (TKKA.3.4), 204
pertimbangan untuk negara tertentu selama partisipasi seluruh rumah sakit dalam
proses penilaian, 2, 12 (PMKP.1.1), 164-165
pengambilan keputusan oleh orang lain pelaporan tentang (TKKA.1.5), 198-199
(HPK.6.2), 75-76 pelatihan staf untuk berpartisipasi dalam
Pertimbangan legal. Lihat undang-undang dan (PMKP.1.5), 166
302
pemilihan pengukuran (PMKP.3), 169-170 Q

pengawasan atas (PMKP.1), 164
pengendalian infeksi (PPI.10), 190
perbaikan dari (PMKP.1), 164 R
prioritas kegiatan pengukuran dan perbaikan Rapat pemimpin, 18
Indeks
mutu, menentukan (PMKP.1.2), 165 Reagen dan perlengkapan, ketersediaan dan
teknologi dan pendukung lain untuk pengelolaan dari (AP.5.5), 99
(PMKP.1.3), 165 Reaksi transfusi, analisis (PMKP.7), 174
Prosedur disinfeksi permukaan tubuh (PPI.9), 175 Rekrutmen, pengangkatan dan retensi staf
Prosedur isolasi (PPI.8), 189 (TKKA.3.5; KPS.2), 205, 235
Prosedur pembedahan. Lihat juga Standar Anestesi Rencana perawatan, berbagi informasi tentang
dan Bedah (PAB), 123 (AP.4.1), 95
asesmen sebelum pembedahan (AP.1.5.1; Rencana perawatan dan pengobatan, kerja sama
PAB.7), 90, 130 informasi (AP.4.1), 95
catatan pembedahan (PAB.7.2), 131 Rencana Perbaikan Strategis (SIP)
catatan pembedahan tertulis (PAB.7.2), 131 Kebijakan berisiko ditolak akreditasinya, 24
diagnosis pra - dan pascaoperasi, analisis definisi dan tujuan, 4
perbedaan antara (PMKP.7), 175 Penilaian ulang dan persetujuan atas, 4
edukasi pasien tentang risiko, manfaat dan Rencana Tindakan, 27-29
alternatif pembedahan (PAB.7.1), 130-131 Renovasi
infeksi lokasi pembedahan (PPI.6), 185 pengelolaan risiko keselamatan dan keamanan
lokasi pembedahan-benar, prosedur-benar, selama (MKF.4), 218
pasien-benar (SIKP.4), 5, 40 pengurangan risiko selama (PPI.7.5), 188
menandai lokasi pembedahan, 40, 41 Rentang referensi (AP.5.7), 99-100
proses sesaat, 38, 39 Relawan, orientasi (KPS.7), 238
proses verifikasi sebelum operasi, 40, 41 Riwayat kesehatan dan fisik (AP.1.2), 87
pasien darurat, catatan dan diagnostik praoperasi pemilihan dan pengumpulan data pengukuran
dibuat sebelum pembedahan (AP.1.3.1), 87-88 analisis dari, perbandingan yang dibuat selama
pemantauan fisiologis selama dan segera sesudah (PMKP.4.2), 172
operasi (PAB.7.3), 131-132 analisis tentang, frekuensi dari (PMKP.4.1), 172
persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76 data publik, data untuk yang dipercaya
rangkuman pada catatan pasien (APKP.3.3; (PMKP.5.1), 6, 173
PAB.7), 5, 56, 130 data yang dipercaya (PMKP.5.1), 6, 173
rencana perawatan pascabedah (PAB.7.4), 132 instansi kesehatan masyarakat, laporan ke
rencana untuk perawatan pembedahan (PAB.7), (PPI.10.6), 190
130 infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Proses akreditasi. Lihat juga Survei, akreditasi di (PPI.10.1), 190
lapangan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan,
dicabut dari, 25 risiko, dengan angka dan tren, penelusuran
jangka waktu untuk, 13 atas (PPI.10.1), 190
kerahasiaan informasi, 22-23, 25 implementasi aktivitas pengukuran kualitas
layanan khas organisasi kesehatan, 2 (TKKA.5.5), 208
pertimbangan kondisi khas negara tertentu pada Pasien (PMKP.3.3), v, 169
waktu, 2, 12 Joint Commission International Library of
Proses triase (APKP.1.1.1), 5, 49 Measures, v, 169
Pusat Pencegahan dan Kendali Penyakit (US CDC) pemilihan pengukuran, 168-169
panduan kebersihan tangan, 39 penyampaian hasil pengukuran kepada staf dan
pemimpin (PPI.10.5), 190-191
perbandingan, analisis dari (PMKP.4.2), 172
303
perbandingan dengan data luar (PPI.10.4), cakupan dan program sertifikasi, 2

190-191 sifat dan unsur, 2
program perbaikan kualitas dan keselamatan Simbol (MKI.13), 262
pasien, pemilihan pengukuran (PMKP.3), Sistem dan proses, klinis dan manajerial
168-169 clinical practice guidelines, clinical pathways,
Indeks
proses validasi data (PMKP.5), 6, 172- dan/atau protokol klinis (PMKP.2.1), 167-168
175 rancangan baru atau modifikasi proses kebijakan dan prosedur
(PPI.10.3), 190 keterkaitan antara proses klinis dan manjerial, 161
ukuran klinis (PMKP.3.1), 169 pengembangan dan pemeliharaan (MKI.18), 264
ukuran manajerial (PMKP.3.2), 169 perbaikan, 171
ukuran pencegahan dan pengendalian infeksi persetujuan atas (TKKA.1.2), 198
(PPI.10.2), 190-191 proses desain baru atau yang dimodifikasi
ukuran Sasaran International Keselamatan (PMKP.2; PPI.10.3), 166, 190
kinerja profesional, pengukuran (TKKA.3.4), proses berisiko tinggi, desin ulang (PMKP.11),
204 6, 176-177
Ruang tekanan negatif (PPI.8), 189 risiko infeksi, proses terkait dengan (PPI.7), 186
Rujukan untuk perawatan. Lihat Pemulangan, standarisasi proses perawatan (PMKP.2.1),
rujukan dan tindak lanjut 167-168
Rumah sakit, perubahan pada, 13, 15, 21, 26 ukuran klinis (PMKP.3.1), 169
Staf, program pencegahan dan ukuran manajerial (PMKP.3.2), 169
pengendalian infeksi dan (PPI.5.1), 184 variasi dalam, 161
Sistem filtrasi High Efficiency Particular Air (HEPA),
189
S Sistem penarikan kembali obat (MPO.3.3), 141
Sanitasi dapur (PPI.7.4), 188 Sistem utilitas
Sarung tangan (PPI.9), 189 air minum, ketersediaan (MKF.9), 224-225
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) air minum, sumber alternatif dari (MKF.9.1),
perubahan pada, 5 225
daftar tujuan, 35 air, pengawasan mutu (MKF.10.1), 226
identifikasi pasien (SIKP.1), 38 air untuk dialisis, pengujian (MKF.10.1), 226
infeksi akibat perawatan kesehatan, pengurangan edukasi staf yang bertugas dalam pengoperasian
terhadap (SIKP.5), 41 (MKF.11.2), 227
komunikasi dengan staf tentang pemenuhan inspeksi, uji, dan pemeliharaan (MKF.10), 226
(PMKP.1.4), 166 mutu udara dan pencegahan dan pengendalian
komunikasi, efektif (SIKP.2), 38 infeksi (PPI.7.5), 188
maksud dari, 35 pengumpulan data untuk memantau sistem
obat berisiko tinggi (SIKP.3), 5, 39 (MKF.10.2), 226
pemenuhan, asesmen atas, 2 rencana tertulis untuk mengendalikan risiko
pelaksanaan dari (PMKP.1.2), 165 lingkungan (MKF.2), 217
pembedahan, lokasi benar, prosedur benar dan tenaga listrik, ketersediaan (MKF.9), 225
pasien benar(SIKP.4), 5, 40 tenaga listrik, sumber alternatif dari (MKF.9.1),
risiko jatuh, pengurangan terhadap (SIKP.6), 42 207
Sedasi. Lihat Anestesi dan sedasi; Standar Anestesi Staf. Lihat juga Standar Kualifikasi dan edukasi staf
dan Bedah bahan berbahaya dan manejemen limbah, peran
Sedasi dalam. Lihat Anestesi dan Sedasi; Standar staf dalam (MKF.11.1), 227-228
Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB), 123 bencana dan keadaan darurat, peran selama
Sedasi minimal (anxiolisis) (PAB), 123 (MKF.6), 220-221
Sertifikasi cardiac life support, kompetensi dalam
basis untuk, v, 2 (KPS.8.1), 239-240
304
cardiac life support, pelatihan dalam (KPS.8.1), (KPS.8.1) 239-240

239-240 undang-undang dan peraturan, pemenuhan
edukasi dan pelatihan internal (KPS.8), 239 menurut (KPS.1), 234
edukasi, pelatihan, dan orientasi program untuk asesmen pasien (AP.1.1; AP.3), 86,
akademis, fasilitas sebagai setting klinis 94-95
Indeks
untuk (KPS.8.3), 240-241 komunikasi perihal
fasilitas dan peralatan untuk edukasi dan hasil pengukuran pencegahan dan
pelatihan (KPS.8.2), 240 keselamatan pasien (PMKP.1.4), 166
fasilitas yang aman dan efektif, peran staf dalam pengendalian infeksi (PPI.10.5), 190
(MKF.11.), 227 pemenuhan terhadap SIPK
fasilitas yang aman dan efektif, pengujian untuk (PMKP.1.4), 166
peran staf dalam (MKF.11.3), 227-228 program perbaikan kualitas dan kredensial,
karyawan kontrak, orientasi untuk (KPS.7), verifikasi dan evaluasi (KPS.12), 247
238-239 mahasiswa/tenaga magang, informasi tentang
keamanan dan keselamatan, peran staf dalam (KPS.8.3), 240-241
(MKF.11.1), 227 mahasiswa/tenaga magang, integrasi ke dalam
keamanan kebakaran, peran staf dalam mahasiswa/tenaga magang, orientasi (KPS.7),
(MKF.11.1), 227-229 238-239
kesempatan meneruskan edukasi (TKKA.3.5), mahasiswa/tenaga magang, pengawasan
205 (KPS.8.3), 240-241
kesiapan bencana, peran staf dalam (MKF.11.1), nilai dan kepercayaan pasien, hormat pada
227-228 (HPK.4), 73
keluhan dari, tanggapan balasan terhadap orientasi karyawan baru (KPS.7), 238-239
karyawan yang melaporkan, 31 penanganan dan penyimpanan gas medis, peran
kebutuhan pelatihan, identifikasi (KPS.8), 239 staf dalam (MKF.11.1), 227-228
kompetensi dan kualifikasi penanganan kebakaran, peran staf dalam
arsip kepegawaian (KPS.5), 237 (MKF.7.2), 221-222
cardiac life support, kompetensi dalam pengoperasian peralatan medis, peran staf dalam
(KPS.8.1), 239-240 (MKF.11.2), 227-228
definisi untuk semua anggota staf (KPS.1), pengoperasian sistem utilitas, peran staf dalam
234 (MKF.11.2), 227-228
diskripsi jabatan (KPS.1.1), 234 penilaian ulang kinerja (KPS.14), 248-249
pembaruan (KPS.6.1), 237-238 penugasan kerja klinis (KPS.13), 248
persyaratan jabatan staf KPS.1), 234 praktik dan prosedur keamanan laboratorium
rekrutmen dan pengangkatan staf (KPS.2), (AP.5.1), 96-97
235 praktik dan prosedur keamanan layanan rencana
kepegawaian, pengembangan radiologi dan pencitraan diagnostik (AP.6.2),
(KPS.6), 237-238 103
rencana kepegawaian, penilaian ulang dan program orientasi dan pelatihan (TKKA.5.4),
staf klinis, evaluasi awal (KPS.3), 236 208
staf klinis, evaluasi kinerja (KPS.3), 236 program penanganan kebakaran (MKF.7.2),
staf laboratorium (AP.5.2), 97 221-222
staf nonklinis, evulasi awal (KPS.4), program pelatihan profesional kesehatan
236-237 (KPS.8.3), 240
staf nonklinis, evaluasi kinerja (KPS.4), program peningkatan mutu dan keselamatan
236-237 pasien, partisipasi dalam (PMKP.1.5), 166 staf
layanan radiologi dan pencitraan program pencegahan dan pengendalian infeksi
diagnostik (AP.6.3), 104 (PPI.11), 192
teknik resusitasi, kompetensi dalam program-program rumah sakit (KPS.8.3),
305
240-241 tingkatan staf (AP.5.2; AP.6.3), 97, 104

proses manajemen informasi (MKI.17), 263 waktu staf untuk belajar dan pelatihan
rekrutmen, pengangkatan, dan retensi staf (KPS.8.2), 240
(TKKA.3.5; KPS.2), 205, 235 Standar
relawan, orientasi (KPS.7), 238-239 ketersediaan, 3 relevansi
Indeks
edukasi (KPS.8), 239 pemenuhan terhadap

rencana kepegawaian Akreditasi Berisiko Ditolak, 23-24
pengembangan (KPS.6), 237 asesmen, 3, 12, 28
penilaian ulang dan perbaikan (KPS.6.1), filosofi dan dasar untuk, 2
237 ketersediaan ranah publik, 3
persyaratan dan rekomendasi kepegawaian status akreditasi dan, 30
(TKKA.5.2), 207 tanggal efektif untuk manual standar, 4-5,
staf pengawasan (AP.5.2; AP.6.3), 97, 104 30, 31
staf keperawatan undang-undang dan peraturan, 3 aktivitas
perbaikan mutu, partisipasi dalam persyaratan belum terpenuhi, 4, 19, 20
(KPS.14), 248-249 persyaratan terpenuhi sebagian, 19
evaluasi kinerja (TKKA.5.5), 208 pembaruan, 4
evaluasi praktik (KPS.11), 245-246 pengembangan, v, 2, 3
kesempatan pengembangan pribadi pengorganisasian, 3
(TKKA.3.5), 205 pengorganisasian menurut fungsi, 3
kredensial, verifikasi, dan evaluasi (KPS.12), undang-undang dan peraturan terkait
247 dengan, 3
penilaian ulang kinerja (KPS.14), 248 unjuk bukti dari, 4, 12
perawatan pasien, peran dalam, 109 persetujuan terhadap, 31
tugas-tugas pekerjaan klinis (KPS.13), 248 Standar Akses ke Perawatan dan Kesinambungan
staf klinis Perawatan
evaluasi awal dari (KPS.3), 236 kesinambungan perawatan
evaluasi kinerja dari (KPS.3), 236 proses untuk kesinambungan dan
staf medis koordinasi perawatan (APKP.2), 52-53 hak
istimewa, pemberian atas (KPS.10), tanggung jawab individual untuk perawatan
244-245 (APKP.2.1), 53
hak istimewa, penetapan ulang (KPS.10), pemulangan pasien, perujukan, dan tindak-lanjut
245 kriteria untuk (APKP.3), 53
penilaian ulang berkas kredensial dan bantuan layanan (APKP.3.1), 54-55
pembaruan izin untuk merawat (KPS.9.1), instruksi tindak-lanjut (APKP.3.4), 56-57
242-244 kebijakan sebagai pedoman (APKP.3), 53
proses kredensial (KPS.9), 242-243 meninggalkan rumah sakit tanpa seizin
verifikasi kredensial (KPS.9), 242-243 staf dokter, proses pengelolaan pasien
staf nonklinis (APKP.3.5), 5, 57
evaluasi awal atas (KPS.4), 236-237 pendistribusian (APKP.3.2), 55
evaluasi kinerja (KPS.4), 236-237 perujukan yang sesuai dan tepat waktu
nonklinis (APKP.3.1), 54
evaluasi awal (KPS.4), 236-237 resume medis pasien pulang,
evaluasi kinerja (KPS.4), 236-237 resume medis pasien pulang, informasi
staf professional, edukasi, keahlian dan yang dicantumkan dalam (APKP.3.2.1),
pengalaman dari (TKKA.5.3), 207-208 55-56
teknik resusitasi, kompetensi dalam (KPS.8.1) resume medis pasien pulang, penyiapan
239-240 (APKP.3.2), 55
teknik resusitasi, pelatihan (KPS 8.1) 239 rangkuman profil pasien dalam rekam
306
medis (APKP.3.3), 5, 56 perubahan untuk, 5

penerimaan dalam rumah sakit Sedasi sedang. Lihat Anestesi dan sedasi;
asesmen skrining untuk memprioritaskan Standar Anestesi dan Layanan Bedah
kebutuhan pasien (APKP.1.1.2), 49 Spesialis layanan akreditasi, 14
biaya perawatan, informasi tentang Standar Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB), 123
Indeks
(APKP.1.2), 49-50 daftar standar, 123-124
hambatan budaya terhadap perawatan gambaran umum, 115
(APKP.1.3), 51 keberlakuan dari, 123
hambatan bahasa terhadap perawatan pengaturan dan pengelolaan
(APKP.1.3), 51 ketersediaan layanan anestesi (PAB.1), 125
hambatan dalam pemberian pengaksesan kepala layanan anestesi (PAB.2), 125-126
dan pemberian layanan (APKP.1.3), 50 Layanan anestesi untuk keadaan darurat
hambatan fisik pada perawatan (APKP.1.3), (PAB.1), 125
51 sumber anestesi dari luar (PAB.1), 125
hasil perawatan, informasi tentang undang-undang dan peraturan, layanan
(APKP.1.2), 49-50 anestesi dan (PAB.1), 125
kebutuhan darurat, pasien dengan Perawatan anestesi
(APKP.1.1.1), 5, 49 asesmen pascaanestesi (PAB.4), 127
kebutuhan mendesak, pasien dengan asesmen prainduksi (PAB.4), 127-128
(APKP.1.1.1), 5, 49 dipindahkan dari wilayah pemulihan
kebutuhan segera, pasien dengan (PAB.6), 129-130
(APKP.1.1.1), 5, 49 dokumentasi pemantauan pascaanestesi
kelambatan dalam perawatan dan/atau (PAB.6), 129-130
pengobatan, 45 dokumentasi penggunaan dan teknik
keputusan perawatan, informasi untuk anestesi (PAB.5.2), 128-129
mengambil (APKP.1.2), 50 edukasi pasien mengenai risiko, manfaat,
layanan intensif, kriteria untuk penerimaan dan alternatif anestesi (PAB.5.1), 128
dan/atau transfer ke (APKP.1.4), 51-52 pemantauan fisiologis selama (PAB.5.3),
layanan khusus, kriteria untuk penerimaan 129
dan/atau transfer ke (APKP.1.4), 51-52 rencana untuk perawatan anestesi (PAB.5),
menerima pasien, dasar untuk (APKP.1), 129
48 status pascaanestesi, pemantauan terhadap
misi rumah sakit dan penerimaan pasien (PAB.6), 129-130
(APKP.1), 48 perawatan anestesi dan (PAB.1), 125
memprioritaskan kebutuhan pasien perawatan pembedahan
(APKP.1.3), 51 asesmen prabedah (PAB.7), 130
observasi, menahan pasien untuk alternatif pembedahan (PAB.7.1), 130-131
(APKP.1.1), 48 catatan pembedahan (PAB.7.2), 131
penerimaan gawat darurat (APKP.1.1), catatan laporan pembedahan (PAB.7.2),
48-49 131
perawatan, informasi tentang (APKP.1.2), edukasi pasien tentang risiko, manfaat dan
50-51 pemantauan fisik selama dan segara dan
proses penerimaan (APKP.1.1), 48-49 rencana pascabedah (PAB7.4), 132 proses
triase (APKP.1.1.1), 5, 49 rencana untuk perawatan pembedahan skrining
dan pengujian diagnostik sebelum (PAB.7), 130
penerimaan (APKP.1), 48 sesudah operasi (PAB.7.3), 131-132
standarisasi proses (APKP.1.1), 48-49 perawatan sedasi
pengalihan tanggung jawab perawatan asesmen prasedasi (PAB.3), 126-127
(APKP.2.1), 53 kebijakan dan prosedur (PAB.3), 126-127
307
kualifikasi kepala anestesi dan sedasi membutuhkan (HPK.6.4.1), 77 (PAB.3),

126-127 prosedur dan pengobatan berisiko tinggi,
pemulihan dan selesainya sedasi (PAB.3), persetujuan sebelum (HPK.6.4), 76-77
126-127 proses untuk (HPK.6), 74-75
Standar Hak Pasien dan Keluarga (HPK), 63-69 proses untuk, pemahaman tentang
Indeks
asesmen dan manajemen nyeri (HPK.2.4), 72 (HPK.2.1), 70

bantuan keagamaan dan spiritual (HPK.1.1.1), kebakaran, bantuan selama (HPK.1.5), 68
66-67 kebijakan dan prosedur memandu hak pasien
daftar standar, 64-65 dan keluarga (HPK.1), 66
donasi organ kebutuhan privasi pasien (HPK.1.2), 67
persetujuan dari donor hidup (HPK.11), 80 kehilangan atau pencurian harta benda,
pengawasan atas proses pengambilan dan perlindungan dari (HPK.1.3), 67-68
transplantasi (HPK.11), 80 kelalaian dan penyalahgunaan, perlindungan dari
pilihan untuk berdonasi, informasi (HPK.1.5), 68-69
mengenai dan bantuan untuk (HPK.10), kelompok pasien berisiko, perlindungan hak
79-80 (HPK.1.5), 68
edukasi staf tentang peranannya dalam kelompok rentan, perlindungan hak (HPK.1.5),
melindungi (HPK.4), 73 68-69
gambaran umum, 63 keluhan tentang pelayanan (HPK.3), 73
hasil perawatan, informasi mengenai kepercayaan dan nilai-nilai
(HPK.2.1.1), 70-71 kerahasiaan informasi pasien (HPK.1.6), 69
identifikasi, individu tanpa (HPK.1.4), 68 kondisi medis dan diagnosis, berbagi informasi
informasi tentang hak dalam sikap dan bahasa tentang (HPK.2.1), 70
yang mudah dipahami pasien (HPK.5), 74 layanan resusitasi (HPK.2.3), 71-72
informasi tentang perawatan, berkaitan dengan nilai dan kepercayaan
hak yang diberikan (HPK.1), 68-69 edukasi staf tentang peranannya dalam
informed consent melindungi (HPK.4), 73
anestesi, persetujuan sebelum (HPK.6.4), hormat terhadap (HPK.1.1), 66-67
76 partisipasi dalam proses perawatan
darah atau produk darah, persetujuan informasi kepada pasien dan keluaga
sebelum pemakaian (HPK.6.4), 76 tentang (HPK.2.1), 70
dokumentasi (HPK.6.4; HPK.8), 76, 78 kebijakan dan prosedur untuk membantu
donasi organ, persetujuan dari donor hidup (HPK.2), 5, 69
(HPK.11), 80 pendapat kedua (HPK.2), 5, 69-70 harta
benda pasien, perlindungan dari pen- pencurian atau kehilangan harta benda,
curian dan kehilangan (HPK.1.3), 67-68 perlindungan dari (HPK.1.3), 67-68
informasi bagi pasien untuk membuat penganiayaan fisik, perlindungan terhadap
keputusan perawatan (HPK.6.1), 75 (HPK.1.4), 68
informasi tentang praktisi perawatan penghentian pengobatan (HPK.2.2), 71
kesehatan, proses menanggapi permintaan penghormatan pada (HPK.1.1), 66-67
(HPK.6.1), 75 penolakan pengobatan (HPK.2.2), 71
pembedahan, persetujuan sebelum penelitian (klinis), pemeriksaan klinis dan uji
(HPK.6.4), 76 klinis
persetujuan umum, lingkup dan akses untuk, informasi bagaimana
penggunaan atas (HPK.6.3), 76 mendapatkan (HPK.7), 77-78
persetujuan khusus dan terpisah, daftar alternatif (HPK.7), 77-78 pengambilan
keputusan oleh orang lain informasi tentang manfaat, risiko dan
(HPK.6.2), 75-76 pengawasan aktivitas yang melibatkan
prosedur dan perawatan yang subjek manusia (HPK.9), 79
308
pembatalan (HPK.7; HPK.7.1), 77-78 (KPS.1), 234

penolakan berpartisipasi dalam (HPK.7), 77 orientasi dan edukasi
persetujuan, dokumentasi dari (HPK.8), cardiac life support, kompetensi dalam
78-79 (KPS.8.1), 239-240
perlindungan pada pasien yang cardiac life support, pelatihan dalam
Indeks
berpartisipasi dalam (HPK.7.1), 78 (KPS.8.1), 239-240
persetujuan untuk berperan serta dalam edukasi dan pelatihan di tempat kerja
(HPK.7.1; HPK.8) 77-78 (KPS.8), 239
protokol, penilaian ulang atas (HPK.7.1), fasilitas dan peralatan untuk edukasi dan
78 pelatihan (KPS.8.2), 240
penyalahgunaan dan kelalaian, perlindungan karyawan kontrak, orientasi untuk (KPS.7),
bagi pasien terhadap (HPK.1.5), 68-69 238-239
perawatan di akhir hayat, penuh penghormatan kebutuhan pelatihan, identifikasi (KPS.8),
dan kasih sayang (HPK.2.5), 72 239
perawatan memperpanjang kehidupan mahasiswa/tenaga magang, informasi
(HPK.2.3), 71-72 tentang (KPS.8.3), 241
perlindungan akan hak (HPK.1), 66 mahasiswa/tenaga magang, integrasi ke
perubahan pada, 5 program-program rumah sakit (KPS.8.3),
pernyataan tertulis mengenai hak dan tanggung 241
jawab, 74 mahasiswa/tenaga magang, orientasi tentang
undang-undang dan peraturan dan hak pasien (KPS.7), 238-239
dan keluarga (HPK.1), 66 mahasiswa/tenaga magang, pengawasan dari
Standar Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) (KPS.8.3), 241
arsip kepegawaian (KPS.5), 237 program pelatihan profesional kesehatan
daftar standar, 231-233 (KPS.8.3), 240
diskripsi pekerjaan (KPS.1.1), 234-235 program akademis, fasilitas setting klinis
kompetensi dan kualifikasi untuk (KPS.8.3), 240
arsip kepegawaian (KPS.5), 237 pegawai baru, orientasi untuk (KPS.7),
cardiac life support, kompetensi dalam relevansi edukasi (KPS.8), 239
(KPS.8.1), 239-240 sukarelawan, orientasi tentang (KPS.7), 238
definisi untuk semua anggota staf (KPS.1), teknik resusitasi, kompetensi dalam
234 (KPS.8.1), 239-240
diskripsi pekerjaan (KPS.1.1), 234-235 teknik resusitasi, pelatihan tentang
gambaran umum 231 (KPS.8.1), 239-240
imunisasi dan vaksinasi (KPS.8.4), 241 waktu staf untuk belajar dan pelatihan
kriteria posisi staf KPS1), 234 (KPS.8.2), 240
staf klinis, evaluasi awal (KPS.3), 236 penyakit infeksi, staf terekspos ke (KPS.8.4), 241
staf klinis, evaluasi kinerja (KPS.3), 236 praktisi pelayanan kesehatan
staf nonklinis, evaluasi awal (KPS.4), 236 aktivitas perbaikan mutu, partisipasi dalam
staf nonklinis, evaluasi kinerja (KPS.4), 236 (KPS.14), 248-249
rekrutmen dan pengangkatan staf KPS.2), kredensial, verifikasi, dan evaluasi dari
235 (KPS.15), 249-250
rencana kepegawaian, pengembangan penilaian ulang kinerja (KPS.17), 250
(KPS.6), 237 tugas-tugas pekerjaan klinis (KPS.16), 250
rencana kepegawaian, penilaian ulang dan program kesehatan dan keselamatan untuk staf
pembaruan (KPS.6.1), 237-238 (KPS.8.4), 241
teknik resusitasi, kompetensi dalam rekrutmen dan pengangkatan staf KPS.2), 237
(KPS.8.1), 239-240 staf medis
undang-undang dan peraturan, pemenuhan evaluasi praktik (KPS.11), 245-246
309
hak istimewa, pemberian (KPS.10), kebijakan dan prosedur untuk (MPO.4),

244-245 6, 142
hak istimewa, penetapan ulang (KPS.10), obat (MPO.4), 6, 142
245 perbandingan permintaan awal dengan
laporan berkas kredensial dan pembaruan daftar permintaan atau resep, elemen dari
Indeks
izin untuk memberikan perawatan (MPO.4.1), 142-143

(KPS.9.1) 242-244 resep dan permintaan yang tidak terbaca
proses kredensial (KPS.9), 242-245 (MPO.4), 6, 142
verifikasi kredensial (KPS.9), 242 pengawasan
staf perawatan efek samping obat, pemantauan dan
aktivitas perbaikan mutu, partisipasi dalam dokumentasi atas (MPO.7), 147
(KPS.14), 248-249 kebijakan untuk (MPO.7), 147-148
kredensial, verifikasi dan evaluasi (KPS.12), kesalahan obat, KNC, pelaporan dari
247 (MPO.7.1), 148
pekerjaan keperawatan klinis (KPS.13), 248 pengawasan farmasi (MPO.1.1), 138
penilaian ulang kinerja (KPS.14), 248-249 penyiapan dan pengeluaran
vaksinasi dan imunisasi (KPS.8.4), 241 produk-produk steril yang dicampur
Standar Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO.5), 144
(MPO), 135 sistem pengeluaran dan penyaluran
daftar standar, 135-136 (MPO.5.2), 145-146
gambaran umum, 135 penilaian ulang permintaan dan resep
obat-obatan yang dibawa oleh pasien (MPO.3; (MPO.5), 144
MPO.6.2), 141, 147 (MPO.5.1), 145 penyiapan yang aman
pemberian undang-undang dan peraturan, sesuai
obat yang dibawa sendiri oleh pasien dengan (MPO.5.), 144
(MPO.6.2), 147 penyimpanan
pemberian yang aman (MPO.6.1), 146 elektrolit konsentrat, 140
pemberian obat yang dibawa sendiri oleh obat-obatan darurat (MPO.3.2), 141
pasien (MPO.6.2), 147 obat investigasional, penyimpanan
proses verifikasi (MPO.6.1), 146 (MPO.3.1), 141
pemilihan dan perolehan obat kadaluarsa (MPO.3.3), 141
daftar obat (formularium) (MPO.2), 138 obat mengandung bahan radioaktif,
kehilangan dan pencurian obat, pencegahan penyimpanan (MPO.3.1), 141
atas (MPO.2.1), 139 obat sampel, penyimpanan (MPO.3.1), 141
kekurangan dan penggantian obat obat yang dibawa oleh pasien (MPO.3.1),
(MPO.2), 138 141
ketersediaan obat setelah tutup jam normal pemberian label obat dan bahan-bahan
farmasi (MPO.2.2), 139 kimia (MPO.3), 140
ketersediaan obat yang tidak ada dalam penyimpanan aman dan semestinya
persediaan atau tidak biasa tersedia (MPO.3), 140
(MPO.2.2), 139 produk nutrisi, penyimpanan (MPO.3.1),
pengawasan terhadap daftar obat 141
(MPO.2.1), 139 sistem penarikan kembali obat (MPO.3.3),
penilaian ulang daftar obat (MPO.2.1), 139 141
permintaan dan penyalinan resep zat-zat dikendalikan, penyimpanan dan
catatan klinis pasien, informasi dalam skoring atas (MPO.3), 140
(MPO.4.3), 144 perubahan pada, 6
daftar obat terkini pada catatan pasien rumah sakit dan pengelolaan
(MPO.4), 6, 142 kebijakan dalam penggunaan obat
310
(MPO.1), 137 (MKF.3), 217

penilaian ulang dalam sistem pengelolaan fasilitas peralatan non-rumah sakit
obat (MPO.1), 137 berbahaya, sesuai dengan (MKF.5),
undang-undang dan peraturan, sesuai 219-220
dengan (MPO.1), 137 program keselamatan dan keamanan, sesuai
Indeks
Standar pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan dengan (MKF.4), 218
kesiapan terhadap bencana dan pengelolaan darurat program penanganan asap dan kebakaran,
biaya sesuai dengan (MKF.7), 221
biaya akreditasi tiga tahunan, 17 rencana kesiapan menghadapi bencana,
biaya awal akreditasi, 17 rencana untuk bahan dan limbah
biaya pembatalan, 17 sesuai dengan (MKF.6.1), 220-221
biaya penundaan, 17 gambaran umum, 213
biaya perjalanan, 18 informasi tidak akurat, 15
dasar untuk, 16 inspeksi fasilitas, undang-undang dan peraturan,
faktur, 17-18 sesuai dengan (MKF.1), 216
pembayaran dari, 17, 18 keamanan kebakaran
penundaan dalam penyerahan pembayaran, evakuasi dari fasilitas (MKF.7.2), 221-222
18 deteksi dan sistem pengendalian, inspeksi
survei terfokus, 16, 17, 18 dan pengujian atas (MKF.7.2), 221-223
survei validasi, 21 jalan keluar dari fasilitas (MKF.7.1),
di luar wilayah perawatan pasien (MKF.7.3), 221-222
223 kebijakan merokok (MKF.7.3), 223
edukasi staf latihan staf untuk (MKF.7.2), 222-223
kesiapan bencana, staf berperan dalam perencanaan dan pelaksanaan (MKF.7),
(MKF.11.1), 227-228 221-222
keamanan kebakaran, staf berperan dalam program penanganan asap dan kebakaran,
(MKF.11.1), 227-228 sesuai dengan (MKF.7), 221
pengelolaan pembuangan limbah dan bahan rencana tertulis untuk mengelola risiko
berbahaya, staf berperan dalam lingkungan (MKF.2), 216-217
(MKF.11.1), 227-228 risiko penanganan kebakaran, pengurangan
operasi peralatan medis, staf berperan terhadap (MKF.7.1), 221
dalam (MKF.11.2), 228 staf yang bertugas untuk (MKF.7.2),
penanganan dan penyimpanan gas medis, 222-223
staf berperan dalam (MKF.11.1), 228 kesiapan terhadap bencana dan pengelolaan
fasilitas yang aman dan efektif, peran staf darurat
dalam (MKF.11.), 227 rencana kesiapan menghadapi bencana,
fasilitas yang aman dan efektif, pengujian penyusunan dan pelaksanaan (MKF.6),
untuk peran staf dalam (MKF.11.3), 220
227-228 rencana kesiapan menghadapi bencana,
keamanan dan keselamatan, peran staf pengujian terhadap (MKF.6.1), 220-221
dalam (MKF11.1), 228 rencana tertulis untuk mengelola risiko
operasi sistem utilitas, staf berperan dalam lingkungan (MKF.2), 216-217
(MKF.11.2), 228 keselamatan dan keamanan
fasilitas inspeksi fasilitas (MKF.4.1), 219
individu yang terlibat untuk (MKF.3), 218 konstruksi, pengelolaan risiko selama
pemantauan atas (MKF.3.1), 217 (MKF.4), 218
pengawasan dan pengarahan program peningkatan atau penggantian sistem,
(MKF.3.1), 217 bangunan atau komponen (MKF.4.2),
pengumpulan data untuk perbaikan 218
311
pencegahan cedera (MKF.4), 218-219 226-227

program untuk menciptakan keamanan dan air untuk dialisis, uji terhadap (MKF.10.1),
keselamatan lingkungan, 219 226-227
Rencana Perbaikan Fasilitas, 219 inspeksi, uji dan pemeliharaan terhadap
rencana tertulis untuk mengelola risiko (MKF.10), 226-227
Indeks
lingkungan (MKF.2), 216-217 kumpulan data untuk memantau sistem

renovasi, pengelolaan risiko selama (MKF.10.2), 226-227
(MKF.4), 218 rencana tertulis untuk mengelola risiko
tanda pengenal (MKF.4), 219 lingkungan (MKF.2), 216-217 undang-
undang dan peraturan, sesuai standar tertulis, 214-215
dengan (MKF.4.2), 210 tenaga listrik, ketersediaan (MKF.9),
wilayah berisiko terhadap keamanan, 224-225
pemantauan (MKF.4), 218-219 tenaga listrik, sumber alternatif (MKF.9.1),
limbah dan bahan berbahaya 225
inventarisasi bahan (MKF.5), 219-220 Standar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI),
izin, lisensi, sertifikat, atau persyaratan 179
lainnya (MKF.5), 219-220 cuci tangan atau disinfeksi tangan (PPI.9), 190
pemberian label terhadap (MKF.5), 219 daftar standar, 179-180
pembuangan (MKF.5), 219-220 data pengukuran
penanganan, penyimpanan dan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
penggunaan, rencana (MKF.5), (PPI.10.1), 190
219-220 instansi kesehatan masyarakat, laporan ke
peralatan pelindung dan prosedur (MKF.5), (PPI.10.6), 190
219-220 penyampaian hasil pengukuran kepada staf
rencana tertulis untuk mengelola risiko dan pemimpin (PPI.10.5), 190-191
lingkungan (MKF.2), 216-217 perbandingan dengan data luar (PPI.10.4),
perlengkapan medis 190-191
inspeksi (MKF.8.1), 224 rancangan baru atau modifikasi proses
inventarisasi (MKF.8), 224 (PPI.10.3), 190
pemeliharaan (MKF.8), 224 ukuran pencegahan dan pengendalian
penarikan kembali peralatan (MKF.8.2), infeksi (PPI.10.2), 190-191
224 gambaran umum, 179
pengujian (MKF.8), 224 infeksi berkaitan dengan perawatan kesehatan
pengumpulan data untuk merencanakan mengurangi (PPI.5), 184
peningkatan dan penggantian peralatan risiko, angka dan tren, penelusuran
(MKF.8.1), 223-224 (PPI.10.1), 190
program pengelolaan (MKF.8), 224 infeksi lokasi pembedahan (PPI.6), 185
program pengelolaan risiko lingkungan/ infeksi peralatan invasif intravaskular (PPI.6),
rencana tertulis untuk mengelola risiko 185
lingkungan (MKF.2), 216-217 infeksi resistensi terhadap banyak jenis obat
unit-unit nonmedis dalam fasilitas (MKF), (PPI.6), 185
214 infeksi saluran kencing (PPI.6), 185 risiko
terjatuh, pengurangan akan SIKP.6), 42 infeksi saluran pernapasan (PPI.6), 185 sistem
utilitas infeksi yang berkaitan dengan pelayanan
air minum, ketersediaan (MKF.9), kesehatan, mengurangi (PPI.5), 184
224-225 integrasi dengan perbaikan mutu dan
air minum, sumber alternatif dari keselamatan pasien (PPI.10), 190
(MKF.9.1), 225 layanan sterilisasi pusat (PPI.7.1), 186
air, pengawasan mutu (MKF.10.1), mutu udara dan pencegahan dan pengendalian
312
infeksi (PPI.7.5), 188 sumber daya untuk (PPI.4), 183

panduan higiene tangan, melakukan (PPI.9), 189 undang-undang dan peraturan, sesuai
pelindung mata (PPI.9), 189 dengan (PPI.3), 183
pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi (PPI.7.1), wilayah kamar mayat dan postmortem
186 (PPI.7.2), 187
Indeks
penyakit dan organisme yang signifikan secara wilayah pengunjung yang termasuk dalam
epidemiologis (PPI.6), 185 (PPI.5.1), 185
perubahan pada, 6 wilayah perawatan pasien termasuk dalam
program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI.5.1), 185
alat sekali-pakai (PPI.7.1.1), 186 wilayah staf yang termasuk dalam (PPI.5.1),
darah atau komponen darah, penanganan 185
dan pembuangan (PPI.7.2), 187 prosedur disinfeksi permukaan tubuh (PPI.9),
dasar untuk (PPI.3), 183 190
dukungan sistem manajemen informasi prosedur isolasi (PPI.8), 189
(PPI.4), 184 masker (PPI.9), 189
edukasi staf tentang (PPI.11), 192 sarung tangan (PPI.9), 189
jarum dan benda tajam, pembuangan teknik pelindung (PPI.9), 189
(PPI.7.3), 188 Standar Asesmen Pasien (AP), 83-107 konstruksi,
pengurangan risiko selama analisis bersama terhadap temuan asesmen
(PPI.7.5), 188 (AP.4), 95
koordinasi untuk semua kegiatan analisis temuan asesmen (AP.4), 95
limbah infeksius, pembuangan (PPI.7.2), anestesi, asesmen medis awal untuk (AP.1.5.1),
187 90
limbah, pembuangan (PPI.7.2), 187 asesmen awal
asesmen khusus, penentuan kebutuhan
pembersihan dan sterilisasi peralatan akan (AP.1.10), 93
(PPI.7.1), 186 evaluasi termasuk seluruhnya (AP.1.2), 87
pembongkaran, pengurangan risiko selama kurun waktu penyelesaian (AP.1.4.1), 89
(PPI.7.5), 188 rencana pemulangan, identifikasi kebutuhan
pencegahan dan pengendalian infeksi dan proses perencanaan (AP.1.11), 93
(PPI.2), 182 asesmen ekonomi (AP.1.2), 87
pendekatan berbasis risiko untuk fokus asesmen keperawatan
pada (PPI.6), 185 dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5),
pengawasan dan kepemimpinan (PPI.1), 89-90
182 individu berkualifikasi melaksanakan
pengendalian mekanis dan teknis serta asesmen (AP.3), 94
(PPI.7.4), 188 kebutuhan layanan keperawatan, identifikasi
pengelolaan binatu dan linen (PPI.7.1), 186 dan dokumentasi (AP.1.3), 87-88
pengumpulan dan analisis data sebagai pasien keadaan darurat (AP.1.3.1), 87
dasar untuk fokus program (PPI.6), 185 asesmen khusus, penentuan kebutuhan akan
persediaan kadaluarsa, pengelolaan atas (AP.1.10), 93
(PPI.7.1.1), 188 asesmen lama yang diubah (AP.1.4.1), 89
persiapan dan penanganan makanan asesmen medis
(PPI.7.4), 188 anestesi, asesmen awal untuk (AP.1.5.1), 90
proses terkait dengan risiko infeksi (PPI.7), asesmen lama yang diperbaharui (AP.1.4.1),
186 89
renovasi, pengurangan risiko selama dokumentasi temuan asesmen (AP.1.5;
(PPI.7.5), 188 AP.1.5.1), 89-90
sanitasi dapur (PPI.7.4), 188 kebutuhan medis, identifikasi dan
313
dokumentasi dari (AP.1.3), 88 pakar bidang diagnostik khusus (AP.5.11),

kurun waktu penyelesaian dari (AP.1.4.1), 89 102
pasien keadaan darurat (AP.1.3.1), 87 pengawas laboratorium (AP.5.8), 100
pembedahan, asesmen awal untuk pengujian darurat, laporan hasil tepat
(AP1.5.1), 90 waktu (AP.5.3), 97
Indeks
asesmen psikologis (AP.1. 2), 87 pengujian darurat, laporan hasil tepat

asesmen selesai di luar rumah sakit (AP.1.4), 88 waktu (AP.6.4), 104
asesmen status gizi (AP.1.6), 90 program keamanan radiasi (AP.6.2), 103
hasil asesmen, informasi pasien tentang program pengelolaan keamanan (AP.6.2),
(AP.4.1), 95 103
asesmen sosial (AP.1.2), 87 program pengelolaan keselamatan (AP.5.1),
asesmen ulang (AP.2), 93 96
berdasarkan asesmen (AP.4.1), 95 program pengelolaan peralatan (AP.5.4), 98
daftar standar, 83-85 program pengendalian mutu (AP.5.9), 101
diagnosis, kondisi medis, kerja sama informasi program uji keahlian (AP.5.9.1), 101
(AP.4.1), 95 prosedur keselamatan dan praktik, orientasi
dokumentasi asesmen ulang (AP.2), 93 staf dan pelatihan dari (AP.5.1), 96
dokumentasi temuan asesmen (AP1.5; AP1.5.1), prosedur keselamatan dan praktik, orientasi
89-90 dan edukasi staf untuk (AP.6.2), 103
gambaran umum, 83 reagen dan perlengkapan, ketersediaan dan isi
asesmen, minimum (AP.1.1), 86-87 pengelolaan dari (AP.5.5), 99
jenis pasien khusus (AP.1.8), 91-92 rentang referensi (AP.5.7), 100
kualifikasi individu yang melaksanakan asesmen sumber luar layanan laboratorium (AP.5),
(AP.1.1; AP.3), 86,94 95-96
kurun waktu penyelesaian (AP.1.4.1), 89 staf pengawas (AP.6.3), 104
kurun waktu untuk penyelesaian asesmen tingkatan staf (AP.5.2), 97
(AP.1.4; AP.1.4.1), 88-89 tingkatan staf (AP.6.3), 104
layanan laboratorium staf pengawas (AP.5.2), 97
data pengendalian mutu dari sumber luar, layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
penilaian ulang atas (AP.5.10), 101 AP.6.1), 102
film sinar X-ray dan perlengkapan lainnya, data pengendalian mutu dari sumber luar,
ketersediaan dan pengelolaan (AP.6.6), penilaian ulang atas (AP.6.9), 107
105 individu berkualifikasi untuk bertanggung
hasil kritis pengujian diagnostik (AP.5.3.1), jawab pada pengarahan dan pengawasan
6, 97 (AP.6.7), 106
hasil uji, laporan tepat waktu (AP.5.3), 97 ketersediaan akan (AP.6), 102
hubungan antara dokter dengan sumber layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
luar layanan laboratorium (AP.5), 95-96 keadaan darurat (AP.6), 103
hubungan antara dokter dan sumber luar hasil pemantauan darurat, laporan tepat
hasil, laporan tepat waktu tentang waktu (AP.6.4), 104
(AP.6.4), 104 pakar bidang diagnostik khusus (AP.6.10),
individu berkualifikasi yg bertanggung 107
jawab arah dan pengawasan terhadap pengelola layanan radiologi dan pencitraan
(AP.5.8), 100 diagnostik (AP.6.7), 106
ketersediaan (AP.5.8), 100 program pengelolaan peralatan (AP.6.5),
kualifikasi staf laboratorium (AP.5.2), 97 105
layanan laboratorium darurat (AP.5), 95-96 program pengendalian mutu (AP.6.8),
mengumpulkan dan menangani spesimen 106-107
(AP.5.6), 99 staf berkualifikasi pada layanan radiologi
314
dan pencitraan diagnostik (AP.6.3), 104 upaya kolaboratif dalam menyediakan edukasi
sumber luar layanan radiologi dan (PPKP.6), 156
pencitraan diagnostik (AP.6.1), 102 Standar Perawatan Pasien (PP)
menentukan prioritas kebutuhan pasien daftar standar, 109-110
pasien berkebutuhan khusus, proses asesmen gambaran umum
Indeks
untuk (AP.1.8), 91-92 identifikasi dan manajemen nyeri (PP.6), 119
pasien darurat keseragaman proses dan pemberian
asesmen medis dan keperawatan perawatan (PP.1), 112
(AP.1.3.1.), 87-88 pembayaran untuk perawatan dan pemberian
individu yang memenuhi kualifikasi perawatan yang seragam (PP.1), 112
melakukan asesmen (AP.3), 94 prosedur, dokumentasi (PP.2.3), 114
operasi pembedahan, catatan dan diagnosis rencana perawatan (PP.2.1), 112-113
praoperasi sebelum (AP.1.3.1), 88 hasil perawatan
pasien menjelang ajal, asesmen dan asesmen hasil yang tidak terduga (PP.2.4), 115
ulang (AP.1.9), 92-93 pemberitahuan (PP.2.4), 115
pembedahan, asesmen medis sebelum (AP.1.5.1), integrasi dan koordinasi dalam perencanaan dan
90 pemberian perawatan (PP.2), 112-113
pemeriksaan dan asesmen rasa nyeri (AP.1.7), 91 kepemimpinan dan perencanaan
pemeriksaan kebutuhan fungsional (AP.1.6.), 90 komunikasi dengan staf tentang perbaikan
perubahan pada, 6 mutu dan program keselamatan pasien
proses asesmen (AP.1), 86 (PMKP.1.4), 166
proses asesmen, modifikasi untuk kelompok pelatihan staf untuk berpartisipasi dalam
rencana pemulangan, identifikasi kebutuhan program perbaikan mutu dan keselamatan
dan proses perencanaan (AP1.11), 93 pasien (PMKP.1.5), 166
rencana perawatan dan pengobatan, kerja sama prioritas kegiatan pengukuran dan
informasi (AP.4.1), 95 perbaikan mutu, menentukan
riwayat kesehatan dan fisik (AP.1.2), 87 (PMKP.1.2), 165
Standar edukasi pasien dan keluarga program kolaborasi untuk perbaikan mutu
asesmen kebutuhan edukasi (PPKP.2), 154 dan keselamatan pasien (PMKP.1.1),
asesmen kemampuan dan kemauan untuk belajar 164-165
(PPKP.2.1), 154 program perbaikan mutu dan keselamatan
daftar standar, 151-152 pasien (PMKP.1), 164
gambaran umum, 151 teknologi dan pendukung lain untuk
informasi verbal (PPKP.5), 156 program perbaikan mutu dan keselamatan
kebutuhan yang sedang berjalan terkait kesehatan, pasien (PMKP.1.3), 165-166
edukasi dan pelatihan untuk mencapai sasaran makanan atau nutrisi yang sesuai (PP.4), 118
(PPKP.3), 154-155 gizi enteral (PP.4.1), 119
kecakapan komunikasi untuk memberikan keluarga menyediakan makanan (PP.4),
edukasi (PPKP.6), 156 109, 118
materi tertulis (PPKP.5), 156 pilihan makanan (PP.4), 118
metode edukasi (PPKP.5), 156 penyiapan, penyimpanan dan pembagian
pemahaman di pihak pasien dan keluarga, makanan secara aman (PP.4.1), 119
verifikasi atas (PPKP.5), 156 pesanan untuk (PP.4), 118
rencana edukasi (PPKP.1), 153 terapi gizi (PP.5), 119
struktur dan mekanisme untuk edukasi undang-undang, peraturan dan keamanan
(PPKP.1), 153 makanan (PP.4.1), 118-119
sumber daya, edukasi, dan pelatihan (PPKP.3), mutu perawatan (PP.7), 121
155 pasien dan perawatan berisiko tinggi, kebijakan
topik (PPKP.4), 155 dan prosedur untuk
315
anak-anak dan bayi (PP.3.8), 116, 118 efek samping obat, analisis (PMKP.7),
darah atau produk darah, pemakaian dan 174-175
administrasi (PP.3.3), 116-117 frekuensi (PMKP.4.1), 172
kelompok pasien berisiko (PP.3.1 sampai Kejadian Nyaris Cedera (PMKP.8), 175
PP.3.9), 117-118 kumpulan dan analisis data pengukuran
Indeks
layanan resusitasi (PP.3.2), 116-117 (PMKP.4), 171

pasien dalam keadaan koma (PP.3.4), 117 kejadian sentinel (PMKP.6), 174
pasien dengan keterbatasan (PP.3.8), 116 perbandingan selama (PMKP.4.2), 172
pasien keadaan darurat (PP.3.1), 116-117 penyakit infeksi dan menular, analisis
pasien lanjut usia (PP.3.8), 116, 118 berjangkitnya (PMKP.7), 175
pasien menjalani dialisis (PP.3.6), 116-117 reaksi transfusi, analisis terhadap
pasien menjalani kemoterapi (PP.3.9), 118 (PMKP.7), 175
pasien yang menderita penurunan sistem daftar standar, 162-163
kekebalan tubuh (PP.3.5), 116-117 gambaran umum, 161
pengobatan berisiko tinggi (PP.3.9), 116, kejadian nyaris cedera, proses mengidentifikasi
118 dan pengelolaan (PMKP.8), 175
penggunaan alat pengekang (PP.3.7), 116, kejadian sentinel, proses identifikasi dan
118 mengelola (PMKP.6), 6, 174
penyakit menular (PP.3.5), 116-117 pasien
perawatan dipandu oleh (PP.3), 115 kolaborasi untuk melakukan (PMKP.1.1),
perawatan menggunakan alat bantu 164-165
kehidupan (PP.3.4), 116-117 komunikasi dengan staf tentang
pedoman klinis dan alur klinis, 117 (PMKP.1.4), 166
perawatan di menjelang ajal koordinasi antarsemua unit rumah sakit
kebutuhan emosional pasien dan keluarga (PMKP.1.1), 164-165
(PP.7.1), 121 perbaikan (PMKP.1), 164
kebutuhan spiritual atau agama pasien dan partisipasi seluruh rumah sakit dalam
keluarga (PP.7.1), 121 makanan dan gizi (PMKP.1.1), 165
kenyamanan dan martabat (PP.7; PP.7.1), pengawasan (PMKP.1), 165
120-121 perbaikan mutu, menentukan (PMKP.1.2),
manajemen nyeri (PP.7.1), 121 165
partisipasi dalam mengambil keputusan prioritas kegiatan pengukuran dan
perawatan (PP.7.1), 121 kebutuhan psiko- pelatihan staf untuk partisipasi dalam
sosial pasien dan keluarga (PP.7.1), 121 (PMKP.1.5), 166
perawatan yang tepat (PP.7.1), 120-121 teknologi dan dukungan lain untuk
pertimbangan budaya (PP.7.1), 112-113 (PMKP.1.3), 165
pesan perawatan dan pengobatan perbaikan dalam mutu dan keselamatan
dokumentasi dari (PP.2.2), 114 pencapaian dan keberlanjutan (PMKP.9),
perintah lisan dan tertulis (PP.2.2), 114 175-176
wewenang untuk menulis (PP.2.2), 114 data dikumpulkan tentang (PMKP.10), 176
Standar Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien proses berisiko tinggi, desain ulang
(PMKP) (PMKP.11), 6, 176-177
analisis data identifikasi wilayah dari (PMKP.9), 176
analisis tren yang tidak diinginkan dan perubahan kebijakan untuk
variasi (PMKP.7), 174 mempertahankan (PMKP.10), 176
anestesi, analisis efek samping obat wilayah prioritas untuk (PMKP.10), 176
(PMKP.7), 175 pengelolaan risiko, pendekatan proaktif
diagnosis pra dan pascabedah, analisis untuk (PMKP.11), 6, 176-177
perbedaan antara (PMKP.7), 175 pemilihan dan pengumpulan data pengukuran
316
penggabungan dan analisis tentang (PMKP.4), kebutuhan ruang dan rekomendasi

171 (TKKA.5.2), 207
analisis, perbandingan dilakukan kebutuhan sumber daya dan rekomendasi
(PMKP.4.2), 172 (TKKA.5.2), 207
analisis tentang, frekuensi dari (PMKP.4.1), kebutuhan staf dan rekomendasi
Indeks
172 (TKKA.5.2), 207
proses validasi data (PMKP.5), 6, 172 kegiatan pengukuran mutu (TKKA.5.5),
ukuran klinis (PMKP.3.1), 169 209
perubahan pada, 6 kekurangan sumber daya (TKKA.5.2), 207
proses klinis dan manajerial program pengendalian mutu, implementasi
clinical practice guidelines, clinical pathways dari (TKKA.5.5), 208-209
dan/atau layanan panduan protokol klinis layanan yang diberikan oleh departemen,
(PMKP.2.1), 167 staf, orientasi dan program pelatihan untuk
proses desain baru atau yang modifikasi (TKKA.5.4), 208
(PMKP.2.1), 168 staf profesional, edukasi, keahlian dan
standarisasi proses perawatan (PMKP.2.1), pengalaman dari (TKKA.5.3), 208
168 daftar standar, 196-197
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien etika
komunikasi dengan staf tentang biaya layanan (TKKA.6.1), 209
pemenuhan terhadap (PMKP.1.4), 166 dilema etik dan pembuatan keputusan
pelaksanaan (PMKP.1.2), 165 (TKKA6.2), 209
prioritas kegiatan pengukuran dan perbaikan kebijakan penerimaan, pemindahan dan
mutu, menentukan (PMKP.1.2), 165 pemulangan (TKKA.6.1), 209
program peningkatan kualitas dan keselamatan kerangka untuk pengelolaan etika
ukuran Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (TKKA.6).1), 210
(PMKP.3.3), 169-170 konflik profesional dan bisnis (TKKA.6.1),
data untuk publik, data yang dipercaya 209
(PMKP.5.1), 6, 173 gambaran umum, 195
data yang dipercaya (PMKP.5.1), 6, 173 pemasaran layanan (TKKA.6.1), 209
Joint Commission International Library of kepemilikan rumah sakit, pemberitahuan
Measures, v, 169 atas (TKKA.6.1), 210
ukuran manajerial (PMKP.3.2), 169 konflik bisnis dan profesional (TKKA.6.1),
pemilihan ukuran, 173 209
perbaikan mutu dan program keselamatan pelaporan atas persoalan etika dan undang-
pasien, pemilihan pengukuran (PMKP.3), undang (TKKA.6.2), 210
168-169 tata kelola rumah sakit
Standar Tata kelola, Kepemimpinan dan Arah (TKKA) anggaran, modal dan kegiatan (TKKA.1.3),
perubahan pada, 6-7 198-199
arah departemen dan layanan alokasi sumber daya untuk mencapai misi
diskripsi tertulis mengenai (TKKA.5.1), 206 rumah sakit (TKKA.1.3), 198-199
dokumen rencana departemen tertentu dokumen tertulis menggambarkan struktur
(TKKA.5.1), 206 tata kelola, 198
evaluasi kinerja staf (TKKA.5.5), 208 evaluasi mutu tata kelola (TKKA.1), 198
individu yang bertanggung jawab untuk kebijakan dan prosedur, persetujuan atas
(TKKA.5), 206 (TKKA.1.2), 198
integrasi dan koordinasi layanan di dalam manajer senior atau kepala, penunjukan
dan antar-departemen (TKKA.5.1.1), 206 (TKKA.1.4), 198
kebutuhan peralatan dan rekomendasi manajer senior atau direktur, evaluasi
(TKKA.5.2), 207 kinerja (TKKA.1.4), 199
317
misi rumah sakit (TKKA.1.1), 199 kinerja profesional, ukuran dari

pasien, pelaporan atas (TKKA.1.5), (TKKA.3.4), 205
199-200 misi rumah sakit, definisi dari (TKKA.3),
peraturan, kebijakan dan prosedur 200
(TKKA.1), 198 misi rumah sakit, tanggung jawab untuk
Indeks
program perbaikan mutu dan keselamatan dilaksanakan (TKKA.3), 201

pasien, persetujuan atas (TKKA.1.5), 198 misi rumah sakit, jenis perawatan dan
kepemimpinan rumah sakit layanan yang ditawarkan dan
kebutuhan layanan kesehatan masyarakat, (TKKA.3.2), 202
rencana yang ingin dicapai (TKKA.3.1), pemberian obat, rekomendasi atas dan
201 pemakaian yang direkomendasikan
kesempatan meneruskan edukasi lanjutan (TKKA.3.2.1), 202
(TKKA.3.5), 205 praktisi mandiri, kredensial dari
pemberian mandat (kredensial), dan proses (TKKA.3.3.2), 204
pemberian hak istimewa untuk praktisi mandiri, mutu layanan dari
(TKKA.3.3.2), 204 (TKKA.3.3.2), 204
peralatan, rekomendasi terhadap struktur rumah sakit dan proses untuk dan
pemakaian yang direkomendasikan melaksanakan tanggung jawab (TKKA.4),
(TKKA.3.2.1), 202 praktisi mandiri, 209
perawatan dan layanan, jenis yang Status akreditasi
ditentukan oleh rumah sakit (TKKA.3.2), biaya akreditasi tiga tahunan dan, 30
202 ketersediaan informasi tentang, 22-23, 25
perawatan dan layanan kontrak, perubahan dalam struktur, kepemilikan atau
akuntabilitas terhadap (TKKA.3.3), 203 layanan rumah sakit dan, 13, 15, 21
perawatan dan layanan kontrak, perbaikan survei terfokus dan, 19-21
kualitas dan program keselamatan pasien Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran
(TKKA.3.3.1), 6, 203 Informasi dan, 15
peralatan, rekomendasi terhadap pembayaran biaya dan, 17
dan pemakaian yang direkomendasikan pemenuhan standar, 32
(TKKA.3.2.1), 202 praktisi mandiri, salah penafsiran terhadap, 26
manajer senior dan kepala, identifikasi atas survei validasi dan, 21 (TKKA.3),
201 Subkomite Standar Internasional, 3
manajer senior dan direktur, misi rumah Sumber daya
sakit dan (TKKA.3), 201 alokasi sumber daya untuk mencapai misi
perlengkapan, rekomendasi atas dan rumah sakit (TKKA.1.3), 198
pemakaian atas yang direkomendasikan kebutuhan dan rekomendasi (TKKA.5.2), 207
(TKKA.3.2.1), 202 kekurangan akan (TKKA.5.2), 207
perbaikan kualitas dan keselamatan pasien, teknologi dan pendukung lain untuk program
edukasi atas (TKKA.3.4), 204 perbaikan mutu dan keselamatan pasien
perbaikan kualitas dan proses keselamatan (PMKP.1.3), 165-166
pasien, 204 peran serta dalam (TKKA.3.4), pengelolaan selama bencana dan keadaan darurat
204 (MKF.6), 220
rekrutmen dan retensi staf (TKKA.3.5), untuk pelatihan dan edukasi pasien (PPKP.3),
205 154-155
praktisi mandiri, pemberian mandat (kredensial), untuk program pencegahan dan pengendalian
dan proses pemberian hak istimewa untuk infeksi (PPI.4), 183
(TKKA.3.3.2), 205 Sumber daya penelitian (MKI.21), 269
kesempatan pengembangan pribadi Surat Keterangan Akreditasi, 4
(TKKA.3.5), 205 Survei diperpanjang, 21
318
Survei terfokus Tagihan untuk layanan (TKKA.6.1), 210

biaya untuk, 16, 17, 19 Tanda pengenal (MKF.4), 294
kebijakan atas, 19 Teknik pelindung (PPI.1.9), 190
perubahan rumah sakit dan, 26 Teknik rehabilitasi, edukasi pasien dan keluarga
rentang waku dari, 19 tentang (PPKP.4), 155
Indeks
survei terfokus tindak-lanjut, 19, 20 Teknik resusitasi
survei terfokus mencari-sebab, 20 kompetensi dalam (KPS.8.1), 239
tujuan dari, 19 pelatihan dalam (KPS.8.1), 240
Survei terfokus mencari-sebab, 20 Teknologi dan pendukung lain untuk program
Survei terfokus tindak lanjut, 19, 20 perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Survei validasi, 16, 21 (PMKP.1.3), 165
Survei, akreditasi di lapangan. Lihat juga Laporan Tenaga listrik
Temuan Survei Resmi sumber alternatif dari (MKF.9.1), 225
agenda, 2, 13, 14 ketersediaan akan (MKF.9), 224
aktivitas khas rumah sakit, 2, 12 Tenaga magang. Lihat Mahasiswa/tenaga magang
ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan, Terminologi, kode dan singkatan, standarisasi
identifikasi selama survei, 19, 21-22 (MKI.13), 262
hasil, 12 pengujian klinis. Lihat Layanan Laboratorium
Jadwal waktu proses akreditasi, 13
kejadian sentinel, identifikasi selama proses
survei, 28 U
lama waktu, 16, 21 Uji dan Hasil uji. Lihat Layanan laboratorium
metodologi traser, 18 Uji dan pengujian. Lihat Layanan laboratorium
pelatihan pelaku survei selama, 19 Uji klinis. Lihat penelitian klinis,investigasi klinis, dan
pembatalan, 14, 16, 17 uji klinis
pemantauan proses survei, 19 Undang-undang dan peraturan
penjadwalan, 13, 14, 30 asesmen pasien, kualifikasi individu pelaksana
penundaan, 14, 16, 17 (AP.1.1; AP.3), 86, 94
permintaan untuk Survei ulang, 30 hak pasien dan keluarga dan, 64-65
persyaratan pelaporan antar-survei, 21, 24, 26 inspeksi fasilitas, undang-undang dan peraturan,
perubahan struktur organisasi, kepemilikan, atau sesuai dengan (MKF.1), 216
layanan rumah sakit dan, 13, 15 Kebijakan tentang status Akreditasi Berisiko
proses, 18-24 Ditolak, 23-24
rapat pimpinan, 19 keamanan makanan dan (PP.4.1), 119 ruang
lingkup, 12 kerahasiaan informasi pasien (HPK.1.6), 69 survei
perluasan, 21 keselamatan dan keamanan dan sesuai dengan survei
terfokus (MKF.4.2), 218
survei terfokus mencari-sebab, 20 keseragaman proses dan pemberian perawatan
perubahan pada rumah sakit dan, 26 dan (PP.I), 112
biaya, 16, 17, 19 kualifikasi staf dan kompetensi, sesuai dengan
survei terfokus tindak-lanjut, 19, 20 (KPS.1), 234
Indeks 320 layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
lama waktu, 19 (AP.6), 102
kebijakan, 19 layanan laboratorium (AP.5), 95-96
tujuan dari, 19 layanan memperpanjang denyut kehidupan
survei validasi, 16, 21 (HPK.2.3), 71-72
tanggal untuk, 14 layanan resusitatif (HPK.2.3), 71-72
tujuan, 12 layanan transportasi (APKP.5), 59-60
T manajemen dan penggunaan obat-obatan, sesuai
319
dengan (MPO.1), 137 W

obat-obatan, izin untuk menulis resep atau Wilayah di luar perawatan pasien (MKF.7.3), 223
memesan (MPO.4.2), 143 Wilayah kamar mayat dan postmortem (PPI.7.2), 173
pencegahan dan pengendalian infeksi, sesuai Wilayah pengunjung, program pencegahan dan
dengan (PPI.3), 168-183 pengendalian infeksi (PPI.5.1), 180
Indeks
persediaan kadaluarsa, pengelolaan atas Wilayah perawatan pasien, program pencegahan dan
(PPI.7.1.1), 172, 186-187 pengendalian infeksi (PPI.5.1), 185
pertimbangan khas negara tertentu dalam proses
akreditasi, 2, 16
proses persetujuan diinformasikan (HPK.6), X
74-75
sesuai dengan, tanggung jawab untuk (TKKA.2),
200 Y
sesuai dengan terhadap standar, 3
staf perawatan dan pekerjaan keperawatan klinis
(KPS.13), 248 Z
pelaporan atas masalah etika dan undang-undang
(TKKA.6.2), 209
pengambilan keputusan oleh orang lain
(HPK.6.2), 75-76
V
Vaksinasi dan imunisasasi (KPS.8.4), 241
Ventilasi
filtrasi HEPA (PPI.8), 189
infeksi lewat udara dan pencegahan (PPI.8), 189
inspeksi, pengujian, dan sistem pemeliharaan
(MKF.10), 226-227
pengendalian mekanis dan teknis serta (PPI.7.4),
188
ruang tekanan negatif (PPI.8), 189
320

Standar Akreditasi RS JCI Edisi Ke-4 Januari 2011

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Akreditasi RS JCI Edisi Ke-4 Januari 2011

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit edisi ke- 4

Joint Commission International

© 2010 Joint Commission International

Library of Congress Control Number: 2010928657

Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edisi ke-4

Alih bahasa : dra. med. Meitasari Tjandrasa & Nicole Budiman

Percetakan: PT Gramedia (Isi di luar tanggung jawab percetakan)

Bagian I: Standar-standar Yang Berfokus Pasien 35

Bagian II: Standar-standar Manajemen Organisasi Pelayanan Kesehatan 159

Jakarta, Oktober, 2011

Dr. dr. Sutoto, M.Kes

Jakarta, Oktober 2011

dr. Grace Frelita, MM

Joint Commission International Accreditation

Panel Subkomite dan

Lee Chien Earn, M.D. Suet Wun Lim, M.D. (Ketua)

Paul B. Hofmann, Dr.P.H., F.A.C.H.E. David Marx, M.D.

William L. Holzemer, R.N., Ph.D., Jose Noronha, M.D.

Stanley S. Kent, M.S., R.Ph., F.A.S.H.P. Yazid A. Ohaly, M.D.

Apa manfaat akreditasi?

Apa hubungan JCI dengan The Joint Commission?

Apa maksud dan tujuan inisiatif akreditasi JCI?

Semua akreditasi JCI dan program sertifikasi bercirikan sebagai berikut:

Bagaimana standar untuk edisi keempat ini awalnya dikembangkan

Bagaimana standar diatur?

Apakah standar itu sudah tersedia bagi masyarakat internasional?

Bila ada undang-undang nasional atau undang-undang lokal yang

Bagaimana cara menggunakan panduan standar ini?

Apa sajakah “Elemen Penilaian” sebuah standar?

Apakah Rencana Perbaikan Strategis (RPS)?

Seberapa sering standar diperbarui?

Apakah arti tanggal “efektif” pada sampul Panduan Standar edisi

Apa yang baru dalam manual edisi keempat?

• Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 4 (SIKP.4), Memastikan Lokasi Pembedahan

Kebijakan dan Prosedur

Proses Survei Lapangan 18

Observasi Proses Survei Lapangan 19

Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan 19

Kebijakan kejadian sentinel JCI 27

Joint Commision International

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan Prosedur

Maksud dan Tujuan Survei Akreditasi

Ruang Lingkup Survei Akreditasi

Hasil Survei Akreditasi

Diakreditasi atau Ditolak permohonan akreditasinya

Joint Commision International

Kebijakan dan Prosedur

Joint Commission International (JCI)

Dalam waktu 15 hari Menerima Keputusan Akreditasi dan Laporan Temuan

Tanggal survei Dilaksanakannya survei JCI

2 bulan Pemimpin Tim Survei JCI menghubungi organisasi Anda

12-24 bulan Mendapatkan manual standar JCI dan mulai persiapan

Cara Mengajukan Akreditasi

Penjadwalan Survei dan Perencanaan Agenda Survei

Kebijakan tentang Keakuratan dan Kebenaran Informasi

Joint Commision International

Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan Penundaan Survei

Alasan penundaan yang diterima:

Kebijakan Struktur Biaya Akreditasi JCI

• Panduan Proses Survei;

Joint Commision International

Kebijakan dan Prosedur