KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON

NOMOR :

TENTANG
PENETAPAN KEBIJAKAN MANAJERIAL PELAYANAN MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON

Menimbang : 1. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit Pakuwon perlu adanya Kebijakan Manajerial
Pelayanan Medis Rumah Sakit Umum Pakuwon.
2. Bahwa kebijakan Manajerial Pelayanan Medis Rumah
Sakit Umum Pakuwon Perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Pakuwon.

mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun2004
Nomor 125, tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) ;
3. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik Nomor
011/2/2/VII/1997 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan
Tata Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah
Sakit Umuml;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu Menetapkan Kebijakan Manajerial Pelayanan Medis di RSU
: Pakuwon sebagaimana terlampir yang merupakan satu kesatuan
yang tidak terpisahkan dengan surat keputusan ini

Kedua Kebijakan Manajerial Pelayanan Medis tersebut di atas berlaku

: mulai tanggal ditetapkannya keputusan ini.

Ketiga Dengan berlakunya Kebijakan Manajerial Pelayanan Medis

: tersebut di atas, maka peraturan serupa yang ada sebelum

1
 ditetapkannya surat keputusan ini dinyatakan tidak berlaku
lagi.

Keempat Hal-hal yang belum diatur dalam Kebijakan Manajerial Pelayanan

: Medis tersebut dalam butir kesatu akan diatur kemudian

Kelima Bila di kemudian hari didapatkan adanya kesalahan dalam

: Kebijakan Manajerial Pelayanan Medis tersebut dalam butir
kesatu akan dilakukan perbaikan Sepenuhnya

Ditetapkan di : Sumedang
Pada tanggal : 8 Maret 2011
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON

dr. Erick Noviady

NIP. 05.01.135

2
 Kebijakan Manajerial Pelayanan Medis
Rumah Sakit Umum Pakuwon
Kabupaten Sumedang

A. Tujuan:
1. Tercapainya penyembuhan penderita dan pemulihan cacat
fisik dan jiwa, melalui pelayanan terpadu yang meliputi
upaya-upaya preventif, kuratif, promotif, dan rehabilitatif
2. Tercapainya pemberian pelayanan yang bermutu, cepat,
efisien, aman dan terjangkau di semua instalasi pelayanan
yang ada di RSU Pakuwon Sumedang
B. Kebijakan Umum:
1. Pelayanan dilakukan di instalasi : rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat, rawat intensif, bedah sentral, radiologi,
laboratorium, dan farmasi
2. Semua pelayanan medis diberikan oleh dokter/dokter gigi
anggota staf medik fungsional RSU Pakuwon Sumedang yang
memiliki hak klinik khusus yang masih berlaku
3. Setiap pelayanan yang diberikan harus dilakukan secara
profesional dan sesuai dengan standar pelayanan yang telah
ditetapkan
4. Dalam memberikan pelayanan kepada penderita, setiap
dokter/dokter gigi yang bertugas, harus menjunjung tinggi
kode etik profesi dan kode etik rumah sakit, serta senantiasa
menghormati hak-hak pasien
5. Semua prosedur pemeriksaan dan perasat medik maupun
tindakan perawatan yang diberikan harus dicatatkan dalam
rekam medis penderita, sesuai aturan yang berlaku
6. Tindakan/prasat medis yang mengandung resiko diberikan
kepada penderita setelah terlebih dahulu menjelaskan resiko-
resiko tersebut kepada penderita/keluarganya, dan
pelaksanaan tindakan/prasat tersebut baru dilakukan setelah
ada persetujuan tertulis (informed consent) dari penderita /
keluarganya.

3
 7. Pelayanan pasien di instalasi gawat darurat, rawat jalan,
rawat inap maupun rawat intensif dilakukan dengan
mengutamakan keselamatan dan kesehatan pasien
8. Seluruh petugas di semua unit kerja dalam lingkungan
rumah sakit harus mengutamakan keselamatan kerja,
kebakaran dan kewaspadaan bencana, sekurang-kurangnya
keselamatan kerja bagi pegawai,kesehatan lingkungan kerja,
pencegahan dan pengendalian kebakaran,pencegahan dan
pengendalian bencana, sanitasi dan pengelolaan limbah B,
limbah cair dan limbah gas.
9. Semua rujukan yang datang dari luar rumah sakit harus
dibahas secara tertulis sesuai ketentuan yang berlaku

C. Kebijakan Khusus:
1. Kebijakan Pelayanan Rawat Jalan
i. Ada kepala instalasi yang bertugas sebagai koordinator
semua sumber daya yang ada dalam lingkup tanggung
jawabnya, agar tercapai pelayanan yang cepat, efisien,
bermutu, dan aman serta terjangkau bagi semua
penderita yang membutuhkan. Kepala instalasi
bertanggung jawab kepada direktur
ii. Pengorganisasian sumber daya yang ada dilakukan
sesuai ketentuan dan stajndar yang berlaku
iii. Pelayanan diberikan setiap hari kerja, sesuai jam kerja
yang berlaku yaitu sebagai berikut:
 Poli umum: Senin s.d sabtu jam 08.00 s.d 13.00
wib
 Poli Anak: Senin s.d sabtu jam 08.00 s.d 13.00
wib
 Poli Anak: Selasa-Rabu-Kamis-Sabtu jam 15.00
s.d selesai
 Poli Dalam: Senin s.d kamis jam 15.00 s.d
selesai

4
  Poli Bedah: Senin-Rabu-Jumat jam 15.30 s.d
selesai
 Poli Kulit: Senin-selasa-kamis-jumat jam 14.00
s.d selesai
 Poli THT: Senin-Jumat jam 15.00 s.d selesai
 Poli Saraf: Senin-Rabu-Jumat jam 15.00 s.d
selesai
 Poli Gigi-Mulut: Senin s.d kamis jam 15.30 s.d
18.00 wib
iv. Poliklinik yang ada: poliklinik penyakit Dalam,
poliklinik Anak, poliklinik Bedah, poliklinik Saraf,
Poliklinik THT, Poliklinik Kulit, Poliklinik Umum dan
poliklinik Gigi-Mulut.
v. Informasi tentang jenis-jenis pelayanan yang tersedia,
alur pelayanan biaya dan prosedur administrasi yang
diperlukan oleh penderita/pengunjung poliklinik harus
dapat diberikan oleh petugas terkait di semua
poliklinik pelayanan.
vi. Setiap penderita yang dilayani di poliklinik harus
mempunyai kartu catatan medik, dan setiap
prosedur/perasat medik yang diberikan kepada
penderita harus dicatat dalam catatan medik tersebut.
vii. Setiap penderita yang dikonsultasikan ke
poliklinik/instalasi lain di lingkungan RSU Pakuwon,
maupun penderita yang harus dirujuk ke Rumah Sakit
lain/Puskesmas di luar lingkungan RSU Pakuwon,
harus diberikan surat pengantar konsultasi/surat
rujukan sesuai ketentuan yang berlaku.
viii. Kelengkapan dan pemeliharaan alat-alat kedokteran
yang diperlukan di setiap poliklinik harus selalu
dipantau dan dilaksanakan sesuai standar dan
ketentuan berlaku.
2. Kebijakan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

5
 i. Ada Kepala Instalasi yang bertugas sebagai koordinator
semua sumber daya yang berada d dalam lingkup
tanggung jawabnya, agar tercapai pelayanan
Kegawatan Medik yang cepat, efisien, bermutu, aman,
dan terjangkau bagi semua penderita yang
membutuhkan. Kepala Instalasi bertanggung jawab
kepada Direktur.
ii. Pengorganisasian sumber daya yang ada dilakukan
sesuai ketentuan dan standar yang berlaku.
iii. Pelayanan gawat darurat dibuka selama 24 jam penuh
setiap hari, termasuk hari libur/ hari besar, dengan
dokter, Paramedis dan petugas sarana penunjang yang
jaga ON-SITE terjadwal.
iv. Semua konsulen yang ON-CALL harus dapat dihubungi
setiap saat dibutuhkan dengan peralatan komunikasi
yang ada.
v. INSTALASI GAWAT DARURAT harus siap melayani jika
ada musibah dengan korban massal.
vi. INSTALASI GAWAT DARURAT harus mudah dicapai
oleh penderita yang datang ke Rumah Sakit.
vii. Ada TRIASE dan Ruang Pemeriksaan terpisah bagi
penderita yang datang ke Instalasi Gawat Darurat. Ada
pemisahan ruangan tindakan bedah dan tindakan non
bedah.
viii. Penderita kasus gawat darurat yang datang harus
segera ditolong tanpa dipungut biaya terlebih dahulu.
ix. Penderita kegawatan kebidanan segera dikirim keruang
khusus untuk persalinan/VK.
x. Tindakan pembedahan ringan harus dilaksanakan di
instalasi gawat darurat.
xi. Alat-alat dan obat-obat gawat darurat harus tersedia
sesuai standat pelayanan kedaruratan medik yang
berlaku.
xii. Observasi penderita di instalasi Gawat Darurat
dilakukan selama 1 X 24 jam dan bila dianggap masih

6
 memerlukan observasi lanjutan, penderita dikirim ke
Instalasi Rawat Intensif.
xiii. Kelengkapan dan pemeliharaan alat-alat di instalasi
Gawat Darurat harus selalu dipantau dan
dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan dan
ketentuan yang berlaku.
xiv. Laporan kegiatan dan penyelesaian prosedur
administrasi pelayanan gawat darurat harus
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Kebijakan Pelayanan Rawat Inap
i. Ada Kepala Instalasi yang bertugas sebagai
koordinator semua sumber daya yang berada dalam
lingkup tanggung jawabnya, agar tercapai pelayanan
rawat inap yang efisien, ramah, aman, dan tejangkau
bagi semua penderita yang membutuhkan. Kepala
Instalasi bertanggung jawab kepada Direktur.
ii. Pengorganisasian sumber daya yang ada dilakukan
sesuai ketentuan dan standar yang berlaku.
iii. Instalasi harus mampu memberikan semua informasi,
meliputi : jumlah tempat tidur yang masih tersedia
untuk tiap kelas perawatan, tarif perawatan yang
berlaku untuk setiap kelas perawatan, fasilitas yang
adaldi setiap perawatan, alur pelayanan di instalasi
rawat inap, serta prosedur-prosedur administrasi
perawatan yang berlaku bagi penderita Umum, Askes
dan Penderita Tidak Mampu.
iv. Kantor Instalasi Rawat Inap buka setiap hari kerja,
sesuai jam kerja yang berlaku, yaitu :
SENIN S/ D SABTU : Jam 08.00 s/d 14.00 bbwi
v. Di luar jam kerja, kegiatan pelayanan informasi dan
administrasi di Instalasi Rawat Inap dilakukan oleh
petugas LOKET PENERIMAAN RAWAT INAP (LOKET-2),
yang bertugas setiap saat secara shift dan terjadwal.
vi. Petugas peneriama di Loket-2 harus selalu dikordinasi
dengan petugas di Ruang Perawatan, agar setibanya

7
 penderita diruangan, tempat tidur dan fasilitas
perawatan yang dibutuhkan oleh penderita sudah siap
dipergunakan.
vii. Penderita harus diantar oleh petugas Penerima Loket-2
keRuang Perawatan, lengkap dengan catatan medik
masing-masing, dan diserah terimakan kepada Kepala
Ruangan/Kepala Regu Shift jaga di ruangan.
viii. Pelayanan di Ruang Perawatan diberikan 24 jam
sehari, dengan personil perawatan yang bertugas
terjadwal dalam shift. Pelayanan meliputi: pengawasan
medis, asuhan keperawatan, tindakan/perasat medis
dan perawatan yang sesuai dengan penyakit penderita,
pelayanan gizi dan bila diperlukan pelayanan
kerohanian oleh petugas yang ditunjuk.
ix. Kelengkapan dan pemeliharaan alat-alat kedokteran
dan perawatan harus selalu dipantau dan
dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan dan
ketentuan yang berlaku.
x. Laporan kegiatan dan catatan medik perawatan
penderita harus dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

4. Kebijakan Pelayanan Ruang Perawatan Intensif

i. Ada kepala Instalasi yang bertugas sebagai koordinator
semua sumber daya yang berada dalam lingkup
tanggung jawabnya, agar tercapai pelayanan rawat
insentif yang cepat, tepat, efisisen, ramah, aman dan
terjangkau bagi semua penderita yang membutuhkan.
Kepala Instalasi bertanggung jawab kepada Direktur.
ii. Semua informasi tentang fasilitas yang tersedia, alur
pelayanan, biaya dan prosedur administrasi pelayanan
di Instalasi Rawat Intensif yang di inginkan oleh
poenderita/keluarganya harus dapat diberikan oleh
petugas instalasi.

8
 iii. Penderita berasal dari Instalasi Gawat Darurat atau
Ruang Perawatan lain, dan dalam hal yang terakhir ini
status penderita adalah titipan dari ruang pengirim
terkait. Tanggung jawab pengelolaan penderita ada
pada Dokter/konsulen pengirim.
iv. Pelayanan diberikan 24 jam sehari, dengan personil
terjadwal menurut shift, meliputi: asuhan keperawatan
insentif yang bersifat High Nursing Depedency,
pengawasan medis intensif, perasat
medis/keperawatan yang bersifat rutin dan canggih
(termasuk penggunaan alat elektromedik), pelayanan
gizi, dan bila di perlukan pelayanan kerohanian oleh
petugas yang ditunjuk.
v. Kelengkapan dan pemeliharaan alat-alat kedokteran,
alat elektromedik serta peralatan perawatan intensif
lain, harus selalu dipantau dan dilaksanakan sesuai
dengan standar pelayanan dan ketentuan yang
berlaku.
vi. Laporan kegiatan dan catatan medik penderita yang
dirawat di Ruang Perawatan Intensif harus dibuat
sesuai ketentuan yang berlaku.

5. Kebijakan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral

i. Ada kepala instalasi yang bertugas sebagai coordinator
semua sumber daya yang berada dalam lingkup
tanggung jawabnya, agar tercapai penyelenggaraan
kegiatan pembedahan di Instalasi Bedah Sentral secara
cepat, efisien, aman dan terjangkau bagi semua
penderita yang memerlukan. Kepala instalasi
bertanggung jawab kepada Direktur.
ii. Pengorganisasian sumber daya dan peralatan yang
dibutuhkan dibuat mengacu kepada standard
pelayanan dan ketentuan yang berlaku
iii. Instalasi harus mampu memberikan segala informasi
tentang fasilitas pelayanan yang ada, alur pelayanan,

9
 biaya dan prosedur administrasi yang dibutuhkan oleh
penderita dan keuarganya
iv. Instalasi Bedah Sentral buka setiap hari kerja sesuai
jam kerja yang berlaku. Untuk operasi yang besifat
emergensi atau cito, IBS buka 24 jm sehari termasuk
hari libur
v. Semua kegiatan pembedahan dengan narkose umum
harus dilakukan di Instalasi Bedah Sentral.
vi. Instalasi harus menyiapkan prosedur pembedahan
elektif, operasi cito, dan one day surgery secara
terpisah
vii. Pelayanan di IBS meiputi: persiapan umum
pembedahan, premedikasi, dan anestesi yang sesuai
indikasi serta jenis pembedahan, tindaan pembedahan,
perawatan pasca pembedahan di ruang pemulihan IBS
dan pengiriman kembali penderita ke ruang perawatan
asal/ ruang perawatan intensif.
viii. Kelengkapan dan pemeliharaan kamar operasi,
instrument anestesi dan pembedahan harus dipantau
dan dilaksanakan sesuai dengan standard pelayanan
dan ketentuan berlaku.
ix. Laporan kegitatan dan catatan medic harus dibuat
sesuai ketntuan yang berlaku.

6. Kebijakan Pelayanan Instalasi Radiologi

i. Ada kepala instalasi yang bertugas sebagai coordinator
semua sumber daya yan berada dalam lingkup
tanggung jawabnya, agar tercapai pelayanan radiologi
yang cepat, efisien, aman dan terjangkau bagi semua
penderita yang memerlukan. Kepala instalasi
bertanggung jawab kepada direktur.
ii. Pengorganisasian sumber daya dan pralatan yang ada
harus sesuai standard pelayanan dan ketentuan yang
berlaku

10
 iii. Instalasi harus mampu memberikan segala informasi
tentang fasilitas, alur pelayanan, biaya dan prosedur
administrasi yang dbutuhkan oleh penderita dan
keluarganya.
iv. Instalasi radiologi dibuka setiap hari kerja sesuai jam
kerja yang berlaku. Untuk penderita gawat darurat
prosedur radiologi dapat dilakukan setiap saat
diperlukan, termasuk hari libur, oleh petugas
radiographer jaga ON-CALL yang terjadwal.
v. Semua prosedur radiologis dilakukan di Kamar
Rontgen Instalasi Rontgen dan bila diperlukan dapat
dilakukan diruangan IGD atau ruang perawatan
Intensif dengan menggunakan Mobile X-ray Unit.
vi. Dengan mengoperasikan pelaratan X-ray, harus selalu
memetuhi prosedur dan peraturan keamanan yang
telah diberikan oleh Departemen Kesehatan RI dan
Badan Tenaga Atom Nasional (BATAN).
vii. Pelayana Radiologi meliputi pembuatan foto rontgen
dan pembacaannya, prosedur radiodiagnostik (barium
inloop, Coa-analisis, IVP, dan lain-lain) dan prosedur
pencitraan non X-ray (ultrasonograf = USG).
viii. Kelengkapan dan pemeliharaan alat-alat X-ray dan
radiodiagnostik lain yang terdapat di instalasi radiologi
harus selalu dipantau dan dilaksanakan sesuai
peraturan yang berlaku.
ix. Laporan kegiatan dan catatan medic (experise
radiologis) harus dibuat sesuai ketentuan yang berlaku.

7. Kebijakan Pelayanan Instalasi laboratorium klinik

i. Ada kepala instalasi yang bertugas sebagai coordinator
semua sumber daya yang berada dalam lingkup
tanggung jawabnya, agar tercapai pelayanan
laboratorium klinik yang cepat, efisien, aman dan
terjangkau bagi semua penderita yang memerlukan.
Kepala instalasi bertanggung jawab kepada Direktur.

11
 ii. Pengorganisasian sumber daya dan peralatan harus
dilakukan seauai standar pelayanan dan ketentuan
yang berlaku.
iii. Instalasi harus mampu memberikan semua informasi
mengenai jenis pelayanan yang tersedia, alur
pelayanan, biaya dan prosedur administrasi yang
dibutuhkan oleh penderita dan keluarganya.
iv. Instalasi Laboratorium Klinik buka setiap hari kerja
sesuai jam kerja yang berlaku. Untuk penderita gawat
darurat dan pemeriksaan cito, dapat dilakukan setiap
saat dibutuhkan, termasuk hari libur, yang
dilaksanakan oleh analis jaga ON-SITE yang diatur
secara shif terjadwal.
v. Dalam memberikan pelayanan, harus memperhatikan
aspek-aspek mutu pemeriksaan (Quality Control) di
bidang Hematologi dan Kimia Klinik sebagaimana
diatur oleh Departemen Kesehatan RI.
vi. Prosedur pemeriksaan harus memperhatikan aspek
keamanan bagi petugas pelaksananya, serta keamanan
lingkungan kerja/lingkungan Rumah Sakit, khususnya
terhadap bahaya yang mungkin ditimbulkan oleh
limbah pemeriksaan.
vii. Pelayanan yang tersedia di Instalasi Laboratorium
Klinik meliputi pemeriksaan darah/urin rutin, kimia
darah/loquor cerebrospinalis, kimia klinik lain, serta
pemeriksaan histipatologi. Dalam hal yang terakhir ini
dilakukan dengan kerja sama laboratorium lain diluar
RSU pakuwon.
viii. Kelengkapan dan pemeliharaan regensia dan peralatan
laboratorium harus selalu dipantau dan dilaksanakan
sesuai standard pelaanan dan ketentuan yang berlaku.
ix. Laporan kegiatan dan catatan hasil pemeriksaan
(expertise Clinicopatologist) harus dibuat sesuai
ketentuan yang berlaku.

12
8. Kebijakan Pelayanan Instalasi Farmasi
i. Ada kepala instalasi yang bertugas sebagai koodnator
semua sumber daya yang berada dalam lingkup
tanggung jawabnya, agar terselenggara pelayanan
farmasi yang cepat, efisien, aman dan terjangkau bagi
semua penderita yang membutuhkan. Kepala Instalasi
bertanggung jawab kepada Direktur.
ii. Pengorganisasian sumber daa harus dilakukan sesuai
standard pelayanan dan ketentuan yang berlaku.
iii. Instalasi harus mampu memberikan informasi
mengenai alur dan prosedur administrasi pelayanan
kepada penderita maupun keluarganya.
iv. Instalasi farmasi buka setiap hari kerja sesuai jam
kerja yang berlaku. Khusus untuk melayani kebutuhan
obat/ alat kesehatan untuk penderita gawat darurat,
penderita rawat inap, instalasi lainnya diluar jam kerja,
pelayanan diberikan setiap saat diperulukan, dilayani
oleh petugas jaga, shift terjadwal.
v. Pelayanan inatalasi farmasi mengikuti kegiatan;
peracikan, penyimpanan, dan penjualn obat/alat
kesehatan bagi keperluan penderita rawat jalan/rawat
inap. Di samping itu juga melayani kebutuhan obat,
alat kesehatan/kedokteran serta bahan kimia yang di
perluakn instalasi lain di rumah sakit.
vi. Instalasi farmasi harus memperhatikan aspek
keamanan dan penggunaan obat dan bahan kimia yang
ada pengawasan, agar tidak terjadi penyalahgunaan
oleh yang tidak berhak menggunakannya. Hal terakhir
khusus ditekannkan kepada bahan – bahan yang
tergolong narkotika dan bahan kimia berbahaya.
vii. Kelengkapan obat/alat kesehatan serta perangkat
pelayanan lainnya harus selalu dipantau dan
dilaksanakan sesuai standard pelayanan dan
ketentuan yang berlaku.

13
viii. Laporan kegiatan dan stok opname obat dan alat
kesehatan ynag tersedia harus sesuai ketentuan yang
berlaku.

Ditetapkan di : Sumedang
Pada tanggal :

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM
PAKUWON

dr. Erick Noviady

NIP. 05.01.135

14
 PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA
YANG BEROBAT DI POLIKLINIK
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.1 0 1/3
Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
1. Tercapainya pelayanan medis yang cepat,
efisien, bermutu, dan aman bagi semua
TUJUAN penderita yang dating berobat di poliklinik.
2. Menjadi pedoman bagi petugas untuk
langkah-langkah pelayanan di poliklinik..
Poliklinik pelayanan medis di instalasi rawat
RUANG LINGKUP
jalan.
1. Penderita mendaftar kepada petugas di loket
1, membeli karcis dan embalase.
2. Petugas loket 1mencari kartu catatan medic
poliklinik bagi penderita baru. Penderita
diarahkan oleh petugas ke Poliklinik yang
dituju.
3. Penderita membawa kartu catatan medic
poliklinik ke poliklinik tujuan.
PROSEDUR 4. Perawat poliklinik menimbang bera badant,
tinggi badan, mengukur suhu, tekanan
darah, menghitung nadi, dan mencatatnya
di kartu catatan medic.
5. Dokter memeriksa penderita meliputi
anamnesis yang diperlukan, pemeriksaan
fisik yang diperlukan, pemeriksaan
penunjang atau konsultasi ke dokter ahli
lain jika dianggap perlu

15
 PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA
YANG BEROBAT DI POLIKLINIK
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.1 0 2/3
6. Jika penderita memerlukan pemeriksaan
penunjang, penderita diberi formulir
pengantar ke instalasi penunjang terkait.
Setelah selesai, penderita datang kembali ke
dokter pemeriksa pertama. Sambil
membawa hasil pemeriksaan penunjang
yang diinginkan.
7. Jika memerlukan konsultasi /expertise
dokter ahli lainnya, penderita dikirimkan
dengan dilengkapi surat konsul kepada
dokter ahli yang diinginkan. Selesai konsul,
penderita kembali dengan membawa
expertise dari dokter ahli yang dikonsulkan.
8. Diagnosis ditegakkan oleh dokter pemeriksa
PROSEDUR
berdasarkan hasil pemeriksaan yang
dilakukan ditambah hasil pemeriksaan
penunjang/konsultasi jika memang
diperlukan.
9. Terapi/tindakan medis yang sesuai
diagnosis diberikan kepada penderita.
Penderita dan keluarganya berhak untuk
mendapatkan informasi tentang hasil
pemeriksaan, prosedur diagnostic dan terapi
yang akan diberikan kepadanya.
10.Semua prosedur pemeriksaan dan terapi
dicatat dalam kartu catatan medis
penderita, sesuai ketentuan yang berlaku.

16
 PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA
YANG BEROBAT DI POLIKLINIK
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.1 0 3/3
11.Dokter pemeriksa memberika resep obat
yang harus ditebus kepada penderita, dan
selanjutnya penderita boleh pulang setelah
menebus obatnya. Kepada penderita yang
PROSEDUR harus dirawat dibuatkan pengantar rawat
ke ruang perawatan yang sesuai dengan
penyakit yang diderita. Jika penderita perlu
diobservasi dulu, penderita dikirim ke ruang
observasi IGD.
DOKUMEN TERKAIT 1. Catatan medic
2. Formulir rujukan internal RS Pakuwon

17
 PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA
MASUK RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.2 0 1/4
Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
1. Tercapainya pelayanan rawat inap yang
cepat, efisien, bermutu, dan aman bagi
semua penderita yang datang berobat di
TUJUAN poliklinik.
2. Menjadi pedoman bagi petugas untuk
langkah-langkah pelayann di loket
penerimaan rawat inap.
Pelayanan penerimaan penderita rawat inap di
RUANG LINGKUP
loket-2 Instalasi Rawat Inap.
1. Semua penderita yang masuk perawatan
harus melalui proses penerimaan di loket 2
 Penderita yang berasal dari poliklinik
dan ruang-ruang observasi IGD RSU
Pakuwon, datang di loket-2 membawa
surat pengantar dirawat dari dokter yang
memeriksa/melakukan observasi
PROSEDUR sebelumnya.
 Buat penderita yang berasal dari kiriman
dokter luar/institusi kesehatan lain di
luar RSU Pakuwon, harus membawa
surat pengantar dari pengiriman ke poli
klinik terkait (dalam jam kerja) atau
kedokter jaga IGD (jika datang diluar jam
kerja

18
 PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA
MASUK RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.2 0 2/4
 Setelah menilai keadaan umum penderita
kiriman tersebut dokter poliklinik/dokter
IGD segera menghubungi dokter
ahli/dokter konsulen yang terkait untuk
pertimbangan keputusan apakah segera
dirawat atau harus dilakukan observasi
telebih dahulu.
 Jika keputusan harus di rawat,
selanjutnya dokter poliklinik/dokter IGD
membuat suarat pengantar di
rawat(F1/RM2) untuk di bawa kebawa ke
loket 2.
 Dari sudut pembayaran biaya perawatan,
PROSEDUR maka penderita dapat di golongkan atas
penderita umum peserta ASKES wajib/
non wajib, atau penderita tidak mampu
yang membawa keterangan dari intansi
pemerintah yang berwenang/ membawa
kartu Dana Sehat.
2. Petugas penerimaan penderita di loket-2
memberikan informasi yang lengkap dan
rinci tentang fasilitas dan kelas perawatan
serta tempat tidur yang masih ada, biaya
perawatan, dan penjelasan tambahan
mengenai prosedur administrasi lain yang
diperlukan bagi masing-masing golongan
pembayaran, seperti :

PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA

MASUK RAWAT INAP

19
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.2 0 3/4
3. Setelah penderita/keluarga penderita
memahami semua informasi yang
diperluakn, selanjutnya keluarga atau
penderita menandatangani perjanjian
persetujuan dirawat memuat: jenis/alat
perawatan, cara pembayaran, dan
penanggung jawab biaya perawatan.
4. Petugas menerima di loket -2 membuat
catatn medic perawatan (bagi penderita
baru) atau mencari catatan medic
perawatan lama (bagi yang sebelumnya
pernah dirawat).
5. Setelah semua prosedur administrasi
selesai, selanjutnya petugas loket-2
PROSEDUR menghubungi ruang perawatan yang
menjadi tujuan, untuk mempersiapkan
tempat dan fasilitas perawatan yang
sesuai dengan penyakit penderita.
6. Setelah ruangan siap, petugas loket-2
mengantarkan penderita beserta catatan
mediknya keruang perawatan.
7. Serah terima penderita di ruang
perawatan dilakukan dengan Kepala
Ruangan atau Kepala Regu Jaga Shift
Ruangan, lengkap dengan catatan
mediknya.
8. Petugas loket-2 mencatat data-data
penderita dalam register harian
penerimaan penderita.

PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA

MASUK RAWAT INAP

20
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.2 0 4/4

DOKUMEN TERKAIT 1. Catatan medik

2. Surat pengantar rawat dari dokter
Poli/IGD

PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA

YANG MENOLAK MASUK RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman

21
 PAKUWON 02.03.001.3 0 1/2
Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
1. Menjadi pedoman bagi petugas untuk
langkah-langkah pelayanan penderita yang
menolak perawatan di instalasi rawat inap.
2. Menghindari tuntutan hokum terhadap
TUJUAN
pribadi petugas/ RSU Pakuwon dari pihak
keluarga/pihak lain jika di belakang hari
kelak terjadi hal yang tidak diinginkan
terhadap penderita yang menolak dirawat.
Dokter/petugas poliklinik instalasi rawat jalan
RUANG LINGKUP dan dokter/dokter jaga instalasi gawat darurat
RSU Pakuwon.
1. Penderita telah di periksa oleh Dokter di
Instalasi Rawat Jalan atau Instalasi Gawat
Darurat dan dinyatakan memerlukan
pelayanan rawat inap.
2. Penderita/keluarga yang berkompeten telah
mendapatkan penjelasan dari dokter
pemeriksa mengenai diagnosa, rencan
PROSEDUR
apengobtan/tindakan yang akan dilakukan,
serta hal-hal lain berkaitan dengan keadaan
penderita sehingga memrlukan rawat inap.
3. Penderita/keluarga yang berkompeten
menandatangani penolakan rawat inap
setelah mendapatkan penjelasan dari dokter
pemeriksa.

PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA

YANG MENOLAK MASUK RAWAT INAP

22
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.3 0 2/2

PROSEDUR 4. Penderita/keluarga menyelesaikan semua

kewajiban administrasi termasuk biaya
pemeriksaan dan tindakan yang telah
diterima di loket pembayaran/PETUGAS IGD
5. Setelah semua persyaratan administrasi
selesai, penderita dipulangkan.
DOKUMEN TERKAIT 1. Catatan medik.
2. Surat pengantar dirawat.
3. Formulir menolak tidakan/dirawat.

PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA

YANG MENOLAK TINDAKAN/ PROSEDUR
MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM
No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON

23
 02.03.001.4 0 1/3
Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
1. Menjadi pedoman bagi petugas untuk
langkah-langkah pelayanan penderita yang
menolak untuk menjalani suatu tindakan/
prosedur medik tertentu untuk tujuan
penyembuhan dan atau perbaikan keadaan
umum.
TUJUAN
2. Menghindari tuntutan hukum terhadap
pribadi petugas / RSU pakuwon dari pihak
keluarga/ pihak lain jika terjadi hal yang
tidak di inginkan terhadap penderia yang
menolak menjalani tindakan / prosedur
medik.
1. Dokter/ petugas pelayanan di Instalasi
Rawat Ralan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
Gawat Darurat, atau di Instalasi Rawat
Intensif RSU Pakuwon.
2. Tindakan/ prosedur medis termasuk semua
RUANG LINGKUP tindakan pembedahan, tindakan yang
bersifat terapeutik dan live saving prosedur
lain seperti pe,asangan endotracheal tube,
penggunaan alat defibrilator. Termasuk pula
tindakan/ prosedur medis yang bertujuan
diagnostik yang beresiko tinggi.

PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA

YANG MENOLAK TINDAKAN/ PROSEDUR
MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM
No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON
2/3

24
 02.03.001.4 0
1. Penderita telah diperiksa oleh dokter di
salah satu instalasi pelayanan tersebut di
atas, dan dinyatakan harus menjalani suatu
tindakan/ prosedur medis tertentu untuk
tujuan diagnostik, penyembuhan atau
perbaikan keadaan umum penderita.
2. Penderita/ keluarga yang berkompeten
telah mendapatkan penjelasan dari dokter
pemeriksa mengenai diagnosa, rencana
tindakan/ prosedur medis yang akan di
lakukan untuk tujuan penyembuhan/
perbaikan keadaan umum penderita,
termasuk resiko bahaya yang mungkin
timbul akibat tindakan/ prosedur medis
PROSEDUR tersebut di atas.
3. Penderita/ keluarga yang berkompeten
menendatangani penolakan menjalani
tindakan/ prosedur medik tersebut setelah
mendapat penjelasan dari dokter pemeriksa.
4. Jika penderita di layani di poliklinik rawat
jalan, maka penderita boleh langsung di
pulangkan setelah penandatanganan.
5. Bagi penderita yang sedang di observasi di
ruangan Gawat Darurat, atau sedang
menjalani perawatan di ruang perawatan
Intensif, jika memungkinkan dan disetujui
penderita/ keluarganya dapat diberikan
tindakan/ prosedur alternatif yang sesuai
dengan standar pelayanan yang berlaku..

PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA

YANG MENOLAK TINDAKAN/ PROSEDUR
MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM
No. Dokumen No. Revisi Halaman

25
 PAKUWON
3/3
02.03.001.4 0
DOKUMEN TERKAIT 1. Catatan Medik
2. Formulir penolakan tindakan medic

PROSEDUR MERUJUK PENDERITA KE

INSTITUSI PELAYANAN LAIN
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman

26
 PAKUWON 02.03.001.5 0 1/2
Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
1. Memberikan pelayanan rujukan yang efisien
dan cepat bagi penderita yang membutuhkan
pelayanan medik di fasilitas pelayanan
TUJUAN kesehatan lainnya yang lebih lengkap.
2. Petugas mempunyai acuan yang tepat dalam
merujuk penderita ke institusi pelayanan lain
di luar RSU Pakuwon.
Semua penderita dari Instalasi Rawat Jalan,
Gawat Darurat, Rawat Intensif maupun Rawat
RUANG LINGKUP
Inap yang memerlukan rujukan ke fasilitas yang
lebih lengkap di luar RSU Pakuwon.
1. Dokter yang memeriksa penderita di
instalasi-instalasi Rawat Jalan, Gawat
Darurat, Rawat Intensif dan Rawat Inap telah
memutuskan, penderita perlu ditangani di
institusi pelayanan lain yang mempunyai
fasilitas lebih lengkap.
PROSEDUR
2. Dokter yang menangani penderita
memberikan penjelasan kepada
penderita/keluarga tentang kondisi penyakit
penderita yan memerlukan dirujuk ke
fasilitas lebih lengkap.

PROSEDUR MERUJUK PENDERITA KE

INSTITUSI PELAYANAN LAIN
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.5 0 2/2

27
 3. Setelah keluarga menyatakan mengerti dan
dapat menyetujui untuk dirujuk, dokter
membuat surat rujukan ke institusi tujuan.
4. Bagi penderita rawat jalan dapat langsung
pergi sendiri diantar keluarganya ke
institusi tujuan dengan membawa surat
rujukan dari dokter pengirim.
5. Bagi penderita yang sedang dirawat di
Instalasi Gawat Darurat, Rawat Intensif
maupun Rawat Inap:
 Kepala/ penanggung jawab Ruangan
(kalau di luar jam kerja: Koordinator
PROSEDUR
Perawat Jaga) segera menyiapkan
rincian biaya dan dokumen administrasi
lain yang harus diselesaikan keluarga
penderita sebelum meninggalkan RS.
 Kepala/Penanggung Jawab
Ruangan/Koordinator Perawat Jaga
mempersiapkan ambulance dan perawat
pendamping penderita di perjalanan.
 Penderita dikirim setalah semua
perlengkapan ambulance untuk
kedaruratan di jalan telah siap, dan
dilepas oleh Kepala/Penanggung Jawab
Ruangan/Koordinator Perawat Jaga.
DOKUMEN TERKAIT 1. Surat Rujukan.
2. Hasil pemeriksaan penunjang (Foto,
Laboratorium, USG, EKG jika ada)

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

BAGI MASYARAKAT MISKIN
RUMAH SAKIT UMUM DI RSU PAKUWON
PAKUWON No. Dokumen No. Revisi Halaman

28
 02.03.001.6 0 1/3
Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang
cepat, efisien dan bermutu bagi penderita
yang berasal dari golongan masyarakat tidak
TUJUAN mampu.
2. Sebagai acuan bagi semua petugas dalam
memberikan pelayanan bagi mereka yang
tidak mampu membayar di Rsu Pakuwon
1. Semua instalasi pelayanan penderita di
lingkungan RSU pakuwon
2. Petugas menerima pasien di loket I, loket II
RUANG LINGKUP
3. Seluruh petugas di instalasi pelayanan di
lingkungan RSU Pakuwon
4. Petugas dari bagian keuangan
1. Peserta jamkesmas yang memerlukan
pelayanan kesehatan tingkat lanjut(rawat
jalan, IGD, Rawat inap) harus melengkapi
persyaratan sebagai berikut :
1) Kartu jamkesmas asli
PROSEDUR 2) Surat rujukan dari puskesmas
3) KTP kartu keluarga
Sedangkan untuk peserta JPKMM atau Resti
membawa persyaratan sebagai berikut:
1) Surat keterangan miskin dari desa dan
kecamatan

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

BAGI MASYARAKAT MISKIN
RUMAH SAKIT UMUM DI RSU PAKUWON

29
 PAKUWON No. Dokumen No. Revisi Halaman
02.03.001.6 0 2/3
2) Surat rujukan dari puskesmas setempat
3) KTP yang masih berlaku dan kartu
keluarga
4) Adanya pengesahan dari Dinas sosial
2. Penderita di rawat di instalasi rawat jalan :
- Penderita yang berobat jalan membawa
persyaratan yang telah di tentukan.
- Oleh petugas di loket I di jelaskan bahwa
dengan surat tersebut penderita dapat
menerima pelayanan yang tidak berbeda
dengan pelayanan bagi mereka yang
membayar.
- Dokter yang bertugas di poliklinik
PROSEDUR Instalasi rawat jalan memberikan
pelayanan sesuai standar yang berlaku,
tidak membedakan dari pasien lain yang
membayar.
3. Penderita Instalasi gawat darurat
- Pelayanan kepada penderita sesuai
standar pelayanan yang berrlaku, tidak
berbeda dengan mereka yang membayar
- Jika penderrita harus di rawat, maka
keluarganya dipersilahkan menghubungi
petugas loket 2 untuk menerima
penjelasan lebih lanjut dari petugas
penerima tentang prosedur administrasi
yang harus di lengkapi.

PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

BAGI MASYARAKAT MISKIN
RUMAH SAKIT UMUM DI RSU PAKUWON
PAKUWON No. Dokumen No. Revisi Halaman

30
 02.03.001.6 0 3/3
4. Penderita Rawat Intensif/ rawat ianp di
ruangan :
- Prosedur penerimaan penderita di
ruangan serupa dengan prosedur
penerimaan penderita biasa yang
membayar.
- Hak perawatannya adalah di kelas III.
- Hak dan kewajiban penderita adalah
sama dengan penderita lainnya.
- Pelayanan yang diberikan kepada
penderita sesuai dengan standar
pelayanan yang berlaku, tidak berbeda
PROSEDUR dengan mereka yang membayar.
- Jika karena suatu hal penderita terlanjur
dirawat tanpa dilengkapi surat tidak
mampu dari yang berwenang, oleh kepala
ruangan diberitahukan kepada
keluarganya untuk melengkapi dokumen
dimaksud dalam waktu secepatnya.
Jika penderita rawat di pulangkan, maka
petugas ruangan membuat rincian biaya sesuai
dengan kelas perawatan penderita tersebut, dan
keluarga di persilahkan ke bagian keuangan
untuk merundingkan penyelesaian biaya
semampu penderita
1. Catatan medic
DOKUMEN TERKAIT 2. Keterangan tidak mampu dari desa/
kecamatan

PROSEDUR PELAYANAN
PENDERITA PULANG PAKSA
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.7 0 1/2

31
 Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
Terdapatnya acuan untuk pelayanan penderita
TUJUAN
yang minta pulang paksa
Ruang perawatan di Instalasi rawat Intensif,
RUANG LINGKUP
rawat Inap, dan instalasi gawat Darurat
1. Penderita/ keluarga memberi tahu atau
meminta kepada kepala ruangan/ perawat/
dokter untuk pulang atas permintaan
sendiri, sedangkan kondisi penderita belum
dapat dipulangkan.
2. Petugas yang menerima permintaan tersebut
(perawat/ kepela ruangan atau dokter)
memberikan penjelasan kepada penderita
tentangresiko-resiko yang mungkin terjadi
bila penderita memaksa pulang
PROSEDUR
3. Bila penjelasan tersebut tidak juga dapat
memotivasi penderita untuk membatalkan
permintaan pulang paksa tersebut,
penderita/ keluarga menandatangani
pernyataan pulang paksa, dengan resiko
tanggung sendiri.
4. Kepala ruangan/ petugas ruangan
menyiapkan rincian biaya perawatan yang
harus di keluarkan penderita, dan
selanjutnya mempersilahkan keluarga

PROSEDUR PELAYANAN
PENDERITA PULANG PAKSA
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.7 0 2/2

32
 menyelesaikan pembayaran biaya tersebut
ke bagian keuangan.
5. Jika permintaan pulang paksa ini terjadi di
luar jam kerja, maka yang menerima
pembayaran adalah koordiinator perawat
jaga, dan kepada keluarga penderita di
berikan kuitansi/ tanda terima sementara.
6. Setelah pembayaran di linasi, petugas
PROSEDUR
ruangan melepaskan semua infus, alat-alat
bantuan pernafasan, alat-alat perawatan
lainnya yang terpasang pada penderita, dan
penderita di izinkan pulang.
7. Kepadapenderita yang pulang atas
permintaan sendiri dokter tidak perlu
memberikan resep obat untuk dii makan di
rumah.
DOKUMEN TERKAIT 1. Catatan medik penderita
2. Formulir pulang paksa/ penolakan
meneruskan perawatan

PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA

YANG DIPULANGKAN DARI PERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.8 0 1/2

33
 Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
Terdapatnya acuan pelayanan pemulangan
TUJUAN
penderita dari ruang perawatan.
Penderita yang dirawat di Ruang Perawatan
RUANG LINGKUP
Instalasi Rawat Inap maupun Rawat Intensif.
1. Dokter yang merawat menyatakan penderita
sudah boleh pulang ke rumah dan
selanjutnya kontrol sebagai penderita rawat
jalan dengan membawa surat kontrol (F16-
17).
2. Jika penderita dianggap dapat berobat jalan
ke Puskesmas terdekat ke rumahnya, maka
surat kontrol ditujukan kepada Puskesmas.
3. Jika pendeita tadinya dirujuk oleh institusi
pelayanan kesehatan lain (Puskesmas, RS
PROSEDUR
lain, Dokter swasta) maka dokter yang
merawat harus membuatkan balasan surat
rujukan (F18).
4. Kepala Ruangan/petugas administasi
ruangan menyiapkan rincian biaya
perawatan.
5. Keluarga penderita dipersilahkan ke bagian
keuangan untuk melunasi biaya perawatan,
dan jika sudah dilunasi kepada keluarga
diberikan kuitansi pembayaran. Untuk

PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA

YANG DIPULANGKAN DARI PERAWATAN
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.8 0 2/2

34
 penderita Askes, penyelesaikan administrasi
sesuai peraturan yang berlaku.
6. Setelah lunas, keluarga memperlihatkan
PROSEDUR
kuitansi kepada petugas ruangan, dan
selanjutnya kepada penderita diberikan surat
ijin pemulangan (F20-kaitannya keuangan).
DOKUMEN TERKAIT 1. Catatan Medik Penderita.
2. Kuaitansi bukti pembayaran/pelunasan biaya
perawatan dari keuangan.
3. Surat control ke Poliklinik.

PROSEDUR PEMINDAHAN PENDERITA

INSTALASI GAWAT DARURAT KE
RUMAH SAKIT UMUM INSTALASI RAWAT INTENSIF
PAKUWON No. Dokumen No. Revisi Halaman
02.03.001.9 0 1/2

35
 Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
1. Adanya pelayanan yang cepat dan efisien
TUJUAN
dalam pemindahan penderita dari IGD ke
ruang perawatan intensif (HCU).
2. Ada acuan pelayanan bagi petugas untuk
memindahkan penderita dari IGD ke HCU.
RUANG LINGKUP Penderita IGD yang harus dirawat ke HCU.
1. Penderita dinyatakan dokter harus di alihkan
rawat ke HCU.
2. Keluarga penderita mendapatkan penjelasan
dari dokter tentang kondisi penderita dan
alasan klinis sehingga memrlukan pelayanan
rawat inap di HCU.
3. Jika keluarga sudah setuju, dibuatkan surat
pengantar rawat ke HCU, dan selanjutnya
PROSEDUR keluarga ke loket-II untuk menyelesaikan
prosedur administrasi masuk perawatan
insentif.
4. Petugas loket-II memberikan informasi
mengenai fasilitas dan biaya perawatan di
HCU. Setelah pihak keluarga menyetujui
informasi-informasi ini, selanjutnya keluarga
penderita menandatangani surat persetujuan
di rawat.

PROSEDUR PEMINDAHAN PENDERITA

INSTALASI GAWAT DARURAT KE
RUMAH SAKIT UMUM INSTALASI RAWAT INTENSIF
PAKUWON No. Dokumen No. Revisi Halaman
02.03.001.9 0 2/2

36
 5. Petugas loket-II mencatat identitas penderita
dan membuat catatan medis (buat penderita
baru pertama kali ke RSU Pakuwon).
6. Ruang perawat HCU dihubungi agar petugas
ruangan mempersiapkan tempat tidur dan
fasilitas perawatan lain yang sesuai denga
penyakit penderita.
7. Setelah ruangan siap, penderita diantar oleh
petugas loket-II dengan didampingi seorang
PROSEDUR perawat IGD ke ruang perawatan HCU.
Dalam perjalanan ke HCU jika diperlukan
alat-alat bantu penunjang kehidupan
penderita harus dalam keadaan terpasang,
dan selalu dimonitor perawat pendamping.
8. Sampai di ruang HCU, serah terima penderita
lengkap dengan catatan medik dan instruksi
tindakan/pengobatan dari dokter dilakukan
dengan kepala ruang perawatan HCU/kepala
shift jaga HCU.
DOKUMEN TERKAIT 1. Catatan Medik Penderita
2. Pengantar rawat dari IGD ke HCU

PROSEDUR PELAYANAN KEROHANIAN

BAGI PENDERITA RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.10 0 1/2

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

37
 Direktur,
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
1. Tersedianya pelayanan kerohanian bagi
penderita rawat inap yang membutuhkannya
sesuai agama dan kepercayaan yang di
TUJUAN anutnya.
2. Acuan bagi petugas/ ruangan perawatan
untuk mempersiapkan terselenggaranya
pelayanan kerohanian di ruangan.
Penderita sakit berat di rawat di ruang
RUANG LINGKUP
perawatan RSU Pakuwon.
1. Keluarga memberitahukan kepala ruangan/
petugas ruangan perawatan, bahwa
penderita memerlukan pelayanan
kerohanian.
2. Jika keluarga penderrita dapat
mengusahakan sendiri rohaniawan yang di
inginkan, maka kepala ruangan sedapat
PROSEDUR mungkin membantu mempersiapkan tempat
yang layak, yang tidak akan menggangu
penderita lain di ruangan tersebut.
3. Dalam hal penderita/ keluarga tidak dapat
mengusahakan sendiri rohaniawan terkait,
maka setelah mencatat agama/ kepercayaan
yang di anut penderita serta bentuk
pelayanan kerohaniawan yang di inginkan,

PROSEDUR PELAYANAN KEROHANIAN

BAGI PENDERITA RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.10 0 2/2

PROSEDUR kepala ruuangan menghubungi ka. Instalasi

38
 rawat inap (kalau di luar jam kerja ;
koordinator jaga perawatan) untuk tindak
selanjutnya.
4. Ka. Instalasi rawat inap/ koordinator jaga
menghubungi staf urusan umum untuk
menghubungi petugas kerohaniawan terkait,
sementara kepala ruangan/ koordinator
perawat jaga mempersiapkan tempat dan
lain-lain yang di perlukan untuk pelayanan
kerohanian tersebut.
5. Kepala ruangan/ petugas ruangan sedapat
mungkin membantu persiapan untuk
terselenggaranya pelayanan kerohanian yang
di maksud.
6. Kepala ruangan/ staf perwatan lain di
ruangan wajib menghormati jalanya upacara
pelayanan kerohaniian tersebut, dengan
berupaya memelihara suasana tenang dan
khidmat selama upacara berlangsuung.
7. Kepala ruanga/ koordinator perawat jaga/
kepala shift jaga dapat mendampingi
penderita sakit gawat yang sedang menjalani
upacara pelayanan kerohanian, guna
sewaktu- waktu bila dibutuhkan dapat
memberikan pertolongan medis
DOKUMEN TERKAIT Daftar nama rohaniawan yang biasa di hubungi
( Urusan Umum RSU Pakuwon)

PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA

YANG SEDANG MENJALANI HUKUMAN
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.11 0 1/2

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

39
 Direktur,
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
1. Terdapatnya pelayanan medis yang aman,
efesien, cepat serta bermutu bagi penderita
yang sedang menjalani hukuman.
TUJUAN
2. Sebagai acuan bagi petugas umtuk dapat
memberikan pelayanan erta pengamanan
penderita yang sedang menjalani hukuman.
- Instalasi Gawat darurat dan Instalasi Rawat
RUANG LINGKUP ianap RSU Pakuwon
- Penderita yang sedang menjalani hukuman.
1. Penderita di kirim dengan mambawa surat
pengantar/ rujukan dari dokter polisi/
Rutan untuk dirawat/ menjalani prosedur
medis tertentu di RSU Pakuwon.
2. Kalau di rawat maka kelas perawatan di
sesuaikan dengan permintaan dari pengirim.
3. Dokter dan petugas RSU Pakuwon, wajib
memberikan pelayanan medis dan asuhan
PROSEDUR
keperawatan yang sesuai standar yang
berlaku.
4. Jika penderita harus di operasi atau
menjalani prosedur diagnostik yang
memerlukan in formed consent, harus di
tanda tangani keluarga atau penderita
sendiri. Dalam hal yang sangat darurat
dimana keluarga tidak bisa di hubungi,

PROSEDUR PELAYANAN PENDERITA

YANG SEDANG MENJALANI HUKUMAN
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.11 0 2/2

40
PROSEDUR maka penanda tangan adalah Direktur dan
komite medik RSU Pakuwon.
5. Masalah pengamanan dan keamanan
penderita, baik teknis maupun personilnya di
sediakan oleh aparat keamanan dari
kepolisian/ rutan. Pelaksanaannya harus
manusiawi, tidak mencolok atau
menimbulkan keresahan bagi penderita
lainnya yang di rawat di ruangan yang sama.
6. Jika penderita di pulangkan (sembuh atau
meninggal dunia, maka rumah sakit yang
mengembalikannya kepada pengirim (polisi/
Rutan).
DOKUMEN TERKAIT - Catatan medik penderita.
- Surat pengantar dari dokter polisi/ rutan

PROSEDUR PELAYANAN
PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.12 0 1/2

STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

41
 Direktur,
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
- Adanya pelayanan visum et repertum yang
dapat di pertanggung jawabkan sebagai alat
bantu pembuktian dalam proses peradilan.
TUJUAN
- Sebagai acuan buat petugas RSU Pakuwon
dalam melayani permintaan visum et
repertum.
- Dokter/ anggota SMF dengan
lingkup[ keahlian yang sesuai dengan
RUANG LINGKUP
permintaan visum et repertum dari
kepolisian.
1. Penderita datang diantar petugas kepolisian,
membawa surat permintaan visum et
repertum yang di tunjukan kepada Direktur
RSU Pakuwon, dan di tanda tangani oleh
perwira kepolisian yang berhak/ berwenang
menandatangani permintaan tersebut.
2. Permintaan visum et repertum yang di
tunjukan kepada Direktur, penanganan nya
PROSEDUR
di serahkan kepada Dokter/ Dokter jaga
yang bertugas di IGD.
3. Dokter IGD setelah membaca permintaan
visum et repertum, selanjutnya
menghubungi dokter yang lingkup
keahliannya sesuai dengan visum yang
diminta (dokter penyakit dalam, bedah,
kebidanan, syaraf, jiwa, mata, dan lain-lain).

PROSEDUR PELAYANAN
PERMINTAAN VISUM ET REPERTUM
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman

42
 PAKUWON 02.03.001.12 0 2/2
4. Dalam hal permintaaan visum et repertum
menyangkut kasus jenasah/ mayat yang
harus di lakukan autopsi, maka dokter IGD
menghubungi dokter yang sudahmendapat
sertifikat dari kedokteran forensik untuk
melakukan autopsi jenasah.
5. Setelah melakukan pemeriksaan sesuai
dengan standar profesi serta mencatat
semuanya dalam buku khusus pemeriksaan
visum, selanjutnya dokter yang memeriksa
membuat laporan hasil pemeriksaan dan
menandatangani serta membubuhkan nama
jelas.
6. Pengirim visum et repertum di lakukan
dengan sampul tertutup dan di segel, dan
pada bagian luar sampul di bubuhi tulisan :
PRO JUSTICIA.
7. Semua biaya visum et repertum di bebenkan
kepada pihak pengirim (kepolisian)
8. Jika di perlikan klarifikasi di pengadilan
mengenai isi visum, maka Direktur dapat
merujuk penandatanganan visum sebagai
saksi ahli di pengadilan
DOKUMEN TERKAIT - Permintaan visum et repertum dari polisi
- Blanko jawaban visum
- Catatan pemeriksaan visum

PROSEDUR PELAYANAN
BAGI PENDERITA TUNA WISMA

RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman

PAKUWON 02.03.001.13 0 1/2

43
 Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
1. Tersedianya pelayanan medis yang sesuai
standar bagi penderita yang berasal dari
masyarakat tuna wisma.
TUJUAN
2. Acuan bagi petugas RSU Pakuwon dalam
memberikan pelayanan kepada penderita
tuna wisma.
1. Penderita tuna wisma yang datang ke rumah
sakit untuk memperoleh pelayanan medis.
RUANG LINGKUP
2. Dokter/ petugas pelayanan, urusan umum
RSU pakuwon
1. Penderita di bawa polisi, dinas sosial atau
anggota masyarakat ke rumah sakit, dan
dapat langsung di layani.
2. Petugas penerima mencatat identitas
pembawa penderita di dalam catatan medik
penderita, dan pengantar/ petugas yang
membawa penderita RS membubuhkan tanda

PROSEDUR tangan di catatan medik tersebut.

3. Jika tidak ada pernyataan tuna wisma, maka
petugas khusus RSU Pakuwon (staf urusan
umum) menghubungi dinas sosial untuk
melaporkan hal ini. Dan selanjutnya meminta
keterangan tuna wisma dari dinas sosial.
4. Penderita dirawat di kelas III, biaya
akomodasi, obat dan perawatannya di
bebankan kepada anggaran rumah sakit.

PROSEDUR PELAYANAN
BAGI PENDERITA TUNA WISMA

RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman

44
 PAKUWON 02.03.001.13 0 2/2
5. Setelah dinyatakan sembuh, bila alamat
keluarga jelas/ dapat dilacak, penderita di
serahkan ke polisi. Yang alamatnya tidak
jelas/ sulit dilacak, diserahkan ke dinas
sosial.
PROSEDUR
6. Jika penderita meninggal di RS, maka RS
bertannggung jawab atas penguburannya
(melalui bagian umum). Jika biaya dari
kepolisian dan dinas sosial tidak tersedia,
biaya di bebankan ke anggaran RSU Pakuwon
DOKUMEN TERKAIT 1. Catatan medis penderita
2. Keterangan dinas social

PROSEDUR PELAYANAN
YANG MENINGGAL DI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman

PAKUWON 02.03.001.14 0 1/2

45
 Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
1. Terdapat pelayanan yang baik dan khidmat
bagi penderita yang meninggal dunia di RSU
Pakuwon.
TUJUAN 2. Adanya acuan bagi petugas untuk
melaksanakan tugasnya, menyelenggarakan
pelayanan atas jenazah penderita yang
meninggal dalam perawatan di RSU Pakuwon.
1. Petugas IGD dan ruangan perawatan Instalasi
RUANG LINGKUP rawat inap/ Intensif RSU Pakuwon
2. Petugas kamar mati RSU Pakuwon
1. Dokter yang terakhir sekali memeriksa dan
menangani penderita, menyatakan penderita
sudah meninggal, jam dan tanggal
kematiannya di catat di catatan medik. Surat
kematian di tanda tangani oleh dokter yang
memeriksa/ merawat penderita
2. Keluarga di beritahu oleh dokter tentang
PROSEDUR penyebab kematiannya dan usaha-usaha
yang sudah dilakukan untuk menyelamatkan
jiwa penderita.
3. Kepala ruangan/ koordinator perawat jaga/
kepala sift jaga dengan bijaksana
menenangkan dan menyabarkan keluarga
penderita yang di tinggalkan.

PROSEDUR PELAYANAN
YANG MENINGGAL DI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman

46
 PAKUWON 02.03.001.14 0 2/2
4. Petugas/ perawat ruamgan memasang
scherm/ pembatas di sekeliling tempat tidur
jenazah dan melepaskan semua alat bantu
perawatan yang melekat pada jenazah,
membersihkan tubuh jenazah sebaik
mungkin, dan selanjutnya menutup jenazah
dengan kain/ sprei bersih.
5. Jenazah tetap berada di ruangan selama
1jam, kemudian dibawa ke kamar mati. Di
PROSEDUR kamar mati juga jenazah ditahan selama 1
jam, baru diperbolehkan dibawa pulang.
6. Keluarga membereskan badministrasi dan
biaya perawatan saat itu juga, jika belum
mampu membereskan saat itu, keluarga
diberi waktu 3 hari untuk menyelesaikannya
dengan membuat perjajnian tertulis.
7. Jika keluarga tidak ada, petugas khusus RSU
Pakuwon (staf urusan umum) menghubungi
keluarga agar datang ke RS
DOKUMEN TERKAIT 1. Catatan medik penderita
2. Surat kematian

PROSEDUR PELAYANAN PENYELESAIAN

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.15 0 1/2

47
 Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
Menjadi pedoman bagi petugas untuk
TUJUAN
menyelesaikan Kejadian Tidak Diharapkan(KTD).
Semua Instalasi pelayanan penderita
RUANG LINGKUP
dilingkungan RSU Pakuwon
1. Petugas menyaksikan KTD segera membuat
laporan tertulis sesuai format yang ada
selambat-lambatnya dalam waktu 2x24 jam.
2. Format laporan yang sudah diisi
disampaikan kepada atasan langsung
petugas untukdi tindak lanjuti.
3. Oleh atasan langsung pertugas tersebutdi
tentukan grading KTD dan dilakukan
tindakan-tindakan untuk mengurangi
dampak KTD sesuai prosedur
PROSEDUR penatalaksanaanklinis yang ada.
4. Laporan selanjutnya diteruskan kepada tin
K3 kalau menyangkut pengunjung/ petugas
rumah sakit. Bila menyangkut pasien,
laporan disampaikan kepada tim KPRS.
5. Oleh tim KPRS laporan tersebut ditindak
lanjuti dengan melakukan analisis untuk
menetapkan akar permasalahan.
6. Hasil Analisis di sampaikan kepada
managemen untuk dicari akar
permasalahan.

PROSEDUR PELAYANAN PENYELESAIAN

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman

48
 PAKUWON 02.03.001.15 0 1/2
PROSEDUR 7. Semua KTD harus dilaporkan sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
DOKUMEN TERKAIT 1. Formulir laporan KTD
2. Catatan rekam medic

PROSEDUR PELAYANAN DPJP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
02.03.001.16 0 1/2
PAKUWON

49
 Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
Sebagai acuan untuk mencapai keabsahan
dalam pengusulan dan penunjukan calon
TUJUAN dokter penanggung jawab pelayanan di RSU
Pakuwon agar mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien lebih terjamin.
1. Direktur RSU Pakuwon
2. Wakil direktur pelayanan RSU Pakuwon
3. Kepala bidang pelayanan medik kabupaten
sumedang
RUANG LINGKUP
4. Kepala bidang perawatan kabupaten
sumedang
5. Kepala SMF/ Instalasi terkait kabupaten
Sumedang
1. Tugas dan kewajiban seorang DPJP adalah
mengelola rangkaian asuhan medis (paket
medis) seorang pasien yang mencakup:
2) Melakukan pemeriksaan medis untuk
menegakan diagnosa.
PROSEDUR 3) Merencanakan dan memberikan terapi
4) Melakukan tindak lajut follow up dan
rehabilitasi.
5) Melakukan konsultasi sesuai kebutuhan
baik berupa permintaan pendapat
maupun rawat gabung/ rawat bersama.

PROSEDUR PELAYANAN DPJP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT UMUM
02.03.001.16 0 2/2
PAKUWON

50
 PROSEDUR 2. Bila DPJP tersebut akan mengalihkan
tugasnya sebagai DPJP seorang pasien, maka
alih tugas tersebut harus dilakukan secara
tertulis sesuai dengan kaidah yang berlaku
DOKUMEN TERKAIT 1. Undang-undang praktek kedokteran No.
29 tahun 2004
2. SK MenKes No.
631/MENKES/SK/IV/2005
3. Permenkes No.
1673/MenKes/Per/XII/2005
4. Panduan nasional patient safety
5. Catatan medik penderita

PROSEDUR PELAYANAN
PENENTUAN SAAT KEMATIAN
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.17 0 1/2

51
 Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
Menjadi pedoman bagi petugas untuk
TUJUAN
menentukan saat kematian pasien.
Ruang perawatan di Instalasi Rawat Intensif,
RUANG LINGKUP
Rawat inap, Instalasi Gawat Darurat
1. Secara klinis tidak ada denyut nadi, tidak
ada nafas spontan.
PROSEDUR
2. Tidak adanya aktifitas otak pada EEG
3. EKG flat.
TUJUAN 1. Catatan medik penderita
2. Formulir kematian

PROSEDUR PELAYANAN PEMBEDAHAN

RAWAT JALAN (ONE DAY SURGERY)
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman
PAKUWON 02.03.001.18 0 1/2

52
 Ditetapkan oleh
STANDAR Direktur,
Tanggal Terbit
PROSEDUR
28 Maret 2011
OPERASIONAL
dr. Erick Noviady
1. Terselenggaranya pelayanan pembedanan
rawat jalan yang efisien, bermutu, dan
terjangkau bagi penderita yang memerlukan.
TUJUAN
2. Sebagai acuan bagi petugas yang terkait
dengan penelenggaraan tindakan
pembedahan rawat jalan.
1. Instalasi Rawat Jalan.
RUANG LINGKUP 2. Instalasi Bedah Sentral.
3. Anggota SMF di lingkungan RSU Pakuwon.
1. Adalah tindakan operasi yang tidak
memerlukan rawat inap di rumah sakit.
2. Pasien dapat berasal dari instalasi Rawat
URAIAN TUGAS
Jalan atau rujukan dari dokter praktek
praktek swasta, atau dari RS lain di luar RSU
Pakuwon.
PROSEDUR 1. Tindakan dilakuakn pada hari dan jam kerja
(kecuali untuk kasus-kasus cyto dan rujukan
RS lain di luar RSU Pakuwon.
2. Untuk yang datang dalam jam kerja,
penderita dikirim dari loket-1, lalu ke
poliklinik terkait, dan dikirim ke IBS denagn
CM dan surta pengantar. Bagi yang datang di
luar jam kerja membawa surat
rujukan/pengantar untuk pembedahan rawat
jalan, mendaftar di loket-2, dibuatkan CM (

PROSEDUR PELAYANAN PEMBEDAHAN

RAWAT JALAN (ONE DAY SURGERY)
RUMAH SAKIT UMUM No. Dokumen No. Revisi Halaman

53
 PAKUWON 02.03.001.18 0 2/2
RM-2/IGD) dikirim ke IBS.
3. Melapor ke bagian administrasi IBS (dalam
jam kerja). Bagi yang datang di luar jam kerja
masalah administrasi dikoordinasikan oleh
koordinator perawat jaga.
4. Mendapatkan pelayanan pemedahan di IBS
sesuai prosedur/standar yang diberlakukan
di RSU Pakuwon.
5. Setelah selesai, penderita diawasi di
Ruamgan Pemulihan IBS, sampai KU stabil.
6. Dokter yang melakukan operasi bertanggung
jawab dalam hal pemberian izin pulang
pasien.
7. Penderita diizinkan pualng setelah
PROSEDUR
menyelesaikan administrasi di bagian
keuangan. Untuk yang diluar jam kerja
penyelesian administrasi dilakukan kepada
coordinator perawat jaga.
8. Biaya tindakan disesuaikan dengan tarif
kelas utama(VIP).

54