PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

KECAMATAN BIKOMI NILULAT

PUSKESMAS INBATE
Jln. Desa Sungkaen, Desa Sungkaen, Kecamatan Bikomi Nilulat,
Kode Pos : 85651, Telp. 081337369005,
email : puskesmasinbate12@gmail.com

NAMA : KEPALA KELUARGA :

UMUR / TTL : NO. REGISTRASI :
ALAMAT : NO. RM :
Keterangan lain : Alergi :................, Penyakit :................
TANGGAL :

KAJIAN KEBIDANAN:

PEMERIKSAAN :
S: ANAMNESA: Kel. Utama : P: Planing : Paraf
Kel. Tambahan :

Riw. Peny. Dahulu : Riw. Peny. Keluarga : Riw. KB :

Riw. Pengobatan : HPHT : TP:
Riw. Kehamilan/ Abortus/ Persalinan :

O : PEMERIKSAAN FISIK:
KEADAAN UMUM : ............................................ KESADARAN : ...............................
TTV : TD :...............mmHg; HR:...........x/i; RR:...........x/i; Sh:..........0C.; BB:.........Kg
MUKA : Kloasma gravidarum/tidak, MATA : Konjungtiva:................, Lain : .................. Rujukan internal puskesmas:
MAMMA: Hiperpigmentasi areola/tidak, papile mammae : inverted/tidak, Lain : ............ POLI:
ABDOMEN: L1 : ................................................., L2 : ...................................................... Jawaban:
L3 :.................................................., L4 : ......................................................
Lain :.....................................................................................................................................
EKSTREMITAS: Akral : Edema/tidak, CRT :............., Lain:............................................. LABORATORIUM:
A: Penilaian :

RESUME PASIEN :

Visi Puskemas Inbate : “Masyarakat Bikomi Nilulat mandiri dalam

hidup sehat”