RUMAH BIMBEL KOTA

TERNATE
ALAMAT : RT 07, RW 03 KEL MALIARO
KOTA TERNATE, Kontak : 081354237309

SURAT PERNYATAAN SISWA/I

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ………………………………………………………………….
UMUR : ………………………………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………………….
ASAL SEKOLAH : ………………………………………………………………….
STATUS : ………………………………………………………………….

DENGAN INI MENYATAKAN :

BAHWA SAYA AKAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH MENGIKUTI PROSES BIMBINGAN

BELAJAR SELAMA PERIODE WAKTU BIMBINGAN BELAJAR YANG SAYA PILIH.
BAHWA SAYA AKAN MENTAATI SEMUA KETENTUAN DAN TATA TERTIB BIMBINGAN BELAJAR
YANG BERLAKU PADA RUMAH BIMBEL
BAHWA SAYA SIAP DIBERI SANKSI DENGAN TEGAS BERUPA SIAP DIKELUARKAN (DROP OUT)
DARI PROSES BIMBINGAN BELAJAR APABILA SAYA SECARA SENGAJA TIDAK MENGIKUTI
KELAS BIMBINGAN BELAJAR SEBANYAK 5 (LIMA) KALI BERTURUT TURUT TANPA
KETERANGAN YANG JELAS.
BAHWA SAYA BERSEDIA MENJAGA NAMA BAIK LEMBAGA BIMBINGAN BELAJAR DENGAN
BERPERILAKU YANG BAIK SELAMA PROSES BELAJAR MENGAJAR SERTA MENJUNJUNG
TINGGI NILAI TATA KRAMA YANG BERLAKU DI MASYARAKAT.
BAHWA SAYA TIDAK AKAN MENGGUNAKAN ATRIBUT ATAU MENGATASNAMAKAN LEMBAGA
BIMBEL UNTUK TUJUAN YANG AKAN MERUGIKAN LEMBAGA BIMBEL.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN PENUH KESADARAN TANPA
TEKANAN DARI PIHAK MANAPUN.

SAYA YANG MEMBUAT PERNYATAAN

…………………………………………..

MENGETAHUI

ORANGTUA/WALI DIREKTUR RUMAH BIMBEL

KOTA TERNATE

……………………………….. SYAFRUL MUHAMMAD, SKM.MH Kes

 RUMAH BIMBEL KOTA
TERNATE
ALAMAT : RT 07, RW 03 KEL MALIARO
KOTA TERNATE, Kontak : 081354237309

DAFTAR HADIR SISWA/I

MATERI BIMBEL : ……………………………….
PENGAJAR : ……………………………….
HARI TANGGAL : ………………………………

NO NAMA SISWA/I TANDA TANGAN KETERANGAN

 RUMAH BIMBEL KOTA
TERNATE
ALAMAT : RT 07, RW 03 KEL MALIARO
KOTA TERNATE, Kontak : 081354237309

FORMULIR PENDAFTARAN
SISWA BARU RUMAH BIMBEL
KOTA TERNATE
NAMA : ...........................................................................................
FOTO
 RUMAH BIMBEL KOTA
TERNATE
ALAMAT : RT 07, RW 03 KEL MALIARO
TTL : ............................. / ............................./
KOTA ............................
TERNATE, Kontak : 081354237309

ASAL SEKOLAH : ............................................................................................

NO HP SISWA : ...........................................................................................

NO HP ORANGTUA : ...........................................................................................

ALAMAT : ...........................................................................................

PENDIDIKAN TERAKHIR : ...........................................................................................

TB/BB/TENSI : .......................... cm/....................... kg/...................mmhg

Dari mana anda mengetahui Informasi tentang Rumah Bimbel Kota Ternate:

INSTAGRAM FACEBOOK TIKTOK WA Grup YOUTUBE TEMAN

SAUDARA WEBSITE BLOG BROSUR K
 RUMAH BIMBEL KOTA
TERNATE
ALAMAT : RT 07, RW 03 KEL MALIARO
KOTA TERNATE, Kontak : 081354237309
Apakah anda memiliki riwayat penyakit bawaan : Apakah Anda Memiliki Kelainan Postur
1. GANGGUAN JIWA Tubuh ?

2. EPILEPSI 1. Kifosis

3. HIPERTENSI 2. Lordosis

4. JANTUNG 3. Skoliosis
4. Deformitas
5. Buta Warna
5. Kelainan Gait
6. DLL : ...................................................................

Ternate , . . . . . . ,. . . . . . . ,2022

Support Siswa Admin Rumah Bimbel

orang tua / wali Kota Ternate

........................ ........................ ........................