PROJECT PROPOSAL

PEMBEBASAN LAHAN DAN PEMBANGUNAN

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MAUMERE

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH MAUMERE

MAJELIS PELAYANAN KESEHATAN UMUM

 VISI & MISI
RS MUHAMMADIYAH MAUMERE

Visi :

Menjadi Rumah Sakit yang unggul, mandiri dan berdaya saing tinggi, berbasis Penolong
Kesengsaraan Umum sebagai perwujudan iman dan ibadah kepada Allah SWT.

Misi :

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang islami, Profesional dan Bermutu disertai

dakwah Amar Ma’ruf Nahi munkar.
2. Mengembangkan Sumber Daya Insani yang berkarakter Islami, berwawasan
muhammadiyah, dan professional melalui pendidikan, pelatihan yang
berkelanjutan.

TUJUAN & MOTTO

RS MUHAMMADIYAH MAUMERE

Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat agar mampu bekerja dan beribadah

secara optimal, sehingga terwujud keluarga yang sakinah, sebagai bagian dari
masyarakat utama.

Motto :

Cepat, Bermutu, Terjangkau dan Islami

 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji kehadirat Allah SWT, atas segala nikmat, taufiq serta
hidayah-Nya sehingga kita semua masih dalam keadaan sehat. Amin .....

Selanjutnya kami selaku Panitia Pembebasan Lahan dan Pembangunan RS

Muhammadiyah Maumere menyusun proposal ini salah satu langkah kami untuk
melakukan gerakan dakwah “amal mar’uf nahi munkar” mengajak kepada kebenaran
dan menolak kebatilan. Organisasi masyarakat yang didirikan oleh KH Akhmad Dahlan
pada tahun 1912 saat ini telah melahirkan ribuan amal usaha dalam bindang
pendidikan, kesehatan, social, budaya dan ekonomi.

Pimpinan Daerah Muhammadiyah (PDM) Kabupaten Sikka dan Majelis

Pelayanan Kesehatan Umum Muhammadiyah Maumere Ka. Sikka akan melaksanakan
proses perencanaan pembebasan lahan dan pendirian Rumah Sakit Muhammadiyah
Maumere yang bertempat di Jl. Maumere – Larantuka Ds. Hoder. Kehadiran RS
Muhammadiyah Maumere merupakan salah satu bentuk keikutsertaan Pesyarikatan
Muhammadiyah dalam mewujudkan visi dan misi Kabupaten sikka khususnya di
bidang kesehatan.

Prioritas ini akan terlaksana sesuai dengan tujuan yang ingin dicapai, diperlukan
biaya yang tinggi, namun karena keterbatasan kemampuan keuangan kami, dengan
kesempatan yang baik ini kami mengajukan permohonan bantuan dana untuk
pembebasan lahan dan pembangunan Rumah Sakit Muhammadiyah Maumere dan
semoga apa yang telah Bapak/Ibu/Saudara/i sumbangkan kepada Panitia Pembebasan
Lahan dan Pembangunan Rumah Sakit Muhammadiyah Maumere bisa bermanfaat
bagi semua pihak dan di terima oleh Allah SWT, sebagai amal jahriyah. Amin.

Mengetahui,

Ketua Panitia

dr. Muhamad Ibrahim Sengadji

DAFTAR ISI

VISI dan MISI RS Muhammadiyah Maumere................................i

TUJUAN dan MOTTO RS Muhammadiyah Maumere …………ii
HALAMAN SAMPUL..................................................................iii
KATA PENGANTAR...................................................................iv
DAFTAR ISI...................................................................................v
PERMOHONAN..........................................................................01
LEMBAR PROPOSAL.................................................................03
A. Muqodimah........................................................................03
B. Tujuan.................................................................................04
C. Target.................................................................................05
D. Bentuk Bangunan...............................................................05
E. Kepanitiaan.........................................................................05
F. Sumber Dana......................................................................05
Penutup..........................................................................................06
LAMPIRAN-LAMPIRAN............................................................07
A. Gambar RS Muhammadiyah Maumere ………………….07
Rencana Anggaran Biaya..............................................................11
 PANITIA PEMBEBASAN LAHAN DAN
PEMBANGUNAN
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MAUMERE
Sekretariat : Jln. Jendral Sudirman Kompleks Masjid Darussalam Waioti, Sikka- Maumere
Maumere, 05 Februari 2020
Nomor : /I.//2020 Lamp : 1 Berkas

Hal : Mohon Partisipasi

Kepada Yth.

Bapak/Ibu/Sdr : .........................

di-

Tempat

Bissmillahirahmanirrahim Assalamu’alaikum
Wr. Wb.

Rahmad dan hidayah Allah semoga senantiasa tercurahkan kepada kita sekalian
amin .... ..

Dengan ini kamu beritahukan kepada Bapak/Ibu/Sdr./i dermawan bahwa Pimpinan

Dewan Muhammadiyah Maumere dan Majelis Pelayanan Kesehatan Umum
Muhammadiyah Maumere akan membebaskan lahan dan membangun Rumah Sakit
Muhammadiyah Maumere yang bertempat di Jln. Maumere – Larantuka Ds.
Hoder Kabupaten Sikka. Pembebasan lahan dan pembangunan Rumah Sakit ini
dilaksanakan karena tuntutan untuk segera terwujudnya Rumah Sakit Muhammadiyah
Maumere di Kabupaten Sikka.

Kami yakin keberhasilan pembebasan lahan dan pembangunan ini sangat tergantung pada
partisipasi Bapak/Ibu/Sdr, baik secara moril maupun materiil. Untuk itu panitia sangat
mengharapkan sebagian rizki yang diberikan Allah SWT. Demi terwujudnya pembebasan
lahan dan pembangunan tersebut.
 Demikian permohonan kami, semoga Allah senantiasa menerima amalan hamba-Mu
dan melipat gandakan-Nya.

Billahitaufiq wal hidayah Wassalamu’alaikum Wr.

Wb.

Maumere, 05 Februari 2020

Ketua Panitia, Sekretaris,

dr. Muhamad Ibrahim Sengadji Darman, SHI,M.H

Mengetahui,
Pimpinan Dewan Muhammadiyah Maumere

Ihsan Wahab, SHI

 PROPOSAL PEMBEBASAN LAHAN DAN PEMBANGUNAN
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MAUMERE

A. MUQODDIMAH
Kesadaran masyarakat akan hidup sehat menuntut kita semua untuk selalu
waspada dan hati- hati dalam menjaga kesehatan tubuh. Untuk menjaga kesehatan
tubuh kita tidak cukup henya menjaga pola makan yang baik dan teratur, tetapi kita
harus aktif memeriksakan kondisi tubuh kita. Namun kemapuan ekonomi yang sulit
akibat krisis ekonomi menjadi salah satu kendala dan menjadi alasan timbulnya
keengganan masyarakat untuk segera memeriksakan diri atau berobat. Fenomena ini
diperkuat dengan image bahwa untuk mendapatkan suatu layanan kesehatan yang
baik,lengkap,memadai dan profesional diperlukan suatu kompensasi yang relatif mahal
dan harus ditempuh dalam jarak yang sangat jauh.

Maka Rumah Sakit muhammadiyah Maumere hadir untuk berusaha memberikan solusi
walaupun terlihat masih jauh dari keinginan masyarkat yang sesungguhnya. Rumah
Sakit Muhammadiyah Maumere didirikan dengan tujuan mewujudkan derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya, komprehensip sesuai dengan peratu-ran
perundang-undangan serta tuntutan ajaran islam dengan tidak memandang agama,
golongan dan kedudukan. Disisi lain Rumah Sakit Muhammadiyah Maumere
mempunyai visi menjadi Rumah Sakit yang unggul, mandiri dan berdaya saing tinggi,
bebrbasis penolong kesengsaraan Umum sebagai perwujudan dan ibadah kepada Allah
SWT.

B. TUJUAN
1. Dengan dibengunnaya Rumah Sakit Muhammadiyan Maumere ini untuk
memberikan pelayanan terutama untuk Unit Gawat Darurat, rawat inap, rumah
bersalin dan poli dokter spesialis.
2. Untuk mewujudkan secara riel tuntutan kebutuhan masyarakat akan
peningkatan standar pelayanan kesehatan bermutu yang berbentuk sarana dan
prasarana.
3. Dalam rangka ikut mendukung program pemerintah dibidang kesehatan.
D. KEPANITIAAN

 Penanggung jawab : Pimpinan Daerah Muhammadiyah Maumere

 Penasehat :
1. Pimpinan Daerah Muhammadiyah kab. Sikka Maumere
 Ketua : dr. M. Ibrahim Sengaji
 Wakil Ketua : dr. Sri Hartati
 Sekertaris : M. Syukri
 Bendahara : Khaidir,S,Ag,MPd
 Seksi-Seksi :
1. Pelaksana : Darman,SHI,MH
2. Logistik : Samaludin
3. Penggalian dana :
• 1. Jumandil akhwan,SE,MM
• 2. Abdul Kholid, SE, MM
• 3. Bahrudin,SE, MM

E. SUMBER DANA
1. PDM Muhammadiyah Maumere
2. Donatur
3. Sumber lain yang halal dan tidak mengikat

F. PENUTUP
Pembebasan Lahan dan Pembangunan Rumah Sakit Muhammadiyah Maumere
akan menjadi angan-angan belaka bila tanpa adanya partisipasi dari semua terkait yang
merasa bertanggung jawab terhadap pembinaan kesehatan ummat.
Akhirnya hanya kepada Allah jualah kita mengharapkan ridho dan inayahnya
dan kita serahkan segala urusan.
 LAMPIRAN –LAMPIRAN

A. Gambar Lokasi Pembebasan Lahan RS Muhammadiyah Maumere

B. Dena rencana pembanggunan Rumah Sakit Muhammadiyah Maumere
Tampak Atas

Tampak Depan

Tampak Samping.
C. Rencana Anggaran Biaya

1. Pembebasan lahan untuk pembangunan RS Muhammadiyah Maumere dengan

harga Rp. 100.000;/M2. Rumah Sakit Muhammadiyah Maumere membutukan
sikitar kurang lebih 1 heaktar tanah. Total biaya pembebsan lahan sekitar 1 Miliar.
2. Rencana Anggaran Pembangunan Rumah Sakit Muhammadiyah Maumere sebagai
berikut:
NO Keterangan Biaya
A. Tanah (1.000 m2) Rp.100.000,-/m2 Rp. 1.000.000.000;
B. Biaya Proyek Utama
1. Rancangan Bangunan Rp. 900.000.000
2. Legal Permit (IZIN) Rp. 400.000.000
3. Kontruksi
a. CUT dan FIELD Rp. 500.000.000
b. Gedung Utama (Rp.4.000.000,-/m2) Rp. 18.000.000.0000
c. Fasilitas Gedung Utama Rp. 150.000.000.000
(Foodcourt, Apotek dan Taman)
d. Peralatan Medis Rp. 6.100.000.000
e. Perlengkapan Kantor Rp. 1.000.000.000
f. Kendaraan (Ambulance) sebanyak 3unit Rp. 700.000.000
LATAR BELAKANG
Muhammadiyah merupakan persyarikatan yang memiliki komitmen untuk
melakukan gerakan dakwah “amal mar’uf nahi munkar” ) mengajak kepada kebenaran
dan menolak kebatilan). Organisasi masyarakat yang didirikan oleh KH Akhmad Dahlan
pada tahun 1912 saat ini telah melahirkan ribuan amal usaha dalam bindang pendidikan,
kesehatan, social, budaya dan ekonomi.
Pimpinan Daerah Muhammadiyah (PDM) Kabupaten Sikka akan melaksanakan
proses perencanaan pendirian Rumah Sakit Muhammadiyah Maumere yang bertempat di
Jl. Maumere – Larantuka Ds. Hoder. Kehadiran RS Muhammadiyah Maumere
merupakan salah satu bentuk keikutsertaan Pesyarikatan Muhammadiyah dalam
mewujudkan visi dan misi Kabupaten sikka khususnya di bidang kesehatan.
Rumah Sakit Muhammadiyah rumah sakit Tipe D yang memilliki 4 (empat)
pelayanan spesialis dasar yaitu Spesialis Kandungan, Spesialis Kesehatan Anak, Spesialis
Penyakit Dalam, dan Spesialis Bedah.
1.        SLOGAN
 IBADAH DALAM PELAYANAN DAN KEMANUSIAAN.

2.        VISI
1.    MENJADIKAN KLINIK RAWAT JALAN PKU MUHAMMADIYAH SEBAGAI PUSAT
PELAYANAN KESEHATAN SECARA PROFESIONAL, BERMUTU TINGGI, ISLAMI,
DAN MAMPU BERSAING SECARA GLOBAL.
2.    MENJADIKAN KLINIK RAWAT JALAN PKU MUHAMMADIYAH SEBAGAI
PELAYANAN DAPAT MEMBANTU MASYARAKAT MENGATASI MASALAH
KESEHATAN DAN PENYAKIT UMUM SECARA PROFESIONAL, ISLAMI DAN
KOMPETITIF.

3.        MISI

1.     MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU TINGGI DAN

TERJANGKAU BAGI MASYARAKAT.
2.     MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KESEHATAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
UMAT DAN BERCIRIKAN ISLAMI.
3.     MENGEMBANGKAN PROFESSIONALISME SUMBER DAYA KARYAWAN SESUAI
KEBUTUHAN PELAYANAN.
4.      MENGADAKANPENELITIAN YANG MAMPU BERSAING SECARA KOMPETITIF
5.      MEMBEKALI NILAI-NILAI ISLAMI.

PERMOHONAN PENYELENGGARAAN
KLINIK RAWAT JALAN PKU MUHAMMADIYAH
WURING

I.         LATAR BELAKANG

 Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan kesehatan
masyarakat, dimana pembangunan kesehatan nasional bertujuan untuk mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar
dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum bertujuan nasional bangsa Indonesia. Untuk mencapai hal tersebut
pemerintah mengupayakan beberapa pihak baik dari pemerintah sendiri maupun swasta untuk
mencapai pelayanan yang optimal bagi msayarakat terutama masyarakat yang jauh dari
jangkauan pelayanan kesehatan.
Didalam melaksanakan pembangunan kesehatan tersebut keikutsertaan masyarakat
swasta dalam berbagai upaya kesehatan semakin meningkat. Karena pembangunan kesejahteraan
masyarakat merupakan tanggung jawab bersama baik pemerintah maupun masyarakat.
Keikutsertaan masyarakat dalam upaya peningkatan kesehatan tercermin dengan semakin
meningkatnya usaha-usaha kesehatan yang diselenggarakan oleh pihak swasta baik berupa
Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Balai Pengobatan, Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak, Klinik
Rawat Inap.
Hal yang demikian tentu sangat membantu dan mengurangi kerja dan dana
pemerintah, sehingga kegiatan kesehatan dapat dialihkan dari kegiatan kuratif kepada kegiatan
preventif dan promotif. Pemantapan manajemen dan perundangan menjadi sangat penting guna
mengimbangiperkembangan pelayanan kesehatan tyerutama didalam pelayanan yang
diselenggarakan oleh swasta. Oleh karewna itu pelayanan kesehatan harus sesuai dengan
kewenangan dan fungsi yang tepat dalam prosedur kerjanya sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor : 920 / MENKES / PER / 1986 tentang pelayanan kesehatan swasta
dibidang medis.

II.      MAKSUD DAN TUJUAN

Klinik Rawat Jalan PKU Muhammadiyah Wuring akan selalu berupaya
meningkatkan kualitas sumber daya manusia (SDM) baik secara formal maupun informal. Hal
itu dilakukan untuk memberi kepuasan yang maksimal kepada pasien dan keluarga pasien,
ditengah-tengah persaingan yang semakin ketat pada bidang pelayanan jasa kesehatan.
a.       Tujuan Umum
1.      Klinik Rawat Jalan PKU Muhammadiyah Wuring ingin berpartisifasi dalam bidang pelayanan
kesehatan.
2.      Memberikan dan meningkatkan pelayanan kesehtan paripurna dan turut aktif dalam
melaksanakan fungsi sosial sehingga tercapainya tutjuan pembangunan kesehatan.
b.      Tujuan Khusus
1.      Memberikan pelayanan kesehatan kepada warga Muhammadiyah Wuring dan sekitarnya dan
masyarakat umum.
2.      Melaksanakan upaya pelayanaan kesehatan paripurna dan aktif melaksanakan pembinaan peran
serta masyarakat dilingkungannya.
3.      Melaksanakan sistem informasi timbal balik dengan pelayanan kesehatan yang diselenggrakan
oleh pemerintah setempat dengan cara menjalin sistem rujukan dengan melaporkan kejadian luar
biasa serta terlibat aktif dalam sistem pencatatan dan pelaporan terpadu.

III.   KEGIATAN-KEGIATAN
Kegiatan Klinik Rawat Jalan PKU Muhammadiyah Wuring meliputi :
1.      Pemeriksaan Umum
2.      Bidang Promotif
-          Penyuluhan kesehatan individu dan kelompok.
-          Penyuluhan kesehatan masyarakat sesuai dengan petunjuk pelaksanaan Puskesmas setempat.
3.      Bidang Preventif
-          Membantu Puskesmas mengatasi keadaan wabah atau kejadian luar biasa.
4.      Bidang Kuratif
-          Pengobatan Umum.
-          Memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan dan gawat darurat, pelayanan rawat jalan
-          Menyelenggarakan rujukan
IV.   SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN
Sesuai dengan Keputusan Dirjen Pelayanan Medis Nomor: 098 / Yan Med / RSKS / sk /
87 tanggal 5 Februari 1987 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta dibidang Medis. Maka
saran dan prasarana telah disesuaikan dengan kebutuhan penyelenggaraan kesehatan, antara lain :
1.    Saran Fisik
 a.    Bangunan gedung dandenah ruangan ( terlampir ).
b.    Perlengkapan medis dan penunjang medis ( terlampir ).
c.    Perlengkapan administrasi dan pelaporan
1). Buku Registrasi
2). Kartu berobat pasien.
3). Format rujukan.
4). Format pelaporan dan buku laporan kejadian luar biasa.
d. Obat
Penyediaan obat disesuaikan dengan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan
Daftar Obat Program Bersama/ Terpadu (DOPB).
2.    Sarana Tenaga Kesehatan
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan bahwa Klinik Rawat Jalan Pelayanan Medik
Dasar yang diselenggarakan harus dibawah Pengawasan, Bimbingan dan Pembinaan Seorang
Dokter, oleh karena itu Klinik Rawat Jalan PKU Muhammadiyah Wuring terdiri dari Dokter,
Paramedis dan Bidan sesuai dengan kewenangan dan tugas masing-masing, maka disusun sbagai
berikut :
No
Nama Pendidikan Jabatan
.
1. dr. Muhamad Ibrahim Sengadji KedokteranUmum Penanggung jawab
2. dr. Sri Hartati KedokteranUmum Dokter praktek
3. KedokteranUmum Dokter praktek
4. D III Keperawatan Perawat
5. D III Keperawatan Perawat
6. D III Keperawatan Perawat
7. D III Keperawatan Perawat
8. D III Keperawatan Perawat
9. D III Keperawatan Perawat
10. D III Kebidanan Bidan
11. S.1 Farm, Apt Apoteker

3.      Waktu Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan masyarakat membutuhkan pelayanan yang cepat, tepat guna,
dan bermutu serta siap setiap saat, maka Klinik Rawat Jalan PKU Muhammadiyah
Wuring berusaha untuk mewujudkan pelayanan kesehatan masyarakat slama 24 jam
dengan ketentuan jam kerja sebagai berikut :
-          Pagi : 07.00 – 14.00 Wib.
-          Siang : 14.00 – 21.00 Wib.
-          Malam : 21.00 – 07.00 Wib.
4.     Jasa Pelayanan
Sesuai dengan Surat Keputusan Dirjen, BINKESMAS, Depkes RI Nomor 664 /
BINKESMAS / DJ / V / 1998 bahwa Komponen jasa pelayanan terdiri dari :
-          Jasa Tindakan Medik.
-          Jasa Penunjang Medik.
-          Jasa Administrasi.
Sedangkan terhadap kasus emertgency dan rawat jalan sementara, diperlakukan tarif yang tidak
mengikat dan dapat diberikan keringanan bagi pasien yang tidak mampu.

V.      PENUTUP
Dalam rangka mewujudkan masyarakat Indonesia sehat, maka sangat diperlukan
pelayanan kesehatan yang optimal dimulai dari tindakan preventif, promotif, dan kuratif kepada
setiap individu di lingkungan masyarakat. Kita sadari bersama bahwa peran pihak swasta dalam
mendukung program kesehatan masyarakat sangat penting sesuai dengan tuntunan
perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi sekarang ini, oleh karena itu Pimpinan Cabang
Muhammadiyah Wuring bersama Ortonomnya serta berbagai pihak yang telah membantu
terselenggaranya Klinik Rawat Jalan PKU Muhammadiyah Wuring bersyukur kepada Allah
SWT, semoga amal usaha Pimpinan Cabang Muhammadiyah Wuring di Bidang Kesehatan ini
dapat berguna bagi masyarakat dan dapat meningkatkan derajat kesehatan segara optimal.

\H. Iing Sahili

 PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH
KECAMATAN DAYEUHLUHUR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jl. Prawiranegara No.52 Dayeuhluhur Kode Pos 53266

Nomor : /XII. / 215

Lamp : -
Hal : Permohonan Rekomendasi
Kepada:
Yang kami hormati
Kepala Puskesmas Dayeuhluhur
di
DAYEUHLUHUR

Dengan hormat,
Dalam rangka pendirian Pelayanan Kesehatan Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Dayeuhluhur, dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi sebagai syarat untuk
pengajuan perizinan untuk pendirian Klinik tersebut di atas.

Sehubungan dengan hal tersebut kami Pimpinan Cabang Muhammadiyah Dayeuhluhur

memohon kepada Bapak untuk berkenan memberikan rekomendasi yang kami maksud dia atas.
Atas kebijaksanaan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Dayeuhluhur, Desember 2015

Pemohon
PCM Dayeuhluhur
Ketua,

H. Iing Sahili
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Dayeuhluhur
Alamat rumah :

Dengan ini sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah
Dayeuhluhur yang beralamat di Jalan Mergo – Dayeuhluhur Km 4, Desa Ciwalen, Kecamatan
Dayeuhluhur, Kabupaten Cilacap, menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan medis
sesuai peraturan perundang-undangan yang ditetapkan dan berperan serta dalam ikut
membangun kesehatan di wilayah Puskesmas setempat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Dayeuhluhur, Desember 2015

(dr. __________________)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi Perawat di Klinik Rawat Inap
PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur yang beralamat di Jalan Mergo – Dayeuhluhur Km 4, Desa
Ciwalen, Kecamatan Dayeuhluhur, Kabupaten Cilacap.

Saya bersedia dan siap menjalankan amanah sesuai dengan profesi dan keahlian serta peraturan
yang ada dengan sebaik-baiknya dan akan saya lakukan dengan penuh loyalitas dan tanggung
jawab untuk membuat kemajuan PKU Muhammadiyah Dayeuhluhur serta taat pada peraturan
Persyarikatan.

Demikian surat pernyataan atau komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Dayeuhluhur, ……………………….2015

_________________________________
 LAMPIRAN TAMBAHAN:

1.      Akta Notaris Yayasan

2.      SK Kepengurusan Yayasan (PCM)
3.      Surat Tanah (Status Tanah)
4.      Copy IMB Klinik
5.      Copy HO (izin lingkungan)
6.      Izin Pengolahan Limbah
7.      Izin Dokter dan Perawat
8.      Izin Praktek Dokter dan Perawat
9.      Ijazah Apoteker
10.  SIPA Apoteker
11.  Denah jarak klinik dengan Puskesmas terdekat
12.  Denah Ruang Klinik
13.  Denah Pemanfaatan Lingkungan
14.  Denah Penggunaan Jariangan Listrik
15.  Keterangan Penggunaan Air
16.  Mou Pengolahan Limbah Medis

Contoh Proposal Pengajuan Pendirian Klinik Rawat Inap PKU Muhammadiyah