RUMAH SAKIT WILLIAM BOOTH (RSWB)

JALAN DIPONEGORO NOMOR 34 SURABAYA

TELP: (031)567891718 FAX. (031) 56246848
EMAIL: rs.williamboothsurabaya@yahoo.co.id

WAJIB DIISI

NOMOR RM: NIK:

NAMA LENGKAP: TANGGAL MRS:
TANGGAL LAHIR: TANGGAL KRS:
JENIS KELAMIN:

RAJAL 1.1
DATA KELENGKAPAN PASIEN RAWAT JALAN

NO. TELEPON: …………………………………………

PEKERJAAN: ………………………………………………………
ALAMAT KANTOR: …………………………………………………………………………………………………
ALAMAT RUMAH: …………………………………………………………………………………………………………

Provinsi: ……………………... Kab/Kota: ………………………….. RT: RW:

Kecamatan:…………………... Desa/Kelurahan: ………………........

AGAMA*: Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Konghucu lain ……………

Hubungan Keluarga *: Suami/istri Anak Keponakan Menantu

Nama ayah:……………………………………….
Nama ibu:……………………………………
Wali:…………………………………………

ARAH MASUK: IGD RAWAT JALAN (RAJAL)

INFORMASI PASIEN
Kode ICD-10
DIAGNOSIS UTAMA:
DIAGNOSIS SEKUNDER: 1.
2.
KOMPLIKASI: 1.
2.
Kode ICD-9 CM
TINDAKAN: 1.
2.
Kondisi Pasien

Tanda Tangan DPJP

Nama Terang
 RUMAH SAKIT WILLIAM BOOTH (RSWB)
JALAN DIPONEGORO NOMOR 34 SURABAYA
TELP: (031)567891718 FAX. (031) 56246848
EMAIL: rs.williamboothsurabaya@yahoo.co.id

- -
NOMOR RM:

NAMA LENGKAP:
NIK:
TEMPAT LAHIR:
- -
TANGGAL LAHIR:

RANAP 1.2
DATA KELENGKAPAN PASIEN RAWAT INAP

NO. TELEPON: …………………………………………

PEKERJAAN: ………………………………………………………
ALAMAT RUMAH: …………………………………………………………………………………………………………
RW:
Provinsi: ……………………... Kab/Kota: ………………………….. RT:
Kecamatan: …………………... Desa/Kelurahan: ………………........ Gender*: Pria Wanita

AGAMA*: Islam Kristen Katolik Hindu Buddha Konghucu lain …………

Hubungan Keluarga *: Suami/istri Anak Keponakan Menantu

Nama ayah:……………………………………….
Nama ibu:……………………………………
Wali:…………………………………………

INFORMASI PASIEN
DIAGNOSIS UTAMA:
DIAGNOSIS SEKUNDER:
KOMPLIKASI:
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
RUJUKAN: 1. Ya (IGD/Rajal) 2. Tidak
Riwayat Alergi: Debu Ikan Ayam Telur Cokelat Terigu

Tanda Tangan DPJP

Nama Terang

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

 1. IDENTITAS PASIEN
NOMOR REKAM MEDIK:
NAMA LENGKAP PASIEN: …………………………………………………………………………...
NO. INDUK KEPENDUDUKAN: ……………………………………………………………………...
TANGGAL LAHIR: ……………………………………………………………………………………..
ALAMAT RUMAH: ……………………………………………………………………………………..
JENIS KELAMIN: Pria/Wanita* (coret yang tidak perlu)
AGAMA: Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Buddha/Konghucu/Lain…………….. (coret yang tidak perlu)

2. DIAGNOSIS DAN TINDAKAN

DIAGNOSIS: ……………………………………………………….
TINDAKAN: ………………………………………………………..

Dokter/Dokter Gigi yang menangani: ……………………………………………….

Maka dengan ini, saya sebagai pasien bernama………………………….. menyatakan bahwa saya
SETUJU/MENOLAK tindakan………………………. yang dilakukan oleh dokter/dokter
gigi…………………………………….