FORMULIR UNTUK PENGISIAN DATA PDDIKTI

Nama Mahasiswa : Wempy Patandean, ST

Tempat dan Tanggal Lahir : Poso, 20 Juni 1991
Nomor Pokok Mahasiswa (NPM) : -
Agama : Kristen Protestan
Nomor Induk Kependudukan (NIK)*: 7202022005910001
Alamat* : Gg. Aquarius, Jl. Gemini
Dusun* : RT : 25 RW :
Kelurahan* : Singa Gembara Kodepos : 75683
Kecamatan* : Sangatta Utara
Kab/Kota* : Kutai Timur Provinsi : Kalimantan Timur
Jenis Tinggal : Rumah Sendiri
Jika Kost/Tinggal Dengan Keluarga (Wali) :
Alamat* :...............................................................................................................
Dusun* :...........................................................................................................................
RT : RW :
Kelurahan* :....................................................................................................................
Kodepos :
Kecamatan* :...................................................................................................................
Kab/Kota* :.....................................................................................................................
Provinsi :
Telepon : 085241020026 Handphone : 085241020026
Email : wempy_patandean@yahoo.com
Kebutuhan Khusus :........................................................................................................
Nama Ayah : Silas Soma Patandean, S.Pd
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7202020606590001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tana Toraja, 06 Juni 1959
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Penghasilan : Rp. 4.000.000,-
Pendidikan : S1
Kebutuhan Khusus :........................................................................................................
Nama Ibu : Tabita Pakiding
Nomor Induk Kependudukan (NIK): 7202024604650001
Tempat dan Tanggal Lahir : Tana Toraja, 06 April 1965
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : -
Pendidikan : SMA
Kebutuhan Khusus :........................................................................................................
Nama Wali :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Pendidikan :
Kebutuhan Khusus :........................................................................................................
Penerima KPS ( Kartu Perlindungan Sosial ) Ya Tidak
No. KPS :..................................................................................................................................

Mengetahui :
Orang Tua/Wali Mahasiswa Yang Membuat Pernyataan,

Silas Soma Patandean, S.Pd Wempy Patandean, ST

NPM. ........................................

Keterangan: * : Isi sesuai KTP atau Kartu Keluarga

** : Coret yang tidak perlu
Foto Copy 1 (Satu) Lembar