HALAMAN JUDUL

LAPORAN KEGIATAN INFORMASI PELAYANAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT WILLIAM BOOTH
PRAKTIK KERJA LAPANGAN KETIGA
(PKL 3)
SEMESTER 5

Disusun Oleh:
Kelompok III

Nama NIM

1. Nur Aisyah Tri Cahyani (201811036)

2. Farra Al Athifa Usfah (201811046)
3. Taqiyuddin (201811059)
4. Khanifa Rizky Wardhani (201811075)
5. Sulvi Fafiru (201811090)

PRODI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YAYASAN RS Dr. SOETOMO
TAHUN AKADEMIK 2019-2020
1
2
 DAFTAR ISI

HALAMAN PERSETUJUAN i
HALAMAN PENGESAHAN ii
DAFTAR ISI iii
DAFTAR TABEL v
DAFTAR GAMBAR vi
DAFTAR LAMPIRAN vii
KATA PENGANTAR viii
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Tujuan 2
1.3 Manfaat 3
BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN PKL 2
2.1 Profil Rumah Sakit 2
2.1.1 Profil dan Sejarah Rumah Sakit 2
2.1.2 Kondisi Rumah Sakit William Booth 6
2.1.3 Data Umum RS William Booth 8
2.1.4 Jenis Pelayanan Kesehatan 10
2.1.5 Struktur Organisasi RS William Booth 12
2.1.6 Profil Rekam Medis di RS William Booth 12
2.1.7 Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 19
2.1.8 Alur Pendaftaran Pasien Di RS William Booth Surabaya 28
2.2 Deskripsi Pelaksanaan Kegiatan 32
2.2.1 Pengkodean Penyakit dan Tindakan 32
2.2.2 Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di RS William
Booth Surabaya 36
2.2.3 Manajemen Mutu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 49
2.3 Menganalisis Masalah Sistem pada RME Rawat Jalan dan Rawat Inap 59
2.4 Menganalisa Masalah Yang Terjadi Pada Proses Grouping Di Sistem
INA CBS’s 62

3
 2.5 Faktor – Faktor Pendukung, Penghambat, dan Solusi 62
BAB III PENUTUP 65
3.1 Kesimpulan 65
3.2 Saran 65
LAMPIRAN 66

4
 DAFTAR TABEL
Tabel 2. 1 Kelas Perawatan di Rumah Sakit William Booth 8
Tabel 2.2 Ruangan Poli Rawat Jalan 8
Tabel 2.3 Ruangan Rawat Inap 8
Tabel 2.4 Perkembanga Rumah Sakit William Booth 9
Tabel 2.5 15 Kasus serta kode diagnosis dan tindakan 34
Tabel 2.6 Rekapitulasi kelengkapan 15 Informed Consent 50
Tabel 2.7 Kelengkapan 15 rekam medis 51
Tabel 2.8 Rekapitulasi audit kuantitatif RM 57
Tabel 2.9 Faktor pendukung, penghambat dan solusi 62

5
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Struktur Organisasi RS William Booth 12

Gambar 2.2 Struktur Organisasi Rekam Medis 18
Gambar 2. 3 Tata Hubungan Kerja Rekam Medis 18
Gambar 4 Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Online 29
Gambar 2 5 Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Manual 29
Gambar 2 6 Alur Pendaftran Pasien Rawat Inap (Poli/IGD) 30
Gambar 2 7 Alur Pendaftaran Pasien Poli Anak 31
Gambar 2 8 Alur Pendaftaran Pasien Kandungan (BKIA) 31
Gambar 2 9 Simplifikasi Pengelolaan Berkas Klaim BPJS Rajal 48
Gambar 2 10Simplifikasi Pengelolaan Berkas Klaim BPJS Ranap 48

6
DAFTAR LAMPIRAN

7
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat ALLAH SWT, yang telah

memberikan rahmat serta hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
Laporan Praktik Kerja Lapangan Ketiga (PKL 3) Semeter 5 di Rumah Sakit
William Booth Surabaya.
Laporan ini disusun sebagai bentuk pertanggung jawaban PKL 3 yang
telah kami laksanakan sebagai salah satu tugas kurikuler bagi setiap mahasiswa
semester 5 STIKES Yayasan Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya, Prodi D3
Reakam Medis dan Informasi Kesehatan .
Penulisan ini tidak lepas dari berbagai pihak yang telah membantu dan
mendukung dalam penyelesaianya. Oleh karena itu, pada kesempatan ini kami
mengucapkan terima kasih kepada :
1. Fatchur Rochman, dr., Sp. KFR-K. Selaku Ketua STIKES Yayasan RS Dr.
Soetomo Surabaya
2. Dr. TB. Rijanto, DFM Selaku Direktur RS William Booth yang telah
memberikan ijin kepada kami untuk melakukan PKL 3.
3. H. Soehardjono, SKM., Selaku Wakil Ketua Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan STIKES Yayasan Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya.
4. Pany Wuri Lindawati, A.Md.PK. Selaku Pembimbing Lapangan yang telah
memberikan arahan kepada kami.
5. Eka Wilda Faida, SKM., M.Kes Selaku Dosen Pembimbing Akademik yang
telah memberikan pengarahan dalam menyelesaikan pembuatan laporan
PKL 3.
6. Semua pihak yang telah membantu terselesainya PKL 3 kami ini dengan
baik.
Semoga atas bantuan dan bimbingan yang telah diberikan kepada penulis,
mendapat limpahan rahmat Tuhan Yang Maha Esa. Semoga laporan PKL 3 di
Rumah Sakit William Booth ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak
yang membacanya dan menambah wawasan dalam bidang rekam medis di Rumah
Sakit, khususnya pihak Rumah Sakit William Booth.

8
 Kami menyadari bahwa laporan ini masih memiliki banyak
kekurangannya.Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran guna
menyempurnakan laporan ini. Akhir kata kami mohon maaf apabila ada kesalahan
penulisan dalam pembuatan laporan ini.

Surabaya,

Penyusun

9
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rumah sakit merupakan tempat rujukan masyarakat untuk menerima
pelayanan kesehatan yang berupa pemeriksaan, pengobatan dan pemulihan
dari kondisi sakit (Rustiyanto 2009). Fungsi utama dari rumah sakit ialah
memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik
pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Penyediaan
sarana pelayanan kesehatan harus selalu memberikan pelayanan kesehatan
kepada seluruh lapisan masyarakat agar dapat terwujud derajat kesehatan
yang optimal (DepKes RI 2006).
Rumah Sakit William Booth Surabaya merupakan salah satu Rumah
Sakit di lingkungan Gereja Bala Keselamatan Indonesia yang berdiri sejak
tahun 1924. Rumah Sakit William Booth Surabaya memiliki akreditasi tipe
C dan berfungsi menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat
penyembuhan (kuratif) bagi pasien dan pemulihan (rehabilitatif) bagi
pasien.
Rekam medis merupakan salah satu komponen yang sangat penting
dalam pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit. Selain itu rekam
medis harus mampu menyajikan informasi yang lengkap mengenai proses
pelayanan medis dan kesehatan rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini
maupun perkiraan masa yang akan datang. Seiring berkembangnya
teknologi ditambah dengan masyarakat yang sadar akan haknya, maka
penyelenggaraan rekam medis harus dikelola oleh seorang yang profesional.
Menurut Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia
No.269/MENKES/PER/II/(2008) tentang rekam medis pasal 1 ayat (1)
“Rekam medis adalah berkas ya`ng berisikan catatan dan dokumen tentang

1
 2

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain

yang telah diberikan kepada pasien.” Adapun tujuan dari penyelenggaraan
rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tata tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
(Ritonga 2018).
Untuk menghasilkan rekam medis yang baik, benar dan akurat
dibutuhkan tenaga perekam medis yang profesional. Oleh sebab itu,
STIKES Yayasan Rumah Sakit Dr. Soetomo mengadakan kegiatan PKL 3 di
Rumah Sakit William Booth Surabaya. Mengingat kondisi saat ini yang
masih belum kondusif, maka PKL 3 dilaksanakan secara daring
PKL 3 ini bertujuan untuk mendapatkan pengalaman, pengetahuan
serta ketrampilan yang sesuai dengan kompetensi yang harus dimiliki oleh
mahasiswa, mendorong mahasiswa bertanggung jawab, mampu belajar
secara mandiri dan sebagai tindak lanjut pelaksanaan setelah mendapatkan
teori di perkuliahan.
Laporan ini berisikan tentang deskripsi pelaksanaan kegiatan PKL 3 di
Rumah Sakit William Booth dan juga untuk mengetahui manajemen Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan, manajemen mutu Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan, Rekam Medis Elektronik (RME), Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) pada rawat jalan dan rawat inap,
Klasifikasi dan Kodefikasi penyakit masalah-masalah yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan medis serta proses grouping pada Indonesia
Case Base Groups (INA CBG’s.)
1.2 Tujuan
Setelah melaksanakan PKL 3, diharapkan semua mahasiswa memiliki
kemampuan :
1. Melaksanakan pengkodean penyakit dan tindakan medis untuk kasus:
a. Neoplasma jinak
b. Penyakit infeksi
c. Cedera/injury, keracunan, penyebab luar lainnya
d. Komprehensif (kasus campuran)
 3

2. Melaksanakan manajemen rekam medis dan informasi kesehatan

a. Mampu mengimplementasikan system reimbursement INA-CBG’s
b. Mampu mengimplementasikan pembayaran untuk asuransi lainnya
3. Melaksanakan manajemen mutu rekam medis dan informasi kesehatan
a. Konsep dan implementasi
1) Standar Pelayanan Minimal (SPM)
2) Standar Proedur Operaional (SPO)
3) Dan peran PMIK di akreditai rumah sakit
b. Konsep dan implementasi analisa RM kuantitatif dan kualitatif
4. Menganalisa proses implementasi RME SIMRS di rawat jalan atau rawat
inap di Rumah Sakit
5. Menganalisa masalah yang terjadi pada proses grouping di sistem INA
CBG’s
1.3 Manfaat
Setelah melaksanakan PKL 3 di Rumah Sakit William Booth Surabaya,
diharapkan dapat memberi manfaat bagi:
1. Rumah Sakit
Praktik Kerja lapangan ini dilaksanakan dengan harapan menjadi
bermanfaat dalam penerapan dan pengelolaan Rekam Medis di RS
William Booth Surabaya untuk meningkatkan pelayanan kesehatan.
2. Mahasiswa
Banyak manfaat yang telah diambil mahasiswa dalam kegiatan
praktik kerja lapangan ini, diantarannya:
a. Mahasiswa mampu melakukan kodefikasi sesuai dengan ICD-10 dan
ICD-9CM mengenai kasus neoplasma, penyakit infeksi,
cedera/injury dan komprehensif
b. Mahasiswa mampu mengimplementasikan system reimbursement
INA-CBG’s dan pembayaran untuk asuransi lainnya
c. Mahasiswa dapat mengetahui SPM, SPO dna peran perekam medis
dalam akreditasi rumah sakit
 4

d. Mahasiswa mampu mengimplementasikan rekam medis pada

SIMRS rawat jalan maupun rawat inap
e. Mahasiwa mampu mengetahui masalah yang terjadi pada proses
grouping di sistem INA-CBG’s.
3. Bagi STIKES Yayasan Rumah Sakit Dr. Soetomo
Sebagai referensi dan atau kajian pustaka pada kampus STIKES
Yayasan Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya, sekaligus bahan bacaan
bagi para mahasiswa demi meningkatkan kualitas mutu pembelajaran.
 BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN PKL
2.1 Profil Rumah Sakit
2.1.1 Profil dan Sejarah Rumah Sakit
RS William Booth Surabaya adalah salah satu Rumah Sakit di
Surabaya yang berdiri sejak 1924 dan merupakan salah satu Rumah Sakit
di lingkungan Gereja Bala Keselamatan Indonesia. RS William Booth pada
awalnya adalah Rumah Sakit Misi Pelayanan, tapi dengan berjalannya
waktu, maka RS William Booth harus mampu pula bersaing dengan rumah
sakit lain dan mampu pula menghadapi Tantangan Era Globalisasi.
Pada era Globalisasi Rumah Sakit diharapkan dapat mengikuti
Perkembangan diantara perkembangan Teknologi dan Meningkatkan
pelayanan terhadap customer (pasien) dengan lebih memperhatikan nilai
kepuasan.
Dalam memberikan pelayanan harus sesuai dengan prosedur karena
pada era globalisasi ini, semua tindakan dapat menimbulkan tuntutan
Malpraktek. Oleh karena itu RS William Booth harus memiliki tanggung
jawab kepada shareholder maupun stakeholder harus jeli dalam melihat
perubahan-perubahan yang disebabkan oleh kemajuan tentang teknologi
kedokteran, pengaruh globalisai, tingkat persaingan yang makin tinggi dan
perilaku pasien yang semakin kritis dalam memilih pelayanan kesehatan.
VISI
Menjadi penyelenggara layanan kesehatan yang bermutu, terbaik dan
terpercaya dalam meningkatkan kualitas hiduo manusia secara hoslistik.
Misi
1. Memberikan pelayanan yang profesional, manusiawi, tepat waktu dan
tepat guna yang berfokus kepada kaidah keselamatan pasien
sesuai dengan standar pelayanan.

5
 6

2. Membangun dan mengembangkan pendidikan, pelatihan dan

penelitian yang menunjang pelayanan kesehatan kepada pelanggan
secara berkesinambungan sesuai dengan perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi Kedokteran (IPTEKDOK) dan pelayanan
perumah sakitan.
3. Mengelola sumber daya manusia yang berintegritas tinggi dalam
memberikan pelayanan dengan memperhatikan nilai-nilai etik, moral,
sosial dan spiritual.
Motto
“Melayani Dengan Kasih”
Nilai – Nilai Dasar
K : Keperdulian menjadi dasar dan semangat pelayanan.
A : Adil tanpa diskriminasi dalam memberikan pelayanan.
S : Sejahtera merupakan cita cita yang ingin diraih seluruh karyawan.
I : Integritas tinggi dalam segala aspek pelayanan.
H : Harmonis dalam hubungan dengan Tuhan dan sesama.
2.1.2 Kondisi Rumah Sakit William Booth
Pekerjaan perluasan bangunan RS William Booth Surabaya secara
bertahap dilaksanakan sesuai kebutuhan dan dana yang tersedia.Sejalan
dengan perubahan waktu, maka RS William Booth Surabaya terus
mengalami perkembangan dan pertumbuhan dalam fasilitas dan
kelengkapan pelayanan. Saat ini jumlah tempat tidur RS William Booth
Surabaya 120 dengan standar pelayanan minimal rumah sakit type C.
Beberapa data-data dan pengembangan bangunan dapat disampaikan
sebagai berikut:
1. Nomor Kode RS : 3578031
2. Nama Rumah Sakit : RS WILLIAM BOOTH SURABAYA
3. Jenis Rumah Sakit : RS. Umum
4. Kelas Rumah Sakit : TIPE C
5. Nama Direktur : dr. TB. Rijanto, DFM
6. Penyelenggara : Yayasan Pelayanan Kesehatan
 7

Bala Keselamatan
7. Alamat / Lokasi RS : Jl. Diponegoro No.34 Surabaya
7.1 Kab/Kota : Surabaya
7.2 Kode Pos : 60241
7.3 Telp : (031) 5678917-18
7.4 Fax : (031) 5624868
7.5 Email : rs.williamboothsurabaya@yahoo.co.id
No Humas RS : (031) 5678917-18 ext 4010
8. Luas Rumah Sakit
8.1 Tanah : 14.540 M2
8.2 Bangunan : 7.800 M2
9. Surat izin / penetapan
9.1 Nomor : 503.445/34/P/IO.RS/436.6.3/XI/2015
9.2 Tanggal : 22 November 2015
9.3 Oleh : Dinas Kesehatan Kota
9.4 Sifat : Perpanjangan
9.5 Masa berlaku s/d thn : 20 November 2020
10. Penyelanggara Rumah Sakit
10.1 Nama : Yayasan Pelayanana Kesehatan
Bala Keselamatan
10.2 Status : Swasta
11. Akreditasi Rumah Sakit
11.2 Penetapan : 5 Pelayanan
11.3 Status : Penuh Tingkat Dasar
11.4 Tanggal Akreditasi : 31 Agustus 1999
12. Akreditasi Rumah Sakit Versi SNARS
12.1 Penetapan : 15 Pelayanan
12.2 Status : Lulus PARIPURNA
12.3 Tanggal Akreditasi : 04 Oktober 2019
2.1.3 Data Umum RS William Booth
 8

Jumlah tempat tidur pasien yang tersedia saat ini di RS William Booth
adalah 120 tempat tidur. Komposisi total jumlah tempat tidur pasien
berdasarkan kelas pearwatan, bidang spesialisasi dan ruangan perawatan,
dapat dijabarkan pada tabel dibawah ini :
Tabel 2. 1 Kelas Perawatan di Rumah Sakit William Booth

Jumla
Kelas h %
TT
VVIP 1 1%
VIP 12 10%
KLS 1 29 24%
KLS 2 35 29%
KLS 3 23 19%
RPK 8 7%
ISOLASI 3 3%
NEONATUS 2 2%
ICU 4 3%
NICU 3 3%
100
TOTAL 120 %

Tabel 2.2 Ruangan Poli Rawat Jalan Tabel 2.3 Ruangan Rawat Inap

B.Bidang Jlh C. Ruang Jlh

% %
Spesifikasi TT Perawatan TT
Penyakit Dalam 31 26% Nilam 31 26%
Penyakit Anak 30 25% Topaz 40 33%
Obstetri &
Ginekologi 15 13% Mirah Delima 30 25%
Penyakit Bedah 40 33% Ratna Cemoaka 15 13%
ICU 4 3% ICU 4 3%
100
TOTAL 120 100% TOTAL 120 %

Adapun data perkembanga RS William Booth dari waktu ke waktu.

Yang akan dijabarkan pada tabel dibawah ini :
Tabel 2.4 Perkembanga Rumah Sakit William Booth
 9

Tahun Pencapaian
1939 Perluasan bangunan untuk ruangan pembedahan,
perawatan anak dan asrama perawat
Tahun Pencapaian
1971 Bangunan untuk perawatan penyakit paru-paru diresmikan
1974 Kamar Operasi, Laboratorium, Poliklinik dan bangunan
Sekolah Perawat Kesehatan (SPK) diresmikan
1982 Bangunan rontgen dan peralatannya diresmikan
penggunaannya
1984 Asrama siswa SPK berlantai tiga didirikan, saat ini
penggunaannya difungsikan sebagai Sekolah Akademi
Keperawatan (AKPER)
1985 Bangunan laboratorium baru diresmikan penggunaannya
1988 Bangunan Insentive Care Unit (ICU) diresmikan
penggunaannya
1997 Bangunan unit hemodialisis diresmikan penggunaannya
2011 RS William Booth ditetapkan sebagai salah satu cagar
budaya dengan durat keputusan Walikota Surabaya Nomor
: 188.45/29/436.1.2/2011
Januari 2014 Implementasi SIM RS yang terintegrasi
November 2014 - RS William Booth menjadi provider Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Kantor Cabang Unit (KCU) Surabaya
- Pengembangan pelayanan unit hemodialisis dari
kapasitas 4 unit menjadi 6 unit

Juli 2015 - Peresmian penggunaan Ruangan Recovery Room

dengan 3 tempat tidur
- Pengembangan pelayanan unit hemodialisis dari
kapasitas 6 unit menjadi 14 unit

November 2015 Diperoleh Surat Izin Operasional RS yang baru, dan

berlaku sampai 20 November 2020, dengan Nomor :
503.445/34/P/IO.RS/436.6.3/XI/2015
Juli 2016 Dalam rangka akreditasi dilakukan revitalisasi daya dan
teganggan listrik dari 110 volt menjadi 220 volt
September 2016 Dalam rangka akreditasi dilakukan pipanisasi ulang
Instalasi Air Bersih
Oktober 2016 Dalam rangka akreditasi dilakukan renovasi dan
pengembangan Instalasi Gizi dan Instalasi Bedah
November 2016 Akreditasi versi 2012 Nomor : KARS- SERT/402/XI/2016
lulus tingkat paripurna
Desember 2016 Renovasi ruang tunggu laboratorium
 10

Maret 2017 Pengembangan Unit Fisioterapi dari kapasitas 6 unit

menjadi 12 unit tempat tidur
Agustus 2017 Direalisasikan Ruangan Back Up Server
Maret 2018 Ruangan serbaguna, pelebaran ruangan serba guna dan
pemasangan finil serta pemasangan partisi sorepa dan
wallpaper
Juli 2018 Diresmikan Operasional ruang FRONT OFFICE - TPP
Tahun Pencapaian
Agustus 2018 - Diresmikan ruang Operasional Casemix
- Dilakukan penambahan CCTV dengan kapasitas 16
titik menjadi 72 titik

April 2019 RS ditetapkan menjadi pelanggan premium PLN dan

peningkatan daya listrik menjadi 407.000 VA
Mei 2019 - Telah memiliki izin TPS limbah B3
- Dilakukan commissioning sentralisasi 3 unit genset
(100KVA, 125KVA, 220KVA)

Agustus 2019 - Melauncingkan mesin Anjungan Daftar Mandiri

(ADM) untuk mempermudah pendaftaran pasien
secara mandiri
- Diresmikan ruangan Laminar Air Flow (LAF) dan
ruangan pencampuran obat rawat jalan dan rawat inap
- Diresmikan fasilitas umum di area rawat jalan
dibelakang IGD

2.1.4 Jenis Pelayanan Kesehatan

1. Instalansi Gawat Darurat (IGD)
Instansi Gawat Darurat (IGD) adalah salah satu unit dalam rumah
sakit yang menyediakan penanganan awal pasien, sesuai dengan
tingkat kegawatannya. IGD buka selama 24 Jam. Seorang petugas
skrining akan memilah pasien dalam kelompok triase. Adapun
kelompok triase tersebut terdiri dari :
a. Triase merah : triase merah diberlakukan bagi pasien yang
membutuhkan penanganan segera, karena kondisi sakit yang
mengancam nyawa atau menimbulkan kecacatan.
 11

b. Triase kuning : triase kuning diperuntukan bagi pasien dengan

tanda-tanda vitasl stabil, tapi membutuhkan pengawasan ketat,
walau demikian penanganannya bisa ditunda untuk sementara.
c. Triase hijau : triase hijau diperuntukkan pasien dengan kondisi
stabil dan tidak memerlukan penanganan segera.
d. Triase hitam : triase hitam diperuntukan bagi pasien yang datang ke
IGD dalam kondisi meninggal dunia.
2. Instansi Rawat Inap
Rawat inap (opname) adalah istilah yang berarti proses
perangkapan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit
tertentu, di mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit .
Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Pada Rumah
Sakit Willian Booth Surabaya terdapat 5 ruangan dan ruang perawatan
serta 10 kelas dengan total 120 tempat tidur.
3. Instansi Rawat Jalan
Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk
tujuan pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan
kesehatan lainnya, tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat inap.
Poli yang terdapat pada Rumah Sakit William Booth Surabaya terdiri
dari :
a. Poli Spesialis
1) Penyakit Dalam
2) Penyakit Syaraf
3) Penyakit Paru dan Saluran Napas
4) Penyakit THT
5) Penyakit Mata
6) Penyakit Jantung
7) Penyakit Kulit dan Kelamin
8) Penyakit Jiwa
9) Penyakit Kebidanan dan Kehamilan
10) Penyakit Anak
 12

11) Bedah Orthopedi dan Traumatologi

12) Bedah Thorax Kardio Vaskuler
13) Bedah Urologi
14) Bedah Umum
15) Bedah Plastik
16) Bedah Kepala dan Leher
b. Poli Gigi
c. Poli Umum
2.1.5 Struktur Organisasi RS William Booth

Gambar 2. 1 Struktur Organisasi RS William Booth

2.1.6 Profil Rekam Medis di RS William Booth
1. Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 Rekam
Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
 13

yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan

yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam
pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah
sakit harus mampu mengajikan informasi lengkap tentang proses
pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa
kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi.
Berkas rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan
ke tempat keperawatan lain jika seandainya pasien dirujuk untuk
mendapatkan perawatan lanjutan di institusi atau rumah sakit lain,
yang dikirimkan cukup resume (kesimpulan) saja.
2. Kelompok Data Rekam Medis Rumah Sakit
Terdapat dua kelompok data rekam medis rumah sakit di sebuah
rumah sakit yaitu :
a. Kelompok data medik
1) Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana
pelayanan medis, paramedik dan ahli kesehatan yang lain
(paramedis keperawatan dan para nonkeperawatan).
2) Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan
dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat
perekam tertentu, baik secara manual dengan komputer. Jenis
rekamnya disebut dengan rekam medik .
b. Kelompok data umum
1) Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik
yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di
poliklinik
2) Beberapa contoh kegiatan poliklinik adalah kegiatan
persalinan, kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan
pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya.
 14

3) Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian

ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan
kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya
Adapaun unit kerja yang mengelola rekam medik meliputi:
1. Pedoman pengorganisasian
2. Pedoman pelayanan rekam medis
3. Program kerja rekam medis
4. Evaluasi program kerja
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis yaitu untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil.
4. Kegunaan Rekam Medis
a. Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi ,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
c. Aspek Keuangan
Isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
d. Aspek Penelitian
 15

Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya

menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek
penelitian.
e. Aspek Pendidikan
Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan , karena
isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari
pelayanan medik yang diberikan pada pasien.
f. Aspek Dokumentasi
Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan sarana kesehatan.
Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas yaitu :
1. Alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lain.
2. Dasar merencanakan pengobatan/perawatan.
3. Bukti tertulis tindakan pelayanan, perkembangan penyakit
danpengobatan.
4. Bahan analisa, penelitian dan evaluasi kualitas pelayanan.
5. Menyediakan data penelitian dan Pendidikan.
6. Dasar perhitungan biaya pelayanan.
7. Sumber ingatan sebagai bahan pertanggung jawabab dan laporan.
5. Tanggung Jawab Terhadap Rekam Medis
a. Pemilik
Perencanaan korporat, memelihara mutu pelayanan,
mengesahkan kebijakan, perencanaan dan mekanisme administratif
dan menentukan direksi bertanggung jawab atas institusi pelayanan
kesehatan,
b. Direksi
Menyetujui anggaran untuk implementasi sistem informasi
kesehatan; menyediakan staf dan fasilitas; menegakkan regulasi,
kebijakan dan standar untuk manajemen informasi kesehatan,
 16

melindungi informasi kesehatan, menjalankan operasional fasilitas

pelayanan kesehatan (FASYANKES).
c. Dokter
Melakukan review terhadap aturan, regulasi, kebijakan dan
standar RM; berpartisipasi terhadap format dan isi rekam medis,
melakukan kualifikasi terhadap keanggotaan dokter; melakukan
autentifikasi pengisian rekam medis.
d. Unit RM
Memelihara sistim penyimpanan dan pengambilan informasi
kesehatan; menyiapkan kerahasiaan, keamanan, penyatuan dan
akses informasi kesehatan; melakukan koding dan klasifikasi
informasi Kesehatan; mengorganisasi, memproduksi dan
menyebarkan informasi Kesehatan.
e. Profesional RM
Koordinasi pengumpulan data; memonitor penyatuan informasi;
memastikan bahwa informasi kesehatan hanya diakses oleh yang
berhak; melakukan orgnisasi, analisis dan evaluasi informasi
kesehatan; memberikan konsultasi tentang informasi kesehatan
dengan unit kerja lain; mengkompilasi statistik kesehatan;
mengkode diagnosis, terapi dantindakan; memasukkan dan
mengambilinformasi kesehatan; memonitor standar dan regulasi
menejemen informasi.
6. Hak Akes Terhadap Informasi Kesehatan Pasien
a. Petugas yang memiliki akses terhadap dokumen rekam medis
pasien adalah :
1) Direktur Rumah Sakit;
2) PPA (Dokter, perawat, petugas rekam medis, petugas farmasi,
petugaslaboratorium, petugas gizi, petugas rehabilitasi medik /
fisioterapi)
3) Petugas layanan perusahaan asuransi;
4) Petugas keuangan / administrasi penderita
 17

5) Kepolisian untuk keperluan hukum;

6) Tenaga non klinis yang sudah lafal sumpah;
b. Hak akses pasien untuk mendapatkan informasi dalam rekam
medis diatursesuai peraturan dan perundangan yang berlaku dan di
buatkan dalam SPO pelaksanaanya;
c. Pihak yang memiliki otoritas dalam memberikan asuhan terkait
dengan kasus pasien:
1) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP);
2) Dokter jaga;
3) Perawat yang bertugas;
4) Petugas rehabilitasi medik/ fisiotherapi;
5) Petugas gizi;
6) Petugas farmasi;
7. Ketenagaan Rekam Medis di RS William Booth
Ketenagaan rekam medis adalah pegawai yang bekerja di suatu
institusi dengan kompetensi yang dimilikinya. Seorang perekam medis
harus lulus pendidikan rekam medis dan informasi kesehatan sesuai
ketentuan perundang undangan.
Pada RS William Booth terdapat ketenagaan rekam medis
berjumlah 19 orang. 11 orang diantaranya lulusan D3 Perekam Medis,
1 orang S1 Administrasi, 5 orang lulusan SMA dan 2 orang tenaga
surat perintah kerja (SPK).
8. Struktur Organisasi Unit Kerja Rekam Medis
 18

Gambar 2.2 Struktur Organisasi Rekam Medis

9. Tata Hubungan Kerja Rekam Medis

Gambar 2. 3 Tata Hubungan Kerja Rekam Medis

 19

10. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Rekam Medis

a. Pada saat dokumen rekam medis dikembalikan ke bagian unit
rekam medis maka harus disortir menurut nomor sebelum
disimpan. Hal ini membantu menentukan jumlah rekam medis
yang dibutuhkan dan memudahkan pekerjaan petugas
penyimpanan
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan dalam
menangani dokumen rekam medis, pengecualian diberikan
kepada pegawai rumah sakit lainnya yang diberikan wewenang
pada sore dan malam hari.
c. Dokter dan staf rumah sakit yang lain tidak diperkenankan untuk
mengambil dokumen rekam medis dari ruang penyimpanan
d. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas
maka harus segera diperbaiki agar tidak ada yang hilang.
e. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara
periodik untuk menentukan salah simpan dan melihat kartu
pinjaman jika ada dokumen rekam medis yang belum
dikembalikan
f. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid
2.1.7 Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
1. Isi Rekam Medis
a. Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4) Diagnosis
5) Rencana penatalaksanaan
6) Pengobatan dan/atau tindakan
 20

7) Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

8) Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
9) Persetujuan tindakan bila perlu
b. Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang-kurangnya memuat :
1) Indetitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
4) Diagnosis
5) Rancana penatalaksanaan
6) Pengobatan dan/atau tindakan
7) Persetujua tindakan bila perlu
8) Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
9) Ringkasan pulang (discharge summary)
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberika pelayanan kesehatan
11) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
12) Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik
c. Unit Gawat Darurat
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat tiba di saryankes
3) Tanggal dan waktu
4) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/atau tindakan
 21

8) Persetujuan tindakan bila di perlukan

9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (discharge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
2. Sistem Penomoran
Pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri pengenal yang
unik kepada setiap rekam medis pasien yang berkunjung, baik untuk
menjalankan pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
kesehatan lain di rumah sakit baik rawat jalan, rawat inap maupun unit
gawat darurat.
Tujuan sistem penomoran :
a. Memberikan ciri pengenal yang unik kepada setiap rekam medis
agar dapat dibedakan secara tegas rekam medis seorang pasien
yang lain.
b. Menunjukkan kemana/dimana rekam medis seorang pasien
disimpan karena nomor rekam medis dipakai sebagai pedoman
dalam penyimpanannya.
c. Mengetahui atau mengadakan pengawasan atas jumlah rekam
medis seluruh pasien karena sistem penomoran adalah atas dasar
nomor urut.
d. Memudahkan komunikasi dengan bagian-bagian, karena jumlah
nomornya terbatas,sehingga mudah disampaikan melalui telepon.
e. Mempermudah penafsiran nomor rekam medis atau bukan, jika
menggunakan komunikasi (lisan maupun pertelepon), mengingat
pada umumnya nomor rekam medis terdiri dari enam digit.
Jenis sistem penomoran terdiri dari :
a. Sistem Nomor Seri
 22

Suatu sistem penomoran dimana setiap pasien akan

mendapatkan nomor baru untuk setiap kunjungan ke rumah sakit.
Jika pasien berkunjung kerumah sakit yang kedua kalinya, maka
pasien akan mendapatkan nomor baru lagi sesuai dengan urutan
kunjungannya pada saat pasien berkunjung. Sehingga pasien
tersebut akan mendapat nomor sebanyak pasien berkunjung.
b. Sistem Nomor Unit
Sistem nomor unit adalah cara pemberian nomor pada saat
seorang pasien berobat jalan untuk pertama kalinya, kepadanya ien
tersebut diberi satu nomor yang akan digunakan selama pasien
berkunjung. Sehingga formulir rekam medis pasien tersebut hanya
tersimpan didalam berkas dibawah satu nomor.
c. Sistem Nomor Seri Unit
Sistem pemberian nomor ini merupakan gabungan dari sistem
nomor seri dan nomor unit. Setiap pasien yang berkunjung
kerumah sakit, kepadanya akandiberkan stau nomor, untuk
kunjungan berikutnya jugaakan diberikan nomor baru lagi. Tetapi
rekam medisnya yang terdahulu atau yang lama akan digabungkan
pada nomor yang paling baru. Bila pasien yang telah memiliki
nomor namun terjadi kekeliruan teknis dengan diberikan nomor
rekam medis baru, maka tindakan koreksi yang dapat dilakukan:
a. Pasien yang nomornya salah tersebut, nomor yang pertama kali
diberikan yang dipakai sedangkan nomor yang terkhir dapat
dihentikan
b. Nomor yang telah dihentikan bisa diberikan pada pasien yang
datang pada tanggal itu juga
c. Buku register penomoran pasien (bank nomor) juga diadakan
koreksi, dan semua rekam medis nomor yang diganti juga
dikoreksi serta RM yang masih diruangan
 23

d. Kartu pasien dibawa oleh pasien (keluarga) juga diadakan

koreksi, untuk menjaga kunjungan berikutnya tidak salah pilih
nomor rekam medis
e. Nomor rekam medis yang telah diberikan pasien yang lain
diberikan catatan (rujuk silang)
Sistem penomoran yang diterapkan di RS William Booth Surabaya
adalah sistem nomor unit yaitu dengan cara satu pasien mempunyai
satu nomor rekam medis yang digunakan untuk kunjungan seterusnya,
dan berkas rekam medisnya disimpan di dalam satu berkas dengan
nomor yang sama
3. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seseorang pasien serta membedakan antara pasien yang satu
dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah atau
memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada
pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
a. Tujuan dari sistem penamaan meliputi :
1) Memberikan identitas kepada seorang pasien
2) Membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya,
3) Mempermudah penggunaan indeks pasien
4) Mempermudah/memperlancar memberikan rekam medis
kepada pasien berobat ke rumah sakit
5) Menjaga kerahasiaan pasien dari orang yang tak bertanggung
jawab.
b. Prinsip sistem penamaan
1) Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata
atau lebih
2) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila
pasien bersuami.
3) Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya ayah)
 24

4) Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga, maka

nama keluarga marga didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.
c. Tata cara penamaan
1) Nama orang Indonesia
a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,
diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata
pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya
sendiri
Contoh : Diindek :
Suwito Dipokusumo Dipokusumo, Suwito
b. Nama orang Indonesia yang majemuk
Contoh : Diindek :
Sutopo Yuwono Sutopo, Yuwono
c. Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga,
ditulis menurut nama suku dan marga tersebut
Contoh : Diindek :
Hamdan Harahap Harahap, Hamdan
2) Nama – nama wanita
a. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya ditulis
dengan nama ayahnya
Contoh : Diindek :
Anna Matovani Matovani, Anna
b. Nama wanita yang sudah bersuami ditulis dengan nama
suaminya
Contoh : Diindek :
Diana Abdulah Abdulah, Diana
3) Penuliasn Gelar / Jabatan
a. Gelar bangsawan merupakan bagian dari indek seperti
nama suci, babtis atau haji
Contoh : Diindek :
 25

RA Kartini Kartini, RA
b. Gelar kesarjanaan bukan bagian dari nama, sehingga pada
penulisannya dianggap perlu ditempatkan dibelakang nama
dan didahului tanda koma
Contoh : Diindek :
Drs.Daniel Pasaribu, SH Pasaribu, Daniel (Drs, SH)
c. Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut
penting tercantum maka pangkat/jabatan ditliskan dibagian
belakang dan dalam tanda kurung
Contoh : Diindek :
Mayor Arief Lukmana Arief, Rukmana (Mayor)
4) Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi baru lahir hingga saat pulang
belum diberi nama maka penulisannya
Contoh : Diindek :
Aminah Aminah, Bayi (Nn)
Pada RS William Booth pengisian berkas rekam medis pasien
menggunakan sistem penamaan sebagai berikut:
1. Nama sendiri,
2. Nama marga / keluarga
3. Gelar
4. Status perkawinan
5. Bayi baru lahir
4. Sistem Penyimpanan
Terdapat dua metode penyimpanan berkas rekam medis :
a. Metode sentalisasi
Metode sentralisasi adalah menggabungkan dan menyimpan
semua berkas rekam medis seorang pasien,baik rawat jalan dan
gawat darurat menjadi satu folder dan disimpan di satu tempat.
b. Metode desentralisasi
 26

Metode desentralisasi adalah berkas rekam medis seorang

pasien yang disimpan dibeberapa tempat pelayanan.
Pada RS William Booth penyimpanan berkas rekam medis
menggunakan sistem penyimpanan sentralisasi, dimana berkas rekam
medis rawat jalan dan berkas rekam medis rawat inap disimpan pada
ruang penyimpanan yang sama.
5. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran berkas rekam medis dibedakan menjadi 3 metode,
yaitu :
a. Alfabetik murni
Sistem penjajaran ini dimaksudkan berkas rekam medis di urutkan
menurut abjad dari A menuju Z.
d. Fonetik
Dalam metode penjajaran ini berkas rekam medis dikelompokkan
menurut kesamaan bunyi dari nama pasien.
e. Alfanumerik
Berkas rekam medis dijajarkan menurut nomor rekam medis,
bukan menurut urutan abjad nama pasien. Nomor rekam medis
sudah tercantum pada folder rekam medis.
Jenis sistem penjajaran menurut nomor :
a. Sistem angka langsung (Straight Numerical Filling System)
Penyimpanan nomor langsung yaitu berkas rekam medis
disimpan dalam rak penyimpanan secara berturut dengan
penjajaran berdasar urutan nomornya seperti yang tertera pada
berkas rekam medis, yang dimulai dengan nomor terkecil sampai
yang terbesar
b. Sistem angka akhir (Terminal Digit Filling System)
Penyimpanan berkas rekam medis menggunakan
nomor-nomor yang dikelompokkan menjadi tiga kelompok.
Biasanya menggunakan 6 angka (digit), yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok yang masing-masing terdiri dari 2 angka.
 27

Angka pertama adalah 2 angka paling kanan.

Angka kedua adalah 2 angka terletak ditengah.
Angka ketiga adalah 2 angka terletak paling kiri.
c. Sistem angka tengah (Middle Digit Filling System)
Sistem penjajaran ini juga menggunakan nomor-nomor yang
dikelompokkan menjadi tiga kelompok.
Angka pertama adalah 2 angka terletak ditengah.
Angka kedua adalah 2 angka paling kiri.
Angka ketiga adalah 2 angka paling kanan.
Sistem penjajaran yang diterapkan di RS William Booth Surabaya
adalah Sistem Terminal Digit Filing (TDF) yaitu sistem penyimpanan
BRM dengan mensejajarkan folder ber bedasarkan urutan nomor
rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
6. Pengembalian Berkas Rekam Medis (BRM)
Pengembalian rekam medis adalah suatu proses pengambilan
BRM dari unit pelayanan yang meminjam kembali ke unit rekam
medis. Dalam pengembalian BRM, BRM harus dikembalikan sesudah
pasien pulang atau setelah pasien selesai mendapatkan pengobatan.
BRM yang mengalami keterlambatan dalam pengembalian akan
berdampak pada terhambatnya dalam pengolahan data, lambat dalam
pengajuan klaim asuransi serta terhambatnya pelayanan terhadap
pasien.
Keterlambatan pengembalian BRM juga bisa mempengaruhi
dalam pendistribusian BRM, hal yang meyebabkan lama waktu
pendistribusian BRM adalah pengembalian BRM rawat inap lebih dari
2x24 jam dan pengembalian BRM rawat jalan/IGD lebih dari 1x24
jam. Jika BRM didistribusikan ≥10 menit maka hal ini bisa
mempengaruhi mutu pelayanan rumah sakit dan bisa mempengaruhi
kepuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
Adapun sistem pengembalian BRM di RS William Booth sebagai
berikut :
 28

a. Pengembalian BRM semua pasien rawat jalan di Poliklinik atau di

IGD dilakukan pada setiap akhir shift jaga, tidak ada DRM yang
ditinggal dalam ruang praktek dokter/IGD.
b. Pengembalian BRM pasien Rawat Inap dilakukan oleh petugas
rawat inap 2 X 24 jam setelah pasien pulang.
2.1.8 Alur Pendaftaran Pasien Di RS William Booth Surabaya
Pendaftaran atau Registrasi pasien merupakan bagian terdepan dari
pelayanan Rumah Sakit, di sini pasien didata identitas dan keperluan
kunjungannya ke Rumah Sakit.
a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ adalah tempat pendaftaran pasien rawat jalan yang
mempunyai tugas pokok menerima pasien yang berobat di rawat jalan
dan mencatat pendaftaran pasien (registrasi). Menyediakan
formulir-formulir rekam medis dalam folder DRM, memberi informasi
tentang pelayanan-pelayanan di rumah sakit yang bersangkutan. Di
RS. William Booth Surabaya Alur prosedur di TPPRJ dibagi menjadi
dua yaitu pendaftaran secara online dan manual.
 29

Gambar 4 Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Online

Gambar 2 5 Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Manual

b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
TPPRI adalah tempat pendaftaran pasien rawat inap yang
mempunyai tugas pokok menerima pasien berdasarkan admission note
yang dibuat dokter bersama-sama pasien atau keluarga pasien,
menentukan kelas perawatan dan bangsal yang dituju serta
menjelaskan tarif dan fasilitas yang ada, menyiapkan
formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan kasus penyakitnya.
 30

Gambar 2 6 Alur Pendaftran Pasien Rawat Inap (Poli/IGD)

Gambar 2 7 Alur Pendaftaran Pasien Poli Anak

 31

Gambar 2 8 Alur Pendaftaran Pasien Kandungan (BKIA)

c. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)

TPPGD adalah tempat pelayanan pendaftaran di rumah sakit
yang melayani pasien selama 24 jam setiap harinya. Pada dasarnya,
pasien yang datang merupakan pasien dalam keadaan darurat
(emergency), namun tidak jarang pasien datang dalam keadaan tidak
darurat, tetapi darurat waktunya yaitu pasien yang datang pada waktu
malam hari pada waktu loket pendaftaran tidak dibuka.
Alur pendaftaran pasien IGD di RS William Booth sama dengan
alur pendaftaran pasein rawat inap.
2.2 Deskripsi Pelaksanaan Kegiatan
2.2.1 Pengkodean Penyakit dan Tindakan
Coding adalah penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka
kombinasi huruf dalam angka mewakili komponen data. Pengkode rekam
medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode
penyakit,dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis bedasarkan
 32

kode yang telah ditetapkan rekam medis bedasarkan kode yang telah
ditetapkan pada International Statistical Classification of diseases adn
Releted Health Problems (ICD-10) dan International Classification of
Procedures in Medicene (ICOPIM) atau ICD-9CM. Kode klasifikasi
penyakit oleh WHO (world Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala, dan faktor
yang memengaruhi kesehatan. Menetapkan diagnosis seorang pasien
merupakan kewajiaban, hak dan tanggung jawab dokter, tenaga medis
yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus didiagnosis sesuai
dengan yang ada didalam rekam medis.
Didalam ICD-10 terdiri dari beberapa volume yaitu :
1. Volume 1 : berisi klasisfikasi utama atau tabulasi.
2. Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
3. Volume 3 : berisi indeks alfabetik penyakit.
Didalam ICD-X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu :
1. Saction 1 : berisi indeks penyakit.
2. Saction 2 : berisi indeks sebab penyakit atau akibat cedera luar.
3. Saction 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan
kimia
Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku
dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan
ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta
komputer (online) untuk mengkode penyakit dan tindakan. Buku
pedomana yang disebut International Classification of Disease and related
Health Problem, Tenth Revision (ICD-10) terbitan organisasi kesehatan
internasional (WHO). Penggunaan di Indonesia diatur oleh departemen
kesehatan RI sejak tanggal 19-02-1996. ICD-10 terdiri dari 3 volume:
1. Volume 1 (tabular list ), berisi tentang hal-hal yang mendukung
klasifikasi utama.
2. Volume 2 (instruction manual ), berisi tentang pedoman menggunaan.
 33

3. Volume 3 (alphabetic index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang

susun bedasarkan indeks abjad atau secara alphabet, terdiri dari 3 seksi :
a. Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam volume 1
b. Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan
membuat istilah dari bab 20.
c. Seksi 3 merupakan tabel obat-obatan dan zat kimia sebagai
sambungan dari bab 19,20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya .
Langkah-langkah pengkoden, yaitu:
1. Menentukan jenis pernyataan (leadterm) yang akan dikode dan rujuk ke
saction yang sesuai pada indeks alfabet.
2. Menentukan lokasi ‘lead term’ untuk penyakit dan cedera.
3. Memahami semua catatan yang terdapat dibawah ‘lead term’
4. Mengikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang ‘see’ dan ‘see also’ di
dalam indeks.
5. Merujuk daftar tabulasi (volume 1) untuk memastika nomor kode yang
dipilih.
6. Memahami setiap term inklusi dan eksklusi di bawah kode yang dipilih,
tau dibawah judul bab, blok, atau kategori.
7. Menetukan kode .
Tujuan pengkoden yaitu :
1. Memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali
informasi sesuai diagnosis ataupun tindakan medis operasi yang
diperlukan uniformitas tersebut istilah (medical terms).
2. Memudahkan entri data ke database komputer yang tersedia (satu kode
bisa mewakili beberapa terminologi yang digunakan para dokter)
3. Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran atau
penagihan biaya yang dijalankan atau diaplikasi.
4. Memaparkan indikasi alasan mengapa psien memperoleh asuhan untuk
atau perawatan untuk atau pelayanan (justifikasi runtunaan kejadian).
 34

5. Menyediakan informasi diagnisis dan tindakan (meids atau operasi)

bagi : riset, edukasi, dan kajian asesmen kulaitas keluaran atau outcome
(legal dan ontentik).
Berikut adalah 15 kasus yang terdapat di rumah sakit William Booth serta
kode diagnosis dan tindakan :
Tabel 2.5 15 Kasus serta kode diagnosis dan tindakan
Diagno
No Diagnosis sis ICD-
Anamnesis ICD-10 ICD-10 Tindakan
Primer Sekun 9CM
der
Cedera
1 Nyeri pada Close Fracture S72.90 Orif Femur 79.35
paha kanan Femur Dextra Dextra
karena jatuh
saat bermain
badminton
2 Nyeri dan Close FractureM65.44 Diabetes E11.9 Pulley repair 82.71
bengkak pergelangan mellitus
pergelangan tangan kanan
tangan sulit
digerakkan
Diagno
No Diagnosis sis ICD-9
Anamnesis ICD-10 ICD-10 Tindakan
Primer Sekund CM
er
3 Nyeri pada Open Frecture S82.31 Dehibridmnt 78.66
enkle kaki distal Open section 79.36
setelah jatuh fibrasinistra distal
dari sepeda
4 Nyeri bahu Close FractureS42.20 Orif humerus 79.31
kanan jatuh 2 humerus dextra
minggu yang dextra
lalu
 35

5 Nyeri panggul Close fractureS72.00 Anemia D64.9 Pendral HIP 81.52

kiri, terpeleset neck femur Leukosito D72.8 replacement
di rumah, sinistra sis sinistra
tidak bisa
berjalan,
bengkak
Neoplasma
6 Luka bakar Combustion T31.1 Split thichness 85.82
dada kiri dan Gr II AB skin grapting
bahu kiri (Grade) 10%
7 Benjolan di Tumor D24 Eksisi 85.24
payudara mammae
sinistra sinistra (jinak)
8 Benjolan di Tumor D21 Eksisi 83.39
dagu mandibula
9 Benjolan di Tumor regio D21.1 Eksisi 83.39
tangan kanan manus dextra
10 Benjolan di Tumor D24 Eksisi 85.24
payudara mammae
sinistra
Diagno
No Diagnosis sis ICD-9
Anamnesis ICD-10 ICD-10 Tindakan
Primer Sekund CM
er
Infeksi
11 Dehidrasi, Gastroenteritis A09.9 Kejang R52.0 Terapi obat
diare akut demam
Dehidrasi E86
ringan
12 Diare 3 hari, Gastroenteritis A09.9 Diabetes E11.9
mual, nyeri akut mellitus
perut kiri Hipertensi
bawah
 36

13 Demam 4 Gastroenteritis A09.9 Diabetes E11.9

hari, diare, akut mellitus
nyeri perut, Hipertensi
mual, batuk 1
hari
14 Mual muntah Confirmed B34.2 Diabetes E11.2
1 minggu, covid-19 mellitus
diare, batuk 1 tipe II
hari CKD
15 Confirmed B34.2
covid-19

2.2.2 Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di RS

William Booth Surabaya
A. Sistem Pembiayaan
1. Pengertian Sistem Pembiayaan
Pembiayaan kesehatan merupakan suatu cara yang
memungkinkan seseorang memenuhi kebutuhan medisnya. Biaya
kesehatan adalah masukan finansial yang diperlukan dalam rangka
memproduksi pelayanan kesehatan baik itu promotif-preventif maupun
kuratif-rehabilitatif.
Semua kegiatan tersebut merupakan suatu kesinambungan yang
perlu dilaksanakan guna mencapai tujuankesehatan meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Masukan finansial, berupa dana
daripemerintah maupun dari masyarakat kemudian dihitung per unit
pelayanan. Jumlah uangyang dibelanjakan untuk memproduksi satu
unit atau kelompok unit pelayanan merupakanbiaya produksi
pelayanan kesehatan. Fasilitas kesehatan kemudian menagih atau
meminta pasien membayar (baik langsung dari kantong pasien maupun
dari pihak penjamin) sejumlah uang yang biasanya lebih besar dari
biaya produksi. Tagihan ini disebut harga pelayanan kesehatan di
fasilitas kesehatan.
 37

Sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia yang berlaku saat ini

adalah Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dimulai pada tahun
2014 yang secara bertahap menuju ke Universal Health Coverage.
Tujuan JKN secara umum yaitu mempermudah masyarakat untuk
mengakses pelayanan kesehatan dan mendapatkan pelayanan
kesehatan yang bermutu. Perubahan pembiayaan menuju ke Universal
Coverage merupakan hal yang baik namun mempunyai dampak dan
risiko sampingan.
2. Sumber Biaya Pelayanan Kesehatan
Untuk penyediaan fasilitas kesehatan melibatkan dua pihak utama
yaitu pemerintah dan swasta. Setiap negara memiliki sumber biaya
kesehatan yang berbeda. Umumnya bersumber dari :
a. Anggaran pemerintah
Biaya pelayanan kesehatan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
dari pemerintah secara cuma-cuma. Hal tersebut membuat
penyelenggara pelayanan kesehatan swasta jarang tersedia.
b. Anggaran masyarakat
Berasal dari individu ataupun perusahaan, masyarakat berperan
akitf dalam penyelenggaraan maupun pemanfaatannya.
c. Bantuan biaya dari dalam dan luar negri
Untuk penatalaksaan penyakit tertentu sering diperoleh dari
bantuan biaya pihak lain ( organisasi sosial maupun pemerintahan
negara lain)
d. Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat
Tingginya biaya kesehatan yang dibutuhkan ditanggung sebagian
oleh pemerintah dengan menyediakan layanan kesehatan
bersubsidi. Sistem ini juga menuntut peran serta masyarakatdalam
memenuhi biaya kesehatan yang dibutuhkan dengan mengeluarkan
biaya tambahan.
3. Jenis-Jenis Pembiayaan Pelayanan Kesehatan
a. Biaya kedokteran
 38

Biaya yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan dan

memanfaatkan pelayanan kedokteran. Tujuannya untuk mengobati
penyakit serta memulihkan kesehatan penderita.
b. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat
Biaya yang dibutuhkan untuk menyelenggarakan dan
memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat. Tujuannya untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit.
Biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut yakni :
a. Penyediaan pelayanan kesehatan (healtth provider)
besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat
menyelenggarakanupaya pelayanan kesehatan.
b. Pemakai jasa pelayanan kesehatan (health consumer)
besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan
jasa
pelayanan kesehatan.
Besarnya dana bagi penyedia layanan kesehatan merujuk pada
biayaoperasional (operasional cost) yang harus disiapkan untuk
menyelenggarakan layanan kesehatan. Bagi pemakai jasa layanan
kesehatan, biaya kesehatan merujuk pada jumlah uang yang harus
dikeluarkan (out of pocket) untuk mendapatkan suatu layanan kesehatan.

4. Sistem pembiayaan di Rumah Sakit William Booth

Sistem pembiayaan yang diterapkan di RS William Booth Surabaya
adalah sumber dana pembiayaan kesehatan gabungan antar
pemerintahan dan masyarakat, yakni dari peserta jaminan kesehatan
nasional maupun kerjasama perusahaan dan individu.
B. Sistem Pembayaran
1. Pengertian Sistem Pembayaran
Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (UU SJSN) pada bab 24 ayat 3 menetapkan bahwa
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) harus mengembangkan
 39

sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan dan

sistempembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi
dan efektivitas.
Sistem pembayaran pelayanan kesehatan telah diatur secara tegas
di Peraturan Presiden tentang Jaminan kesehatan pasal 39 yaitu
menggunakan mekanisme kapitasi untuk pelayanan kesehatan tingkat
pertama dan mekanisme INA-CBG’s untuk pelayanan kesehatan
rujukan tingkat lanjutan. Sedangkan untuk sistem kendali mutu
pelayanan, meski pada pasal 20 ayat 1 telah menetapkan "produk" dari
jaminan kesehatan, yaitu pelayanan kesehatan perorangan yang
mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, namun belum
ditetapkan secara tegas tentang "mutu produk" tersebut.
2. Jenis-Jenis Sistem Pembayaran
a. Sistem pembayaran retrospektif
Metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien berdasarkan pada setiap aktifitas layanan
yang diberikan. Semakin banyak layanan yang diberikan maka
semakin banyak biaya yang dibayarkan. Contoh pola pembayaran
retrospektif adalah Fee For Services (FFS).
b. Sistem pembayaran prospektif
Metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang
besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan
diberikan. Contoh pola pembayaran prospektif adalah global
budget, peridem, kapitasi dan case based payment. Di Indonesia
metode pembayaran prospektif dikenal dengan Casemix yang
sudah diterapkan sejak tahun 2008 sebagai metode pembayaran
pada program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).
c. Diagnostic Related Group (DRG)
Metode pembayaran dengan biaya satuan per diagnosis, bukan
biaya satuan per jenis pelayanan medis maupun non medis yang
 40

diberikan kepada seorang pasien dalam rangka penyembuhan suatu

penyakit.
d. INA-CBG’s
Aplikasi yang digunakan sebagai pengajuan klaim Rumah Sakit,
Puskesmas dan semua Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) bagi
masyarakat Indonesia.
Sistem Casemix INA-CBG’s adalah suatu pengklasifikasian dari
episode perawatan pasien yang dirancang untuk kelas relatif
homogen dalam hal sumber daya yang digunakan dan berisi pasien
dengan karakteristik klinik yang sejenis.
Case Base Groups (CBG’s) merupakan car pembayaran perawatan
pasein berdasarkan diagnosis atau kasus yang relatif sama. Rumah
Sakit akan mendapat pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang
dihabiskan untuk kelompok diagnosis.
3. Sistem Pembayaran di Rumah Sakit William Booth
Sistem pembayaran yang diterapkan di RS William Booth Surabaya
adalah Sistem Casemix INA-CBG’s yaitu dengan cara pengelompokan
diagnosis dan prosedur dengan mengacu padaciri klinis yang
mirip/sama dan penggunaan sumber daya/biaya perawatan yang
mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software
grouper.
C. Reimbursement Asuransi Kesehatan Swasta
1. Pengertian asuransi
Asuransi adalah jenis produk yang khusus menjamin biaya
kesehatan atau perawatan nasabah asuransi tersebut apabila mengalami
gangguan kesehatan atau kecelakaan. Adapun jenis perawatan yang
ditawarkan yaitu rawat jalan dan rawat inap.
Asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan resiko
(sakit) dari resiko perorangan menjadi resiko kelompok. Dengan cara
tersebut, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing
 41

peserta asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena

memperoleh jaminan.
Unsur-unsur asuransu kesehatan :
a. Ada perjanjian
b. Ada pembelian perlindungan
c. Ada pembayaran premi oleh masyarakat
2. Jenis asuransi kesehatan
a. Dilihat daripengelola dana
1) Pemerintah
Untuk memudahkan pengawasan pemberian keuntungan
pengelolaan asuransi dilakukan oleh pemerintah. Bagi seluruh
warga Indonesia baik yang tidak mampu ataupun mampu ikut
dalam JKN yang penyelenggaranya dilakukan oleh BPJS
2) Swasta
Asuransi private health care merupakan suatu asuransi yang
disediakan oleh institusi swasta non-pemerintah.Swasta
mengelola dana premi sehingga dalam pengawasan biaya
kesehatan menjadi sulit.
b. Dilihat dari keikutsertaan anggota
1) Wajib
Individu diwajibkan untuk membeli polis asurani. Setiap
karyawan dalam perusahaan harus mengikuti aturan yang ada
di perusahaan untuk membeli polis asuransi kesehatan,
sedangkan biaya premi akan diambil dari gaji setiap bulannya.
2) Sukarela
Mempunyai kebebasan untuk memiih membeli atau tidak
membeli asuransi kesehatan.
c. Dilihat dari jumlah dana yang ditanggung
1) Seluruh biaya kesehatan di anggung
Perusahaan asuransi akan menganggung sebuah biaya
peawatan nasabah
 42

2) Biaya kesehatan yang ditanggung hanya yang tinggi saja

Perusahaan hanya akan ganti rugi jika biaya perawatan yang
dikelurkan dalam jumlah besar apabila biaya kecil maka biaya
ditanggung oleh nasabah sendiri.
d. Dilihat dari yang ditanggung
1) Personal
Jika warga negara Indonesia perusahaan asuransi akan
memberikan perlindungan kesehatan secara personal.
2) Kelompok
Perusahaan akan menanggung asuransi karyawan beserta
keluarganya.
e. Dilihat dari cara penggantian
1) Cashless
Langsung menyerahkan kartu anggota asuransi kepada pihak
rumah sakit rekanan perusahaan asuransi untuk mengganti rugi
biaya perawatan.
2) Reimbursment
Nasabah terlebih dahulu membayar seluruh biaya perawatan
secara pribadi kemudian nasabah mengurus ke perusahaan
asuransi dan melengkapi dokumen yang diperlukan guna
mendapatkan ganti rugi pembayaran rumah sakit.
3. Klaim Asuransi
Klaim merupakan suatu tuntutan yang harus dipenuhi oleh
penanggung (nasabah) kepada tertanggung (pihak asuransi) sesuai
dengan peraturan atau perjanjian yang telah disepakati secara bersama
sebelumnya.
Secara umum terdapat 3 sistem pembayaran klaim asuransi kesehatan
yaitu:
a. Klaim asuransi kesehatan dengan sistem reimbursement
Penggantian biaya atau reimbursement mengharuskan nasabah
membayar seluruh biaya perawatan secara pribadi terlebih dahulu
 43

kemudian nasabah mengurus ke perusahaan asuransi dan

melengkapi dokumen yang diperlukan guna mendapatkan ganti
rugi pembayaran rumah sakit.
b. Klaim asuransi kesehatan dengan sistem cashless
Langsung menyerahkan kartu anggota asuransi kepada pihak
rumah sakit rekanan perusahaan asuransi untuk mengganti rugi
biaya perawatan.
c. Klaim asuransi kesehatan dengan sistem santunan
Perusahaan asuransi akan memberikan santunan harian selama
pasien dirawat dirumah sakit, besar santunan tersebut sesuai
dengan kesepakatan dalam polis antara pasein dengan perusahaan
asuransi.
4. Asuransi kesehatan di Rumah Sakit William Booth
Rumah Sakit William Booth bekerjasama dengan asuransi
kesehatan swasta (private health insurance) yaitu asuransi yang
pengelolaan dananya dilakukan oleh suatu badan swasta, baik dari
perusahaan ataupun asuransi kesehatan perorangan.
Ada dua macam asuransi kesehatan di Rumah Sakit William Booth,
yaitu asuransi dengan peserta perseorangan (individu) dan asuransi
dengan peserta dari perusahaan Swasta (corporate).
Ada beberapa cara bayar yang diterapkan di RS William Booth:
a. Pasien umum
Pasien membayar pelayanan yang telah diterima menggunakan
uang pribadi
b. Asuransi pemerintah
RS William Booth bekerja sama dengan asuransi pemerintah yaitu
BPJS pengklaiman dilakukan setelah melalui prosedur yang telah
ditetapkan.
c. Asuransi swasta
Terdapat 2 cara yang telah ditetapkan RS William Booth
1) Cashless
 44

Pasien menyerahkan kartu anggota asuransi kepada pihak

rumah sakit rekanan perusahaan asuransi untuk mengganti rugi
biaya perawatan.
2) Reimbursment
Pasien terlebih dahulu membayar seluruh biaya perawatan
secara pribadi kemudian pasien mengurus ke perusahaan
asuransi dan melengkapi dokumen yang diperlukan guna
mendapatkan ganti rugi pembayaran rumah sakit.
5. Implementasi Sistem Reimbursement Pembayaran Asuransi di Rumah
Sakit William Booth
Beberapa perusahaan menerapkan sistem reimbursement, maka RS
William Booth akan melayani pasien tersebut, dan pasien dapat
meminta persyaratan yang harus di penuhi untuk penggatian biaya
yang di keluarkan
6. Implementasi Billing Sistemdi Rumah Sakit William Booth
Billing system merupakan lapisan yang paling dasar, yaitu berupa
sistem pengolahan transaksi. Billing system akan mempermudah
sekaligus mempercepat proses pembuatan tagihan rincian pasien untuk
kelengkapan dokumen klaim. Proses biliing sistem yang dilakukan di
RS William Booth yaitu dengan sistem komputerisasi sehingga dapat
proses klaim yang dilakukan oleh rumah sakit.
D. Reimbursment BPJS Kesehatan
1. Pengertian BPJS
Jaminan kesehatan merupakan jaminan sosial yang diamatkan
dalam undang-undang No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN). JKN penyelenggaraannya dilaksanakan oleh
BPJS. Peserta BPJS adalah setiaporang, termasuk orang asing yang
bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, yang telah membayar
iuran, selain itu fakir miskin dan orang yang tidak mampu akan
mendapat jaminan kesehatan yang disebut Penerima Bantuan Iuran
(PBI). Untuk saat ini bagi pasien yang telah memiliki asuransi lain
 45

selain BPJS Kesehatan, telah ada koordinasi manfaat antara BPJS

Kesehatan dengan asuransi swasta lainnya yang disebut dnegan
Coordination Of Benerfit (CoB).
2. Aturan dan Kepesertaan BPJS
a. Aturan pelayanan BPJS
Menurut peraturan BPJS Kesehatan No.1 Tahun 2014 adalah
sebagai berikut ;
1. Jaminan kesehatan memiliki manfaat yang bersifat pelayan
kesehatan perorangan, meliputi pelayanan promotif, preventif,
kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan.
2. Adapun jenjnag pelayaan kesehatan yang sesuai dengan
kebutuhan medis, dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat
pertama, pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut meliputi
pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap, persalinan
sampai dengan anak ketiga dan ambulan untuk rujukan
3. Pelayanan gawat darurat dapat diperoleh sesuai dengan kriteria
kegawatdaruratan di setiap fasilitas kesehatan
4. Bayi baru lahir untuk PBI otomatis dijamin BPJS, untuk
pekerja penerima upah sampai dengan anak ke 3 dijamin BPJS
5. Skrining kesehatan dapat diberikan secara perorangan maupun
kolektif, untuk penyakit diabetes militus type 2, hipertensi,
kanker leher rahim, kanker payudara, penyakit lainnya yang
ditetapkan oleh menteri.
6. Apabila terdapat daerah belum tersedia fasilitas kesehatan
maka BPJS kesehatan memberikan kompensasi berupa
pengganti uang, pengiriman tenaga kesehatan, penyedia
fasilitas kesehatan tertentu.
b. Kepesertaan BPJS
 46

Peserta BPJS adalah setiaporang, termasuk orang asing yang

bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, yang telah membayar
iuran, meliputi :
1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI)
Fakir miskin dan orang tidak mampu, dengan penetapan
peserta sesuai ketentuan peraturan perundangan
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI),
terdiri dari:
a) Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya
Anggota keluarga yang ditanggung merupakan keluarga
inti meliputi istri/suami dan anak yang sah (anak kandung,
anak angkat atau anak tiri) yang belum menikah dan
berpenghasilan serta belum berusia 21 tahun atau belum
berusia 25 tahun yang masih melanjutkan pendidikan
formal sebanyak 5 orang.
b) Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya
Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang
diinginkan (tidak terbatas)
c) Bukan pekerja dan anggota keluarganya
3. Proses Klaim di Rumah Sakit William Booth
 47

Gambar 2 9 Simplifikasi Pengelolaan Berkas Klaim BPJS Rajal

Keterangan
a. Berkas diterima dari tempat layanan (IGD, Poli rajal, di TPP untuk
cetak Surat Eligibilitas Pesera (SEP), Kasir+penunjang dianostic
berupa PDF)
b. Berkas diserahkan ke bagian verifikasi kelengkapan berkas klaim
untuk di cek SEP dan bukti layanan peserta JKN. Disini juga
dilakukan kroscek jumlah layanan rajal dengan berkas
c. SEP dan bukti layanan diserahkan pada koder untuk dilakukan
koding berdasar diagnosa dan tindakan
 48

d. Setelah dikoding, berkas diserahkan di grouper untuk dilakukan

proses groupingdan penggabunga file PDF, data penunjang, billing
pasien, SEP, bukti layanan
e. Setelah digrouping dilakukan verifikasi kedua oleh Satuan
Pengawas Internal (SPI) atau tim antifraud, dicek apakah sudah
benar hasil groupingnya
f. Jika benar, dilakukan pemberkasan (rekap berkas klaim hardcopy
dan softcopy). Diurutkan berdasarkan nomor SEP dari tanggal 1-31
g. Pada akhir bulan/awal bulan berkas dikirimkan ke kantor BPJS

Gambar 2 10Simplifikasi Pengelolaan Berkas Klaim BPJS Ranap

Keterangan :
a) Berkas diterima dari tempat layanan (Ruang perawat ranap, IGD,
Poli rajal, di TPP untuk cetak SEP, Kasir)
b) Berkas diserahkan ke petugas verifikasi kelengkapan berkas klaim
untuk mengecek SEP, bukti layanan peserta JKN, billing, dan
berkas pasien lainnya
c) Setelah itu berkas diserahkan ke koder untuk dilakukan koding dan
groping
d) Untuk rawat inap verifikasi pertama dilakukan oleh dokter terkait
 49

diagnosa
e) Kemudian dilakukan verifikasi 1 oleh tim dokter
f) Setelah berhasil melewati verivikasi 1 maka akan dilakukan
verifikasi kedua oleh SPI atau tim antifraud, dicek apakah sudah
benar hasil groupingnya
g) Jika benar, dilakukan pemberkasan (rekap berkas klaim hardcopy
dan softcopy) berdasar kelas rawat
h) Jika sudah sama, pada akhir bulan / awal bulan berkas dikirimkan
ke kantor BPJS.
2.2.3 Manajemen Mutu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
A. Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Standar Pelayanan Minimal (SPM) merupakan ketentuan tentang
jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah
yang berhak diperoleh setiap warga negara secara minimal. Juga
merupakan spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum
yang diberikan oleh Badan Layanan Umum (BLU) kepada masyarakat.
Menurut Peraturan Pemerintah No. 65 tahun 2005 tentang
Pendoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal
“Penerapan SPM oleh Pemerintah Daerah merupakan bagian dari
penyelenggaraan Pelayanan Dasar Nasional dan SPM bersifat
sederhana, konkrit, mudah diukur, terbuka, terjangkau dan dapat
dipertanggung jawabkan serta mempunyai batas waktu pencapaian”
Adapun beberapa SPM yang kamu analisa di Rumah Sakit
William Booth sebagai berikut :
1. Analisa kelengkapan Informed Consent
Menurut PERMENKES No 290/Menkes/Per/III/2008.
Persetujuan tindakan kedokteran atau Informed Consent adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat
setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien.
 50

Tabel 2.6 Rekapitulasi kelengkapan 15 Informed Consent

No Pemberian Keterb Tang Stem Nama TTD TTD
No Nama
RM Informasi acaan gal pel dokter Dokter Pasien
✔ ✔ ✔ ✔ ✔
1 √ √ √ √

✔ ✔ ✔ ✔ ✔
2 √ √ √ √

✔ ✔ ✔ ✔ ✔
3 √ √ √ √

✔ ✔ ✔ ✔ ✔
4 √ √ √ -

✔ ✔ ✔
5 √ √ - - √ √

✔ ✔ ✔ ✔ ✔
6 √ √ √ √

✔ ✔ ✔ ✔ ✔
7 √ √ √ √

✔ ✔ ✔ ✔
8 √ √ - √ √

✔ ✔ ✔ ✔ ✔
9 √ √ √ √

✔ ✔ ✔ ✔
10 √ √ - √ √

✔ ✔ ✔ ✔ ✔
11 √ √ √ √

✔ ✔ ✔ ✔ ✔
12 √ √ √ √

No Pemberian Keterb Tang Stem Nama TTD TTD

No Nama
RM Informasi acaan gal pel dokter Dokter Pasien
✔ ✔ ✔ ✔ ✔
13 √ √ √ √

✔ ✔ ✔ ✔
14 √ √ - √ √

✔ ✔ ✔ ✔ ✔
15 √ √ √ √

Total 15 15 15 11 15 14 15 15 14

Bedasarkan tabel diatas, terlihat bahwa kelengkapan Inform

Concent sudah memenuhi syarat yaitu 100% karena di Rumah Sakit
 51

William Booth memiliki sistem yaitu system validasi skrining sebelum

berkas pasien Rawat Inap akan di kembalikan ke ruangan filling akan
dilakukan pengecekan berkas rekam medis oleh kepala ruangan,
Supervisi Keperawatan dan dari Ruangan Rekam Medis
2. Analisa kelengkapan pengisian rekam medis
Rekam medis dapat dikatakan lengkap apabila rekam medis
tersebut telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 1x24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume.
Tabel 2.7 Kelengkapan 15 rekam medis

Tanda
Nama Nama Tanda
N Tangga Tangan
Pasie Dokte Tangan
o l Keluarga
n r Dokter
Pasien
1 √ √ √ √ √
2 √ √ √ √ √
3 √ √ √ √ √
4 √ √ √ √ √
5 √ √ √ √ √
6 √ √ √ √ √
7 √ √ √ √ √
8 √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √
10 √ √ √ √ √
Tanda
Nama Nama Tanda
N Tangga Tangan
Pasie Dokte Tangan
o l Keluarga
n r Dokter
Pasien
11 √ √ √ √ √
12 √ √ √ √ √
13 √ √ √ √ √
14 √ √ √ √ √
15 √ √ √ √ √
 52

T 15 15 15 15 15

Bedasarkan tabel diatas, terlihat bahwa kelengkapan rekam medis

sudah memenuhi syarat yaitu 100%
3. Waktu penyediaan berkas rekam medis di rawat jalan
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan.
Berkas rekam medis rawat jalan adalah berkas rekam medis pasien
baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan.
Waktu penyediaan BRM ≤ 10 menit mulai dari pasien mendaftar
sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
Waktu penyediaan berkas rekam medis di rawat jalan Rumah
Sakit William Booth memiliki rata-rata selama 3-5 menit, berkas
tersebut telah disiapkan oleh petugas H-1 sebelum pasien datang
kerumah sakit. Hal ini telah memenuhi SPM waktu penyediaan
BRM di rawat jalan.
4. Waktu penyediaan berkas rekam medis di rawat inap
Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap.
BRM rawat inap adalah berkas rekam medis pasien baru atau
pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan BRM pelayanan rawat inap adalah ≤ 15 menit waktu
mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai
rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien.
Waktu penyediaan berkas rekam medis di rawat inap Rumah
Sakit William Booth memiliki rata-rata selama 7-10 menit. Hal ini
telah memenuhi SPM.
B. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Standar Prosedur Operasional (SPO) merupakan suatu peraturan
yang telah dibuat secara tertulis dalam suatu badan usaha, yang berisi
peraturan dan pendoman kerja bagi setiap pekerjaan dalam badan
usaha tersebut. Selain itu dapat dijadikan sebagai standar pada kegiatan
operasionalnya.
 53

Di setiap rumah sakit apapun typenya, membutuhkan sebuah

panduan untuk menjalankan tugas dan fungsi disetiap unit kerja.
Tujuan pembuatan SPO adalah sebagai acuan atau pendoman bagi
setiap aktivitas pekerjaan yang dilakukan secara berulang yang
dilaksanakan dalam badan usaha.
SPO tidak hanya bersifat internal melainkan eksternal juga,
karena SPO selain digunakan untuk menguur kinerja organisasi publik
yang berkaitan dengan ketepatan program dan waktu, juga digunakan
untuk menilai kinerja organisasi publik di mata masyarakat
responsivitas, responsibilitas dan akuntabilitas kinerja instansi
pemerintah.
Rumah Sakit William Booth sudah memiliki SPO dan SPM
untuk setiap pelayanan/ tindakan yang dilakukan oleh bagian Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan. Dari tempat pendaftaran pasien,
pengambilan BRM, assembling, koding, dan lain sebagainya yang
telah disahkan oleh pimpinan Rumah Sakit William Booth. Dengan
adanya SPM dan SPO akan membuat kinerja pekerja rekam medis
memiliki standarisasi sehingga lebih efisien dan efektif dalam
melakukan pekerjaan yang menjadi tugasnya.
C. Peran PMIK di Akreditasi Rumah Sakit
1. Pengertian akreditas
Akreditasi Rumah Sakit adalah pengakuan terhadap mutu
pelayanan Rumah Sakit setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah
Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi.(Permenkes 34: Akreditasi
Rumah Sakit 20117: halaman 2)
Berdasarkan standar akreditasi yang berlaku. Lembaga yang
dimaksudkan adalah KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)
Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuan yang diberikan
pemerintah kepada Rumah Sakit karena telah memenuhi standar yang
ditentukan.
2. Tujuan akreditasi
 54

Pengaturan akreditasi bertujuan untuk :

a. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan melindungi
keselamatan pasien Rumah Sakit
b. Meningkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumber daya
manusia di Rumah Sakit dan Rumah Sakit sebagai institusi
c. Mendukung program pemerintah di bidnag kesehatan dan
d. Meningkatkan profesionalisme Rumah Sakit di Indonesia di mata
Internasional
(Permenkes 34: Akreditasi Rumah Sakit 20117: halaman 3)
3. Standar dan elemen penilaian bidnag rekam medis
Standar dan elemen penilaian bidnag rekam medis merupakan
kumpulan standar dan elemen penilaian yang harus dipenuhi oleh
seluruh bagian yang ada di rumah sakit. Rekam medis dan informasi
kesehatan dalam penilaian akreditasi versi 2012 termasuk dalam
penilaian akreditasi bidnag Manajemen Komunikasi dan Informais
(MKI). Bidang MKI merupakan suatu bidang penilaian pada seluruh
area komunikasi dan informasi di rumah sakit.
Standar dan elemen penilaian rekam medis dalam akreditasi versi
KARS tahun 2012 secara umum terdiri dari:
a. Standar MIK 7
Elemen penilaian :
1) Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
2) Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang
membutuhkannya untuk asuhan pasien
3) Berkas rekam medis diperbarui untuk menjamin komunikasi
dengan informasi mutakhir
b. Standar MIK 8
1) Berkas rekam medis atau resume informasi asuhan pasien
ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam
rumah sakit
 55

2) Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap

3) Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan
4) Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan
5) Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah dilakukan
6) Resume/ringkasan berisi obat-obatan atau pengobatan
7) Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah
c. Standar MIK 12
1) Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpaan
berkas rekam medis, dan data serta informasi lainnya dari
pasien
2) Proses retensi memberikan keamanan dan kerahasiaan yang
diharapkan
3) Catatan/records, data dan informasi dimusnahkan dengan
semestinya
d. Standar MIK 13
1) Standarisasi kode diagnosa digunakan dan penggunanya
dimonitor
2) Standarisasi kode prosedur/tindakan digunakan dan
penggunanya dimonitor
3) Standarisasi simbol digunakan, dan tidak boleh digunakan,
diidentifikasi serta dimonitor
4) Standarisasi singkatan digunakan, dan yang tidak boleh
digunakan, diidentifikasi serta dimonitor
e. Standar MIK 16
1) Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan
2) Rekam medis dan informasi dilindungi dari gangguan akses
serta penggunaan tidak sah
f. Standar MIK 19
1) Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani
asesmen atau diobati rumah sakit
 56

2) Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan

pengidentifikasi pasien unit/khas menandai pasien atau metode
lain yang efektif.
Adapun kewenang PMIK menurut PERMENKES 55/2013
a. Pelaksana, mengelola UKRM, pengelola RM manual
b. Identifikasi, validasi, evaluasi, analisa, pengelolaan RM
manual/elektronik
c. Identifikasi, validasi, evaluasi, analisa, merancang dan
mengembangkan, pengelolaan RM manual/elektronik
d. Mengembangkan design RMIK, modul riset evaluasi, analisis trend
Dari hasil identifikasi akreditasi rumah sakit, RS. William Booth
pada tahun 2019 yang lalu telah melaksanakan akreditasi dengan
status LULUS PARIPURNA.
D. Konsep Analisa Kuantitatif dan Kualitatif
1. Analisa kuantitatif
Analisa kuantitatif merupakan review/telaah bagian tertentu dari
isi RM dengan tujuan menemukan kekuragan untuk memastikan
kelengkapan atau keauratan, khususnya berkaitan dengan
pendokumentasian berkas rekam medis. Pendokumentasian berkas
rekam medis ini diatur oleh kepala bagian rekam medis bersama
dengan pemberi pelayanan kesehatan terkait.
Pendokumentasian harus sesuai dengan :
a. Peraturan staf medis
b. Peraturan administrasi
c. Standarisasi perizinan
d. Akreditasi
e. Badan pemberi sertifikat
Analisa kuantitatif memiliki tujuan sebagai menetukan
kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien
dirawat dna untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan
mudah
 57

Dalam melakukan aduti kuantitatif, pendokumentasian rekam

medis dibagi dalam beberap komponen dasar. Komponen dasar ini
meliputi suatu review Rekam Medis:
a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran Rekam Medis
b. Adanya semua laporan/pencatatan yang penting sebagai bukti
rekaman.
c. Adanya autentikasi penulis/ Keabsahan Rekaman
d. Terciptanya pelaksanaan rekaman/ pendokumentasian yang baik.
Tabel 2.8 Rekapitulasi audit kuantitatif RM

Identifikasi Autentifikasi Catatan

Pasien Penulis Yang Baik
N
o Tidak ada
Nam No Tgl. Nama TT Tidak ada Tidak ada
Bag.Koson
a RM Lahir Dr Dr coretan tipp-ex
g
1 √ √ √ √ √ √ √ √
2 √ √ √ √ √ √ √ √
3 √ √ √ √ √ √ √ -
4 √ √ √ √ √ √ √ √
5 √ √ √ √ √ √ √ √
6 √ √ √ √ √ √ √ √
7 √ √ √ √ √ √ √ √
8 √ √ √ √ √ √ √ -
9 √ √ √ √ √ √ √ √
10 √ √ √ √ √ √ √ √
11 √ √ √ √ √ √ √ -
Identifikasi Autentifikasi Catatan
Pasien Penulis Yang Baik
N
o Tidak ada
Nam No Tgl. Nama TT Tidak ada Tidak ada
Bag.Koson
a RM Lahir Dr Dr coretan tipp-ex
g
12 √ √ √ √ √ √ √ √
13 √ √ √ √ √ √ √ √
14 √ √ √ √ √ √ √ √
15 √ √ √ √ √ √ √ √
16 √ √ √ √ √ √ √ √
17 √ √ √ √ √ √ √ √
18 √ √ √ √ √ √ √ √
19 √ √ √ √ √ √ √ √
 58

20 √ √ √ √ √ √ √ √
21 √ √ √ √ √ √ √ √
22 √ √ √ √ √ √ √ √
23 √ √ √ √ √ √ √ -
24 √ √ √ √ √ √ √ -
25 √ √ √ √ √ √ √ √
26 √ √ √ √ √ √ √ √
27 √ √ √ √ √ √ √ √
28 √ √ √ √ √ √ √ √
29 √ √ √ √ √ √ √ √
30 √ √ √ √ √ √ √ √

Berdasarkan tabel diatas didapati hasil dari analisa kuantitatif.

Dari 30 resume medis yang sudah dianalisis dapat disimpulkan bahwa
yang memiliki kelengkapan tinggi yaitu identifikasi pasien dan
autentifikasi penulis dengan jumlah 30 resume medis. Untuk catatan
yang baik terdapat 5 resume medis yang terdapat bagian kosong atau
tidak lengkap pengisiannya.
2. Analisa kualitatif
Analisa kualitatif merupakan review pengisian RM yang
berkaitan dengan ketidak konsisten dan ketidak lengkapan sehingga
menunjukkan bukti bahwa rekam medis tersebut tidak akurat dan tidak
lengkap.
Terdapat enam komponen analisa kualitatif yaitu :
a. Review for complete and consistent diagnostic
b. Review for entry consistency
c. Review for description and justification of course of treatment
d. Review for recording informed consent
e. Review for documentation practices
f. Review for potensially compensable events
Tujuan analisis kualitatif:
1. Mendukung kualitatif informasi
2. Merupakan aktifitas dari risk management
3. Membantu kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik,
 59

penelitian medis, studi administratif dan untuk pencegahan

4. Pencatatan yang kurang : peringatan dalam meningkatkan
pencatatan pada masa yang akan datang
5. Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau diubah, harus
dilakukan secara diplomasi
6. Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan yang tidak ada
mungkin juga akan mencerminkan pelayanan klinis yang
berpotensi untuk pembayaran ganti rugi
7. Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan
2.3 Menganalisis Masalah Sistem pada RME Rawat Jalan dan Rawat Inap
Menurut Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran
Pasal 46:
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis;
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera
dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan;
3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktudan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
Menurut PMK nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
Pasal 2:
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik;
2. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi
informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Menurut Undang-undang nomor 11 tahun 2008 tentang informasi dan
transaksi elektronik (ITE)
Pasal 5 ayat (1):
Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik dan/atau hasil cetaknya
merupakan alat bukti hukum yang sah.
Pasal 6:
 60

Dalam hal terdapat ketentuan lain selain yang diatur dalam pasal 5 (4) yang
mensyaratkan bahwa suatu informasi harus berbentuk tertulis atau asli,
informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik yang dianggap sah
sepanjang informasi yang tercantum di dalamnya dapat diakses,
ditampilkan, dijamin keutuhan dan dapat dipertanggungjawabkan sehingga
menerangkan suatu keadaan.`
Pasal 12:
1. Setiap orang yang terlibat dalam tanda tangan elektronik berkewajiban
memberikan pengamanan atas tanda tangan elektronik yang digunakannya;
2. Pengamanan tanda tangan elektronik sebagaimana yang dimaksud pada
ayat (1) sekurang-kurangnya meliputi sitem yang tidak dapat diakses oleh
orang lain yang tidak berhak.
Pasal 16:
1. Sepanjang tidak ditentukan lain oleh undang-undang tersendiri, setiap
penyelenggara sistem elektronik wajib mengoperasikan sistem elektronik
yang memenuhi persyaratan minimal sebagai berikut:
a. Dapat menampilkan kembali informasi elektronik dan/atau dokumen
elektronik secara utuh sesuai dengan masa retensi yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan;
b. Dapat melindungi ketersediaan, keutuhan, keotentikan, kerahasiaan
dan keteraksesan informasi elektronik dalam penyelenggaraan sistem
elektronik;
c. Dapat beroperasi sesuai dengan prosedur atau petunjuk dalam
penyelenggaraan sistem elektronik tersebut;
d. Dilengkapi dengan prosedur atau petunjuk yang diumumkan dengan
bahasa, informasi atau simbol yang dapat dipahami oleh pihak yang
bersangkutan dengan penyelenggaraan sistem elektronik tersebut;
dan
e. Memiliki mekanisme yang berkelanjutan untuk menjaga kebaruan,
kejelasan dan pertanggungjawaban prosedur atau petunjuk
1. Peran Rekam Medis Elektronik
 61

a. Sebagai warehouse penyimpanan informasi elektronik tentang status

kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh pasien;
b. RME diharapkan menjadi solusi terhadap berbagai masalah RM
yang sering terjadi seperti tempat penyimpanan rekam medis yang
besar dan hilangnya rekam medis;
c. Bermanfaat kepada dokter dan PPA dalam mengakses informasi
pasien yang pada akhirnya membantu dalam pengambilan keputusan
klinis;
d. Diharapkan meningkatkan produktivitas karena penggunaan sistem
RME dapat mengurangi waktu penulisan rekam medis;
e. Diharapkan meningkatkan efisiensi, dapat mengurangi sumber daya
yang ada untuk meningkatkan kualitas pelayanan
2. Manfaat Rekam Medis Elektronika.
a. Untuk dokter:
1) Mendokumentasikan rekam medis sesuai standar SNARS
2) Mengurangi pekerjaan tulis menulis
3) Meminimalisirkan medication error karena penulisan resep yang
tidak jelas
4) Mendapatkan informasi dari PPA lain untuk mendukung
pengambilan keputusan
b. Untuk perawat:
1) Lebih mudah membuat asuhan keperawatan sesuai standar
SNARS
2) Mengurangi pekerjaan tulis menulis
c. Untuk apoteker:
1) Memandu apoteker dalam memberikan asuhan obat sesuai
standar SNARS
2) Mengurangi pekerjaan tulis menulis
d. Untuk dietisien:
1) Dapat memandu asuhan gizi sesuai standar SNARS
2) Mengurangi pekerjaan tulis menulis
 62

3. Hambatan Rekam Medis Elektronik

a. Kurangnya tampilan tentang asuhan keperawatan dan asesmen
pasien
b. Kurangnya alat penunjang untuk mengembangkan rekam medis
elektronik
c. Kurangnya pelatihan untuk petugas IT untuk merancang desain
rekam medis elektronik
d. Server error
2.4 Menganalisa Masalah Yang Terjadi Pada Proses Grouping Di Sistem
INA CBS’s
Potensi masalah yang mungkindapat timbul di setiap tahapan proses
pelayanan pasien dirawat inap dan rawat jalan yang berkaitan dengan
pengelolaan berkas pasien di unit kerja casemix yaitu :
1. Prosedur tidak dilakukan tapi tetap dikoding
2. Diagnose atau tindakan yang tidak ditulis
3. Penggunaan singkatan yang tidak sesuai standar
4. Prosedur dilakukan tapi tidak dikoding
5. Diagnosa atau tindakan yang tidak lengkap
6. Salah koding
7. Tulisan dokter yang tidak terbaca
2.5 Faktor – Faktor Pendukung, Penghambat, dan Solusi
Tabel 2.9 Faktor pendukung, penghambat dan solusi
Pendukung Penghambat Solusi

1. Petugas rekam 1. Beberapa dokter 1. Melakukan

medis dapat tidak mengisi sumpah profesi
berkerjasama BRM dengan kepada petugas
dengan baik antar lengkap yang bukan dari
Man petugas kesehatan 2. Tidak seluruh PPA lulusan D3
2. Petugas rekam terbiasa rekam medis
medis dapat menggunakan 2. Memberikan
menjalankan RME pelatihan kepada
tugasnya dengan 3. Terdapat petugas petugas
baik yang bukan dari mengenai RME
 63

3. Terdapat helper lulusan D3 rekam 3. Petugas harus

untuk membantu medis aktif
pendistribusian mengingatkan
BRM dokter untuk
4. Seluruh PPA melengkapi
menanamkan nilai berkas rekam
KASIH dalam medis pasien
menjalankan
tugasnya

1. Berkas di RS telah RME dalam rawat RS dapat

sesuai dengan inap belum berjalan memperbaiki RME
kebutuhan dan Beberapa poli rawat
terus memperbaiki jalan belum
2. RS telah menggunakan RME
Material menjalankan RME
dalam pelayanan
rawat jalan
3. Peralatan yang
dibutuhkan telah
terpenuhi

1. SPO dan SPM 1. Terdapat pasien 1. Melakukan

telah terlaksana yang kurnag paham sosialisasi kepada
dengan baik akan alur pendaftaran pasien mengenai alur
2. Pengkodingan pendaftaran
berkas RM telah
sesuai dengan
ketentuan ICD-10,
Methode
ICD-9CM dan
kebijakan BPJS
Kesehatan
3. Terdapat alur
pendaftaran pasien
baik rajal maupun
ranap

Pendukung Penghambat Solusi

 64

1. Perangkat 1. Kurang stabilnya 1. Lebih

komputer dapat sistem yang memperhatiakan
terpenuhi digunakan kestabilan sistem
2. Tersedianya printer sehingga dapat
atau mesin cetak menimalisir eror
untuk mencetak
SEP dan nomor
Machine
antrian
3. Tersedianya alat
scanner untuk
mendokumentasik
an berkas rekam
medis yang
diperlukan
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Berdasarkan PKL yang kita laksanakan sebanyak delapan kali pertemuan
melalui media zoom dapat kami simpulkan sebagai berikut :
1. Untuk kegiatan klasifikasi dan kodefikasi penyakit dan Tindakan sudah
dibantu dengan adanya buku ICD 10 dan ICD 9-CM dan dibantu dengan
aplikasi coding yang tersedia di computer sehingga hasil coding mampu
menghasilkan data yang akurat dan berkualitas sehingga dapat membantu
proses grouping INA CBG’s menghasilkan data yang benar dan tepat.
2. Untuk manajemen rekam medis di Rumah Sakit William Booth Surabaya
sudah berjalan dengan baik.
3. Untuk manajemen mutu rekam medis yang dilaksanakan sudah sesuai
SOP sehingga pelayanan mampu memenuhi standart yang berlaku dan
dapat menghasilkan pelayanan kesehatan yang berkualitas.
4. RS William Booth menggunakan RME hanya di poli tertentu, belum
semua poli menggunakan RME, dan Rawat Inap masih menggunakan
rekam medis manual
3.2 Saran
Berdasarkan simpulan PKL yang kita laksankan sebanyak delapan kali
pertemuaan melalui media zoom yang dapat kami sarankan sebagai berikut :
1. Perlu dipertahankan dan ditingkatkan kinerja dalam pelayanan di Rumah
Sakit William Booth Surabaya.
2. Perlu adanya perbaikan bangunan rumah sakit terutama dalam hal
pelayanan rawat jalan dan ruang tunggu pendaftaran
3. Perlu adanya pengembangan RME sehingga seluruh poli dan rawat inap
dapat mengaplikasikan RME

65
 LEMBAR KONSULTASI
Program Studi : D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Kelompok : 3 (Tiga)
Semester : 5 (Lima)
Tempat Praktik : Rumah Sakit William Booth
NO Tanggal Materi Konsultasi
1. 30 desember 2020 Bab 1
2. 4 Januari 2021 Bab 1
3. 13 Januari 2021 Video presentasi dan laporan pkl
4. 15 Januari 2021 Data untuk video presentasi
5. 28 Januari 2021 Konsultasi mengenai pengumpulan laporan pkl
6. 8 Februari 2021 Konsultasi mengenai TTD PA

Dosen Pembimbing

Eka Wilda Faida, SKM., M.Kes

66
67
68
69
70
71