VISUM KEGIATAN PENDAMPINGAN BIDAN DI DESA

Kegiatan Pendampingan kegiatan SSGI

Hari/Tanggal :………………………………
Sasaran : RT…./RW…….Desa………………………….
Wilayah Puskesmas :……………………………………………………..

HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

A. Identitas dan hasil pemantauan

- Nama sasaran
- Tggl lahir / Umur
- TB/PB…………….CM.BB……………….
B. Masalah ditemukan :

C. Kendala Pelaksanaan Kegiatan :

Mengetahui Yang melaksanakan :

Kepala UPT Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM.,M.Si ………………………….

NIP. 19640502 198803 1 005
 REKAPAN PEMANTAUAN KEGIATAN SSGI

Nama Desa :………………………………………

Pelaksana / BDD :………………………………………

No. Nama Balita Tgl Nama L/P Alamat RT/RW BB TB/

Lahir / Ayah/Ib PB
Umur u
 Pelaksana :

……………………………….