CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR/UMUR :

ALAMAT :

NO KELENGKAPAN CEKLIS
RUJUKAN ADA TIDAK ADA
1 Transportasi Rujukan
sebutkan................................
2 Petugas yang mendampingi
berkompeten
Sebutkan............................
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form Rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan / asuransi kesehatan
Sebutan................................
8 Keluarga yang mendampingi
9 Obat-obatan :
I.V line................................
O2.......................................
Lain2...................................

Garut, ..............................2022

(.................................................)