BERITA ACARA SURAT KETERANGAN

Lamp. Surat Keterangan No . : .................................................

Pada hari ini ............ tanggal ............... bulan .............. tahun 2015, Kepala Desa Sukahurip
bersama dengan keterangan dari Ketua RT 03 dan RW 07 dan hasil tinjauan dilapangan bahwa :
Nama

: .............................................

Tempat, Tanggal Lahir

: .............................................

Nama Orang Tua

: .............................................
: .............................................
: Kp. Cigedug Kaler

Ayah
Ibu
Alamat

Kepala Desa Sukahurip telah melakukan tinjauan bahwa Siswa tersebut diatas merupakan
siswa dari keluarga Kurang Mampu, dan harus ada perlindungan kesejahteraan baik dari Lembaga
sosial ataupun dari lembaga pendidikan dalam meringankan segala bentuk biaya yang menyangkut
jaminan sosial pendidikan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cigedug,

........................................ 2015

Kepala Desa Sukahurip,

ASEP INDRA