NAMA :

UMUR :
NO.RM :

LEMBAR SERAH TERIMA

KTP / CARD BPJS / KIA / .....

Yang bertanda taangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis kelamin :
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya telah menerima kartu tersebut diatas.

SRONO,

PETUGAS PASIEN / KELUARGA PASIEN

(.................................) (...................................)
 NAMA :
UMUR :
NO.RM :

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya orang tua / anak / keluarga dari :
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :

Menyatakan dengan sebenarnya saya telah menyetujui dan memahami perlunya tindakan tersebut
untuk dilakukan, sebagaimana telah dijelaskan oleh petugas.
Tranfusi
Pemasangan kateter
Pemasangan NGT
Pemasangan infus
Lain – lain

SRONO,

Mengetahui Yang menyatakan

Dokter / Petugas Pasien / Keluarga Pasien

(.................................) (......................................)
 NAMA :
UMUR :
NO.RM :

LEMBAR TINDAKAN

NAMA
N
TANGGAL JAM JENIS TINDAKAN PETUGAS &
O
PARAF
NAMA :
UMUR :
NO.RM :