DOKUMEN AKREDITASI

UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI

BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP

STANDART 3.2

3.2.1 REGULASI DOKUMEN

A - SK Pelayanan klinis tentang pengkajian, - Hasil pengkajian awal perawat dan
rencana asuhan, pemberian asuhan dokter yang dituangkan kedalam form
dan pendidikan pasien/keluarga pengkajian skreaning
- SOP Pengkajian klinis yang meliputi - Telaah rekam medis jika ada
kajian medis, kajian penunjang medis keluhan nyeri
dan kajian keperawatan
- SOP Penulisan rekam medis termasuk
penulisan jika ada penanganan nyeri
B - SK Pelimpahan wewenang - Dokumen kualifikasi petugas yang
- SOP Pelimpahan wewenang dilimpahkan sesuai dengan yang
ditetapkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas
- Telaah rekam medis
C - Telaah Rekam Medis
- Bukti asuhan pasien sesuai rencana
- Catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT)
 DOKUMEN AKREDITASI
UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI

BAB III

PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP

STANDART 3.2

3.2.1 REGULASI DOKUMEN

D Catatan perkembangan pasien

terintegrasi (CPPT)

E Bukti dilakukan pemberian penyuluhan

kepada pasien atau keluarga

F Dokumen informed consent

 DOKUMEN AKREDITASI
UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI

BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYAN UKP, FARMASI &
LABORATORIUM

STANDART 3.2

3.2-.1 REGULASI DOKUMEN

EP 1 SK pelayanan klinis tentang Form pengkajian awal perawat
pengkajian, rencana asuhan, dan dokter, bukti sosialisasi
pemberian asuhan dan pendidikan screening dan pengkajian awal
 pasien/kel, SOP pengkajian awal paripurna
klinis (screening), yang meliputi
kajian medis, kajian penunjang
medis, misalnya kajian gizi, dan
kajian keperawatan

EP 2 SK pelimpahan wewenang Sertifikat tenaga yang diberi

pelimpahan wewenang

EP 3
EP 4 Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT

EP 5 Form pemberian penyuluhan/

pendidikan kesehatan pasien/
keluarga, evaluasi pemahaman
serta tindaklanjut

EP 6
 DOKUMEN AKREDITASI
UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI

BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP

STANDART 3.3

3.3.1 REGULASI DOKUMEN

EP 1 1. SK tentang Pelayanan Klinis Telaah Rekam Medis
2. SK Tentang Triase
3. Panduan Tata Laksana Triase
4. SOP Triase
5. SOP Penanganan Gawat Darurat
EP 2 1. SK Tentang Pelayanan Rujukan Bukti rekam medis pelaksanaan
2. SOP Rujukan stabilisasi, komunikasi dan
SBAR sebelum rujukan,
observasi selama
rujukan, buku komunikasi
dengan RS rujukan. Resume
medis pasien
rujukan

DOKUMEN AKREDITASI
UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI

BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP

STANDART 3.4

3.4.1 REGULASI DOKUMEN

EP 1 SK dan SOP pelayanan anestesi Rekam Medik pelaksanaan
lokal ( lihat dokumen 1.2.2) anestesi lokal dalam form
pemantauan anestesi dan
 laporan operasi . Sertifikat
kompetensi pemberi
layanan anestesi lokal

EP 2 form pemantauan anestesi dan

laporan operasi

DOKUMEN AKREDITASI
UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI

BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYAN UKP, FARMASI &
LABORATORIUM

STANDART 3.5

3.5.1 REGULASI DOKUMEN

EP 1 Form Screening Gizi, Formulir
Asuhan gizi ( Padime)

EP 2
EP 3 Format distribusi makan

EP 4 Formulir pemberian edukasi gizi

EP 5 CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam
rekam medik

EP 6 CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam
rekam medik

DOKUMEN AKREDITASI
UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI

BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYAN UKP, FARMASI &
LABORATORIUM

STANDART 3.6
3.6.1 REGULASI DOKUMEN
EP 1 Sk pelayanan klinis tentang kriteria Rekam medis pasien/ CPPT,
pemulangan pasien di UGS, pasien resume medis pasien pulang/
dengan persalinan dan bayi, SOP dirujuk
pemulangan dan tindak lanjut
pasien

EP 2 Resume medis yang berisi

tentang: riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik, indikasi pasien rawat
inap, diagnosis dan
komorbiditas lain, prosedur
tindakan dan terapi yang telah
diberikan, obat yang sudah
diberikan dan obat untuk
pulang, kondisi kesehatan
pasien, instrusi tindak lanjut dan
dijelaskan kepada pasien

DOKUMEN AKREDITASI
UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI

BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP

STANDART 3.7
3.7.2 REGULASI DOKUMEN
EP 1 SK dan SOP Kajian ulang kondisi rekam medis/CPPT yang berisi
pasien rujuk balik FKTRL dan tindak kajian ulang oleh dokter/ dokter
lanjut gigi tentang kondisi pasien
program rujuk balik, Surat rujuk
balik dari RS

EP 2 rekam medis/CPPT yang berisi

kajian ulang oleh dokter/ dokter
gigi tentang kondisi pasien
program rujuk balik, Surat rujuk
balik dari RS

EP 3 Pelaksanaan monitoring proses

rujukan balik dalam CPPT
 DOKUMEN AKREDITASI
UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI

BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYAN UKP, FARMASI &
LABORATORIUM

STANDART 3.8

3.8.1 REGULASI DOKUMEN

EP 1 SK Pelayanan Rekam Medis; Bentuk rekam medis, simbol
Pedoman pelayanan rekam medis; dan
SOP pelayanan rekam medis singkatan,isi rekam medis dan
( akses kelengkapan pengisian rekam
rekam medis, penyimpanan rekam medis, bukti pelaksanaan
medis , koreksi pengisian rekam penilaian kelengkapan rekam
medis,dll) medis, berita acara
pemusnahan rekam medis, dsb

EP 2 Bentuk rekam medis, simbol

dan
singkatan,isi rekam medis dan
kelengkapan pengisian rekam
medis, bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan rekam
medis, berita acara
pemusnahan rekam medis, dsb
 DOKUMEN AKREDITASI
UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI

BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYAN UKP, FARMASI &
LABORATORIUM

STANDART 3.9

3.9.1 REGULASI DOKUMEN

EP 1 SK Pelayanan Laboratorium ( jenis Form hasil pemeriksaan
pelayanan waktu penyerahan hasil laboratorium mencantumkan
pemeriksaan lab, pemeriksaan lab nilai normal dan nilai rentang
beresiko tinggi, proses permintaan rujukan
pemeriksaan, penerimaan dst,
pemeriksaan diluar jam kerja, K3,
pengelolaan reagen), Pedoman
pelayanan laboratorium, SOP
pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah

EP 2 MSDS tiap reagen, Bukti

penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan
regulasi (check list), bukti
 perhitungan
kebutuhan reagensia termasuk
buffer stock, bukti pemesanan
reagensia, check list monev
ketersediaan reagensia

EP 3 SOP jika terjadi tumpahan reagen Hasil monev kepatuhan

dan pajanan petugas terhadap
prosedur pelayanan lab dan TL,
bukti monitoring penggunaan
APD dan TL

EP 4 Bukti pelaksanaan PMI dan

PME
.Bukti pelaksanaan perbaikan
bila terjadi penyimpangan

EP 5 Form hasil pemeriksaan

laboratorium. Evaluasi hasil
pemantauan dan tindak lanjut
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
 DOKUMEN AKREDITASI
UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI

BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYAN UKP, FARMASI &
LABORATORIUM

STANDART 3.10

3.10.1 REGULASI DOKUMEN

EP 1 SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Formularium Puskesmas, Bukti
kefarmasian (pengelolaan sediaan Penyusunan Formularium Obat
dan BHMP, peresepan ob,
psikotropika narkotika, ob
kadaluarsa, formularium ob, High
alert, ob emergensi)

EP 2 LPLPO serta bukti pengawasan

pengelolaan dan penggunaan
obat oleh Dinas Kesehatan,
bukti
penerimaan obat dan kartu stok
obat, bukti penanganan obat
kadaluarsa
EP 3 Form rekonsiliasi obat, bukti
asuhan farmasi dalam CPPT
rekam medis

EP 4 Bukti kajian/telaah resep

EP 5 Bukti pelaksaaan PIO

EP 6 Bukti penyediaan obat

emergensi serta monitoringnya

EP 7 Form pemantauan ketersediaan

obat dan vaksin indikator di
Puskesmas.Hasil evaluasi dan
tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium Hasil
evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian resep dengan
formularium. Form monitoring
kesesuaian obat dengan
formularium