Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR SKRINING RAWAT JALAN

Nama Pasien : Tgl. Lahir/ Usia : Jenis Kelamin :


Nama Ibu Kandung : L/P
Kesadaran  Sadar Penuh  Tampak mengantuk /  Tidak Sadar
gelisah bicara tidak jelas
Pernafasan  Nafas Normal  Tampak Sesak  Tidak bernafas
Resiko Jatuh  Resiko Rendah  Resiko Sedang  Resiko Tinggi
Nyeri Dada  Tidak Ada  Ada (Tingkat Sedang)  Nyeri dada kiri tembus
punggung
Skala Nyeri

Batuk  Tidak Ada  Batuk > 2 minggu


Keputusan  Sesuai Antrian  Poliklinik disegerakan  IGD
Nama petugas Tanda Tangan:

RM. T - 2/ 1

Anda mungkin juga menyukai