Nama Ibu Kandung : L/P Kesadaran Sadar Penuh Tampak mengantuk / Tidak Sadar gelisah bicara tidak jelas Pernafasan Nafas Normal Tampak Sesak Tidak bernafas Resiko Jatuh Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi Nyeri Dada Tidak Ada Ada (Tingkat Sedang) Nyeri dada kiri tembus punggung Skala Nyeri
Batuk Tidak Ada Batuk > 2 minggu
Keputusan Sesuai Antrian Poliklinik disegerakan IGD Nama petugas Tanda Tangan: