PEMANTAUAN

LOKAL ANESTESI

Nama : _____________
No. RM : _____________
Tgl. Lahir : _____________

Ruang : ...................................................... LABEL PASIEN

Diagnosis : ............................................ Prosedur Operasi : ............................................

Teknik Anestesi : ....................................... Tgl Tindakan : ...................................................

Diagnosis Pra bedah : .................................... Diagnosis Pasca bedah : ....................................

Keadaan Pra bedah :
TD : ......... MmHg Hb : .............. g%
HR : .......... x/menit Gol. darah : ..............
RR : ......... x/menit Alergi* : Ya
Suhu : ......... C Tidak

a. Pemeriksaan Fisik :

Jalan Nafas* : Normal Keterangan lain : …....................................................................

Abdormal .......................................................................

b. Obat lokal anestesi yang digunakan : …….....................................………

Diencerkan* : Ya Tidak Jenis pengeceran : …….......................….
Dosis/ Jumlah obat yang digunakan :……........................................…….
Lokasi pemberian lokal anestesi : ….…….................................... Jam pemberian :……….....….…
c. Menggunakan adrenalin* : Ya Dosis : ……………………………
Tidak

Waktu setelah pemberian lokal anestesi

Hemodinamik

Tekanan Darah (mmhg)

HR (x/ mnt)
Suhu (C°)
SpO2 (%)

d. Kejadian penting selama tindakan : ……………...................……………………..

Penanganan : ……………...................……………………..

, ..........................................
Dokter Operator,

(.....................................................)
Tanda tangan dan nama terang

Ket : *Beri tanda () pada kolom () yang telah disediakan
 PEMANTAUAN
LOKAL ANESTESI