PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN RM 25.

2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH FORM MPP
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/Fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556 – 21118
Website :rsud.nunukankab.go.id / e-mail :rsu.nunukan@gmail.com
Kode Pos: 77482

FORM B: IMPLEMENTASI MPP / CASE MANAGER

Nama Pasien: No. RM Ruang:
Tgl. Lahir / Umur: Alamat: Tgl. Masuk:
Jenis Kelamin:

DIISI OLEH MPP / CASE MANAGER

Tgl / Jam CATATAN TTD / NAMA
MPP
A. PELAKSANAAN MPP
Berkoordinasi dengan PPA
 Pemenuhan ADL dengan melibatkan keluarga pasien
 Edukasi kepada pasien dan keluarganya
 Berkoordinasi dengan manajemen RS perihal pembiayaan tinggi
 Memaksimalkan dukungan keluarga
 ...................
B. MONITORING
 Berkoordinasi dengan PPA untuk memastikan pelaksanaan asuhan sudah
dijalankan sesuai rencana
 ...................
C. FASILITASI, KOORDINASI, KOMUNIKASI DAN KOLABORASI
 Berkoordinasi dengan PPA dan asuransi
 ...................
D. ADVOKASI
 Ada masalah  Tidak ada masalah
E. HASIL PELAYANAN
 Dokumen pencapaian sasaran  ...................

F. KOMPETENSI BUDAYA
 Ada masalah  Tidak ada masalah

G. MANAJEMEN SUMBER DAYA

 Berkoordinasi dengan PPA untuk pemenuhan kebutuhan edukasi
 ...................
H. TERMINASI
 Tercapai persetujuan pengakhiran pelaksanaan MPP dengan pasien
 Pasien kontrol sesuai program PPA
 Pasien pulang
 ...................
 TTD / NAMA
Tgl / Jam CATATAN
MPP