ASESMEN AWAL

PASIEN RAWAT INAP

TANGGAL MASUK : ___ / ___ / ___ Jam ____ Asal Masuk : □ UGD □ Poliklinik
PENGKAJIAN : tanggal ___ / ___ / ____ Jam ____ Agama : __________________
Penanggung Jawab Pasien : □ Suami □ Istri □ Orang tua Suku : __________________
□ Anak kandung □ Keluarga, dll ____________Pendidikan : __________________
Kerabat dekat yang dapat dihubungi ________ Telp/Hp. ________________ Pekerjaan : __________________
Cara Masuk : □ Jalan □ Kursi roda Dokter DPJP : __________________
□ Brankar □ Lain-lain __________ Dokter Rawat Bersama : __________________

RIWAYAT ALERGI :
□ Makanan, jenisnya _________________________ □ Latex, jenisnya ____________________________
□ Obat-obatan _______________________________ □ Cuaca, dll ________________________________

DATA AWAL :

1. Keluhan utama saat masuk :

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

2. Riwayat kesehatan yang lalu ( Rawat Inap ) :

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

3. Obat – obatan yang di minum di rumah :

____________________________________________________________________________________________________________

4. Alat implant yang terpasang :

____________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSA MEDIK :
____________________________________________________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK :
GCS : E __M __ V __ TOTAL SKOR GCS = ................. , Pupil : Kanan ___mm/kiri ___mm Reaksi Cahaya : Kanan ___/kiri ___
Suhu _____°C Nadi _____ x/mnt, teratur / tidak teratur Pernafasan _____ x/mnt, teratur / tidak teratur
Tekanan darah ______ / ______ mmHg BB ______kg TB _____ cm

KESADARAN : □ Komposmentis □ Apatis □ Somnolent □ Sporocoma □ Koma

KEPALA : □ Tidak ada masalah □ Asimetris □ Hematoma □ Mesosefal □ ______________
RAMBUT : □ Tidak ada masalah □ Berminyak □ Kering □ Rontok
□ Bersih □ Kotor □ Cat rambut warna _____________
WAJAH : □ Tidak ada masalah □ Bells palsy □ Tic facials □ Kelainan congenital □ Asimetris
MATA : □ Tidak ada masalah □ Sclera anemis □ Konjungtivitis □ Anisokor
□ Midriasis/miosis □ Tidak ada reaksi cahaya □ Gangguan penglihatan □ ______________
TELINGA : □ Tidak ada masalah □ Nyeri □ Tuli / pakai alat bantu : □ Tidak □ Ya
□ Berdengung □ Keluar cairan □ _________________
HIDUNG : □ Tidak ada masalah □ Epistaksis □ Asimetris □ ______________
SKALA
Gigi NYERI NUMERIK
: □ Tidak ada masalah □ Goyang □ Tambal □ Gigi palsu □ Karies □ _______________
SKALA NYERI PASIEN
Tenggorokan : □BAYI
Tdak ada kelainan □ Sakit menelan □ Tonsil membesar □ Faring merah □ _______________
Lidah : □ Tidak ada masalah □ Mukosa kering □ Gerakan asimetris □ Kotor
_______________
SKALA NYERI PASIEN□ANAK
Leher : □ Tidak ada kelainan □ Pembesaran vena jugularis □ kaku kuduk □ Keterbatasan gerak
Pembesaran tiroid
SKALA NYERI PASIEN□DEWASA □ Fraktur Cervical □ ____________________
Abdomen : □ Distensi □ Nyeri □ Peristaltik □ Defekasi □ _______________
Dada : □ Tidak ada kelainan □ Retraksi □ Asimetris □ _______________
Respirasi : : □ Tidak ada kesulitan □ Nyeri □ Batuk □ Dyspne
Kualitas nyeri : □ Tertusuk □ Terbakar □ Tertekan
□ Sputum □ Tracheostomy □ Ronchi,diparu kanan/kiri □ Rales
Frekuensi nyeri : ……………….. x/hari
□ Wheezing □ Napas pendek □ Heamaptoe □ Bradipnea
Timbulnya nyeri pada saat : □ Beraktifitas □ Beristirahat
□ Takipnea □ Sleep Apnea □ Lain – lain, _____________
Intensitas nyeri : □ Ringan (skala 0 – 4) □ Sedang (skala 6 – 8) □ Berat ( skala > 10)
Alat bantu nafas saat di rumah : □ Tidak □ Ya , sebutkan nama alatnya ____________
Nyeri/ tidak nyaman : □ Tidak □ Ya
Jantung : □ Suara S1/S2 normal □ Murmur □ Gallop □ Nyeri dada
Nyeri mempengaruhi : □ Tidur □ Aktivitas fisik □ Konsentrasi □ Nafsu makan □ Emosi □______________
□ Aritmia □ Bradikardi □ Pacemaker, ______________
Aktivitas : □ Mandiri □ Bantuan total □ Bantu sebagian □ Risiko tinggi ______________________________
□ Tachikardi □ Palpitasi □ Lain – lain: _______________
Perlu Restrain : □ Tidak □ Ya, alasannya ______________________________________________________________
Integumen : Turgor : □ Baik □ Elastis □ Rash/kemerahan □ Diaphoresis/banyak berkeringat
SKRINING GIZI (bila skor > 2 dan/ pasien dengan diagnose/kondisi khusus dilakukan assesmen lanjut oleh Dietisien)
□ Fistula □ Bula □ Memar □ Ada indikasi kekerasan fisik
Apakah pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir ?
□ RL positif □ Luka parut □ Braden score ____________
□ Tidak (skor 0) □ Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa lebih longgar (skor 2)
□ Lokasi luka / lesi / benjolan / fraktur (lihat gambar) :
Jika ya, berapa penurunan BB tersebut ? □ 1 – 5 kg (skor 1) □ 6 – 10 kg (skor 2) □ 11 – 15 kg (skor 3) □ > 15 kg (skor 4)
Apakah asupan makan kurang karena tidak nafsu makan ? □ Tidak (skor 0) □ Ya (skor 1) Total skor = ….

KRITERIA PASIEN YANG BERESIKO : □ Geriatrik □ Handicap / cacat □ KDRT □ Bayi/Anak □ Narapidana/Tersangka
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :
□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien /injuri □ Nyeri □ Pola tidur □ Penanganan nutrisi
□ Jalan nafas/pertukaran gas □ Perawatan diri □ Suhu tubuh □ Mobilitas/aktifitas □ Tumbuh kembang
□ Konflik peran □ Perfusi jaringan □ Eliminasi □ Pengetahuan/komunikasi □ Cemas
□ Keseimbangan cairan / elektrolit □ Lain – lain : ________________________________________________
Tanggal selesai pengkajian : ______________ Jam_____WIB.
Perawat Penanggung Jawab Pasien,
Ekstremitas : □ Tidak ada kelainan Atas : kanan ………. / kiri ………. Bawah : kanan ………/ kiri ……….
□ Kontraktur □ Tremor □ Plegi di _________________
□ Kekuatan otot □ Inkoordinasi □ Parese di _______________
□ Edema □ Rasa baal □ Kemampuan menggenggam : □ Kuat □ Lemah
( ___________________________ )
□ Paralysis □ Deformitas □ Kelainan congenital Nama Lengkap □ __________
Genetalia : □ Tidak ada kelainan □ Keputihan □ Berbau □ Kotor □ ____________
Eliminasi : □ BAB, Konsistensi : □ Lunak □ Keras Frekuensi _______ x/hari □ BAK, Frekuensi _______ x/hari
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit keluarga : __________________________________________________________________________________________
Riwayat transfusi darah : □ Tidak □ Ya Reaksi alergi ? □ Tidak □ Ya, jelaskan reaksi yang timbul _________________________
Riwayat merokok : Apakah anda merokok ? □ Tidak □ Ya Jumlah/ hari ________________ Lama ________________

RIWAYAT NUTRISI
Pola makan ………………x/hari
Keluhan saat ini : □ Mual □ Muntah □ Sulit menelan □ Tidak ada masalah