WS KHUSUS MANAJER PELAYANAN PASIEN (CASE MANAGER)

Case Manager

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• MPP dalam Standar Akreditasi
• Pengenalan Awal MPP
• Definisi MPP
• Evolusi Perkembangan Case Management
• Filosofi – Prinsip Manajemen Pelayanan Pasien
• Kompetensi MPP
• Peran dan Fungsi MPP
• Aktivitas dan Manfaat MPP bagi RS
• Elemen Dalam Pelaksanaan MPP
• Kualifikasi MPP
• RS menghadapi berbagai tantangan dan tekanan : meningkatnya kompleksitas asuhan pasien,
tuntutan kualitas dan safety, pemenuhan terhadap peraturan perundangan. Dalam konteks biaya,
RS harus mengatasi kenaikan biaya staf, proses yg inefisien, pasien dgn lama dirawat yang
memanjang, prosedur yg tidak perlu dsb
• MPP-Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager) memegang peranan penting dalam
mengatasi masalah2 tsb
• MPP jelas bukan PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yg aktif, yg menulis resep, mengorder
pemeriksaan penunjang dsb. MPP adalah Tour Guide
• Peran MPP dapat menggabungkan beberapa karakteristik spt koordinator, problem solver,
fasilitator, konselor, manajer perencanaan, manajer finansial, edukator, dan advokasi.
• Cara pendekatannya dlm mengatasi masalah haruslah realistis, mempertimbangkan sifat2 dari
lingkungan RS, berbagai sikap anggota tim PPA sewaktu berinteraksi, sikap kepala instalasi/unit,
maupun manajemen lainnya dalam pelayanan pasien, yg kemungkinan tidak mempunyai
pengetahuan / petunjuk ttg peran yg dijalankan oleh MPP
 Good
Patient
PASIEN
Care
Tata Kelola
Asuhan Pasien
Quality & Safety
yang Baik
• Good Hospital
Good
Sistem Pelayanan Governance &
Good Clinical Klinis • Good Clinical
Ethical Governance Asuhan Pasien / Patient Care Governance
Practice Tata Kelola Klinis
yang Baik

Sistem Ps 36 UU 44/2009
Good
Hospital Manajemen
Governance • Good Patient Care
Tata Kelola RS
yang Baik • Good Ethical Practice

SNARS Edisi 1
 Pola SEMI-A

I. Baca dengan Cermat, Berulang, Komprehensif, Vertikal :

SEMI-A
S = Standar
E = Elemen Penilaian
M= Maksud & Tujuan
I = Instrumen
A= Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar
Profesi, Standar Internasional.
II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :
1) Apa yang : Harus/Wajib ada atau dilakukan - Must have/do
2) Apa yang : Bila ada  akan lebih baik - Nice to have/do
3) Adakah Interlink / Horizontal ke Std-EP lain.
 MPP dalam SNARS Edisi 1.1.

 Standar ARK. 3.1 :RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di RS dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.
 Standar PAP.2. : Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta koordinasi pelayanan dan
asuhan kepada setiap pasien.  M
 Standar AP.4. : Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi
pasien rawat inap.  W
 Standar ARK 2.2. : RS menetapkan proses utk mengelola alur pasien di seluruh bagian RS.  M
 Standar PAP.2.4. : Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yg tidak
diharapkan. . I
 Standar ARK.3.3. : RS menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.  M
 Standar MIRM 13.1. : Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan
asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).  S
 Standar PAP.1. : RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien  W
6
 MPP dalam SNARS Edisi 1

Standar ARK. 3.1

RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di RS dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan
(PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.

Elemen penilaian ARK.3.1

1. Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit mencakup a)
s/d e) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit. (R)

7
Elemen penilaian ARK.3.1
1. Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit mencakup a)
s/d e) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit. (R)
2. Ada penunjukkan MPP dgn uraian tugas a.l. dlm konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien melalui
komunikasi dan kerjasama dgn PPA dan pimpinan unit serta mencakup
butir f. s/d m. (D,W)
3. Pasien diskrining utk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien
(D,W)
4. Pasien yg mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form
MPP dan selalu diperbaharui utk menjamin komunikasi dengan PPA.(D,W)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dgn
menggunakan perangkat pendukung, spt rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase
asuhan pasien. (D,O,W) 8
Maksud dan Tujuan ARK.3.1
-Alur pasien di RS mulai dari admisi, keluar pulang atau pindah, melibatkan berbagai
PPA, unit kerja dan MPP (Manajer Pelayanan Pasien). Selama dlm berbagai tahap
pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yg tersedia di RS dan kalau
perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua
pemberi pelayanan mempunyai informasi yg dibutuhkan ttg kondisi kesehatan pasien
terkini dan sebelumnya, agar dapat dibuat keputusan yg tepat.

-Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan dengan pola Pelayanan berfokus

pada pasien (Patient/Person Centered Care - PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep
WHO : Conceptual framework integrated people-centred health services. (WHO
global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015).

9
(Maksud dan Tujuan ARK.3.1)
-Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang
bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi masing –
masing PPA adalah sama pentingnya, karena mempunyai peran masing – masing. Pada
integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ketingkat
pelayanan yang berbeda, disini peran MPP penting untuk integrasi tersebut, dengan
komunikasi yang memadai terhadap PPA.

-Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pd pasien, dan mencakup elemen sbb:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga .(lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
• DPJP sbg Ketua tim asuhan pasien oleh PPA (Clinical Leader). (lihat juga PAP 2.1. EP 4)
• PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, dibantu a.l. dgn PPK
(Panduan Praktik Klinis), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway
terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi).
• Perencanaan Pemulangan Pasien(P3) / Discharge Planning terintegrasi
• Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
• Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
10
(Maksud dan Tujuan ARK.3.1)

-Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan
proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan diantara PPA,
MPP, Pimpinan unit dan staf lain sesuai regulasi Rumah sakit mencakup :
a) Pelayanan darurat dan rawat inap
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan Area
c) Pelayanan bedah dan non-bedah kerja
MPP
d) Pelayanan rawat jalan
e) Ke Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya di luar RS

-Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu dengan penunjang lain

seperti panduan praktik klinik, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format
rujukan, daftar tilik /check list lain dan sebagainya.

11
(Maksud dan Tujuan ARK.3.1)

-Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut (lihat juga PAP 2).
-Manajer pelayanan pasien (MPP), bukan merupakan PPA aktif, dalam menjalankan
manajemen pelayanan pasien mempunyai :
Peran minimal adalah sbb:
f. memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien
g. mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pd pasien
h. mengoptimalkan proses reimbursemen
dan dengan Fungsi sbb:
i. Asesmen utk manajemen pelayanan pasien,
j. Perencanaan utk manajemen pelayanan pasien,
k. Komunikasi dan koordinasi
l. Edukasi dan advokasi
m. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien

12
(Maksud dan Tujuan ARK.3.1)
-Keluaran yg diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien a.l. adalah :
• Pasien mendapat asuhan sesuai kebutuhannya
• Terpeliharanya kesinambungan pelayanan
• Meningkatnya pemahaman pasien dan kepatuhannya terhadap asuhan, serta
meningkatnya kemandirian pasien
• Meningkatnya kemampuan pasien mengambil keputusan
• Meningkatnya keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
• Optimalisasi sistem pendukung pasien
• Pemulangan yang aman
• Meningkatnya kualitas hidup dan kepuasan pasien

-MPP membantu proses kendali mutu, kendali biaya dan keselamatan.

-Rekam medik pasien merupakan sumber informasi utama ttg proses pelayanan dan
kemajuannya shg merupakan alat komunikasi penting. Rekam medik selama ranap,
rajal, dgn catatan terkini tersedia agar dapat mendukung dan bermanfaat utk
kesinambungan pelayanan pasien. PPA melakukan asesmen pasien berbasis IAR,
sehingga informasi MPP juga dibutuhkan. 13
(Maksud dan Tujuan ARK.3.1)
-Oleh karenanya dlm pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, MPP mencatat pd
lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan
form B yg merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua
form tsb merupakan bagian rekam medis.

-Pada form A dicatat a.l. : identifikasi/skrining pasien utk kebutuhan pengelolaan

MPP, asesmen utk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi
masalah–risiko–kesempatan, perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk
memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien (discharge planning).

-Pada form B dicatat a.l. : pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien,

monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil
pelayanan, terminasi manajemen pelayanan pasien.
-Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut (lihat juga PAP 2).
14
Standar PAP.2.
Ditetapkan proses utk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan
asuhan kpd setiap pasien.

Integrasi Pelayanan
*MPP-Case Manager*

➢Elemen Penilaian PAP.2.

1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar
berbagai unit pelayanan (R)
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2, EP 3) (D,O,W)
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan (D,O,W)
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain ttg kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
 ➢Maksud dan Tujuan PAP.2.
-Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
PPA dan dapat melibatkan berbagai unit pelayanan. Integrasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran yg menghasilkan
efisiensi, penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yg
lebih baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik utk melakukan
integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebih baik. (Contoh, asuhan secara
tim oleh PPA, ronde pasien multi disiplin, form catatan perkembangan pasien
terintegrasi, manajer pelayanan pasien /case manager) (lihat juga AP.4, Maksud
dan Tujuan).
-Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan pasien
terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal
misalnya pada integrasi inter PPA dengan kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama
pentingnya/sederajat. Pada integrasi vertikal yaitu integrasi inter unit, pelayanan
berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda,
di sini peran MPP penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang
memadai dengan PPA.
-Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen
antara lain sebagai berikut:
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
 DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader) sebagai “motor” proses integrasi
antar PPA, melakukan integrasi asuhan pasien melalui review dan verifikasi asuhan per
24 jam;
 PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain
memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur
Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT;
 Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
 Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5);
 Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager berperan dalam integrasi inter unit dalam
pelayanan pasien, membantu integrasi intra-inter PPA.
-Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan
menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat
observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, pertemuan resmi tim,
rapat tentang pasien, ronde klinis, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi
tentang pasien dicatat dalam CPPT. (lihat juga PAP5, EP 2)
Standar ARK 2.2.
RS menetapkan proses utk mengelola alur pasien di seluruh bagian RS.

Pengelolaan alur pasien

 perihal stagnasi
Elemen penilaian ARK 2.2.
1. Ada regulasi yg mengatur tentang proses utk mengatur alur pasien di RS
termasuk elemen a. s/d g. di dlm Maksud dan Tujuan.(R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien utk menghindari penumpukan.
(D,W)
3. Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W)

18
Maksud dan Tujuan ARK.2.2.
-Banyaknya pasien yang datang ke unit GD dan meningkatnya hunian RS dapat
menyebabkan pasien menumpuk di unit GD sehingga unit GD digunakan sebagai
tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Untuk mengatasi penumpukan
pasien, maka RS harus berupaya mencegah terjadinya penumpukan tersebut karena
akan berpengaruh pada pelayanan dan keselamatan pasien. Penumpukan di UGD
dapat berkurang bila situasi tempat tidur di rawat inap lebih mudah tersedia.

-Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien dirawat inap (seperti penerimaan,
asesmen dan tindakan, transfer pasien, dan pemulangan) dapat mengurangi
penundaan asuhan kepada pasien.

19
(Maksud dan Tujuan ARK.2.2.)
Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk:
a. Ketersediaan tempat tidur ranap
b. Perencanaan fasilitas ttg alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi
medik, dan kebutuhan lain utk mendukung penempatan sementara pasien
c. Perencanaan tenaga utk menghadapi penumpukan pasien di beberapa
lokasi sementara dan atau pasien yg tertahan di unit GD
d. Alur pasien didaerah dimana pasien menerima asuhan, tindakan,
pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi
dan unit pasca anestesi)
e. Efisiensi pelayanan non-klinik penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien (spt kerumahtanggaan dan transportasi)
f. Pemberian pelayanan ke ranap sesuai kebutuhan pasien
g. Akses pelayanan yg bersifat mendukung (spt pekerja sosial, keagamaan
atau bantuan spiritual, dsb).
...
20
(Maksud dan Tujuan ARK.2.2.)
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yg tepat dan bermanfaat utk
mengatasi masalah. Semua staf RS, mulai dari unit ranap, unit GD, staf medik,
keperawatan, administrasi, lingkungan, manajemen risiko, dapat ikut berperan serta
menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh
seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case manager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit GD berpotensi membuat pasien
bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit GD yg merupakan jalan keluar
sementara mengatasi penumpukan pasien ranap RS. Maka RS harus menetapkan
standar waktu berapa lama pasien di unit GD, di unit intermediate, kmd selanjutnya
harus ditransfer ke unit ranap RS. Yg diharapkan disini adalah agar RS mengatur
dan menyediakan tempat aman bagi pasien.

21
 Rawat Inap
Pulang
IGD Pengelolaan ranap
a) sd g)
Sesuai
Jadwal
P3

22
*Standar ARK.3.3. Transfer intra RS
RS menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Elemen penilaian ARK.3.3.
1. Ada regulasi ttg transfer pasien antar unit pelayanan di dlm RS dilengkapi dgn form transfer pasien . (R)
2. Form tsb memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D)
3. Form tsb memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik. (D)
4. Form tsb memuat setiap diagnosis yg dibuat. (D)
5. Form tsb memuat setiap prosedur yg dilakukan.(D)
6. Form tsb memuat obat yg diberikan dan tindakan lain yg dilakukan. (D)
7. Form tsb memuat keadaan pasien pada waktu dipindah (transfer). (D)
8. Ketentuan tsb dilaksanakan. (D,O,W)
Maksud dan Tujuan ARK.3.3.
Selama di ranap di RS, pasien mungkin dipindah dari satu pelayanan atau dari satu unit ranap ke berbagai unit pelayanan
lain atau unit ranap lain. Jika PPA berubah akibat perpindahan ini, informasi penting terkait asuhan harus mengikuti pasien.
Pemberian obat dan tindakan lain dpt berlangsung tanpa halangan, kondisi pasien dapat dimonitor. Untuk memastikan setiap
tim asuhan menerima informasi yg diperlukan, rekam medik pasien ikut pindah atau ringkasan informasi yg ada di rekam
medik disertakan wkt pasien pindah dan menyerahkan kpd tim asuhan yg menerima pasien. Ringkasan memuat sebab
pasien masuk dirawat, temuan penting, diagnosis, prosedur atau tindakan, obat yg diberikan, keadaan pasien waktu pindah.
Bila pasien dalam pengelolaan MPP, maka kesinambungan proses tsb diatas dipantau, diikuti dan transfernya
disupervisi oleh MPP.
23
 Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan
dan hasil pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
Elemen Penilaian MIRM 13.1
1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan oleh
rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA (R)
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O)
4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan. (D,O)
5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan
hasil pengobatan. (D,O)
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis. (D,O,W)
 Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)
*The Indonesian
model of PCC

Konsep Inti *Asuhan Pasien

Core Concept Terintegrasi

 Perspektif Pasien  Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal

(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Perspektif PPA  Integrasi Inter Unit : Vertikal
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient-
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for the Future. Institute  Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
for Patient- and Family-Centered Care, 2006
•Standar Akreditasi RS v.2012, SNARS 1 & 1.1, KARS (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
 *Asuhan Pasien Terintegrasi
*The Indonesian model of PCC
 Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit : Vertikal
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP) Asuhan Gizi
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. (AP,PAP, MKE) Terintegrasi,
PAP 5
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
6. Segitiga Sasaran PCC – Triple Aim PCC (HPK, ARK, AP, PAP)
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)
9. Integrated Discharge Planning. (ARK)
(KARS, 2019, SNARS Edisi 1.1.)
 *Asuhan Pasien Terintegrasi *Indonesian model of PCC

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. (AP,
PAP, MKE)
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
6. Segitiga Sasaran PCC – Triple Aim PCC (HPK, ARK, AP, PAP)
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)
(KARS, 2019,
9. Integrated Discharge Planning. (ARK) SNARS Edisi 1.1.)
 Pengenalan Awal
Manajer Pelayanan Pasien
 SITUASI PASIEN MASUK RS……
Pasien masuk RS…….
,pengalaman baru, banyak proses pemeriksaan, banyak prosedur
yang dijalani, relatif banyak yang tidak jelas…
…..Pasien tidak pernah mendapat “pendidikan untuk menjadi
pasien” …..

Pasien
…. seperti masuk
“Hutan” “hutan”
 Ilustrasi Pra Rumah Sakit

DM, FKTP Penjelasan

Pasien Puskesmas
Gangrene Kaki, “Harus dirawat
Keluarga Dr Praktek
Batuk (KP) Klinik 24 jam di Rumah Sakit”!!
(Minim Literasi (Penyakit kompleks,
Kesehatan) Pertama X berobat)

Rumah Sakit Pasien

sesuai kebutuhan Keluarga ???
Pasien
• Edukasi
• Advokasi
• Fasilitasi
Rumah Sakit
MPP/
Rumah Sakit
Case Mgr
Rumah Sakit (di Klinik/
Rumah Sakit FKTP)
 Dirumah Ilustrasi di Rumah Sakit
Sakit : (kompleks): PPA
Pasien DPJP, Perawat,
DM, Gangrene Kaki, Dietisien,
Keluarga
Batuk (KP) Apoteker dsb
(Minim Literasi
Kesehatan)
• Discharge Planning • Periksa Lab
• Proses Adm di RS • Ro, USG
Proses • Proses Adm di luar RS : • Endoskopi
Pulang BPJS, Perusahaan dsb • Biopsi
Di • Obat
Rumah Masalah Keluarga, Sosial,
Psikologis, Spiritual
• Konsultasi
Spesialis Lain
• Operasi
• ICU
Harus • Pem Ro diluar
DIRUJUK • Komplikasi..
• Dsb…..
“Urusan Panjang”
MPP/
Case Mgr
Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, monev dan advokasi untuk opsi dan Pasien
pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien
di ranap & di rumah, dgn kendali mutu & Keluarga ??/!!
biaya, melalui kolaborasi dan komunikasi
Case Management
Concept

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

 MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER

DPJP
PPJA MPP :
PPJA Apoteker • ARK 3.1. – MPP
Clinical Leader :
• PAP 2 –
• Kerangka pokok
Pasien, Integrasi Inter
asuhan
Keluarga Unit
• Koordinasi
• AP 4 – Integrasi
• Kolaborasi
inter PPA
• Sintesis
• Interpretasi Lainnya Dietisien • ARK 2.2. –
Kelola Alur
• Review
Pasien
• Integrasi asuhan
• PAP 2.4 – KTD
• ARK 3.3. –
Yan Kes (MPP bukan Transfer
/ RS Lain PPA aktif) • MIRM 13.1. –
MPP Transfer
 MPP bukanlah PPA aktif Yan Case Manager • PAP 1 – Asuhan
 Shift pagi Keuangan/ Seragam
Billing Asuransi Dokter
 Ratio 1 : 25 Pasien
Perusahaan/ Keluarga
- Kompleksitas Pasien Employer BPJS
- Kebutuhan RS
Asuhan Pasien Terintegrasi :
Triple Aim PCC
PPA `

*Sasaran
PPA* Kebutuhan
Pasien
MPP Pasien
PAP 2.1.

*Harapan/ Sasaran
/ Case Mgr
Sistem Pasien*
Pendukung
Keluarga,Teman,
RT-Tetangga dsb
AP 1, ARK 1,
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan HPK 2.2.
(penyakit,tindakan)
2. Kepuasan pasien
3. Kemampuan mengambil keputusan • Penerapan PCC >
*Sasaran terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
• Kolaborasi PPA >
MPP* 5. Kepatuhan thd PPA • Kendali mutu asuhan
6. Kemandirian pasien • Kendali biaya asuhan
ARK 3.1. 7. Dukungan keluarga/yg lain pasien • Kendali safety asuhan  MPP bukanlah PPA aktif
8. Pemulangan aman  Shift pagi
9. Kesesuaian asuhan dgn  Ratio 1 : 25 Pasien
kebutuhannya - Kompleksitas Pasien
(Nico Lumenta, 2019) 10. Kesinambungan pelayanan - Kebutuhan RS
 Segitiga Sasaran PCC
“Triple Aim PCC”

*Sasaran *Harapan AP 1, ARK 1,

PAP 2.1.
PPA* / Sasaran HPK 2.2.
(+BPIS)
Pasien*

Harapan/Sasaran terkait
1. Diagnosis
2. Terapi, Obat,
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan
Tindakan
(penyakit,tindakan) 3. Fungsi Fisik, Mental
2. Kepuasan pasien 4. Lain2
3. Kemampuan mengambil keputusan terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
5. Kepatuhan thd PPA
6. Kemandirian pasien *Sasaran
7. Dukungan keluarga/yg lain pasien
8. Pemulangan aman MPP* ARK 3.1.

9. Kesesuaian asuhan dgn kebutuhannya

10. Kesinambungan pelayanan (Nico Lumenta, 2019)
 Proses Asuhan Pasien
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb
PPA : 2. Analisis informasi :
Dokter
A Asesmen
Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Perawat Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Apoteker 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Triple Aim PCC :
Dietisien R 1. Sasaran PPA
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Lainnya Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien 2. Sasaran /
Harapan Pasien
3. Sasaran MPP
2 Pemberian Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang (KARS, 2012)
 • Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi
Output CM : MPP :
 Kontinuitas Pelayanan • ARK 3.1. – MPP
 Pelayanan dgn Kendali • PAP 2 – Integrasi Inter Unit
Mutu dan Biaya • AP 4 – Integrasi inter PPA
 Pelayanan yg memenuhi • ARK 2.2. – Kelola Alur Pasien
kebutuhan Pasien-Kel pd
ranap s/d dirumah MPP •
•
ARK 3.3. – Transfer
MIRM 13.1. – Transfer
 Good Patient Care Case • PAP 1 – Keseragaman Asuhan
Manager

(*Pemandu, *Laison/
Penghubung/“Jembatan”) • RS
Pasien • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
 Tataklaksana Sasaran MPP
MPP Proses SMART : Spesific, Measurable,
Achievable, Realistic, Time based
1. Identifikasi, seleksi /  Pada Asesmen MPP gunakan
skrining pasien utk konsep IAR 1. Pemahaman Pasien ttg
manajemen pelayanan
 I : Kumpulkan informasi, asuhan (penyakit,tindakan)
pasien
2. Asesmen untuk termasuk Sasaran PPA,
Harapan/Sasaran Pasien,
2. Kepuasan pasien
manajemen pelayanan
pasien masalah psiko-sosio-kultural 3. Kemampuan mengambil
3. Identifikasi masalah dan keputusan terkait asuhan
kesempatan  A : Jabarkan
4. Perencanaan manajemen • Masalah yang mendukung 4. Keterlibatan & pemberdayaan
pelayanan pasien pencapaian sasaran. 5. Kepatuhan thd PPA
5. Monitoring
6. Fasilitasi, Koordinasi, • Masalah yang dapat 6. Kemandirian pasien
Komunikasi dan menghambat pencapaian 7. Dukungan keluarga/yg lain
Kolaborasi sasaran
7. Advokasi pasien
8. Hasil Pelayanan
 R : Susun rencana, jabarkan
Sasaran MPP dan langkah2nya 8. Pemulangan aman
9. Kompetensi Budaya –
Cultural Competence MPP  Implementasi, Monitor, Evaluasi 9. Kesesuaian asuhan dgn
10.Manajemen Sumber Daya kebutuhannya
11.Terminasi manajemen  “Loop” balik untuk menambah
pelayanan pasien a.l. Asesmen & Rencana 10.Kesinambungan pelayanan
 *Asuhan Pasien Terintegrasi
*The Indonesian model of PCC
 Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit : Vertikal
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP) Asuhan Gizi
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. (AP,PAP, MKE) Terintegrasi,
PAP 5
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
6. Segitiga Sasaran PCC – Triple Aim PCC (HPK, ARK, AP, PAP)
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)
9. Integrated Discharge Planning. (ARK)
(KARS, 2019, SNARS Edisi 1.1.)
 “Manajemen Pelayanan
Pasien akan menjadi bagian
tak terpisahkan dari
pelayanan kesehatan. Tidak
ada model pelayanan
kesehatan yang akan
berhasil tanpa komponen
manajemen pelayanan
pasien” !!!

(The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
Definisi Manajemen Pelayanan Pasien

adalah suatu proses kolaboratif utk asesmen, perencanaan,

fasilitasi, koordinasi pelayanan, evaluasi dan advokasi
untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan
komprehensif pasien dan keluarganya, melalui komunikasi
dan sumber daya yg tersedia sehingga memberi hasil
asuhan pasien yg bermutu dengan biaya efektif.
Ratio : 1 MPP menangani 25 Pasien
MPP bukanlah PPA aktif oKompleksitas Pasien
(KARS) oKebutuhan RS
(Sumber : Case Management Society of America, 2010, Commission for Case Manager Certification, 2016)
Evolusi Perkembangan
Case Management
Fig 1.1 Fig 1.2

Discharge Discharge
Utilization review Planning
Planning

(Fig 1.2) Ketika diterapkannya PPS

(Fig 1.1) Model tradisional dimana
utilization review dilakukan oleh
perawat dan discharge planning oleh
pekerja sosial, hubungan kedua peran
ini minim dan terpisah.
(Prospective Payment System) & Managed
care perlahan-lahan mulai ada upaya
mengintegrasikan secara parsial utilization
review, manajemen utilisasi, koordinasi dan
fasilitasi asuhan dgn discharge planning.

(Cesta,T & Cunningham, B :Core Skills for Hospital Case Managers: A Training Toolkit for Effective Outcomes, 2009)
Fig 1.3 Fig 1.4

(Dyad model,
SOTA)

Registered nurse
case manager: Social worker: Case manager:
Social worker
Utilization Psychosocial Utilization manage-
Psychosocial
management, assessment and ment, discharge
interventions,
coordination, and interventions, some planning, patient
discharge planning
facilitation of care, discharge planning flow, variance tracking,
on high-risk cases
discharge planning quality management
(Fig 1.3)
(Fig 1.4)
Dengan makin
Selanjutnya menjadi
kompleksnya discharge
Integrated (Dyad) model,
planning baik aspek
juga disebut sebagai
psikososial maupun hal-
State of the Art (SOTA)
hal terkait asuhan dirumah
model, yang
maka perubahan model
mengintegrasikan penuh
menjadi seperti gambar
semua fungsi penting
diatas tsb. Pada model ini
manajemen pelayanan
MPP Perawat menggarap
pasien dan dikelola oleh
discharge planning untuk
MPP menjadi manjemen
aspek asuhan, sedangkan
tunggal (single case
MPP pekerja sosial untuk
management).
aspek psikososiokultural.

(Cesta,T & Cunningham, B :Core Skills for Hospital Case Managers: A Training Toolkit for Effective Outcomes, 2009)
 Fig 1.5

(SOTA)

(Fig 1.5)
Model Kolaboratif (Triad) menambah fungsi penting ketiga :
utilization management dan DRG (Diagnostic Related Groups).
Fungsi ketiga ini berperan penting terkait dengan berbagai
peraturan dan proses reimbursemen.
(Cesta,T & Cunningham, B :Core Skills for Hospital Case Managers: A Training Toolkit for Effective Outcomes, 2009)
 Beragam Jenis Case Manager
 Case Manager pada pelayanan kesehatan di komunitas
 Case Manager di rumah sakit
 Case Manager pd perusahaan, perusahaan asuransi
Perkembangan Case Manager mengikuti perkembangan “landscape” tempat
bekerjanya :
 Perawat Kepala Ruangan difungsikan sbg CM
 Nurse Case Manager
 Case Manager dari profesi Social Worker
 Case Manager dgn kualifikasi dari profesi kes lainnya
 Bidang Case Management …..
 Direktur Case Management ….
 Filosofi – Prinsip
Manajemen Pelayanan Pasien
a) Filosofi Manajemen Pelayanan Pasien
1. Dasar manajemen pelayanan pasien adalah bhw bila seseorang mencapai tingkat kes (wellness)
dan fungsional yg optimal mk semua pemangku kepentingan mendpt manfaat : pasien & sistem
supportnya, sistem pemberi pelayanan dan sistem reimbursemennya
2. MPP memberikan pelayanan melalui advokasi, edukasi, identifikasi sumber daya dan fasilitasi
pelayanan agar klien mencapai tingkat kesehatan (wellness) dan kemandirian yg maksimal
3. Kegiatan MnPP yg terbaik adalah melalui iklim yg memungkinkan / kondusif utk komunikasi
langsung MPP dgn klien, tim PPA dan staf pelayanan lainnya, utk dpt memperoleh hasil asuhan yg
optimal.
4. Keberhasilan menjalankan peran MPP butuh kerja tim : klien, sistem support klien, dan para
profesional pemberi asuhan,staf lainnya, termasuk perwakilan pembayar serta para staf lain
 b) Prinsip Manajemen Pelayanan Pasien
1. Gunakan pendekatan kolaboratif berfokus pada pasien “klien-centris”
2. Sedapatnya memfasilitasi otonomi pasien dan perawatan mandiri melalui advokasi,
pengambilan keputusan bersama, dan pendidikan.
3. Gunakan pendekatan holistik secara komprehensip.
4. Gunakan pendekatan budaya dengan kesadaran dan menghargai perbedaan
5. Promosikan keselamatan klien optimal
6. Bina hubungan dgn sumber daya masyarakat
7. Bantu pasien menjelajahi sistem pelayanan kesehatan utk mencapai pelayanan yg
sukses, termasuk selama transisi
8. Tingkatkan keunggulan profesional dan memelihara praktik MnPP
9. Evaluasi hasil dan promosikan hasil yg berkualitas
10. Dukung dan patuh peraturan organisasi lokal, nasional.
 Case Management Guiding Principles

……
1. Case Management bukanlah suatu profesi yg berdiri sendiri, ttpi
adalah suatu praktek spesialistik yg lintas disiplin serta saling
terkait (interdependent)
2. Pelayanan Case Management memfasilitasi pelayanan yg sesuai
dgn manfaat/benefit asuransi kes mereka
3. Proses Case Management terpusat pd klien dan sistem support /
pendukung
4. Pelayanan Case Management optimal bila dlm suasana yg
diwarnai komunikasi dan kolaborasi yg langsung, terbuka, dan
jujur antara case manager, klien/sistem pendukung, pembayar,
pemberi pelayanan primer
…… (The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
 Kompetensi MPP
The Seven Essential Domains of Case Management
Knowledge

(The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
Asuhan Pasien Terintegrasi :
Triple Aim PCC
PPA `

*Sasaran
PPA* Kebutuhan
Pasien
MPP Pasien
PAP 2.1.

*Harapan/ Sasaran
/ Case Mgr
Sistem Pasien*
Pendukung
Keluarga,Teman,
RT-Tetangga dsb
AP 1, ARK 1,
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan HPK 2.2.
(penyakit,tindakan)
2. Kepuasan pasien
3. Kemampuan mengambil keputusan • Penerapan PCC >
*Sasaran terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
• Kolaborasi PPA >
MPP* 5. Kepatuhan thd PPA • Kendali mutu asuhan
6. Kemandirian pasien • Kendali biaya asuhan
ARK 3.1. 7. Dukungan keluarga/yg lain pasien • Kendali safety asuhan  MPP bukanlah PPA aktif
8. Pemulangan aman  Shift pagi
9. Kesesuaian asuhan dgn  Ratio 1 : 25 Pasien
kebutuhannya - Kompleksitas Pasien
(Nico Lumenta, 2019) 10. Kesinambungan pelayanan - Kebutuhan RS
 Kompetensi Manajer Pelayanan Pasien.

1 Konsep Manajemen Yan Pasien

Manajemen Yan Pasien
Ranah Pengetahuan

2 Prinsip2 Praktek Manajemen Yan Pasien

3 Manajemen Yan Kes

Nilai
Manajemen
4 Reimbursmen Yan Kes Pelayanan
Pasien
5 Aspek Psikososial Asuhan

6 Rehabilitasi

7 Pengembangan Profesi
Proses Manajemen Yan Pasien

(Sumber : The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
Essential Domains of Case Management Knowledge
The Seven Essential Knowledge Domains and Sub-Domains
1 2 3 4 5 6 7

(The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
 Essential Domains of Case Management Knowledge
The Seven Essential Knowledge Domains and Sub-Domains
1. Case Management Concepts 2. Principles of Practice
Konsep manajemen yan pasien juga berfokus pada Prinsip-prinsip praktik manajemen PP terdiri dari
pengetahuan yang terkait dengan manajemen administrasi, pengetahuan yang terkait dengan mutu dan
dengan rancangan dan struktur program, dengan peran dan akreditasi, manajemen risiko, persyaratan
tanggung jawab MPP di berbagai situasi, dan dengan peraturan dan hukum, praktik dan prinsip etika,
keterampilan MPP (misalnya, komunikasi, pemecahan privasi dan kerahasiaan, dan standar keseluruhan
masalah, resolusi konflik , ketahanan, dan lain-lain). Selain praktik manajemen pelayanan pasien.
itu, domain ini mendemonstrasikan nilai manajemen PP,
perhitungan beban kasus MPP, alat bantu seperti rencana
MPP, dan peraturan yang terkait dengan manajemen PP.
• Case Management Administration and • Quality
Leadership • Accreditation
• Case Management Processes • Risk Management
• Case Management Resources • Legal Issues Related to Case
• Case Management Outcomes Management
• Regulations Related to Case Management • Ethical Standards Related to Case
• Skills and Techniques of the Case Manager Management
• Communication Skills of the Case Manager
(The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
 3. Healthcare Management and Delivery
Pd ranah ini manajemen yan kes terdiri dari pengetahuan yg
terkait dgn berbagai sistem dan model yan kes serta
kesinambungan yan kes, juga pengaturan praktik MPP. Ini
juga mencakup pengetahuan ttg model MPP, konsep, proses,
pelayanan, dan sumber daya. Selain itu, ranah ini membahas
topik spt tingkat pelayanan/ asuhan, transisi asuhan,
penggunaan standar dan pedoman dlm pengelolaan
pelayanan klien, serta kolaborasi antara berbagai PPA dan
Staf klinis lainnya termasuk klien mereka sendiri, sistem
pendukung pasien, penyedia pelayanan multi disiplin dan
pembayar.
• Case Management and Processes of Care
• Healthcare Delivery Systems
• Case Management Programs and Models
• Case Management Services
• General Case Management Resources
(The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
4. Healthcare Reimbursement
Ranah Reimbursemen Yan Kes terdiri dari
pengetahuan yg terkait dgn jenis penggantian dan
sistem pendanaan, sumber dan metode, tinjauan
pemanfaatan dan konsep manajemen, dan peran
MPP dalam alokasi dan pengelolaan sumber daya
yg efektif. Ranah ini juga mencakup kualitas
asuhan, menunjukkan ROI investasi dan efektivitas
biaya, dan mendidik klien ttg kesehatan dan
wellness.
•Funding Systems and Payor Sources
•Utilization Review and Management
•Return on Investment of Healthcare
Delivery Systems
•Balancing Quality With Its Cost
•Education of Clients/Support Systems
 5. Psychosocial Aspects of Care
Aspek Psikososial dari ranah asuhan terdiri dari
pengetahuan yg terkait budaya, nilai, kepercayaan, jaringan
sosial, dan sistem pendukung klien, serta kelas
sosioekonomi yg sesuai dgn kondisi kesehatan mereka,
kemampuan utk asuhan mandiri, dan kepatuhan thd
asuhan & pengobatan. Ranah ini juga mencakup
pengetahuan ttg peran MPP utk advokasi klien, masalah
hukum dan etika yg relevan dgn praktik MPP, strategi utk
mengatasi masalah kekurangan asuhan atau kurangnya
asuransi, pendidikan klien mengenai kondisi kesehatan dan
pilihan pengobatan, penyuluhan dan dukungan psikososial,
dan lingkungan rumah serta kehidupan klien.
6. Rehabilitation
Ranah Rehabilitasi terdiri dari pengetahuan yg
terkait dgn kesehatan dan fungsi fisik dan
okupasional klien termasuk konsep vokasional dan
kecacatan. Ranah ini juga mencakup peran dan
keterampilan berbagai penyedia yan kes di
lingkungan yan rehabilitasi, konsep dan strategi
pengembalian-kerja, jenis pengaturan / fasilitas
rehabilitasi, dan penggunaan alat bantu atau
peralatan medis tahan lama utk tujuan rehabilitasi
dan vokasional. Selain itu, ranah ini mencakup
peraturan yang berkaitan dengan rehabilitasi

•Psychosocial Factors of the Client’s Care •Processes of Rehabilitation Care

•Socioeconomic Factors of the Client’s Care •Rehabilitation Resources and Services
•Advocacy Relevant to Psychosocial Aspects of •Outcomes of Rehabilitation Care
Care •Skills of Rehabilitation Case Managers
•Clinical and Behavioral Health •Communication in Rehabilitation
•Client Education, Support, and Counseling •Regulations Relevant to Rehabilitation
(The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
 Essential Domains of Case Management Knowledge
The Seven Essential Knowledge Domains and Sub-Domains

7. Professional Development and Advancement

Ranah Pengembangan dan Kemajuan Profesional terdiri dari pengetahuan
yg terkait dengan peran dan tanggung jawab MPP untuk maju dan
menunjukkan nilai praktik MnPP. Ini juga mencakup topik seperti
keterlibatan MPP dalam kegiatan lain beasiswa/scholarship (mis., Menulis
untuk publikasi, berbicara di depan umum, penelitian dan pemanfaatan
bukti, pengembangan kurikulum) dan kesehatan atau kebijakan publik.

• Value of Case Management

• Advocacy
• Health and Public Policy
• Scholarship resources
(The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
 Kompetensi Manajer Pelayanan Pasien.

1 Konsep Manajemen Yan Pasien

Manajemen Yan Pasien
Ranah Pengetahuan

2 Prinsip2 Praktek Manajemen Yan Pasien

3 Manajemen Yan Kes

Nilai
Manajemen
4 Reimbursmen Yan Kes Pelayanan
Pasien
5 Aspek Psikososial Asuhan

6 Rehabilitasi

7 Pengembangan Profesi
Proses Manajemen Yan Pasien

(Sumber : The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
 Karakteristik Seorang MPP
1. Seorang MPP hrs mempunyai kemampuan utk mengekspresi-kan pendapat, keinginan,
bukan membela diri, atau cemas. Dapat mengatasi orang2 maupun situasi yg sulit
dengan tenang & penuh percaya diri. Agar MPP dapat berhasil melayani dalam peran
advokasi, memperjuangkan untuk yg terbaik bagi pasien, RS, dan para pelanggannya
2. MPP bekerja secara otonom / mandiri, harus mempunyai rasa percaya diri. Harus
mempunyai gambaran yg akurat ttg kekuatan dirinya, kelemahannya, maupun
kepribadiannya serta harus bebas dari kepentingan dirinya.
3. MPP harus siap utk menjangkau staf klinis dalam tim PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
untuk memberikan advokasi dan dukungan. MPP menanamkan hubungan positif dengan
pihak lain dalam komunikasi keseharian. Perlu ketrampilan bernegosiasi
4. MPP harus seorang yg berani mengambil risiko, mencari sasaran baru yang lebih memadai
utk tujuan memenuhi kebutuhan pasien. Ada pendapat bahwa MPP haruslah sering
“berpihak” kepada pasien.
Kompetensi Budaya – Cultural Competence MPP
MPP perlu memahami dan tanggap thd beragam budaya populasi dimana pasien berasal, dan
kekhasan profilnya, termasuk juga untuk/ dengan PPA, manajer instalasi dsb
1. MPP memahami berbagai informasi ttg keberagaman budaya, berkomunikasi secara efektif, bermartabat
dan sensitif dalam konteks budaya ybs
2. Lakukan asesmen kebutuhan linguistiknya dan lakukan komunikasi yg memadai
3. Bila diperlukan jalani edukasi / pelatihan utk kompetensi / pemahaman budaya guna meningkatkan
efektifitas dlm melayani populasi yg multikultural

Manajemen Sumber Daya

MPP hrs mengintegrasikan faktor-faktor terkait mutu, keselamatan, akses, dan efektifitas biaya dlm
proses asesmen, monitoring, dan evaluasi sumber daya utk asuhan pasien
1. Catat pemeriksaan/ pelayanan yg akan dilakukan sesuai kebutuhan & harapan pasien dan rencana
pelayanan. Berikan informasi berkenaan terkait waktu yg diperlukan, antisipasi hasil dan beban biaya
2. Catat komunikasi pasien dgn PPA dalam proses transisi / perpindahan secara internal maupun eksternal,
juga pada perubahan kondisi (penting) pasien
3. Kumpulkan keterangan pelaksanaan pelayanan dlm rangka memenuhi kebutuhan & harapan pasien,
termasuk pemeriksaan keluar / outsource, bandingkan dgn panduan / norma
4. Pencatatan agar memperlihatkan bhw intensitas pelayanan dari MPP memang sesuai kebutuhan &
harapan pasien.
 • MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical Proses Manajemen
• Berpusat pd pasien Pelayanan Pasien
• Sistem support dari pasien
Form A Form B Level bervariasi berdasarkan pengaturan
MPP MPP praktik. Termasuk pengumpulan data yg
s/d Selesai dibutuhkan untuk fase Evaluasi hasil

Perenca Implemen Tindak Proses Evalua

Skrining Asesmen
naan tasi lanjut Transisi si hasil
(Koordinasi
Asuhan)

Stratifik Kedalaman fase ini bervariasi berdasarkan pada Komunikasi

pengaturan praktik MnPP. Misalnya. Risiko stratifikasi
asi adalah penting dalam asuransi kes, asuhan kronis dll. Pasca
Risiko Dalam perawatan akut / jangka panjang Risiko Transisi
stratifikasi dapat dikombinasikan dengan fase
Asesmen

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

 Peran MPP

1. Fasilitator pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga

dan pemberi asuhannya, baik akut, dalam proses rehabilitasi di RS
maupun pasca rawat, mendorong keterlibatan dan pemberdayaan
pasien.
2. Optimalisasi terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien (patient
centered care) dan asuhan pasien terintegrasi, serta membantu
meningkatkan kolaborasi interprofesional
3. Optimalisasi proses reimbursemen
 Fungsi MPP

Manajer Pelayanan Pasien menjalankan fungsi

1. Asesmen – Manajemen Pelayanan Pasien,
2. Perencanaan - Manajemen Pelayanan Pasien,
3. Komunikasi dan koordinasi
4. Edukasi dan advokasi
5. Kendali mutu dan biaya
melalui kolaborasi dgn pasien, keluarga, PPA, shg menghasilkan
outcome/hasil asuhan yg diharapkan.
Figure 1.1 | Nurse and Social Worker Case Management Roles and Responsibilities
(Rossi, PA, The Hospital Case Management Orientation Manual, HCPro, 2014)

Typical Case Manager Responsibility Issue

1. Patients who don’t meet admission or continued stay criteria

2. Home IV therapy
3. Medication issues at discharge
4. Inpatient readmissions in fewer than 30 days
5. Rehabilitation candidate
6. Skilled nursing facility candidate
7. Home healthcare candidate
8. Hospice candidate
9. Comfort care candidate
10. Palliative care candidate
11. Ethics committee
12. Avoidable delays identified
13. Noncompliance
14. No financial resources
15. No family or social support system
16. Case conference
17. Homeless and no ongoing medical needs after discharge
 Typical Case Manager Responsibility Issue

18. Homeless and ongoing medical needs at discharge

19. Involuntary hold assessment (i.e., 5150, pink slip)
20. Crisis interventions
21. Psychiatric diagnosis and need for resources
22. Psychiatric diagnosis and ongoing medical needs at discharge
23. Psychiatric diagnosis with discharge to inpatient psychiatric unit
24. Elder or dependent adult abuse, child abuse, or victim of a violent crime
25. Sexual assault
26. Domestic violence
27. Unintentional overdose
28. Attempted suicide without ongoing medical care needs
29. Attempted suicide with ongoing medical care needs
30. Positive drug toxic screen
31. Perinatal positive toxicology
32. Conservatorship
33. Capacity evaluation and referral to a physician or psychiatrist for decision-making
34. Psychosocial issues affecting plan for the day or stay
35. Adoptions
36. Teen pregnancies
Asesmen manajemen • Kebutuhan kesehatan
pelayanan pasien • Aspek psiko-sosio-kultural-nya, kognitif, literasi tentang
(MnPP) kesehatan dan pelayanannya
• Stratifikasi risiko
• Status health literacy (kurang pengetahuan ttg kesehatan)
• Sasaran/harapan pasien terkait asuhan & kesehatannya
• Kumpulkan data-informasi yang mendukung/
menghambat pencapaian Harapan/Sasaran Pasien,
Sasaran PPA dan Sasaran MPP
Perencanaan MnPP • Kolaborasi dgn pasien, keluarga, PPA, pembayar, PPA di
fasilitas pelayanan primer
• Jabarkan sasaran MPP (SMART)
• Tujuan memaksimalkan hasil asuhan yg berkualitas,
aman, dan efektif-biaya
• Perencanaan pemulangan pasien / discharge planning,
terintegrasi dengan PPA.
Komunikasi dan 1.Memfasilitasi komunikasi dan koordinasi antar
koordinasi dlm PPA dlm konteks keterlibatan pasien dalam
pelaksanaan MnPP pengambilan keputusan, shg meminimalkan
fragmentasi yan.
2.Membantu pasien utk transisi pelayanan yg
aman ke tingkat yan berikutnya yg memadai.
Edukasi dan advokasi 1. Memberikan edukasi & advokasi kpd pasien-
dlm pelaksanaanMnPP keluarga atau pemberi asuhan utk
memaksimalkan kemampuan pasien-keluarga
dlm pengambilan keputusan terkait pelayanan
yg diterimanya.
2. Memberikan …
Edukasi dan 2. Memberikan edukasi kpd pasien-keluarga atau pemberi
advokasi dlm asuhannya, PPA, terkait alternatif pelayanan, sumber daya di
pelaksanaan komunitas / lingkungan rumahnya, manfaat asuransi, aspek
manajemen psiko-sosio-kultural shg keputusan tepat waktu dgn dasar
informasi lengkap
pelayanan
pasien 3. Memberikan advokasi shg meningkatkan kemampuan
pasien-keluarga mengatasi masalah dgn mencari opsi
pelayanan yg tersedia, rencana alternatif sesuai kebutuhan,
agar tercapai hasil asuhan yg diharapkan
4. Berusaha meningkatkan kemandirian advokasi dan
kemandirian pengambilan keputusan pasien
5. Memberikan advokasi kepada pasien dan pembayar utk
memfasilitasi hasil yg positif bagi pasien, bagi PPA dan
pembayar. Namun bila ada perbedaan kepentingan maka
kebutuhan pasien lebih menjadi prioritas.
Kendali mutu Mendorong pemberian pelayanan yg memadai utk kendali
dan biaya mutu dan biaya dengan basis kasus per kasus.
 Aktivitas & Manfaat MPP di RS
1. Mengidentifikasi pasien utk intervensi manajemen pelayanan pasien
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter dan pasien utk mengidentifikasi hasil yang
diharapkan dan mengembangkan suatu rencana manajemen pelayanan pasien
3. Memonitor intervensi yang ada relevansinya bagi rencana manajemen pelayanan
pasien
4. Memonitor kemajuan pasien kearah hasil yg diharapkan
5. Menyarankan alternatif intervensi praktis yg efisien biaya
6. Mengamankan sumber-sumber klinis utk mencapai hasil yg diharapkan
7. Membakukan jalur-jalur komunikasi dgn manajer departemen / bagian / unit
8. Bagi pasien dan keluarganya, MPP adalah analog dgn pemandu wisata / tour
guide dlm berbagai perjalanan kegiatan pelayanan di RS
 Manfaat MPP untuk Rumah Sakit
1. Peningkatan mutu pelayanan
2. Peningkatan kepuasan pasien dan keluarga
3. Peningkatan keterlibatan dan pemberdayaan pasien dlm asuhan
4. Peningkatan kepatuhan pasien dalam asuhan
5. Peningkatan kualitas hidup pasien
6. Peningkatan kolaborasi interprofesional tim PPA
7. Penurunan tkt asuhan sesuai kebutuhan pasien dan panduan klinis
8. Penurunan Lama Dirawat
9. Pencegahan Hari Rawat yg tidak perlu
10. Penurunan frekuensi, jenis dan lama pemeriksaan, termasuk pemeriksaan yg tidak
perlu
11. Pengurangan / menghindari tagihan yang tidak perlu
12. Penurunan readmisi ke rumah sakit
13. Pengurangan kunjungan pasien yg sama ke IGD
14. Membantu proses evaluasi penerapan alur klinis (Clinical Pathway)
 Keuntungan MPP di Rumah Sakit

Bagi RS adanya MPP dalam manajemen pelayanan pasien akan memberikan

keuntungan sbb :
1. Biaya pelayanan efektif
2. Orientasi pelayanan yang holistik
3. Kontinuitas pelayanan diseluruh tatatan pelayanan kesehatan
4. Klien mengetahui siapa yang harus dihubungi untuk bantuan
 Figure 1.2 | Setting and Resetting Priorities for a Day
Menetapkan dan Mengatur Ulang Prioritas Kegiatan MPP untuk Sehari
Patient A—Give an insurer or third-party payer a
review
Patient B—Persuade physician that patient needs
home healthcare and persuade the home health
agency to accept the patient
Patient C—Conduct family or physician case
conference to discuss outstanding care need
Patient D—Gather information and get people
involved with problem solving the patient’s new
medical onset of confusion
Patient E—Determine why patient was readmitted
and develop plan to prevent another readmission
Patient F—Patient is an IV heroin addict who needs
IV antibiotics……
Pasien A — Berikan ulasan ke perusahaan asuransi
atau pembayar pihak ketiga
Pasien B — Bujuk dokter bahwa pasien memerlukan
asuhan di rumah dan membujuk agen kesehatan
rumah untuk menerima pasien
Pasien C - Upayakan rapat keluarga atau konferensi
kasus untuk mendiskusikan kebutuhan asuhan yang
luar biasa
Pasien D - Kumpulkan informasi dan buat orang-
orang terlibat dengan pemecahan masalah onset
medis yg membingungkan
Pasien E — Tentukan mengapa pasien diterima
kembali dan kembangkan rencana untuk mencegah
pasien lain F masuk kembali yg adalah pasien
pecandu heroin IV yang membutuhkan antibiotik
IV…..
Rossi,PA:The Hospital Case Management Orientation Manual, HCPro, 2014
 Figure 1.2 | Setting and Resetting Priorities for a Day
Menetapkan dan Mengatur Ulang Prioritas Kegiatan MPP untuk Sehari
Patient G—Undocumented patient needs post-acute care and no
funding is available
Patient H—Patient capacity determination necessary
Patient I—Family upset and threatening litigation
Patient J—Orders needed and attending physician not
responding to calls or pages Patient K—Hospitalist and
consulting physician are not in agreement
Patient L—Attending physician has not seen the patient or
entered a progress note for more than 24 hours
Patient M—Discharge supposedly occurred yesterday, but
review of census or worksheet indicates patient remains
hospitalized
Pasien G - Pasien tidak berdokumen
membutuhkan perawatan pasca-akut dan tidak
ada dana tersedia
Pasien H — Penentuan kapasitas pasien
diperlukan
Pasien I — Keluarga marah dan mengancam
litigasi
Pasien J – Instruksi diperlukan dan dokter yang
hadir tidak menanggapi utk menelpon ttg Pasien
K- dokter konsultan tidak setuju
Pasien L - Dokter belum melihat pasien atau
mencatat di CPPT lebih dari 24 jam
Pasien M-Pemulangan seharusnya terjadi
kemarin, tetapi review sensus atau lembar kerja
menunjukkan pasien tetap dirawat di RS
Rossi,PA:The Hospital Case Management Orientation Manual, HCPro, 2014
Keuntungan MPP di Rumah Sakit
(Hasil survei)

(Wanless, S : The 7 Key Components For An Effective Case Management.

ABeye Network White Paper. 2010)
 Elemen-elemen Dalam Pelaksanaan
Manajemen Pelayanan Pasien

1. Identifikasi dan seleksi Pasien : fokus pd identifikasi pasien yg akan mendpt

manfaat dari pelayanan MPP. Dipertimbangkan kebutuhan informed consent.
2. Asesmen dan identifikasi masalah dan kesempatan. Dimulai saat admisi
maupun selama dirawat secara intermiten sesuai kebutuhan.
3. Penyusunan rencana manajemen pelayanan pasien : tetapkan sasaran
intervensi dan prioritas kebutuhan pasien, termasuk kebutuhan jenis pelayanan sesuai
sumber daya yg tersedia. Atau tetapkan hasil yg diharapkan.
4. Implementasi dan koordinasi utk pelaksanaan rencana manajemen pelayanan
pasien
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, pemenuhan
kebutuhan pasien dan hasil asuhan.
6. Terminasi proses manajemen pelayanan pasien, bila kebutuhan pasien sdh
tercapai, sdh terlaksana ke transisi pelayanan yg lebih baik.
 Identification &
Selection

Termination of the Assessment &

Case Mgt Problem/ Opportunity
Process Identification

Evaluation of
Development of the
The Case Mgt
Case Mgt Plan
Plan & Follow-up

Implementation
& Coordination
Of Care Activities

(Treiger, TM : The Next Generation: Case Management Today and Its Evolution into the
Future. CMSA TODAY, ISSUE 7 • 2013 • DIGITAL)
 Tataklaksana Sasaran MPP
MPP Proses SMART : Spesific, Measurable,
Achievable, Realistic, Time based
1. Identifikasi, seleksi /  Pada Asesmen MnPP gunakan
skrining pasien utk konsep IAR 1. Pemahaman Pasien ttg
manajemen pelayanan
 I : Kumpulkan informasi, asuhan (penyakit,tindakan)
pasien
2. Asesmen untuk termasuk sasaran PPA,
sasaran/harapan pasien,
2. Kepuasan pasien
manajemen pelayanan
pasien masalah psiko-sosio-kultural 3. Kemampuan mengambil
3. Identifikasi masalah dan keputusan terkait asuhan
kesempatan  A : Jabarkan
4. Perencanaan manajemen • Masalah yang mendukung 4. Keterlibatan & pemberdayaan
pelayanan pasien pencapaian sasaran. 5. Kepatuhan thd PPA
5. Monitoring
6. Fasilitasi, Koordinasi, • Masalah yang dapat 6. Kemandirian pasien
Komunikasi dan menghambat pencapaian 7. Dukungan keluarga/yg lain
Kolaborasi sasaran
7. Advokasi pasien
8. Hasil Pelayanan
 R : Susun rencana, jabarkan
sasaran MnPP dan langkah2nya 8. Pemulangan aman
9. Kompetensi Budaya –
Cultural Competence MPP  Implementasi, Monitor, Evaluasi 9. Kesesuaian asuhan dgn
10.Manajemen Sumber Daya kebutuhannya
11.Terminasi manajemen  “Loop” balik untuk merevisi a.l.
pelayanan pasien Asesmen & Rencana 10.Kesinambungan pelayanan
 Kualifikasi MPP

Seorang MPP ditetapkan berdasarkan kualifikasi sebagai berikut :

1. Perawat
a. Pendidikan minimal S1 Ners
b.Memiliki pengalaman klinis sebagai professional pemberi asuhan minimal 3
tahun
c. Memiliki pengalaman sebagai kepala ruang rawat minimal 2 tahun
2. Dokter (Umum)
a. Memiliki pengalaman minimal 3 tahun dalam pelayanan klinis di RS
b.Memiliki pengalaman sebagai dokter ruangan minimal 1 tahun.
Pelatihan Tambahan
1. Pelatihan utk meningkatkan pengetahuan klinis terkait dgn penyusunan dan
penerapan SPO Pelayanan Kedokteran yg terdiri dari Panduan Praktik Klinis,
Alur Klinis (Clinical Pathway), Algoritme, Protokol, Standing order.
2. Pelatihan Pelayanan Berfokus pada Person (PCC)
3. Pelatihan ttg perasuransian, jaminan kesehatan nasional, INA-CBG’s
4. Pelatihan ttg Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge planning)
5. Pelatihan Manajemen Risiko
6. Pelatihan Etiko-Legal
7. Pelatihan soft skill seperti : aspek psiko-sosio-kultural, komunikasi
interpersonal.
Beberapa aspek MPP (Hasil survei)

(Wanless, S : The 7 Key Components For An Effective Case Management.

ABeye Network White Paper. 2010)
(Wanless, S : The 7 Key Components For An Effective Case Management.
ABeye Network White Paper. 2010)
 Kehadiran MPP di RS adalah penting sbg bgn dari penerapan pelayanan berfokus pd
pasien (Patient Centered Care).
 MPP memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien, termasuk keluarga dan
pemberi asuhannya, baik akut, maupun dalam proses rehabilitasi di RS maupun pasca
rawat.
 MPP meningkatkan keterlibatan dan pemberdayaan pasien serta keluarga dlm asuhan
pasien, dan menghasilkan outcome asuhan yg lebih baik, termasuk kepuasan pasien.
 Selain itu perannya akan mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pd
pasien dan asuhan pasien terintegrasi, serta membantu meningkatkan kolaborasi
interprofesional.
 Referensi :

1. Frater, J : The History and Evolution of Case Management, 2015. http: //www.
tcshealthcare.com/History-and-Evolution-of-Case-Management.
2. The Case Management Handbook Committee : Arizona Case Management Handbook, Department of
Economic Security, 2010
3. Commission for Case Manager Certification, Case Management Body of Knowledge, 2011,
http://www.cmbodyofknowledge.com/
4. Case Management Society of America : Standards of Practice for Case Management, Arkansas 2010
5. Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning, 2014
6. Harrison,JP, Nolin,J, Suero,E : The Effect of Case Management on US Hospitals. Nurs Econ. 2004, 22 (2)
7. Daniels,S and Ramey,M : The Leader’s Guide to Hospital Case Management, Jones and Bartlett, 2005
8. Johnson, B et al. : Partnering with Patients and Families to Design a Patient and Family-Centered Health Care
System, Institute for Family-Centered Care 2008
9. Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Hanbook, 5th ed. Jones & Bartlett Learning, 2014
10. Zander, K : Hospital Case Management Models. HC Pro, 2008
11. Accredited Case Manager, Candidate Handbook : American Case Management Association, 2012
 Referensi :

12. Cesta, T and Cunningham, B : Core Skills for Hospital Case Managers. HC Pro, 2009.
13. Interprofessional Education Collaborative Expert Panel : Core competencies for interprofessional
collaborative practice. Report of an expert panel. Washington, D.C.: Interprofessional Education
Collaborative, 2011
14. Kersbergen AL : Case management, a rich history of coordinating care to control costs. Nurs Outlook,
44, 4, 1996
15. Heath,H, Sturdy,D and Cheesley,A : Discharge Planning, Department of Health, RCN Publishing
Company, 2010
16. Hibbard, JH : What we know about patient activation, engagement, and health outcomes, University of
Oregon, 2015
17. Hibbard, JH ; Stockard, J; Mahoney, ER; Tusler, M. "Development of the Patient Activation Measure (PAM):
Conceptualizing and measuring activation in patients and consumers". Health Services Research 39, 2004.
18. Hood, L.J. : Leddy & Pepper’s: Conceptual Bases of Professional Nursing. 8th ed. Lippincott Williams &
Wilkins, 2014

*****
 Edisi II (Revisi)
Edisi ke II
Febr 2017
Juli 2016 72 hal
2010
Terima kasih

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit