WS KHUSUS MANAJER PELAYANAN PASIEN (CASE MANAGER)

DALAM SNARS Edisi 1

Pengantar Latihan
Menyusun Rekam Medis MPP

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER

DPJP
PPJA MPP :
PPJA Apoteker • ARK 3.1. – MPP
Clinical Leader :
• PAP 2 –
• Kerangka pokok
Pasien, Integrasi Inter
asuhan
Keluarga Unit
• Koordinasi
• AP 4 – Integrasi
• Kolaborasi
inter PPA
• Sintesis
• Interpretasi Lainnya Dietisien • ARK 2.2. –
Kelola Alur
• Review
Pasien
• Integrasi asuhan
• PAP 2.4 – KTD
• ARK 3.3. –
Yan Kes Transfer
• MIRM 13.1. –
/ RS Lain
MPP Transfer
Case Manager • PAP 1 – Asuhan
 MPP bukanlah PPA aktif Yan
 Shift pagi Keuangan/ Seragam
Billing Asuransi Dokter
 Ratio 1 : 25 Pasien
Perusahaan/ Keluarga
- Kompleksitas Pasien Employer BPJS
- Kebutuhan RS
 • Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi
Output CM : MPP :
 Kontinuitas Pelayanan • ARK 3.1. – MPP
 Pelayanan dgn Kendali • PAP 2 – Integrasi Inter Unit
Mutu dan Biaya • AP 4 – Integrasi inter PPA
 Pelayanan yg memenuhi • ARK 2.2. – Kelola Alur Pasien
kebutuhan Pasien-Kel pd
ranap s/d dirumah MPP •
•
ARK 3.3. – Transfer
MIRM 13.1. – Transfer
 Good Patient Care Case • PAP 1 – Keseragaman Asuhan
Manager

(*Pemandu, *Laison/
Penghubung/“Jembatan”) • RS
Pasien • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
Asuhan Pasien Terintegrasi :
Triple Aim PCC
PPA `

*Sasaran
PPA* Kebutuhan
Pasien
MPP Pasien
PAP 2.1.

*Harapan/ Sasaran
/ Case Mgr
Sistem Pasien*
Pendukung
Keluarga,Teman,
RT-Tetangga dsb
AP 1, ARK 1,
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan HPK 2.2.
(penyakit,tindakan)
2. Kepuasan pasien
3. Kemampuan mengambil keputusan • Penerapan PCC >
*Sasaran terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
• Kolaborasi PPA >
MPP* 5. Kepatuhan thd PPA • Kendali mutu asuhan
6. Kemandirian pasien • Kendali biaya asuhan
ARK 3.1. 7. Dukungan keluarga/yg lain pasien • Kendali safety asuhan  MPP bukanlah PPA aktif
8. Pemulangan aman  Shift pagi
9. Kesesuaian asuhan dgn  Ratio 1 : 25 Pasien
kebutuhannya - Kompleksitas Pasien
(Nico Lumenta, 2019) 10. Kesinambungan pelayanan - Kebutuhan RS
 Segitiga Sasaran PCC
“Triple Aim PCC”

*Sasaran *Harapan AP 1, ARK 1,

PAP 2.1.
PPA* / Sasaran HPK 2.2.
(+BPIS)
Pasien*

Harapan/Sasaran terkait
1. Diagnosis
2. Terapi, Obat,
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan
Tindakan
(penyakit,tindakan) 3. Fungsi Fisik, Mental
2. Kepuasan pasien 4. Lain2
3. Kemampuan mengambil keputusan terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
5. Kepatuhan thd PPA
6. Kemandirian pasien *Sasaran
7. Dukungan keluarga/yg lain pasien
8. Pemulangan aman MPP* ARK 3.1.

9. Kesesuaian asuhan dgn kebutuhannya

10. Kesinambungan pelayanan (Nico Lumenta, 2019)
 Tataklaksana Sasaran MPP
MPP Proses SMART : Spesific, Measurable,
Achievable, Realistic, Time based
1. Identifikasi, seleksi /  Pada Asesmen MPP gunakan
skrining pasien utk konsep IAR 1. Pemahaman Pasien ttg
manajemen pelayanan
 I : Kumpulkan informasi, asuhan (penyakit,tindakan)
pasien
2. Asesmen untuk termasuk Sasaran PPA,
Harapan/Sasaran Pasien,
2. Kepuasan pasien
manajemen pelayanan
pasien masalah psiko-sosio-kultural 3. Kemampuan mengambil
3. Identifikasi masalah dan keputusan terkait asuhan
kesempatan  A : Jabarkan
4. Perencanaan manajemen • Masalah yang mendukung 4. Keterlibatan & pemberdayaan
pelayanan pasien pencapaian sasaran. 5. Kepatuhan thd PPA
5. Monitoring
6. Fasilitasi, Koordinasi, • Masalah yang dapat 6. Kemandirian pasien
Komunikasi dan menghambat pencapaian 7. Dukungan keluarga/yg lain
Kolaborasi sasaran
7. Advokasi pasien
8. Hasil Pelayanan
 R : Susun rencana, jabarkan
Sasaran MPP dan langkah2nya 8. Pemulangan aman
9. Kompetensi Budaya –
Cultural Competence MPP  Implementasi, Monitor, Evaluasi 9. Kesesuaian asuhan dgn
10.Manajemen Sumber Daya kebutuhannya
11.Terminasi manajemen  “Loop” balik untuk menambah
pelayanan pasien a.l. Asesmen & Rencana 10.Kesinambungan pelayanan
 Dokumentasi
Manajer Pelayanan Pasien

1. Form A, Evaluasi awal : a.l. Skrining, Asesmen

untuk manajemen pelayanan pasien, Identifikasi
masalah, risiko dan kesempatan, Perencanaan
manajemen pelayanan pasien
2. Form B, Catatan Implementasi : a.l. Follow up,
Monitoring, Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan
Kolaborasi, Advokasi, Hasil Pelayanan, Pelayanan
dalam transisi
 REKAM MEDIS

• Pengertian : Rekam medis adalah berkas yg berisikan catatan dan dokumen

ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yg
telah diberikan kpd pasien (Permenkes 269 / 2008 ttg Rekam Medis)
• Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun terekam ttg proses asuhan yg
diberikan oleh dokter dan nakes PPA (professional pemberi asuhan) lainnya
kpd pasien yg merupakan cerminan kerjasama tim PPA utk menyembuhkan
pasien
• Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu yg
mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi,
hasil pemeriksaan fisik sesuai dgn penyakit dan pengobatan yg diperoleh
selama mendapat pelayanan kesehatan (Health Information Management, Edna K Huffman,
1999)
 ASPEK REKAM MEDIS

1. Aspek Administrasi : Karena isi RM menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tangg-
jwb sbg nakes PPA dlm mencapai tujuan yan kes.
2. Aspek Medis : Karena catatan/rekaman tsb dipergunakan sbg dasar utk merencanakan
pengobatan/asuhan yg hrs diberikan kpd seorang pasien.
3. Aspek Hukum : Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dlm rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti utk
menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan : Karena mengandung data/informasi yg dpt dipergunakan sbg dasar
pembiayaan.
5. Aspek Penelitian : Krn menyangkut data/informasi yg dpt dipergunakan sbg dasar penelitian
& pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kes.
6. Aspek Pendidikan : Krn menyangkut data/informasi ttg perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yg diberikan kpd pasien. Informasi tsb dapat dipergunakan sbg
bahan referensi pengajaran di bidang kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi : Krn menyangkut sumber ingatan yg harus didokumentasikan dan
dipakai sbg bahan pertangg-jwban & laporan RS.
 KEGUNAAN REKAM MEDIS

1. Sbg alat komunikasi antara PPA yang memberikan asuhan pasien (communication).
2. Sbg dasar dlm perhitungan biaya pelayanan kpd pasien (financial biling).
3. Menyediakan data khusus yg sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan
(research & education).
4. Sbg dasar utk merencanakan asuhan yg harus diberikan kpd pasien (assessment).
5. Sbg bahan yg berguna utk analisis, penelitian dan evaluasi thd kualitas pelayanan yg
diberikan kpd pasien (audit klinis)
6. Menjadi sumber ingatan yg harus didokumentasikan serta sbg bahan pertangg-jwb an
dan pelaporan.
7. Sbg bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di RS.
8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA (legal documentation).
Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader
Dalam SNARS Ed 1.1. DPJP

PPJA
Apoteker
PPA
Tugas Mandiri,
Tugas Kolaboratif,
Tugas Delegatif

PPA Lainnya Dietisien

Kompetensi Profesi &
Kompetensi utk
Berkolaborasi
Interprofesional (KARS, 2018)
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR

Profesional ASUHAN
Pemberi PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
MONITORING
 Proses Asuhan Pasien
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb
PPA : 2. Analisis informasi :
Dokter
A Asesmen
Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Perawat Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Apoteker 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Triple Aim PCC :
Dietisien R 1. Sasaran PPA
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Lainnya Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien 2. Sasaran /
Harapan Pasien
3. Sasaran MPP
2 Pemberian Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien  “IAR”
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1, 1.1, 1.2, 1.3,
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I 1.4, 1.4.1, 1.5, 4

2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l.A Std ARK 1, 1.1, 1.2,

A Masalah, Kondisi, Diagnosis, 2.3, 3.3, 4, 4.1, 4.2,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 4.3, 5, 5.2. Std AP
1.1, 1.2, 1.3.
P R Std ARK 2.1. Std PAP
3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care,
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien 2, PAP 2.1, 5, Std AP
2, PAB 5, 7, 7.3.

2. Implementasi Rencana, Std ARK 3.2. Std PAP

Pemberian Pelayanan, 2, EP 2, PAP 5 EP 2 &
3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6,
Intervensi,Monitoring 7.3,
14
 Tata Laksana
Manajemen Pelayanan Pasien di Rumah Sakit

1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk manajemen pelayanan

pasien
2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
3. Identifikasi masalah dan kesempatan
4. Identifikasi Harapan / Sasaran Pasien
5. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
6. Monitoring
7. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi
8. Advokasi
9. Hasil Pelayanan
10. Terminasi manajemen pelayanan pasien
 • MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical Proses Manajemen
• Berpusat pd pasien Pelayanan Pasien
• Sistem support dari pasien
Form A Form B Level bervariasi berdasarkan pengaturan
MPP MPP praktik. Termasuk pengumpulan data yg
s/d Selesai dibutuhkan untuk fase Evaluasi hasil

Perenca Implemen Tindak Proses Evalua

Skrining Asesmen
naan tasi lanjut Transisi si hasil
(Koordinasi
Asuhan)

Stratifik Kedalaman fase ini bervariasi berdasarkan pada Komunikasi

pengaturan praktik MnPP. Misalnya. Risiko stratifikasi
asi adalah penting dalam asuransi kes, asuhan kronis dll. Pasca
Risiko Dalam perawatan akut / jangka panjang Risiko Transisi
stratifikasi dapat dikombinasikan dengan fase
Asesmen

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

 Standard 10. Record Keeping
The social work case manager shall document all case management activities in
the appropriate client record in a timely manner. Social work documentation shall
be recorded on paper or electronically and shall be prepared, completed, secured,
maintained, and disclosed in accordance with regulatory, legislative, statutory, and
employer requirements.
Case manager yang social worker/pekerja sosial akan mendokumentasikan semua kegiatan case
management dalam status klien/pasien secara benar dan tepat waktu.
Dokumentasi pekerja sosial akan disimpan di kertas maupun secara elektronik dan akan
dipersiapkan, dilengkapi, disimpan, dipelihara, dan dibuka sesuai dengan ketetapan, peraturan
dan perundangan, serta kewenangan karyawan.

(National Association of Social Workers :

NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
 NASW Standards for Social Work Case Management

Standard 10. Record Keeping MPP akan mendokumentasikan semua

The social work case manager shall document
all case management activities in the
appropriate client record in a timely manner.
Social work documentation shall be recorded on
paper or electronically and shall be prepared,
completed, secured, maintained, and disclosed
in accordance with regulatory, legislative,
statutory, and employer requirements.
kegiatan manajemen pelayanan pasien
dalam status klien/pasien secara benar
dan tepat waktu.
Dokumentasi MPP akan disimpan di kertas
maupun secara elektronik dan akan
dipersiapkan, dilengkapi, disimpan,
dipelihara, dan dibuka sesuai dengan
ketetapan, peraturan dan perundangan,
serta ketentuan RS

(National Association of Social Workers :

NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
 NASW Standards for Social Work Case Management

Interpretation Dokumentasi praktek MPP yg jelas, singkat

Clear, concise, and ongoing documentation of
social work practice facilitates clear
communication with other service providers and
organizations, thereby promoting continuity of
services. Documentation also serves as a
foundation for service planning and practice and
program evaluation. Moreover, written
information about clients is often needed for
service reimbursement, for utilization review, and
to promote organizational accountability to
payers or funding sources. Updated, concise
records also provide support for social work case
managers in the event of a legal review.
memudahkan komunikasi yg jelas dgn para PPA
serta RS, akan meningkatkan kelangsungan yan.
Dokumentasi juga bisa menjadi landasan
perencanaan yan dan praktek serta evaluasi
program. Lebih dari itu, informasi tertulis ttg
klien sering dibutuhkan utk reimbursemen, utk
utilization review, dan utk meningkatkan
akuntabilitas RS kpd para pembayar /
penyandang data. Pencatatan yg ter-update dan
ringkas juga merupakan support bagi MPP
dalam suatu legal review

(National Association of Social Workers :

NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
Interpretation (2)
The purpose of documentation is not to supplant
but, rather, to foster strong working relationships
with, and services for, case management clientele.
Thus, documentation should reflect clients’
informed consent regarding all aspects of case
management practice: assessment; service
planning, delivery, and monitoring; practice
evaluation and improvement; and transfer or
termination of services. The social work case
manager can ensure her or his practice reflects
clients’ involvement by incorporating in
documentation clients’ own words, stories, goals,
and feedback.
NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
Tujuan dokumentasi bukanlah utk
menggantikan, namun, utk menopang
hubungan kerja yg kuat dengan pelayanan bagi
pelanggan MPP. Jadi dokumentasi haruslah
merefleksikan /mencerminkan informed
consent klien thd semua aspek praktek MPP :
asesmen; perencanaan & pemberian
pelayanan, serta monitoring; evaluasi dan
perbaikan praktek; serta transfer atau
penghentian pelayanan. MPP dapat
memastikan prakteknya mencerminkan
keterlibatan kliennya dengan menggabungkan
kata, cerita, goal dan masukan kliennya ke
dalam dokumentasi tsb
(National Association of Social Workers :
 Social work case management documentation
should reflect the following elements:
• client’s identifying information
• dates, times, and descriptions of contact with the
client, family system, and other service providers
or organizations
• initial and subsequent psychosocial assessments
• service plan and procedures for monitoring
progress toward accomplishment of the client’s
goals
• services provided and other information about
plan implementation
• outcomes of service provision
NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
Pendokumentasian MPP harus
mencerminkan elemen2 sbb :
• Informasi dari proses identifikasi klien
• Tanggal, waktu, dan uraian/deskripsi saat
kontak dengan klien, sistem keluarga,
maupun RS lain
• Asesmen awal dan lanjutan psikososial
• Rencana dan prosedur untuk memonitor
kemajuan terhadap pencapaian goal
pasien
• Pelayanan yang diberikan dan informasi
lain tentang implementasi rencana
• Hasil dari pelayanan
(National Association of Social Workers :
• referrals to or from other providers,
organizations, or resources, including rationale
for referrals, and other collaboration on behalf of
the client
• supervision or consultation sought or provided to
enhance case management services
• rationale for referrals and transfer or
termination of services.
Each entry should be dated and signed by the
social work case manager.
NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
• Rujukan ke atau dari pemberi layanan lain,
RS, atau sumber2 lain, termasuk alasan
dari rujukan, dan kolaborasi lain atas nama
klien
• Supervisi atau konsultasi yang dicari atau
diberikan untuk meningkatkan pelayanan
MPP
• Alasan dari rujukan dan transfer
/pemindahan atau penghentian
pelayanan
Setiap tambahan catatan harus diberi
tanggal dan ditandatangani oleh MPP
(National Association of Social Workers :
The client record should also include the following
elements:
• written permission from the client to release
and obtain information, when necessary
• compliance with confidentiality and privacy
rights and responsibilities
• accounting of receipts and disbursements
related to client service provision
• documentation of the release of client records.
NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
Status klien harus memuat juga elemen2
sbb :
• Ijin tertulis dari klien untuk melepaskan
dan memperoleh informasi, bila perlu
• Sesuai dengan konfidensialitas /
kerahasiaan serta hak2 privasi dan
tanggung jawab
• Akunting dari penerimaan dan
pengeluaran berkaitan dengan
pemberian layanan kepada klien
• Dokumentasi dari pelepasan informasi klien
(National Association of Social Workers :
The social work case manager must hold all client
information in confidence. Such information may be
released to other members of the family system,
other service providers or organizations, or other
parties only with written permission of the client (or
the individual legally authorized to represent the
client). This release should detail which information is
to be disclosed, to whom, and in what time frame.
NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
MPP harus memegang seluruh informasi
klien sbg konfidensial. Informasi dmk bisa
dilepaskan kepada anggota lain dari sistem
keluarga, pemberi layanan atau RS lain,
serta pihak ke tiga lain hanya dengan ijin
tertulis dari klien (atau orang lain yang
mendapat kuasa mewakili klien). Pelepasan
informasi harus rinci tentang informasi apa
saja yang boleh di buka, kepada siapa, dan
dalam jangka waktu yang bagaimana.
(National Association of Social Workers :
At the same time, certain limits of confidentiality are
inherent in service delivery. For example, the social
work case manager may be ethically and legally obliged
to release information in circumstances of abuse,
neglect, and threat of client suicide or harm to others.
Moreover, court orders may require an organization or
practitioner to release specific information about a
client. The case manager also needs to be aware of
organizational policy and processes in handling
requests for confidential information and should seek
appropriate consultation before disclosing any
information not covered by the client’s written release.
The case manager should explain the limits on
confidentiality to clients both orally and in writing at the
onset of services, to ensure that the client has the
information needed to provide informed consent, and
should facilitate the client’s understanding of how the
organization responds to requests for confidential
information.
(National Association of Social Workers : NASW Standards for Social Work Case Management, Washington DC, 2013)
Pada saat yg sama, batas2 kerahasiaan ttt melekat dlm
pemberian layanan. Sbg contoh, MPP pekerja sosial
mungkin secara etis dan hukum berkewajiban utk
memberikan informasi dlm keadaan pelecehan,
pengabaian, dan ancaman bunuh diri klien atau
membahayakan orang lain. Selain itu, perintah
pengadilan mungkin mengharuskan organisasi atau
praktisi utk merilis informasi spesifik ttg klien. MPP juga
perlu mengetahui kebijakan dan proses organisasi dlm
menangani permintaan informasi rahasia dan hrs
mencari konsultasi yg sesuai sebelum mengungkapkan
informasi apa pun yg tidak dicakup oleh rilis tertulis
klien. MPP hrs menjelas kan batasan kerahasiaan kpd
klien baik secara lisan maupun tertulis pd permulaan
layanan, utk memastikan bhw klien memiliki informasi
yg diperlukan utk memberikan persetujuan, dan hrs
memfasilitasi pemahaman klien ttg bagaimana
organisasi menanggapi permintaan utk informasi
rahasia.
 Pendokumentasian
Manajemen Pelayanan Pasien
 Pendokumentasian MPP
1. Asuhan Pasien oleh PPA terdiri dari dua langkah besar :
1) Asesmen dengan metode IAR (Informasi, Analisis, Rencana)
2) Pemberian Pelayanan, Implementasi rencana, Monitoring
2. MPP melaksanakan pelayanannya dengan langkah-langkah sbb :
1) Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk manajemen pelayanan pasien
2) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
3) Identifikasi masalah dan kesempatan
4) Identifikasi Harapan / Sasaran Pasien
5) Perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk sasaran MPP
6) Monitoring
7) Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi
8) Advokasi
9) Hasil Pelayanan
10) Terminasi manajemen pelayanan pasien
3. Dengan basis IAR maka informasi dari MPP dibutuhkan oleh PPA
dalam rangka mengumpulkan informasi tsb diatas. Dengan demikian
dokumentasi MPP harus berada dalam rekam medis pasien untuk
akses bagi PPA dalam memberikan asuhan pasien
4. Dokumentasi juga menjadi landasan perencanaan pelayanan dan
praktik serta evaluasi program.
5. Informasi tertulis sering dibutuhkan untuk reimbursemen, untuk
review / evaluasi utilisasi, dan untuk meningkatkan akuntabilitas
rumah sakit kepada para pembayar.
6. Pencatatan yang dimutakhirkan juga merupakan dukungan bagi MPP
dalam suatu legal review
7. Pendokumentasian MPP harus mencerminkan elemen-elemen a.l. sebagai
berikut (NASW Standards for Social Work Case Management, 2013) :
• Informasi dari proses identifikasi / skrining pasien
• Tanggal, waktu, dan uraian / deskripsi saat kontak dengan pasien, sistem
pendukung pasien seperti keluarga, teman dsb
• Evaluasi awal, rencana dan prosedur untuk memonitor kemajuan terhadap
pencapaian sasaran/goal pasien
• Pelayanan yang diberikan dan informasi lain tentang implementasi rencana,
tindak lanjut pelaksanaan manajemen pelayanan pasien
• Hasil dari pelayanan
• Informasi sekitar rujukan, termasuk alasan rujukan, transfer / pemindahan
atau penghentian pelayanan dan kolaborasi lain
• Supervisi atau konsultasi yang dicari atau diberikan untuk meningkatkan
pelayanan MPP
• Setiap tambahan catatan harus diberi tgl dan ditandatangani oleh MPP
• MPP harus memegang seluruh informasi pasien sbg konfidensial. Pelepasan
informasi harus rinci tentang informasi apa saja yang boleh di buka, kepada
siapa, dan dalam jangka waktu yang
 Dokumentasi
Manajemen Pelayanan Pasien di Rumah Sakit
Terdiri dari dua form
Form A : 1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk manajemen
Evaluasi Awal pelayanan pasien
MPP 2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
3. Identifikasi masalah, risiko dan kesempatan
4. Identifikasi Harapan / Sasaran Pasien
5. Perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk
Sasaran MPP
Form B : 1. Pelaksanaan Perencanaan manajemen pelayanan pasien
Catatan 2. Monitoring
Implementasi 3. Identifikasi masalah – risiko – kesempatan
MPP 4. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi,
5. Kolaborasi
6. Advokasi
7. Hasil Pelayanan
8. Terminasi manajemen pelayanan pasien
9. Pelayanan dalam transisi
 • MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical Proses Manajemen
• Berpusat pd pasien Pelayanan Pasien
• Sistem support dari pasien
Form A Form B Level bervariasi berdasarkan pengaturan
MPP MPP praktik. Termasuk pengumpulan data yg
s/d Selesai dibutuhkan untuk fase Evaluasi hasil

Perenca Implemen Tindak Proses Evalua

Skrining Asesmen
naan tasi lanjut Transisi si hasil
(Koordinasi
Asuhan)

Stratifik Kedalaman fase ini bervariasi berdasarkan pada Komunikasi

pengaturan praktik MnPP. Misalnya. Risiko stratifikasi
asi adalah penting dalam asuransi kes, asuhan kronis dll. Pasca
Risiko Dalam perawatan akut / jangka panjang Risiko Transisi
stratifikasi dapat dikombinasikan dengan fase
Asesmen

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

Beberapa Contoh
Catatan MPP
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning, 2014)
 FIGURE 3-15 Case Management Identification "Red Flags" list
• Diagnosis or illness:
AIDS
Alcohol and substance abuse Cancer
Cardiovascular Chronic respiratory
Chronic obstructive pulmonary disease (COPO) Crohn's disease
Cystic fibrosis Diabetes
End stage or other organ failure/transplant Hepatitis C
Head injury High-risk infant
High-risk pregnancy Hip fracture Leukemia
Liver disease Lyme disease Morbid obesity Multiple trauma
Neuromuscular diseases Parkinson's disease
Psychiatric (anorexia, bulimia, substance abuse, etc.) Rheumatoid arthritis
Severe burns Sickle cell Spina bifida
Spinal cord injury Stroke Transplants Tuberculosis
• Potential treatment:
Chemotherapy Extended ICU
Home care services Hospice care
Insulin pump
IV antibiotics/IVIG (other injectables; Heparin, Lovenox) Monitors (uterine, apnea,etc)
Oxygen (concentrators, ongoing 02)
Pain management programs Rehabilitation (inpatient or day program) TPN/enteral
Ventilator dependent
• Frequent hospitalizations or prolonged confinement:
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning, 2014)
 • Frequent hospitalizations or prolonged confinement:
- Three admits same year for same or related problem
•- Confinements exceeding 10 days
• Cost of claims:
Same illness over $25,000 year to date
• Patterns of care:
Failed or repeated surgeries, hospital-acquired infections, malpractice concerns (quality-of care issues)
Multiple providers, medications, outpatient surgeries. admissions to a skilled nursing facility
• While patient still hospitalized:
Consider response to treatment: multiple providers, prior compliance issues, family support, responsibilities issues,
complications
• After patient has been discharged:
Consider patient knowledge of illness, medications and medical directions, involvement of patient/family (have they
scheduled follow-up appointments, testing, second opinions, etc.?), satisfaction with medical care
- Does patientlfamily know what to report, to whom , and when?
- Do they know the treatment plan for the future . . . do they have the ability and inclination to follow it?
• Location:
Complex care delivered in rural setting, small hospital, or facility with poor outcome history
• Pharmaceutical profile:
Multiple providers/drugs, drug interaction potential, abuse patterns, disease management potential
(Source: Courtesy of Options Unlimited, Case Management Services Division, © 2003. Huntington, New York.)
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning, 2014)
(Daniels,S and Ramey,M : The Leader’s Guide to Hospital Case Management, Jones and Bartlett, 2005)
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning, 2014)
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning, 2014)
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning, 2014)
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning, 2014)
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning, 2014)
1/2
 2/2

Estimated hours for case management 5 hours

Signature
Medical Management Consultant

(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning, 2014)
 Discharge Planning
 What is it and how can it help me?
Planning for discharge with clear dates and times reduces:
• Patient's length of stay
• Emergency readmissions
• Pressure on hospital beds
This is true for all patients, both day surgery and patients who have more complex needs.
 When does it work best?
With elective care, discharge planning should start before admission. This allows everyone to focus on a clear
endpoint in the patient's care. It also reduces errors and unnecessary delays along the patient pathway.
If inpatient beds are a bottleneck, reducing pressure on beds will increase throughput and therefore reduce
referral to treatment times.
 How to use it
There are some common key elements when planning for discharge, regardless of whether a patient is
receiving emergency or elective (inpatient or day case) care. These are:
 Specifying a date and / or time of discharge as early as possible
 Identifying whether a patient has simple (80 per cent of all patients) or complex discharge planning
needs
 Identifying what these needs are and how they will be met
 Deciding the identifiable clinical criteria that the patient must meet for discharge

(NHS Institute for Innovation and Improvement : Discharge Planning, 2008)

(NHS Institute for Innovation and Improvement : Discharge Planning, 2008)
 Discharge Planning
Transisi & Kontinuitas Yan
Keluarga :
Asuhan
Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Discharge Planning Follow-up
Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel Penunjang,
• Awal & durante • Ke RS Yan Kes
Rehab
ranap • Telpon Primer
• Kriteria dilingkungan
• Tim Multidisiplin Proses Pulang :
• Keterlibatan o 24-48 jam pra-pulang
Pasien-Kel o Penyiapan Yan dilingkungan
• Antisipasi masalah o Kriteria pulang +
• Program Edukasi o Resume pasien pulang
/Pelatihan o Transport
o dsb

Discharge Planning
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
52
53
KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
h. 1/2 h. 2/2
57
58
59
60
 1/2

(IDEAL Discharge Planning Overview, Process, and Checklist, AHRQ)

2/2
(HSE Code of Practice for Integrated Discharge Planning, Limerick, Ireland, 2009)
Form MPP
 • MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical Proses Manajemen
• Berpusat pd pasien Pelayanan Pasien
• Sistem support dari pasien
Form A Form B Level bervariasi berdasarkan pengaturan
MPP MPP praktik. Termasuk pengumpulan data yg
s/d Selesai dibutuhkan untuk fase Evaluasi hasil

Perenca Implemen Tindak Proses Evalua

Skrining Asesmen
naan tasi lanjut Transisi si hasil
(Koordinasi
Asuhan)

Stratifik Kedalaman fase ini bervariasi berdasarkan pada Komunikasi

pengaturan praktik MnPP. Misalnya. Risiko stratifikasi
asi adalah penting dalam asuransi kes, asuhan kronis dll. Pasca
Risiko Dalam perawatan akut / jangka panjang Risiko Transisi
stratifikasi dapat dikombinasikan dengan fase
Asesmen

(CCMC, Commission for Case Manager Certification, 2011)

 Dokumentasi
Manajemen Pelayanan Pasien di Rumah Sakit
Terdiri dari dua form
Form A : 1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk manajemen
Evaluasi Awal pelayanan pasien
MPP 2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
3. Identifikasi masalah, risiko dan kesempatan
4. Identifikasi Harapan / Sasaran Pasien
5. Perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk
Sasaran MPP
Form B : 1. Pelaksanaan Perencanaan manajemen pelayanan pasien
Catatan 2. Monitoring
Implementasi 3. Identifikasi masalah – risiko – kesempatan
MPP 4. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi,
5. Kolaborasi
6. Advokasi
7. Hasil Pelayanan
8. Terminasi manajemen pelayanan pasien
9. Pelayanan dalam transisi
Dapat dikembangkan dalam
bentuk Daftar Tilik / Check
List
 Petunjuk Latihan Mengisi
Form A – Evaluasi awal MPP
1) Baca uraian kasus/Vignette
2) Isi Form A MPP, sebagai evaluasi awal MPP
3) Elemen informasi :
 Skrining
 Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
 Identifikasi masalah, risiko dan kesempatan
 Identifikasi Harapan / Sasaran Pasien
 Perencanaan MnPP, termasuk Sasaran MPP
 Dapat ditambahkan informasi lain sebagai “skenario” tambahan
yg relevan
4) Presentasikan dalam bentuk word saja.
 Form B – Catatan Implementasi MPP

1) Isi Form B MPP sebagai catatan implementasi manajemen pelayanan

pasien
2) Elemen informasi :
• Pelaksanaan Perencanaan manajemen pelayanan pasien
• Monitoring
• Identifikasi masalah – risiko – kesempatan
• Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi,
• Kolaborasi
• Advokasi
• Hasil Pelayanan
• Terminasi manajemen pelayanan pasien
• Pelayanan dalam transisi
3) Presentasikan dalam bentuk word saja.
1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk manajemen pelayanan pasien
Kriteria yg digunakan a.l. namun tidak terbatas pada :
1. Usia
2. Pasien dengan fungsi kognitif rendah
3. Pasien dgn risiko tinggi
4. Potensi komplain tinggi
5. Kasus dgn penyakit kronis, katastropik, terminal
6. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (Activity Daily Living) yg tinggi
7. Pasien dgn riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
8. Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial a.l. terlantar, tinggal
sendiri, narkoba.
9. Sering masuk IGD, readmisi RS
10.Perkiraan asuhan dgn biaya tinggi
11.Kemungkinan sistem pembiayaan yg komplek, adanya masalah finansial
12.Kasus yg melebihi rata-rata lama dirawat
13.Kasus yg diidentifikasi rencana pemulangannya penting/berisiko atau yg membutuhkan
kontinuitas pelayanan
2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
a. Komponen asesmen a.l. namun tidak b. Data asesmen diperoleh melalui,
terbatas pada : namun tidak terbatas pada :
1. Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-
1. Wawancara pasien, keluarga, pemberi
kemampuan, kemandirian
asuhan
2. Riwayat kesehatan
3. Perilaku psiko-sosio-kultural 2. Asesmen awal saat admisi rawat inap,
4. Kesehatan mental asesmen secara intermiten “ongoing”
5. Tersedianya dukungan keluarga, selama dirawat
kemampuan merawat dari pemberi
3. Komunikasi dengan dokter, PPA lainnya
asuhan
6. Finansial 4. Rekam medis
7. Status asuransi
5. Data klaim, asuransi
8. Riwayat penggunaan obat, alternatif
9. Riwayat trauma, kekerasan
10.Pemahaman ttg kesehatan (health
literacy)
11.Harapan thd hasil asuhan, kemampuan
utk menerima perubahan
12.Aspek legal
3. Identifikasi masalah dan kesempatan
Lakukan identifikasi masalah dan kesempatan a.l.
1. Tingkat asuhan yg tidak sesuai panduan, norma yg digunakan
2. Over/under utilization pelayanan dengan dasar panduan, norma yg digunakan
3. Ketidak patuhan pasien
4. Edukasi kurang memadai, atau pemahamannya yg belum memadai ttg proses penyakit, kondisi terkini, daftar
obat (Health literacy)
5. Kurangnya dukungan keluarga/support system
6. Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat keparahan / komplikasi meningkat)
7. Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi meningkat
8. Pemulangan / rujukan yg belum memenuhi kriteria, atau sebaliknya pemulangan / rujukan yg ditunda

4. Identifikasi Harapan / Sasaran Pasien

Lakukan identifikasi Harapan/Sasaran Pasien terkait a.l.
1. Diagnosis
2. Terapi, Obat, Tindakan
3. Fungsi Fisik, Mental
4. Lain2
5. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
MPP harus segera mengidentifikasi kebutuhan jangka pendek, jangka panjang, maupun
kebutuhan berjalan / ongoing, shg dpt menyusun strategi dan sasaran manajemen pelayanan
pasien utk memenuhi kebutuhan-kebutuhan tsb.
1. Jabarkan sasaran MPP
2. Pahami dan pastikan diagnosis pasien, prognosis, kebutuhan asuhan, sasaran hasil asuhan
3. Perhatikan kesesuaian rencana asuhan dgn panduan, norma yg digunakan
4. Tentukan sasaran MPP terukur dan indikator dlm kerangka waktu yg spesifik, a.l. dalam akses ke
pelayanan, asuhan dgn biaya efektif, mutu asuhan
5. Tentukan/rencanakan pemberian informasi kpd pasien – keluarga utk pengambilan keputusan
6. Tentukan/rencanakan juga partisipasi pasien – keluarga dlm asuhan, termasuk persetujuan akan
kemungkinan perubahan rencana
7. Siapkan fasilitasi mengatasi masalah dan konflik
8. Perhatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi reevaluasi perkembangan pasien, revisi
sasaran jangka pendek dan atau panjang
6. Monitoring
MMP melakukan asesmen utk menilai respons pasien thd pemberian / pelaksanaan
rencana asuhan
1. Mencatat perjalanan / perkembangan kolaborasi dgn pasien, keluarga, pemberi asuhan,
tim PPA, dan pemangku kepentingan lain yg terkait, shg dpt dinilai respons pasien thd
intervensi yg diberikan
2. Verifikasi kelangsungan pelaksanaan rencana asuhan memadai, dipahami dan diterima
pasien serta keluarga
3. Paham dan sadar akan kebutuhan revisi rencana asuhan, termasuk preferensi
perubahan, transisi pelayanan, kendala pelayanan
4. Kolaborasi dlm rangka perubahan rencana dan pelaksanaannya
7. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi
MPP perlu memfasilitasi koordinasi, komunikasi dan kolaborasi dgn pasien dan pemangku
kepentingan lainnya utk mencapai sasaran dan memaksimalkan hasil positif asuhan
pasien
1. Pastikan peran MPP sesuai kebijakan yg ada dan memadai, dlm pelayanan pasien, thd
pemangku kepentingan lain dlm RS
2. Kembangkan dan pelihara secara proaktif pelayanan berfokus pd pasien, membantu
asuhan terintegrasi oleh PPA
3. Transisi pelayanan yg memadai sesuai kebutuhan pasien
4. Jaga privasi pasien dlm kolaborasi
5. Gunakan mediasi dan negosiasi utk meningkatkan komunikasi, koordinasi dan
kolaborasi, termasuk mengatasi perbedaan pandangan
6. Koordinasi juga pd rencana pemulangan pasien dgn pelayanan pasca rawat
8. Advokasi
MPP memberikan advokasi pd pelaksanaan pelayanan, manfaat administrasi,
pengambilan keputusan
1. Menyampaikan, mendiskusikan dgn PPA dan staf lain ttg kebutuhan pasien,
kemampuannya dan sasaran pasien
2. Memfasilitasi akses ke pelayanan sesuai kebutuhan pasien melalui koordinasi dgn
PPA atau pemangku kepentingan terkait
3. Meningkatkan kemandirian menentukan pilihan dan pengambilan keputusan
4. Mengenali, mencegah dan menghindari disparitas utk mengakses mutu dan hasil
pelayanan terkait dgn ras, etnik, agama, gender, latar belakang budaya, status
pernikahan, umur, pandangan politik, disabilitas fisik-mental-kognitif
5. Advokasi utk pemenuhan kebutuhan pelayanan yg berkembang/ bertambah karena
perubahan kondisi.
9. Hasil Pelayanan
MPP perlu memaksimalkan kesehatan, wellness pasien, safety, adaptasi thd perubahan,
self-care, kepuasan dan efisiensi biaya.
1. Lakukan pendokumentasian pencapaian sasaran
2. Catat keberhasilan, kualitas, kendali biaya-efektif dari intervensi MPP dlm mencapai
sasaran asuhan pasien
3. Nilai, catat dan laporkan ttg dampak pelaksanaan rencana asuhan pasien
4. Catat utilisasi sesuai panduan / norma yg digunakan
5. Catat kepuasan pasien, keluarga thd/ dengan manajemen pelayanan pasien
10. Terminasi manajemen pelayanan pasien
MPP mengakhiri pelaksanaan manajemen pelayanan pasien sesuai dengan regulasi
RS yg berlaku
1. Identifikasi alasan pengakhiran pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, a.l. :
o Telah tercapainya sasaran manajemen pelayanan pasien
o Telah terlaksana transisi ke fasilitas pelayanan lain
o Pasien menolak manajemen pelayanan pasien
2. Tercapai persetujuan pengakhiran pelaksanaan manajemen yan pasien, dgn pasien
maupun pemangku kepentingan lain
3. Dokumentasikan proses pengakhiran tsb
Terima kasih

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit