Case Manager
Self improvement
PDCA
Learning External Accreditation
evaluation
Self assessment
Process
1
2
Peraturan perUUan 4
Instrumen
Etika Profesi
Akreditasi 6
Standar Profesi
Standar Internasional
3
KARS Sertifikat
4
Pola SEMI-A
Standar ARK. 3.1 :RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di RS dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.
Standar PAP.2. : Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta koordinasi pelayanan dan
asuhan kepada setiap pasien. M
Standar AP.4. : Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi
pasien rawat inap. W
Standar ARK 2.2. : RS menetapkan proses utk mengelola alur pasien di seluruh bagian RS. M
Standar PAP.2.4. : Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yg tidak
diharapkan. . I
Standar ARK.3.3. : RS menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer. M
Standar MIRM 13.1. : Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan
asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP). S
Standar PAP.1. : RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien W
8
MPP dalam SNARS Edisi 1
9
Elemen penilaian ARK.3.1
1. Ada regulasi ttg proses dan pelaksanaan utk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit di i. s/d m. yg dimuat di Maksud dan
Tujuan ARK.3.1, sesuai regulasi RS (lihat juga TKRS 10.) (R)
2. Ada penunjukkan MPP dgn uraian tugas a.l. dlm konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien melalui
komunikasi dan kerjasama dgn PPA dan pimpinan unit serta mencakup butir a.
s/d h. (D,W)
3. Pasien diskrining utk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien (D,W)
4. Pasien yg mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui utk menjamin komunikasi dengan PPA.(D,W)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dgn menggunakan
perangkat pendukung, spt rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau
perangkat lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan
pasien. (D,O,W)
10
Standar PAP.2.
Ditetapkan proses utk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan
asuhan kpd setiap pasien.
Integrasi Pelayanan
*MPP-Case Manager*
14
(Maksud dan Tujuan ARK.2.2.)
Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk:
a. Ketersediaan tempat tidur ranap
b. Perencanaan fasilitas ttg alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi
medik, dan kebutuhan lain utk mendukung penempatan sementara pasien
c. Perencanaan tenaga utk menghadapi penumpukan pasien di beberapa
lokasi sementara dan atau pasien yg tertahan di unit GD
d. Alur pasien didaerah dimana pasien menerima asuhan, tindakan,
pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi
dan unit pasca anestesi)
e. Efisiensi pelayanan non-klinik penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien (spt kerumahtanggaan dan transportasi)
f. Pemberian pelayanan ke ranap sesuai kebutuhan pasien
g. Akses pelayanan yg bersifat mendukung (spt pekerja sosial, keagamaan
atau bantuan spiritual, dsb).
...
15
(Maksud dan Tujuan ARK.2.2.)
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yg tepat dan bermanfaat utk
mengatasi masalah. Semua staf RS, mulai dari unit ranap, unit GD, staf medik,
keperawatan, administrasi, lingkungan, manajemen risiko, dapat ikut berperan serta
menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh
seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case manager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit GD berpotensi membuat pasien
bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit GD yg merupakan jalan keluar
sementara mengatasi penumpukan pasien ranap RS. Maka RS harus menetapkan
standar waktu berapa lama pasien di unit GD, di unit intermediate, kmd selanjutnya
harus ditransfer ke unit ranap RS. Yg diharapkan disini adalah agar RS mengatur
dan menyediakan tempat aman bagi pasien.
16
Rawat Inap
Pulang
IGD Pengelolaan ranap Sesuai
a) sd g) Jadwal
P3
17
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan
dan hasil pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
Elemen Penilaian MIRM 13.1
1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan oleh
rumah sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA (R)
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. (D,O)
3. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis. (D,O)
4. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan
pengobatan. (D,O)
5. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan
hasil pengobatan. (D,O)
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis. (D,O,W)
Beragam Jenis Case Manager
Case Manager pada pelayanan kesehatan di komunitas
Case Manager di rumah sakit
Case Manager pd perusahaan, perusahaan asuransi
(Sumber : Case Management Society of America, 2010, Commission for Case Manager Certification, 2016)
MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER
DPJP
PPJA MPP :
PPJA Apoteker • ARK 3.1. – MPP
Clinical Leader :
• PAP 2 –
• Kerangka pokok
Pasien, Integrasi Inter
asuhan
Keluarga Unit
• Koordinasi
• AP 4 – Integrasi
• Kolaborasi
inter PPA
• Sintesis
• Interpretasi Lainnya Dietisien • ARK 2.2. –
Kelola Alur
• Review
Pasien
• Integrasi asuhan
• PAP 2.4 – KTD
• ARK 3.3. –
Yan Kes Transfer
• MIRM 13.1. –
/ RS Lain
MPP Transfer
Case Manager • PAP 1 – Asuhan
MPP bukanlah PPA aktif Yan
Shift pagi Keuangan/ Seragam
Billing Asuransi Dokter
Ratio 1 : 25 Pasien
Perusahaan/ Keluarga
- Kompleksitas Pasien Employer BPJS
- Kebutuhan RS
• Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi
Output CM : MPP :
Kontinuitas Pelayanan • ARK 3.1. – MPP
Pelayanan dgn Kendali • PAP 2 – Integrasi Inter Unit
Mutu dan Biaya • AP 4 – Integrasi inter PPA
Pelayanan yg memenuhi • ARK 2.2. – Kelola Alur Pasien
kebutuhan Pasien-Kel pd
ranap s/d dirumah MPP •
•
ARK 3.3. – Transfer
MIRM 13.1. – Transfer
Good Patient Care Case • PAP 1 – Keseragaman Asuhan
Manager
(*Pemandu, *Laison/
Penghubung/“Jembatan”) • RS
Pasien • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
Fig 1.5
(SOTA) (SOTA)
(Fig 1.5)
Model Kolaboratif (Triad) menambah fungsi penting ketiga :
utilization management dan DRG (Diagnostic Related Groups).
Fungsi ketiga ini berperan penting terkait dengan berbagai
peraturan dan proses reimbursemen.
(Cesta,T & Cunningham, B :Core Skills for Hospital Case Managers: A Training Toolkit for Effective Outcomes, 2009)
Asuhan Pasien Terintegrasi :
Triple Aim PCC
PPA `
*Sasaran
PPA* Kebutuhan
Pasien
MPP Pasien
PAP 2.1.
*Harapan/ Sasaran
/ Case Mgr
Sistem Pasien*
Pendukung
Keluarga,Teman,
RT-Tetangga dsb
AP 1, ARK 1,
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan HPK 2.2.
(penyakit,tindakan)
2. Kepuasan pasien
3. Kemampuan mengambil keputusan • Penerapan PCC >
*Sasaran terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
• Kolaborasi PPA >
MPP* 5. Kepatuhan thd PPA • Kendali mutu asuhan
6. Kemandirian pasien • Kendali biaya asuhan
ARK 3.1. 7. Dukungan keluarga/yg lain pasien • Kendali safety asuhan MPP bukanlah PPA aktif
8. Pemulangan aman Shift pagi
9. Kesesuaian asuhan dgn Ratio 1 : 25 Pasien
kebutuhannya - Kompleksitas Pasien
(Nico Lumenta, 2019) 10. Kesinambungan pelayanan - Kebutuhan RS
Segitiga Sasaran PCC
“Triple Aim PCC”
Harapan/Sasaran terkait
1. Diagnosis
2. Terapi, Obat,
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan
Tindakan
(penyakit,tindakan) 3. Fungsi Fisik, Mental
2. Kepuasan pasien 4. Lain2
3. Kemampuan mengambil keputusan terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
5. Kepatuhan thd PPA
6. Kemandirian pasien *Sasaran
7. Dukungan keluarga/yg lain pasien
8. Pemulangan aman MPP* ARK 3.1.
6 Rehabilitasi
7 Pengembangan Profesi
Proses Manajemen Yan Pasien
(Sumber : The Commission for Case Manager Certification’s Case Management Body of Knowledge®. (CMBOK®), 2011)
Elemen-elemen Dalam Pelaksanaan
Manajemen Pelayanan Pasien
1. Identifikasi dan seleksi Pasien : fokus pd identifikasi pasien yg akan mendpt manfaat dari
pelayanan MPP. Dipertimbangkan kebutuhan informed consent.
2. Asesmen dan identifikasi masalah & kesempatan, identifikasi harapan/sasaran
Pasien. Dimulai saat admisi maupun selama dirawat secara intermiten sesuai kebutuhan.
3. Penyusunan rencana manajemen pelayanan pasien : tetapkan sasaran intervensi dan
prioritas kebutuhan pasien, termasuk kebutuhan jenis pelayanan sesuai sumber daya yg
tersedia. Atau tetapkan hasil yg diharapkan.
4. Implementasi dan koordinasi utk pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, pemenuhan
kebutuhan pasien dan hasil asuhan.
6. Hasil Pelayanan : pencapaian sasaran, keberhasilan intervensi MPP
7. Terminasi proses manajemen pelayanan pasien, bila kebutuhan pasien sdh tercapai,
sdh terlaksana ke transisi pelayanan yg lebih baik.
Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)
*The Indonesian
model of PCC
Evaluation of
Development of the
The Case Mgt
Case Mgt Plan
Plan & Follow-up
Implementation
& Coordination
Of Care Activities
(Treiger, TM : The Next Generation: Case Management Today and Its Evolution into the
Future. CMSA TODAY, ISSUE 7 • 2013 • DIGITAL)
1. Identifikasi, seleksi / skrining pasien utk manajemen pelayanan
pasien
2. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
3. Identifikasi masalah dan kesempatan
4. Identifikasi Harapan / Sasaran Pasien
5. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
6. Monitoring
7. Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi
8. Advokasi
9. Hasil Pelayanan
10. Terminasi manajemen pelayanan pasien
• MPP me navigasi melalui 9 fase
• Berulang & Cyclical Proses Manajemen
• Berpusat pd pasien Pelayanan Pasien
• Sistem support dari pasien
Form A Form B Level bervariasi berdasarkan pengaturan
MPP MPP praktik. Termasuk pengumpulan data yg
s/d Selesai dibutuhkan untuk fase Evaluasi hasil
*Sasaran
PPA* Kebutuhan
Pasien
MPP Pasien
PAP 2.1.
*Harapan/ Sasaran
/ Case Mgr
Sistem Pasien*
Pendukung
Keluarga,Teman,
RT-Tetangga dsb
AP 1, ARK 1,
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan HPK 2.2.
(penyakit,tindakan)
2. Kepuasan pasien
3. Kemampuan mengambil keputusan • Penerapan PCC >
*Sasaran terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
• Kolaborasi PPA >
MPP* 5. Kepatuhan thd PPA • Kendali mutu asuhan
6. Kemandirian pasien • Kendali biaya asuhan
ARK 3.1. 7. Dukungan keluarga/yg lain pasien • Kendali safety asuhan MPP bukanlah PPA aktif
8. Pemulangan aman Shift pagi
9. Kesesuaian asuhan dgn Ratio 1 : 25 Pasien
kebutuhannya - Kompleksitas Pasien
(Nico Lumenta, 2019) 10. Kesinambungan pelayanan - Kebutuhan RS
Segitiga Sasaran PCC
“Triple Aim PCC”
Harapan/Sasaran terkait
1. Diagnosis
2. Terapi, Obat,
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan
Tindakan
(penyakit,tindakan) 3. Fungsi Fisik, Mental
2. Kepuasan pasien 4. Lain2
3. Kemampuan mengambil keputusan terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
5. Kepatuhan thd PPA
6. Kemandirian pasien *Sasaran
7. Dukungan keluarga/yg lain pasien
8. Pemulangan aman MPP* ARK 3.1.
Pemodelan
prediktif
Stratifikasi
Risiko
Edukasi
&
Redirect
• Cost of claims:
Same illness over $25,000 year to date
• Patterns of care:
Failed or repeated surgeries, hospital-acquired infections, malpractice concerns (quality-of care issues)
Multiple providers, medications, outpatient surgeries. admissions to a skilled nursing facility
• While patient still hospitalized:
Consider response to treatment: multiple providers, prior compliance issues, family support, responsibilities issues,
complications
• After patient has been discharged:
Consider patient knowledge of illness, medications and medical directions, involvement of patient/family (have they scheduled
follow-up appointments, testing, second opinions, etc.?), satisfaction with medical care
- Does patientlfamily know what to report, to whom , and when?
- Do they know the treatment plan for the future . . . do they have the ability and inclination to follow it?
• Location:
Complex care delivered in rural setting, small hospital, or facility with poor outcome history
• Pharmaceutical profile:
Multiple providers/drugs, drug interaction potential, abuse patterns, disease management potential
(Source: Courtesy of Options Unlimited, Case Management Services Division, © 2003. Huntington, New York.)
(Mullahy, C.M. : The Case Manager’s Handbook, 5th edJones & Bartlett Learning, 2014)
Figure 1.1 | Nurse and Social Worker Case Management Roles and Responsibilities
(Rossi, PA, The Hospital Case Management Orientation Manual, HCPro, 2014)
Assessment
Tools
Ikut Kumpul
Kasus Analisis Identifikasi
Sertakan Data yg
ditetapkan klien relevan
data masalah
(Case mgt
Software)
- Sasaran
J.Pendek
Dari J.Panjang
memodifikasi - Hasil yg
rencana selama diharapkan
fase tindak - Pengukuran
lanjut
Laksanakan
Beri Informasi Tetapkan Intervensi Catat
Pihak2 terkait Tugas2 Individual kemajuan2
informasikan kpd
pihak2 yg terlibat
dalam tahap
implementasi
Kembali ke
Masalah pokok
Lanjutkan dlm Fase
Modifikasi perencanaan
Rencana
rencana
saat ini
Patient A—Give an insurer or third-party payer a Pasien A — Berikan ulasan ke perusahaan asuransi atau
review pembayar pihak ketiga
Patient B—Persuade physician that patient Pasien B — Bujuk dokter bahwa pasien memerlukan
needs home healthcare and persuade the home perawatan kesehatan di rumah dan membujuk agen
health agency to accept the patient kesehatan rumah untuk menerima pasien
Patient C—Conduct family or physician case Pasien C - Upayakan konferensi kasus keluarga atau
conference to discuss outstanding care need dokter untuk mendiskusikan kebutuhan perawatan yang
Patient D—Gather information and get people luar biasa
involved with problem solving the patient’s new Pasien D - Kumpulkan informasi dan buat orang-orang
medical onset of confusion terlibat dengan pemecahan masalah onset kebingungan
Patient E—Determine why patient was masalah medis pasien yg baru
readmitted and develop plan to prevent another Pasien E — Tentukan mengapa pasien diterima kembali
readmission Patient F—Patient is an IV heroin dan kembangkan rencana untuk mencegah pasien lain F
addict who needs IV antibiotics…… masuk kembali yg adalah pasien pecandu heroin IV yang
membutuhkan antibiotik IV…..
Patient G—Undocumented patient needs post-acute care Pasien G - Pasien tidak berdokumen membutuhkan
and no funding is available perawatan pasca-akut dan tidak ada dana tersedia
Patient H—Patient capacity determination necessary Pasien H — Penentuan kapasitas pasien
Patient I—Family upset and threatening litigation diperlukan
Patient J—Orders needed and attending physician not Pasien I — Keluarga marah dan mengancam
responding to calls or pages Patient K—Hospitalist and litigasi
consulting physician are not in agreement Pasien J – Instruksi diperlukan dan dokter yang
Patient L—Attending physician has not seen the patient hadir tidak menanggapi utk menelpon Pasien K-
or entered a progress note for more than 24 hours dokter konsultan tidak setuju
Patient M—Discharge supposedly occurred yesterday, but Pasien L - Dokter belum melihat pasien atau
review of census or worksheet indicates patient remains mencatat di CPPT lebih dari 24 jam
hospitalized Pasien M-Discharge seharusnya terjadi kemarin,
tetapi review sensus atau lembar kerja
menunjukkan pasien tetap dirawat di rumah sakit
Selamat bekerja.
Latihan Mengisi-Mengembangkan
Form B – Catatan Implementasi MPP
Petunjuk :
1) Isi Form MPP – B untuk pelaksanaan manajemen pelayanan pasien
2) Elemen :
Follow up
Monitoring
Fasilitasi
Koordinasi
Komunikasi dan Kolaborasi
Advokasi
Hasil Pelayanan
Pelayanan dalam transisi
… (tambahkan bila dibutuhkan)
… dst
3) Tambahkan bila diperlukan Kolom - Baris/Row - Daftar tilik (check list)
4) Kembangkan form sesuai kebutuhan, lengkap & informatif, dan yang
mampu laksana.
5) Presentasikan dalam bentuk word saja.
Selamat bekerja.
Figure 1.3 | Sample Worksheet
Case
New Observation Observation Discharge Discharge IM Continued Other
Room Conference
Admission (New) (24 Hours) Today within Letter Stay
s
Assessment 2 Days Reviews
12. Cesta, T and Cunningham, B : Core Skills for Hospital Case Managers. HC Pro,
2009.
13. Interprofessional Education Collaborative Expert Panel : Core competencies
for interprofessional collaborative practice. Report of an expert panel.
Washington, D.C.: Interprofessional Education Collaborative, 2011
14. Kersbergen AL : Case management, a rich history of coordinating care to
control costs. Nurs Outlook, 44, 4, 1996
15. Heath,H, Sturdy,D and Cheesley,A : Discharge Planning, Department of
Health, RCN Publishing Company, 2010
16. Hibbard, JH : What we know about patient activation, engagement, and
health outcomes, University of Oregon, 2015
17. Hibbard, JH ; Stockard, J; Mahoney, ER; Tusler, M. "Development of the Patient
Activation Measure (PAM): Conceptualizing and measuring activation in patients and
consumers". Health Services Research 39, 2004.
18. Hood, L.J. : Leddy & Pepper’s: Conceptual Bases of Professional Nursing. 8th ed.
Lippincott Williams & Wilkins, 2014
*****
2010
Terima kasih