STANDAR MANAJEMEN RUANG RAWAT

RSUP DR KARIADI SEMARANG

TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN.
Undang – Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit menjelaskan
bahwa “Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat ”.
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi mempunyai tanggung jawab horizontal
dan vertikal sesuai dengan peran dan fungsinya. Tanggung jawab tersebut menjadi
tugas bersama seluruh civitas organisasi dengan Visi “Menjadi Rumah Sakit
Pendidikan Dan Rujukan Nasional Yang Unggul”. Oleh karena itu dibutuhkan sistem
yang baik untuk melakukan tata kelola manajemen dalam menjalankan kegiatan
operasional organisasi.
Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bagian yang tak dapat
dipisahkan dari pelayanan kesehatan secara keseluruhan, dimana hal tersebut
menjadi salah satu indikator keberhasilan pelayanan dan citra rumah sakit
dikarenakan langsung berhubungan dengan pasien dan profesional pemberi asuhan
(PPA), dengan demikian pemberi pelayanan keparawatan memerlukan proses
bimbingan, monitoring dan evaluasi untuk mempertahankan performa pelayanan.
Kepala ruang adalah seorang yang bertanggung jawab terhadap pelayanan yang
diberikan dalam suatu ruang, bersama dengan staf membutuhkan kemampuan yang
baik untuk menghadapi segala macam situasi, oleh karena itu diperlukan bimbingan
manajerial secara terus menerus dan berkelanjutan kepada kepala ruang, hal
tersebut diharapkan menghasilkan kinerja yang baik dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Kepala ruang mendapatkan bekal yang cukup dengan pelatihan, bimbingan
dan supervisi, untuk memastikan pemahaman yang sama dalam melakukan tata
kelola manajemen ruang di semua unit, maka dibutuhkan proses yang terstruktur,
berdasarkan hal tersebut diatas maka Bidang Pelayanan Keperawatan membuat
inovasi dengan menyusun kemudian menerbitkan buku “Standar Manajemen
Kepala Ruang”. Buku ini diharapkan menjadi panduan kepala ruang dalam
menjalankan tugas pokok dan fungsinya, sehingga dapat melakukan tata kelola
manajemen ruang dengan baik dan sekaligus dapat digunakan sebagai referensi
untuk melakukan evaluasi kinerja kepala ruang.
Bidang Pelayanan Keperawatan mendesain buku ini bersama dengan para
expert dibidang manajemen maupun manajemen keperawatan. Melalui proses
diskusi panjang, uji coba dan revisi, maka buku ini menjadi suatu pedoman kepala
ruang dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya. Borang dalam buku Standar
Manajemen Kepala Ruang menuntun kepala ruang untuk berproses dalam

1
menghadapi evaluasi pelayanan ruang yang menjadi tanggung jawabnya, sehingga
tata kelola pemberian pelayanan di masing masing unit, menjadi terarah dan lebih
baik serta terus melakukan upaya perbaikan. Maksud dan tujuan dari standar ini
akan tercapai jika kepala ruang membaca buku dan memahami dengan baik dari
awal hingga akhir.
Evaluasi kinerja kepala ruang dilakukan setiap empat bulan oleh tim
independen. Diharapkan dengan evaluasi rutin dapat diketahui progres kepala ruang
dalam memimpin unitnya. Secara teknis penggunaan buku ini menggunakan teknik
“REDOWSKO” dimana dalam penentuan skor didapat dari evaluasi dengan melihat
Regulasi yang telah dibuat, Dokumen yang berlaku sesuai dengan waktu yang
diperlukan, melakukan Wawancara dan atau meminta staf untuk melakukan
Simulasi, melakukan Konfirmasi kepada pihak terkait terhadap yang diketahui dan
dilihat serta melakukan Observasi terhadap lingkungan.
Berdasarkan hal tersebut diatas diharapkan pelayanan yang diberikan oleh
Perawat Pelaksana (PP), Perawat Penanggung Jawab Asuhan ( PPJA), bersama
dengan Profesional Pemberi Asuhan (PPA), dilakukan secara terarah dan
terintegrasi, untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Buku ini terdiri dari 5 standar, dan 28 elemen penilaian dan 133 poin penilaian, yaitu
sbb :
1. Standar 1. Manajemen Mutu Pelayanan Pasien. ( MMPP) ( 4 EP, 22 poin
penilaian)
a. EP 1. Pedoman Mutu Pelayanan Pasien (5)
b. EP 2. Pemahaman Mutu Pelayanan Oleh Staf. (5)
c. EP 3. Implementasi Mutu Pelayanan Pasien. (7)
d. EP 4. Mutu Pendokumentasian Asuhan. (5)

2. Standar 2. Manajemen Logistik (Manlog ) ( 8 EP, 45 poin penilaian)

a. EP 1. Manajemen Obat/ Alat Kesehatan. (8)
b. EP 2. Manajemen Bahan Berbahaya dan Beracun ( B3). (6)
c. EP 3. Manajemen Alat Medis, (6)
d. EP 4. Manajemen Non Medis, (6)
e. EP 5. Manajemen Linen (5)
f. EP 6 Manajemen Bahan Habis Pakai. (3)
g. EP 7. Manajemen Lingkungan Kerja ( 5 R). (6)
h. EP 8. Manajemen Barang Rumah Tangga. (5)

3. Standar 3. Manajemen Perubahan. ( MP) ( 4 EP, 18 poin penilaian)

a. EP 1. Strategi (5)
b. EP 2. Perencanaan (5)
c. EP 3. Impementasi (4)
d. EP 4. Monitoring dan Evaluasi. (4)

2
 4. Standar 4. Manajemen Sumber Daya Manusia. ( Man SDM ) ( 8 EP, 31 point
penilaian)
a. EP 1 Perencanaan Kebutuhan Jumlah dan Jenis SDM. (4)
b. EP 2 Perdidikan Berkelanjutan. (5)
c. EP 3 PemberianAsuhan Oleh PPA. (3)
d. EP 4 Evaluasi dan Penilaian Kinerja. (4)
e. EP 5 Pengelolaan Etik dan Disiplin Pegawai. (4)
f. EP 6 Personal File Pegawai. (4)
g. EP 7 Program dan Pelaksanaan Orientasi (3)
h. EP 8 Program Pengelolaan Mahasiswa Praktik. (4)

5. Standar 5. Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien ( MMKP) ( 4 EP, 17

poin penilaian)
a. EP 1 Proses Pemilihan Indikator.(3)
b. EP 2 Ketepatan Proses Pelaksanaan dan Pelaporan Indikator Mutu. (5)
c. EP 3 PDSA digunakan untuk Peningkatan Mutu. (3)
d. EP 4 Peningaktan Budaya Keselamtan Pasien (6).

II. STANDAR
1. STANDAR MANAJEMEN MUTU PELAYANAN PASIEN. ( MMPP)
Standar ini membahas mutu pelayanan di unit/ ruang rawat, peran
kepala ruang, staf yang ada sebagai faktor pendukung, dan hubungan dengan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Pemimpin keperawatan di unit terkecil
adalah kepala ruang yang diberikan tugas untuk mengatur pelayanan
keperawatan terhadap pasien yang ada di wilayah kerjanya. Maksud dan tujuan
dari standar ini adalah untuk mendorong kepala ruang melakukan fungsinya
dalam manajemen pelayanan keperawatan sehingga pasien memperoleh
pelayanan sebaik baiknya dengan menggunakan ilmu, teknologi dan peraturan
yang ada.
Bagian ini fokus pada hal yang harus dilakukan oleh kepala ruang dalam
mengelola pelayanan pasien dalam ruang rawat yang menjadi tanggung
jawabnya dan berdampak terhadap mutu pelayanan terhadap pasien. Peran
kepala ruang dituntut untuk aktif dalam memberikan bimbingan dan arahan
kepada para perawat semua level yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien. Untuk itu diperlukan proses evaluasi secara terus menerus dari kepala
ruang kepada semua staf yang berada dalam lingkup tugasnya, dalam standar
ini proses pelayanan keperawatan yang komplek harus dikelola dengan
berlandaskan atas ilmu keperawatan, mengikuti peraturan dan melaksanakan
kerjasama yang baik antar semua profesi yang terkait. Sedangkan pelayanan

3
keperawatan dilakukan dan dikelola dengan menggunakan metode penugasan
yang telah disepakati bersama.

EP 1. Pedoman Mutu Pelayanan Pasien.

Setiap kepala ruang memiliki pedoman yang akan dikembangkan dan
selalu berupaya untuk memperbaharuinya. Pedoman ini digunakan dalam
pemberian pelayanan kepada pasien. Metode penugasan adalah salah satu
metode yang digunakan dalam pemberian pelayanan kepada pasien dengan
memperhatikan semua sumber daya yang ada di RSUP Dr. Kariadi. Kepala
ruang adalah leader untuk mengimplementasikan metode ini sehingga
diwajibkan untuk melakukan supervisi dan bimbingan serta memahami keadaan
pelayanan keperawatan di ruang rawat.
PPJA sebagai pelaksana pelayanan keperawatan merupakan bagian
dari rantai pelayanan di unit rawat, bersama dengan PP bertanggungjawab
penuh dalam tim selama 24 jam untuk mengelola pasien, serta mampu bekerja
sama dengan PPA.
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Setiap ruang memiliki pedoman baku metode penugasan yang digunakan.
2. Metode penugasan digunakan sebagai acuan dalam pembagian tugas
perawat.
3. Pedoman yang digunakan dikembangkan untuk dapat memberikan
pelayanan yang lebih baik kepada pasien.
4. Terdapat gambaran hubungan tanggungjawab kepala ruang dengan PPJA,
PA dan PPA. dalam mengelola pelayanan.
5. Perencanaan menggambarkan adanya monitoring dan memiliki target yang
akan dicapai serta waktu pelaksanaan yang jelas.

EP 2. Pemahaman Mutu Pelayanan Oleh Staf.

Bentuk implementasi dari EP ini adalah upaya kepala ruang melakukan
sosialisasi secara menyeluruh tentang mutu pelayanan, sehingga semua staf
memahami tata cara dan seluruh aspek yang berkaitan dengan metode
penugasan terpilih yang digunakan di unit tersebut. Pelaksanaan asuhan
pelayanan menjadi tanggungjawab kepala ruang yang dilaksanakan oleh para
perawat pelaksana diruang tersebut.
Elemen Penilaian dalam standar ini adalah:
1. Setiap PPJA dan PA telah terpapar metode penugasan yang di gunakan.
2. Setiap PPJA dan PA telah memahami konsep metode penugasan dalam
pelayanan pasien.
3. Setiap PPJA dan PA memiliki tangungjawab yang jelas terhadap semua
pasien dalam kelolaanya.
4. Setiap PPJA memahami tanggungjawab koordinasi dengan PPA.

4
5. Setiap perawat memahami tanggungjawab pelayanan antara PA dengan
PPJA dan kepala ruang.

EP 3. Implementasi Mutu Pelayanan Pasien.

Kepala ruang mempunyai pedoman yang digunakan untuk memberikan
pelayanan kepada pasien dengan menggunakan metode penugasan yang telah
disepakati. Dalam implementasi harian maka pola pembagian tugas harian
semua staf menjadi penting dibuktikan dengan adanya dokumentasi harian
yang dijalankan oleh kepala ruang atau yang mewakili. Dengan adanya
pembagian ini maka setiap pasien memiliki perawat yang bertanggung jawab
atas dirinya.
Elemen Penilaian dalam standar ini adalah:
1. Hand over dilakukan pada setiap shift sesuai regulasi dan terdokumentasi
dengan baik.
2. Semua perawat mengimplementasikan komunikasi efektif terhadap PPA,
pasien dan keluarga.
3. Visite pasien selalu dilakukan bersama antara dokter dan perawat
4. Setiap pasien memiliki satu Perawat yang bertanggung jawab terhadap
dirinya selama dalam perawatan.
5. Kepala ruang memiliki dokumentasi pembagian kerja harian masing
masing PPJA dan PA.
6. Kepala ruang melakukan evaluasi dan Supervisi kepada setiap PPJA
dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
7. Setiap temuan dalam evaluasi dan bimbingan / supervisi, ditindak lanjuti
dan terdokumentasi.

EP 4. Mutu Pendokumentasian Asuhan.

Berkas rekam medis pasien adalah rahasia dan tidak boleh diakses oleh
orang yang tidak diberi kewenangan, oleh karena itu berkas harus tersimpan
dengan baik dan terjamin keamanannya. Berkas rekam medis dipersyaratkan
untuk dapat dibaca dengan baik, keterisian yang lengkap berkesinambungan,
mencatat seluruh aktifitas pelayanan serta tepat waktu pengembaliannya.
Elemen Penilaian dalam standar ini adalah:
1. Kelengkapan dan kebutuhan form berkas rekam medis.
2. Rekam medis pasien diisi sesuai regulasi, lengkap, rapi dan terjaga
keamanannya.
3. Isi rekam medis mencerminkan kesinambungan asuhan.
4. Kebutuhan materi edukasi terpenuhi.
5. Monitoring penyelesaian pengembalian rekam medis dilakukan tepat
waktu.

5
2. STANDAR MANAJEMEN LOGISTIK (MANLOG)
Pelayanan keperawatan memerlukan dukungan logistik, dengan
berbagai macam barang kebutuhan ruang yang harus dikelola dengan baik, hal
tersebut menjadi bagian dari tanggung jawabnya kepala ruang, yang secara
teknis dilakukan oleh para staf di bawah tanggung jawabnya. Standar
manajemen logistik ini membahas pengelolaan logistik yang mencakup integrasi
informasi, transportasi, inventori, perawatan, pengelolaan, penyimpanan dan
distribusi di setiap unit sesuai standar.
Tujuan dari standar ini adalah agar kepala ruang dapat mengoptimalkan
logistik yang disediakan rumah sakit sehingga dapat memanfaatkan barang
yang ada secara efektif dan efisien, tepat waktu dan jumlah, mengelola dalam
kondisi yang tepat, dan perencanaan biaya yang tepat sehingga dapat
memberikan kontribusi yang baik untuk rumah sakit.
Logistik yang dimaksud adalah pengelolaan obat, Bahan Berbahaya dan
Beracun / B3, peralatan medis, non medis, linen, bahan habis pakai,
pengelolaan sampah dan benda tajam serta dikelola dengan prinsip 5R
(Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin).

EP1. Manajemen obat/ Alat Kesehatan (Alkes).

Kepala ruang memastikan proses pemberian obat dan pemakaian alkes
di ruangan aman dan efektif, terkoordinir dengan multidisiplin meliputi serah
terima, penyimpanan, persiapan, pemberian, pencatatan dan pemantauan
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Perawat memahami pengelolaan obat dan alkes di ruangan.
2. Permintaan obat /alkes sesuai kebutuhan pasien berdasarkan regulasi
3. Serah terima obat /alkes, sesuai standar
4. Ruang penyimpanan obat / alkes termonitor dengan baik sesuai standar
5. Penggunaan obat /alkes emergency termonitor dan terdokumentasi dengan
baik
6. Obat HAM dikelola dengan baik sesuai standar
7. Pemberian obat sesuai standar 7B, Benar (Pasien, Obat, Dosis, Waktu,
Cara, Indikasi, Dokumentasi)
8. Retur obat /alkes dilakukan setiap hari per pasien (sesuai kebutuhan).

EP2. Manajemen Bahan Berbahaya dan Beracun / B3

Kepala Ruang bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 (bahan
berbahaya dan beracun) dalam penanganan, inventaris, penyimpanan, dan
penggunaan secara efektif serta berupaya untuk mengurangi dan
mengendalikan bahaya serta meminimalkan risiko, mencegah cedera dan
memelihara kondisi yang aman.
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Semua staf memahami pengelolaan B3

6
2. Kebutuhan B3 direncanakan dengan baik
3. Penyimpanan B3 dilakukan sesuai regulasi, dan teridentifikasi di almari B3
sesuai isi di dalam almari dilengkapi dengan MSDS (Material Safety Data
Sheets)
4. Spill kit tersedia di dekat B3
5. Penggunaan B3 terdokumentasi dengan baik.
6. Mampu mengelola bila ada tumpahan B3

EP3. Manajemen Alat Medis

Kepala ruang mengelola peralatan Medis. Pengelolaan yang dimaksud
meliputi: perencanaan, inventaris, utilisasi, perawatan, penyimpanan,
monitoring, dan pelaporan sebagai upaya kelangsungan proses pemeliharaan
peralatan Alat Medis sbb:
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Semua staf memahami prosedur penggunaan alat medis
2. Perencanaan kebutuhan berdasarkan utilisasi dan rencana pengembangan
pelayanan
3. Alat medis digunakan secara efektif, efisien, termonitor dan terdokumentasi
dengan baik sesuai regulasi (FIFO, ceck ED, Stok dll)
4. Alat medis terpelihara dengan baik
5. Inventori, Maintenance, Kalibrasi pada alat medis terkelola dengan baik
sesuai standar
6. Kerusakan alat medis dilaporkan dan terdokumentasi

EP4. Manajemen Alat Non Medis

Kepala ruang mengelola Alat Non Medis. Pengelolaan yang dimaksud
meliputi: perencanaan, inventaris, utilisasi, perawatan, penyimpanan,
monitoring, dan pelaporan sebagai upaya kelangsungan proses pemeliharaan
peralatan Non Medis:
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Semua staf memahami prosedur penggunaan alat non medis
2. Perencanaan kebutuhan berdasarkan utilisasi dan rencana pengembangan
pelayanan.
3. Alat non Medik digunakan secara efektif, efisien, termonitor dan
terdokumentasi dengan baik sesuai regulasi (FIFO, ceck ED, Stok)
4. Alat non medis bersih dan terpelihara dengan baik
5. Inventori, maintenance, dan kalibrasi pada alat non medis terkelola dengan
baik sesuai standar.
6. Kerusakan alat non medis dilaporkan dan terdokumentasi.

7
EP5. Manajemen Linen.
Linen menjadi bagian dari tanggungjawab kepala ruang, bersama
dengan staf dalam melakukan monitoring evaluasi pengelolaan Linen, sehingga
dalam penyediaan logistik mempermudah pemberian pelayanan kepada pasien.
Pengelolaan yang dimaksud meliputi: perencanaan, inventaris, utilisasi,
perawatan, penyimpanan, monitoring, dan pelaporan sebagai upaya
kelangsungan proses manajemen Linen.
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Semua staf memahami prosedur penggunaan linen.
2. Perencanaan kebutuhan berdasarkan utilisasi dan rencana pengembangan
pelayanan
3. Linen dimanfaatkan secara efektif, efisien, termonitor dan terdokumentasi
dengan baik sesuai regulasi (FIFO, Stok)
4. Linen tersimpan dan digunakan dengan baik
5. Kerusakan dan kehilangan linen dilaporkan dan terdokumentasi

EP.6. Manajemen Bahan Habis Pakai

Pengelolaan bahan habis pakai di ruangan dilakukan secara efektif oleh
kepala ruang sehingga dapat berkontribusi dengan baik kepada rumah sakit
untuk kendali mutu dan kendali biaya. mengelola peralatan Bahan Habis Pakai,
. Pengelolaan yang dimaksud meliputi: perencanaan, pemakaian, monitoring,
dan pelaporan sebagai upaya kelangsungan proses manajemen penggunaan
Alat / Bahan Habis Pakai.
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Semua staf memahami prosedur pemanfaatan bahan habis pakai
2. Permintaan / Perencanaan Bahan Habis Pakai berdasarkan kebutuhan dan
rencana pengembangan pelayanan
3. Barang Habis Pakai digunakan secara efektif, efisien, termonitor dan
terdokumentasi dengan baik sesuai regulasi (FIFO, ED, Stok)

EP. 7 Manajemen Lingkungan Kerja (5R) Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan
Rajin.
Kepala ruang mendukung terciptanya suasana kerja yang aman,
nyaman, bersih, rapi, efisien, produktif, berkualitas yang mudah dicapai dengan
cara pengelolaan ruangan menjadi Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin.
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Ringkas dengan mengidentifikasi barang yang digunakan dan tidak
digunakan
2. Rapi dengan penempatan sesuai dengan kebutuhan dan identifikasi sesuai
penggunaan
3. Resik dengan memastikan alat medis, non medis dan barang rumah tangga
serta ruangan bersih dari kotoran dan debu.

8
 4. Rawat dengan merawat ruangan sesuai standar kebersihan, penempatan,
penataan.
5. Rajin dengan konsisten melakukan apa yang harus dilakukan
6. Pengelolaan sampah dilakukan sesuai standar

EP. 8 Manajemen Barang Rumah Tangga

Kepala ruang memiliki akses yang mudah dalam memperoleh data yang
diperlukan mengenai barang barang yang dimiliki untuk dilakukan perawatan,
monitoring dan tindak lanjut sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan
sebagai sumber informasi yang diandalkan untuk segala macam data yang
diperlukan
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Staf memahami inventaris yang dimiliki unit
2. Inventaris barang rumah sakit, terawat dan terdokumentasi dengan baik
3. Pencatatan dilakukan rutin dan berdasarkan klasifikasi barang yang
ditentukan
4. Masalah yang didapatkan dilaporkan beserta upaya tindak lanjut
5. Terdapat penanggung jawab inventaris barang di unit

3. STANDAR MANAJEMEN PERUBAHAN (MP)

Manajemen perubahan digunakan untuk merencanakan dan
menindaklanjuti akibat yang terjadi dari perubahan dalam organisasi sebagai
upaya untuk menjalankan tata kelola organisasi yang dinamis dalam
menghadapi perkembangan jaman. Organisasi yang mau dan mampu
melakukan perubahan akan bertahan dan mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Perubahan membawa dampak pada rasa nyaman sehingga hal ini
dihindari banyak staf dalam organisasi, karena mempertahankan status yang
ada. Oleh karena itu perubahan perlu persiapan dan harus direncanakan serta
dikelola dengan baik.
Organisasi kita selalu melakukan proses perbaikan dengan selalu
bergerak dan berubah menuju ke arah yang lebih baik. Dalam era JKN saat ini
hal yang bisa dilakukan untuk tetap dapat eksis melayani pasien dan rumah
sakit tetapi tetap memperoleh pendapatan yang memadai untuk melakukan
operasional baik pelayanan pasien, SDM dan investasi, salah satunya adalah
dengan efisiensi di semua bidang. Pelayanan Keperawatan adalah tempat yang
bisa digunakan untuk melakukan implementasi program efisiensi ini.
Tujuan dari standar ini adalah supaya kepala ruang melakukan proses
perubahan di masing masing unitnya secara terencana, terpantau dan
mempunyai target, dengan demikian sekaligus untuk melatih para manajer
keperawatan melakukan sesuatu secara terprogram dengan baik.

9
 Dalam implementasinya kepala ruang diharapkan dapat menyiapkan
strategi perubahan sehingga staf ikut terlibat dalam upaya peningkatan mutu
dan melakukan efisiensi dan menghilangkan pemborosan dalam pelayanan.
Program ini dilaksanakan secara terus menerus berkelanjutan dilakukan setiap
tahun. Oleh karena itu dipersyaratkan dibuat program minimal satu strategi
perubahan setiap tahunnya. Strategi perubahan yang dipilih dituangkan dalam
satu tulisan, yang terlebih dahulu dipresentasikan oleh kepala ruang dan
disetujui Bidang Perawatan, dengan harapan semua progran sejalan dengan
visi dan misi RSUP Dr Kariadi.

EP. 1 Strategi.
Kepala ruang diwajibkan dalam pelaksanaan program ini, menunjukkan
kepemimpinannya sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
efisiensi di ruangan. Strategi pemilihan topik menentukan keberhasilan program
ini. Kemampuan kepala ruang dalam menggerakkan, salah satunya agent of
change (AOC), staf/ sumber daya yang dimiliki dalam menyelesaikan program
ini.
Elemen Penilaian dalam standar ini adalah sbb:
1. Kepala ruang sebagai role model dalam strategi perubahan
2. Kepala ruang mengoptimalkan peran agen perubahan (agent of change)
3. Terdapat pertemuan berkala antara kepala ruang dan agen perubahan
(agent of change)
4. Terdapat evaluasi terhadap kegiatan agen perubahan (agent of change)
5. Strategi didiskusikan dan ditetapkan bersama staf

EP. 2 Perencanaan
Aspek perencanaan memegang peran yang sangat penting.
Keberhasilan program bisa dilihat dari perencanaan yang dibuat, dalam
perencanaan menggunakan data yang telah dimiliki untuk dilakukan analisis
dengan cermat sehingga dapat menentukan masalah yang harus diselesaikan.
Perencanaan dibuat berdasarkan tujuan yang akan dicapai sehingga
memudahkan pencapaian target, untuk menentukan strategi pencapaian,
indikator yang digunakan dan cara melakukan monitoring, sehingga secara
periodik bisa dilakukan evaluasi untuk menentukan langkah langkah
selanjutnya.
Dalam menentukan keberhasilan program, unit dapat melakukan
evaluasi secara mandiri sehingga kepala ruang mampu melihat keberhasilan
program dan melakukan modifikasi yang diperlukan untuk mencapai target yang
ditetapkan

10
Elemen Penilaian dalam standar ini adalah sbb:
1. Kepala ruang merencanaan proses bisnis yang mencerminkan inovasi atau
kreatifitas yang dituangkan dalam kerangka acuan kegiatan dengan jelas dan
terarah.
2. Perencanaan melibatkan staf berdasarkan evidence based/ banchmark/
referensi/ pustaka
3. Tujuan dari strategi jelas, dapat dipahami dengan mudah, mencerminkan
target yang dapat dicapai sesuai waktu yang ditentukan.
4. Dokumen perencanaan menunjukkan bahwa strategi memerlukan monitoring
secara berkala dan berkelanjutan.
5. Indikator capaian dapat digunakan untuk evaluasi mandiri, jelas, dan
dipahami oleh semua staf.

EP. 3 Implementasi
Perencanaan yang baik akan mempermudah dalam implementasi
perubahan yang telah di tetapkan, sehingga akan mempermudah pula dalam
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dari rencana yang telah ditetapkan.
Pogram perubahan hendaknya di pahami oleh semua staf sehingga satu
langkah dalam proses perubahan. Keterlibatan staf dalam program ini sangat
diperlukan guna mendukung proses implementasi yang diharapkan berhasil
sesuai target.
Peran kepala ruang adalah menjadi motivator, mentor bagi stafnya sekaligus
motor penggerak dari unit yang menjadi tanggungjawabnya.
Elemen Penilaian dalam standar ini adalah sbb:
1. Program telah disosialisasikan kepada seluruh staf.
2. Staf yang terlibat memahami strategi perubahan yang direncanakan.
3. Staf terlibat dalam implementasi
4. Bukti kegiatan dapat diverifikasi kembali setiap saat

EP. 4 Monitoring dan Evaluasi

Program yang berjalan menjadi baik atau belum, dapat dilihat dari
monitoring kegiatan dan evaluasi terhadap pelaksanaan. Monitoring yang
dilakukan secara terus menerus terdokumentasi dengan baik akan
memudahkan melakukan evaluasi keberhasilan dari program, dalam melakukan
implementasi suatu program maka kemungkinan akan ditemui masalah yang
berkaitan dengan program. Penyelesaian masalah tersebut dimulai dari
melakukan analisis data yang dimiliki. Dengan melakukan analisis data dari data
yang dimiliki maka penyelesaian akan lebih mudah,lebih cepat diselesaikan dan
hasil akan lebih baik.
Begitu juga dalam mengambil suatu kesimpulan berhasil atau tidaknya
program yang dijalankan maka penggunaan data ini mutlak diperlukan sehingga
kesimpulan yang diambil merupakan hasil analisis data yang ada. Gap tampak

11
 dari target yang ditetapkan dan capaian hasil, sehingga bisa memberikan upaya
perbaikan.
Kepala ruang dapat melakukan pengumpulan data dan menilai
kemajuan dari program yang direncanakan. sebagai landasan dalam
pengambilan keputusan untuk tindakan selanjutnya. Tindakan tersebut
diperlukan apabila hasil pemantauan menunjukkan adanya kondisi yang tidak
sesuai dengan yang direncanakan semula.
Elemen Penilaian dalam standar ini adalah sbb:
1. Monitoring mengacu pada alur perencanaan yang telah di tetapkan
2. Hasil monitoring dan evaluasi didokumentasikan.
3. Hasil monitoring dan evaluasi dilakukan tindak lanjut.
4. Hasil monitoring dan evaluasi disosialisasikan / feedback.

4. STANDAR MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA ( Man SDM)

Standar ini menjelaskan mengenai Managemen SDM. Managemen
SDM merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari managemen kepala ruang.
Pengelolaan SDM yang baik akan meningkatkan performa pekerjaan dan
meningkatkan produktifitas kerja. SDM yang berkualitas akan memberikan
kontribusi yang besar dalam meningkatkan kinerja organisasi. Standar ini
dibutuhkan untuk menilai dan memastikan bahwa SDM telah direncanakan,
diberikan pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan, dilakukan supervisi,
monitoring dan evaluasi kinerja.

EP 1. Perencanaan kebutuhan jumlah dan jenis SDM

Setiap kepala ruang memiliki perencanaan kebutuhan jumlah dan jenis
SDM berdasarkan analisa beban kerja sesuai dengan pedoman yang telah
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit.
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Kepala ruang merencanakan kebutuhan SDM berdasarkan analisa beban
kerja (ABK) setiap tahun.
2. ABK disusun bersama staf berdasarkan data akurat dan terkini
3. ABK dilaporkan ke atasan langsung
4. Hasil ABK ditindak lanjuti sesuai perencanaan.

EP 2.Pendidikan berkelanjutan
Kepala ruang memiliki perencanaan peningkatan kompetensi pegawai melalui
pendidikan berkelanjutan 20 jpl/ pegawai/ tahun sesuai ketentuan rumah sakit.
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Kepala ruang merencanakan peningkatan kompetensi pegawai melalui
pendidikan berkelanjutan baik formal maupun non formal

12
2. Perencanaan Pendidikan berkelanjutan diketahui dan dipahami oleh seluruh
staf
3. Perencanaan Pendidikan berkelanjutan digunakan sebagai dasar
rekomendasi pengiriman pendidikan atau pelatihan
4. Perencanaan Pendidikan berkelanjutan dievaluasi dan ditindak lanjuti.
5. Hasil pendidikan berkelanjutan disosialisasikan.

EP 3. Pemberian asuhan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Kepala ruang memastikan bahwa asuhan diberikan oleh PPA yang
kompeten sesuai dengan SPK dan RKK yang dimilki, untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Kepala ruang memastikan PPA mempunyai SPK dan RKK yang masih
berlaku
2. Pendelegasian kewenangan dilakukan bila PPA berhalangan hadir
3. PPA melakukan tindakan sesuai dengan SPK dan RKK yang dimiliki.

EP 4. Evaluasi dan penilaian kinerja

Kepala ruang melakukan evaluasi dan penilaian kinerja terhadap staf.
Penilaian ini merupakan evaluasi terhadap kinerja staf dan sebagai dasar
pemberian reward dan punisment.
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Kepala ruang memastikan bahwa setiap staf memiliki kontrak kerja tahunan
2. Kepala ruang melakukan evaluasi dan penilaian kinerja berdasarkan kontrak
kerja staf
3. Penilaian kinerja di lakukan feedback kepada staf yang dinilai
4. Evaluasi dan penilaian kinerja disimpan di file staf masing-masing.

Ep. 5. Pengelolaan etik dan disiplin pegawai

Kepala ruang melakukan pengelolaan etik dan disiplin terhadap staf.
Pengelolaan ini dimaksudkan untuk memastikan bahwa setiap staf mampu
memberikan pelayanan sesuai dengan kode etik dan disiplin pegawai.
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Kepala ruang memastikan bahwa setiap staf berpenampilan sesuai dengan
standar performance yang berlaku.
2. Kepala ruang memastikan bahwa setiap staf berprilaku sesuai dengan code
of conduct yang berlaku.
3. Kepala ruang melakukan pengelolaan etik dan disiplin pegawai
4. Hasil Pengelolaan etik dan disiplin pegawai didokumentasikan.

13
 Ep. 6. Personal file pegawai
Kepala ruang melakukan pengarsipan file kepegawaian semua staf. File
kepegawaian yang dimaksud adalah hard/soft profil staf yang bersangkutan,
Surat tugas penempatan, copy ijazah terakhir, STR, SIPP, SPK dan RKK,
sertifikat pelatihan wajib, sertifikat pengembangan sesuai area praktek dan
hasil- hasil evaluasi atau pengelolaan etik.
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Kepala ruang menyusun dengan rapi dan seragam file kepegawaian setiap
staf.
2. Isi file kepegawaian sesuai dengan ketentuan.
3. Kepala ruang memastikan bahwa file kepegawaian selalu diupdate baik e-
data profil maupun hard profil
4. File kepegawaian diketahui oleh setiap staf

Ep. 7. Program dan pelaksanaan orientasi

Kepala ruang memantau pelaksanaan program orientasi untuk pegawai.
Orientasi ini dilakukan agar setiap staf mengetahui dan memahami regulasi dan
hal yang terkait dengan pekerjaan yang akan dilakukan.
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Kepala ruang menyusun jadwal kegiatan orientasi untuk pegawai baru
2. Kepala ruang mengorientasikan, mendampingi dan membina pegawai baru
3. Kegiatan orientasi pegawai baru didokumentasikan

Ep. 8. Program pengelolaan mahasiswa praktik

Kepala ruang sebagai fasilitator praktik mahasiswa memantau
pelaksanaan program praktik mahasiswa. Penilaian ini dimaksudkan agar
Mahasiswa praktik mendapatkan pembimbingan atau pendampingan sesuai
dengan tujuan pembelajaran dan tetap menjaga mutu dan keselamatan pasien.
Elemen penilaian dalam standar ini adalah sbb :
1. Kepala ruang menyusun jadwal praktik mahasiswa.
2. Kepala ruang memastikan bahwa mahasiswa praktik telah dibimbing sesuai
dengan tujuan pembelajaran.
3. Kepala ruang melakukan evaluasi terhadap kehadiran, performance,
kepatuhan regulasi rumah sakit dan target kompetensi mahasiswa.
4. Pembimbingan dan evaluasi mahasiswa praktik didokumentasikan

5. STANDAR MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( MMKP)

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin
keselamatan pasien maka setiap ruangan perlu mempunyai program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar bisa menjadi budaya.

14
Pelaksanaan program tersebut memerlukan koordinasi dan komunikasi yang
baik antara kepala ruang dan staf.

Ep 1. Proses pemilihan indikator

Pemilihan indikator mutu di ruangan dipilih berdasarkan prioritas
masalah. Setiap ruangan terlibat dalam penentuan indikator mutu instalasi,
maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pemilihan indikator.
Elemen Penilaian dalam standar ini adalah:
1. Setiap ruangan memiliki daftar identifikasi masalah (risk register unit) yang
telah diidentifikasi bersama staf.
2. Melakukan proses grading
3. Mengusulkan prioritas masalah ke instalasi.

EP 2 Ketepatan Proses Pelaksanaan dan pelaporan indikator mutu.

Setiap staf memahami dan berpartisipasi penuh selama proses
pelaksanaan dan pelaporan indikator mutu. Bentuk partisipasi tersebut berupa
pengumpulan, pelaporan, dan publikasi indikator mutu di level unit kerja maing-
masing (Ruang Rawat ).
Elemen Penilaian dalam standar ini adalah:
1. Setiap staf memahami indikator mutu unit yang telah di tetapkan.
2. Staf terlibat dalam proses pengambilan data.
3. Ada staf yang ditunjuk sebagai penanggung jawab dalam setiap indikator.
4. Kepala ruang merekap seluruh data indikator mutu dan melaporkannya ke
instalasi setiap bulan.
5. Kepala ruang menindaklanjuti hasil analisis dan evaluasi.

Ep 3 Peningkatan Mutu dengan metode PDSA.

Kepala ruang melaporkan data-data terkait hal-hal yang menyebabkan
tidak tercapainya target yang ditetapkan, dan mendukung langkah-langkah
untuk mencapai target yang telah ditetapkan berdasarkan hasil analisis dan
evaluasi yang dibuat oleh instalasi.

Elemen Penilaian dalam standar ini adalah:

1. Staf memahami metode peningkatan mutu dengan PDSA
2. Staf memahami hasil analisis.
3. Staf terlibat dalam perbaikan indikator mutu.

EP 4. Peningkatan Budaya Keselamatan Pasien

Peningkatan Budaya Keselamatan pasien adalah usaha untuk menjaga
dan meningkatkan budaya keselamatan pasien. Pengukuran sasaran

15
 keselamatan pasien dilakukan melalui penetapan indikator mutu sasaran
keselamatan pasien serta pelaporan insiden keselamatan pasien.

Elemen Penilaian dalam standar ini adalah:

1. Staf memahami tentang jenis insiden keselamatan pasien (IKP)
2. Staf bisa melakukan grading resiko dan upaya tindak lanjut.
3. Ada bukti pelaporan IKP
4. Terdapat rekap IKP.
5. Kepala ruang melakukan supervisi kepatuhan sasaran keselamatan pasien.
6. Ada sosialisasi dan tindak lanjut capaian sasaran keselamatan pasien.

Sumber rujukan :
1. Instrumen Survei SNARS Edisi 1.
2. JCI accreditation standards for Hospitals Ed 6.
3. Process guide JCI Ed 6.
4. Perilaku Organisasi, Stephen P Robbins, Timothy A Jugde edisi 16.
5. Permenkes no 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
6. SNARS Edisi 1.
7. Undang – Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

16