BORANG PENILAIAN KEPALA RUANG

RSUP Dr KARIADI

STANDAR 3

No Elemen Penilaian (EP) Hasil

EP. 1 Strategi
Kepala ruang sebagai role model dalam
1
strategi perubahan
a. Penampilan O, W
b. Ketepatan waktu O
Kepala ruang mengoptimalkan peran
2
agen perubahan (AOC)
D
D,O
O
O
Terdapat pertemuan berkala antara
3 kepala ruang dan agen perubahan
(agent of change)
D
D,W
D,W

Terdapat evaluasi terhadap kegiatan

4
agen perubahan (agent of change)

D
D
D

Strategi didiskusikan dan ditetapkan

5
bersama staf
D,W
D,W

EP. 2 Perencanaan

Kepala ruang merencanaan proses

bisnis yang mencerminkan inovasi atau
1 kreatifitas yang dituangkan dalam
kerangka acuan kegiatan dengan jelas
dan terarah.

D
Perencanaan melibatkan staf
2 berdasarkan evidence based/
banchmark/ referensi/ pustaka
 D,W

Tujuan dari strategi jelas, dapat

dipahami dengan mudah,
3
mencerminkan target yang dapat
dicapai sesuai waktu yang ditentukan.

D,W

Dokumen perencanaan menunjukkan

4 bahwa strategi memerlukan monitoring
secara berkala dan berkelanjutan.

D
Indikator capaian dapat digunakan
5 untuk evaluasi mandiri, jelas, dan
dipahami oleh semua staf.
D
W, O

EP. 3 Implementasi
Program telah disosialisasikan kepada
1
seluruh staf.
D, W

2 Staf yang terlibat memahami strategi

perubahan yang direncanakan.

W, O
3 Staf terlibat dalam implementasi D, W, O
Bukti kegiatan dapat diverifikasi
4
kembali setiap saat
D, W,O

EP. 4 Monitoring dan Evaluasi

Monitoring mengacu pada alur
1
perencanaan yang telah di tetapkan

D
Hasil monitoring dan evaluasi
2
didokumentasikan. D,O

Hasil monitoring dan evaluasi

3
dilakukan tindak lanjut.
 D, O
Hasil monitoring dan evaluasi
4
disosialisasikan / feedback.
D, W
 BORANG PENILAIAN KEPALA RUANG
RSUP Dr KARIADI

Hasil SKOR
0 5 10

Karu berpakaian rapi dengan uniform lengkap

Karu datang dan pulang sesuai jam kerja

Ada staf yang ditugaskan sebagai AOC

AOC menanamkan nilai nilai rumah sakit kepada sejawat
Staf berpakaian rapi dengan uniform lengkap
AOC datang dan pulang sesuai jam kerja

Ada agenda pertemuan karu dengan AOC

Ada dokumen hasil pertemuan karu dengan AOC
Ada bukti hasil pertemuan ditindaklanjuti

Kegiatan AOC didokumentasikan

Ada penilaian / evaluasi bersama terhadap kegiatan AOC
Ada rencana tindak lanjut dari hasil evaluasi

ada bukti keterlibatan staf dalam menyusun strategi perubahan

strategi perubahan disepakati karu dan staf

Terdapat jenis, tujuan, sasaran/ indikator capaian, waktu, dan anggaran

rencana kegiatan inovasi
Rencana inovasi melibatkan staf keperawatan dan/atau staf non
keperawatan
Rencana inovasi berdasarkan evidence based/ banchmark/ referensi/
pustaka

Tujuan inovasi didokumentasikan

Terdapat kurun waktu pencapaian strategi inovasi
Tujuan inovasi dipahami staf

Terdapat rencana monitoring kegiatan

Perencanaan menggambarkan monitoring kegiatan dilakukan dalam
periode waktu tertentu

Indikator capaian didokumentasikan dengan jelas

Indikator capaian dipahami staf

Ada bukti sosialisasi program kepada staf

Staf paham rencana inovasi di ruangan

Ada staf yang ditugaskan dalam implementasi perubahan

Ada bukti strategi perubahan sedang dan/ atau telah diimplementasikan

Monitoring dan evaluasi sesuai dengan perencanaan yang telah di

tetapkan

terdapat bukti hasil monitoring dan evaluasi

Ada tindak lanjut dari hasil monitoring dan evaluasi

Hasil monitoring dan evaluasikan disosialisasikan kepada staf

 0 dicapai < 20
5 20-80 %
>80-100
10

Jumlah EP

18
BORANG MANAJEMEN RUANG PERAWATAN
RSUP Dr KARIADI

STANDAR 3

No Elemen Penilaian (EP) NILAI

EP. 1 Strategi
1 Kepala ruang sebagai role model dalam strategi perubahan
2 Kepala ruang mengoptimalkan peran agen perubahan (AOC)
Terdapat pertemuan berkala antara kepala ruang dan agen perubahan (agent
3
of change)

4 Terdapat evaluasi terhadap kegiatan agen perubahan (agent of change)

5 Strategi didiskusikan dan ditetapkan bersama staf

EP. 2 Perencanaan
Kepala ruang merencanaan proses bisnis yang mencerminkan inovasi atau
1 kreatifitas yang dituangkan dalam kerangka acuan kegiatan dengan jelas dan
terarah.
Perencanaan melibatkan staf berdasarkan evidence based/ banchmark/
2
referensi/ pustaka

Tujuan dari strategi jelas, dapat dipahami dengan mudah, mencerminkan

3
target yang dapat dicapai sesuai waktu yang ditentukan.

Dokumen perencanaan menunjukkan bahwa strategi memerlukan monitoring

4
secara berkala dan berkelanjutan.
Indikator capaian dapat digunakan untuk evaluasi mandiri, jelas, dan dipahami
5 oleh semua staf.

EP. 3 Implementasi
1 Program telah disosialisasikan kepada seluruh staf.
2 Staf yang terlibat memahami strategi perubahan yang direncanakan.
3 Staf terlibat dalam implementasi
4 Bukti kegiatan dapat diverifikasi kembali setiap saat

EP. 4 Monitoring dan Evaluasi

1 Monitoring mengacu pada alur perencanaan yang telah di tetapkan
2 Hasil monitoring dan evaluasi didokumentasikan.
3 Hasil monitoring dan evaluasi dilakukan tindak lanjut.
4 Hasil monitoring dan evaluasi disosialisasikan / feedback.