PROGRAM MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT

RSUP. DR. SITANALA TANGERANG TAHUN 2022

Disusun oleh:
Komite Mutu RUMAH SAKIT

RSUP. Dr. Sitanala Tangerang Tahun 2022

 BAB I
PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Rumah sakit sebagai instansi pelayanan kesehatan yang
berhubungan langsung dengan pasien harus mengutamakan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
rumah sakit (Undang-Undang tentang Kesehatan dan Rumah Sakit Pasal
29b UU No.44/2009). Pasien sebagai pengguna pelayanan kesehatan
berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit (Undang-Undang tentang Kesehatan dan Rumah
Sakit Pasal 32n UU No.44/2009).
Keselamatan menjadi isu global dan terangkum dalam lima isu
penting yang terkait di rumah sakit yaitu: keselamatan pasien (patient
safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit. Lima aspek keselamatan tersebut penting untuk dilaksanakan,
namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila
ada pasien. Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan
Masyarakat, pasien, dokter, tenaga perawat, tenaga kesehatan,
peneliti, kalangan professional, lembaga akreditasi rumah sakit dan
pemerintah memiliki tanggung jawab bersama dalam upaya keselamatan
pasien.Pasien safety menjadi prioritas utama dalam
layanan kesehatan dan merupakan langkah kritis pertama untuk
memperbaiki kualitas pelayanan serta berkaitan dengan mutu dan citra
rumah sakit.
Proses pelayanan, prosedur tindakan, sistem informasi, sistem
administrasi,sistem pengendalian, pedoman merupakan komponen proses.
Keselamatan pasien merupakan hasil interaksi antara komponen struktur dan
proses. Mutu pelayanan rumah sakit dapat dilihat dari segi aspek -aspek sebagai
berikut: aspek klinis (pelayanan dokter, perawat dan terkait teknis medis),
aspek efisiensi dan efektifitas pelayanan, keselamatan pasien dan kepuasan
pasien.peningkatan mutu pelayanan medis di rumah sakit yang dilakukan secara
gotong-royong oleh tenaga medis, staf kesehatan fungsional dengan
melakukan pelayanan medis yang bermutu. Pelaksanaan audit medis di
rumah sakit merupakan salah satu upaya yang efektif dan efisien untuk
melakukan monitoring peningkatan kualitas pelayanan. Berdasarkan survey
pendahuluan dengan teknik wawancara dan studi dokumen yang telah dilakukan
di rumah sakit dr. Sitanala Tangerang.
 Keselamatan pasien telah mendapatkan perhatian dan menjadi
komitmen bersama di lingkungan rumah sakit. Program keselamatan
pasien sudah dilakukan mulai dari tahap perencanaan sampai dengan
evaluasi. RSUP Dr. Sitanala mempunyai Komite Peningkatan Mutu Rumah
Sakit. Budaya melaporkan suatu kesalahan mendapat hambatan karena
terbentuknya budaya blaming (menyalahkan) merupakan suatu kejadian yang
sering terjadi, sehingga penyelesaian terkadang terhenti dengan menunjuk
kesalahan seseorang.
I.2. Tujuan Umum:
Melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengisolasikan terhadap
keselamatan pasien Rumah Sakit secara keseluruhan.
I.3Tujuan Khusus:

1. RSUP Dr. Sitanala mampu melakukan identifikasi risiko

2. RSUP Dr. Sitanala mampu membuat prioritas risiko
3. RSUP Dr. Sitanala mampu melaporkan risiko
4. RSUP Dr. Sitanala mampu Identifikasi kejadian tidak diharapkan ( KTD)
5. Manajemen Risiko terkait tuntuntan klaim
 BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

II.1 IDENTIFIKASI RISIKO UNIT

AREA
NO   RINCIAN PEKERJAAN/RISIKO DAMPAK
RISIKO PENYEBAB
           
Kesalahan pengobatan,
1 Kesalahan dalam melakukan Nama Mirip kesalahan melakukan tindakan
    identifikasi pasien dll
Instalasi
Tertusuk jarum dan terkena cairan tubuh
1 Gawat 2 Terpapar infeksi Tertular penyakit
pasien
darurat
    3 Petugas tidak cuci tangan Kurang kepatuhan terhadap SPO Tertular penyakit
  Resiko jatuh ( Cedera. Memar, Lantai licin Pasien cidera
4
  fraktur )
Respon time dokter ≥ 5 menit Kujungan pasien ramai dan banyak Komplain pasien
5
    sehingga pelayanan terhambat penanganan pasien resusitasi
    1 Proses pemeriksaan pasien Pasien dan petugas tertular penyakit Infeksi nosokomial
Instalasi Terkena tusuk jarum pada saat Pasien dan petugas dapat
2 Ketidakdisiplinan petugas memakai APD
2 Rawat jalan menyuntik pasien tertular penyakit
Pasien dan petugas terpapar kuman dari Pasien dan petugas dapat
3 Proses tindakan perawatan luka
    instrument dan ruangan yg kotor tertular penyakit
Pasien tertular infeksi dari petugas yang
1 Proses perawatan pasien Infeksi nosokomial
    tertular atau dari pasien lain
 Instalasi
Kesalahan pemberian obat dan pasien Keracunan obat dan Pasien
Rawat 2 Proses perawatan pasien
tidak mendapat obat tidak sembuh
3 nginap
Komplikasi atau tambahan
Proses perawatan pasien Pasien jatuh
    3 penyakit karena jatuh
Tertusuk jarum pada saat kurang pengetahuan K3 dan atau
Petugas dapat tertular penyakit
    4 menginfus pasien kesadaran petugas untuk penerapannya
Penambahan obat baru ke dalam
Intervensi user pengusul obat dalam Penambahan jenis dan macam
1 Formularium RS tidak sesuai
pemilihan perbekalan farmasi obat melebihi ketentuan
    dengan kebijakan
1. Obat yang dibutuhkan tidak tersedia
2. Pengadaan perbekalan farmasi yang
Prosentase Resep yang dapat Tidak seluruh obat yang
2 dilakukan melalui e-katalog tidak kunjung
dilayani kurang dari 100% diresepkan dapat dilayani
datang.
4 Farmasi 3. Dokter meresepkan di luar Formularium
1. Kecenderungan penulisan resep
obat dari user yang berubah, obat
tidak dipakai lagi.
2. Obat yang diberikan ke pasien
Ditemukan persediaan obat rawat inap tidak dikembalikan ke
3 Kerugian rumah sakit
kadaluwarsa Inst. Farmasi dan disimpan di
ruang rawat.
2. Kebijakan Distributor yang tidak
menerima retur barang mendekati
  ED
    4 Proses peracikan obat Kontaminasi dengan chemical dan Keracunan, gangguan
kelembapan udara tidak terkontrol pernapasan dan headache
 Kebutuhan instrumen untuk
1 Menerima instrumen kotor Instrumen hilang
    pelayanan berkurang.
      1. Instrumen tertukar Pelayanan terganggu
    2 Mencuci instrumen kotor 2. Tertusuk benda tajam INOS di petugas
        3. Terpapar bahan kimia kurang kepatuhan terhadap SPO
4. Kesalahan pencampuran bahan
        desinfektan kurang kepatuhan terhadap SPO
    3 Pengemasan dan sterilisasi 1. Beban kerja staf belum sesuai 1. Kesalahan setting alat
● Pekerjaan staf melebihi beban
kerja
2. Masih ada staf yang belum
5 CSSD
berkompeten 2. Kesalahan pemberian
indikator dan pelebelan
 
3. Masih ada staf belum mendapat
3. Kesalahan pengoperasian
        pelatihan mesin
          4. Alat hilang
          5. Respon time tidak tercapai
    4 Proses sterilisasi    
Operasional mesin steril
terganggu sehingga mesin rusak
Kurangnya evaluasi dan pemantauan dari
● Tandon air habis dan proses sterilisasi
IPSRS
tertundasehingga pelayanan
      terganggu
      ● Kerusakan mesin Kurangnya penjadwalan service secara Pelayanan terganggu
 berkala
      ● Terpapar benda panas Kurang tertibnya pemakaiaan APD Cidera pada petugas
      ● Kesetrum aliran listrik Petugas kurang hati hati Cidera pada petugas
    5 Proses Distribusi    
Kerusakan barang yang
● Kesalahan dalam penyimpan
Kurangnya kepatuhan SPO disimpan dan menghambat
barang
    pelayanan
      ● Kesalahan Distribusi    
Petugas terkena kuman
1 Mendorong linen dengan troli Bakteri pada pegangan troli microbakterium tuberculosis,
    hepatitis dan HIV
Dapat menimbulkan memer
2 Membuka pintu troli Tangan terjepit
    pada tangan dan patah tulang
Petugas terkena kuman
Pemilahan linen infeksius dan non
6 Laundry 3 Bakteri yang menempel pada linen kotor microbakterium tuberculosis,
infeksius
hepatitis dan HIV
1.Petugas terkena kuman
  1.Bakteri yang menempel pada linen kotor microbakterium tuberculosis,
      hepatitis dan HIV
Pencucian linen kotor infeksius dan 2.Cedera pada petugas
4 2.Tertusuk jarum
    non infeksius sehingga pelayanan terganggu
        3.Tersengat listrik  
4.Terhirup bahan kimia

         
 Kesalahan perencanaan kebutuhan
1 perhitungan yang salah bahan yang dibutuhkan kurang
    bahan makanan
pengolahan dan distribusi
penyedia melakukan pembelian di pasar
2 Bahan makanan datang terlambat makanan menjadi tidak sesuai
telat
    waktu yang ditentukan
pintu chiller /freezer dibiarkan lama
3 Chiller atau freezer rusak bahan makanan menjadi rusak
    terbuka
mengangkat panci menggunakan apron
4 Tersiram air panas petugas mengalami cidera
    yang terpakai
    5 Terjadi kebocoran pada pipa gas tidak dilakukan pemeliharaan pipa terjadi kebakaran
      Terpeleset saat berjalan Lantai yang tergenang air petugas mengalami cidera
alat exhaust hood tidak berfungsi pegawai menjadi sesak nafas &
6 Suhu ruangan yang panas
    maksimal kekurangan oksigen
Kerusakan bahan makanan selama
7 penyimpanan tidak sesuai prosedur bahan makanan tidak layak
    proses penyimpanan
pakai
7 Gizi     chiller / freezer rusak
Gudang penyimpanan tidak bahan makanan menjadi
8 pintu gudang tidak tertutup rapat
    terbebas dari binatang pengerat tercemar dan rusak
tulisan permintaan makan dari ruangan pasien mendapat makanan yang
Kesalahan Pemberian diet pada
9 yang tidak jelas tidak teliti pada saat tidak sesuai dengan dietnya
pasien
    menulis
Kesalahan dalam penulisan etiket tulisan permintaan makan dari ruangan
10 pasien mendapat makanan yang
    diet yang tidak jelas
tidak sesuai dengan dietnya
         
pengolahan makan selesai tidak sesuai
11 Pemberian makan pasien terlambat pasien merasa kelaparan
    waktunya
 petugas melakukan identifikasi tidak tindakan yang diberikan tidak
12 Kesalahan identifikasi pasien
    sesuai prosedur tepat sasaran
Pemakaian APD yang kurang
13 suhu ruang yang panas
    disiplin makanan terkontaminasi
kepatuhan pegawai kurang

       
Tertusuk jarum, gunting, pisau, Ketidak patuhan petugas kamar bedah Terpapar infeksi jangka panjang
tersengat listrik kejut dari paralatan dalam memakai APD dan memonitoring dan pendek
1 yang rusak ( diatermi ) pemakaian alat diatermi

   
terkena pencikan darah pasien yang
Instalasi Ketidak patuhan petugas kamar bedah Terpapar penyakit menular HIV
8 2 tidak diketahui mengidap penyakit
kamar Bedah dalam pemakaian APD atau hepatitis
menular
mengakibatkan terkena iritasi
Terkena cairan desinfektan dan gas
3 Ketidak patuhan petugas kamar bedah bahkan dapat mengakibatkan
anastesi
    dalam pemakaian APD penyakit kanker
ketidaksesuaian memasukkan Ketidakpatuhan petugas ruangan pasien Pembuangan sampah medis dan
1 sampah medis dan eks jarum/benda dalam membuang sampah pada tempat eks jarum/benda tajam tidak
9 tajam ke tempat sampah non medis yang sudah disediakan sesuai ketentuan
  IPAL 2 Ditemukannya sampah medis dan Ketidakpatuhan petugas ruangan petugas pengangkut sampah
eks jarum suntik/ eks benda tajam pelayanan pelaksanaan prosedur dapat terluka akibat terkena eks
di TPS non medis pembuangan sampah medis dan non jarum/benda tajam lainnya.
 medis dan eks jarum/benda tajam
Potensi paparan kontaminasi Ketidakpedulian petugas ruang pelayanan
Tuntutan hukum kepada RS oleh
3 kepada petugas angkut sampah pasien akan bahaya paparan kontaminasi
masyarakat atau LSM
    dan masyarakat kepada masyarakat
Tidak terpasangnya gelang resiko
1 Keterbatasan persediaan gelang resiko Pasien resiko jatuh
    jatuh
Ketdakpatuhan melakukan monitoring dan
2 Monitoring yang tidak berkala kurang mengidentifikasi pasien sesuai Pasien resiko jatuh
10 HCU SOP
Pendokumentasian monitoring Pendokumentasian yang tidak dilakukan
3 Pasien resiko jatuh
    pasien tidak teratur secara teratur
Salah mengambil sampel pasien
1 Tidak dilakukan identifikasi dengan tepat hasil pemeriksaan salan
    (salah orang)
Salah menggunakan tabung kurang pengetahuan pengembilan hasil pemeriksaan tak ada atau
2
    pengambilan sampel sampel/kurang komunikasi dg lab salah
kurang pengetahuan pengembilan hasil pemeriksaan tak ada atau
3 sampel kurang volume
    sampel/kurang komunikasi dg lab salah
salah atau kurang mengambil tidak ada sistem informasi tentang
hasil pemeriksaan tak ada atau
4 sampel karena salah membaca permintaan laboratorium/sistem informasi
salah
    permintaan laboratorium memberikan informasi yang salah
salah identifikasi tabung sampel hasil pemeriksaan tak ada atau
5 tidak ada barcode/label nama pasien
    (nama kurang jelas/salah nama) salah
tertusuk jarum saat mengambil
kurang pengetahuan K3 dan atau
6 sampel/ saat selesai mengambil petugas terinfeksi
kesadaran petugas untuk penerapannya
    sampel
    7 terciprat atau terhirup droplet cairan kurang pengetahuan K3 dan atau petugas terinfeksi
pasien (misal sputum) atau
 tersentuh spesimen pasien kesadaran petugas untuk penerapannya
kurang maintenance, kalibrasi, kontrol, hasil lab salah/ kurang tepat/
8 alat laboratorium error
    listrik atau prasarana kurang mendukung tidak bisa keluar
kurangnya pengetahuan petugas terhadap
kehilangan jiwa/luka/kehilangan
9 kebakaran zat mudah terbakar/meledak atau
barang
    kurangnya kesadaran
tidak sengaja menumpahkan
10 tersengat listrik petugas/pasien terinfeksi/terjatuh
11 Laboratorium (pasien/petugas)
jarak antara lab kusta dan lab utama,
spesimen terlambat sampai
11 keterbatasan jumlah petugas ( tidak ada hasil terlambat
laboratorium
    kurir)
salah mencatat hasil pemeriksaan tidak ada sistem informasi, petugas
12 hasil salah
    dari alat lalai/lelah
salah mencatat hasil pemeriksaan
tidak ada sistem informasi, petugas
13 dari buku pemeriksaan ke formulir hasil salah
lalai/lelah
    hasil pasien
salah menginput hasil pemeriksaan tidak ada sistem informasi, petugas
14 hasil salah
    pasien di komputer lalai/lelah
    15 kurang homogenisasi sampel petugas lalai/lelah/SPO kurang sosialisasi
hasil salah
    16 cara kerja tidak sesuai SPO petugas lalai/lelah hasil salah
hasil lab terlambat/ tidak bisa
diperiksa ( fatal untuk
pengaturan stok reagen kurang tepat/
17 reagen habis permintaan darah pmi), atau
pemasok tidak menepati janji
harus irujuk ( biaya tambahan
    unt RS)
    18 keluarga pasien/ pekarya membawa keluarga pasienpekarya tidak mengetahui keluarga pasien terinfeksi
sampel darah/urin/cairan tubuh lain penanganan sampel yang benar dan tidak penyakit, hasil lambat/ tidak bisa
 milik pasien sehingga berisiko melakukan pemeriksaan karena
mengenakan APD yang sesuai
tertular penyakit/ kerusakan sampel sampel rusak
    19 tertukar hasil pasien Tidak dilakukan identifikasi dengan tepat tertukar hasil pemeriksaan
petugas berisiko tertular penyakit tak ada pembatas, hanya masker, ventilasi
20 petugas terinfeksi
    dari pasien (airborne) ruangan buruk
petugas/pasien lain berisiko tertular
21 penyakit dari pasien melalui kontak apabila terdapat kontak kulit petugas/ pasien lain terinfeksi
    kulit
Sarana dan prasarana tidak
petugas/ pasien lain
22 memenuhi standar (ventilasi dan ventilasi kurang, meja kerja kayu
terinfeksi/kecelakaan
    meja kerja terutama)
Tidak terpenuhinya peralatan
  1 Tidak terpenuhinya peralatan kesehatan Kegiatan pelayanan
  kesehatan yang lengkap
Instalasi Sarana prasarana vocational tidak Tidak terpenuhinya usulan sarana dan Keterampilan peserta terapi
2
12.a Rehabiltasi memadai prasarana yang dibuat kerja
Bimbingan tehnik tidak sesuai Jawaban peretujuan dari lokasi Bimtek
  3 Keterlambatan kegiatan
  jadwal yang terlambat
Kegiatan home visit yang tidak tepat alamat pasien yang tidak sesuai dengan Evaluasi assement terhadap
  4
  sasaran data MR pasien
    1 Anak Tantrum Cedera pada kepala Menghambat proses rehabilitasi
Terena mukosa atau cairan tubuh
Rehab medik 2 pasien ( air liur, muntah, dan air Patugas kerkontaminasi mukosa pasien Pelayan terganggu
12.b terapi wicara seni )
Ruangan terapi anak dan dewasa Konsentrasi pasien baik anak dan dewasa Menghambat kegiatan
3
    disatukan terganggu pelayanan
    4 Pasien anak menelan mainan Dapat menyebabkan kematian Menghambat kegiatan
 pelayanan
Kurangnya konsentrasi dan meleset dalam
1 Lika terkena pisau kerja Kegiatan pelayanan
    pemakaian pisau
Rehab medik
2 Luka terkena gerinda Kurang konsetrasi dan terburu-buru Kegiatan pelayanan
12.c protesa
bau yang kurang sedap dan
3 Ruang kimia Tidak adanya ventilasi dan exhause van dapat dan dapat mengganggu
    kesehatan pernapasan
Debu gerinda kemana-mana karena tidak Sesak napas dan kerja kurang
4 Ruang gerinda
    ada penyedot debu dan ventilasi nyaman
Kesalahan dalam mendiagnosa Kurang tepat daklam
1 Kimiripan beberapa kasus yang dihadapi
    kasus pasien mengidentifikasi kasus pasien
Kasus psikologi yang tidak langsung
Ketidaksesuaian SOP yang telah
Rehab medik 2 ditanggani psikologi atau profesi Kurangnya tenaga psikologi
dibuat
12.d psikologi psikologi
Tidak dapat mengerjakan kasus
Alat tes Psikologi yang kurang Anggaran alat kesehatan yang tidak
3 pasien yang memerlukan tes
memadai dalam penanganan kasus disetujui
    penunjang Psikologi
Pasien tidak dapat cepat
Pasien tidak melakukan terapi
4 Biaya dan waktu yang terhambat menyelesaikan kasusnya sampai
berkelanjutan
    mencapai tujuannya
Kurangnya keterbukaan pasien
Pasien masih malu bercerita dan belum Penanganan kasus psikologi
5 dalam mengungkapkan
percaya ke psikologi tidak tuntas
    permasalahan yang dihadapi
    1 Revisi pembuatan proposal Kurangnya pemahaman tentang Terlambatnya pembuatan
pengukuran kepuasan pegawai pembuatan proposal pengukuran kuisioner pengukuran kepuasan
 kepuasan pegawai pegawai sesuai IKM
terlambatanya mengiinput,
Customer 2 Pengembalian fomulir kuisioner Ketidak pedulian staf pegawai dalam mengentri dan menganalisa data
13 care tidak tepat waktu mengisi kuisioner kepuasan pegawai pengukuraan kepuasan pegawai
hasil pengukuran kepuasan
Kurangnya sarana prasasrana dalam pegawai tidak dapat dilaporkan
3
Laporan hasil survei kepuasan membuat laporan pengukuran kepuasan kepada jajaran yang terkait tepat
    pegawai tidak tepat waktu pegawai setiap satu semester
Jumlah responden yang mengisi
tidak sesuai dengan target jumlah Ketidak pedulian staf pegawai hasil pengukuran kepuasan
4
responden yang di perlukan dalam berkontribusi dalam kegiatan pengukuran pegawai tidak sesuai dengan
    penelitian kepuasan pegawai target
Tidak terpenuhinya kebutuhan
1 Keterlambatan usulan alkes/BHP perencanaan instalasi kurang
    pelayanan
Tidak terpenuhinya evaluasi
2 Keterlambatan laporan bulanan Administrasi instalasi yang lambat
14 Bidang medik tepat waktu
Kurangnay koordinasi pelayanan Terganggunya pelayanan kamar
3 Komitmen beberapa SDM yang kurang
    bedah bedah
keterlambatan respon time
4 Keterlambatan sumber daya IPSRS Terganggunya pelayanan
    perbaikan sarpras
Fasilitas pelayanan keperawatan di Kurangnya jumlah dan kualitas peralatan Pelayanan pasien terganggu,
1 rumah sakit belum sesuai dengan keperawatan pasien tidak puas/ komplain,
    standar demotivasi pegawai lain
15 Bidang 2 Tenaga keperawatan di rumah sakit Kurang jumlah dan jenis tenaga Pelayanan pasien terganggu,
keperawatan belum sesuai dengan standar keperawatan, kualifikasi pendidikan masih perawat kelelahan,
variatif ketidakpuasan perawat,
 demotivasi perawat
SIMRS sering ada gangguan jaringan dan Pelayanan pasien terganggu,
3 Pengisian SIMRS lama
    sering mati perawat kelelahan
Pengisian asuhan keperawatan
Penanganan pasien menjadi
4 masih belum sesuai dengan Jarak penunjang terlalu jauh, SDM kurang
lama
    Standar Asuhan Keperawatan
Kekurangan kelengkapan
1 Bagian pendaftaran kurang teliti Pengajuan klaim terlambat
    persyaratan
Keterlambatan pengisian resume DPJP belum mengisi berkas resume
2 Pengajuan klaim terlambat
    medis pasien medis
Instalasi
3 Keterlambatan penyerahan berkas Belum ada serah terima berkas Pengajuan klaim terlambat
16 Piutang
    4 Keterlambatan entry data Belum dikembalikan berkas dari ruangan Pengajuan klaim terlambat
    5 Keterlambatan penagihan klaim Pengajuan kliam terlambat Pembayaran piutang terlambat
Target pendapatan tidak
Keterlambatan pembagian
6 Pembayaran piutang terlambat tercapai/tidak sesuai, kinerja
remunerasi pegawai
    menurun, Pelayana menurun
kasubag Tingkat kehadiran peserta pelatihan Tidak tercapai target pelatihan
Pelatihan internaL tidak optimal
17 Diklit   internal ≤ 100 % 20 jam untuk pegawai
      Unit kerja kekurangan tenaga Banyak pegawai mengikuti Tugas belajar Pelayanan tidak optimal
Hilang atau tidak terdeteksinya
Ketidak patuhan staf dalam pelaksanaan
keberadaan dokumen / arsip surat Kehilangan dokumen / arsip
prosedur ( SOP ) surat masuk
      masuk
18 Humas   Kesalahan pemberian surat masuk Ketidak patuhan staf dalam pelaksanaan Kehilangan dokumen / arsip
yang seharusnya kembali ke TU prosedur ( SOP ) surat masuk
untuk diarsipkan tapi langsung ke
 unit kerja / ybs
Penataan / penyimpanan arsip surat
Kurang memadainya sarana dan Dokumen / arsip surat masuk
      masuk yang belum maksimal prasarana penyimpanan arsip surat masuk hilang atau tercecer
1. Ketidak patuhan terhadap aturan yang Tidak terekamnya sidik jari dan
Pegawai tidak melakukan absen ada, dan sidik jari yang tidak terbaca, tidak tidak ada jenis keterangan,
19 Subag ASDM 1 Finger Frint absen. kesulitan untuk menghitung
jumlah uang makan,
2. Absen yang tidak ada dasarnya
pengurangan penghitungan
( lupa absen ) absensi tidak teratur
remunerasi
absen masuk pulang

       
 ii.2. GRADING RISIKO RUMAH SAKIT

UU/PP/ KONTROL RESIKO

ACUAN SUMBER MATRIKS HIRAC
EFEK DARI PERSYARATAN
AREA NO IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA KONTROL Pengendalian PJ
BAHAYA LAINNYA
Pengendalian Pengendalian resiko
BAHAYA BAHAYA Risiko
yang dilakukan yang dibutuhkan
K P SR  
Keppres No. 22
Tahun 1993 tentang
Penyakit yang timbul
Eliminasi kipas angin exhaust fan dan AC
karena hubungan
kerja
  kontaminasi
keracunan,
dengan chemical Ka.
Proses gangguan UU No 1/1970
1 Chemical dan kelembapan 2 4 8 Instalasi
peracikan obat pernafasan, tentang kesehatan
udara tidak Substitusi     farmasi
dan headache dan keselamatan
terkontrol
kerja
 
    Administratif   SOP peracikan obat
masker, kacamata,
Pelindung Diri  
    sarung tangan
Kebijakan RS
tentang
formularium RS
yang
Penambahan
Intervensi user Penambahan menyatakan
obat baru
pengusul obat jenis dan 1. zat aktif Kebijakan Dirut agar user
kedalam
Fisikal dalam pemilihan macam obat 3 4 12   Administratif tercantum berpedoman pada
FARMASI 2 formularium RS
perbekalan melebihi maksimal 3 kebijakan formularium
Tidak sesuai
farmasi ketentuan nama dagang obat.
kebijakan
obat
2. SPO
pengusulan
obat baru  
3 Presentasi resef Fisikal 1. Obat yang Tidak semua 4 3 12   Administratif      
 dibutuhkan tidaj k  
tersedia
2. Pengadaan
perbekalan
yang dapat farmasi yang obat yang
dilayani kurang dilakukan melalui diresefkan 1. Kebijakani Dirut agar
dari 100 % e-catalog tidak dapat dilayani user berpedoman pada
kunjung datang kebijakan formularium
3. Dokter obat
meresepkan 2. SPO pengadaan obat
diluar formularium cito
1. Kecendrungan
penulisan resef Komunikasi
obat dan user formal dan Kebijakan Dirut agar user
yang berubah, informal antara berpedoman pada
obat tidak terpakai farmasi dengan kebijakan formularium
Ditemukan 2. Obat yang dokter tentang obat, SOP
Kerugian
4 persediaan obat Fisikal diberikan 4 3 12   Administratif obat yang akan penanggulangan obat  
rumah sakit
kadarluarsa kepasien rawat kadarluarsa, kadarluarsa, pelaksanaan
inap tidak laporan pemberian obat
dikembalikan ke persediaan obat mengunakan metode
Inst farmasi dan yang akan UDD
disimpan di ruang kadarluarsa
  rawat 3.
RADIOLOGI UU No. 25/2009 appron, kaca
perbaikan persyaratan
tentang Pelayanan Eliminasi timbal, film
ruangan
Publik badge,

UU No. 44/2009
suplemen frekuensi pemeriksaan
tentang Rumah Substitusi
makanan kesehatan 6 bulan sekali
terpapar Sakit
proses radiasi, sistem Ka. Inst.
1 Fisikal radiasi sinar x 4 5 20 Kontrol
pemotretan hematologi       Radiologi
menurun Mekanikal
SOP pemakaian
alat, SOP
  Administratif ijin diperbaharui
pemeliharaan
alat
appron, kaca
  Pelindung Diri timbal, film goggle
badge,
2 Chemical kontaminasi iritasi kulit dan 4 5 20 UU No 1/1970 back up digital, ruang Ka.Int.Ra
chemical gangguan tentang kesehatan Eliminasi   jaga 24 jam, standarisasi diologi
pernapasan dan keselamatan ruangan
kerja
Proses Substitusi    
Pencucian Film
 Kontrol
   
Mekanikal
SOP pencucian
  Administratif SOP pemakaian APD
film,

topi, masker, jas, sarung

  Pelindung Diri  
tangan.

merealisasikan
Eliminasi  
standarisasi ruangan,

Substitusi   spill kit infectious

relayout pemisahan
ruangan sample,
Kontrol administrasi,
Proses  
UU No 1/1970 Mekanikal pemeriksaan kimia dan Ka.
pendaftaran dan kontaminasi
nosokomial tentang kesehatan pemeriksaan langsung Instalasi
1 pengambilan Biological bakteri dari 4 5 20
infeksi dan keselamatan serta pengambilan hasil. Laborato
sampel sampel
kerja rium
laboratorium
SOP
penggunaan
APD, SOP
LABORATO Administratif Signage ruangan,
penanganan
RIUM
tumpahan
infectious
topi, masker, jas,
Pelindung Diri  
sarung tangan.
                  Administratif SPO identifikasi  

                  Substitusi   Monitoring identifikasi  

Salah
Hasil
mengambil Tidak dilakukan
2 Fisikal pemeriksaan 4 5 20   Eliminasi      
sample ( salah identifikasi
salah
orang )
                  Pelindung Diri Pemakaian APD    
Kontrol
                       
Mekanikal
Penerima
Kurang
Salah sample ,encatat
pengetahuan Hasil UU No 1/1970 Ka.
mengunakan SPO kesalahan tabung di buku
pengambilan pemeriksaan tentang kesehatan Instalasi
3 tabung Biological 4 4 16 Eliminasi pengambilan kendali mutu, petugas
sample/kurang tak ada atau dan keselamatan Laborato
pengambilan sample yang melakukan
komunikasi dgn salah kerja rium
sample kesalahan diberi
Lab
  pelatihan r ulang
   Substitusi    
Kontrol
   
  Mekanikal
Pelatihan cara
Administratif  
  pengambilan sample
topi, masker, jas,
Pelindung Diri  
  sarung tangan.

Ka. Unit
Kurang         Administratif SPO K3  
K3
pengetahuan K3
        dan atau Petugas
kesadaran terinfeksi SPO tertusuk jarum
4 Tertusuk jarum Biological petugas untuk 4 4 16   Pelindung Diri   PPI
kordinasi K3
  penerapannya
Penanganan tertusuk
              Eliminasi    
  jarum
Salah mencatat
Monitoring ketepatan
hasil Eliminasi  
penulisan hasil pasien
  pemeriksaan
dari buku UU No 1/1970 Substitusi    
  pemeriksaan ke Tidak ada sisitem
tentang kesehatan  Ka.
5 formulir hasil Fisikal informasi petugas hasil salah 4 4 16 Kontrol
dan keselamatan     Inst.Lab
  pasien lalai/lelah Mekanikal
kerja
SPO pengiriman
  Administratif   spesimen, penyediaan
  kurir

proses cuci tangan,

Eliminasi   proses dekontaminasi
cleaning ruangan
 
  UU No 1/1970 Substitusi    
kontaminasi Ka.
nosokomial tentang kesehatan Kontrol
1 Terpapar infeksi Biological bakteri dan virus 2 2 4     Instalasi
  infeksi dan keselamatan Mekanikal
dari pasien IGD
kerja
SOP dekontaminasi, SOP
Administratif   general cleaning, SOP
  daily cleaning

IGD Pelindung Diri baju IGD  

Resiko jatuh UU No 1/1970 proses cuci tangan, Ka.
2 ( cedera, memar, Biological lantai licicn 2 2 4 tentang kesehatan Eliminasi   proses dekontaminasi Instalasi
  fraktur ) dan keselamatan cleaning ruangan IGD
     Substitusi    
Kontrol
   
  Pasien cedera Mekanikal
kerja SPO kebersihan Monitoring kebersihan
  Administratif
  lantai lantai denan CS
Pemakaian
  Pelindung Diri  
  gelang risiko

waktu tunggu ≥ 5 Kunjungan pasien UU No 1/1970

Ka.
menit sehinggga ramai dan banyak tentang kesehatan
3 Fisikal   1 4 4 Eliminasi   Koordinasi dengan TPP Instalasi
pelayanan penanganan dan keselamatan
IGD
terlambat pasien resusitasi kerja
 
UU No 1/1970
tentang kesehatan Perubahan alur kotor dan
Eliminasi  
dan keselamatan bersih OK
kerja

Terkena Substitusi    
percikan darah
pasien yang kontaminasi infeksi   pemantauan suhu, PPI dan
1 Biiologi 5 4 20 Kontrol penggantian
tidak diketahui kepada pasien nosokomial tekanan dan kelembaban Kesling
Mekanikal heva
mengidap OK
penyakit menular SOP pemakaian
Administratif  
APD
  Jas operasi ,
Pelindung Diri apron,  
INSTALASI masker,dan topi
KAMAR
BEDAH UU No 1/1970
tentang kesehatan Metode closed circuit
Eliminasi  
dan keselamatan anesthesi
kerja
vertigo, MCU petugas setiap 6
Terkena cairan kontaminasi   Substitusi   Kepala
teratogenic ke bulan
2 desinfektan dan Kimia terhadap obat 4 3 12 instalasi
janin dan
gas anastesi anestesi Kontrol penggantian spare part OK
petugas, liver    
Mekanikal mesin anestesi

  Administratif SPO anestesi  

  Pelindung Diri masker, handschun non steril

Tertusuk jarum,   Eliminasi     Kepala
kerusakan
3 gunting, pisau, Fisik kebakaran 2 2 4 instalasi
properti   Substitusi    
tersengat listrik OK
 Monitoring pemeliharaan
Kontrol
    alat anestesi dan kauter,
Mekanikal
penyediaan APAR CO
kejut dari
peralatan yang SPO pengunaan
  Administratif  
rusak ( diatermi) alat diatermi
  Pelindung Diri   handschun

  Eliminasi      
  Substitusi      
Kontrol
  signage tanda bahaya
  Mekanikal  
Proses SOP pengolahan
1 pengolahan Fisikal kecelakaan kerja teriris, terbakar 2 2 4   makanan, SOP
makanan pemakaian peralatan,
Administratif  
standar-standar
pengolahan, standar APD
dapur
   
  Pelindung Diri   APD dapur  
proses distribusi mengkontaminasi nosokomial
Biological 2 5 10   Eliminasi   Membuat ruang distribusi,  
  2 makanan makanan infeksi
Ka.
Membuat ruang
Instalasi
Eliminasi   penyimpanan khusus
Gizi
bahan makanan
 
INSTALASI
Kerusakan Penyimpanan Substitusi    
GIZI Bahan
bahan makanan tidak sesuai
  3 Biological makanan tidak 3 5 15   Kontrol Monitoring pemakaian
selama proses prosedur dan  
layak pakai Mekanikal alat freezer
penyimpanan freezer rusak
SPO
Sosialisasi ulang dan
Administratif penyimpanan
monitoring
bahan makanan
Pelindung Diri    
4 Kesalahan Biological Petugas salah Pasien 2 4 8   Cek list daftar permintaan  
pemberian diet memberikan etiket mendapat Eliminasi  
makanan
pasien diet makanan yang
tidak sesuai Substitusi   Sosialisasi ulang
dengan dietnya Kontrol    
Mekanikal
 SPO permintaan
Administratif  
makanan dari ruangan
 
  Pelindung Diri    

Monitoring pembuangan
Eliminasi  
sampah  
Ketidak sesuaian
memasukkan Substitusi      
Pembuangan
sampah medis Petugas tidak Kontrol
sampah    
dan eks patuh dalam Mekanikal  
1 Fisikal medistidak 3 2 6  
jarum/benda pembuangan Kebijakan dan
sesuai Administratif Sosialisasi ulang
tajam ketempat samoah SPO
ketentuan  
sampah non
medis sepatu, helm, sarung Ka.
Pelindung Diri   tangan, , masker, Instalasi
IPAL kacamata pelindung Kesling
Monitoring pembuangan
Eliminasi  
sampah  
Ketidak pedulian
Potensi paparan Substitusi    
petugas paparan  
kontaminasi Masyarakat
bahaya Kontrol
2 kepada petugas Fisikal tertular 2 2 4      
kontaminasi Mekanikal  
angkut sampah penyakit
kepada SPO dan
dan masyarakat Administratif Sosialisasi Ulang
masyarakat kebijakan  
  Pelindung Diri      

5R tempat penampungan,
tempat Eliminasi   penekanan pemakaian
penampungan kontaminasi nesokomial APD
3 Biological 2 5 10  
sampah kuman infeksi
sementara Substitusi    
Kontrol
   
  Mekanikal  
SOP
pemeliharaan SOP cara pembersihan
                    Administratif TPS TPS,

sepatu, helm, sarung

Pelindung Diri tangan, masker, baju
                      pelindung,  
INSTALASI Proses pasien tertular UU No 1/1970 Universal Precoution, cuci
infeksi
RAWAT 1 perawatan Biological infeksi dari 5 1 5 tentang kesehatan Eliminasi   tangan setiap memegang
leosokomial
INAP pasien petugas atau dan keselamatan pasien  
 hands rub tiap - tiap bad
Substitusi  
dan ruangan  
Kontrol
   
Mekanikal  

SOP cuci tangan, Safety

pasien lain atau
patrol cuci tangan,
petugas yang kerja
penilaian Complainret
tertular Administratif  
terhadap SOP, SOP
asuhan keperawatan dan
tindakan keperawatan
 
APD rawat inap, safety
Pelindung Diri  
patrol APD  

Universal Precoution, cuci

tangan setiap memegang
Eliminasi  
pasien, penanganan
pasien terpadu

handskrup tiap - tiap bad

Substitusi  
dan ruangan

infeksi UU No 1/1970 Kontrol

proses     Ka.
delay perawatan nosokomial tentang kesehatan Mekanikal
2 perawatan Biological 2 2 4 Rawat
pasien atau pasien dan keselamatan
pasien Inap
tidak sembuh kerja
SOP cuci tangan, Safety
patrol cuci tangan,
penilaian Complainret
Administratif  
terhadap SOP, SOP
asuhan keperawatan dan
tindakan keperawatan

APD rawat inap, safety

Pelindung Diri  
patrol APD

komplikasi atau UU No 1/1970

proses penilaian resiko pasien
tambahan tentang kesehatan
3 perawatan Fisical pasien jatuh 5 1 5 Eliminasi   jatuh, intervensi untuk  
penyakit karena dan keselamatan
pasien pasien jatuh
jatuh kerja
 penyediaan alat - alat
UU No 29/2004
pengaman pasien, tanda
tentang praktek Substitusi  
- tanda warna untuk
kedokteran
indetifikasi pasien jatuh

Kontrol
     
Mekanikal
SOP pengendalian
  Administratif  
pasien jatuh
safety bad , pengaman
  Pelindung Diri  
bad, sliding bad

edukasi informasi obat,

pengeluaran obat dengan
Eliminasi   resep monitoring farmasi
klinik, identifikasi pasien
dengan pemberian obat

pelabelan setiap obat

yang di berikan kepada
salah obat atau keracunan obat UU No 29/2004 Substitusi   pasien sesuai dengan
Biological tidak mendapat atau tidak 5 1 5 tentang praktek resep, penggunaan unit  
obat sembuh kedokteran dose

Proses Kontrol
   
4 Pengobatan Mekanikal
Pasien SOP Unit Dose, SOP
penulisan resep, Sop
Administratif   identifikasi pemberian
obat, SOP informasi
pemakaian obat

Pelindung Diri    

Sensitive tes, pencatatan

alergi obat, pencatatan
dan anamnesa alergi
Eliminasi    
obat,intervensi
stevenjonson UU No 29/2004 shockanapilatic,
tidak cocok atau sindrome atau tentang praktek pengobatan alergi
Kimia alergi obat anavilaticshop 5 1 5 kedokteran
                    Kontrol      
 Mekanikal

Administratif SOP utnuk life saving,

    SOP untuk anapilaticshop
  Pelindung Diri    
Tidak memakai Ketidakpatuhan
Administratif
  5 APD Biological petugas memakai   3 3 9   SPO pemakaian APD  
APD
Substitusi Monitoring pemakaian
                  APD  
Tertusuk jarum Kurang UU No 1/1970
pada saat pengetahuan tentang kesehatan
Substitusi
tindakan ke dalam melakukan Infeksi dan keselamatan Monitoring pemakaian
  6 pasien Biological tindakan nosokomial 3 3 9 kerja   APD  

Administratif Monitoring SPO

                      pemakaian APD  

  Eliminasi   penekanan pengontrolan,  

  Substitusi signage    

operasional Kontrol
  1 Fisikal korslet, terbakar, kebakaran 3 3 9        
gardu listrik Mekanikal
SOP pengontrolan gardu
  Administratif    
listrik,
sepatu karet, sarung
  Pelindung Diri    
tangan karet
Pemakaian pengaman
  Eliminasi  
naik turun tangga
  Substitusi   signage hati-hati
Kontrol
  jatuh dari tangki    
operasional Mekanikal
2 Fisikal kecelakaan kerja air dan tangga 3 4 12    
water treatment
groundtank SOP SOP pengurasan
  Administratif
pemeliharaan groundtank dan tangki air

sepatu anti slip, helm, tali

  Pelindung Diri  
pengikat,
Penekanan pemeliharaan
  Eliminasi  
operasional rutin
3 Fisikal kecelakaan kerja kebakaran 4 4 16   IPSRS
genset
  Substitusi   signage tegangan tinggi
 Kontrol penggantian spare part
IPSRS  
Mekanikal rutin, spill kit minyak

SOP pemeliharaan
  Administratif   genset, SOP kontrol
panel listrik
helm, sarung tangan,
  Pelindung Diri  
earplug, sepatu karet,

Keppres No. 22
Pemasangan Arde ;
Tahun 1993 tentang
Pengontrolan harian
  Penyakit yang timbul Eliminasi -
tekanan dan suhu di R.
karena hubungan
Panel & elektronik
kerja
 
Terjadi hubungan
Proses arus pendek saat UU No 1/1970
operasional menyalakan alat Meledak & tentang kesehatan Penyediaan APAR &
  4 Fisikal 2 3 5 Substitusi -
panel & atau terjadi Kebakaran dan keselamatan Kotak P3K di R. Panel
elektronik overheat dari kerja  
mesin panel
Kontrol
    -  
Mekanikal  
SOP Pemeliharaan R.
    Administratif -
Panel & Elektronik  
    Pelindung Diri - -  
1 Proses Biological Pasien dan Infeksi 2 4 8  
Pemeriksaan Petugas tertular Nosokomial
Pasien infeksi Pemeriksaan kesehatan
berkala petugas; cuci
tangan setiap sebelum
Pemisahan
UU No. 25/2009 dan sesudah kontak
poliklinik infeksi
  tentang Pelayanan Eliminasi dengan pasien; Imunisasi
dengan poli
Publik petugas; pemberian
lainnya
makanan tambahan;
Cleaning alat setiap
sehabis dipakai

  UU No. 44/2009 Substitusi - -

tentang Rumah
Sakit
 Keppres No. 22
Tahun 1993 tentang
Kontrol
  Penyakit yang timbul - -
Mekanikal
karena hubungan
kerja

SOP Cuci Monitoring CR Cuci

    Administratif
tangan petugas tangan petugas

Penggunaan APD :
    Pelindung Diri   Sarung tangan, masker &
kacamata google

Keppres No. 22
Penjadwalan petugas
Tahun 1993 tentang
Istirahat setiap 4 poliklinik; pemerataan
Penyakit yang timbul Eliminasi
jam jumlah pasien pagi –
karena hubungan
siang
kerja
   
UU No 1/1970
Proses Petugas Penjadwalan petugas
Kelelahan tentang kesehatan
2 Pemeriksaan Fisikal menangani pasien 2 2 4 Substitusi - pengganti; Penggunaan
petugas dan keselamatan
Pasien terlalu banyak IT System
kerja
   
Kontrol
  - -
  Mekanikal  

  Administratif - SOP pemeriksaan pasien

   
    Pelindung Diri - -  
Keppres No. 22
Tahun 1993 tentang
  Penyakit yang timbul Eliminasi -  
karena hubungan
kerja

UU No 1/1970
INSTALASI INST.
Proses Tindakan Petugas tertusuk tentang kesehatan
RAWAT 3 Fisikal Luka tusukan 1 3 3 Substitusi - Penyediaan kotak P3K RAWAT
perawatan luka jarum / instrumen dan keselamatan
JALAN JALAN
kerja
Kontrol
    - -
Mekanikal
SOP Tindakan Operasi
    Administratif -
Kecil
    Pelindung Diri Penggunaan  
 APD
Peta kuman berkala;
UU No. 25/2009 Implementasi dan
  tentang Pelayanan Eliminasi - monitoring CR Cleaning;
Publik Monitoring CR Cuci
tangan
 
UU No. 44/2009
  Pasien terpapar tentang Rumah Substitusi - -
Proses Tindakan kuman dari Infeksi Sakit  
5 Biological 2 4 8 Kontrol
  perawatan luka instrumen dan Nosokomial   - -
ruangan Mekanikal  

SOP Tindakan Monitoring CR SOP

    Administratif
Operasi Kecil Tindakan Operasi Kecil
 

Penggunaan APD :
    Pelindung Diri -
Sarung tangan & masker
 
 Edukasi pasien
tentang
penularan
 UU No. 25/2009
penyakit
tentang Pelayanan Eliminasi    
terutama
Publik
konjunctivitis;
Cleaning berkala
  Proses ruang tunggu
Pasien tertular
menunggu Infeksi
5 Biological infeksi dari pasien 2 5 10
giliran Nosokomial Penyediaan
yang lain     -  
pemeriksaan Hand Rub di
  ruang tunggu
  Kontrol Mekanikal - - Kontrol Mekanikal  
Monitoring CR
Administratif SOP Cleaning Administratif  
  Cleaning

  Pelindung Diri - - Pelindung Diri  

Permenkes no 11
                Eliminasi      
  tahun

Monitoring pemasangan
              2017 tentang Substitusi    
gelanr risiko
 ICU
Tidak
Terjadi
terpasangnya Kontrol
1 Bilogical kecelakaan pada Pasien cedera 4 4 16 keselamatan pasien      
gelang risiko Mekanikal
pasien
  jatuh
 SPO pemasangan gelang
                  Administratif    
  risiko
Pengajuan permintaan
                  Pelindung Diri    
  gelang risiko

Keppres No. 22
Tahun 1993 tentang
Screen / mengganti
Penyakit yang timbul Eliminasi -
dengan monitor LCD
karena hubungan
kerja
 
UU No 1/1970
tentang kesehatan Petugas
Proses Radiasi Komputer Gangguan Substitusi - -
1 Fisikal 1 4 4 dan keselamatan Administr
Administrasi pada Petugas Refraksi
kerja asi
 
Kontrol
  - -
  Mekanikal
SOP Penggunaan
  Administratif -
ADM Komputer

    Pelindung Diri - -

Memasang peringatan /
Keppres No. 22 larangan untuk
Tahun 1993 tentang penggunaan kabel
Penyakit yang timbul Eliminasi - bertumpuk; Merapikan
karena hubungan kabel dan jaringan listrik;
kerja Melepaskan stop kontak
setiap akan pulang
 
Proses Gangguan arus UU No 1/1970
2 Fisikal Kebakaran 1 3 3  
Administrasi listrik tentang kesehatan Penyediaan APAR &
Substitusi -
dan keselamatan Kotak P3K di R. Panel
kerja
 
Kontrol
  - -
  Mekanikal
SOP Perawatan Jaringan
  Administratif -
  Listrik
Pemakaian Alas
  Pelindung Diri -
  Kaki
 UU No 1/1970
tentang kesehatan
Eliminasi monitor LCD  
dan keselamatan
kerja
 
Proses   Substitusi    
  kelainan
1 pendaftaran fisikal radiasi komputer 1 1 1  
refraksi Kontrol
pasien      
  Mekanikal
SOP pemakaian
  Administratif  
  komputer

    Pelindung Diri    

Keppres No. 22
Tahun 1993 tentang
Penyakit yang timbul Eliminasi    
karena hubungan
kerja
 
UU No 1/1970
Proses kontaminasi tentang kesehatan
nesokomial Substitusi    
2 pendaftaran biologis pasien flu, TB, 2 4 8 dan keselamatan  
infeksi
pasien conjungtivitis kerja
 
Kontrol
     
  Mekanikal
    Administratif   SOP Screening awal,
pemberian masker pd
  Pelindung Diri  
  pasien batuk,

UU No 1/1970
tentang kesehatan general consent tambahan 2 petugas
INSTALASI Eliminasi
dan keselamatan Cuma 1 petugas untuk general consent
REKAM
kerja
MEDIK
  Proses   Substitusi     Ka.
3 pendaftaran Psikososial komplain pasien stress 2 5 10 Kontrol Rekam
pasien       medis
  Mekanikal
display persyaratan
  Administratif SOP Pelayanan jaminan dengan standar
  akrilik meja.

    Pelindung Diri    
 Keppres No. 22
Tahun 1993 tentang
penggunaan APD,
  Penyakit yang timbul Eliminasi  
penyediaan Hands rub
karena hubungan
kerja
   
UU No 1/1970
tentang kesehatan
Substitusi    
kontaminasi dan keselamatan
Infeksi
dengan kuman kerja  
  4 Proses Filing, biological nosokomial 1 4 4
pada kartu rekam Kontrol
medis          
  Mekanikal

SOP penggunaan APD,

SOP filing, SOP Rekam
    Administratif  
medis, SOP pengelolaan
rekam medis
   
lab jas, masker, sarung
    Pelindung Diri  
  tangan,  

KONTROL RESIKO
MATRIKS
KONTROL HIRAC
Pengendalia
ACUAN SUMBER UU/PP/ n Risiko Pengendalian
IDENTIFIKASI POTENSI EFEK DARI PERSYARATAN Pengendalian resiko yang
AREA NO BAHAYA BAHAYA BAHAYA BAHAYA K P SR LAINNYA yang dilakukan dibutuhkan PJ
Keppres No. 22
Tahun 1993
tentang Penyakit
Eliminasi kipas angin exhaust fan dan AC
kontaminasi yang timbul
keracunan, karena hubungan
dengan
gangguan kerja Ka. Instalasi
Proses chemical dan
FARMASI 1 chemical pernafasan, 2 4 8 UU No 1/1970 farmasi dan
peracikan obat kelembapan
dan tentang kesehatan K3
udara tidak
headache dan keselamatan Substitusi
terkontrol
kerja
   
       
 Administratif   SOP peracikan obat
 

masker, kacamata,
Pelindung Diri  
sarung tangan
 
 
PJ radiologi
         

UU No. 44/2009 frekuensi

tentang Rumah pemeriksaan
Sakit kesehatan 6 bulan
terpapar Substitusi suplemen makanan sekali  
Proses radiasi sistem Kontrol
1 Fisikal radiasi sinar X 4 5 20
pemotretan hematologi   Mekanikal      
menurun

SOP pemakaian
alat, SOP
  Administratif pemeliharaan alat ijin diperbaharui  

RADIOLOG
I appron, kaca timbal, K3
  Pelindung Diri film badge, Goggle

back up digital,
ruang jaga 24 jam,
Eliminasi   standarisasi ruangan
iritasi kulit UU No 1/1970
  kontaminasi dan tentang kesehatan Substitusi     PJ radiologi
2 chemical 4 5 20
chemical gangguan dan keselamatan dan K3
Proses pernapasan kerja Kontrol
Pencucian Film Mekanikal    

SOP pemakaian
  Administratif SOP pencucian film, APD
topi, masker, jas,
  Pelindung Diri   sarung tangan.
 Kurang
maintenace
kalibrasi,
konrol listrik,
atau Hasil lab
prasarana selalu kurang SPO maintennace Monitoring
LABORAT Alat laboratorium kurang tepat/tidak dan penggunaan maintenance
ORIUM 1 error Fisikal mendukung bisa keluar 3 4 12   Administratif alat kalibrasi dan kontrol IPSRS
Kontrol Lapor ke IPSRS
                    Mekanikal   apabila alat rusak  
proses cuci tangan,
proses
dekontaminasi
Eliminasi   cleaning ruangan
  Substitusi    
Pasien UU No 1/1970 Kontrol    
Resiko jatuh
cedera tentang kesehatan Mekanikal Ka. Instalasi
IGD 2 ( cedera, memar, biological lantai licicn 2 2 4
dan keselamatan IGD DAN K3
fraktur )
kerja
  Monitoring
SPO kebersihan kebersihan lantai
Administratif lantai denan CS

  Pemakaian gelang
Pelindung Diri risiko  
UU No 1/1970
tentang kesehatan
Eliminasi   Metode closed
dan keselamatan
circuit anesthesi,
kerja
penambahan SDM
 
Substitusi pemeriksaan
vertigo,   petugas
kontaminasi Kepala
obat teratogenic
1 Kimia terhadap obat 4 3 12 instalasi
INSTALASI anestesi ke janin dan Kontrol
anestesi anestesi
KAMAR petugas, liver Mekanikal penggantian spare
BEDAH     part mesin anestesi

Administratif
  SPO anestesi  

Pelindung Diri
  masker, handschun non steril

kerusakan   Eliminasi     Ka. OK Dan

2 fisik alat kauter kebakaran 2 2 4
properti Substitusi K3
     
 pemeliharaan alat
anestesi dan kauter,
Kontrol penyediaan APAR
  Mekanikal   CO
  Administratif SPO alat  
  Pelindung Diri   Handschun
Eliminasi    
Substitusi    

Kontrol
Mekanikal signage tanda
  bahaya

Proses
INSTALASI kecelakaan teriris, Ka. Instalasi
1 pengolahan fisikal 2 2 4  
GIZI kerja terbakar Gizi dan K3
makanan

Administratif
SOP pengolahan
makanan, SOP
pemakaian
peralatan, standar-
standar pengolahan,
  standar APD dapur
Pelindung Diri   APD dapur

Monitoring
Ketidak sesuaian Eliminasi pembuangan
memasukkan   sampah  
Pembuangan
sampah medis Petugas tidak
sampah Substitusi
dan eks patuh dalam      
IPAL 1 Fisikal medistidak 3 2 6  
jarum/benda pembuangan
sesuai Kontrol  Ka.Inst IPAL
tajam ketempat samoah
ketentuan Mekanikal     dan K3
sampah non
medis
Administratif
Kebijakan dan SPO Sosialisasi ulang  
 Pelindung Diri
sepatu, helm, sarung
tangan, , masker,
  kacamata pelindung  
penekanan
Eliminasi   pengontrolan,  
Substitusi signage    
Kontrol
Mekanikal      

operasional korslet,
1 fisikal kebakaran 4 1 4  
gardu listrik terbakar,
SOP pengontrolan
Administratif   gardu listrik,  

sepatu karet, sarung

  Pelindung Diri   tangan karet  

Pemakaian
pengaman naik
Eliminasi   turun tangga

Substitusi   signage hati-hati

Kontrol
Mekanikal    
jatuh dari
operasional kecelakaan tangki air dan
IPSRS 2 Fisikal 5 1 5  
water treatment kerja tangga
groundtank
Administratif
SOP pengurasan
groundtank dan
SOP pemeliharaan tangki air

Pelindung Diri
sepatu anti slip,
  helm, tali pengikat,  
 Eliminasi Penekanan
    pemeliharaan rutin

Substitusi signage tegangan

    tinggi

Kontrol
Mekanikal penggantian spare
part rutin, spill kit
  3
operasional
fisikal
kecelakaan
kebakaran 4 1 4  
  minyak
IPSRS
genset kerja

Administratif
SOP pemeliharaan
genset, SOP kontrol
    panel listrik

Pelindung Diri
helm, sarung
tangan, earplug,
    sepatu karet,
  4 Proses Fisikal Terjadi Meledak & 2 3 6
operasional hubungan Kebakaran
panel & arus pendek Keppres No. 22
elektronik saat Tahun 1993
menyalakan tentang Penyakit
alat atau yang timbul
terjadi karena hubungan Pemasangan Arde ;
overheat dari kerja Pengontrolan harian
mesin panel tekanan dan suhu di
Eliminasi - R. Panel & elektronik  
UU No 1/1970
tentang kesehatan
dan keselamatan Penyediaan APAR &
kerja Kotak P3K di R.
Substitusi - Panel  
  Kontrol -    
Mekanikal
 SOP Pemeliharaan
R. Panel &
  Administratif - Elektronik  
  Pelindung Diri - -  

UU No 1/1970
tentang kesehatan
Eliminasi
dan keselamatan
kerja penilaian resiko
pasien jatuh,
intervensi untuk
      pasien jatuh

penyediaan alat -
INSTALASI komplikasi UU No 29/2004 alat pengaman
RAWAT 1 proses atau tentang praktek Substitusi pasien, tanda - PJ. Rawat
JALAN perawatan fisical pasien jatuh tambahan 5 1 5 kedokteran tanda warna untuk Inap dan K3
pasien penyakit indetifikasi pasien
karena jatuh   jatuh
  Kontrol
    Mekanikal    
 

Administratif
SOP pengendalian
      pasien jatuh
 

Pelindung Diri safety bad ,

pengaman bad,
      sliding bad
Keppres No. 22
Tahun 1993
tentang Penyakit
yang timbul Eliminasi
Radiasi karena hubungan Screen / mengganti
Proses Gangguan Petugas
  1
Administrasi
Fisikal Komputer
Refraksi
1 4 4 kerja - dengan monitor LCD Administrasi
pada Petugas UU No 1/1970
ADMINIST tentang kesehatan
dan keselamatan Substitusi
RASI
kerja
- -
 Kontrol
    Mekanikal - -

Administratif SOP Penggunaan

    - Komputer
    Pelindung Diri - -

Memasang
peringatan /
Keppres No. 22 larangan untuk
Tahun 1993 penggunaan kabel
tentang Penyakit bertumpuk;
Eliminasi -
yang timbul Merapikan kabel dan
karena hubungan jaringan listrik;
kerja Melepaskan stop
kontak setiap akan
pulang
Proses Gangguan Petugas
  2 Fisikal Kebakaran 2 3 6
Administrasi arus listrik Administrasi
UU No 1/1970
Penyediaan APAR &
tentang kesehatan
Substitusi - Kotak P3K di R.
dan keselamatan
Panel
  kerja
Kontrol
    - -
Mekanikal
SOP Perawatan
  Administratif -
  Jaringan Listrik
Pemakaian Alas
  Pelindung Diri -
  Kaki

UU No 1/1970
tentang kesehatan
Eliminasi monitor LCD  
dan keselamatan
kerja
Ka. Instalasi
RUANG Proses   Substitusi     Rekam medis
radiasi kelainan
PENDAFTA 3 pendaftaran fisikal 2 2 4 dan Kasubag
komputer refraksi Kontrol
RAN pasien       pembendahar
Mekanikal aan
SOP pemakaian
  Administratif  
computer
  Pelindung Diri    
 penyediaan APAR 5,
UU No. 25/2009 penyediaan tangga,
tentang Pelayanan Eliminasi   exhaust fan,
Publik penambahan roll
pack
 
UU No 29/2004
REKAM terjepit folder, terkilir, tentang praktek Substitusi    
kedokteran Ka. Rekam
MEDIS 4 Proses Filing, Fisikal korsleting kebakaran, 2 2 4
medis
kabel jatuh Kontrol
       
Mekanikal
SOP pemakaian roll
pack, SOP
  Administratif  
pemeliharaan roll
  pack

lab jas, masker,

  Pelindung Diri  
  sarung tangan,
Monitoring
  Eliminasi  
pemakaian APD
SPO pemakaian
  Substitusi  
desinfektan
Ka.
kontaminasi Kontrol
  1   Chemical Iritasi 3 4 12       CSSD/Laundr
petugas Mekanikal
y
SPO terpapar bahan
  Administratif  
kimia
Pemakaian APD
  Pelindung Diri  
sesuai standar
UU No 1/1970
Terkena benda Membuat SPO
Petugas tentang kesehatan
2 tajam pada saat Administratif Tertusuk benda
terkena dan keselamatan
settting alat tajam
  Fisikal benda tajam Luka tusukan 3 2 6 kerja    
Pengunaan APD
    Pelindung Diri
                sarung tangan  

SPO pembuangan
Terkontamina Ka.
tabung gas EO,
      Kimia si dengan Karsinogenic 4 4 16   Eliminasi   CSSD/Laundr
H2O2 dan rapit
etilen oksida y
indikator Biologi
 hati2 penyimpanan
                    Substitusi  
gas EO

signage tmpt
Kontrol
                      pembuangan gas
Mekanikal
EO yang sdh kosong

monitoring
CSSD 3 Proses sterilisasi               Pelindung Diri  
pemakaian APD
Terkena cidera pada
    Fisikal
benda panas petugas
2 3 6   Eliminasi   Menyiapkan MSDS  

Penyediaan kotak
                    Substitusi    
P3K
Kontrol
                         
Mekanikal
SPO penanganan
                    Administratif    
benda tajam

Penekanan
UU No 1/1970
pemakaian APD,
tentang kesehatan SPO penerimaan
  dan keselamatan
Eliminasi
barang
Pemisahan
infectious dan non
kerja
infectious

Pemilahan linen
Proses
Substitusi   infeksius dan non
pencucian linen kontaminasi Ka.
infeksi   infeksius
1 Biologis kepada 4 4 16 CSSD/Laundr
nosokomial Kontrol
petugas     y
Mekanikal
LAUNDRY
SPO Pemisahan
Administratif   linen infectious dan
  non infectious

Pelindung Diri   APD sesuai standar

UU No 1/1970
kontaminasi Ka.
tentang kesehatan Penekanan
2   Chemical terhadap Iritasi 4 3 12 Eliminasi   CSSD/Laundr
dan keselamatan pemakaian APD
petugas y
kerja
 Pemisahan antara
  Substitusi   linen infeksius dan
non infeksius

Kontrol
     
Mekanikal

Hati-hati pemakaian
chemical dan
  Administratif  
pemakaian APD
lengkap

Pemakaian APD Monitoring

  Pelindung Diri
lengkap pemakaian APD

Pemakaian APD
                    Pelindung Diri    
sesuai standar
                    Eliminasi      
Luka bakar/
Proses Kecelakaan Signage peringatan
  3 Fisikal kesetrum 2 3 6   Substitusi    
penyetrikaan kerja listrik dan panas
listrik
Kontrol
                         
Mekanikal

ii.3. RISK REGISTER RUMAH SAKIT

Berdasarkan Panduan Manajemen Risiko RSUP Dr.Sitanala menyebutkan grading risiko dari unit yang berwarna orange dan merah
menjadi Risk Register rumah sakit. Berdasarkan daftar risiko yang disampaikan oleh unit, berikut risiko dengan band orange dan merah :
 UU/PP/ KONTROL RESIKO
ACUAN SUMBER MATRIKS HIRAC
EFEK DARI PERSYARATAN
AREA NO IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA KONTROL Pengendalian PJ
BAHAYA LAINNYA
Pengendalian Pengendalian resiko
BAHAYA BAHAYA Risiko
yang dilakukan yang dibutuhkan
K P SR  
 Kebijakan RS
tentang
formularium
RS yang
Penambahan
Intervensi user Penambahan menyatakan
obat baru Kebijakan Dirut agar user
pengusul obat jenis dan  zat aktif
kedalam berpedoman pada
Fisikal dalam pemilihan macam obat 3 4 12   Administratif tercantum
1 formularium RS kebijakan formularium
perbekalan melebihi maksimal 3
Tidak sesuai obat.
farmasi ketentuan nama dagang Ketua
kebijakan
obat Panitian
 SPO Farmasi
pengusulan dan
obat baru Terapi 
  1. Kebijakani Dirut agar
FARMASI user berpedoman
pada kebijakan
formularium obat
2. SPO pengadaan obat
1. Obat yang cito
dibutuhkan tidaj k   Kebijakan Dirut agar
Presentasi resep Tidak semua
tersedia user berpedoman
yang dapat obat yang
2 Fisikal 2. Pengadaan 4 3 12   Administratif pada kebijakan
dilayani kurang diresefkan
perbekalan formularium obat,
dari 100 % dapat dilayani
farmasi yang SOP
dilakukan melalui penanggulangan
e-catalog tidak obat kadarluarsa,
kunjung datang pelaksanaan
3. Dokter pemberian obat
meresepkan mengunakan metode
diluar formularium UDD  
 1. Kecendrungan
penulisan resef Komunikasi
obat dan user formal dan Kebijakan Dirut agar user
yang berubah, informal antara berpedoman pada
obat tidak terpakai farmasi dengan kebijakan formularium
Ditemukan 2. Obat yang dokter tentang obat, SOP
Kerugian
3 persediaan obat Fisikal diberikan 4 3 12   Administratif obat yang akan penanggulangan obat  
rumah sakit
kadarluarsa kepasien rawat kadarluarsa, kadarluarsa, pelaksanaan
inap tidak laporan pemberian obat
dikembalikan ke persediaan obat mengunakan metode
Inst farmasi dan yang akan UDD
disimpan di ruang kadarluarsa
  rawat 3.
UU No. 25/2009 appron, kaca
perbaikan persyaratan
tentang Pelayanan Eliminasi timbal, film
ruangan
Publik badge,

UU No. 44/2009
suplemen frekuensi pemeriksaan
tentang Rumah Substitusi
makanan kesehatan 6 bulan sekali
terpapar Sakit
Proses radiasi, sistem Ka. Inst.
RADIOLOGI 4 Fisikal radiasi sinar x 4 5 20 Kontrol
pemotretan hematologi       Radiologi
menurun Mekanikal
SOP pemakaian
alat, SOP
  Administratif ijin diperbaharui
pemeliharaan
alat
appron, kaca
  Pelindung Diri timbal, film goggle
badge,
LABORATO 6 Proses Biological kontaminasi Nosokomial 4 5 20 UU No 1/1970 merealisasikan Ka.
RIUM pendaftaran dan bakteri dari infeksi tentang kesehatan Eliminasi   Instalasi
standarisasi ruangan,
pengambilan sampel dan keselamatan Laborato
sampel kerja Substitusi   spill kit infectious rium
laboratorium

relayout pemisahan
ruangan sample,
Kontrol administrasi,
 
Mekanikal pemeriksaan kimia dan
pemeriksaan langsung
serta pengambilan hasil.

Administratif SOP Signage ruangan,

penggunaan
APD, SOP
penanganan
 tumpahan
infectious
topi, masker, jas,
Pelindung Diri  
sarung tangan.
                  Administratif SPO identifikasi  

                  Substitusi   Monitoring identifikasi  

Salah
Hasil
mengambil Tidak dilakukan
7 Fisikal pemeriksaan 4 5 20   Eliminasi      
sample ( salah identifikasi
salah
orang )
                  Pelindung Diri Pemakaian APD    
Kontrol
                       
Mekanikal
Penerima
sample ,encatat
SPO kesalahan tabung di buku
Eliminasi pengambilan kendali mutu, petugas
sample yang melakukan
Kurang kesalahan diberi
Salah
  pengetahuan Hasil UU No 1/1970 pelatihan r ulang Ka.
mengunakan
pengambilan pemeriksaan tentang kesehatan Instalasi
8 tabung Biological 4 4 16 Substitusi    
  sample/kurang tak ada atau dan keselamatan Laborato
pengambilan
komunikasi dgn salah kerja Kontrol rium
sample    
  Lab Mekanikal
Pelatihan cara
Administratif  
  pengambilan sample
topi, masker, jas,
Pelindung Diri  
  sarung tangan.

Ka. Unit
Kurang         Administratif SPO K3  
K3
pengetahuan K3
        dan atau Petugas
kesadaran terinfeksi SPO tertusuk jarum
9 Tertusuk jarum Biological petugas untuk 4 4 16   Pelindung Diri   PPI
kordinasi K3
  penerapannya
Penanganan tertusuk
              Eliminasi    
  jarum
Salah mencatat UU No 1/1970 Monitoring ketepatan
Tidak ada sisitem Eliminasi  
hasil tentang kesehatan penulisan hasil pasien  Ka.
  10 Fisikal informasi petugas hasil salah 4 4 16
pemeriksaan dan keselamatan Inst.Lab
lalai/lelah
  dari buku kerja Substitusi    
 Kontrol
   
pemeriksaan ke Mekanikal
 
formulir hasil
SPO pengiriman
  Administratif   spesimen, penyediaan
  kurir

UU No 1/1970
tentang kesehatan Perubahan alur kotor dan
Eliminasi  
dan keselamatan bersih OK
kerja

Substitusi    
INSTALASI Operasi pasien   pemantauan suhu, Ka.
kontaminasi dari infeksi Kontrol penggantian
KAMAR 11 infeksius (Covid Biiologi 5 4 20 tekanan dan kelembaban Inst.Beda
pasien nosokomial Mekanikal heva
BEDAH 19) OK h

SOP pemakaian
Administratif  
APD
  Jas operasi ,
Pelindung Diri apron,  
masker,dan topi
proses distribusi mengkontaminasi nosokomial
Biological 2 5 10   Eliminasi   Membuat ruang distribusi,  
  12 makanan makanan infeksi
Ka.
Membuat ruang
Instalasi
Eliminasi   penyimpanan khusus
Gizi
bahan makanan
 
INSTALASI
Kerusakan Penyimpanan Substitusi    
GIZI Bahan
bahan makanan tidak sesuai
13 Biological makanan tidak 3 5 15   Kontrol Monitoring pemakaian
selama proses prosedur dan  
layak pakai Mekanikal alat freezer
penyimpanan freezer rusak
SPO
  Sosialisasi ulang dan
Administratif penyimpanan
monitoring
bahan makanan
Pelindung Diri    

5R tempat penampungan,
tempat Eliminasi   penekanan pemakaian
penampungan kontaminasi nesokomial APD
14 Biological 2 5 10  
sampah kuman infeksi
sementara Substitusi    
Kontrol
   
  Mekanikal  
 SOP
pemeliharaan SOP cara pembersihan
                    Administratif TPS TPS,

sepatu, helm, sarung

Pelindung Diri tangan, masker, baju
                      pelindung,  
Pemakaian pengaman
  Eliminasi  
naik turun tangga
  Substitusi   signage hati-hati
Kontrol
  jatuh dari tangki    
Operasional Mekanikal
15 Fisikal kecelakaan kerja air dan tangga 3 4 12    
water treatment
groundtank SOP SOP pengurasan
  Administratif
pemeliharaan groundtank dan tangki air

sepatu anti slip, helm, tali

  Pelindung Diri  
pengikat,
Penekanan pemeliharaan
  Eliminasi  
rutin

  Substitusi   signage tegangan tinggi

Kontrol penggantian spare part

IPSRS  
  Mekanikal rutin, spill kit minyak IPSRS
operasional
16 Fisikal kecelakaan kerja kebakaran 4 4 16
genset
SOP pemeliharaan
  Administratif   genset, SOP kontrol
panel listrik
helm, sarung tangan,
  Pelindung Diri  
earplug, sepatu karet,
    Pelindung Diri - -  
 Edukasi pasien
tentang
penularan
 UU No. 25/2009
penyakit
Proses tentang Pelayanan Eliminasi    
Pasien tertular terutama
menunggu Infeksi Publik
18 Biological infeksi dari pasien 2 5 10 konjunctivitis;
giliran Nosokomial Cleaning berkala
yang lain
  pemeriksaan ruang tunggu

Penyediaan
    Hand Rub di -  
  ruang tunggu
  Kontrol Mekanikal - - Kontrol Mekanikal  
Monitoring CR
Administratif SOP Cleaning Administratif  
  Cleaning

  Pelindung Diri - - Pelindung Diri  

Permenkes no 11
                Eliminasi      
  tahun

Monitoring pemasangan
              2017 tentang Substitusi    
gelanr risiko
 ICU
Tidak
Terjadi
terpasangnya Kontrol
19 Bilogical kecelakaan pada Pasien cedera 4 4 16 keselamatan pasien      
gelang risiko Mekanikal
pasien
  jatuh
SPO pemasangan gelang
                  Administratif    
  risiko
Pengajuan permintaan
                  Pelindung Diri    
  gelang risiko

UU No 1/1970
tentang kesehatan general consent tambahan 2 petugas
INSTALASI Eliminasi
dan keselamatan Cuma 1 petugas untuk general consent
REKAM
kerja
MEDIK
  Proses   Substitusi     Ka.
20 pendaftaran Psikososial komplain pasien stress 2 5 10 Kontrol Rekam
pasien       medis
  Mekanikal
display persyaratan
  Administratif SOP Pelayanan jaminan dengan standar
  akrilik meja.

    Pelindung Diri    

KONTROL RESIKO
MATRIKS
KONTROL HIRAC
Pengendalia
ACUAN SUMBER UU/PP/ n Risiko Pengendalian
IDENTIFIKASI POTENSI EFEK DARI PERSYARATAN Pengendalian resiko yang
AREA NO BAHAYA BAHAYA BAHAYA BAHAYA K P SR LAINNYA yang dilakukan dibutuhkan
  
PJ radiologi
         

UU No. 44/2009 frekuensi

tentang Rumah pemeriksaan
Sakit kesehatan 6 bulan
terpapar Substitusi suplemen makanan sekali  
RADIOLOG Proses radiasi sistem Kontrol
21 Fisikal radiasi sinar X 4 5 20
I pemotretan hematologi   Mekanikal      
menurun

SOP pemakaian
alat, SOP
  Administratif pemeliharaan alat ijin diperbaharui  

appron, kaca timbal, K3

  Pelindung Diri film badge, Goggle

Kurang
maintenace
kalibrasi,
konrol listrik,
atau Hasil lab
prasarana selalu kurang SPO maintennace Monitoring
LABORAT Alat laboratorium kurang tepat/tidak dan penggunaan maintenance
ORIUM 23 error Fisikal mendukung bisa keluar 3 4 12   Administratif alat kalibrasi dan kontrol IPSRS
Kontrol Lapor ke IPSRS
                    Mekanikal   apabila alat rusak  
UU No 1/1970
tentang kesehatan
Eliminasi   Metode closed
dan keselamatan
circuit anesthesi,
vertigo, kerja
INSTALASI kontaminasi penambahan SDM Kepala
obat teratogenic  
KAMAR 24 Kimia terhadap obat 4 3 12 pemeriksaan instalasi
anestesi ke janin dan Substitusi
BEDAH anestesi   petugas anestesi
petugas, liver

Kontrol
Mekanikal penggantian spare
    part mesin anestesi
 Administratif
  SPO anestesi  

Pelindung Diri
  masker, handschun non steril
Substitusi    

Kontrol
Mekanikal signage tanda
  bahaya

Administratif
SOP pengolahan
makanan, SOP
pemakaian
peralatan, standar-
standar pengolahan,
  standar APD dapur
Pelindung Diri   APD dapur
Monitoring
  Eliminasi  
pemakaian APD
SPO pemakaian
  Substitusi  
desinfektan
kontaminasi Kontrol
  25   Chemical Iritasi 3 4 12       Ka. ISSB
petugas Mekanikal
SPO terpapar bahan
  Administratif  
kimia
Pemakaian APD
  Pelindung Diri  
sesuai standar

SPO pembuangan
Terkontamina
tabung gas EO,
      Kimia si dengan Karsinogenic 4 4 16   Eliminasi  
H2O2 dan rapit
etilen oksida
indikator Biologi Ka. ISSB

hati2 penyimpanan
                    Substitusi  
gas EO
 signage tmpt
Kontrol
                      pembuangan gas
Mekanikal
EO yang sdh kosong

Penekanan
UU No 1/1970
pemakaian APD,
tentang kesehatan SPO penerimaan
  dan keselamatan
Eliminasi
barang
Pemisahan
infectious dan non
kerja
infectious

Petugas Pemilahan linen

Proses
tertusuk Substitusi   infeksius dan non
pencucian linen
instrumen infeksi   infeksius
26 Biologis 5 5 25 Ka.ISSB
yang nosokomial Kontrol
tertinggal di    
Mekanikal
linen
SPO Pemisahan
Administratif   linen infectious dan
  non infectious

Pelindung Diri   APD sesuai standar

LAUNDRY UU No 1/1970
tentang kesehatan Penekanan
Eliminasi  
dan keselamatan pemakaian APD
kerja

Pemisahan antara
  Substitusi   linen infeksius dan
non infeksius
kontaminasi
Kontrol
27   Chemical terhadap Iritasi 4 3 12       Ka.ISSB
Mekanikal
petugas
Hati-hati pemakaian
chemical dan
  Administratif  
pemakaian APD
lengkap

Pemakaian APD Monitoring

  Pelindung Diri
lengkap pemakaian APD
 II.3. Risk Register Prioritas Rumah Sakit Tahun 2022
Berdasarkan kesepakatan dalam rapat manajemen risko rumah sakit diputuskan hanya 5 risko tertinggi yang diprioritaskan untuk
dipantau dalam tahun 2022 , yaitu sebagai berikut :

AREA NO ACUAN SUMBER BAHAYA EFEK DARI MATRIKS UU/PP/ HIRAC KONTROL RESIKO PJ
IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA KONTROL PERSYARATAN Pengendalian
BAHAYA BAHAYA LAINNYA Risiko Pengendalian Pengendalian resiko
yang dilakukan yang dibutuhkan

K P SR  
UU No. 25/2009 Eliminasi
tentang Pelayanan
Publik

UU No. 44/2009 Substitusi suplemen Frekuensi pemeriksaan

tentang Rumah makanan kesehatan 6 bulan sekali
Sakit
Terpapar
Proses radiasi, sistem Ka. Inst.
RADIOLOGI 1 Fisikal Radiasi sinar x 4 5 20   Kontrol    
pemotretan hematologi Radiologi
Mekanikal
menurun
  Administratif SOP pemakaian ijin diperbaharui
alat, SOP
pemeliharaan
alat
  Pelindung Diri appron, kaca goggle
timbal, film
badge,
                  Substitusi   Monitoring identifikasi  

Administrasi Form Supervise Kepatuhan

pemantauan
kepatuhan
LABORATO identifikasi
RIM 2 Proses Fisikal Tidak dilakukan Hasil 4 5 20   Eliminasi LIS dengan LIS terintegrasi dengan Ka. Inst.
Pengambilan identifikasi pemeriksaan sistem barcode  pendaftran pasien Laborato
Sampel salah (SIMRS)  rium

 
 Substitusi    
penggantian
heva
INSTALASI   Pasien dilakukan pemantauan suhu,
Kontaminasi dari infeksi Kontrol Ka.Inst.
KAMAR 3 Biologi 5 4 20 swab PCR tekanan dan kelembaban
pasien nosokomial Mekanikal Bedah
BEDAH sebelum OK
dilakukan
operasi
SOP pemakaian
Administratif  
APD
  Jas operasi ,
Operasi Pasien
Infeksius (Covid- Pelindung Diri apron,  
19)  masker,dan topi

  Substitusi   signage tegangan tinggi

penggantian spare part

Kontrol
IPSRS   rutin, spill kit minyak,
4 Cosleting listrik Electric Terbakar Kebakaran 5 3 15 Mekanikal
APAR

SOP pemeliharaan
Program
  Administratif genset, SOP kontrol
Disaster 
panel listrik
helm, sarung tangan,
  Pelindung Diri  
earplug, sepatu karet,

Penekanan
UU No 1/1970
Petugas pemakaian APD,
tentang kesehatan SPO penerimaan
  tertusuk dan keselamatan
Eliminasi
linen
Pemisahan
instrumen infeksi infectious dan non
LAUNDRY 5 Biologis 5 5 25 kerja Ka. ISSB
yang nosokomial infectious
tertinggal di
linen Pemilahan linen
Proses
  Substitusi infeksius dan non
pencucian linen
infeksius 
 Kontrol
  Detektor logam 
Mekanikal

SPO Pemisahan Form pemantauan

Administratif linen infectious dan pengiriman linen dari
  non infectious  ruang pelayanan

Pelindung Diri APD sesuai standar 

 BAB III
CARA MELAKUKAN KEGIATAN
 PENUTUP

Program Manajemen Resiko RSUP Dr. Sitanala tangerang ini dijadikan

sebagai acuan pelaksanaan kegiatan Program Manajemen Risiko yang berupa
penjadwalan kegiatan yang berkaitan dengan patient safety, infeksi nosokomial
dan control risiko di unit Mutu RSUP Dr.Sitanala Tangerang, dengan tujuan
tercapainya Akreditasi.

Dengan dilaksanakannya Program Manajemen Risiko ini dengan baik dan

benar maka diharapkan akan terwujud tercapainya tujuan target sesuai target
seluruh proses dalam Program Manajemen Risiko.

Harapan kami, program ini dapat menjadi alat bagi rumah sakit dalam
upaya meningkatkan kinerja sub komite keselamatan pasien rumah sakit di RS,
khususnya yang berkaitan dengan mutu pelayanan keselamatan pasien rumah
sakit.

Ketua Komite Mutu Rumah Sakit

dr. Baitur Rohmah, Sp. FK

Nip. 197003141997032001