ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN RESPIRATOR

Pengkajian keperawatan meliputi : I. Riwayat Keperawatan Informasi tentang keperawatan yang dibutuhkan : 1. Persepsi pasien tentang kondisinya saat ini, termasuk harapannya tentang terapi. 2. Peran dan hambatan peran. 3. Pola nutrisi (jumlah, diet khusus, kesukaan intoleransi, alergi, perubahan selera makan!. ". Pola istirahat (waktu, tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur!. #. Pola eliminasi (kebiasaan buang air besar ke$il, penggunaan laksantif, perubahan pola eliminasi!. %. Pola koping (kemampuan koping indi&idu, kemampuan koping keluarga dukungan keluarga, penerimaan pasien terhadap penyakitnya!. '. Pola pengambilan keputusan. II. Pemeriksaan Fisik (al)hal yang perlu diingat dalam pemeriksaan fisik adalah : 1. Pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pasien masuk, dan diulang kembali dalam inter&al waktu tertentu sesuai kondisi pasien. 2. *etiap pemeriksaan harus dikomunikasikan kepada pasien. 3. Pri&a$y pasien harus terus dipertahankan (walaupun pasien dalam keadaan koma! ". +ehnik yang digunakan adalah : inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. #. Pemeriksaan dilakukan se$ara ,(ead to toe%. Pemeriksaan dilakukan pada semua sistem tubuh. .omponen)komonen pada pemeriksaan fisik adalah : / 1 :/reathing (Pernafasan 0espirasi! Pola napas : 1inilai ke$epatan, irama, dan kualitas. /unyi napas: /unyi napas normal2 3esikuler, bron$ho &esikuler. Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura. 0ales (merupakan tanda awal adanya 4(5. emphysema! merupakan bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam trakeobronkial dan al&eoli. 0on$hi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan

peningkatan usaha napas! /entuk dada : Perubahan diameter anterior ) posterior (6P! menunjukan adanya 47P1 8kspansi dada : 1inilai penuh tidak penuh, dan kesimetrisannya. .etidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat. Pada obser&asi ekspansi dada juga perlu dinilai : 0etraksi dari otot)otot interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi!. Pola napas ini dapat terjadi jika otot)otot interkostal tidak mampu menggerakan dinding dada. *putum. *putum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan konsistensinya. 9ukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis kronik dan astma bronkiale2 sputum yang purulen (kuning hijau! biasa terjadi pada pnemonia, brokhiektasis, brokhitis akut2 sputum yang mengandung darah dapat menunjukan adanya edema paru, +/4, dan kanker paru. *elang oksigen 8ndotrakeal tube, :asopharingeal tube, diperhatikan panjangnya tube yang berada di luar. Parameter pada &entilator 3olume +idal :ormal : 1; ) 1# $$ kg //. Perubahan pada uduma fidal menunjukan adanya perubahan status &entilasi penurunan &olume tidal se$ara mendadak menunjukan adanya penurunan &entilasi al&eolar, yang akan meningkat P472. *edangkan peningkatan &olume tidal se$ara mendadak menunjukan adanya peningkatan &entilasi al&eolar yang akan menurunkan P472. .apasitas 3ital : :ormal #; ) %; $$ kg // 9inute 3entilasi 5or$ed e<piratory &olume Peak inspiratory press

/ 2 : /leeding : .ardio&askuler 1. Irama jantung : 5rekuensi .........< m, reguler atau irreguler 2. 1istensi 3ena =ugularis 3. +ekanan 1arah : (ipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan &entilator ". /unyi jantung : 1ihasilkan oleh aktifitas katup jantung *1 : +erdengar saat kontraksi jantung sistol &entrikel. +erjadi akibat penutupan katup mitral dan trikuspid.

*2 : +erdengar saat akhir kotraksi &entrikel. +erjadi akibat penutupan katup pulmonal dan katup aorta. *3 : 1ikenal dengan &entrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi &entrikel.

9urmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. /iasanya terdengar pada pasien gangguan katup atau 4(5. #. Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik %. :adi perifer : ada tidak dan kualitasnya harus diperiksa. 6ritmia dapat terjadi akibat adanya hipoksia miokardial. '. P9I (Point of 9a<imal Impuls!: 1iameter normal 2 $m, pada interkostal ke lima kiri pada garis midkla&ikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya pembesaran &entrikel pasien hipoksemia kronis. >. 8dema : 1ikaji lokasi dan derajatnya.

/ 3 : /rain : Persyarafan :eurologik 1. +ingkat kesadaran Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat penurunan P472 yang menyebabkan &asokontriksi $erebral. 6kibatnya akan menurunkan sirkulasi $erebral. ?ntuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran yang disebut dengan @lasgow 4oma *$ale (@4*!. @4* memungkinkan untuk menilai se$ara obyektif respon pasien terhadap lingkungan. .omponen yang dinilai adalah : 0espon terbaik buka mata, respon motorik, dan respon &erbal. :ilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai)nilai dari ketiga komponen tersebut. *eperti terlihat pada tabel berikut. 08*P7: /uka mata (8ye! .8+806:@6: *pontan +erhadap panggilan +erhadap nyeri 0espon 9otorik terbaik +ak berespon *esuai perintah 9elokalisasi 9enarik 5leksi abnormal 8kstensi 0espon 3erbal +ak berespon 7rientasi /ingung Pembi$araan ka$au Pengeluaran bunyi) yang +ak berespon 2. 7rientasi terhadap orang, tempat, dan waktu 3. *ensorik) motorik pada ekstremitas. ". 0efleks pupil : 0eaksi terhadap $ahaya (kanan dan kiri! ?kuran pupil (kanan dan kiri2 2)%mm! bunyian tidak :IA6I 8" 83 82 81

9% 9# 9" 93 92 91 3# 3" 33 32 31

mengandung arti.

"

1ilatasi pupil dapat disebabkan oleh : stress takut, $edera neurologis penggunaan atropta, adrenalin, dan kokain. 1ilatasi pupil pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat hipoksia $erebral. .ontraksi pupil dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan narkotik, heroin. / " : /ladder Perkemihan B 8liminasi ?ri @enitourinaria .ateter urin ?rine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi $airan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal. 1istesi kandung kemih / # : /owel : Pen$ernaan B 8liminasi 6l&i @astrointestinal 0ongga mulut Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi. /ising usus 6da atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. /ising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Aakukan obser&asi bising usus selama 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal. 1istensi abdomen 1apat disebabkan oleh penumpukan $airan. 6sites dapat diketahui dengan memeriksa adanya gelombang air pada abdomen. 1istensi abdomen dapat juga terjadi akibat perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPP3. Penyebab lain perdarahan saluran $erna pada pasien dengan respirator adalah stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan. :yeri 1apat menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal Pengeluaran dari :@+ : jumlah dan warnanya 9ual dan muntah.

/ % : /one : +ulang B 7tot ) Integumen Carna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit. 6danya perubahan warna kulit2 warna kebiruan menunjukan adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa!. Pu$at pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobin atau shok. Pu$at, sianosis pada pasien yang menggunakan &entilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. =aundi$e (warna kuning! pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibatpenurunan aliran darah portal akibat dari penggunaan 504 dalam jangka waktu lama. Pada pasien dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat,. Carna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam, infeksi. Pada pasien yang menggunkan &entilator, infeksi dapat terjadi akibat gangguan pembersihan jalan napas dan suktion yang tidak steril. Integritas kulit Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus III. Psikososia +ingkat ke$emasan: .e$emasan pada pasien dengan menggunakan respirator dapat terjadi akibat tindakan inkubasi, penggunaan respirator dan kebisingan yang dihasilkan oleh alat)alat disekitar pasien. Pola komunikasi (hambatan dalam komunikasi!: gangguan komunikasi pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat tindakan inkubasi. I!. Spirit"a .ebutuhan dalam melakukan ibadah atau dukungan keluarga dalam doa kepada +uhan D98 sangat dibutuhkan selama sakit pemasangan &entilator dengan tujuan mengurangi ke$emasan atau rasa takut yang berlebihan. !. Pemeriksaan Dia#nostik. 6nalisa @as darah 6nalisa gas darah (6@1 6strup! adalah salah satu test diagnostik untuk menentukan status respirasi. *tatus respirasi yang dapat digambarkan melalui pemeriksaan 6@1 ini adalah status oksigenisasi dan status asam basa. .omponen yang terdapat dalam pemeriksaan 6@1 adalah p(, P472, P72, saturasi 72, // (/uffer /ase!, /8 (/ase 8<$ess!

.omposisi yang terdapat dalam pemeriksaan 6@1 6strup dan nilai normalnya. .79P7*I*I p( P 72 *aturasi 72 P 472 (473 /ase 8<$ess (/8! :IA6I :7096A ',"; (',3# ) ',"#! >; ) 1;; E# F 3# ) "# 22 ) 2% m 8G A )2 H 2

?ntuk menilai hasil pemeriksaan 6@1 6strup, sebelumnya harus memahami arti dari komponen tersebut. p( menunjukan konsentrasi ion hidrogen yang terdapat dalam plasma darah. p( I ) log ((473! I ;1;3 < Pa 472 ((2473! 1ari rumus dia atas dapat dilihat bahwa p( sangat dipengaruhi oleh kadar (473 dan P472. Pa 472 adalah tekanan yang ditimbulkan oleh 472 yang terlarut dalam darah. Pa472 dapat digunakan sebagai parameter $ukup atau tidaknya &entilator al&eolar. Pa 472 rendah disebut dengan hipokapnia, berarti terjadi hiper&entilasi akibat rangsangan pernapasan. Pa472 tinggi disebut hiperkapnia, berarti terjadi kegagalan &entilasi al&eolar (hipo&entilasi!. Pada awal peningkatan Pa472 sistem pernapasan akan terangsang untuk menurunkan Pa 472 tersebut. *ebaliknya, jika Pa472 sangat tinggi justru akan menekan sistem pernapasan. + 472 I +otal 472 + 472 adalah jumlah 472 total yang terdapat dalam plasma. /uffer /ase (/./! /uffer /ase adalah konsentrasi dapar anion yang terdapat dalam darah. Perlu diingat bahwa perubahan //, menunjukan adanya gangguan metabolik non)respirasi (bukan respirasi!. 1engan kata lain, nilai // tidak dipengaruhi oleh P 472 dan perubahannya se$ara langsung menunjukan jumlah asam atau basa yang menyebabkan perubahan tersebut.

'

/ase 8<$ess (/8! /ase 8<$ess (/8! atau base defi$it, menggambarkan se$ara langsung jumlah dalam m8G A. kelebihan basa (kekurangan asam! atau kekurangan basa (kelebihan asam!. :ilai positif menggambarkan kelebihan basa, sementara nilai negatif menggambarkan kekurangan basa. +ekanan 3ena 4entral I 43P (4entral 3ena Pressure! 43P merupakan suatu pengukuran terhadap tekanan pada atrium kanan dan &ena $a&a. 43P dapat memberikan informasi tentang : 3olume darah .eefektifan pompa jantung +onus &askuler

+ekanan pada atrium kanan biasanya berkisar antara ; )" $m (272 sedangkan tekanan pada &ena $a&a berkisar antara " ) 11 $m (27. 43P yang rendah dapat menunjukan adanya : Penurunan &olume darah @agal jantung

(asil penilaian 43P harus selalu dikaitkan dengan keadaan klinis pasien seperti : +ekanan darah :adi 0espirasi *uara napas dan jantung Pemasukan $airan Pengeluaran urine

Pada pasien yang memiliki fungsi paru dan jantung yang normal, perubahan 43P dapat menjadi petunjuk tentang &olume darah. Pemba$aan kurang dari " biasanya menunjukan adanya hipo&olemik, sedangkan pemba$aan lebih dari 11 menunjukan adanya o&erhidrasi (kelebihan $airan! atau gagal jantung. .esalahan pemba$aan 43P dapat terjadi jika ada trombosis &ena, perubahan tekanan intra thorak dan peningkatan tekanan abdomen. , Positif Pressure /reathing- dapat

>

meningkatkan 43P sebesar 2 $m (27.

!I. Dia#nosa Keperawatan 1iagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada pasien yang menggunakan respirator adalah : 1. +idak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan, kelemahan otot)otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan perbandingan 72 dengan 472, kegagalan &entilator. 2. +idak efektifnya pembersihan jalan napas berhubungan dengan adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk batuk efektif. 3. 0esiko gangguan keseimbangan $airan dan elektrolit berhubungan dengan penggunaan alat bantu napas (respirator! ". @angguan komunikasi &erbal, berhubungan dengan terpasangnya endotrakeal trakheostomy tube dan paralisis kelemahan neuromuskuler. #. 4emas takut berhubungan dengan krisis situasional2 an$aman terhadap konsep diri, takut mati ketergantungan pada alat bantu perubahan status kesehatan status ekonomi fungsi peran, hubungan interpersonal penularan %. 0esiko perubahan membran mukosa mulut berhubungan dengan ketidakmampuan menelan $airan melalui oral, adanya tube dalam mulut, kurang menurunnya sali&asi, tidak efektifnya kebersihan mulut. '. @angguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan men$erna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme. >. 0esiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer ($edera pada jaringan paru, penurunan aktifitas $ilia!, malnutrisi, tindakan in&asif. E. .urang pengetahuan berhubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak mengenal sumber)sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional.

1;

165+60 .8P?*+6.66: (anifa Ciknjosastro, Ilmu .ebidanan, 8disi ketiga, Dayasan /ina Pustaka *arwono Prawirohardjo, =akarta, 1EE2 1oengoes, 9.8. 9oorhouse, 9.5. J @eissler 6.4 (1E>"!, :ursing 4are Plans ) @uidelines for Planning Patient 4are (2nd 8d.! Philladelphia : 1a&is 4o. Potter, P.6., J Perry, 6.@. (1EE3!, 5undamental of :ursing2 4on$ept, Pro$es, and Pra$ti$e (3 rd 8d.!. *t. Aouis : 9osby Dear /ook. Au$kman, *orensen, (1EE2!, 9edi$al *urgi$al :ursing2 a Psy$hophysiologi$ 6proa$h, ( 3 rd 8d!. Philadelphia: C./. *aunders 4ompany.

11

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pusat pernapasan, kelemahan otot-otot pernapasan, penurunan ekspansi paru dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2, kegagalan ventilator. +anda dan gejala yang terlihat : +akipnea brandipnea pada saat dilepaskan dari &entilator Perubahan kedalaman pernapasan 1ispnea Penurunan kapasitas &ital paru *ianosis 4emas, ,restlessness-

+ujuan : Pola napas kembali efektif

0en$ana +indakan: INTER!ENSI I:18P8:18:+ (indari selang dari penyumbatan, seperti2 Aipatan RASIONA$ISASI

pada

selang

men$egah

dan

selang terlipat atau penunpukan $airan. meningkatkan tekanan jalan napas. 4airan *elang drainage dapat diletakan didepan men$egah distribusi oksigen dan menjadi pasien atau dibelakang &entilator. tempat berkembang biaknya bakteri. Periksalah alarm pada &entilator sebelum 3entilator yang memiliki alarm yang bisa difungsikan. =angan mematikan alarm. dilihat dan didengar, misalnya2 alarm kadar oksigen, tinggi rendahnya tekanan oksigen. +aruhlah kantung resusitasi disamping .antung resusitasi manual &entilasi sangat tempat tidur dan manual &entilasi untuk berguna untuk mempertahankan fungsi sewakaktu)waktu dapat digunakan. /antulah pernapasan berhenti. pasien jika untuk &entilator pernapasan jika terjadi gangguan pada alat &entilator se$ara mendadak. mengontrol 9elatih pasien untuk mengatur napas tiba)tiba seperti napas dalam, napas pelan, napas perut, pengaturan posisi, dan tehnik relaksasi dapat membantu memaksimalkan fungsi dari sistem resopiratoria. .7A6/706*I Perhatikan letak dan fungsi &entilator 9emperhatikan letak dan fungsi &entilator

12

se$ara rutin. Penge$ekan konsentrasi

sebagai

kesiapan tindakan

perawat pada

dalam penyakit

oksigen, memberikan

memeriksa tekanan oksigen dalam tabung, primer, setelah menilai hasil diagnostik, monitor manometer untuk menganalisa dan me) nyediakan sebagai $adangan. batas kadar oksigen. 9engkaji tidal &olume (1;)1# ml kg!. Periksa fungsi spirometer

13

Tidak efektifnya pembersihan jalan napas sehubungan dengan adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif. +anda dan gejala yang terlihat : Perubahan ke$epatan atau kedalaman pernapasan *ianosis /unyi napas abnormal 4emas ,restlessness-

+ujuan: 9empertahankan jalan napas tetap bersih dan men$egah aspirasi .riteria: Identifikasi kemungkinan terjadinya infeksi dan tentukan re$ana tindakannya. 0en$ana .perawatan INTER!ENSI I:18P8:18:+ .aji keadaan jalan napas RASIONA$ISASI 7bstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi sekret, sisa $airan muskus, perdarahan, bro$hospasme, dan atau posisi dari trakeostomy endotrakeal tube yang berubah. 8&aluasi pergerakan dada dan auskultasi Pergerakan dada yang simetris dengan suara napas pada kedua paru (bilateral! suara napas yang keluar dari paru)paru menandakan jalan napas tidak terganggu. *aluran napas bagian bawah tersumbat dapat terjadi pada pnemonia atelektasis akan menimbulkan perubahan suara napas 9onitor letak posisi sepeti ron$hi atau wheeKing. endotrakeal tube. 8ndotrakeal tube dapat saja masuk ke dalam dan lain bron$hus kanan, menyebabkan mengalami

/eri tanda batas bibir. memakai perekat khusus. 9ohon bantuan perawat

Aekatkan tube se$ara hati)hati dengan obstruksi jalan napas ke paru)paru kanan mengakibatkan pasien ketika pnemothorak

memasang dan mengatur posisi tube. 4atat adanya batuk, bertambahnya sesak *elama intubasi pasien mengalami refleks

1"

napas, suara alarm dari &entilator karena batuk yang tidak efektif, atau pasien akan tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret mengalami kelemahan otot)otot pernapasan melalui endotrakeal trakheostomy tube, (neuromuskuler neurosensoris!, keter) bertambahnya bunyi ron$hi. lambatan untuk batuk. *emua pasien tergantung alternatif yang dilakukan seperti Aakukan diperlukan, $ateter penghisapan batasi durasi yang lendir mengisap lendir dari jalan napas. jika Pengisapan lendir tidak selama dilakukan durasinyapun dapat men$egah bahaya untuk

pengisapan terus)menerus, dan $airan hipoksia. #; F

dengan 1# detik atau lebih. @unakan dikurangi pengisap sesuai,

fisiologis steril. /erikan oksigen 1;; F 1iameter kateter pengisap tidak boleh lebih sebelum dilakukan pengisapan dengan dari ambubag (hiper&entilasi! diameter tube endotrakeal men$egah trakheostomy hipoksia 1engan membuat hiper&entilasi melalui pemberian oksigen 1;;F dapat men$egah terjadinya atelektasis dan mengurangi terjadinya hipoksia. 6njurkan pasien mengenai tehnik batuk /atuk yang effektif dapat mengeluarkan selama pengisapan , seperti2 waktu sekret dari saluran napas. bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika ada indikasi. 6tur jam! /erikan minum hangat jika rubah posisi se$ara teratur (tiap 2 9engatur pengeluaran sekret dan &entilasi segmen paru)paru, mengurangi resiko atelektasis. keadaan 9embantu pengen$eran sekret, memper) mudah pengeluaran sekret. untuk

memungkinkan. .7A6/706*I seperti 2 postural drainage, perkusi

Aakukan fisioterapi dada sesuai indikasi, 9engatur &entilasi segmen paru)paru dan pengeluaran sekret. penepukan. /erikan obat)obat bronkhidilator sesuai 9engatur &entilasi dan melepaskan sekret indikasi, seperti2 aminophilin, meta) karena relaksasi mus$le bron$hospasme. proterenol sulfat (alupent!, adoetharine hydro$hloride (bronkosol!. /antu pasien selama dilakukan fiberopti$ 1apat bron$hos$opy jika diperlukan. dilakukan untuk mengeluarkan

sekret atau sisa)sisa mukus.

1#

1%

Resiko gangguan keseimbangan

airan dan elektrolit sehubungan dengan

penggunaan alat bantu napas !respirator" +anda dan gejala /elum ada karena masih bersifat potensial

+ujuan: +idak ada tanda)tanda udema perifer paru)paru

.riteria Pasien dapat menunjukan tekanan darah, berat badan, nadi, intake dan output dalam batas normal 0en$ana .eperawatan: INTER!ENSI I:18P8:18:+ Pertahankan se$ara ketat intake dan output RASIONA$ISASI ?ntuk men$egah dan mengidentifikasi

se$ara dini terjadi kelebihan $airan (itunglah jumlah ICA melalui respirasi ?ntuk dapat menetapkan keakuratan dari dan jumlah humidifikasi yang digunakan +imbang berat badan setiap hari intake dan output Peningkatan berat indikasi badan merupakan atau

berkembangnya

bertambahnya edema sebagai manifestasi dari kelebihan $airan. .aji dan obser&asi suara napas, &o$al 6danya ron$hi basah, &o$al fremitus fremitus, hasil thorak foto. menandakan adanya edema paru)paru. 9onitor tanda &ital, seperti2 +ekanan .ekurangan $airan dapat menunjukan darah, nadi. gejala peningkatan nadi, dan tekanan darah menurun. 4atatlah perubahan turgor kulit, kondisi Penurunan $ardiak out put berpengaruh mukosa mulut, dan karakter sputum. pada perfusi fungsi otak. .ekurangan $airan selalu diidentifikasikan dengan turgor kulit berkurang, mukosa mulut kering, dan sekret yang kental. (itunglah jumlah $airan yang masuk dan 9emberikan informasi tentang keadaan keluar. .7A6/706*I /erikan $airan perinfus jika diindikasikan 9empertahankan &olume sirkulasi dan $airan tubuh se$ara umum untuk mempertahankannya tetap seimbang.

1'

9onitor kadar elektrolit jika diindikasikan

tekanan osmotik. 8lektrolit, khususnya potasium dan sodium dapat berkurang jika pasien mendapatkan diuretika.

1>

#angguan komunikasi verbal, sehubungan dengan terpasangnya endotrakeal / trakheostomy tube dan paralisis / kelemahan neuromuskuler. +anda dan @ejala 2 +idak mampu berbi$ara

+ujuan 9embuat tehnik metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan.

0en$ana .eperawatan: INTER!ENSI I:18P8:18:+ .aji kemampuan pasien untuk komunikasi selama RASIONA$ISASI ber) /erbagai ma$am alasan untuk menunjang pemasangan &entilator sangat ber&ariasi seperti2 pasien dapat memberi isarat dan menggunakan tulisan (misalnya: pasien 47P1 dengan kemampuan yang kurang! atau kelemahan, $omatosa, atau paralisis. .omunikasi dengan pasien ini bersifat indi&idual. 9enentukan $ara)$ara komunikasi, seperti2 9empertahankan mempertahankan kontak mata, pertanyaan membuat dengan jawaban ya atau tidak, komunikasi2 pasien =ika kontak mata akan selama dapat

interes pasien

menggunakan kertas dan pensil bollpoin, menggerakkan kepala, mengedipkan mata, gambar atau papan tulis2 bahasa isarat, atau senang dengan isarat)isarat sederhana, perjelas arti dari komunikasi yang lebih baik dengan menggunakan pertanyaan ya tidak. .emampuan menulis kadang)kadang me) lelahkan pasien, selain itu dapat meng) akibatkan frustasi dalam upaya memenuhi kebutuhan komunikasi. .eluarga dapat bekerja sama untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien. Pertimbangkan bentuk komunikasi bila Intra&enos $ateter yang terpasang di tangan terpasang intr&enus $ateter akan mengurangi kebebasan menulis me) disampaikan.

1E

beri isarat. Aetakan bel lampu panggilan ditempat .etergantungan pasien pada &entilator akan yang mudah dijangkau, dan berikan lebih baik dan rilek, perasaan aman, dan bahwa selama menggunakan penjelasan $ara menggunakannya. =awab mengerti

panggilan tersebut dengan segera. Penuhi &entilator, perawat akan memenuhi segala kebutuhan pasien. .atakan kepada pasien kebutuhannya. bahwa perawatan siap membantu jika dibutuhkan /uatlah $atatan di kantor perawatan 9engingatkan staff perawatan pasien untuk selama akrab

tentang keadaan pasien yang tak dapat berespon

dengan

berbi$ara. memberikan perawatan. 6njurkan keluarga orang lain yang dekat .eluarga *7 dapat merasakan pasien, memberikan informasi tentang berbi$ara, terjadi. seperti

dengan pasien untuk berbi$ara dengan dengan pasien berada dekat pasien selama dengan pengalaman ini dapat kehadiran anggota keluarganya dan keadaan yang sedang membantu mempertahankan kontak nyata merasakan keluarga yang dapat mengurangi perasaan .7A6/706*I selama memakai trakheostomi tube. kaku janggal. Pasein dengan yang pengetahuan adekuat dan

8&aluasi kebutuhan komunikasi (berbi$ara! ketrampilan

memiliki

kemapuan untuk menggerakan trakeostomy tube bila berbi$ara.

2;

Cemas / takut sehubungan dengan krisis situasional$ an aman terhadap konsep diri, takut mati/ketergantungan pada alat bantu/perubahan status kesehatan/status ekonomi/fungsi peran, hubungan interpersonal/penularan +anda dan gejala : .etegangan ekspresi wajah 9erasa tidak mampu /erfokus pada diri sendiri pandangan negatif tentang diri sendiri 9engungkapkan kekawatirannya tentang perubahan Insomania : ,restlessness-

+ujuan .riteria : Pasien mampu menggungkapkan perasaan yang kaku $ara)$ara yang sehat kepada perawat Pasien dapat mendemonstrasikan ketrampilan peme$ahan masalahnya dan perubahan koping yang digunakan sesuai situasi yang dihadapi. Pasien dapat men$atat penurunan ke$emasan ketakutan dibawah standar Pasien dapat rileks dan tidur istirahat dengan baik.

0en$ana .eperawatan: INTER!ENSI I:18P8:18:+ Identifikasi persepsi pasien RASIONA$ISASI untuk 9enegaskan batasan masalah indi&idu dan

menggambarkan tindakan sesuai situasi. pengaruhnya selama diberikan inter&ensi. 9onitor respon fisik, seperti2 kelemahan. 1igunakan dalam menge&aluasi derajat perubahan tanda &ital, gerakan yang tingkat kesadaran konsentrasi, khususnya berulang)ulang, 4atat kesesuaian respon ketika melakukan komunikasi &erbal. &erbal dan non&erbal selama komunikasi 6njurkan pasien atau *7 untuk meng 9emberikan kesempatan untuk

)ungkapkan dan mengekspresikan rasa berkonsentrasi, kejelasan dari rasa takut, takutnya dan mengurangi $emas yang berlebihan. 6kuilah situasi yang membuat $emas dan 9eng&alidasi situasi yang nayata tanpa takut. mengatakan semuanya akan menjadi baik. mengurangi pengaruh emosional. /erikan bagi pasien *7 untuk menerima apa yang tejadi pada dirinya (indari perasaan yang tak berarti seperti kesempatan

21

serta mengurangi ke$emasan. Identifikasi kaji ulang bersama pasien *7 9embesarkan menetramkan hati

pasien

tindakan pengaman yang ada, seperti : untuk membantu menghilangkan $emas kekuatan dan suplai oksigen, kelengkapan yang tak berguna, mengurangi konsentrasi su$tion emergen$y. 1iskusikan arti dari yang tidak jelas dan menyiapkan ren$ana bunyi alarm. sebagai respon dalam keadaan darurat. 4atat reaksi dari *7. /erikan kesempatan 6nggota keluarga dengan responnya pada untuk mendiskusikan perasaannya apa yang terjadi, dan ke$emasannya dapat konsentrasinya, dan harapan masa depan disampaikan kepada pasien. Identifikasi kemampuan koping pasien *7 9emfokuskan perhatian pada kemampuan sebelumnya dan mengontrol sendiri dapat meningkatkan pengertian pasien dalam penggunaan koping. untuk Pengaturan situasi yang aktif dapat me) seperti2 ngurangi perasaan tak berdaya. penggunaannya. 1emonstrasikan anjurkan melakukan tehnik

relaksasi,

mengatur pernapasan, menuntun dalam berhayal, relaksasi progresif. 6njurkan aktifitas pengalihan perhatian *ejumlah ketrampilan baik se$ara sendiri sesuai kemampuan indi&idu, seperti2 maupun dibantu selama pemasangan menulis, nonton +3 dan ketrampilan &entilator dapat membuat pasien merasa tangan. .7A6/706*I selanjutnya. berkualitas dalam hidupnya.

0ujuk ke bagian lain guna penangan 9ungkin dibutuhkan untuk membantu jika pasien *7 tidak dapat mengurangi $emas atau ketika pasien membutuhkan alat yang lebih $anggih.

22

%otensial

perubahan

membran

mukosa

mulut

sehubungan

dengan

ketidakmampuan menelan

airan melalui oral, adanya tube dalam mulut,

kurang/menurunnya salivasi, tidak efektifnya kebersihan mulut. +anda dan gejala : mukosa mulut kering bibir pe$ah)pe$ah lidah kotor

+ujuan 9en$atat dan memperlihatkan adanya pengurangan gejala. 9engidentifikasikan inter&ensi se$ara spesifik untuk menjaga kebersihan mukosa mulut. 0en$ana .eperawatan: INTER!ENSI I:18P8:18:+ luka pada gusi, perdarahan se$ara rutin. RASIONA$ISASI

Aakukan pengamatan rongga mulut, gigi, Identifikasi masalah dengan $epat dapat memberikan tindakan pen$egahan dengan tepat. Aakukan perawatan mulut se$ara rutin atau 9en$egah kekeringan le$et pada membran jika diperlukan, khususnya pasien dengan mukosa dan mengurangi medium tempat intubasi tube, seperti2 menyikat gigi dengan perkembangan bakteri. 9embuat perasaan sikat gigi yang lembut, atau menyeka enak nyaman. dengan kain basah. /erikan salep pelindung bibir dan minyak 9empertahankan kelembaban dan

pelumas mulut. men$egah kekeringan. 0ubah posisi endhotrakeal tube se$ara 9engurangi resiko perlukaan pada bibir teratur sesaui jadwal dan mukosa mulut.

23

#angguan nutrisi & kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan perubahan kemampuan men erna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme. +anda dan gejala: .ehilangan berat nadan .eengganan untuk makan 9engeluh mengalami perubahan rasa Penurunan tonus otot mulut Peradangan pada rongga mulut (ilangnya hiperaktifnya bising usus

+ujuan Pasien dapat: 9engerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh 9emperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium 0en$ana .eperawatan INTER!ENSI I:18P8:18:+ 8&aluasi kemampuan makan pasien untuk RASIONA$ISASI Pasien dengan trakheostomy mungkin sulit makan, tetapi pasien dengan endotrakeal tube dapat menggunakan mag 7bser&asi slang atau memberi makanan parenteral timbang berat badan jika +anda kehilangan berat badan (' ) 1; F! dan kekurangan intake nutrisi menunjang terjadinya masalah katabolisma, kandungan glikogen dalam otot dan kepekaan terhadap pemasangan &entilator. 9onitor keadaan otot yang menurun dan 9enunjukan indikasi kekurangan energy kehilangan lemak subkutan 4atat makan. pemasukan per oral pasien otot dan mengurangi fungsi otot)otot pernapasan. jika :afsu makan biasanya berkurang untuk nutrisi yang masukpun dan

memungkinkan.

diindikasikan.

6njurkan

berkurang.

9enganjurkan pasien memilih makanan yang disenangi dapat dimakan (bila sesuai

2"

/erikan makanan ke$il dan lunak

anjuran! 9en$egah terjadinya kelelahan, memudah) kan masuknya makanan, dan men$egah

gangguan pada lambung. .ajilah fungsi sistem gatrointestinal, yang 5ungsi sistem gastrointestinal melipitu2 suara bising usus, $atat terjadi pengting untuk memasukan

sangat

makanan.

perubahan di dalam lambung seperti mual, 3entilator dapat memnyebabkan kembung muntah. 7bser&asi perubahan pergerakan pada lambung dan perdarahan lambung. usus, misalnya 2 diare, konstipasi. 6njurkan pemberian $airan 2#;; $$ hari 9en$egah selama tidak terjadi gangguan jantung. .7A6/706*I pasien. terjadinya dehidrasi akibat

penggunaan &entilator selama tidak sadar dan men$egah terjadinya konstipasi. 1iet tinggi kalori, protein, karbohidrat diperlukan respirasi. dan 472 selama pemasangan dapat lemak sisa &entilator untuk mempertahankan fungsi otot)otot berkurang meningkat produksi .arbohidrat penggunaan dan pengaturan

6turlah diet yang diberikan sesuai keadaan sangat

untuk men$egah terjadinya

respirasi. Aakukan pemeriksaan laboratorium yang 9emberikan informasi yang tepat tentang diindiksikan, seperti2 serum, trnsferin, keadaan nutrisi yang dibutuhkan pasien. /?: 4reatine dan glukosa

2#

%otensial infeksi sehubungan dengan penurunan sistem pertahanan primer ! edera pada jaringan paru, penurunan aktifitas invasif. 1itandai oleh : /elum ada tanda dan gejala karena potensial ilia", malnutrisi, tindakan

+ujuan Indi&idu mengenal faktor)faktor resiko 9engenal tindakan pen$egahan mengurangi faktor resiko infeksi mendemonstrasikan tehnik)tehnik untuk meningkatkan lingkungan

9enunjukan yang aman

0en$ana .eperawatan: INTER!ENSI I:18P8:18:+ infeksi. RASIONA$ISASI

4atat faktor)faktor resiko untuk terjadinya Intubasi, penggunaan &entilator yang lama, kelemahan umum, malnutrisi merupakan faktor)faktor lama. 7bser&asi warna, bau, dan karakteristik .uning trakeostomy. yang memungkinkan terjadinya infeksi dan penyembuhan yang hijau, bau sputum yang purulen

sputum. 4atat drainase disekitar daerah merupakan indikasi infeksi. *putum yang kental dan sulit dikeluarkan menunjukan .urangi faktor resiko infeksi nokosomial adanya dehidrasi. 5aktor)faktor ini nampak seperti2 $u$i tangan sebelum dan seseudah sederhana, tetapi sangat penting sebagai melaksanakan tindakan keperawatan. pen$egahan terjadinya infeksi nokosomial. ekspansi untuk paru dan Pertahankan tehnik su$tion se$ara steril /antu latihan napas dalam, batuk efektif 9emaksimalkan dan ganti posisi se$ara berkala pengeluaran

sekresi

men$egah

ateletaksis dan akumulasi dan kekentalan 6uskultasi suara napas sekret. 6danya ron$hi atau wheeKing menunjukan adanya 9onitor sekresi yang tertahan, yang

memerlukan ekspsktoran su$tion. batasi kunjungan. 9enghindari Indi&idu dengan infeksi saluran napas atas, resiko berkembangnya

kontak dengan orang yang menderita meningkatkan

2%

infeksi saluran napas atas. infeksi. 6njurkan pasien untuk membuang sputum 9engurangi penularan organisme melalui dengan tepat seperti dengan tissue dan sekresi sputum ganti balutan trakeostomy yang kotor. Aakukan tehnik isolasi sesuai indikasi *esuai dengan diagnosa yang spesifik harus memperoleh perlindungan infeksi orang

lain seperti +/4 Pertahankan hidrasi dan nutrisi yang 9embantu meningkatkan daya tahan tubuh adekuat. /erikan $airan 2#;; $$ sesuai dari penyakit dan mengurangi resiko toleransi $ardiak. infeksi akibat sekresi yang stasis. /antu perawatan diri dan keterbatasan 9enunjukan kemampuan se$ara umum dan aktifitas sesuai toleransi. /antu program kekuatan latihan. .7A6/706*I Periksa sputum kultur sesuai indikasi /erikan antibiotik sesuai indikasi otot dan merangsang untuk pengembalian sistem imun 9ungkin dibutuhkan antimikroba yang sesuai *atu atau beberapa agent yang terjadi.

mengidentifikasi patogen dan pemberian diberikan

tergantung dari sifat patogen dan infeksi

2'

'urang pengetahuan sehubungan dengan misinterpretasi informasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi, ketegangan akibat krisis situasional. +anda dan gejala : /ertanya tentang perawatan 9eminta informasi 9enolak mempelajari ketrampilan)ketrampilan baru 9eningkatnya komplikasi yang dapat di$egah

+ujuan Partisipasi dalam proses belajar

.riteria : 9enunjukan peringatan interes yang ditunjukan isu &erbal dan non&erbal. 9enunjukan respon dalam proses belajar mengajar dengan banyak bertanya 9engerti tentang indikasi pemakaian &entilator 9endemonstrasikan pemasangan &entilator sesuai keperluan indi&idu

0en$ana .eperawatan: INTER!ENSI I:18P8:18:+ +entukan kemampuan dan kemauan belajar RASIONA$ .ondisi fisik dapat mempengaruhi kondisi belajar. 1engan kemauan yang kuat dapat mengatasi perasaan takut terhadap mesin dan mempunyai syarat))syarat dalam kemampuan untuk belajar dalam semua situasi. 1iskusikan tentang kondisi tertentu yang 1engan diskusi dapat meningkatkan

memerlukan &entilator, ukurannya, tujuan pengetahuan dasar pasien dan keluarga pengobatan jangka panjang atau jangka sehingga dapat membuat keputusan sesuai pendek. dengan informasi yang diberikan. ?saha ini dapat ditruskan dalam beberapa minggu. /ila tidak menggunakan &entilator dapat meningkatkan P472, dispnea, $emas, takikardia, berkeringat, sianosis. =elaskan tentang penggunaan respirator .ualitas hidup dapat dipengaruhi oleh

2>

kepada

pasien

dan

keluarga kemauan

akibat pemakaian

respirator,

dimana

perawat

pemakaian respirator dalam gaya hidup dan harus mengerti pemakaian &emtilator dalam perubahan)perubahan ketidak) mauan dan waktu 2" jam. untuk menggunakan

respirator. +ingkatkan partisipasi perawatan mandiri 9engembalikan perhatian pada keadaan dan sosialisasi. aktifitas normal, peningkatan daya tahan dan dan membantu kemandirian pasien. ?langi informasi yang diberikan 2 pola 9empertinggi penyembuhan dalam nutiri, makanan tambahan. 0ekomendasikan pada pertemuan mendatang. klien keluarga 9eningkatkan rasa kemampuan untuk

keper$aya) an, kebutuhan indi&idu pada aman mengatasi tentang keadaan

tentang pelaksanaan resusitasi

emergen$y. /uatlah jadwal untuk memberikan latihan Pendekatan se$ara tim digunakan untuk bagi perawat yang akan melaksanakan mengkoordinir perawat dan pasien serta perawatan respirator pada pasien di rumah. memberikan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan pasien.

2E

165+60 .8P?*+6.66: 1oengoes, 9.8. 9oorhouse, 9.5. J @eissler 6.4 (1E>"!, :ursing 4are Plans ) @uidelines for Planning Patient 4are (2nd 8d.! Philladelphia : 1a&is 4o. Potter, P.6., J Perry, 6.@. (1EE3!, 5undamental of :ursing2 4on$ept, Pro$es, and Pra$ti$e (3 rd 8d.!. *t. Aouis : 9osby Dear /ook. Au$kman, *orensen, (1EE2!, 9edi$al *urgi$al :ursing2 a Psy$hophysiologi$ 6proa$h, ( 3 rd 8d!. Philadelphia: C./. *aunders 4ompany.

3;