Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN TETANUS

DI RUANG ICU
RSUPN Cipto Mangunkusumo

Nama Mahasiswa : Subhan

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS INDONESIA
2002
TETANUS

PENGERTIAN
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman
clostridium tetani. yang bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksismal dan diikuti
kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan
otot rangka.

ETIOLOGI
Clostridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang,
berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang
bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan
saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama oleh clostridiumTetani yang
didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah.

PATOFISIOLOGI
Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berpoliferasi dapat disebabkan
berbagai keadaan antara lain :
1. Luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng
pisau, cangkul dan lain-lain.
2. Luka karena kecelakaan kerja, (kena parang) kecelakaan lalu-lintas
3. Luka-luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga, tonsil

Cara kerja toksin


Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu silindrik ke SSP.
Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian
masuk ke dalam susunan saraf pusat. Toksin bersifat seperti antigen, sangat mudah diikat
jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin
spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin spesifik.

FAKTOR PREDISPOSISI
 Umur tua atau anak-anak
 Luka yang dalam dan kotor
 Belum terimunisasi
TANDA DAN GEJALA:
 Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2 - 21 hari
 Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)
 Kesukaran membuka mulut (trismus)
 Kaku-kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang
 Saat kejang tonik tampak risus sardonikus

GAMBARAN UMUM YANG KHAS PADA TETANUS


1. Badan kaku dengan epistotonus
2. Tungkai dalam ekstensi
3. Lengan kaku dan tangan mengepal
4. Biasanya kesadaran tetap baik
5. Serangan timbul paroksismal dan dapat dicetuskan oleh karena :
 Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan.
 Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi : aspiksia, sianosis, retensi urin,
fraktur vertrebralis (pada anak-anak), demam ringan (stadium akhir), pada saat
kejang suhu dapat naik 2 - 4 derajat celsius dari normal, diaphoresis, takikardi,
sulit menelan.

PROGNOSA
Sangat buruk bila : ada OMP (otitis Media Purulen), Luka pada kulit kepala

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosa didasarkan pada : Riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan
otot rahang.
Laboratorium : Leukositosis ringan, peninggian tekanan cairan otak, deteksi kuman sulit.

PENATALAKSANAAN
1. Tetanus merupakan keadaan darurat, pengobatan dan perawatan harus segera
diberikan :
2. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000 - 6000 iu immunoglobulin tetanus
disekitar luka (tidak boleh diberikan melalui IV)
3. Debridemant luka, biarkan luka terbuka
4. Penanggulangan kekejangan : isolasi penderita pada tempat yang tenang,
kurangi rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemberian obat
penenang.
5. Pemberian Penisilin G cair 10 - 20 juta iu (dosis terbagi) dapat diganti
tetraciklin/Klindamisin untuk membunuh kolistrida vegetatif
6. Problema pernapasan : Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu
7. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
8. Diit TKTP melalui oral/sonde/parenteral

DIAGNOSA PERAWATAN

DIAGNOSA INTERVENSI
1. Kebersihan jalan napas tidak efektif  Atur posisi tubuh pasien
sehubungan dengan penumpukan sputum  Bantu mengeluarkan lendir (suction bila
pada trakhea, dan spasme otot-otot perlu)
pernapasan  Pemberian cairan yang adekuat
 Beri oksigen bila perlu

2. Gangguan pertukaran gas sehubungan  Monitor irama pernapasan dan respiratori


dengan jalan napas terganggu akibat rate
spasme otot-oto pernapasan  Observasi adanya tanda-tanda sianosis
 Monitor suhu tubuh
 Kaji tingkat kesadaran
 Atur posisi : luruskan jalan nafas
 Pemberian oksigen kalau perlu
 Kolaborasi : monitor Astrup

 Bantu semua kebutuhan pasien


3. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan
hari sehubungan dengan kondisi lemah
nyaman
dan sering kejang
 Cegah terjadinya komplikasi akibat tirah
baring yang lama

 Pasang selang NGT (bilaperlu)


4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang dari yang dibutuhkan sehubungan  Berikan makanan sesuai anjuran ahli gizi

dengan kekakuan otot-otot pengunyah

 Ciptakan hubungan yang harmonis


5. Gangguan Hubungan interpersonal  Ajarkan cara menjawab bila ditawarkan
sehubungan dengan kesulitan bicara sesuatu

 Pemberian cairan yang adekuat


6. Potensial terjadinya gangguan (NGT/parenteral)
keseimbangan cairan sehubungan  Kaji turgor kulit:kelembaban suhu tubuh
dengan kesulitan menelan  Monitor intek dan output

 Bersihkan luka biarkan terbuka


 Kolaborasi: antibiotika dan roboransia
7. Gangguan integritas kulit

 Kaji tingkat pengetahuan pasien


 Berikan pendidikan kesehatan sesuaikan
8. Kurangnya pengetahuan pasien akan
tingkat pengetahuan
penyakitnya: roses pencetus,
 Evaluasi hasil pendidikan yang telah
penanggulangan sehubungan dengan
diberikan
kurangnya informasi

 Beri pengertian tentang proses penyakit


dan keadaan yang timbul
 Beri suasana yang tenang atau sedikit
9. Gangguan rasa nyaman: kurang istirahat
rangsang
sehubungan dengan seringnya kejang-
 Kolaborasi: Diazepam dan valium
kejang
KEPUSTAKAAN:
1. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam , Jakarta Universitas Indonesia Press, 1990
2. Thedore.R, Ilmu Bedah, Jakarta, EGC, 1993
3. Maryln Doengoes, Nursing Care Plan, Edisi III, Philadelpia, 1993
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
o PERAWATAN
1. Potensial Injuri / Kecelakaan tidak 1. Minitor tanda-tanda Tanda-tanda awal Tanggal 1 Mei 2002 S: Pasien
trauma sehubungan terjadi : kekakuan tubuh, kekakuan untuk cepat Observasi tanda-tanda mengeluh sulit
dengan :  pasien tidak mulut, wajah serta dilakukan intervensi guna kekakuan : bicara,extremita
 Kekakuan otot - terjatuh pada saat luka dari perdarahan. memcegah komplikasi. trismus (+), Kaku kuduk s terasa kaku,
otot serangan. 2. Berikan pengaman, Mencegah proteksi pada (+), Extremitas (+) , leher terasa
rahang,mulut,waj  Lidah tidak bantal, penghalang saat serangan kesadaran baik. kaku, sulit buka
ah,ekstremitas. tergigit. tempat tidur. Memasang pengaman mulut.
 kemungkinan  tidak terjadi 3. Mempertahanlan Menghindari resiko terjatuh samping tempat tidur. O: serangan
terjatuh pada saat aspirasi (sekret). posisi bed rest pada Mempertahankan posisi tidak terjadi,
serangan. saat serangan. Menghindari lidah tergigit. tidur , miring kiri/kanan. kekakuan otot di
 Kelemahan 4. Lindungi lidah Menyiapkan tong spatel. seluruh tubuh,
umum. dengan tong spatel Lingkungan tenang kesadaran baik.
 Afasia, vertigo pada saat serangan. mengurangi timbulnya Memberikan lingkungan A: TD : 130/90,
5. Minimalkan faktor serangan. bersih ,suasan tenang, Nadi : 84x/mt,
pencetus : Untuk emergensi bila lantai , alat tenun semua Respirasi : 20
ketenangan, reseptor terjadi syok. bersih. x/mt, suhu : 36
6. Siapkan alat Memberikan obat dan derajat C,Konsul
emergensi /resusitasi mengobservasi fisiotherapi
dan berikan life Pemberian ATS dapat kemungkinan terjadi untuk latihan
support. menimbulkan reaksi anafilaktik syok. gerak.
Monitor ketat reaksi anafilaktik. ATS : 20.000 IU P: Implementasi
anafilaktik pada saat PP : 2 x 1,5 juta IU si diteruskan.
pemberian ATS Deazepam 5 mg 3 x 1
2. Potensial Gangguan Menunjukkan 1. Kaji kemampuan Untuk menentukan bentuk Menanyakan dan oservasi S: pasien
pemenuhan terpeliharanya berat mengunyah, menelan makanan dan mencegah pasien tentang mengunyah, menyatakan
kebutuhan nutrisi badan. dan mengeluarkan timbulnya aspirasi. menelan, buka mulut dan dapat makan
sehubungan dengan : Tidak terdapat sekret. makan yang disukai. sedikit-
 Perubahan tanda-tanda mal 2. Auskultasi bising Fungsi GIT dipengaruhi Auskultasi bising usus. sedikit,dan
kemampuan nutrisi sampai pada usus kerja otak,bunyi usus menyukai semua
penyerapan zat batas normal. menandakan adanya respon jenis makanan.
makanan. terhadap makanan. Pasien belum ditimbang, O: refleks
 kekakuan otot 3. Timbang BB secara Untuk evaluasi terapi kondisi masih lemah, menelan baik,
untuk mengunyah teratur. nutrisi. belum bisa turun dari buka mulut agak
dan menelan. 4. Elefasi kepala pada Menghindari aspirasi dan tempat tidur. sukar,
Hipermetabolik. saat makan regurgitasi. Mengangkat kepala pasien mengunyah
5. Beri makan dalam pada saat menyuapi baik,Bising usus
porsi kecil tapi Toleransi penyerapan dan makanan. ada,makanan
sering. penyesuaian terhadap Menyuapi pasien dengan (diit) dapat
Kolaborasi : makanan. diit bubur saring. habis.
 Konsul pada ahli A: Malnutrisi
gizi. Kebutuhan nutrisi yang tidak terjadi.
 Monitor hasil lab : disesuaikan dengan usia P: Implementasi
albumin, glukosa, dan postur tubuh. dilanjutkan.
elektrolit. Identifikasi keberhasilan
 Pasang alat bantu terapi nutrisi
pemasukan makanan Jika gangguan menelan
(tube). Spech terjadi
fisioterapi bila Membantu meningkatkan
terjadi gangguan pergerakan/ mobilisasi
menelan, rahang
patah,kontraktur
tangan dan paralisis.
3 Pengetahuan kurang Pasien dapat 1. Diskusikan program Memberikan kejelasan dan Berdiskusi bersama pasien S: Menyatakan
tentang proses mengerti tentang perawatan yang sebagai follow up jika dan suami pasien tentang mengerti dan
penyakit dan penyakitnya dan dilaksanakan pasien pulang. penyakit dan bagai mana tidak ingin
prognosis yang dapat menjelaskan sekarang yang tdd: pencegahannya terulang lagi.
ditandai dengan : kembali diit, dosis O: pasien dan
S: Pasien obat,prognosis,hasil suami pasien
menanyakan tentang yang diharapkan. Membantu bila terjadi mendiskusikan tentang melaksanakan
penyakitnya, apakah 2. Anjurkan pasien masalah yang sama bagaimana dirumah nanti, semua yang
dapat sembuh ? untuk mengikuti (dirumah). untuk mencegah tidak tekah diajarkan.
O: pasien tampak semua instruksi terulang lagi A: Penjelasan
gelisah dan sering dengan mengingat, sudah
bertanya. jika perlu ditulis. Meningkatkan peran pasien Mengajarkan tentang disampaikan.
Jelaskan dan diskusikan dalam perawatan diri personal hygiene untuk P: Implementasi
tentang perawatan sendiri. pasien dan suami pasien. dilanjutkan bila
mandiri pasien dan masih ada hal-
keluarga. hal yang belum
mengerti.

Tanggal 2 Mei 1996 S:Pasien


Observasi tanda - tanda mengeluh
kekakuan : ,extremitas
trismus (+), Kaku kuduk masin terasa
(+), Extremitas (+) , kaku, leher
kesadaran baik. terasa kaku,
Memasang pengaman buka mulut
samping tempat tidur. sudah bisa.
Mempertahankan posisi O: serangan
tidur , miring kiri/kanan. tidak terjadi,
kekakuan otot di
Memberikan obat dan seluruh tubuh
mengobservasi agak berkurang,
kemungkinan terjadi kesadaran baik.
anafilaktik syok. A: TD : 130/90,
 ATS : 20.000 IU Nadi : 84x/mt,
 PP : 2 x 1,5 juta IU Respirasi : 20
 Deazepam 5 mg 3 x 1 x/mt, suhu : 36
derajat latihan
gerak tangan
kaki, belajar
duduk dan
berdiri masih
harus dibantu..
P: Implementasi
si diteruskan.

oservasi pasien tentang S: pasien


mengunyah, menelan, buka menyatakan
mulut dapat makan
sedikit- sedikit,
O: refleks
Pasien ditimbang, berat menelan baik,
badan 70 kg. buka mulut agak
sukar, mengu
Mengangkat kepala pasien nyah baik,
pada saat menyuapi ,makanan (diit)
makanan. dapat habis.
Menyuapi pasien dengan A: Malnutrisi
diiit bubur saring. tidak terjadi.
P: Implementasi
dilanjutkan.
Menanyakan tentang yang S: Menyatakan
diterangkan kemarin masih ingat dan
bersama pasien dan suami dapat mencerita
pasien tentang penyakit dan kan kembali
bagai mana pencegahannya sebagian
apakah masih ingat O: pasien dan
suami pasien
mau
mengulang mendiskusikan melaksanakan
kembali tentang bagaimana semua yang
dirumah nanti, untuk tekah diajarkan.
mencegah tidak terulang A: Penjelasan
lagi penyakit yang sama. sudah
disampaikan.
Mengajarkan kembali P: Implementasi
tentang personal hygiene dilanjutkan.
untuk pasien dan suami
pasien dan menanyakan
hal-hal yang belum
mengerti.