ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TETANUS

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA KAKU SELURUH TUBUH

PADA GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

DI BANGSAL INAYAH RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

1. PENDAHULUAN

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa
disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi
sebagai dampak oksitisin (tetanuspasmin) yang dihasilkan oleh kuman
pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neoromuskular
(neoro muscular junction) dan saraf autonom (IDAI, 2008). Kekebalan terhadap tetanus
hanya dapat diperoleh melalui imunisasi TT (Saifuddin dkk, 2002 p.388).

Tetanus penyakit infeksi yang akut dan kadang fatal yang disebabkan oleh
neorotoksin (tetanospasmin) yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani, yang sporanya
masuk kedalam tubuh melalui luka (Dorland, 1998 p.1985). Tetanus merupakan
penyebab utama kematian bayi di Indonesia. Masih banyak calon ibu di masyarakat kita
terutama yang tinggal di daerah-daerah terpencil berada dalam kondisi yang bisa dibilang
masih "jauh" dari kondisi steril saat persalinan. Bila ibu hamil terpapar oleh bakteri atau
spora tersebut, maka si ibu berisiko terinfeksi. Infeksi juga bisa diperoleh dari pusar bayi
baru lahir. Pasalnya, bakteri ini tumbuh melalui luka dan biasanya terjadi saat proses
pemotongan tali pusat yang menggunakan alat-alat seperti gunting atau pisau yang tidak
steril (Utami, 2009).

Tetanus juga sering terjadi pada orang dewasa.sebagian besar pasien dengan tetanus
adalah dari masyarakat kalangan menengah ke bawah.Faktor kurangnya pengetahuan
tentang perawatan luka merupakan factor penyebab utama terjadinya tetanus.

Menurut Notoatmodjo, perilaku kesehatan dipengaruhi oleh 3 faktor

diantaranyayaitu faktor predisposisi, faktor ini mencakup pengetahuan dan sikap
masyarakat terhadap kesehatan, tradisi dan kepercayaan masyarakat terhadap hal-hal
yang terkait dengan kesehatan, sistem nilai yang di anut masyarakat, tingkat pendidikan,
tingkat sosial ekonomi dan sebagainya. Pemberian imunisasi TT ibu hamil diperlukan
pengetahuan dan kesadaran ibu tentang manfaat imunisasi TT, karena imunisasi TT baik
untuk kekebalan tubuh terhadap infeksi tetanus karena ibu tahu bahwa imunisasi TT akan
 memberikan kekebalan pada ibu sendiri dan janinnya. Ibu hamil tidak boleh disuntik
(imunisasi TT) karena suntikan bisa menyebabkan anak cacat.

2. DEFINISI

Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium
tetani yang dimanifestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan
seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot
rangka.

3. KONSEP TEORI

1. Etiologi

Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh

genderang berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan
toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan
menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya tetanus ini terutama
oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan
perawatan yang salah.

2. Patofisiologi

Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi

dapat disebabkan berbagai keadaan antara lain :

1. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau, cangkul
dan lain-lain.
2. Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas.
3. Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.

3. Cara kerja toksin

 Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk
ke sirkulasi darah dan masuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifat antigen ,
sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi
dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah
dinetrakan oleh antitoksin spesifik.

4. Faktor predisposisi
1. Umur tua atau anak-anak
2. Luka yang dalam dan kotor
3. Belum terimunisasi
5. Tanda dan gejala
1. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari
2. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)
3. Kesukaran membuka mulut (trismus)
4. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang
5. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus
6. Gambaran umum yang khas pada tetanus:
1. Badan kaku dengan epistotonus
2. Tungkai dalam ekstensi
3. Lengan kaku dan tangan mengepal.
4. Biasanya keasadaran tetap baik.
5. Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena rangsang suara,
rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan
6. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur
vertebralis (pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat
kejang suhu dapat naik 2-4 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia
dan sulit menelan.
7. Prognosa

Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala.

1. Pemeriksaan diagnostik

 Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot
rahang.
 Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit
 Pemeriksaan ECG dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler

9. Penatalaksanaan

Umum

Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus

segera diberikan :

1. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka

tidak boleh diberikan IV)
2. Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip;
Phenobarbital (luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6 jam,
paraldehyde (panal) 0,15 mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam.
3. Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam, dosis
ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk dewasa.
4. Beta-adrenergik bolcker; propanolol (inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2 mg IV
untuk dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk pengobatan sindroma
overaktivitas sempatis jantung.
5. Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan
yang membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang.
6. Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi) dapat diganti dengan tetraciklin
atau klindamisin untuk membunuh klostirida vegetatif.
7. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.
8. Diit TKTP melalui oral/ sounde/parenteral
9. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien.
10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine.
11. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi otot dan
ambulasi selama penyembuhan.

Pembedahan

1. Problema pernafasan Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu; intubasi

trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas.
2. Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi
 Pengkajian

Pengkajian Umum

1. Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak
adekuat.
2. Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan
3. Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan.
4. suhu tubuh awal 38-40 C atau febris, terminal 43-44 C
5. Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan
6. satu atau beberapa saraf otak.
7. Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put tidak
ada/oliguria)
8. Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus
4. PATHWAY

Individu terkena eksotoxin

Masa inkubasi 2-21 hari

Factor penyebab kuman an aerob Factor predisposisi

(clostridium tetani) 1. Luka tusuk dalam

2. luka kecelakaan kerja

3. luka ringan(gores,lesi)

NEUROTOKSIK

ABSORBSI MELALUI UJUNG SARAF SENSORIK DAN MOTORIK

MASUK MELALUI PEMBULUH SARAF DAN SUMBU LIMBIK KE SSP

PADA INTRA AKSONAL SAMPAI GANGLIA/SIMPUL SARAF

HILANGNYA KESEIMBANGAN TONUS OTOT

 KAKU OTOT

LOKAL: GENERAL

system cerna

saluran pernafasan

SSP

 trismus
 opistotonus
 risus ordonikus
 kaku otot dinding perut
 kaku ekstremitas

gangguan metabolik dan proses pencernan

kaku otot pernafasan

TIK

-g3 eliminasi
 gagal nafas

kerusakan SSP

-g3 pemenuhan nutrisi

hipoksia

lumpuh

gangguan mobilisasi

 tindakan A,B,C
 atur posisi semi prone
 Hentikan kejang
 Cari penyebab
 Atasipenyulit
 debridement
 netralisis tetani
 nutrisi dan cairan
 JL NAFAS TDK EFEKTIF
 G3 PERTUKARAN GAS
 G3 POLA NAFAS
 G3 KOMUNIKASI VERBAL
 -RESIKO KETDK SEIMBANGAN
 CAIRAN ELEKTROLIT
 G3 PEMENUHAN NUTRISI < KEBTHN
5. MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan intake yang kurang dan
oliguria
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
kekakuan otot mengunyah
3. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan kaku otot perut dan sering kejang
4. Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sputum pada trachea dan
spasme otot pernafasan
5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan spasme otot pernafasan
6. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot
pernafasan
7. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kekakuan otot mulut
8. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya luka
9. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan kondisi lemah dan sering kejang

6. INTERVENSI

1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pd trachea
dan spasme otot pernafasan.ditandai dengan ronchi,sianosis,dyspnea,batuk tidak efektif
disertai sputum dan lender,hasil lab AGD abnormal

Tujuan : Jalan nafas efektif

Kriteria :
- Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada
- Pernafasan 16-18 kali/menit
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada tambahan otot pernafasan

- Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal

(pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)

Intervensi dan Rasional

1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi

R/ Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan

rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan
menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.

2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah

ronchi) tiap 2-4 jam sekali

R/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau

sekret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu
dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas.

3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan
suction

R/ Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga

mempermudah proses respirasi.

4. Oksigenasi

R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan

cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.

5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai

dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill
time yang memanjang/lama.
 6. Observasi timbulnya gagal nafas.

R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang

kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).

7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik)

R/ Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga

mempermudah pengeluaran dan memcegah kekentalan.

2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot
pernafasan yang ditandai dengan kejang rangsang,kontraksi otot pernafasan,adanya
lender dan secret yang menumpuk

Tujuan : pola nafas teratur dan normal

Criteria:

1. hipoksia teratasi,mengalami perbaikan pemenuhan kebutuhan oksigen

2. tidak seseg,pernafasan normal 16-18 kali permenit
3. tidak sianosis

Intervensi dan rasional

1. monitor irama pernafasan dan respirasi rate

R/: indikasi adanya penyimpangan atau kelainan dari pernafasan dapat dilihat

dari frekuensi,jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas

2. atur posisi dan luruskan jalan nafas

R/: jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat
berjalan dengan lancar

3. observasi tanda dan gejala sianosis

R/: sianosis merupakan salah satu tanda menifestasi ketidak adekuatnya supply

O2 pada jaringan tubuh perifer
4. oksigenasi

R/: pemberian oksigen adekuat dapat mensuplay dan memberikan cadangan

O2 sehingga mencegah hipoksia

5. observasi tanda vital tiap 2 jam

R/: dyspnea,sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan

kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capillary refill time yang
memanjang/lama

6. observasi timbulnya gagal nafas

R/: ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang

kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mechanical ventilation)

7. kolaborasi pemeriksaan analisa gas darah

R/: kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan
dapat terdeteksi dalam kandungan O2 dalam darah

3. Peningkatan suhu tubuh (hyperthermia) berhubungan dengan efek toksin (bakterimia)

yang ditandai dengan peningkatan suhu tubuh 38-40 0C,hiperhidrasi,sel darah putih lebih
dari 10.000/mm3

Tujuan:suhu tubuh normal

Criteria : suhu 36-37 0C,leukosit 5000-10.000/mm3

Intervensi dan rasional

1. Atur suhu lingkungan yang nyaman

R/: iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu

sebagai suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi

2. Pantau suhu tubuh tiap 2 jam

R/: identifikasi perkembangan gejala-gejala kearah syok

3. Berikan hidrasi atau minum yang cukup adekuat

R/: cairan membantu kompresi dari dalam dan membantu menyegarkan badan

4. Lakukan tindakan teknik aseptic dan antiseptic pada perawatan luka

R/: perawatan luka mengeliminasi kemungkinan toksin yang memungkinkan

masih berada di sekitar luka

5. Berikan kompres hangat bila tidak terjadi rangsangan kejang eksternal

R/: kompres merupakan salah satu cara menurunkan suhu tubuh dengan cara
proses konduksi

6. Laksanakan program pengobatan antibiotic dan antipiretik

R/: anti bakteri mempunyai spectrum luas untuk mengobati gram positif
dan gram negative.Antipiretik untuk proses thermoregulasi untuk
mengantisipasi panas

7. Kolaborasi pemeriksaan leukosit

R/: leukosit > 10.000/mm3 mengindikasikan adanya infeksi dan untuk

mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan

4. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot

mengunyah yang ditandai dengan intake yang kurang,makanan dan minuman yang
masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung,berat badan menurun disertai hasil
pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg%

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Criteria :

BB optimal

Intake adekuat

Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5mg%

 Intervensi dan rasional

1. Jelaskan factor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya makanan
bagi tubuh

R/: dampak tetanus adalah kekakuan pada otot mengunyah sehingga pasien
menjadi sulit mengunyah dan menelan dan kadang timbul efek balik atau
tersedak.dengan tingkat pengetahuan yang adekuat diharapkan pasien dapat
berpartisipasi dan kooperatif dalam program diit

2. Kolaborasi pemberian diit TKTP

R/: diit yang diberikan sesuai dengan keadaan pasien dari tingkat membuka
mulut sampai mengunyah

3. Kolaborasi pemberian cairan per IV line

R/; pemberian cairan perinfus diberikan pada pasien dengan ketidak mampuan
mengunyah dan tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi
terpenuhi

4. Kolaborasi pemasangan NGT

R/: NGT juga bisa berfungsi sebagai alat masuknya makanan dan juga obat
 KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TETANUS

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA KAKU SELURUH TUBUH

PADA GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN

PENGKAJIAN

1. Identitas

Nama : Tn M

Umur : 55th

Jenis kelamin : laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SD

Alamat : Sempor

Tgl pengkajian : 26 Februari 2011

1. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama : badan kaku

2. Riwayat penyakit sekarang:
 Badan kaku sudah 2 hari,kejang (+),1 minggu yang lalu tertusuk bambu pada sela-
sela jari kelingking kaki kiri.Mulut susah membuka terasa kaku,perut keras seperti
papan.Bekas Luka sudah kering .Pasien datang ke RS PKU Muhammadiyah
Gombong tanggal 26 Februari 2011 pkl 08.00wib.

3. Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien belum pernah mengalami sakit yang harus dirawat di rumah sakit.Hanya
batuk pilek biasa dan di periksakan di mantri desa dan sembuh.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien dan keluarga belum pernah mengalami sakit seperti ini

sebelumnya.Persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang dialami pasien
diperlukan perawatan yang baik supaya cepat sembuh.Keluarga menyetujui
terhadap tindakan apa saja yang akan dilakukan yang berhubungan dengan
pengobatan pasien demi kesembuhan pasien setelah pasien dan keluarga
mendapatkan penjelasan dari petugas.keluarga mengatakan tidak akan
mempermasalahkan masalah biaya yang penting pasien segera ditangani.Selama
dalam perawatan keluarga menyadari dan menerima proses pengobatan termasuk
menunggui dalam ruangan yang gelap.

2. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. System pernafasan

Dada simetris,retraksi (+),RR 16 x/mnt,pernafasan vesikuler,suara tambahan

(+),ronchi (+).whezing (-)inspirasi ekspirasi simetris,pernafasan cuping hidung
(+),secret/lender (+),terpasang canule O2 3 l/mnt dan terpasang sonde.

2. System cardiovaskuler

Tekanan darah 130/100 mmHg,nadi 88 x/mnt ,suhu 37 0C,anemis (-)suara

jantung gallop dan murmur (-),terpasang infuse RL drip diazepam 2 amp 20tpm,

3. System persarafan

GCS 15 , kejang (+),reflek mata (+)

Persepsi sensori:pendengaran (+),pengecapan (-) lidah kaku,sulit buka
mulut,reflek penglihatan (+)opistotonus kaku kuduk (+)perabaan peka rangsangan
(rangsangan eksternal)
4. System perkemihan

Terpasang DC dengan produksi jam 08.00 s/d 09.00 sebanyak 100 cc,warna
kuning pekat,bau khas.Infeksi saluran kencing (-),oedem (-),scrotum (+),pubis (+)

5. System pencernaan

Trismus (+),mulut kotor,kumis dan jenggot (-),abdomen keras seperti papan.nyeri

telan,kejang bila menelan air atau makanan.mulut tampak kaku menutup kuat

6. System musculoskeletal

Tonus otot kaku, pada sela jari kaki kiri terdapat bekas luka,oedema ekstremitas
atas (-),turgor kulit baik (elastis),kulit sawo matang,sianosis (-)

7. Psikososial

Pasien saat ini terpisah dengan keluarga karena proses pengobatan di ruang
isolasi,waktu sehat pasien biasa berkumpul dengan anak istri ,aktifitas sehari-hari
dengan bekerja di sawah,harapan keluarga agar penyakitnya segera sembuh dan
cepat pulang ke rumah.Hubungan pasien dan keluarga baik begitu juga dengan
tetangga sekitar.

8. Spiritual

Pasien beraga islam,keluarga yakin bahwa semua yang telah terjadi sudah ada
yang mengatur kita hanya berusaha semaksimal mungkin untuk mengatasi semua
kesulitan.keluarga yakin dengan berdoa kepada Tuhan YME bisa membantu
proses kesembuhan pasien.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tgl 26/2/2011

Al : 11,7 /m3

Erytrosit :5,14/m3
 Hb :16,1 gr%

Ht :47,4 vol%

Mcv :92,2 %

Mch :31,3%

Mcac : 34,4%

Trombosit:316 %

Gol darah: B

GDS : 103 mg/dl

4. ANALISA DATA

1. DS:-

DO: kaku kuduk(opistotonus),otot pernafasan kaku.secret (+),ronchi (+)pernafasan

dengan cuping hidung

Etiologi : kaku otot pernafasan

Masalah : jalan nafas tidak efektif

Diagnose keperawatan : jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme otot
pernafasan,penumpukan secret

2. DS:

DO: otot pernafasan kaku (spasme otot pernafasan),kejang 1x,kontraksi otot pernafasan

Etiologi: kejang berulang,spasme otot pernafasan

Masalah: pola nafas tidak efektif

Diagnose keperawatan : pola nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme otot
pernafasan
3. DS:

DO: kejang ,kaku seluruh badan,perut keras seperti papan

etiologi: kejang berulang

masalah : resiko injury

diagnose keperawatan : resiko injury berhubungan dengan kejang berulang

4. DS:

DO: tampak kesulitan mengucapkan kata-kata,suara mendesah

etiologi: kaku otot mulut

masalah : gangguan komunikasi verbal

diagnose keperawatan : gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kaku otot

maseter

5. DS:

DO: sulit menelan,otot perut keras,rahang mengatup kuat

etiologi: kekakuan otot mengunyah

masalah : Potensial gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

Diagnose keperawatan : Potensial gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan kekakuan otot mengunyah
 1. ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal 26 februari 2011 pkl 08.00 WIB

I. Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan otot-otot pernafasan kaku

Tujuan : jalan nafas efektif

Kriteria hasil:

1. tidak sesak nafas

2. tidak ada lendir/riak
3. tidak ada ronchi
4. tidak tampak pernafasan dengan cuping hidung
5. tidak menggunakan otot-otot tambahan pernafasan

Intervensi: .

1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi

R/ Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga
pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan
pembuntuan jalan nafas.

2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) tiap
2-4 jam sekali

R/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang
menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk
mengoptimalkan jalan nafas.

3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan suction

R/ Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga

mempermudah proses respirasi.

4. Oksigenasi
R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan
oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
 5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja
jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang
memanjang/lama.

6. Observasi timbulnya gagal nafas.

R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis

dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).

7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik)

R/ Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah

pengeluaran dan memcegah kekentalan.

Tanggal 26 februari 2011 pkl 08.00 wib

II. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kaku otot pernafasan,timbulnya kejang
berulang

Tujuan : pola nafas efektif

Criteria hasil :

1. Tidak ada secret

2. Tidak ada pernafasan dengan cuping hidung
3. Tidak ada ronchi
4. Tidak ada sianosis

intervensi

1. Monitor irama pernafasan dan respirasi rate

R/:indikasi adanya penyimpangan atau kelainan dari pernafasan dapat dilihat dari

frekuensi,jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas

2. Atur posisi dan luruskan jalan nafas

R/:jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan
dengan lancar
 3. Observasi tanda dan gejala sianosis

R/:sianosis merupakan salah satu tanda menifestasi ketidak adekuatnya supply O2 pada
jaringan tubuh perifer

4. Oksigenasi

R/:pemberian oksigen adekuat dapat mensuplay dan memberikan cadangan

O2 sehingga mencegah hipoksia

5. Observasi tanda vital tiap 2 jam

R/:dyspnea,sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan

kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capillary refill time yang
memanjang/lama

6. Observasi timbulnya gagal nafas

R/:ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis

dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mechanical ventilation)

7. Kolaborasi pemeriksaan analisa gas darah

R/:kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat
terdeteksi dalam kandungan O2 dalam darah

Tanggal 26 februari 2011 pkl 08.00 wib

III. Resiko terjadi injury berhubungan dengan kejang berulang

Tujuan : tidak terjadi injury

Criteria hasil :

1. Tidak ada tanda-tanda luka di ekstremitas /tubuh pasien

2. Tidak terjadi kejang

Intervensi :
1. Beri pengaman di sekitar tempat tidur

R/: agar pasien tidak jatuh dari tempat tidur bila terjadi kejang

2. Jauhkan dari benda-benda berbahaya

R/: supaya tidak melukai pasien

 3. Bantu pemenuhan kebutuhan ADL

R/: pemenuhan kebutuhan pasien tetap terpenuhi

4. Kaji terhadap tanda-tanda memar atau bekas trauma pada kulit

R/: adanya luka berarti harus dihilangkan factor penyebab terjadinya luka

5. Pasang bantalan pada pengaman tempat tidur

R/: supaya apabila terjadi kejang tidak menghantam benda keras

6. Pasang restrain halus pada pergelangan tangan

R/: supaya tangan tidak terluka

7. Hindari mengikat pasien saat kejang

R/: pengikatan pada pasien akan lebih menyiksa pasien dan melukai pasien

8. Rawat pasien di ruang isolasi

R/:rangsang cahaya merupakan factor pencetus terjadinya kejang

9. Hindari kegaduhan

R/:rangsang suara bisa menyebabkan kegaduhan

IV. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kaku otot mulut

Tujuan : kebutuhan komunikasi terpenuhi

Criteria hasil :

1. Menunjukkan perasaan puas dan tenang

2. Kebutuhan ADL terpenuhi

Intervensi:
 1. Kaji tingkat kemampuan pasien dalam berkomunikasi

R/:untuk mengetahui sejauh mana kemampuan untuk berkomunikasi

2. Sediakan media tulis untuk pengganti komunikasi

R/:sarana untuk berkomunikasi sebagai pengganti bicara secara lesan

3. Libatkan keluarga/orang terdekat

R/:membantu petugas dalam mengkaji pasien

4. Gunakan bahasa isyarat

R/: media komunikasi praktis

5. Gunakan bahasa yang sederhana dan mudah

R/:memudahkan untuk dipahami dalam berkomunikasi

Tanggal 26 Februari 2011 pkl 08.00 wib

V. Potensial Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot
mengunyah

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Criteria hasil :

1. BB optimal
2. Intake adekuat
3. Turgor baik
4. Pasien tampak segar tidak pucat
5. Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg

Intervensi :

1. Jelaskan factor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya makanan
bagi tubuh
 R/: dampak tetanus adalah kekakuan pada otot mengunyah sehingga pasien menjadi sulit
mengunyah dan menelan dan kadang timbul efek balik atau tersedak.dengan tingkat
pengetahuan yang adekuat diharapkan pasien dapat berpartisipasi dan kooperatif
dalam program diit

2. Kolaborasi pemberian diit TKTP

R/: diit yang diberikan sesuai dengan keadaan pasien dari tingkat membuka mulut sampai
mengunyah

3. Kolaborasi pemberian cairan per IV line

R/; pemberian cairan perinfus diberikan pada pasien dengan ketidak

mampuan mengunyah dan tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi
terpenuhi

4. Kolaborasi pemasangan NGT

R/: NGT juga bisa berfungsi sebagai alat masuknya makanan dan juga obat

2. IMPLEMENTASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON

Tgl 26/2/11 pkl 08.00 Pkl 08.03 wib

jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan 1. membebaskan jalan 1.pasien tampak
penumpukan secret,kaku nafas dengan nyaman,nafas tidak
otot pernafasan memberi posisi tampak berat
ekstensi,leher
belakang diganjal
botol infus
2. memberi O2,3 l/mnt

2.pasien tampak nyaman

tidak berontak saat
3. auskultasi pemasangan O2
paru,mendengarkan
adanya ronchi 3.terdengar

pkl 08.03 wib
Pkl 08.00 wib
pkl 08.03 wib
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
kaku otot pernafasan den
potensi kejang berulang
Pkl 08.00 wib
Resiko injury
berhubungan dengan
kejang berulang
4. membersihkan secret
di mulut dengan ronchi,wheezing (-)
tissue
5. mengobservasi
adanya sianosis
6. kolaborasi pemberian 4.pasien kooperatif saat
obat pengencer dahak mulut di bersihkan dengan
tissue
5.tidak tampak adanya
sianosis
1. pemberian O2 3l/mnt
2. mengukur frekuensi
pernafasan,16x/mnt
3. meluruskan posisi
leher pasien
1.terpasang O2,pasien
nyaman ,kooperatif
2.RR 16 x/mnt
1. mencari
tempat/bagian tubuh
pasien yang mungkin
telah terjadi perukaan 3.pasien kooperatif,tidak
2. memasang pagar timbul kejang
pengaman tempat
tidur
3. melonggarkan
pakaian pasien 1.tidak ada bagian tubuh
4. memberi bantal di yg luka karena trauma
pinggir tempat tidur
5. memasukkan pasien
di ruang yang gelap
dan jauh dari
keramaian
6. menganjurkan pada 2.pagar tempat tidur
keluarga untuk terpasang kuat
menunggu secara
bergantian
7. pengunjung untuk
masuk satu persatu 3.pakaian pasien
 (bergantian),dan tidak
gaduh longgar,tidak tampak
menekan

4.bantal terpasang di
08.15 wib samping pasien

1. menganjurkan istri/orang 5.pasien dirawat di ruang

terdekat untuk selalu
mendampingi pasien
2. menganjurkan untuk
menggunakan bahasa isyarat
saja bila ingin
menyampaikan sesuatu
isolasi,gelap dan
sendirian,jauh dari
keramaian
6.keluarga
memahami,pasien hanya
ditunggu 1 org

3. Menyediakan alat tulis di

tempat tidur pasien

Pkl 08.05 wib

1. menjelaskan pada
keluarga penyebab 1.pasien ditunggu istrinya
mulut menjadi kaku
shg pasien tidak bisa
makan
2. mengkaji turgor kulit
pasien
3. mengkaji pengeluaran 2.pasien menggunakan
Tgl 26/02/11 pkl 08.00 urin gerakan seadanya sekuat
wib. 4. palpasi otot perut gerakan tangannya
5. memasang NGT
Gangguan komunikasi 6. memasang cairan
verbal berhubungan infuse RL drip
dengan kaku otot diazepam 2 amp 20 3.pasien belum kuat
mulut,rahang mengatup tpm menulis
rapat,sulit membuka 7. memasang kateter
 -menyambung infuse RL + 2
ap diazepam

-memberi terapi sesuai

program

-terapi sesuai program

Mngganti cairan infuse 1.keluarga memahami

penyakit yang dialami
pasien

26/2/11 pkl 08.00 1.mengukur vital sign dan

membantu memandikan
Potensial gangguan pasien dan ganti baju
nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan 2.turgor baik,tidak
dengan kaku otot lembek,tampak elastic
mengunyah

3.urine keluar 100cc

2.memberi terapi injeksi
4.otot perut keras seperti
-metro inf 500mg papan

-ampicillin 1gr 5.NGT terpasang pasien

kooperatif
-hipnoz 2,5mg
6.infus terpasang di tangan
-diazepam 2ap drip kiri,20 tpm drip 2 ap
diazepam
-ATS 20.000 iu/IM
7.terpasang DC pasien
kooperatif

3. Memberi diit sonde 250

Cc 1.TD:90/70 mmhg

S:36,7 0C
16.15 4.membantu membersihkan N:80 x/mnt
mulut pasien dengan kassa
dan bethadin kumur RR:22x/mnt

17.00 5.mengukur urin tampung 2.pasien

pasien kooperatif,tampak segar
dan bersih

6.mengukur vital sign

21.00

7.memberi diit sonde 250 cc

23.00

3.diit cair sonde masuk

8.injeksi ampicillin 1gr 250 cc + 1gelas air putih
27/2/11
Metro inf 500 mg
05.00 wib
Pasien kejang diberi hipnoz 5.mulut pasien kaku
2,5 mg belum bisa membuka

-membantu memandikan
pasien
6.urin pasien 750 cc buang
-memberi diit sonde 250 cc

-mengukur vital sign

6.TD:130/80 mmhg
-memberi terapi injeksi
S:36,5 0C

N:80 x/mnt

RR:22x/mnt

-Member terapi ampicillin 1

08.00 wib gr Pasien berangsur-angsur
tenang
 -Metro infuse 500 mg

-mengukur vital sign -T:150/100 mmhg

-membantu memandikan S:36 0C

pasien dan mengganti
pakaian pasien N:80x/m

RR: 20x/mnt

Pkl 11.30 -Member diit sonde

-menyambung infus

13.00

14.15 -Mengukur vital sign

17.00 -Mengobservasi timbulnya

kejang

-membantu pasien alih posisi

19.00 tidur

21.00 -memberi diit cair lewat

sonde

-memberi terapi sesuai

program

28/2/11 -memsang oksigen

05.00 wib -memberi pengaman di

sekitar tempat tidur

08.00wib
11.30 wib

13.00 wib

17.00 wib

21.00 wib
 3. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL EVALUASI

26/2/11 pkl 10.00 wib

S:-

DX I O:Dada simetris,retraksi (+),RR 17 x/mnt,pernafasan vesikuler,ronchi

(+),wheezing (-),sianosis (-).inspirasi ekspirasi simetris,riak (+)

A : masalah belum teratasi

P:lanjutkan implementasi

Pkl 10.00 wib

DX II
S:-

O:pasien tampak tenang,O2 terpasang 3l/mnt,otot-otot

leher,mulut,hidung masih tampak tegang,RR 17 x/mnt

Pkl 10.00 Wib

DX III S:-

O: ruangan gelap,keluarga menunggu di luar,pasien di tunggu 1

orang,pasien tampak tertidur

A:masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan implementasi

Pkl 10.00 wib

DX IV S:-

O:pasien di tunggu istrinya.belum bisa menggunakan media tulis karena

tangan kaku

A:masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi

Pkl 11.00 wib

S:-
TGL
27/2/11 O: turgor kulit baik,terpasang NGT,masuk cairan /diit personde 250 cc+
1 gelas air putih pembilas sonde   500 cc,terpasang kateter jumlah urin
100 cc
05.00 A:masalah teratasi sebagian

P:lanjutkan intervensi

S: mengatakan perut kaku dan sakit

O: tampak kesulitan bicara,suara mendesah,ku lemah,NGT(+),diit sonde

(+)DC(+)urine buang 450 cc,infuse (+),kejang (+),hipnos (+),terapi lain
14.00 (+),mobilisasi (-),perut keras

A:masalah belum teratasi

P:lanjtkan intervensi

Awasi adanya kejang berulang,beri terapi sesuai program

Anjurkan untuk tidak memaksakan bicara

S:-

O:ku lemah,badan kaku,perut keras,trismus,opistotonus,sonde (+),terapi

 (+)kejang (+),ruangan gelap (+),infuse (+).

20.00 A:masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi,awasi jumlah pengunjung yang masuk,jaga

ruangan tetap gelap,awasi kejang berulang,pastikan pengaman tempat
tidur tetap terpasang

S:-

O:perut keras,kejang (+),riak (+),NGT (+)sonde(+)infuse (+) drip 2 amp

diazepam

A:masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi
28/2/11

05.00
S:-

O:perut keras,mulut kaku,NGT (+),infuse (+)kejang (+)terapi (+)ku

lemah,O2 (+)DC (+)urine buang 750 cc,panas (-)

A:masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi

14.00

S;-

O:perut keras,kejang (+),terapi (+),mobilisasi alih posisi tidur

(+),diit(+)terapi(+)Ku lemah mulut kaku,O2 (+) seseg (-),panas (-)

A:masalah teratasi sebagian

P:lanjutkan intervensi
20.00
wib
S:-

O:perut keras,mulut kaku,terapi (+),latihan mobilisasi miring kanan/kiri

pelanpelan (+),NGT(+),sonde (+) O2 3l/mnt,infuse (+),turgor baik,panas
(-)

A:masalah teratasi sebagian

 DAFTAR PUSTAKA

1. DOENGES,ME.2000,Rencana Asuhan Keperawatan,edisi 3,Jakarta:EGC

2. Wilkinson,JM,2007,buku saku diagnosis keperawatan,edisi 7,Jakarta:EGC
3. Hudak dan Gallo,1996,keperawatan kritis pendekatan holistic,edisi VI,volume
II,Jakarta:EGC
4. http//:perawatpsikiatri.id.com