PENGKAJIAN PASIEN KRITIS

Pengkajian primer pasien kritis.

(ABCDE, AMPLE)
a. Airway
Adanya sumbatan /obstruksi jalan nafas oleh adanya
penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
Tujuan : membebaskan jalan napas untuk menjamin jalan
masuknya udara ke paru secara normal sehingga
menjamin kecukupan oksigenase tubuh.
Jika ada obsruksi maka lakukan :
• chin lift/jaw-trus.
• suction/hisap.
• Guedel airway
Pemeriksaan yang dilakukan meliputi:
- Lihat, dengar, raba (Look, Listen, Feel)
- Buka jalan nafas, yakinkan adekuat
- Bebaskan jalan nafas dengan proteksi tulang cervical dengan
menggunakan teknik Head Tilt/Chin Lift/Jaw Trust, hati-hati
pada korban trauma
- Cross finger untuk mendeteksi sumbatan pada daerah mulut
- Finger sweep untuk membersihkan sumbatan di daerah
mulut
- Suctioning bila perlu
 Intubasi trakhea dengan leher ditahan (mobilisasi) pada pasien
netral.

Macam sumbatan yang bisa meganggu jalan nafas :

• Benda asing = makanan, mainan kecil, cairan = darah, muntahan.
• edema karena trauma inhalasi pada luka bakar, trauma atau infeksi,
atau shock
• anaphylactic.
• sumbatan dapat terjadi karena kelemahan otot karena penurunan
kesadaran.
• Bronkokontriksi, laringitis, edema laring.
• Masalah yang timbul bila ada obstruksi airway :
suara serak, kesulitan berbicara, stridor/crowing, snoring, gurgling,
tidak teraba udara, tidak ada pergerakan dada dan perut yang normal.
• retraksi dan pernapasan cuping hidung.
 b. Breathing

Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan nafas,

timbulnya pernafasan yang sulit dan atau tidak teratur,
suara nafas terdengar ronchi/aspirasi, wheezing, sonor,
stidor/ngorok, ekspansi dinding dada.
• Definisi : Tindakan Memperbaiki fungsi ventilasi dengan
cara memberikan pernafasan buatan untuk menjamin
kebutuhan oksigen dan pengeluaran gas CO2.
• Tujuan : Untuk memastikan pertukaran udara normal di
paru-paru.
 Pememeriksaanya meliputi:

• Look –Lihat : gerak dada, pergerakan lobus hidung ( lubang hidung melebar),
retraksi sela iga
• Listen –Dengarkan : Suara nafas, suara ekstra
• Feel - Rasakan : Udara menghembuskan hidung-mulut
• Palpasi –Raba : gerakan dada, simetris?
• Perkusi – Ketuk : Redup? Hipersonor? Simetris?
• Auskultasi (menggunakan stetoskop) : Apakah ada suara
nafas? Simetris? Crackles atau whezing ?
• Tanda distres nafas : Nafas dangkal dan cepat, Gerakan lobus hidung ( lubang
hidung melebar ), Tarikan sela iga (retraksi), Tarik otot leher ( trakea tug ), Nadi
cepat, Hipotensi, Vena leher distensi, Sianosis (tanda lambat)
• Lihat, dengar, rasakan udara yang keluar dari hidung/mulut, apakah ada
pertukaran hawa panas yang adekuat, frekuensi nafas, kualitas nafas,
keteraturan nafas atau tidak
c. Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat,
hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini,
disritmia, kulit dan membran mukosa pucat,
dingin, sianosis pada tahap lanjut.
d. Disability
• Menilai tingkat kesadaran dengan cepat, apakah
sadar, hanya respon terhadap nyeri, atau sama sekali
tidak sadar, tidak dianjurkan mengukur dengan GCS.
Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah :
• Awake = A
• Respon bicara = V
• Respon nyeri = P
• Tidak ada respon = U
e. Eksposure
• Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari
semua cedera yang mungkin ada .
Rangkuman :
• Pengkajian segera (Quick Assesment)
• Pengkajian segera setelah pasien tiba di ICU meliputo ABCDE
yaitu Airway, Breathing, Circulation, Drugs (obat-obatan  yang
saat ini dipakai termasuk apakah pasien ada alergi terhadap
obat-obat tertentu), dan Equipment (adakah alat yang
terpasang pada pasien). Perawat yang menerima pasien di ICU
segera menilai dan melakukan kajian kondisi pasien saat itu.
Pengkajian primer ( primary survey) adalah pengkajian yang dilakukan untuk menangani
masalah yang mengancam jiwa dan harus segera dilakukan identifikasi secara cepat.
Primary survey berdasarkan standar ABC (A: airway/jalan napas,
B: Breathing/pernafasan, dan C:  Circulation/sirkulasi) dan ditambahkan dengan DE
(D: Disability/kesadaran dan E: exposure/paparan).
Primary survey pada pasien tidak sadar perlu dilakukan pengkajian status mental pasien
untuk menentukan apakah pasien responsif atau tidak, dengan menggunakan metode
AVPU yaitu:
A – Alert: Pasien terjaga, responsif, berorientasi, dan berbicara dengan petugas,
V – Verbal: Petugas memberikan rangsangan berupa suara (memanggil pasien). Pasien
akan memberikan respon berupa mengerang, mendengus, berbicara atau hanya melihat
petugas.
P – Painful: Jika pasien tidak memberikan respon dengan suara, maka anda perlu
melakukan pemberian rangsangan nyeri dengan cara menggosok sternum atau sedikit
cubitan pada bahu.
U – Unresponsive: Tidak ada respon apapun dengan suara atau dengan nyeri.
Tugas :
• Seorang laki-laki berusia 40 tahun terjatuh
dari sepeda motor. Pasien mengalami closed
fraktur femur 1/3 tengah, Pada saat ini pasien
sudah dievakuasi dipinggir jalan.
• Bagaimana cara pengkajain primer pada kasus
di atas.
Tes :
• Buat contoh data pengkajian primer.
 
Parameter Temuan

• Airway -----------------
•  
• Breathing ------------
•  
• Sirkulasi --------------
•  
• Disability ------------
•  
• Exposure -------------
•