KATA SAMBUTAN

DIREKTUR RSUD HARAPAN DAN DOA KOTA BENGKULU

Assalamualaikum Wr.Wb.
Salam Sejahtera Bagi Kita Semua
Puji syukur kehadirat Allah SWT hanya atas ridho dan perkenan-Nya pada hari yang berbahagia ini kami
dapat menghantarkan “BukuSakuAkreditasi SNARS Edisi-1 RSUD Harapan dan Doa Kota Bengkulu”.
Buku Saku ini memuat uraian tentang standar-standar dalam akreditasi SNARS Edisi-1 yaitu: sasaran
keselamtan pasien, standar pelayanan berfokus pasien, standar manajemen rumah sakit, program nasional dan
integrasi pendidikan kesehatan dalam pelayanan rumah sakit (IPKP).
Informasi tentang standar-standar pelayanan rumah sakit yang diberikan dalam buku ini diharapkan
dapat menjadi acuan praktis dalam penerapannya oleh seluruh pegawai di RSUD HD Kota Bengkulu. Buku Saku
ini sewaktu-waktu perlu ditinjau kembali untuk disempurnakan sesuai dengan perubahan dan perkembangan
ilmu pengetahuan serta teknologi kedokteran.
Untuk itu kami menyambut baik diterbitkannya BukuSaku StandarAkreditasi SNARS Edisi-1 RSUD HDKOTA
BENGKULU2019 ini karena dapat memberikan berbagai informasi dan gambaran pelayanan di RSUD HDKota
Bengkulu.
Kami menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak
yang telah terlibat dan memberikan kontribusinya dalam penyusunan Buku Saku ini.
Akhirnya semoga Buku Saku Standar akreditasi SNARS Edisi-1 RSUD HD Kota Bengkulu ini dapat bermanfaat bagi
kita semua.
Bengkulu, Februari 2019
Direktur RSUD HD Kota Bengkulu

dr. Lista Cerlyviera, MM

NIP. 19690704 199903 2 003
KATA SAMBUTAN
 KETUA TIM PELAKSANA AKREDITASI RSUD HD KOTA BENGKULU

Assalamualaikum Wr.Wb.
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmatnya “BukuSakuAkreditasi SNARS Edisi-1 RSUD
Harapan dan Doa Kota Bengkulu” dapat diselesaikan dengan tepat waktu.
Dengan meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka peningkatan mutu
dan keselamatan pasien menjadi sangat utama yang harus dilakukan rumah sakit secara berkesinambungan.
Snars edisi-1 meliputi sasaran keselamtan pasien, standar pelayanan berfokus pasien, standar
manajemen rumah sakit, program nasional dan integrasi pendidikan kesehatan dalam pelayanan rumah sakit
(IPKP), maka untuk mempermudah pemahaman mengenai pelaksanaan 16 standar tersebut terdapat dalam
Buku Saku Standar Akreditasi Snars Edisi-1 RSUD HD Kota Bengkulu.
Guna mempermudah pemahaman dan aplikasi pelaksanaan Snars edisi-1 maka secara garis besar hal-
hal yang menjadi acuan praktis dalam pelayanan tercantum dalam buku Saku ini, yang disusun bersama oleh
tim kerja terkait dalam Tim Akreditasi Paripurna RSUD HD Kota Bengkulu.
Kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh kontributor dan semua pihak yang telah membantu
hingga tersusunnya buku Saku ini. Semoga buku Saku ini dapat bermanfaat bagi seluruh pegawai RSUD HD Kota
Bengkulu.
Wassalam,
Ketua Tim Pelaksana Akreditasi

dr. Meidi Fazirin

NIP. 19770527 201001 1 008
NO. PERTANYAAN JAWABAN

Apakah visi, misi,

1. motto, nilai dan VISI :
falsafah
RSUD HD Kota Memberikan Pelayanan Yang Bermutu Dan Terjangkau
Bengkulu? Dengan Mengutamakan Kepuasan Pelanggan Menuju Rumah
Sakit Terbaik Se Provinsi bengkulu.

Vision :
Providing quality and affordable service with excellent
customer satisfaction to the best hospital in the province of
Bengkulu.

MISI :
1. Menjadikan RSUD Kota Bengkulu Sebagai Pemberi
Pelayanan Yang bermutu, berorientasi Pada Kebutuhan
Dan Kepuasan Pelanggan
2. Meningkatkan Kualitas Sumber Daya Manusia Yang
Profesional.
3. Meningkatkan Kesejahteraan Seluruh Pegawai.
4. Menciptakan Kemandirian Masyarakat Untuk Hidup Sehat

Mission :
1. Making hospitals Bengkulu city as the service provider of
quality, demand-oriented and customer satisfaction.
2. Improving the quality of human resources professionals
3. Improving the welfare of employess
4. Create independence of people to live helathy

MOTO :
Melayanai Dengan hati, hati hati, Setulus Hati dan Tidak
Sesuka hati.
MOTTO :
Serve with care, be careful, sincerity, and not carelessly
FALSAFAH :
RSUD HD Kota Bengkulu Sebagai Lahan Pengabdian Kepada
Masyarakat.

Warna :
2. Apa arti Logo RSUD WarnaHijau:
HD Kota Bengkulu ? Memberikan semangat jiwa dan raga agar tetap sehat bagi
masyarakat.

Warna Biru :
Menggambarkan bentuk tanggung jawab dan komitmen
karyawan RSUD HD Kota Bengkulu dalam memberikan
pelayanan kesehatan dan melayani dengan hati, hati-hati,
setulus hati dan tidak sesuka hati.
Warna Merah:
Menggambarkan semangat, tekad dan keseriusan karyawan
RSUD Kota Bengkulu dalam memberikan pelayanan.

Warna Orange:
Menggambarkan Emosi, Kesenangan, keberanian,
antuasiasme, rasa percaya karyawan RSUD HD Kota Bengkulu
dalam mengahadapi, menangani dan memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien

Bentuk :
1. Segi Lima : Menggambarkan bahwa Rumah Sakit ini
memberikan pelayanan berasas pancasila
yang tidak memandang ras, suku, agama,
kedudukan, pangkat serta jabatan agar
masyarakat tidak merasa di diskriminasi.

2. Lingkaran : Melambangkan kebulatan tekad seluruh

karyawan RSUD HD Kota Bengkulu untuk
dapat meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat denganmemberikan
pelayanan seutuhnya.

3. Bunga raflesia : Merupakan ciri khas bunga yang

berasal dari bengkulu.

4. Bintang 2 : Melambangkan Rumah Sakit ini

MerupakanRumah Sakit Tingkat II
(Kota Bengkulu).

5. Palang Hijau : Menggambarkan Pelayanan

Kesehatan.

6. Ombak/Pantai : Menggambarkan wisata pantai

panjang yang terdapat di Kota
Bengkulu.

7. 8 Gelombang ombak : Menggambarkan 8(delapan)

tekat program yaitu:
bersih, indah, sejuk, sehat,
aman, religius, kreatif,
peduli) yang sesuai
dengan program Wali Kota
Bengkulu serta
menandakan Rumah Sakit
ini berdiri pada masa
Pemerintahan Wali Kota
H. Helmi Hasan.

8. Garis warna Hitam Tanpa Terputus :

Menggambarkan keabadian, kekompakan,
kebersamaan dan kekeluargaan karyawan
RSUD HD Kota Bengkulu yang tidak akan
pernah terputus dan akan selalu terjaga
sampai kapanpun.
NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Tugas Rekam 1. Mengidentifikasi Pasien menggunakan dua identitas dari

Medis (RM)? minimal tiga identitas pasien. Yaitu Nama lengkap pasien
sesuai e KTP, Tanggal lahir atau Nomor rekam medis.
2. Setiap Pasien yang masuk rawat inap diberikan gelang
identitas pasien.
 Gelang Identitas
- Pasien Laki-Laki : Biru
- Pasien Perempuan : Merah Muda
 Gelang pasien resiko jatuh : kuning
 Gelang alergi : Merah
 Gelang DNR : Ungu
 Gelag berisi identitas : Nama pasien, Tanggal lahir, dan
nomor rekam medis
3. Melengkapai formulir di status pasien, seperti :
 Formulir catatan lengkap perintah lisan melalui telpon/
pelaporan hasil pemeriksaan kritis
 Formulir asessmen resiko jatuh pasien
 Tata tertib, Informasi Hak pasien dan Keluarga terdapat di
Status Rekam medis pasien
 Formulir pemberian edukasi
 Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi
 Formulir catatan pengobatan
 Formulir pemberian informasi
 Formulir persetujuan umum (general consent)
 Formulir asessmen nyeri
 Formulir Asesmen awal medis dan keperawatan IGD
 Formulir asesmen awal rawat inap medis dan keperawatan
 Formulir asesmen awal rawat jalan
 Formulir pemulangan pasien
4. Formulir general consent langsung di tanda tangan oleh
keluarga pasien / pasien dan ditulis nama lengkap yang
menandatangani.
5. Formulir yang disediakan di Ruangan :
 Formulir permintaan privasi pasien
 Formulir Second Opinion
 Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
 Formulir persetujuan penolakan tindakan (pasien terminal)
 Formulir penetapan DPJP
 Formulir pelayanan kerohanian
 Formulir penolakan pengobatan
 Formulir Pulang atas permintaan sendiri
  Formulir pasien terminal
 Formulir penolakan resusitasi
6. Menerapkan Langkah-Langkah mencuci tagan dan 5 Momen
cuci tangan.
7. Mengetahui penatalaksanaan BHD
8. Mengetahui penatalaksanaan etika batuk
9. Menyusun formulir SKP, AP dan HPK
2. Tugas Satpam ? 1. Menerapkan Langkah-Langkah mencuci tangan dan 5
Momen cuci tangan.
2. Mengetahui penatalaksanaan BHD
3. Mengetahui penatalaksanaan etika batuk
4. Mengisi Formulir penyimpanan barang milik pasien
5. Mengisi Formulir daftar pengunjung diluar jam besuk
6. Mencatat Daftar kelompok pasien beresiko terhadap
kekerasan fisik
7. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
3. Tugas Kasir/Loket ? 1. Menerapkan Langkah-Langkah mencuci tangan dan 5
Momen cuci tangan.
2. Mengetahui penatalaksanaan BHD
3. Mengetahui penatalaksanaan etika batuk
4. Tugas Labor? 1. Menerapkan Langkah-Langkah mencuci tangan dan 5
Momen cuci tangan.
2. Mengetahui penatalaksanaan BHD
3. Mengetahui penatalaksanaan etika batuk
4. Menerapkan pembuangan sampah medis dan non medis
sesuai standar akreditasi.
5. Menerapkan cara pengambilan sampel darah sesuai
dengan SPO
6. Menerapkan penatalaksanaan pembacaan hasil laporan
kritis sesuai dengan SPO
7. Menerapkan penatalksanaan transfusi darah sesuai SPO
5. Tugas Gizi? 1. Menerapkan Langkah-Langkah mencuci tangan dan 5
Momen cuci tangan.
2. Mengetahui penatalaksanaan BHD
3. Mengetahui penatalaksanaan etika batuk
4. Mengetahui bagaimana alur bahan mentah menjadi
makanan siap saji
5. Mengisi Formulir Gizi
6. Menerapkan pengambilan sampel makanan sesuai SPO
7. Pemeliharan peralatan makanan sesuai dengan SPO
8. Mengenakan Alat Pelindung Diri (APD)
6. Tugas Loundry? 1. Menerapkan Langkah-Langkah mencuci tangan dan 5
Momen cuci tangan.
2. Mengetahui penatalaksanaan BHD
3. Mengetahui penatalaksanaan etika batuk
4. Mengenakan Alat Pelindung Diri (APD)
5. Menerapkan cara pemisahan linen infeksius dan non
infeksius sesuai dengan SPO
6. Menerapkan cara pembuatan larutan clorin 0,5% sesuai
SPO
7. Mengetahui penatalaksanaan alur Linen kotor sampai
distribusi linen bersih.
7. Tugas CSSD? 1. Menerapkan Langkah-Langkah mencuci tangan dan 5
Momen cuci tangan.
2. Mengetahui penatalaksanaan BHD
3. Mengetahui penatalaksanaan etika batuk
 4. Mengenakan Alat Pelindung Diri (APD)
5. Melakukan perendaman alat
6. Menerapkan cara pelipatan linensesuai SPO
7. Menerapkan penyimpanan alat sesuai dengan SPO
8. Tugas di ruang VIP/ 1. Menerapkan Langkah-Langkah mencuci tangan dan 5
keperawatan/ Momen cuci tangan.
Kebidanan? 2. Mengetahui penatalaksanaan BHD
3. Mengetahui penatalaksanaan etika batuk
4. Mengenakan Alat Pelindung Diri (APD)
5. Menerapkan pembuangan sampah medis dan non medis
sesuai standar akreditasi.
6. Melengkapi/ mengisi formulir SKP, AP dan HPK
7. Mengimplementasikan standar SKP, AP dan HPK
9. Tugas IGD? 1. Menerapkan Langkah-Langkah mencuci tangan dan 5
Momen cuci tangan.
2. Mengetahui penatalaksanaan BHD
3. Mengetahui penatalaksanaan etika batuk
4. Mengenakan Alat Pelindung Diri (APD)
5. Menerapkan pembuangan sampah medis dan non medis
sesuai standar akreditasi.
6. Mengisi formulir komunikasi via telpon antara dokter jaga
ke dokter DPJP, antara perawat dengan dokter jaga, antara
perawat dengan dokter DPJP
7. Mengisi formulir asessmen nyeri
8. Mengetahui penatalaksanaan kepada pasien resiko jatuh

10. Tugas OK ? 1. Menerapkan Langkah-Langkah mencuci tangan dan 5

Momen cuci tangan.
2. Mengetahui penatalaksanaan BHD
3. Mengetahui penatalaksanaan etika batuk
4. Mengenakan Alat Pelindung Diri (APD)
5. Menerapkan pembuangan sampah medis dan non medis
sesuai standar akreditasi.
6. Memberikan tanda yang jelas pada lokasi operasi sesuai
dengan standar akreditasi.
7. Melaksanakan sign-in sebelum operasi
8. Melaksanakan time-out sebelum insisi kulit
9. Melaksanakan sign-out sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi
10. Mengisi formulir pre post operasi oleh dokter anestesi
11. Tugas Manajemen? 1. Menerapkan Langkah-Langkah mencuci tangan dan 5
Momen cuci tangan.
2. Mengetahui penatalaksanaan BHD
3. Mengetahui penatalaksanaan etika batuk
1. Tugas Perawat 1. Setiap karyawan harus bisa menunjukkan SPK
Poli dan RKK
2. Setiap karyawan harus bisa menyebutkan
secara rinci kewenangan klinisnya
3. Setiap karyawan harus bisa menjelaskan proses
rekrutmen karyawan baru
4. Setiap karyawan harus bisa
mengimplementasikan cara menghormati
privasi pasien rawat jalan
5. Petugas ruangan harus bisa menunjukkan bukti
formularium
 6. Setiap karyawan harus mengetahui cara
transfer pasien dari rawat jalan ke rawat inap (
2. Tugas Kepala 1. Petugas
Kepala IRJAharus mengisi
harus formulir
memiliki Pedomantransfer pasien)
Pelayanan
7. Setiap karyawan
Rawat Jalan harus bisa cuci tangan
IRJA
2. menggunakan
Kepala IRJA harus hand wash dan
memiliki hand rub ( 5
Pedoman
momen cuci
Pengorganisasian tangan harus di iimplementasikan)
8.
3. Fasilitas
Kepala IRJAcuciharus
tangan harus sesuai
memiliki Program dengan
Unit
4. standar
Kepala IRJAPPI harus memiliki bukti-bukti disetiap
9. Setiap ruangan
rapat rawat jalanharus memiliki Tempat sampah,
5. Kepala IRJA harusrub
hand wash, hand dan Tisu
memiliki SPO rawat jalan
10.
6. Setiap
Kepalaruangan
IRJA harus harus tersedia
memiliki buktihasil
laporan kalibrasi
dan uji coba alat
kegiatan rawat jalan
11.
7. Setiap
KepalaalatIRJAmedis
harusyang telahlaporan
memiliki digunakan harus
bulanan
4. Tugas Laboran 1. Setiap
dirapikanpetugas harus bisa menjelaskan
dankegiatan
dibersihkan kembali proses
(contoh:
hasil laporan rawat jalan ke direkturalat
pelayanan
EKG setelah laboratorium
digunakan dibersihkan
8. Kepala IRJA harus memiliki bukti rapat denga dan ditutup
2. Setiap
dengan petugas harus bisa memperagakan
kain jangan sampai berdebu)
Kasie Pelayanan
12.
9. praktek
Betadine pengambilan
yang telah darah harus
dibuka sesuai standar
Stafdiberi stiker
6. Tugas 1. Kepala
PetugasIRJAharusharus mengetahui
melakukan pemeriksaan yangAir PO
(Identifikasi
atau label
ditunjuk pasien
kapan cek
pertama
sebagai PIC data nama,
kali tanggal
dibuka lahir,
Hemodialisa setiap bulan
13. nomor RM sebelum melakukan pengambilan
3. Tugas Satpam 1. Tempat
2. Penyimpanan
Alkohol
Setiap satpam harus
harus
atau
sesuai dengan
bisa
pengelolaan
standar
B3 harus sesuai
darah)
(tidak boleh diletakkan didalam bekas tempat
mengimplementasikan
ketentuan dan ada labelnya larangan merokok di
3. Penyimpanan
sampo atau reagen harus sesuai standar
lainnya)
rumahmemiliki
3. Harus sakit Material Safety Data Sheets
4.
14. ReagenBerbahaya
yang telahdan dibuka harus(B3)diberi label
2. Bahan
Setiap satpam harus
(MSDS)
Beracun
memiliki tidak
bukti teguran boleh
tanggalnya
diletakkan sembarangan dan harus dikelola
4. larangan merokok
Wajib memiliki bukti supervise
5. Alat-alat
sesuai yang digunakan
dengan standar jangan dibiarkan
3. Suhu
5. Setiapruangan
satpam harus
harus ada SPO
dijaga larangan merokok
stabilitasnya
15. terbuka Buku tidak boleh di Poli
4. Gudang
6. Setiap tersedia
Harus satpam harus bisa memperagakan
bukti kalibrasi dan uji cobacara alat
6. Ruangan memiliki Temperatur Ruangan
menunjukkan jalur evakuasi
7. Dokter ruangan harus bisa menunjukkan SPK
7. Suhu ruangan harus dipantau setiap hari dan di
5. dan
Setiap
RKK satpam harus bisa memperagakan
catat untuk pembuktian
evakuasi yang
8. Perawat pasienmengikuti pelatihan HD harus
8. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) tidak boleh
6. bisa
Setiap satpam harus
menunjukkan bisa
SPK danmenggunakan
RKK APAR
diletakkan sembarangan dan harus dikelola
9. Harus dilakukan kredensial tambahan untuk
sesuai dengan standar
dokter dan perawat HD
9. Pemasangan kantong sampah infeksius harus
10. Gudang penyimpanan B3 tidak boleh didalam
benar
ruangan HD, Gudang harus menghadap keluar
10. Setiap ruangan harus tersedia bukti kalibrasi
dan pintunya harus besi semua
dan uji coba alat
7. Tugas Petugas 1. Tempat parkir harus rapi
11. Fasilitas cuci tangan harus sesuai dengan
Parkir 2. Tidak boleh parkir didekat genset
standar PPI
3. Petugas parkir harus bisa menjelaskan
12. Setiap ruangan harus memiliki Tempat sampah,
bagaimana cara mengatur parkir yang benar
hand wash, hand rub dan Tisu
4. Petugas parkir harus bisa menegur jika ada
5. Tugas Fisioterapi 1. Petugas harus bisa menunjukkan bukti rekam
yang merokok di lingkungan RS
medis pasien fisioterapi
5. Petugas parkir harus memiliki bukti menegur
2. Petugas harus bisa melakukan assesmen pasien
larangan merokok
yang akan di fisioterapi
8. Tugas Petugas 1. Petugas indomaret harus bisa menjelaskan alur
3. Petugas harus bisa mengukur skala nyeri
Indomaret bila terjadi gempa dan kebakaran
(sesuai dengan pedoman skala nyeri)
2. Petugas indomaret harus bisa menggunakan
4. Setiap kursi yang rusak harus segera diganti
APAR
(KPC)
9. Tugas Apotek 1. Petugas harus bisa menjelaskan alur
11. Gudang
IGD Farmasi 1. Arsip tidak boleh
penerimaan resepberada didalam ruangan
2. 10. Setiap
penyimpanan
Obat karyawan
yang disimpan obat harus harusdipantau
mengetahui suhujenis
nya cairan yang
2.
3. Harus
Diareadipakai,
ada
depan obat
lembar
apotek yang dipakai,
pemantauan
tidak alur
bolehsuhuadamembawa
dan
obat barang, alur
4. pencucian,
kelembapan
Cahaya di farmasialur pengeringan,
standar minimal waktu
200 luxproses pengerjaan dari
3.
5. masuk sampai
Penempatam
Kelembapan Obatboleh
tidak keluar
High Allert tidak60boleh
lebih dari
6. 11. Tempat
dicampur
Petugas harus penjemuran
dengan tidak di luar
obat lainverifikasi
melakukan obat ruangan
4.
7. 12. Setiap
Cahaya
Petugas diharusalatmelakukan
gudang dan barang
farmasi yang200,
harus
telaah rusak
resep harus dilaporkan
tidak
8. 13. Barang-barang
boleh
Harus terlalu
memiliki buktidiskrining
gelap ruangan harus disusun ulang
resep
5.
9. 14. Harus
Suhu
Harus kulkas
memiliki memiliki
tidak wastafel
boleh
server lebihinteraksi
untuk dari 8°C dan
6. Kunci
telaahobat
obatnarkotika harus dipegang oleh 2
14. GIZI 10. orang petugasobat
Penyimpanan
1. Perhatikan di Apotik harus rapi
Pedoman
12. CSSD 11.
1. Harus
Setiap ada
2. Jenis-jenisbukti
karyawanpisau stok
harusobat
harus narkotika
dibedakan
mengetahui dalam
jenis cairan,
lemari
3. yang
obat Gunakan Monitor
dipakai, grafik suhudan
alur membawa di lemari pendingin
12. Harus terdapat
4. Pantau
pencucian pelabelan
Regulasi nama obat
Nasional
10. Tugas Ruangan 2.
1. 5. Perhatikan
Memiliki
Harus terdapat lama waktu
SPO pencucian
pedoman penyimpanan
pelayanan bahan di lemari
rawat inap
Rawat Inap 3.
2. Haruspendingin
Memiliki SPO membawa
terdapat indikator alatmutu dari tiap ruangan
di ruangan
4.
3. 6. Kompor
Memiliki
Semua daftar jangan
alur alat
obatmasuk letakkan
harus ruangan di lantai
terdapat sampai
didalamkeluar
7. Segera
ruangan
status, tidak laporkan
boleh di lepasalat dan bahan yang rusak
5.
4. 8. Perbesar
Posisi
Perawat harus tempat
barang-barang pencucianantara
dipisahkan
bisa memperagakan carayang
9.
bersihPerbaiki
dan 5
steril momen cuci tangan
pemberian obat (Identifikasi pasien cek nama,
6. 10. Mensosialisasikan
Penempatan
tanggal lahir, Troli
nomor RMpemakaian
Bersih APARtidak
dan Trolimelakukan
sebelum Kotor
11. Pastikan
boleh berdekatan
pengambilan Manager On Duty yang bisa dihubungi
darah)
7.
5. 12.berkala
Cek Perhatikan
Pemberian waktu
obat, kebersihan ruangan
kalibrasiobat,
distribusi alat dan unit dos
8. Cek
haruskebersihan
benar ruangan
15. RUANG JENAZAH 9.
6. Tataletak
Rincian sepatu berada
1. Cekkewenangan
Pedoman klinisdiluar
bidan ruangan
harus benar
13. Laundry 1. (contoh:
Tempat merawattidak
2. Alat/barang
Laundry ibu bersalin
diposisikan sehat,kegunaan
sesuai
boleh disebelah bayi
Gizisehat
2. dll)
3. kebersihan
Cek Pisahkan tim laki-laki dan perempuan
ruangan
7.
3. Bidan
4. Buat
Posisi tidakSPO
ruangan boleh ada dengan
pemandian
sesuai diruangan
jenazah rawarnasional
regulasi inap
8.
4. Petugas
5. Harus
Memiliki gizi
SPO harus
memiliki bisa
Pencucian menunjukkan hasil
wastafel
5. assesmen
6. Harus
Memiliki tentang
SPO memiliki
membawanutrisi
mejalinen
untuk jenazah
dari yang selesai
tiap ruangan
9.
6. Petugas gizi
dimandikan
Memililki Alurbisa menunjukkan
linen kotor masuk assesmen
ruangan awal
nutrisi keluar ruangan
sampai
10.
7. Harus ada formulir
Penempatan rekonsialisasi
Troli Bersih dan Troliobat Kotor tidak
11. Penyimpanan
berdekatan obat diruangan harus dipantau
16. GUDANG FARMASI 8. 1. berkala
Cek (buat
suhunya
Cek kembali pedoman
gravik
waktu untuk return obat expired
pemantauan)
kalibrasi alat
12.
9. 2. Seragamkan
Hand rub, betadin
Penggunaan label
yanghigh
APD harus telahalert
dipakai dibuka harus
3. Harus
diberi label memiliki wastafel
tanggal dibuka nya
13. Tempat tindakan harus bersih
14. Baca lagi mengenai standar untuk pengadaan
17 AMBULANCE tempat tidur di ruangan
1. Perhatikan kebersihan perawat
brankar secara berkala
2. Harus memiliki SPO dalam proses pembersihan brankar
3. Perhatikan alat-alat untuk proses transfer

18. SATPAM 1. Harus mengetahui alur code red, code blue

2. Harus menyediakan bukti jaga/keliling
19. INFORMASI 1. Setiap Karyawan harus mengetahui hak dan kewajiban
pasien
2. Setiap karyawan harus mengetahui isi SPO kunjungan di
luar jam besuk
3. Menyediakan SPO kunjungan di luar jam besuk
4. Menyediakan kartu tunggu dan kartu pengunjung pasien
5. Harus mengetahui yang boleh dan dilarang mengunjungi
pasien
6. Menyediakan speaker yang terhubung langsung ke setiap
ruangan

20. REKAM MEDIK 1. Menjelaskan isi general consent kepada keluarga pasien
RAWAT INAP 2. Harus memiliki info bed setiap ruangan dan info tarif
ruangan

21. REKAM MEDIK 1. Mengganti ruangan lama yang terlalu kecil

RAWAT JALAN 2. Hanya menggunakan satu map untuk satu pasien

22. IGD 1. Harus memiliki SPO pasien masuk

2. Rutin mencuci tirai, dan menyediakan tirai cadangan
3. Memasangkan gelang sewaktu pasien di IGD
4. Menempatkan troli emergensi di tempat yang terjangkau
5. Harus memiliki SPO penempatan obat di troli emergensi
6. Kalibrasi fungsi alat/barang secara berkala
7. Cek lemari barang yang masih 1 kali dipakai
8. Membuat Alur masuk pasien
9. Membuat stample bukti validasi
VALIDASI
Tgl/jam: Tgl/jam:
Pemberi Instruksi Pemberi Instruksi

Paraf Paraf

Nama: Nama:

23. HCU 1. Membuat Alur masuk pasien

2. Harus mengisi lembar assesment risiko jatuh
3. Membuat penanggungjawab perawat untuk tim code blue

24. FARMASI 1. Perhatikan Panduan tata letak obat

2. Memperagakan cara menelpon dokter untuk obat yang
diresepkan kosong tetapi ada obat yang sama

25. RUANG RAWAT INAP 1. Memperhatikan urutan status rawat inap

(MINA) 2. Persetujuan operasi pada pasien  18 tahun dapat
ditandatangani sendiri, orangtua sebagai saksi
3. Membuatkan alur masuk dan keluar pasien
 4. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga fungsi dan jenis
gelang

5. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang

prosedur, tujuan, dan sebagainya mengenai operasi
6. Menjelaskan kepada pasien/keluarga tentang rencana
tindakan selama rawatan, rencana rawat jalan, rencana
tindakan selama rawat jalan

26. POLI BEDAH 1. SOP diposisikan dilokasi yang mudah dijangkau dan tidak
perlu di tempel di dinding
2. Menyediakan Standing Lamp
3. Menyediakan loker untuk barang-barang perawat supaya
tidak berserakan
4. Tidak menggunakan wastafel untuk mencuci piring
5. Membedakan wastafel untuk mencuci tangan dan mencuci
alat

27. POLI GIGI 1. Obat yang bersisa dan tidak digunakan lagi harus langsung
dibuang
2. Perhatikan kembali jenis tempat pembuangan sampah

28. LABORATORIUM GIGI 1. Harus Membuat SPO tindakan

2. Membuat alur pasien masuk sampai keluar ruangan

29. RADIOLOGI 1. Harus memiliki SPO tindakan

2. Harus membuatkan alur pasien masuk sampai keluar
ruangan
3. Dilarang menggantung baju ganti di ruangan

30. RUANG BERSALIN 1. Menyediakan loker untuk barang-barang bidan supaya

tidak berserakan
2. Cek waktu lama proses sterilisasi
3. Sosialisasikan kepada petugas kebersihan tentang prosedur
pembersihan cairan bekas bersalin
4. Kalibrasi alat berkala

31. RUANG RAWAT INAP 1. Jaga Kebersihan Tirai

KEBIDANAN 2. Buat SPO tindakan

32. KAMAR OPERASI 1. Benang rol yang sudah digunakan jangan diletakkan di
ruang operasi
2. Sediakan ruang transfer pasien yang lebih besar
3. Sediakan wastafel cuci tangan daily
33. LABORATORIUM 1. Identifikasi pasien harus sesuai minimal 2 data
2. Sampel darah yang tidak dipakai langsung dibuang ke
limbah

34. KANTIN 1. Menyediakan sabun dan tisu di dekat wastafel

2. Mensosialisasikan penggunaan APAR

35. PERINATOLOGI 1. Tidak membuat laporan pasien di buku laporan harian

2. Memperhatikan kebersihan ruangan
3. Cek berkala waktu kalibrasi alat

HASIL TELUSUR KE RUANGAN DENGAN dr. ISI Mularsih, MARS

NO NAMA RUANGAN TEMUAN YANG HARUS DIPERBAIKI

1 Poli Dalam - Masing masing karyawan harus bisa menunjukkan SPK dan
RKKnya
- Setiap karyawan harus bisa menyebutkan Rincian
kewenangan klinisnya
- Setiap karyawan yang baru masuk harus bisa menjelaskan
proses rekrutmen
- Setiap karyawan harus bisa mengimplementasikan cara
menghormati privasi pasien rawat jalan
- Petugas ruangan harus bisa menunjukkan bukti
formularium
- cara menstransfer pasien dari rawat jalan ke rawat inap
(petugas harus mengisi formulir transfer pasien)
- Bukti kalibrasi dan uji coba alat harus tersedia diruangan
- Seluruh karyawan wajib bisa cuci tangan menggunakan
hand wash dan hand rub
- Fasilitas cuci tangan harus sesuai standar PPI
2 Poli Lansia - Alat EKG harus dirapikan , mesinnya harus dibersihkan
jangan sampai berdebu dan juga alat medis yang lain
- Betadine yang sudah dibuka harus diberi stiker atau lebel
kapan pertama kali dibuka
- Tempat alcohol harus sesuai standar tidak boleh didalam
tempat bekas sampo dove
- B3 jangan diletakkan sembarangan
- Bukti kalibrasi alat harus ada
- Fasilitas cuci tangan harus ada (5 momen cuci tangan
harus diimplementasikan)
- Harus tersedia tempat sampah infeksius
- Setiap poli WAJIB ada tempat sampah, hand wash, hand
rub, tisu
- Wajib ada bukti Formularium
- Wajib ada bukti kalibrasi (stiker ditempel di setiap alat),
alat bersih, dan harus bersertifikat
- Gudang Buku jangan ada di poli
3 Poli Kulit - Perawat harus bisa memperagakan Cuci tangan hand
wash
- Pengelolaan B3 harus baik dan sesuai standar

4 Kepala IRJA
5 Koridor depan poli lantai 2
- Harus mampu melaksanakan 6 langkah cuci tangan
- Harus ada Pedoman pelayanan Rawat jalan
- Harus ada Pedoman pengorganisasian
- Harus ada Program unit
- Harus ada Bukti bukti rapat rawat jalan
- Harus ada SPO rawat jalan
- Harus ada laporan hasil kegiatan rawat jalan
- Harus ada laporan bulanan hasil laporan kegiatan rawat
jalan ke direktur
- Harus ada Bukti rapat dengan kasie pelayanan
- Kepala IRJA harus mengetahui stafnya yang di tunjuk
sebagai PIC data
- Seluruh karyawan wajib bisa menggunakan APAR

6 Satpam - Satpam harus bisa mengimplementasikan larangan

merokok dirumah sakit
- Harus ada Bukti teguran larangan merokok
- Harus ada SPO larangan merokok
- Satpam harus bisa memperagakan cara menunjukkan jalur
evakuasi
- Satpam harus bisa memperagakan evakuasi pasien
7 Laboratorium - Petugas harus bisa menjelaskan proses pelayanan
laboratorium
- Petugas Harus bisa memperagakan praktek pengambilan
darah sesuai standar (identifikasi pasien harus sesuai,
jangan sesudah diambil darah)
- Penyimpanan reagen harus benar dan sesuai standar
- Alat alat jangan dibiarkan terbuka
- Suhu ruangan harus ada
- Reagen yang sudah terbuika harus diberi lebel tanggalnya
- Suhu harus dipantau setiap hari dan ada buktinya
- Penyimpanan B3 harus benar
- Pemasangan kantong disampah infeksius harus benar
- Setiap alat harus ada bukti kalibrasinya
- Fasilitas cuci tangan harus ada
8 Fisioterapi - Petugas harus bisa menunjukkan bukti rekam medis
pasien fisioterapi
- Kursi yang rusak harus segera diganti (KPC)
- Petugas harus bisa melakukan asesmen pasien yang mau
difisioterapi
- Petugas harus bisa mengukur skala nyerinya (harus sesuai
dengan pedoman nyerinya)
- Petugas bisa menunjukkan asesmen pasien
9 Hemodialisa - Petugas harus melakukan pemeriksaan Air RO setiap
bulan
- Penyimpanan atau pengelolaan B3 harus sesuai ketentuan
dan ada lebelnya
- Harus menggunakan pintu besi
- MSDSnya harus ada
- BMPH di ruangan tidak boleh terlalu banyak tetapi
dihitung sesuai pasien
 - Wajib ada bukti supervisinya
- Suhu ruangan harus dijaga stabilitasnya
- Bukti kalibrasi harus ada dan terpasang di alat
- Dokter ruangan harus bisa menunjukkan SPK dan RKKnya
- Perawat yang pelatihan HD harus bisa menunjukkan SPK
dan RKKNya
- Harus dilakukan kredensial tambahan untuk dokter dan
perawat di HD
- Gudang penyimpanan B3 tidak boleh di dalam ruangan
HD, Gudang harus menghadap keluar dan pintunya harus
besi semua
10 Area parkir - Tempat parkir harus rapi
- Tidak boleh parkir didekat genset
- Petugas parkir harus bisa menjelaskan bagaiman cara
mengatur parkir yang benar
- Petugas parkir harus bisa menegur kalau ada yang
merokok di lingkungan rumah sakit
- Harus ada bukti menegur larangan merokok
11 Indomaret - Petugas indomaret harus bisa menjelaskan tatalaksana
bila terjadi gempa dan kebakaran
- Petugas indomaret harus bisa menggunakan APAR
12 Apotek IGD - Petugas harus bisa menjelaskan alur penerimaan resep
- Obat yang disimpan wajib dipantau suhunya
- Diarea depan apotik tidak boleh ada obat
- Cahaya difarmasi standar minimal 200
- Kelembapan tidak boleh lebih dari 60
- Di pelebelan harus ada nama obat
- Wajib dilakukan verifikasi obat
- Wajib dilakukan telaah resep
- Harus ada bukti skrining resep
- Harus ada server untuk interaksi dan telaah resep
- Penyimpanan Obat di apotik harus rapi
- Harus ada bukti stok obat narkotika dalam lemari
13 SAFA - Harus ada pedoman pelayanan rawat inap
- Harus ada indikator mutu di ruangan
- Semua daftar obat harus ada didalam status tidak boleh
dilepas
- Perawat harus bisa memperagakan cara memasukkan
obat pemberian obat (identifikasi pasien)
- Pemberian obat harus 5 benar , distribusi obat, pengertian
unit dos harus benar.
- Rincian kewenangan klinis bidan harus benar (ex:
merawat ibu bersalin sehat, bayi sehat dll)
- Bidan tidak boleh ada diruangan rawat inap
14 Marwah - Petugas gizi harus bisa menunjukkan hasil asesmen
tentang nutrisi
- Harus bisa menunjukkan asesmen awal nutritionis
- Harus ada formulir rekonsialisasi obat
- Daftar obat harus ada di dalam status , tidak boleh
dikeliarkan
 - Penyimpanan obat diruangan harus dipantau suhunya
(buat grafik pemantauan suhu)
- Harus ada lebel tanggal kapan awal dibukanya hand rub,
betadine dll
- Identifikasi pasien harus jelas
- Tempat tindakan harus bersih, tidak boleh kotor
- Obat harus diberi lebel
- Baca lagi standar untuk pengadaan tempat tidur
diruangan perawat
15 Gudang farmasi - Arsip tidak boleh berada didalam ruangan penyimpanan
obat
- Harus ada lembar pemantauan suhu dan kelembapan
- Penempatan Obat higt alert tidak boleh dicampur dengan
obat lain
- Cahay di budang farmasi harus 200, tidak boleh terlalu
gelap
- Suhu dikulkas tidak boleh lebih dari 8º
- Kunci obat narkotika harus dipegang oleh 2 orang petugas

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Patient and Family Rights (PFR)

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa tugas 1.
Perawat Memberitahukan pasien tentang hak dan
perawat/bidan/ kewajiban mereka
dokter dalam 2.Petugas bekerjasama untuk melindungi dan
standar HPK 1 ( mengedepankan hak pasien dan keluarga.
Pengurangan resiko 3. Petugas memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan
pasien jatuh) undang-undang dan peraturan dan dalam hubungannya
dengan komunitas yang dilayaninya
4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan
dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab
mereka dalam melindungi hak pasien
Tahukah Anda RSUD Kota Bengkulu bertanggung jawab untuk melindungi
2. tentang danmengedepankan hak pasien dan keluarga
bagaimana hak sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009tentang Rumah Sakit yaitu :
pasien di
rumah sakit? a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata
tertib danperaturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak mendapat informasi tentang hak dan
kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil,
jujur dantanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang
bermutu sesuaidengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan
efisien sehinggapasien terhindar dari kerugian fisik
 dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yangdidapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengankeinginannya dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanyakepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin
Praktek (SIP) baik didalam maupun di luar Rumah Sakit.

i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan

penyakit yangdiderita termasuk data – data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis
dan tatacara tindakan medis, tujuan tindakan
medis,alternatif tindakan, resikodan kompliksi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakanyang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yangdideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan
kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai
agama/kepercayaan yangdianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan
dirinyaselama dalam perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas
perilaku RumahSakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuaidengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah
Sakit apabilaRumah Sakit diduga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengabnstandar baik secara perdata
maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuaidengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuaidengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.
3. Sebutkan kewajiban (Rumah sakit menyediakan Leaflet/banner hak dan tanggung
pasien (berdasarkan jawab pasien ditempel di dinding rumah sakit)
UU RI Nomor 29 1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
Pasal 53 tahun 2009) masalah kesehatannya.
tentang praktik 2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi.
kedokteran) 3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diberikan.
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati / perjanjian yang
telah dibuat
 4. Apa tugas 1. Sebelum memberikan bimbingan keagamaan harus
perawat/bidan/ melakukan identifikasi agama/kepercayaan pasien
dokter dalam 2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan
standar HPK 1.1 dukungan agama dan spiritual pasien.
(Pelayanan
Kerohanian.)
5. Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin
Bagaimana pasien
dan ataspermintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan
mendapatkan
kerohanian akanmengisi formulir permintaan pelayanan
informasipelayanan
kerohanian, selanjutnya perawatakan menghubung petugas
kerohanian diRS?
terkait sesuai daftar yang ada.
Lihat SPO Pelayanan Kerohanian
6. Apa tugas 1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama
perawat/bidan/ pelayanan dan pengobatan.
dokter dalam 2. Pelaksaan yang memperhatikan privasi pasien dlm
standar HPK 1.2 anamnesis, pemeriksaan fisik, pemberian terapi dan
(Kebutuhan privasi transportasi
pasien)
7. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar
melindungikebutuha pasien akandibatasi dengan tirai, tidak ada papan nama
n privasi pasien? pasien.
Lihat SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
8.Apa tugas 1. Penyimpanan barang milik pasien diterapkan sesuai dengan
perawat/bidan/ prosedur yang telah di tetapkan pihak rumah sakit
dokter dalam 2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab
standar HPK 1.3 rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
(penyimpanan
barang milik pasien.)
9. Bagaimana Lihat SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
prosedurmelindungi
barang milikpasien?
10. Bagaimana RS  Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri
melindungipasien atas: pelecehanseksual, pemukulan, penelantaran dan
terhadap pemaksaan fisik terhadap pasienbaik yang dilakukan oleh
kekerasanfisik? penunggu /pengunjung pasien maupunpetugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat
melakukanpemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai
standar medis dan etikarumah sakit yang berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani
hal tersebut.
Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam
rumah sakitharus menggunakan tanda pengenal berupa
gelang identitas pasien,kartu visitor/pengunjung atau name
tag karyawan.
Lihat SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
11 Sebutkan Lihat SPO pencegahanpenculikanbayi dananak
Tindakananda untuk
pencegahan/
antisipasi
terhadappenculikan
bayi dananak?
12. apa yang 1. Ambilformulir general consent,
andalakukanbilaada lihatdaftarnamakeluargapasienyangberhakmendapatkanket
pengunjungpasien erangan.
yang 2. Tanyakannamapengunjungpasientersebut ,
menanyakantentang bilaadadalamdaftarbarubolehmemberikanketerangan.
diagnose pasien,
tolongjelaskan?
13. apa yang anda  (ambil formulir permintaan pendapat lain / second opinion)
lakukan bila ada  Lihat SPO second opinion
pasien yang1.
meminta
second opinion ?

14. Apa tugas 1. Penjelasan agar pasien dan keluarganya mengetahui kapan
perawat/bidan/ akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
dokter dalam 2. Penjelasan agar pasien dan keluarganya mengetahui kapan
akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
standar HPK 2 (hak
pengobatannya
pasien dan keluarga 3. Petugas memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak
dalam pelayanan) dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan
penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
4. pasien dan keluarganya diberitahu tentang bagaimana
mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa
yang akan memberitahukan

15. Apa yang anda (formulir penolakan pengobatan)

lakukan jika ada a. Petugas rumah sakit/ dokter yang merawat tetap
Pasien menolak memberikan pelayanan yang terbaik untuk pasien dan
tidakmelanjutkan keluarga
pengobatan dengan b. Jelaskan bila pasien tidak meneruskan pengobatan tentang
alasan Keluarga akibat dan resiko yang harus ditanggung keluarga nantinya .
Pasrah dengan c. Setelah keluarga mengerti dan menerima penjelasannya
keadaan pasien yang maka keluarga harus mengisi blangko penolakan tindakan
mungkin dan pengobatan
secara medis sudah d. Bila pasien pulang atas permintaan sendiri maka keluarga
dianggap kritis dan mengisi format APS ( Atas Permintaan Sendiri ) dan
pasien sudah menandatangani form tersebut.
menderita lama ?
16. Apa tugas 1. Perawat dan Dokter mengetahui pelaksanaan (BHD)bantuan
perawat/bidan/ hidup dasar
dokter dalam 2. Petugas menetapkan posisinya pada saat pasien menolak
standar HPK 2.3 pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari
(penolakan pengobatan bantuan hidup dasar.
resusitasi)
17. Apa yang dilakukan Rumah sakit menghormati hak pasien untuk menolak
RS jikapasien pelayanan
menolak/  Keputusan untuk tidak melakukan Resusitasi Jantung Paru
memberhentikan (RJP) harus dicatat dalam rekam medis pasien dan di
tindakan (resusitasi) formulirDo Not Resuscitate(DNR). Formulir DNR harus diisi
atau terapi yang dengan lengkap dan disimpan di rekammedis pasien.
diberikan?  Alasan diputuskannya tindakan DNR dan keluarga yang
terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di
 rekam medis pasien dan formulir DNR yang dilengkapi
dengan tandatangan serta nama jelas keluarga. Keputusan
harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat
dalam aspek perawatan pasien.
Lihat SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan

18. Dalam keadaan apa Anggota keluarga atau teman terdekat dapat memberikan
seorang anggota persetujuanatau consent untuk DNR hanya jika pasien tidak
keluarga atau teman mampu memutuskan bagi dirinya sendiri dan pasien belum
terdekatDapat memutuskan/memilih orang lain untuk mengambil keputusan
mengambil tersebut. Contohnya, dalam keadaan:
keputusan tentang  Pasien dalam kondisi sakit terminal
DNR?  Pasien yang tidak sadar secara permanen
 CPR tidak akan berhasil (medical futility)
 CPR akan menyebabkan kondisi akan menjadi lebih buruk
19. Bagaimana bila Pasien atau siapapun yang memberikan consent tentang
pasien berubah DNRTersebut dapat membatalkan atau mencabut consentnya
keputusan setelah dengan memberitahu dokteratau perawat atau siapapun
DNR ditulis? tentang keputusannya. Selama pada saatmengubah keputusan
tersebut, pasien dalam keadaan kompeten yang berartimampu
berpikir rasional dan memberitahukan keinginannyadengan
jelas.
Perubahan itu sebaiknya disahkan secara hukum dan diketahui
pula olehdokter dan anggota keluarga.
20. Apa tugas Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah
perawat/bidan/ mengalami rasa nyeri dan diperiksa mengenai rasa nyeri
dokter dalam tersebut jika ada.
standar HPK 2.4
(manajemen nyeri)
21. Bila ada pasien yang Lihat SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
mengeluh nyeri
tolong jelaskan apa
yang akan
anda lakukan?

22. Prinsip-prinsipapa Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien

yang mengarahkan semua aspek asuhan selama stadium akhir hidup,
andalakukandalam termasukpemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan
melayanipasientaha keinginan pasien dan keluarga, menyampaikan isu yang sensitif
p terminal, seperti autopsi dan donasi organ, menghormati nilai yang dianut
tolongjelaskan ? pasien, agama dan preferensi budaya, mengikutsertakan pasien
dan keluarganya dalam semua aspek pelayananmemberi respon
pada masalah-masalah psikologis. emosional, spiritual dan
budaya.
23. Bila ada pasien yang Lihat SPO penyelesaiankomplain, keluhan,
komplen apa yang konflikatauperbedaanpendapat
akan anda lakukan,
tolong jelaskan?
24. Apa tugas 1. Perawat memberikan penjelasan dan rencana pengobatan
perawat/bidan/ 2. Pastikan semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap
dokter dalam telah menanda tangani general consent
standar HPK 6? 3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan
dicatat dalam rekam medis pasien.
25. Apa yang anda Memberikan formulir penolakan tindakan kedokteran.
lakukan bila pasien
 menolak tindakan
kedokteran yang
anda sarankan ?
26. Bagaimana Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Manual
prosedurpemberia Persetujuan TindakanKedokteran dari Konsil Kedokteran
n informed consent Indonesia)
kepada pasien &
keluarga?  Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien
Siapa yang didapat melaluisuatu proses yang ditetapkan rumah sakit
memberikaninform dan dilaksanakan oleh DPJP(Dokter Penanggung Jawab
ed consent? Pasien) dalam bahasa yang dipahamipasien.
Lihat SPO PemberianInformed Consent
 Informed consent diperoleh sebelum operasi, tindakan
anestesi,penggunaan darah atau produk darah dan
tindakan serta pengobatanlain yang berisiko tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan
Apa saja yang
pasien danatau keluarga setelah mendapat penjelasan yang
diinformasikan
cukup tentang hal- hal yang berkaitan dengan tindakan
saatinformed
tersebut dari DPJP
consent?
 Informed consent memberikan informasi tentang :
diagnosis kerja,diagnosis banding, tindakan kedokteran,
indikasi tindakan, prosedurtindakan, tujuan, komplikasi,
prognosis, alternatif & risiko.
27. Bagaimana anda ada daftar tindakan yang membutuhkan informed consent yang
memastikan bahwa tersedia diruangan.
suatu tindakan atau
prosedur
atau pengobatan itu
membutuhkan
informed consent ?
28. Siapa yang dianggap Dokter DPJP
kompeten untuk
menanda tangani
informed consent
29. Bila pasien tak wali pasien atau orang tua pasien.
kompeten tanda
tangan siapa yang
akan anda mintai
tanda tangan ?
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Prevention and Control of Infections (PCI)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah RS TimPencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit ( PPIRS

menerapkanpemis ) telahmenetapkan pemisahan pasien infeksius dan
ahan noninfeksius sesuai denganSPO penempatan pasien
pasieninfeksius berdasarkan cara penularan (airbone, droplet dankontak)
dannoninfeksius?
Apakah contoh dari
limbah medis  Limbah medis infeksius , contohnya bekas balutan,sarung
infeksius,limbah tanganbekas, botol bekas obat, potongan tubuh, sediaan
medis darah, specimentubuh dll. Limbah medis dibuang ke
tajam,limbah tempat sampah medis yangdilapisi KANTONG PLASTIK
2. radiasi dan KUNING.
 bagaimana  Limbah medis tajam, contoh jarum suntik bekas, jarum
carapemilihannya? infus, pisaubedah, dll. Limbah tersebut dibuang ke
CONTEINERKHUSUS yangtidak dapat tembus (puncture
proof) dan tidak dapat digunakan ulang.
 Limbah non medis, seperti kertas, sisa makanan, daun
daunan, dlldibuang ketempat sampah dengan KANTONG
PLASTIK WARNAHITAM.
 Limbah radiasi, dibuang ketempat sampah dengan warna
KANTONGPLASTIK MERAH.

Apakah yang
3. termasuk Komponen kewaspadaan standar meliputi :
dalam komponen
kewaspadaan - Cuci tangan
standar ? - APD (sarung tangan, masker, pelindung mata & wajah,
gaun/ apron)
- Peralatan perawatan pasien
- Pengendallian lingkungan
- Penanganan Linen
- Penanganan Limbah
- Kesehatan karyawan
- Penempatan pasien
- Penyuntikan aman
- Etika batuk
- Prosedur lumbal punksi
4. Bagaimana etika 1. Tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan tissue
batuk di / sapu tangan atau lengan dalam baju atau dengan tangan
lingkungan rumah 2. Segera buang tissue yang sudah di pakai ke dalam tempat
sakit? sampah
3. Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun
atau pencuci tangan berbasis alkohol sesuai prosedur
4. Gunakan selalu masker bedah bila anda sedang batuk.
5. Tindakan penting ini harus selalu di lakukan untuk
mengendalikan sumber infeksi potensial
5. Sebutkan Faktor- 1. Petugas mengenakan alat pelindung diri sebelum kontak
faktor penting yang dengan pasien, umumnya sebelum memasuki ruangan
harus diperhatikan 2. Petugas menggunakan dengan hati-hati jangan menyebar
petugas pada kontaminasi
pemakaian Alat 3. Petugas melepas dan buang secara hati-hati ke tempat
Pelindung Diri ! limbah infeksius yang telah disediakan di ruang ganti
khusus. Lepas masker di luar ruangan
4. Petugas segera melakukan pembersihan tangan dengan
langkah-langkah membersihkan tangan sesuai pedoman
6. Sebutkan langkah 1. melihat kembali instruksi dokter dengan benar, bila kurang
anda dalam jelas tanyakan kepada dokter yang memberi instruksi
pelaksanaan 2. mempersiapkan alat dan obat (jenis, dosis, cara
praktek menyuntik pemberian)
yang aman ? 3. mempersiapkan pasien (cek ulang kesesuaian identitas
pasien, cek riwayat alergi pasien)
4. melakukan hand hygiene dengan menggunakan sabun atau
handrub.
5. menggunakan APD sesuai indikasi (sarung tangan sekali
pakai)
6. melakukan tindakan aseptik antiseptik pada area insersi
 7. melakukan penyuntikan sesuai petunjuk pemberian (IV,
IM, SC, IC)
8. melakukan pembilasan dengan Aquadest steril atau NaCL
0,9% pada pasien yang terpasang infus.
9. menarik spuit lalu menekan daerah insersi dengan kapas
alkohol
10. membuang spuit ke dalam safety box
11. mengobservasi respon pasien terhadap penyuntikan
12. melepas sarung tangan
13. melakukan kebersihan tangan
14. mendokumentasikan prosedur pada rekam medis pasien
7. Bagaiman prosedur 1. Alat single use yang akan digunakan kembali harus di nilai
penggunaan alat oleh user (operator), apakah masih memenuhi syarat, tidak
single use-re use ? berubah bentuk, tidak berubah warna, tidak cacat dan
mudah di gunakan kembali.
2. Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan,
pelabelan sesuai SPO yang berlaku
3. Dalam kemasan harus dicantumkan catatan penggunaan
alat yang berisi : kode, nama alat, nama penilai, tanggal
sterilisasi, penggunaan, nama dan tanda tangan petugas
yang melakukan sterilisasi
4. Alat single use – re useable harus disimpan dalam tempat
tersendiri
5. Dilakukan pencatatan untuk evaluasi

8. Bagaimana langkah 1. melakukan kebersihan tangan

- langkah untuk 2. memakai alat pelindung diri (masker, sarung tangan,
dekontaminasi gaun)
peralatan medis 3. memasukkan alat-alat yang sudah digunakan ke dalam
dengan baik dan ember plastik yang telah diisi larutan enzymatic dengan
benar yang takaran 2,5cc dilarutkan dalam 1 liter air, dengan waktu
dikerjakan oleh 10 menit sebelum memulai proses pembersihan
perawat, 4. membilas dengan airuntuk membersihkan semua darah,
radiographer, cairan tubuh
analis dan petugas 5. melepaskan atau membuka alat medis yang dapat dilepas
sterilisasi? pada saat dibersihkan
6. menyikat alat-alat medis dalam rendaman air untuk
menghindari percikan materi yang infeksius, dengan
menggunakan sikat lembut
7. melihat kembali, apakah alat-alat yang bergigi engsel dan
skrupnya telah bersih
8. membilasalat-alat medis dengan air bersih sampai tidak
ditemukan sisa desinfektan enzymatic
9. membiarkan kering atau dapat mengeringkan alat-alat
medis dengan handuk bersih
10. melepaskan alat pelindung diri
11. melakukan kebersihan tangan

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

 1. Siapa yang Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan
memberikan edukasi keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan
kepada pasien dan dikoordinasi oleh tim PKRS.
keluarga ?
2 Bagaimana prosedur Lihat SPO pemberian informasi atau edukasi
pemberian informasi
atau edukasi kepada
pasien dan keluarga?
3 Bagaimana cara anda  Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa
mengetahui menrima dan memahami edukasi yang diberikan. 
pencapaian Lihat SPO pemberian informasi dan edukasi
keberhasilan edukasi
yang diberikan ?
4 Apa bukti edukasi  Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau
telah diberikan keluarga
kepada pasien?
 Ada dokumentasi pemberian edukasi berupa formulir
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi
edukasi dan penerima edukasi

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah definisi Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
kejadian sentinel ? Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kondisi
Potensial Cidera (KPC) dan kejadian sentinel.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
 Kejadian Sentinel : 
- Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh bunuh diri
- Kehilangan fungsi utama (major)
secarapermanenyang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
- Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
- Penculikan bayi atau bayi dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya.
2. Bagaimana prosedur Bila terjadi insiden segera melapor dan mengisi formulir sesuai
pelaporan insiden? insiden yang terjadi ada 2 macam formulir :
- Formulir KTD/KNC/KTC dan sentinel
- Formulir KPC

PROGRAM NASIONAL

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang anda ketahui Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan
tentang PONEK RS ? Obstetri Neonatal Emergensi Komrehensif) untuk
 menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan
kesehatan ibu. Rumah sakit membentuk tim/panitia
PONEK untuk menjalankan program PONEK RS.
2. Apa yang anda  Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai
ketahui tentang TB- dengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe Therapy
DOTS RS? Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim / Panitia TB DOTS untuk
menjalankan program TB DOTS RS.

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan
skrining di IGD ? apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologis, laboratorium
klinik atau diagnostic imajing sebelumnya.
SPO Skrining Pasien

2 Bagaiman prosedur  SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan

penerimaan pasien  SPO penerimaan pasien Rawat Inap
rawat inap dan rawat
jalan ?
3 Bagaimana prosedur Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
Triase? memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.

ASESMEN PASIEN (AP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang dimaksud adalah proses yang dilakukan dalam mengidentifikasi
dengan asesmen kebutuhan pelayanan seorang pasien saat masuk RS, baik
pasien? Rawat jalan maupun rawat inap.
2. Bagaimana kebijakan  Asesmen medis dan keperawatan di IGD dilakukan
mengenai Asesmen berdasarkan kebutuhan & kondisi dari pada pasien
Medis dan  Apabila pasien direncanakan akan menjalani operasi maka
Keperawatan Gawat setidaknya ada catatan ringkasan dan diagnosis pra-operasi
Darurat ? dicatat sebelum tindakan dalam Rekam Medis IGD.
 Kerangka waktu penyelesaian asesmen pasien gawat
darurat dilakukan berdasarkan prioritas triase : prioritas 1 :
segera, Prioritas 2 : 10 menit, Priritas : 20 menit)
3. Berapa lama asesmen  Dalam waktu maksimal 24 jam setelah pasien dirawat inap
medis dan
keperawatn awal
pasien rawat inap
harus diselesaikan ?
Apa tujuan dilakukan Untuk menentukan respon terhadap pengobatan dan rencana
4. asesmen ulang? pengobatan selanjutnya.
5. Kapan dilakukan  Seluruh pasien rawat inap wajib mendapat asesmen
asesmen perencanaan Discharge Planning yang dimulai segera setelah pasien
 pasien pulang diterima sebagai pasien rawat inap.
(Discharge planning)
dan terhadap siapa?
6.  Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (
Bagaimana prosedur Malnutrition Universal Screening Tool) untuk
pengkajian status gizi mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang
pasien di rumah sakit? mengalami gizi buruk kurang gizi atau obesitas.
PELAYANAN ASUHAN PASIEN (PAP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaiman prosedur  Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi
penyimpanan resiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan
penyajian dan didistribusikan secara tepat waktu dan memenuhi
pendistribusian permintaan
makanan kepada Lihat SPO penyimpanan, penyajian, dan pendistribusian
pasien ? makanan.
Bagaiman prosedur
penanganan pasien- Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada
pasien dalam tahap- akhir kehidupan
2. tahap terminal ? LihatSPO pelayanan pasien terminal.
Siapakah yang
termasuk PPA
(Profesional pemberi  Dokter, perawat, ahli gizi, Fisiotherapis, Radiografer, Analis
3. Asuhan ) Laboratorium, Apoteker/petugas farmasi.
4. Bagaimana 1. Mengaktifkat Code Blue
Mekanisme aktifasi 2. Seseorang yang menemukan pasien/klien meminta
CODE BLUE ? pertolongan dan menyebut nama/identitas pelapor dengan
menekan tombol Code Blue atau menelpon informasi
dinomor 100 untuk menginformasikan dengan pengeras
suara baha ada Code blue Code blue Code blue di ruang...
dinomor tempat tidur pasien...
3. Mengecek respon pasien dengan memanggil nama dan
menepuk bahu pasien secara perlahan
4. Memeriksa nadi karotis untuk mengetahui tanda-tanda
sirkulasi
5. Setelah penolong datang dengan bersamaan
membaringkan pasien pada posisi terlentang (flat)
6. Melakukan CPR jika nadi carotis tidak teraba dengan
perbandingan 30 kompresi dan 2 kali ventilasi dan tetap
melakukan Basic Life Support sampai pertolongan datang
7. Mengamankan lingkungan dan berikan ruangan yang cukup
luas disekitar pasien
8. Memberikan jalan napas
9. Melakukan head tilt chin lift dan jaw trust
10. Memeriksa pernafasan, bila tidak ada nafas maka
memberikan ventilasi.

KEFARMASIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja daftar obat- Daftar obat-obatan LASA (Look a like sound A like) dapat
obatan yang termasuk ditemukan di SPO obat-obatan Sound Alike Look Alike.
 dalam NORUM? Contoh obat look alike adalah obat-obatan dengan
tampilan mirip namun sebenarnya berbeda dosis (misal
amlodipin 5 mg dan amlodipin 10 mg). Sementara contoh
obat sound alike adalahazithromycin dan erithromycin
(terdengar mirip)
2. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
pelaporan insiden medication eror boleh melaporkan kejadian tersebut.
apabila terjadi Lihat SPO pelaporan insiden
medication eror?
3. Bagaimana kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan :
persyaratan resep  Nama pasien tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak
yang lengkap? dapat mengingat tanggal lahir), no rekam medis dan berat
badan pasien (untuk pasien anak)
 Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
 Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas
lembar resep manual.
 Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat
kombinasi ditulis sesuai nama formularium, dilengkapi
dengan bentuk sediaan obat (contoh : injeksi, tablet kapsul,
salep) serta kekuatannya (contoh: 500 mg 1 gram)
 Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap
jenis/bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan
padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan :
tetes, mililiter, liter.
 Pencampuran beberapa obat dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efektif
 Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk
aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
Obat emergensi disimpan ditroli/kit/lemari emergensi
terkunci diperiksa dipastikan, selalu tersedia dan harus
diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai
lagi dengan daftar yang ditempel/digantung/di troli kit
lemari emergensi terkunci. Perbekalan farmasi dan
penguncian troli tersebut, troli akan diperiksa satu bulan
Bagaimana prosedur sekali oleh petugas monitoring dan evaluasi instalasi
pengelolaan obat farmasi dengan daftar ketepatan penyimpanan dan tanggal
4. emergensi di RS? kadaluarsa dikontrol per hari oleh petugas perawatan.
5. Bagaiman kebijakan  Obat-obatan high alert (kalium klorida 7,46% dalam ampul
penyimpanan dan natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang
elektrolit pekat di RS rawat intensif (ICU, NICU HCU) obat high alert tersebut
? diberi stiket “high alert” berarna merah dan khusus untuk
larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang
bertulisan “elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum
diberikan!”

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Adakah standarisasi
singkatan dan simbol
yang boleh dipakai RS RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan, dan simbol
ini? yang boleh digunakan dalam pelayanan
 2. Bagaimana cara RS
melindungi berkas
rekam medis pasien Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang
dari kehilangan/ diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis
kerusakan/ pasien adalah para praktis kesehatan yang memberikan
penyalahgunaan layanan kepada pasien tersebut.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana prosedur Jalur evakuasi menuju pintu emergensi (arah
evakuasi rumah selatan), menuruni tangga lantai 2 menuju titik
sakit? berkumpul di lantai dasar/ halaman luar arah
selatan.

2. Bagaimana prosedur Prosedur penggunaan APAR ( Alat pemadam api ringan) :

penggunaan APAR - Tarik keluar segel pengaman handle picu
- Angkat noel ke area bebas
- Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2/ powder
keluar
- Bawa APAR ke titik api
- Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
- Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Dapatkah Uraian jabatan menjelaskan mengenai siapa, apa yang harus
Andamenjelaskan dikerjakan,mengapa dikerjakan, dimana dikerjakan dan
uraianjabatan Anda? secara ringkas bagaimanamengerjakannya sesuai dengan
jabatan.
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian SDM , unit kerja
tempatbertugas dan salinannya harus dimiliki oleh yang
bersangkutan.
 Setiap file dokter, perawat/bidan dan tenaga medis harus
dilengkapi, Ijazah dan STR telah diverivikasi, SPK dan RKK,
sertifikat pelatihan lainnya (BHD, BTCLS, ATCLS)
Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis, Perawat, dan
mengerti dan dapat menerangkan kewenangan klinis sesuai
dengansemester yang sedang ditempuh.
 Peserta Program Studi Profesi Dokter dan Program
Pendidikan lain yangberada dibawah supervisi, mengerti
batasan tugas dan tanggung jawabyang harus dilakukan.
 INTEGRAS PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa yang menjadi - Persetujuan pemilik untuk PKS pendidikan
fokus area IPKP? - Unit pengelolaan pendidikan di RS
- Rasio pendidik klis dengan peserta
- Supervisi proses pendidikan
- Menjaga mutu dan keselamatan pasien
2. Siapa saja yang
dimaksud dengan  Mahasiswa kedokteran termasuk juga trainee/fellow
peserta pendidikan  Peserta pendidikan dokter spesialis
klinis?  Peserta pendidikan tenaga kesehatan profesional lainnya.

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Pelayanan sedasi Pelayanan yang menggunakan sedasi berada dibawah kendali
seragam? dokter anastesi. Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan meliputi :
- Kualifikasi staf yang memberikan sedasi
- Peralatan medis yang digunakan
- Bahan yang dipakai
- Cara pemonitoran di RS
2. Apa sajakah asesmen  siapkan peralatan emergency yang dibutuhkan
pra sedasi ?  Sesuaikan dengan tahapan yang ada di SPO pemberian
sedasi
 Inform consent
3. Bagaiman dan kapan  Asesmen berbasis IAR (informasi analisis, rencana) dapat
asesmen pra dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum
anestesi dilakukan? dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi,
misalnya pada pasien darurat. Karena anestesi
mengandung resiko maka pemberiannya harus
direncanakan
4. Apa yang dimaksud Yaitu rumah sakit menetapkan regulasi untuk menentukan
monitoring intra status fisiologis dimonitor selama proses dan bedah sesuai
anestesi? dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di
dalam form anestesi
 Yaitu RS menetapkan regulasi untuk memonitor status
pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam
Apa yang dimaksud medis pasien. Pasien dipindah dari ruang pemulihan staf
monitoring pasca yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria
5. anestesi? buku yang ditetapkan..

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Sebutkan Visi RSUD Memberikan Pelayanan Yang Bermutu Dan Terjangkau
HD kota bengkulu? Dengan Mengutamakan Kepuasan Pelanggan Menuju
Rumah Sakit Terbaik Se Provinsi bengkulu.
2. Sebutkan misi RSUD - Menjadikan RSUD Kota Bengkulu Sebagai Pemberi
HD kota Bengkulu? Pelayanan Yang bermutu, berorientasi Pada Kebutuhan
Dan Kepuasan Pelanggan
- Meningkatkan Kualitas Sumber Daya Manusia Yang
Profesional.
- Meningkatkan Kesejahteraan Seluruh Pegawai.
- Menciptakan Kemandirian Masyarakat Untuk Hidup Sehat
3. Sebutkan motto
RSUD HD jota  Melayanai Dengan hati, hati hati, Setulus Hati dan Tidak
bengkulu? Sesuka hati.
4. Sebutkan falsafah
RSUD HD jota RSUD HD Kota Bengkulu Sebagai Lahan Pengabdian Kepada
bengkulu? Masyarakat.
5. Apa arti Logo RSUD
HD Kota Bengkulu ?

Lampiran

DAFTAR OBAT HIGH ALERT

NAMA DAGANG
5-FLUOROURACIL INJ EBEWE EPIRUBICIN INJ EBEWE NACL 3% 500 ML
ACTOPLATIN INJ EPIRUBICIN INJ KALBE NAVELBINE INJ
ACTOS TAB 15MG ERBITUX N-EPI 4MG
ACTOS TAB 30MG ESILGAN 1G N-EPI 8 MG
ADRENALIN INJ ETOPOSID INJ 100MG EBEWE NEVOX KAPL 500MG
ADRICIN INJ ETOPUL INJ 100MG NEVOX XR KAPL 500MG
ALEXAN EBEWE FARMORUBICIN NEXAVAR
ALIMTA FENTANYL INJ NORCURON
ALVIZ FLUOROURACIL NORIZEC TAB 1MG
AMARYL M TAB 1/250MG FLURACEDYL NORIZEC TAB 2MG
AMARYL M TAB 2/500MG FLUTAPLEX NORIZEC TAB 3MG
AMARYL TAB 1MG FLUXUM INJ NORIZEC TAB 4MG
AMARYL TAB 2MG FRAXIPARINE INJ NOTRIXUM
AMARYL TAB 3MG FRESOFOL INJ NOVERON
AMARYL TAB 4MG FRISIUM NOVOMIX
ANZATAX INJ FUGEREL NOVORAPID
APIDRA SOLOSTAR GALVUS TAB 50MG ONGLYZA TAB 5MG
OXALIPLATIN INJ
ARIXTRA INJ 2.5MG/0.5ML GALVUSMET TAB 50/1000MG ACTAVIS
ASKAMEX GALVUSMET TAB 50/500MG OXALIPLATIN INJ DIPA
ATIVAN GALVUSMET TAB 50/850MG OXALIPLATIN INJ EBEWE
AVASTIN GEMTAVIS INJ OXALIPLATIN INJ MEDAC
AZORAN INJ GEMZAR INJ PAVULON
BLENAMAX INJ GLIBENCLAMID TAB 5MG PAXUS INJ
BLEOCIN INJ KALBE GLIMEPIRIDE TAB 1 MG PEG INTRON
BREXEL INJ GLIMEPIRIDE TAB 2 MG PETHIDIN INJ
CA GLUCONAS INJ GLIMEPIRIDE TAB 3 MG PIONIX TAB 15MG
CA-FOLINAT EBEWE GLIMEPIRIDE TAB 4 MG PIONIX TAB 30MG
CA-LEVOFOLIN GLIQUIDONE TAB 30MG PIONIX-M
CA-LEVOFOLNAT EBEWE GLIVEC PLATOSIN INJ
CAMPTO INJ GLUCOBAY TAB 100MG POSYD INJ 100MG
CARBOPLATIN INJ 50MG
EBEWE GLUCOBAY TAB 50MG PRADAXA TAB
CARBOPLATIN INJ EBEWE GLUCOPHAGE KAPL 500MG PROPOFOL LIPURO INJ
CARBOPLATIN INJ KALBE GLUCOPHAGE KAPL 850MG QUELICYN
CARBOSIN INJ GLUCOPHAGE XR KAPL 500MG RAIVAS INJ 4MG
CISPLATIN INJ ACTAVIS GLUCOTROL XL RAMELTEON 8 MG
CISPLATIN INJ EBEWE GLUCOVANCE TAB 1.25/250MG RECOFOL INJ
CISPLATIN INJ KALBE GLUCOVANCE TAB 2.5/500MG RESCUVOLIN
CODEIN TAB GLUCOVANCE TAB 5/500MG REXTA INJ 50MG
CODIPRONT CUM EXP KAPL GLUMIN XR KAPL 500MG RICLONA
CODIPRONT CUM EXP SYR GLURENORM TAB 30MG ROCULAX
CODIPRONT KAPL HERCEPTIN ROZEREM
CODIPRONT SYR HOLOXAN INJ SAFOL INJ
CODITAM HUMALOG SIMARC TAB 2MG
CORDARONE INJ HUMALOG MIX SINDAXEL INJ
CURACIL INJ HUMULIN 30/70 SINDAXEL INJ
CYCLOPHOSPAMIDE INJ 1G
KALBE HUMULIN N SPRYCEL
CYCLOPHOSPAMIDE INJ
KALBE HUMULIN R STESOLID
CYCLOPHOSPHAMIDE KALBE HYDREA KAPS STESOLID
CYCLOVID INJ 1G INDUXIN INJ STESOLID
CYCLOVID INJ 200 MG INVICLOT SUBOXONE TAB
CYCLOVID INJ 500 MG IRESSA SUFENTA
CYTARABINE DBL IRNOCAM INJ SUTENT
CYTARABINE DBL JANUVIA TAB 50 & 100MG TARCEVA
CYTODROX KAPS KCL 7,46% TASIGNA
CYTOGEM INJ KENDARON INJ TAXOL INJ
CYTOSAR- U INJ KETALAR INJ TAXOTERE INJ
DACARBAZINE INJ DBL KLOBAZAM 10 MG THERACIM INJ 50MG
 DAONIL 5 MG TAB LANTUS TRACRIUM
DAUNOCIN INJ 20MG LEUCOVORIN TRAGENTA INJ
DEXTROSE 40% 25 ML LEUNASE INJ 10.000 IU TRAGENTA TAB
DIAFAC TAB 500MG LEVEMIR TRAMUS
DIAFAC TAB 850MG LEVOPHED 4MG INJ TRAZEP
DIAMICRON 80MG TAB LEVOPHED 8 MG INJ TRIVAM INJ
DIAMICRON MR TAB 60MG LEVOSOL INJ 8MG TYKERB
DIAZEPAM LIDOCAINE INJ UNISTIN INJ
DIAZEPAM LOVENOX INJ UROMITEXAN
DOCETERE INJ MAB THERA VALIUM
DOXORUBICIN INJ ACTAVIS MERLOPAM VALIUM INJ
DOXORUBICIN INJ EBEWE METFORMIN TAB 500MG VASCON INJ 4MG
DOXORUBICIN INJ KALBE METFORMIN TAB 850MG VELCADE INJ
VINBLASTINE
DOXORUBIN INJ COMBIPHAR METHADON HCL COMBIPHAR
DUROGESIC PATCH METHOTREXAT DBL VINBLASTINE TEMPO
VINCRISTINE INJ
EBETAXEL INJ METHOTREXAT EBEWE COMBIPHAR
ECLID TAB 100MG METHOTREXAT EBEWE VINCRISTINE INJ KALBE
ECLID TAB 50MG METHOTREXATE KALBE VINCRISTINE INJ TEMPO
ECRON METRIX TAB 1MG VORINA
ELOXATIN INJ METRIX TAB 2MG VOTRIENT
EMTHEXATE METRIX TAB 3MG XANAX
EMTHEXATE METRIX TAB 4 MG XANAX XR 0.5MG, 1 MG
ENDOXAN INJ 1G MGSO4 20 & 40 % INJ XELODA TAB
ENDOXAN INJ 200MG MITOMYCIN XYLOCAINE INJ
ENDOXAN INJ 500MG MORPHIN INJ ZYPRAZ
EPINEPPHRINE MST TAB

DAFTAR OBAT LOOK ALIKE

(KEMASAN MIRIP)

OBAT ASKES
NAMA
NAMA
NAMA OBAT LAIN OBAT LAIN
NO NAMA OBAT OBAT LAIN
YANG MIRIP YANG
YANG MIRIP
MIRIP
1 ACTAPIN TAB 5MG ACTAPIN TAB 10MG
2 ACTOPLATIN INJ 150MG ACTOPLATIN INJ
450MG
3 ADRICIN INJ 10MG ADRICIN INJ 50MG
4 ALLOPURINOL TAB ALLOPURINOL TAB
100MG 300MG
5 AMDIXAL TAB 5MG AMDIXAL TAB 10MG
6 AMINOPLASMAL 5% INF AMINOPLASMAL 10%
INF
7 AMLODIPIN TAB 5MG AMLODIPIN TAB
10MG
8 AMLOGRIX TAB 5MG AMLOGRIX TAB 10MG
9 ANTIPRESTIN KAPS 10MG ANTIPRESTIN KAPS
20MG
10 BETA-ONE TAB 2,5MG BETA-ONE TAB 5MG
11 BREXEL INJ 20MG BREXEL INJ 80MG
12 CAMPTO INJ 40MG CAMPTO INJ 100MG
13 CAPTOPRIL TAB 12,5MG CAPTOPRIL TAB 25MG CAPTOPRIL
TAB 50MG
CARBOPLATIN INJ 50MG CARBOPLATIN INJ CARBOPLATI
150MG N INJ450MG
EBEWE
14 EBEWE EBEWE
15 CARDACE TAB 2,5MG CARDACE TAB 5MG
16 CEALB 20% 50ML CEALB 20% 100ML
CLINDAMYCIN KAPS CLINDAMYCIN KAPS
17 150MG 300MG
18 CONCOR TAB 2,5MG CONCOR TAB 5MG
19 CYCLOVID INJ 200MG CYCLOVID INJ 500MG CYCLOVID
INJ 1G
20 DEPAKOTE ER TAB DEPAKOTE ER TAB
250MG 500MG
NAMA
NAMA
NAMA OBAT LAIN OBAT LAIN
NO NAMA OBAT OBAT LAIN
YANG MIRIP YANG
YANG MIRIP
MIRIP
21 DEXACAP TAB 12,5MG DEXACAP TAB 25MG DEXACAP
TAB 50MG
22 DIVASK TAB 5MG DIVASK TAB 10MG
23 DOXORUBICIN INJ 10MG DOXORUBICIN INJ
50MG
24 DULCOLAX PED SUPP DULCOLAX ADULT
SUPP
25 EBETAXEL INJ 30MG EBETAXEL INJ 100MG EBETAXEL
INJ 300MG
26 ECLID KAPS 50MG ECLID KAPS 100MG
27 ELOXATIN INJ 50MG ELOXATIN INJ 100MG
28 ENDOXAN INJ 200MG ENDOXAN INJ 500MG ENDOXAN
INJ 1G
29 EPIRUBICIN INJ 10MG EPIRUBICIN INJ 50MG
30 EPREX INJ 2000 EPOTREX INJ 2000
GABEXAL KAPS
31 GABEXAL KAPS 100MG 300MG
32 GEMTAVIS INJ 200MG GEMTAVIS INJ 1G
33 GEMZAR INJ 200MG GEMZAR INJ 1G
34 HALOPERIDOL TAB HALOPERIDOL TAB HALOPERID
0,5MG 1,5MG OL TAB 5MG
HARNAL OCAS TAB
35 HARNAL D TAB 0,2MG 0,4MG
HERBESSER CD KAPS HERBESSER CD KAPS
36 100MG 200MG
37 HEXAVASK TAB 5MG HEXAVASK TAB 10MG
38 HYTRIN TAB 1MG HYTRIN TAB 2MG
39 HYTROZ TAB 1MG HYTROZ TAB 2MG
IBUPROFEN TAB
40 IBUPROFEN TAB 200MG 400MG
41 INTERPRIL TAB 5MG INTERPRIL TAB 10MG
42 IRBEDOX TAB 150MG IRBEDOX TAB 300MG
43 IRTAN TAB 150MG IRTAN TAB 300MG
KALMETHASON INJ
44 KALMETHASON INJ 4MG 5MG
KALTROFEN TAB
45 KALTROFEN TAB 50MG 100MG
NAMA
NAMA
NAMA OBAT LAIN OBAT LAIN
NO NAMA OBAT OBAT LAIN
YANG MIRIP YANG
YANG MIRIP
MIRIP
46 KALXETIN KAPS 10MG KALXETIN KAPS 20MG
47 KOATE INJ 320 KOATE INJ 380 KOATE INJ
530
MABTHERA INJ
48 MABTHERA INJ 100MG 500MG
49 MAINTATE TAB 2,5MG MAINTATE TAB 5MG
50 MEROFEN INJ 0,5G MEROFEN INJ 1G
METFORMIN TAB
51 METFORMIN TAB 500MG 850MG
METHYLPRED.TAB METHYLPRE
52 METHYLPRED.TAB 4MG 8MG D.TAB 16MG
MEXPHARM TAB
53 MEXPHARM TAB 7,5MG 15MG
54 MGSO4 INJ 20% MGSO4 INJ 40%
NA DIKLOFENAK TAB NA DIKLOFENAK TAB
55 25MG 50MG
56 NOPERTEN TAB 5MG NOPERTEN TAB 10MG
57 OBH 100ML OBH 200ML
58 OLANDOZ TAB 5MG OLANDOZ TAB 10MG
OXALIPLATIN INJ
59 OXALIPLATIN INJ 50MG 100MG
60 PAXUS INJ 30MG PAXUS INJ 100MG
PLASBUMIN 20%
61 PLASBUMIN 20% 50ML 100ML
62 RAMIXAL TAB 5MG RAMIXAL TAB 10MG
RENADINAC TAB
63 RENADINAC TAB 25MG 50MG
64 RIFAMPICIN KAPS 300MG RIFAMPICIN KAPS RIFAMPICIN
450MG KAPS
600MG
SALBUTAMOL TAB
65 SALBUTAMOL TAB 2MG 4MG
SANDIMMUN TAB
66 SANDIMMUN TAB 25MG 100MG
67 SIFROL TAB 0,125MG SIFROL TAB 0,25MG
68 SINDAXEL INJ 30MG SINDAXEL INJ 100MG

NAMA OBAT LAIN NAMA NAMA

NO NAMA OBAT
YANG MIRIP OBAT LAIN OBAT LAIN
 YANG MIRIP YANG
MIRIP
69 SOLOSA TAB 1MG SOLOSA TAB 2MG SOLOSA TAB SOLOSA
3MG TAB 4MG
70 SPIROLA TAB 25MG SPIROLA TAB 100MG
SPIRONOLACTON TAB SPIRONOLACTON TAB
71 25MG 100MG
72 SYMBICORT INH 80 SYMBICORT INH 160
TAMOXIFEN TAB
73 TAMOFEN TAB 20MG 20MG
74 TANAPRES TAB 5MG TANAPRES TAB 10MG
75 TAPROS INJ 3,75MG TAPROS INJ 3M
76 TAXOTERE INJ 20MG TAXOTERE INJ 80MG
77 TENAPRIL TAB 2,5MG TENAPRIL TAB 5MG
TENSIPHAR TAB
78 TENSIPHAR TAB 5MG 10MG
VALSARTRAN TAB
79 VALSARTRAN TAB 80MG 160MG
80 VINCRISTIN INJ 1MG VINCRISTIN INJ 2MG

NOTES

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................