Kumpulan Sop AP

INFORMASI PASIEN RAWAT INAP
RSPAD No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
SPO Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
(STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR Desember 2011
OPERASIONAL)
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U
Brigadir Jenderal TNI
Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh

petugas kesehatan (dokter dan perawat dan petugas kesehatan
PENGERTIAN lain terkait) kepada pasien dan keluarganya yang dapat
mncerminkan profesionalisme dalam pelayanan kesehatan dengan
mengoptimalkan peran dan fungsi tenaga kesehatan
Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien dan

keluarga dengan tujuan memberikan kenyamanan kepada pasien,
TUJUAN meminimalkan complain, sebagai alat komunikasi efektif, sebagai
bukti pemberian pelayanan kesehatan yang komprehensif serta
sebagai aspek legal.
Setiap pasien rawat inap diberikan informasi secara lengkap oleh

KEBIJAKAN petugas kesehatan saat pasien masuk perawatan, selama
menjalani perawatan sampai pasien pulang, baik oleh dokter,
perawat, maupun disiplin ilmu lainnya.
1. Menerima pasien masuk dan menempatkan pasien sesuai

ketentuan yang berlaku di RSPAD Gatot Soebroto
2. Memperkenalkan diri
3. Memberikan orientasi pasien dan keluarga yang akan masuk
perawatan untuk melihat fasilitas
PROSEDUR 4. Menginformasikan fasilitas ruang perawatan, dokter dan
perawat yang merawat, hak dan kewajiban pasien, peraturan
dan tata tertib ruang perawatan
5. Melaksanakan pengkajian fisik dan pemeriksaan penunjang
sesuai pesanan, menyusun perencanaan dan membuat
catatan perkembangan pasien, konsultasi dokter, dan rencana
pulang perawatan
INFORMASI PASIEN RAWAT INAP

GATOT SOEBROTO
DITKESAD
6. Edukasi kesehatan berhubungan dengan perawatan pasien

7. Kebijakan rumah sakit berhubungan dengan hak pasien:
pulang atas permintaan pasien/ keluarga (pulang paksa), cuti
PROSEDUR pasien dengan syarat dan kriteria
8. Persetujuan dan penolakan pasien dalam tindakan medis dan
keperawatan
9. Mendokumentasikan seluruh informasi yang diterima pasien
1. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

2. SMF semua departemen
3. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
UNIT TERKAIT Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
4. Customer service RSPAD Gatot Soebroto
5. Bagian Kedokteran
6. Bagian Keperawatan
7. Komite Keperawatan
8. Komite Medik
INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN
No Dokumen No. Revisi Halaman 1

dari 2
RSPAD GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
SPO Kepala RSPAD Gatot Soebroto
(STANDAR Tanggal Terbit Ditkesad
OPERASIONAL)

Informasi pasien adalah keterangan yang perlu

disampaikan oleh petugas kesehatan (dokter dan perawat)
PENGERTIAN kepada pasien dan keluarganya yang dapat mncerminkan
profesionalisme dalam pelayanan kesehatan dengan
mengoptimalkan peran dan fungsi tenaga kesehatan
TUJUAN Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada

pasien dan keluarga dengan tujuan memberikan
kenyamanan kepada pasien, meminimalkan complain,
sebagai alat komunikasi efektif, sebagai bukti pemberian
pelayanan kesehatan yang komprehensif serta sebagai
aspek legal.
Setiap pasien rawat jalan, diberikan informasi secara

KEBIJAKAN lengkap saat awal pasien datang, mengenai persyaratan
administrasi, perencanaan pemeriksaan, perencanaan
tindakan, perencanaan pengobatan, perencanaan kontrol
ulang sampai pulang dari Rumah Sakit, baik oleh dokter,
perawat, petugas administrasi dan disiplin ilmu lainnya.
INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN
No Dokumen No. Revisi Halaman 2

dari 2
RSPAD GATOT SOEBROTO
DITKESAD
1. Pasien melaksanakan pendaftaran di loket

pendaftaran
2. Pasien mendapat penjelasan proses administrasi
rawat jalan, informasi hak dan kewajiban
3. Pasien menerima nomer antrian pemeriksaan
4. Pasien diterima di Poliklinik sesuai penyakit
5. Pasien diinformasikan mengenai ruang pemeriksaan
PROSEDUR dan dokter yang akan memeriksa
6. Pasien diinformasikan hasil pengkajian dokter dan
keperawatan
7. Pasien diinformasikan tentang rencana pengobatan
dan tindakan yang diperlukan
8. Pasien mendapat penjelasan tentang pengobatan dan
edukasi di rumah
9. Seluruh kegiatan pengkajian dan rencana pengobatan
didokumentasikan
1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
4. Customer service RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
UNIT TERKAIT 5. Bagian Kedokteran
8. Komite Medik
ASSESMEN RAWAT INAP
(PROSES PENILAIAN MEDIS DAN
KEPERAWATAN RAWAT INAP)
No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
SPO Kepala RSPAD Gatot Soebroto
(STANDAR Tanggal Terbit Ditkesad
OPERASIONAL)

PENGERTIAN Asesmen pasien adalah pelaksanaan pencarian data

pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam
perencanaan pengobatan pasien di rawat inap
Suatu proses penilaian/asesmen yang dilakukan oleh

dokter dan perawat untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien rawat inap
Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat

TUJUAN sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan
upaya penyelesaian masalah pasien
Setiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isian

KEBIJAKAN yang sudah ditetapkan.
Semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan
dirumah sakit harus diidentifikasi melalui proses penilaian
yang dilakukan di Rawat inap.
Perawat :
1. Penilaian awal keperawatan pasien rawat inap
dilakukan oleh Ketua Tim (Katim) atau perawat
associate (PA) yang bertugas pada saat menerima
pasien baru di rawat inap
2. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap akhir shift

dan bila sewaktu waktu terjadihari perubahan kondisi
PROSEDUR
pasien serta pada saat pasien menjelang ajal yang
ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi
ASSESMEN RAWAT INAP
(PROSES PENILAIAN MEDIS DAN
KEPERAWATAN RAWAT INAP)

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
3. Dokumentasikan penilaian awal keperawatan rawat

inap dengan baik menggunakan tulisan yang bisa
dibaca minimal oleh 2 orang.
Medis :
1. Penilaian awal medis yang sudah dilakukan di rawat
jalan atau instalasi gawat darurat, maka saat pasien
PROSEDUR tiba di ruang rawat inap harus dibaca ulang oleh dokter
dirawat inap dan membubuhkan tanda tangan dan
nama terang dokter yang merawat pada bagian akhir
form sebelah kanan
2. Informasi tambahan yang diperlukan atau adanya
perubahan kondisi dicatat pada ”catatan perkembangan
terintegrasi”
3. Penilaian awal medis pasien rawat inap diisi oleh dokter
DPJP atau chief residen yang bertugas pada saat
menerima pasien baru di rawat inap
4. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap visite dan
bila sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien,
maupun kondisi kritis saat pasien akan menjelang ajal,
yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi
5. Dokumentasikan penilaian awal medis rawat inap
dengan baik menggunakan tulisan yang bisa dibaca
minimal oleh 2 orang.
Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan

ditanda tangani oleh petugas yang melakukan asesmen
pasien.

UNIT TERKAIT 5. Bagian Keperawatan
7. Komite Medik
ASSESMEN RAWAT JALAN
(Proses Penilaian Awal Medis Dan Keperawatan Rawat
Jalan)

GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
SPO
OPERASIONAL) dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U.
Suatu tindakan pengkajian awal data pasien, pada saat pasien
tersebut pertama kali datang di poliklinik rawat jalan dengan
PENGERTIAN suatu masalah kesehatan, yang dilakukan oleh dokter dan
perawat secara terintegrasi
TUJUAN 1. Mengetahui masalah utama dan riwayat penyakit pasien

2. Mengetahui riwayat psikososial-ekonomi pasien
3. Mengetahui keadaan fisik pasien
4. Menegakkan diagnosis kerja
5. Menentukan rencana penatalaksanaan pasien
Semua pasien rawat jalan di lakukan asesmen berdasarkan

KEBIJAKAN format isian yang sudah ditetapkan.
1. Perawat melakukan identifikasi pasien (nama dan RM ) yang

kemudian dicocokan dengan data pada rekam medis
2. Perawat menulis nama lengkap, alamat dan tanggal lahir
pasien serta tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir
rawat jalan keperawatan
3. Perawat melakukan pengkajian keperawatan dengan mengisi
form rawat jalan pada
kolom “diisi oleh perawat”
4. Setelah perawat mengisi lengkap pasien diperiksa oleh
PROSEDUR dokter
5. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
dicatat pada formulir
rawat jalan
6. Dokter melakukan pengkajian dari data yang diperoleh untuk
menentukan
diagnosis kerja
7. Bila diagnosis kerja sudah dapat ditegakkan dokter lanjut
mengisi rencana penatalaksanaan yang dicatat pada formulir
rawat jalan
ASSESMEN RAWAT JALAN
(Proses Penilaian Awal Medis Dan Keperawatan Rawat
Jalan)

GATOT SOEBROTO
DITKESAD
PROSEDUR Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda
tangani oleh petugas yang melakukan asesmen pasien.

7. Komite Medik
MANAJEMEN NYERI

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Tanggal Terbit Ditetapkan,

SPO Desember 2011 Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
(STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL)
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan yang nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkan
kerusakan jaringan
Kategori nyeri menjadi tiga tipe yaitu :
Nyeri akut merupakan hasil dari injuri akut, penyakit atau

pembedahan, nyeri kronik non keganasan dihubungkan dengan
kerusakan jaringan yang dalam masa penyembuhan atau tidak
PENGERTIAN progresif
Nyeri kronik keganasan adalah nyeri yang dihubungkan dengan

kanker atau proses penyakit lain yang progresif.
Manajemen nyeri adalah: penanganan nyeri yang memerlukan

perhatian serius dari semua unsur pelayanan kesehatan
(perawat dan dokter) yang telah mendapatkan pengetahuan
tentang nyeri dan cara penanggulangannya dengan
menggunakan pendekatan holistik dari seluruh aspek kehidupan
dengan memadukan pendekatan non farmakologik dan
farmakologik
Manajemen nyeri bertujuan sebagai upaya penanganan nyeri

TUJUAN bagi pasien dengan pendekatan farmakologik dan non
farmakologik yang disesuaikan dengan tingkatan nyeri pasien
Setiap pasien baik rawat inap maupun rawat jalan dilakukan

KEBIJAKAN asesmen terhadap tingkatan nyeri yang dirasakan (manajemen
nyeri).
MANAJEMEN NYERI

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
1. Manajemen nyeri non farmakologik (dapat dilakukan oleh

tenaga perawat dan dokter). Pendekatan non farmakologik
biasanya menggunakan terapi perilaku (hipnotis,
biofeedback), pelemas otot/relaksasi,akupuntur, terapi
kognitif (distraksi), restrukturisasi kognisi, imajinasi dan terapi
fisik.
2. Manajemen nyeri dengan pendekatan farmakologik

Ada tiga kelompok utama obat yang digunakan untuk
menangani rasa nyeri :
a. Analgetika golongan non narkotika (berbentuk tablet dapat
diberikan oleh perawat terlatih)
b. Analgetika golongan narkotika (diberikan oleh dokter dpjp)
PROSEDUR c. Adjuvant therapy
3. Prosedur invasive (diberikan oleh dokter spesialis

anastesi)
Prosedur invasif yang dilakukan adalah dengan memasukan
opioid ke dalam ruang epidural atau subarakhnoid melalui
intraspinal, cra ini dapat memberikan efek analgesik yang
kuat tetapi dosisnya lebih sedikit. Prosedur invasif yang lain
adalah blok saraf, stimulasi spinal, pembedahan
(rhizotomy,cordotomy) teknik stimulasi, stimulasi columna
dorsalis.
Semua hasil pengkajian nyeri dan implementasi penanganan
nyeri di dokumentasikan dalam catatan medik

8. Komite Medik
ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
OPERASIONAL)
Asesmen awal pasien Gawat Darurat adalah pelaksanaan

PENGERTIAN pencarian data pasien yang dibatasi pada kebutuhan dan
kondisi yang nyata dan dapat dijadikan sebagai landasan dalam
pengobatan pasien
Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat

TUJUAN sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya
penyelesaian masalah
KEBIJAKAN Setiap pasien di IGD dilakukan asesmen berdasarkan format

isian yang sudah ditetapkan.
1. Pasien yang datang ke unit gawat darurat dilakukan

asessmen yang meliputi:
a. Triage : Prioritas triase dan kategori trauma dan non
trauma
b. Pengkajian perawat yang meliputi: data subyektif,
riwayat alergi dan riwayat penyakit dahulu, data
obyektif (keadaan umum)
c. Tanda-tanda vital (Nilai nyeri, Tekanan darah, nadi,
PROSEDUR suhu, pernafasan, BB dan Saturasi O2)
d. Pemeriksaan Dokter, meliputi :
- Anamnesa
- Data obyektif, GCS, pemeriksaan fisik
- Diagnosa kerja
- Diagnosa banding
- Tindakan pengobatan
- Tindak lanjut : Pulang, rawat, pulang paksa, rujuk,
meninggal
- Kondisi dipulangkan
ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
2. Pengisian data tanggal dan jam asessmen

3. Pengisian tanda tangan dan nama jelas yang
PROSEDUR melaksanakan asesmen
4. Catatan asesmen di dokumentasikan pada catatan medik
Pencatatan dan dokumentasi tentang penulisan DPJP
oleh dokter yang melakukan assesmen
1. Instalasi Gawat Darurat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

6. Komite Medik
DISCHARGE PLANNING
(PERENCANAAN PEMULANGAN)
RSPAD No. Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 4

GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
OPERASIONAL)
Discharge Planning (perencanaan pulang) merupakan

komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang
diperlukan pasien secara berkelanjutan dan bantuan untuk
perawatan berlanjut pada pasien dan membantu keluarga
menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada saat
tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau
PENGERTIAN
Rencana pulang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit
dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera
dilaksanakan, Periksa apakah pasien/orang terdekat telah
mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang
penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan di
rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontak
yang terus-menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau.
Membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat

kesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif juga
TUJUAN menjamin perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yang
penuh dengan stress.
1. Semua pasien rawat inap harus dibuatkan perencanaan

KEBIJAKAN pemulangan segera setelah rawat inap.
2. Apabila ada perubahan sejak initial assesment yang

dilakuakan dicatat perubahan
yang harus disiapkan pada saat pemulangan pasien
DISCHARGE PLANING
(PERENCANAAN PEMULANGAN)

GATOT SOEBROTO
DITKESAD
1. Siapkan form rencana pemulangan(discharge planing) ,

lengkapi dan digabungkan dengan form pengkajian awal
2. Tulis identitas pasien pada kolom yang tersedia
3. Tulis diagnose medis pasien dan ruangan dimana pasien
pertama kali dirawat inap
4. Buat tanggal dan jam MRS pasien di rumah sakit serta
alasan MRS
5. Tulis jam dan tanggal initial assesment perencanaan
pemulangan pasien dilakukan
6. Tulis tanggal estimasi pemulangan pasien
7. Tulis nama perawat yang mengkaji dan nama dr DPJP yang
merawat pasien
PROSEDUR 8. Centang pada kolom yang tersedia sesuai daftar pertanyaan
yang ada bila ya, jelaskan secara detail
9. Apabila ada perubahan tulis perubahan yang harus
dipersiapkan pada saat pemulangan pasien pada kolom
yang tersedia dan dilengkapi paraf dan nama terang
perawat

3. Instalasi Rehabilitasi Medik
6. Komite Medik
DOKUMENTASI REKAM MEDIS

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL)
PENGERTIAN Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis pasien yang
tersedia bagi semua pemberi palayanan pasien
Semua temuan asesmen termasuk anestesi dan bedah

TUJUAN terdokumentasi
1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis

2. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam
KEBIJAKAN
waktu 24 jam setelah pasien di rawat
3. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat
1. Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis

2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat
menemukan dan mencatat kembali hasil asesmen di rekam
medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain
3. Asesmen medis dan keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam
PROSEDUR setelah pasien di rawat
4. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum
tindakan anestesi atau bedah
5. Pasien yang akan direncanakan operasi dilaksanakan
asesmen medis sebelum operasi
6. Pencatatan hasil temuan asesmen direkam medis harus
mengikuti pola SOAP
7. DPJP harus tercantum di rekam medis
8. Persetujuan tindakan/penolakan tindakan dibuat setelah
pasien/keluarga mendapatkan penjelasan yang lengkap dari
DPJP sebelum tindakan medis ataupun pembedahan dan
harus tercantum pada rekam medis.
DOKUMENTASI REKAM MEDIS

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD
9. Dokter anestesi mencantumkan hasil temuan asesmen

toleransi anestesi
10.Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa
tanggung jawab dan profesional dalam bekerjasama.

9. Instalasi Patologi Klinik
10. Instalasi Radiologi
KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN PASIEN

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL)
PENGERTIAN Proses asesmen pasien diselesaikan dalam kurun waktu tertentu,

khususnya asesmen medis dan keperawatan
1. Untuk dapat memulai pengobatan secepat mungkin

TUJUAN 2. Agar dapat ditentukan kebutuhan pelayanan selanjutnya.
Setiap pasien di Rumah Sakit dilakukan asesmen berdasarkan

kerangka waktu yang ditentukan, kurun waktu yang tepat
KEBIJAKAN
bergantung pada berbagai faktor termasuk jenis pasien,
kompleksitas dan durasi perawatan, serta dinamika kondisi
seputar perawatan pasien.
1. Pasien di IGD mendapatkan asesmen dalam waktu 3 jam
pertama, waktu tambahan untuk toleransi di IGD 3 jam
2. Asesmen pasien yang dilakukan oleh staf yang berkualifikasi
diselesaikan dalam waktu 15 menit baik di IGD maupun
poliklinik
3. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan/konsultasi
spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam
4. Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin
minimal 1 jam, atau disesuaikan dengan jenis dan jumlah
PROSEDUR pemeriksaan
5. Pasien rawat jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan
urutan kedatangan dan kegawatannya
6. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan
mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya
waktu yang dibutuhkan sampai hasil diterima sesuai dengan
jenis pemeriksaan
7. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen
didapatkan dalam waktu 1 jam.
KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN PASIEN

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD
8. Asesmen medis dan keperawatan dilakukan dalam waktu 24
jam setelah pasien dirawat dan dicatat dalam rekam medis.
9. Apabila pasien memerlukan tindakan harus dilaksanakan
PROSEDUR
kurang dari 24 jam.
10.Temuan asesmen dari RS luar akan dilakukan ulang terutama
hasil yang lebih dari 30 hari.
11. Apabila hasil pemeriksaan dari RS luar kurang dari 30 hari,
namun ada perubahan yang berarti maka akan dilakukan
asesmen ulang.
12.Asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap.

UNIT TERKAIT
ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI KHUSUS

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL)
PENGERTIAN Populasi tertentu adalah kelompok yang mendapatkan asesmen

khusus secara individual di masing-masing bagian/unit.
Mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan populasi pasien khusus

TUJUAN serta dapat memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan
khusus pasien.
KEBIJAKAN Setiap pasien dari kelompok populasi tertentu atau berkebutuhan

khusus dilakukan asesmen awal oleh unit terkait, baik rawat jalan
maupun rawat inap.
1. Setiap pasien anak-anak yang memerlukan kebutuhan khusus

pada rawat jalan dan rawat inap dilakukan asesmen oleh
spesialis anak.
2. Pasien dewasa muda dengan memerlukan kebutuhan khusus
baik rawat jalan maupun rawat inap, asesmen dilakukan oleh
PROSEDUR spesialis terkait.
3. Pasien lanjut usia yang lemah yang memerlukan perhatian
khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap asesmen
dilakukan oleh unit terkait (geriatri).
4. Pasien dengan sakit terminal yang memerlukan perhatian
khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap asesmen
dilakukan oleh unit terkait/multidisiplin.
5. Pasien-pasien yang mengalami kesakitan dan sakit kronis di
lakukan asesmen oleh bagian anestesi, baik di rawat jalan
maupun rawat inap.
6. Wanita dalam proses melahirkan yang memerlukan perhatian
khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap, asesmen
dilakukan oleh unit terkait.
ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI KHUSUS

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD
7. Wanita dalam proses terminasi kehamilan yang memerlukan
perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait
8. Pasien dengan kelainan emosional dan gangguan jiwa yang
memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit
terkait
9. Pasien dengan ketergantungan obat yang memerlukan
10. Pasien yang terlantar atau disakiti (KDRT, child abuse) yang
PROSEDUR memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit
terkait
11. Pasien dengan infeksi dan penyakit menular yang
terkait
12. Pasien yang mendapat khemoterapi/radiasi yang
terkait
13. Pasien dengan daya imunnya direndahkan yang memerlukan
14. Asesmen awal yang didapatkan, menghasilkan diagnosis
awal

ASSESMEN PASIEN MENJELANG AJAL

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
SPO
PROSEDUR
OPERASIONAL) dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U
Pasien menjelang ajal adalah suatu keadaan sakit dimana

menurut akal sehat tidak ada harapan lagi bagi pasien untuk
sembuh, keadaan tersebut bisa disebabkan oleh suatu penyakit
PENGERTIAN
atau kecelakaan.
Asesmen pasien menjelang ajal ditujukan untuk membantu
TUJUAN pasien menjalani sisa hidupnya dalam keadaan seoptimal
mungkin.
Pasien dalam proses menjelang ajal dan keluarganya dilakukan

KEBIJAKAN asesmen dan asesmen ulang sesuai dengan kebutuhan
individual.
1. Penilaian pasien menjelang ajal dilakukan saat pasien mulai
mengalami perburukan keadaan fisik.
2. Lakukan asesmen gejala seperti mau muntah dan kesulitan
pernafasan.
3. Identifikasi faktor-faktor yang meringankan dan memperburuk
gejala fisik.
4. Buat manajemen gejala saat ini dan respon pasien.
5. Lakukan pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan
keterlibatan rohaniawan sebagaimana diperlukan.
PROSEDUR 6. Perhatikan kepentingan atau kebutuhan spiritual pasien dan
keluarganya seperti keputusasaan, perasaan menderita,
perasaan bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan.
7. Berikan perhatian terhadap status psikososial pasien dan
keluarga, kecukupan lingkungan rumah jika perawatan
disediakan disana, mekanisme mengatasi masalah dan
reaksi pasien beserta keluarganya terhadap penyakit.
ASESMEN PASIEN MENJELANG AJAL

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD
8. Berikan kebutuhan untuk layanan dukungan atau

peristirahatan bagi pasien, keluarga atau pemberi layanan
lainnya.
9. Perhatikan kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau
PROSEDUR perawatan alternatif.
10. Berikan perhatian terhadap faktor resiko pihak yang
ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi
kesedihan dan potensi timbulnya reaksi yang parah dan tidak
masuk akal.
11. Seluruh hasil asesmen didokumentasikan dalam catatan
perkembangan terintegrasi

UNIT TERKAIT 4. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL)
Rujukan internal adalah permintaan konsultasi, rawat bersama

atau alih rawat di lingkungan intern rumah sakit.
PENGERTIAN
Rujukan eksternal adalah rujukan keluar Rumah Sakit atas
permintaan keluarga atau pasien yang memerlukan fasilitas yang
tidak ada di Rumah Sakit.
TUJUAN Untuk memberikan pelayanan yang komprehensif pada pasien.
KEBIJAKAN Apabila ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk

didalam atau keluar Rumah Sakit
1. DPJP akan melakukan rujukan apabila diperlukan, dengan
tujuan konsultasi
2. DPJP akan melakukan rujukan untuk alih rawat apabila
dibutuhkan
3. DPJP melakukan rujukan untuk rawat bersama apabila
dibutuhkan
4. Pasien yang memerlukan pemeriksaan yang tidak ada/tidak
dapat dilakukan di rumah sakit atau atas permintaan keluarga
maka DPJP akan membuatkan surat konsultasinya/surat
PROSEDUR rujukannya
5. Proses rujukan/konsultasi internal dan eksternal dimulai
sesegera mungkin setelah pasien masuk sebagai pasien
rawat inap
6. DPJP membuat rujukan internal dan eksternal pada lembaran
konsultasi dan diisi tanggal, jam konsultasi dan tanda tangan
DPJP
7. Semua dokumen rujukan baik internal maupun eksternal
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD

UNIT TERKAIT
ASESMEN ULANG PASIEN

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
SPO
PROSEDUR
Asesmen ulang adalah suatu proses asesmen pasien yang

PENGERTIAN diulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan
pengobatan pasien untuk mengetahui respon pengobatan,
perawatan lanjutan atau pemulangan.
Asesmen ulang dilakukan terhadap pasien untuk mengetahui
TUJUAN respon pengobatan, perawatan lanjutan atau pemulangan.
Setiap pasien yang memerlukan asesmen ulang maka asesmen
KEBIJAKAN dilakukan oleh DPJP
1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon

terhadap pengobatan
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan
pengobatan lanjutan/pulang dari Rumah Sakit
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai
kondisi pasien dan rencana kebutuhan individu
4. DPJP melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk hari
minggu selama fase akut perawatan dan pengobatan dengan
PROSEDUR menggunakan pola SOAP
5. Asesmen ulang untuk pasien non akut, dapat dilakukan
sekurang-kurangnya dua (2) hari sekali sesuai kebijakan
6. Rumah Sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai
untuk melaksanakan asesmen ulang pasien
7. Profesi yang mempunyai izin sesuai dengan peraturan dan
Undang-Undang atau memiliki sertifikat yang dapat
melakukan asesmen
8. Asesmen IGD dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi yang
sesuai
9. Asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga perawat sesuai
kualifikasinya.
ASESMEN ULANG PASIEN

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD
10. Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen
ulang, dan tanggung jawab dibuat secara tertulis.
PROSEDUR 11. Asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis.
12. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh
rasa tanggung jawab dan profesional dalam bekerjasama.

UNIT TERKAIT 4. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL)
PENGERTIAN Catatan perkembangan terintegrasi adalah pelayanan yang

komprehensif antara berabagai disiplin ilmu.
TUJUAN Untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan komprehensif

kepada pasien.
KEBIJAKAN Staf medis, staf keperawatan dan staf lain bertanggungjawab atas
pelayanan pasien yang terintegrasi.
1. Data dan informasi penilaian pasien dianalisis dan

diintegrasikan dari berbagai aspek multidisiplin keahlian
2. Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil
penilaian dari koordinasi berbagai multidisiplin
PROSEDUR 3. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil proses
asesmen dan setiap diagnosis pasti pada saat yang tepat oleh
penanggungjawab pelayanan masing-masing multidisiplin
4. Pasien dan keluarganya diberitahu oleh masing-masing ahli
secara terintegrasi mengenai perawatan dan pengobatan
yang direncanakan dan berpartisipasi mengambil keputusan
mengenai prioritas kebutuhan yang harus dipenuhi.
5. Pelayanan terintegrasi diberikan kepada pasien saat awal
masuk perawatan sampai keluar perawatan.
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD

ISI PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
SPO
PROSEDUR
Suatu proses penilaian/asesmen yang dilakukan oleh medis,
PENGERTIAN perawat dan bidang klinis lainnya untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien rawat inap
1. Untuk melakukan penilaian kebutuhan pasien secara konsisten
TUJUAN 2.Untuk menetapkan isi minimum penilaian pasien yang
dilakukan oleh dokter, perawat dan bidang klinis lainnya
KEBIJAKAN Staf medis, staf keperawatan dan staf lain bertanggungjawab

dalam melengkapi formulir penilaian pasien
1. Isi penilaian medis yang meliputi:Riwayat kesehatan termasuk

riwayat alergi: Kondisi psikologis ;Kondisi sosial ekonomi;
Penilaian nyeri; Penilaian metode komunikasi dan edukasi
yang efektif; Uji tapis nutrisi; Pemeriksaan fisik; Penetapan
PROSEDUR
diagnosis ; Rencana dan tindak lanjut ; Dan elemen lain yang
diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien secara
individual, dimasukkan ke dalam form pengkajian awal medis
dan keperawatan rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan
SMF masing-masing.
2. Penilaian resiko jatuh, uji tapis resiko kulit dan perencanaan
pemulangan (discharge planning). Masing-masing dibuat
dalam form tersendiri yang dibuat saat pengkajian awal
pasien rawat inap.
3. Semua form yang mencakup hal- hal diatas diiisi secara
lengkap dan jelas.
ISI PENILAIAN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN

RSPAD GATOT
SOEBROTO
DITKESAD


Kumpulan Sop AP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Sop AP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INFORMASI PASIEN RAWAT INAP

RSPAD No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh

Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien dan

Setiap pasien rawat inap diberikan informasi secara lengkap oleh

1. Menerima pasien masuk dan menempatkan pasien sesuai

RSPAD No Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2

6. Edukasi kesehatan berhubungan dengan perawatan pasien

1. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

No Dokumen No. Revisi Halaman 1

dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U

Informasi pasien adalah keterangan yang perlu

TUJUAN Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada

Setiap pasien rawat jalan, diberikan informasi secara

No Dokumen No. Revisi Halaman 2

1. Pasien melaksanakan pendaftaran di loket

1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U

PENGERTIAN Asesmen pasien adalah pelaksanaan pencarian data

Suatu proses penilaian/asesmen yang dilakukan oleh

Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat

Setiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isian

2. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap akhir shift

No Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2

3. Dokumentasikan penilaian awal keperawatan rawat

Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan

1. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

RSPAD No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

TUJUAN 1. Mengetahui masalah utama dan riwayat penyakit pasien

Semua pasien rawat jalan di lakukan asesmen berdasarkan

1. Perawat melakukan identifikasi pasien (nama dan RM ) yang

RSPAD No Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2

1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

Tanggal Terbit Ditetapkan,

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang

Kategori nyeri menjadi tiga tipe yaitu :

Nyeri akut merupakan hasil dari injuri akut, penyakit atau

Nyeri kronik keganasan adalah nyeri yang dihubungkan dengan

Manajemen nyeri adalah: penanganan nyeri yang memerlukan

Manajemen nyeri bertujuan sebagai upaya penanganan nyeri

Setiap pasien baik rawat inap maupun rawat jalan dilakukan

No Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2

1. Manajemen nyeri non farmakologik (dapat dilakukan oleh

2. Manajemen nyeri dengan pendekatan farmakologik

3. Prosedur invasive (diberikan oleh dokter spesialis

1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

Asesmen awal pasien Gawat Darurat adalah pelaksanaan

Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat

KEBIJAKAN Setiap pasien di IGD dilakukan asesmen berdasarkan format

1. Pasien yang datang ke unit gawat darurat dilakukan

No Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2

2. Pengisian data tanggal dan jam asessmen

1. Instalasi Gawat Darurat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

RSPAD No. Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 4

Discharge Planning (perencanaan pulang) merupakan

Membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat

1. Semua pasien rawat inap harus dibuatkan perencanaan

2. Apabila ada perubahan sejak initial assesment yang

RSPAD No Dokumen No. Revisi Halaman 3 dari 4

1. Siapkan form rencana pemulangan(discharge planing) ,

1. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad