LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Rabu Malam, 4 Maret 2020
Jam 16.00 – 06.30 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Chacha Marissa Isfandiari, SpPD
Third Call : dr. Dedi Fahrizal, dr. Ganis Irawan
Second Call Consultant : dr. Malahayati
Second Call Cardiology+ISO : dr. Rachmat Hidayat
Second Call PDP : dr. Zuldian Syahputra
Second Call PDW : dr. Saddam Emir Pratama
FirstCall PDP : dr. Zaid Kadri
First Call PDW : dr. Viencensia
First Call ISO : dr. M. Riza Kurniawan
First Call IGD : dr. Fadhilah Rahmi
dr. Rianda Akmal
1
dr. Dwi Teguh Irawann
 Identitas
• Nama : Tn. MAB
• Usia : 67 tahun
• Pekerjaan : Pensiunan
• Status pernikahan : Menikah
• Alamat : Aceh Besar
• Pendidikan terakhir : Diploma 3
• Agama : Islam
• No RM : 1-14-88-39

Keluhan : BAB berdarah sejak ± 2 bulan SMRS

2
 2 bulan SMRS
 BAB berdarah segar, frekuensi ±
2-3 kali dalam sehari, terkadang
BAB nya dikeluhkan sepeti
kotoran kambing terkadang BAB
pasien cair dan berampas
 Muntah darah atau hitam tidak
ada
 Pucat ada
 Nyeri di perut dikeluhkan
 Nafsu makan menurun
 Demam tidak ada, batuk tidak
ada
 Riwayat mengkonsumsi obat
anti nyeri tidak ada
 Riwayat mengkonsumsi jamu-
jamuan tidak ada
IGD RSUZA A
N
 Pucat sejak 4 hari dan memberat
sejak 2 hari terakhir
A
 BAB berdarah saat ini masih M
dikeluhkan
 Muntah hitam seperti kopi tidak ada
N
 Riwayat terbangun pada malam hari E
karena nyeri perut tidak ada
 Demam tidak ada, batuk tidak
S
ada,dahak tidak ada, riwayat batuk A
berdarah tidak ada
 Penurunan nafsu makan ada, mulut
terasa nyeri saat makan
 Berat badan turun dalam ± 1 bulan, ±
5 kg.
 BAK 3-4 kali/hari, jumlah 1 aqua gelas
setiap BAK, nyeri BAK tidak ada,BAK
berpasir dan keluar batu tidak ada
3
 IGD RSUDZA (Autoanamnesa)
Riwayat Pemakaian Obat:
• Riwayat mengkonsumsi obat anti nyeri
untuk sakit pinggang selama 1 hari
tetapi pasien tidak ingat nama obatnya
• Jamu jamuan tidak ada
• Alergi obat tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
HT (-), DM (-), transfusi darah (-),
TB Paru ± 2 tahun yang lalu, berobat
tuntas (6 bulan)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang
menderita sakit seperti pasien
Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi, dan
Kebiasaan :
Pasien seorang pensiunan
Berobat dengan BPJS
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya
Riwayat penggunaan narkoba dan jarum
suntik tidak ada
4
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 130/70 mmHg
• FN : 80 x/menit, regular, tekanan/volume cukup
• Pernafasan : 18 x/menit, reguler, tidak kusmaul
• T : 36,8 °C
• NRS :1

• BB : 45 kg
• TB : 165 cm
• IMT : 16,5 kg/m2 (Underweight)

5
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (-), merata, tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : nodul (-/-), edema palpebra (-/-), conjunctiva palpebra inferior pucat
(+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)
Wajah Inspeksi : wajah simetris, gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal.
Palpasi : Tragus sign(-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
hidung NGT : bersih
Bibir Inspeksi : pucat (+), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (+), mucosa Basah (+), sub
lingual ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal, candidiasis (+)
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-), warna gigi putih kekuningan
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena JVP R-2 cmH2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,
oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal
superfisial, servikal posterior, rantau servikal dalam,
supraklavikula tidak teraba

Arteri karotis Bruit (-)

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS interkostal 5 kiri satu jari
ke medial, thrill (-), heaving (-), lifting (-), tapping (-)

Perkusi Batas kiri jantung : LMCS interkostal 5 kiri 1 jari medial

Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea Parasternalis
sinistra
Batas kanan jantung : Pada 1 jari lateral Linea Para
sternalis dextra

Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur sistolik 3/6

Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur sistolik 3/6
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur sistolik 3/6
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur sistolik 3/6
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-), spider nevi (-),
gynecomasti (-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri
Perkusi Sonor
Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-), spider nevi (-),
gynecomasti (-)
Sela iga normal, emfisema
subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF kanan = kiri
Sonor

Auskultasi

Suara vesikuler vesikuler

pernapasan
Suara wheezing (-), rhonki (-) wheezing (-), rhonki (-)
tambahan

9
 Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, benjolan(-), tulang Simetris, benjolan(-), tulang

belakang normal belakang normal

Palpasi Emfisema subkutis (-), benjolan(-), Emfisema subkutis (-), benjolan(-),

nyeri tekan (-), SF kanan=kiri nyeri tekan (-), SF kanan=kiri
Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara vesikuler vesikuler

pernapasan
Suara wheezing (-/-), rhonki (-/-) wheezing (-/-), rhonki (-/-)
tambahan

10
 Abdomen
Inspeksi Simetris, sikatriks (-), collateral vein (-), distensi abdomen (-), caput
medusa (-)
Auskultasi Peristaltik usus 3-4x/menit
Perkusi Timpani (+) shifting dullness (-), area traube tidak terisi
Palpasi Nyeri tekan abdomen (+) a/r epigastrium, defans muscular (-), massa
(-), Hepar, lien, ren tidak teraba, ballottement (-), murphy sign (-),
courversier sign (-), nyeri ketok CVA (-)

Ektremitas superior Motorik : 5555/5555, palmar eritema (-), Udem : -/- , Pucat: (+/+),
flapping tremor (-/-)
Ektremitas inferior Motorik : 5555/5555, Udem :-/-, Pucat : (+/+), Krepitasi (-/-)

Colok dubur Sfincter ani ketat, mucosa licin, ampula recti terisi feses, tak teraba
benjolan, prostat teraba lunak, sulkus medianus (+) dan pole teraba
Handscoen: feses warna merah segar
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
RSUZA 4/3/2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 5,9 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 20 45 - 55 %
Eritrosit 3,1 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 439 150 - 450 103/mm
Leukosit 8,7 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 63 80 - 100 fl
MCH 19 27 - 31 pg
MCHC 30 32 - 36 %
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 1 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 67 50 - 70 %
Limfosit 27 20 - 40 %
Monosit 5 2-8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
RSUZA 4/3/2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Negatif Negatif
Ur/Cr 13/0,60 13-43/ 0,67-1,117 Mg/dl
Na 140 132-146 Mmol/L
K 4 3,7-5,4 Mmol/L
CL 102 98-106 Mmol/L
PT (INR) 0,86
APTT (ratio) 1
 EKG TGL 4/03/2020

• Irama : Sinus, reguler Gelombang T: T inverted : V1

• Heart Rate : 79 x/menit QT Corrected: 454 mdet
• Axis : normoaxis
• Gel. P : 0,14 detik, 0,2mV LVH : (-)
P mitral (+) di lead I, II, III aVF, • RVH : (-)
P pulmonal (-)
• IMA : (-)
• PR interval : 0,12 detik
• Q patologis : (-) • AV block : (-)
• QRS kompleks : 0,16 detik • Kesimpulan : Sinus rhythm, HR 79 x/menit,
• Segmen ST : - Elevasi : (-) - normoaxis, LAE, prolonged QT (+)
Depresi : (-)
Kebutuhan kalori basal

• BB: 45kg, TB: 165 cm, Umur 67 tahun, IMT: 16,5kg/m 2

• BEE pada pria : 66,47 + (13,75 x BB) + (5xTB)- (6,76xU)
= 66,47 + (13,75 x 45) + (5x165) – (6,76x67)
= 66,47 + 618,75 + 825 – 452,92
= 1.057,3 kkal

• TEE = BEE x faktor aktivitas x faktor stres

= 1.507,3 x 1,2 x 1,2 = 1522 kkal = 1500 kkal
• Kebutuhan KH : 60% x1.500kkal = 900 kkal
• Kebutuhan lemak : 20% x 1500 kkal = 300 kkal
• Kebutuhan protein : 20% x 1500 kkal = 300 kkal
 Ringkasan
Anamnesa:
Vital sign: Hemodinamik stabil
 BAB berdarah segar sejak 2 bulan,
konsistensi terkadang seperti kotoran Pemeriksaan Fisik: conj palpebra inferior pucat
kambing dan cair dengan kosistensi air (+), candidiasis oral (+), murmur pansistolik (+),
>ampas pucat dikedua extremitas.
 Pucat dan lemas RT: kesan feses berwarna merah segar, massa(-)
 Muntah hitam tidak ada Pemeriksaan Penunjang
 Demam tidak ada, batuk tidak ada, riwayat 1. Laboratorium : anemia berat Hipokrom
batuk berdarah tidak ada mikrositer
 Penurunan nafsu makan ada, mulut terasa 2. EKG: Sinus ryhtme dengan HR 79 x/menit,
nyeri saat makan Normoaxis, LAE, prolonged QT
 Penurunan berat badan ada selama 1 bulan
sebesar 5 kg
 Riwayat minum jamu-jamuan tidak ada
 Riwayat minum obat anti nyeri pinggang ada
 Riwayat TB paru (+) dan dinyatakan tuntas
minum OAT dan sembuh

16
Daftar Masalah
1. PSMBB
2. Anemia Berat Hipokrom mikrositer
3. Candidiasis Oral

17
PENGKAJIAN

18
PSMBB
Atas dasar
 BAB berdarah merah segar, konsistensi Pemeriksaan fisik:
terkadang seperti kotoran kambing • Sfincter ani ketat, mucosa licin, ampula
dan cair dengan kosistensi air > ampas recti terisi feses, tak teraba benjolan,
prostat teraba lunak, sulkus medianus
 Pucat dan lemas (+) dan pole teraba, handscoen: feses
 Muntah hitam seperti kopi tidak ada warna merah segar
 Demam tidak ada, batuk tidak ada,
riwayat batuk berdarah tidak ada • Lab: Anemia berat hipokrom mikrositer,
 Penurunan nafsu makan ada
Dipikirkan kemungkinan penyebab PSMBB
 Penurunan berat badan ada selama 1 adalah karena :
bulan sebesar 5 kg - Ca colorectal
 Riwayat minum jamu-jamuan tidak - Polip recti
ada. Riwayat minum obat antinyeri ada
- Hemoroid interna
 Riwayat TB paru (+) dan dinyatakan - Diverticulosis
tuntas minum OAT dan sembuh
- Colitis Infeksi
19
Tatalaksana
• Non Farmakologis :
Tirah baring
Diet Tinggi serat > 40 gr/hari
- Kebutuhan kalori total : 1500 kkal/hari

• Farmakologis : IV. Asam traneksamat 500mg/8jam

Diagnosis
Colonoscopy

MONITORING
- Pantau perdarahan

Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien mengenai kemungkinan penyebab PSMBB dan rencana
pemeriksaan Colonoscopy

20
Algoritme diagnosis PSMBB

Sumber : Harrison,
2016 21
 Sumber : Selseinger,
Gastrointestinal and liver
22
disease, 2016
DIAGNOSIS BANDING PSMBB Sumber : PPK

23
ALUR TATALAKSANA

Sumber : PAPDI VI

24
 2 . Anemia Berat Hipokrom mikrositer
Atas dasar:
Anamnesa:
 Pucat dan lemas Lab : Anemia berat hipokrom mikrositer
 BAB berdarah segar sejak 2 bulan,
konsistensi terkadang seperti kotoran
Dipikirkan suatu Anemia berat
kambing dan cair dengan kosistensi air >
hipokromkrom mikrositer ec perdarahan,
ampas
dipikirkan juga defisiensi Fe
 Muntah hitam tidak ada
 Penurunan nafsu makan ada
 Penurunan berat badan ada selama 1 bulan
sebesar 5kg

Vital sign: hemodinamik stabil

Pemeriksaan fisik: konjungtiva pucat (+), bibir
dan lidah pucat, murmur pansistolik, pucat
dikedua extremitas
 Rencana Terapi
- Atasi Penyebab perdarahan
- Tirah baring
- Transfusi PRC = (10-5,9) x BB x 4 cc
= 4,1 x 45 x 4 cc
= 738 cc ( 3 kolf )

Rencana Diagnostik
MDT
Retikulosit count

Monitoring :
Awasi tanda-tanda perdarahan

Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien :
- Kemungkinan penyebab anemia
- Evaluasi jika ada tanda perdarahan

26
27
28
3. Candidiasis Oral

Atas Dasar: Terapi Non Farmakologi:

 Mulut terasa nyeri saat makan • Diet lunak 1500 kkal
 Penurunan nafsu makan ada
 Penurunan BB selama 1 bulan sebesar 5 kg Farmakologis:
 Demam, batuk tidak ada • Nystatin drop 4x2cc

PF/ Edukasi:
Mulut: Candidiasis oral (+) • Menjaga oral hygiene dengan baik

Dipikirkan Suatu Kandidiasis Oral

30
31
32
Terimakasih

33