DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS JAJAG
KECAMATAN GAMBIRAN KABUPATEN BANYUWANGI
JALAN PB.SUDIRMAN NO.124 TELP.(0333) 396091.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 455/ /429.114.31 /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Dokter Puskesmas Jajag Kecamatan Gambiran
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah memeriksa dengan teliti :

N ama : SUDARTININGSIH
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 12 -01 - 1979
Alamat : Dusun Krajan rt 02, rw 01. Desa Wringinrejo
Kecamatan Gambiran - Kabupaten Banyuwangi

Berbadan sehat untuk : PERSYARATAN ANGGOTA PLTPS

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pemeriksaan :
Berat Badan : 49 Kg
Tinggi Badan : 152 cm
Tensi : 110/70 MmHg
Nadi : 80 /menit
Gol. Darah : -
Telinga Ka/Ki : Normal
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Mata Ka/Ki : Normal
Test Buta Warna : Normal

Jajag,17 -5 - 2018

Dokter Puskesmas Jajag

dr. Inneke Kusuma Basuki

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JAJAG
KECAMATAN GAMBIRAN KABUPATEN BANYUWANGI
JALAN PB.SUDIRMAN NO.124 TELP.(0333) 396091.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 455/548/429.114.31 /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Dokter Puskesmas Jajag Kecamatan Gambiran
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah memeriksa dengan teliti :

N ama : PRIMA WINANTO

Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 14 -07 - 1988
Alamat : Dusun Jatisari rt 04, rw 01. Desa Wringinagung
Kecamatan Gambiran - Kabupaten Banyuwangi

Berbadan sehat untuk : PERSYARATAN ANGGOTA KPPS

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pemeriksaan :
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 164 cm
Tensi : 120/80 MmHg
Nadi : 82 /menit
Gol. Darah : -
Telinga Ka/Ki : Normal
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Mata Ka/Ki : Normal
Test Buta Warna : Normal

Jajag,16 -5 - 2018

Dokter Puskesmas Jajag

dr. Inneke Kusuma Basuki

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JAJAG
KECAMATAN GAMBIRAN KABUPATEN BANYUWANGI
JALAN PB.SUDIRMAN NO.124 TELP.(0333) 396091.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 455/549/429.114.31 /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Dokter Puskesmas Jajag Kecamatan Gambiran
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah memeriksa dengan teliti :

N ama : RINI NUROHATI

Tempat dan Tanggal Lahir : Yogyakarta, 30 – 08 - 1976
Alamat : Dusun Bulusari. rt 04, rw 01. Desa Jajag
Kecamatan Gambiran - Kabupaten Banyuwangi

Berbadan sehat untuk : PERSYARATAN ANGGOTA KPPS

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pemeriksaan :
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 156 cm
Tensi : 140/90 MmHg
Nadi : 80 /menit
Gol. Darah : -
Telinga Ka/Ki : Normal
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Mata Ka/Ki : Normal
Test Buta Warna : Normal

Jajag,16 -5 - 2018

Dokter Puskesmas Jajag

dr. Inneke Kusuma Basuki

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JAJAG
KECAMATAN GAMBIRAN KABUPATEN BANYUWANGI
JALAN PB.SUDIRMAN NO.124 TELP.(0333) 396091.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 455/550/429.114.31 /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Dokter Puskesmas Jajag Kecamatan Gambiran
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah memeriksa dengan teliti :

N ama : NINIS NURSANTI

Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 30 – 09 - 1991
Alamat : Dusun Bulusari. rt 07, rw 02. Desa Jajag
Kecamatan Gambiran - Kabupaten Banyuwangi

Berbadan sehat untuk : PERSYARATAN ANGGOTA KPPS

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pemeriksaan :
Berat Badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 151 cm
Tensi : 100/70 MmHg
Nadi : 80 /menit
Gol. Darah : -
Telinga Ka/Ki : Normal
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Mata Ka/Ki : Normal
Test Buta Warna : Normal

Jajag,16 -5 - 2018

Dokter Puskesmas Jajag

dr. Inneke Kusuma Basuki

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JAJAG
KECAMATAN GAMBIRAN KABUPATEN BANYUWANGI
JALAN PB.SUDIRMAN NO.124 TELP.(0333) 396091.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 455/551/429.114.31 /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Dokter Puskesmas Jajag Kecamatan Gambiran
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah memeriksa dengan teliti :

N ama : YUNIA CHATUR WINANTI

Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 04 – 06 - 1994
Alamat : Dusun Yosowinangun. rt 03, rw 03. Desa Jajag
Kecamatan Gambiran - Kabupaten Banyuwangi

Berbadan sehat untuk : PERSYARATAN ANGGOTA KPPS

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pemeriksaan :
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 150 cm
Tensi : 110/70 MmHg
Nadi : 80 /menit
Gol. Darah : -
Telinga Ka/Ki : Normal
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Mata Ka/Ki : Normal
Test Buta Warna : Normal

Jajag,16 -5 - 2018

Dokter Puskesmas Jajag

dr. Inneke Kusuma Basuki

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JAJAG
KECAMATAN GAMBIRAN KABUPATEN BANYUWANGI
JALAN PB.SUDIRMAN NO.124 TELP.(0333) 396091.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 455/552/429.114.31 /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Dokter Puskesmas Jajag Kecamatan Gambiran
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah memeriksa dengan teliti :

N ama : SIGIT HARIYONO

Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 10 – 08 - 1983
Alamat : Dusun Sumberjaya. rt 01, rw 01. Desa Wringinagung
Kecamatan Gambiran - Kabupaten Banyuwangi

Berbadan sehat untuk : PERSYARATAN ANGGOTA KPPS

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pemeriksaan :
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 169 cm
Tensi : 120/80 MmHg
Nadi : 80 /menit
Gol. Darah : -
Telinga Ka/Ki : Normal
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Mata Ka/Ki : Normal
Test Buta Warna : Normal

Jajag,16 -5 - 2018

Dokter Puskesmas Jajag

dr. Inneke Kusuma Basuki

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JAJAG
KECAMATAN GAMBIRAN KABUPATEN BANYUWANGI
JALAN PB.SUDIRMAN NO.124 TELP.(0333) 396091.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 455/553/429.114.31 /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Dokter Puskesmas Jajag Kecamatan Gambiran
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah memeriksa dengan teliti :

N ama : MOCH.KASIYAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 17 – 09 - 1979
Alamat : Dusun Sumberjaya. rt 02, rw 01. Desa Wringinagung
Kecamatan Gambiran - Kabupaten Banyuwangi

Berbadan sehat untuk : PERSYARATAN ANGGOTA KPPS

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pemeriksaan :
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 169 cm
Tensi : 110/70 MmHg
Nadi : 80 /menit
Gol. Darah : -
Telinga Ka/Ki : Normal
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Mata Ka/Ki : Normal
Test Buta Warna : Normal

Jajag,16 -5 - 2018

Dokter Puskesmas Jajag

 dr. Inneke Kusuma Basuki

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JAJAG
KECAMATAN GAMBIRAN KABUPATEN BANYUWANGI
JALAN PB.SUDIRMAN NO.124 TELP.(0333) 396091.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 455/554/429.114.31 /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Dokter Puskesmas Jajag Kecamatan Gambiran
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah memeriksa dengan teliti :

N ama : SLAMET EFENDI

Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 11 – 02 - 1984
Alamat : Dusun Sumberjaya. rt 01, rw 02. Desa Wringinagung
Kecamatan Gambiran - Kabupaten Banyuwangi

Berbadan sehat untuk : PERSYARATAN ANGGOTA KPPS

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pemeriksaan :
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Tensi : 110/70 MmHg
Nadi : 80 /menit
Gol. Darah : -
Telinga Ka/Ki : Normal
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Mata Ka/Ki : Normal
Test Buta Warna : Normal

Jajag,16 -5 - 2018

Dokter Puskesmas Jajag

 dr. Inneke Kusuma Basuki

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JAJAG
KECAMATAN GAMBIRAN KABUPATEN BANYUWANGI
JALAN PB.SUDIRMAN NO.124 TELP.(0333) 396091.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 455/563/429.114.31 /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Dokter Puskesmas Jajag Kecamatan Gambiran
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah memeriksa dengan teliti :

N ama : NUR FENDI ARDIYANTO

Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 24 – 12 - 1993
Alamat : Dusun Krajan. rt 03, rw 02. Desa Jajag
Kecamatan Gambiran - Kabupaten Banyuwangi

Berbadan sehat untuk : PERSYARATAN ANGGOTA KPPS

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pemeriksaan :
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 170 cm
Tensi : 100/70 MmHg
Nadi : 82 /menit
Gol. Darah : -
Telinga Ka/Ki : Normal
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Mata Ka/Ki : Normal
Test Buta Warna : Normal

Jajag,16 -5 - 2018

Dokter Puskesmas Jajag

 dr. Inneke Kusuma Basuki

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JAJAG
KECAMATAN GAMBIRAN KABUPATEN BANYUWANGI
JALAN PB.SUDIRMAN NO.124 TELP.(0333) 396091.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 455/ /429.114.31 /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Dokter Puskesmas Jajag Kecamatan Gambiran
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah memeriksa dengan teliti :

N ama : EDY SURYANTO,S.PD

Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 07 – 01 - 1961
Alamat : Dusun Glowong. rt 01, rw 02. Desa Wringinagung
Kecamatan Gambiran - Kabupaten Banyuwangi

Berbadan sehat untuk : PERSYARATAN ANGGOTA KPPS

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pemeriksaan :
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 168 cm
Tensi : 100/70 MmHg
Nadi : 80 /menit
Gol. Darah : -
Telinga Ka/Ki : Normal
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Mata Ka/Ki : Normal
Test Buta Warna : Normal

Jajag,17 -5 - 2018

Dokter Puskesmas Jajag

 dr. Inneke Kusuma Basuki

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS JAJAG
KECAMATAN GAMBIRAN KABUPATEN BANYUWANGI
JALAN PB.SUDIRMAN NO.124 TELP.(0333) 396091.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 455/ /429.114.31 /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, Dokter Puskesmas Jajag Kecamatan Gambiran
Kabupaten Banyuwangi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah memeriksa dengan teliti :

N ama : HERI PURWANTO

Tempat dan Tanggal Lahir : Banyuwangi, 15 – 05 – 1982
Alamat : Dusun Bulusari. rt 04, rw 01. Desa Jajag
Kecamatan Gambiran - Kabupaten Banyuwangi
Berbadan sehat untuk : PERSYARATAN ANGGOTA KPPS

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pemeriksaan :
Berat Badan : 51 Kg
Tinggi Badan : 163 cm
Tensi : 110/70 MmHg
Nadi : 80 /menit
Gol. Darah : -
Telinga Ka/Ki : Normal
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Mata Ka/Ki : Normal
Test Buta Warna : Normal

Jajag,17 -5 - 2018

Dokter Puskesmas Jajag

dr. Inneke Kusuma Basuki