PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAJAG
Jalan PB Sudirman No.:124 Telp.(0333) 396091, Kode Pos(68486)
Email : puskesmasjajag@yahoo.com

KUISIONER UMPAN BALIK KEGIATAN

NAMA PROGRAM :

NAMA KEGIATAN :

TANGGAL PELAKSANAAN :

TEMPAT PELAKSANAAN :

Untuk meningkatkan kegiatan yang telah kami lakukan, kami butuh masukan dari
anda.Baik masukan tentang pelaksanaan kegiatan,petugas pelaksana,waktu
pelaksanaan,tempat pelaksanaan ataupun masukan lain yang bisa meningkatkan kegiatan
yang telah kami lakukan ini.

SARAN/MASUKAN :

2. MOHON DICENTANG DAN BERIKAN PENJELASAN PENILAIAN ANDA

PENILAIAN
NO PERTANYAAN 1 2 3 BERIKAN PENJELASAN
TIDAK SETUJU SANGAT PENILAIAN ANDA
SETUJU SETUJU
1 Waktu pelaksanaan informasi /
pelaksanaan layanan sesuai
dengan jadwal

2 Informasi/pelayanan yang
disampaiakan sesui dengan yang
saya butuhkan

3 Metode/ teknik yang disampaikan

sesuai dengan harapan

4 Tempat yang digunakan untuk

pemberian informasi /pelayanan
sesuai kebutuhan

5 Petugas mampu menyampaiakn

informasi / pelayanan dengan baik.