PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIAU SILIP
Jalan : Raya Belinyu – Riau Silip
Kode Pos 33253 Telepon.081369351187
Email : pkmriausilip.bangka.@gmail. com

KUESIONER ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT / SASARAN PROGRAM

IDENTITAS
Nama :
Alamat :
Jabatan / Pekerjaan :
No hp :

1. Apakah Kegiatan yang sudah dilaksanakan masih diinginkan untuk dilaksanakan ?

2. Adakah kegiatan yang anda inginkan selain kegiatan yang sudah ada?

3. Bagaimana saran saudara terhadap kegiatan tersebut ?

4. Bagaimana saran saudara tentang proses pelaksanaan kegiatan berkaitan dengan tempat,
waktu, metode, tenaga / pelaksana ?

5. Bila belum sesuai apa yang anda harapkan dari proses kegiatan tersebut untuk dilakukan
perbaikan ?

Riau Silip,

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIAU SILIP
Jalan : Raya Belinyu – Riau Silip
Kode Pos 33253 Telepon. 081369351187
Email : pkmriausilip.bangka.@gmail. com

KUESIONER EVALUASI TERHADAP AKSES, METODE DAN TEKNOLOGI

TERHADAP PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS RIAU SILIP
TAHUN 2016

IDENTITAS

Nama :

Alamat :

Jabatan / Pekerjaan :

No hp :

Penilaian
1 5
2 4
No Pertanyaan Sangat 3 Sangat
Tidak Sangat
Tidak Setuju Setuju
Setuju Setuju
Setuju Sekali
Informasi tentang jadwal kegiatan
1
disampaikan dengan jelas
Petugas datang tepat waktu sesuai
2
jadwal yang diberikan
Informasi yang disampaikan sesuai
3
dengan kebutuhan masyarakat
Kegiatan yang dilakukan sesuai
4
dengan kebutuhan masyarakat
Masyarakat masih memerlukan
pelaksanaan usaha kesehatan
5
masyarakat yang disediakan oleh
Puskesmas
Kebutuhan Teknologi pada
pelaksanaan kegiatan program sessuai
6.
dengan kebutuhan masyarakat
 Menurut anda, program baru apakah yang harus disediakan oleh Puskesmas ?

7.

Apakah anda pernah mengalami keluhan terkait dengan pelaksanaan program ?

8.

Riau Silip

( )