PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GABUS I
Jl. Raya Sulursari Kec. Gabus Kab. Grobogan Tlp. ( 0292 ) 5160455
Email: pkmgabus1.gmail.com

KUESIONER BUKTI EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI

PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
PADA MASYARAKAT/SASARAN

Nama Responden :
Alamat :

No Pertanyaan Penilaian

Ya Tidak
1 Informasi tentang jadwal kegiatan
disampaikan dengan jelas
2 Tujuan pelaksanaan kegiatan disampaikan
dengan jelas
3 Informasi yang disampaikan mudah diterima
4 Media yang digunakan sesuai materi yang
disampaikan
5 Petugas saat menyampaikan materi
mudah dipahami
6 Tempat yang digunakan pada saat
pelaksanaan kegiatan nyaman
7 Akses menuju tempat pelaksanaan
kegiatan mudah
8 Informasi yang diberikan sesuai dengan
harapan masyarakat
9 Tata nilai puskesmas disampaikan dengan
jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GABUS I
Jl. Raya Sulursari Kec. Gabus Kab. Grobogan Tlp. ( 0292 ) 5160455

KUESIONER BUKTI EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI

PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
PADA LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM

Nama Responden :
Jabatan :

No Pertanyaan Penilaian

Ya Tidak
1 Informasi tentang kegiatan UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) disampaikan dengan jelas
2 Informasi tentang jadwal kegiatan disampaikan
dengan jelas
3 Tujuan pelaksanaan kegiatan disampaikan dengan
jelas
4 Tahapan – tahapan dalam kegiatan di sampaikan
dengan jelas
5 Tata nilai puskesmas disamapaikan dengan jelas