PENCATATAN DAN PELAPORAN

PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

PELKES

NO KARTU BPJS
NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA
KESEHATAN KONSUL

1 2 3 4 5 6
N DAN PELAPORAN
T JALAN TINGKAT PERTAMA

PELKES KEPESERTAAN

TANDA
PESERTA PESERTA TAK PPK
THERAPY RUJUKAN TERDAFTAR TERDAFTAR PESERTA TANGAN
PESERTA
7 8 9 10 11 12
 LAPORAN BULANAN
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

BULAN : JANUARI

1. JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA TERDAFTAR

JUMLAH KONSULTASI : 1506 PESERTA
JUMLAH THERAPY : 1247 PESERTA
JUMLAH RUJUKAN : 259 PESERTA

2. JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA TAK TERDAFTAR

JUMLAH KONSULTASI : 0 PESERTA
JUMLAH THERAPY : 0 PESERTA
JUMLAH RUJUKAN : 0 PESERTA

Sungailiat, 02 Februari 2016

FKTP PUSKESMAS SUNGAILIAT

dr. H. Maladi
NIP. 19701028 200212 1 003
 LAPORAN BULANAN
PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

BULAN : MARET
1. JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA TERDAFTAR
JUMLAH KONSULTASI : 1609 PESERTA
JUMLAH THERAPY : 1374 PESERTA
JUMLAH RUJUKAN : 235 PESERTA

2. JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA TAK TERDAFTAR

JUMLAH KONSULTASI : 0 PESERTA
JUMLAH THERAPY : 0 PESERTA
JUMLAH RUJUKAN : 0 PESERTA

Sungailiat, 02 Februari 2016

FKTP PUSKESMAS SUNGAILIAT

dr. H. Maladi
NIP. 19701028 200212 1 003
 LAPORAN CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS SUNGAILIAT
KABUPATEN BANGKA

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2016

PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN

PESERTA BPJS KESEHATAN
TEMPAT UMUM LAIN-LAIN
NO PBI PUSAT PBI KAB/PROV NON PBI
PELAYANAN
JLH DIRUJUK JLH DIRUJUK JLH DIRUJUK JLH DIRUJUK JLH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 RAWAT JALAN 0 2 0 0 352 339 234 294 130 167 76 70 359 468 0 0 0 0

2 RAWAT INAP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 PONED 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 PUSTU 12 21 0 0 0 0 0 0 24 20 0 0 0 0 0 0 0 0

5 POSKESDES 0 4 0 0 0 0 0 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Sungailiat, 2 Febru

KEPALA FKTP PUSKESMAS SUNGAILIAT BENDAHAR JKN PU

dr. H. Maladi NOVA ANGGEREYN

NIP. 19701028 200212 1 003 NIP. 19831122 200
AN DASAR

REKAPITULASI
LAIN-LAIN JUMLAH

DIRUJUK JLH DIRUJUK

L P L P L P RAJAL DIRUJUK

0 0 841 976 310 364 1817 674

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 36 41 0 0 77 0

0 0 0 9 0 0 9 0

Sungailiat, 2 Februari 2016

BENDAHAR JKN PUSKESMAS SUNGAILIAT

NOVA ANGGEREYNI, AMK

NIP. 19831122 200604 2 003
 LAPORAN CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS SUNGAILIAT
KABUPATEN BANGKA
422 1702 17066
BULAN : DESEMBER L P 272 400
TAHUN : 2020 366 L P L P
233 52 156 37 549 316 938
PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
TEMPAT UMUM
NO PBI PUSAT PBI KAB/PROV NON PBI
PELAYANAN
JLH DIRUJUK JLH DIRUJUK JLH DIRUJUK JLH DIRUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L
1 RAWAT JALAN 91 142 26 26 48 108 16 21 207 342 106 121 785 936 0
2 RAWAT INAP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PONED 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 PUSTU 11 14 0 0 0 0 0 0 7 4 0 0 39 71 0
5 POSKESDES 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0
6 IVA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0
7 PROLANIS 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0
102 160 26 26 48 108 16 21 216 348 106 121 824 1033 0
BPJS L 733 KIS 26
0 P 1041 70 0

Mengetahui, Sungailiat, 31 Desember 202

KEPALA FKTP PUSKESMAS SUNGAILIAT PIC BPJS PUSKESMAS SU

dr. Rudiyanto Nova Anggereyni, AMK

NIP. 19830205 200804 1 001 NIP. 19831122 200604 2003
AR

24

REKAPITULASI JUMLAH TOTAL

UMUM

DIRUJUK JLH DIRUJUK

JLH DIRUJUK
P L P L P
0 1131 1528 148 168 2659 316
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 57 89 0 0 146 0
0 0 24 0 0 24 0
0 0 6 0 0 6 0
0 2 2 0 0 4 0
0 1190 1649 148 168 2839 316

ungailiat, 31 Desember 2020

C BPJS PUSKESMAS SUNGAILIAT

ova Anggereyni, AMK

P. 19831122 200604 2003
 4
2
16
13
5
2
2
3
2
12
61
 DATA PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI JKN
PUSKESMAS SUNGAILIAT
TAHUN 2016

BULAN : MARET
TAGIHAN YANG
JENIS KLAIM NON DIAJUKAN PADA
NO KAPITASI BULAN INI

(Rp)

1 PERSALINAN Rp 1,800,000

2 ANC Rp 200,000

3 PNC Rp 175,000

4 KB SUNTIK Rp 375,000

5 KB IMPLANT Rp 400,000

6 IVA Rp -

JUMLAH Rp 2,950,000

DATA PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI JKN

PUSKESMAS SUNGAILIAT
TAHUN 2016

BULAN : APRIL
TAGIHAN YANG
JENIS KLAIM NON DIAJUKAN PADA
NO BULAN INI
KAPITASI
(Rp)
1 PERSALINAN Rp 1,800,000
 2 ANC Rp 200,000
3 PNC Rp 125,000
4 KB SUNTIK Rp 420,000
5 KB IMPLANT Rp 200,000

6 IVA Rp 175,000

JUMLAH Rp 2,920,000

DATA PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI JKN

PUSKESMAS SUNGAILIAT
TAHUN 2016

BULAN : MEI
TAGIHAN YANG
JENIS KLAIM NON DIAJUKAN PADA
NO BULAN INI
KAPITASI
(Rp)
1 PERSALINAN Rp 3,000,000
2 ANC Rp 800,000
3 PNC Rp 75,000
4 KB SUNTIK Rp 270,000
5 KB IMPLANT Rp -
6 IVA Rp 200,000
JUMLAH Rp 4,345,000
 KLAIM BPJS NON KAPITASI 2016

JUMLAH KLAIM
BULAN URAIAN KLAIM JUMLAH PASIEN
(Rp)
N KLAIM NON KAPITASI JKN
MAS SUNGAILIAT
AHUN 2016

TAGIHAN YANG
SUDAH DIBAYAR/
DISETOR KETERANGAN

(Rp)

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Mengetahui,
KEPALA FKTP PUSKESMAS SUNGAILIAT

dr. H. Maladi
NIP. 19701028 200212 1 003

N KLAIM NON KAPITASI JKN

MAS SUNGAILIAT
AHUN 2016

TAGIHAN YANG
SUDAH DIBAYAR/
DISETOR KETERANGAN

(Rp)
OKTOBER
2015(Rp.6.535.000
,-), NOVEMBER
2015
Rp 17,275,000 ( Rp.3.525.000,-),
DESEMBER 2015
(Rp.3.430.000,-),
 OKTOBER
2015(Rp.6.535.000
,-), NOVEMBER
2015
Rp 17,275,000 ( Rp.3.525.000,-),
DESEMBER 2015
(Rp.3.430.000,-),
JANUARI 2016
OKTOBER 2015(Rp.
Rp.3.785.000,,-)
925.000,-),
NOVEMBER 2015
( Rp.675.000,-),
DESEMBER 2015
Rp 2,350,000
(Rp.300.000,-),
JANUARI 2016
Rp.150.000,,-),
FEBRUARI 2016
Rp 19,625,000 (Rp.300.000-)

Mengetahui,
KEPALA FKTP PUSKESMAS SUNGAILIAT

dr. H. Maladi
NIP. 19701028 200212 1 003

N KLAIM NON KAPITASI JKN

MAS SUNGAILIAT
AHUN 2016

TAGIHAN YANG
SUDAH DIBAYAR/
DISETOR KETERANGAN

(Rp)
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Mengetahui, 1 Juni 2016
KEPALA FKTP PUSKESMAS SUNGAILIAT

dr. H. Maladi
NIP. 19701028 200212 1 003

KLAIM BPJS NON KAPITASI 2016

BUKTI TRANSFER DARI YANG BELUM YANG TIDAK YANG SUDAH ALASAN
DIBAYAR BPJS CAIR DARI TIDAK DI
BPJS (Rp) DIBAYAR BPJS (Rp)
(Rp) PEMDA (Rp) BAYARKAN