Variabel

Puskesmas

Kode

Nama Sasaran

Alamat Sasaran/ Ponsel

Penanggung Jawab/ Ponsel

Masalah Kesehatan/ Diagnosis Medis

1. Tanggal

2. Data Pengkajian

3. Diagnosis Keperawatan

4. Rencana Intervensi

5. Implementasi

6. Evaluasi

7. Petugas
 Penjelasan
Nama Puskesmas

Kode Puskesmas

Nama individu/ kepala keluarga/ nama kelompok/ nama desa atau kelurahan yang dibina

Alamat tempat bermukim dari individu/ kepala keluarga/ kelompok/ desa atau kelurahan yang dibina

Ponsel: telepon seluler sasaran individu/ kepala keluarga

Nama penanggung jawab dari sasaran tersebut disertai nomor telepon seluler

Nama masalah kesehatan dan atau diagnosis medis yang ada pada sasaran

Tanggal pelaksanaan asuhan keperawatan

Rangkuman data yang terkumpul setelah melakukan pengkajian keperawatan berupa data subjektif dan data objektif

Nama diagnosis keperawatan yang ditetapkan sesuai dengan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)

Jenis-jenis tindakan keperawatan/ kesehatan yang direncanakan dalam rangka mengatasi diagnosis keperawatan sesuai dengan
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

Jenis-jenis tindakan keperawatan/ kesehatan yang telah dilakukan oleh perawat kepada sasarannya sesuai dengan rencana
intervensi yang telah disusun

Hasil dari implementasi yang telah dilakukan dalam bentuk SOAP (Subjektif, Objektif, Analisis, Perencanaan)

Nama perawat
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN

PUSKESMAS

NAMA SASARAN

ALAMAT SASARAN/
PONSEL

DIAGNOSA RENCANA
TANGGAL DATA PENGKAJIAN
KEPERAWATAN INTERVENSI
AN KEPERAWATAN

KODE

PENANGGUNGJAWAB/
PONSEL

MASALAH KESEHATAN/
DIAGNOSA MEDIS

IMPLEMENTASI EVALUASI PETUGAS

REGISTER PELAYANAN PERKESMAS

PUSKESMAS

KODE

A. ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

DESA/
TANGGAL NAMA INDIVIDU UMUR
KELURAHAN

B. ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DESA/ MASALAH KESEHATAN/
NO NAMA KELUARGA
KELURAHAN DIAGNOSA MEDIS

C. ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK/MASYARAKAT

NAMA KELOMPOK/DESA/ MASALAH KESEHATAN/ DIAGNOSA
NO
KELURAHAN DIAGNOSA MEDIS KEPERAWATAN
 BULAN

TAHUN

L/ MASALAH KESEHATAN/ DIAGNOSA

P DIAGNOSA MEDIS KEPERAWATAN

DIAGNOSA HASIL ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

KEPERAWATAN KM I KM II

HASIL ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK/MASYARAKAT

KM I KM II KM III
 HASIL ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
CATATAN
TERATASI TINDAK LANJUT PERAWATAN

SUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

CATATAN
KM III KM IV

ASYARAKAT
CATATAN
KM IV