PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No.37 Kedungwungu Kec. Tegaldlimo
e-mail: pkmkedungwungu@yahoo.com Kode Pos 68484

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDUNGWUNGU

NOMOR: 188.4/ /429.112.26/2023

TENTANG

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI

LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS KEDUNGWUNGU

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGWUNGU

Menimbang : a. bahwa dalam upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan

maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan di Puskesmas Kedungwungu;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai salah
satunya dengan penyusunan indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis di Puskesmas
Kedungwungu;
c. bahwa perlu ditetapkan penyusunan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis Puskesmas
Kedungwungu.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDUNGWUNGU

TENTANG PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN
INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
PUSKESMAS KEDUNGWUNGU.

KESATU : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi

layanan klinis Puskesmas Kedungwungu sebagaimana
tercantum dalam Lampiran dari surat keputusan ini;

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kedungwungu
Pada tanggal : Agustus 2022
KEPALA PUSKESMAS KEDUNGWUNGU

HERU PRASSETYO, S.KM

Penata TK I/IIId
NIP.19711014 199403 1 004
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
NOMOR : 188.4/ /429.112.26/2023
TANGGAL : Januari 2023

INDIKATOR MUTU KLINIS

DI PUSKESMAS KEDUNGWUNGU TAHUN 2023

BULAN : JUNI

Standar Pengukuran TARGET HASIL

INDIKATOR SKOR 2 SKOR 1 SKOR 0

Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
≤ 10 ≥80%
1 Penyediaan Rekam Medis
menit
2 Kelengkapan identitas pelanggan ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%
3 Kesalahan tujuan layanan <5% 0,38%
Ruang Pemeriksaan Umum
1 Angka kontak (peserta JKN) 15 %
Ratio rujukan rawat jalan non-
2 5%
spesialistik JKN
Ratio peserta prolanis rutin
3 50 %
berkunjung ke FKTP JKN
4 Contac rate 1,4 %
Pengobatan rasional (ISPA dan ≥80% 40-80% ≤40% ≥80%
5
DIARE)
6 Kelengkapan pengisian Rekam Medis ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 64,01%
7 Pemberian KIE pada semua pasien ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 18,51%
8 Kelengkapan penulisan resep ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 99,82%
Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
1 Kelengkapan pengisian Rekam Medis ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%
2 Pemberian KIE pada semua pasien ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

3 Inform consent dalam setiap tindakan

≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 3,75%
Ruang Farmasi
1 Respon time

Pembuatan puyer ≤ 10 menit ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 76,47%

Pembuatan non puyer ≤ 5 menit ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

2 Tidak terjadi kesalahan penyerahan ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

obat
3 Pemberian KIE pada semua pasien ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 65,22%

Ruang Kesehatan Ibu dan Anak / MTBS

1 Kepatuhan petugas terhadap standar ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

pelayanan (IMUNISASI ANC)
2 Inform Consent dalam setiap tindakan ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 13%
3 Kelengkapan pengisian Rekam Medis ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 59,1%

4 Pemberian KIE pada semua pasien ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 62%

Ruang Gizi

1 Kunjungan Konsultasi gizi rawat jalan 5% 0,7%

2 Pemberian KIE pada semua pasien Pemberia ≥80%

n KIE
pada
semua
pasien
3 Respon Time <15 menit ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

Ruang Sanitasi

1 Kunjungan konseling sanitasi di rawat 10 % 5,33%

jalan
2 Pemberian KIE pada semua pasien Pemberia ≥80%
n KIE
pada
semua
pasien
3 Respon Time < 15 menit ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

Ruang IMS/VCT

1 Inform Consent dalam setiap tindakan ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

2 Kepatuan petugas menggunakan APD ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

3 Pemberian KIE pada semua pasien ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

Ruangan KB

1 Inform Consent dalam setiap tindakan ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 62,5%

2 Kelengkapan pengisian Rekam Medis ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

3 Pemberian KIE pada semua pasien ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 0%

Ruang Laboratorium
1 Ketepatan waktu tunggu penyerahan ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%
hasil lab kurang dari 120 menit
2 Kesesuaian jenis layanan lab dengan ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 61,81%
standar
3 Inform Consent dalam setiap tindakan ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 74,28%

Ruang UGD

1 Waktu tanggap pasien datang sampai ≥80% 40-80% ≤40% ≥80%

dilayani < 5 menit
2 Penapisan pasien berdasarkan skala ≥80%
prioritas kegawatdaruratan
3 Pemberian KIE pada semua pasien ≥80% 40-80% ≤40% ≥80%

4 Kelengkapan pengisian Rekam Medis ≥80% 40-80% ≤40% ≥80%

5 Inform Consent dalam setiap tindakan ≥80% 40-80% ≤40% ≥80%

Ruang Rawat Inap

1 BOR 60% 61,66%

2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%
 Dokter
3 Kelengkapan pengisian Rekam Medis ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%
dalam 24 jam
4 Ketepatan identifikasi pasien ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

5 Pelayanan konseling gizi ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 61,22%

6 Inform Consent dalam setiap tindakan ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

7 Kepatuhan petugas terhadap ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

penerapan komunikasi dengan metode
Read Back
Ruang Bersalin

1 Inform Consent dalam setiap tindakan ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

2 Cuci tangan sebelum tindakan ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% ≥80%

3 Kepatuhan petugas terhadap standar ≥80% 40-80% ≤40% ≥80% 0%

APN
 INDIKATOR PERILAKU PEMBERI PELAYANAN KLINIS

JENIS PELAYANAN :

NO NAMA INDIKATOR PERILAKU Standart Keterangan

PETUGAS Ya Tidak
1 1. Penampilan bersih, rapi
dan bersikap ramah.
2. Ruangan selalu bersih.
3. Menerangkan tindakan
medis yang akan
dilakukan dan tata cara
pengobatan kepada
pasien
4. Menerima dan melayani
pasien dengan baik
5. Selalu menggunakan alat
medis dalam kondisi
steril.
6. Menggunakan APD
7. Melaksanakan CTPS
setiap akan dan selesai
melakukan pelayanan
8. Tidak menyalahgunakan
Surat Keterangan Dokter

KEPALA PUSKESMAS KEDUNGWUNGU

HERU PRASSETYO, S.KM

Penata TK I/IIId
NIP.19711014 199403 1 004