LAPORAN KASUS
IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status perkawinan Pendidikan Agama MR Masuk RS : Tn. A : 57 tahun : Laki-laki : lebuk semut, tanjung balai : Nelayan : Menikah : SMP : Islam : 31-23-53 : 20 Desember 2012
LAPORAN KASUS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tgl 26 Desember 2012
Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan nyeri di anus sejak 2 bulan SMRS
LAPORAN KASUS
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 2 bulan SMRS -Nyeri di anus setelah BAB Sejak 2 minggu SMRS -darah menetes setelah BAB
LAPORAN KASUS
Riwayat Perjalanan Penyakit
- pasien datang ke RSOB rujukan dari RSUD, mengeluh nyeri di anus setelah BAB, telah dirasakan pasien semenjak 2 bulan SMRS, nyeri dirasakan sekitar 2 jam, pasien juga mengeluh adanya darah yang menetes setelah pasien BAB, sejak 2 minggu SMRS, darah yang menetes adalah darah segar berwarna merah. Mual (+), kembung (+), nyeri ulu hati (+), benjolan di anus (-), BAK lancar, BAB lancar, Demam (-), sakit pinggang (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-)
LAPORAN KASUS
Riwayat Keluarga
-Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti pasien. Ayah pasien ada riwayat sakit darah tinggi. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat kencing manis, asma, alergi, penyakit jantung dan keganasan.
Riwayat Kebiasaan
- pasien mengaku mengkonsumsi rokok dan alkohol. Mengkonsumsi rokok sejak smp, 1 bungkus perhari
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan tanggal 26 Desember 2012
LAPORAN KASUS
STATUS GENERALIS Kepala : normocephali Mata Konjungtiva : pucat Sklera :Tidak ikterik Pupil :Bulat, isokor Refleks cahaya langsung :+/+ Refleks cahaya tidak langsung :+/+
LAPORAN KASUS
STATUS GENERALIS
Telinga : normotia, serumen (-), sekret (-)
Mulut - OH buruk, Gigi ada karies, Lidah tidak kotor Tenggorokan - T1-T1, tonsil tidak hiperemis, uvula ditengah, dinding faring tidak hiperemis Leher : KGB ttm, tiroid ttm
LAPORAN KASUS
THORAKS Paru-paru Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi sela iga. Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua hemitoraks. Perkusi : Sonor di kedua lapang paru. Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronchi /-, wheezing -/-
LAPORAN KASUS
THORAKS Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi reguler
: iktus cordis tidak terlihat : iktus cordis teraba di ICS..... : BJ I normal, BJ II normal, Murmur (-), Gallop (-)
LAPORAN KASUS
ABDOMEN Inspeksi : datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrik Palpasi : supel, NT (-) Hepar : Tidak teraba membesar Lien : Tidak teraba membesar undulasi (-) Ballotemen (-)/(-) Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA ()/(-) Auskutasi : Bising usus (+) normal, 5 kali/menit
LAPORAN KASUS
+
Akral hangat:
+ -
Odem
Pemeriksaan
Tonus
colok dubur
sfingter ani dinilai kuat ampula rektumnya tidak kolaps Mukosa permukaannya Tidak teraba massa Tidak terdapat perdarahan. Nyeri pada setiap arah jam
Nilai normal
3500-10000
RBC
3.160.000/mm3
3.800.000- 5.800.000
HGB
9,2 g/dl
11-16,5
HCT
27,6%
35-30
PCT
311.000/mm3
150-390
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan
Nilai normal
MCV
87
80-97
MCH
29,1
26.5-33,5
MCHC
33,3
31,5-35,0
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Gol. Darah Bilirubin total Bilirubin direct SGOT SGPT Albumin :B : 0,39 mg/dl : 0,15 mg/dl : 15 U/L : 14 U/L : 3,5 g/dl
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT scan Abdomen pre dan post kontras injeksi (21/12/2012) Tidak mencurigakan tumor atau tanda-tanda ganas di daerah rectal, Organ abdomen lainnya dalam batas normal.
DIAGNOSIS
Hemoroid
dd/
ca rektum
PENATALAKSANAAN
Diit oral, lunak, minum bebas Infus RL/ 8 jam Fleet fosfosoda Cefotaxim 2x1gr
Metronidazol 3x500
OMZ 2x1 vial
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam