MORNING REPORT CO-ASSISTANT UKI,2013

AGTI VANIA ERIDANI JULITA MELISA DEWI

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia RS TEBET

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien: Nn. L Tempat tanggal lahir: Jakarta 11 September 1988 Umur :27 tahun Status perkawinan : Belum Menikah Pekerjaan: Karyawan Swasta Alamat: Persada Raya Rt 04 Rw 11 Jenis kelamin: Perempuan Agama : Islam

Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal: 1 Agustus 2013 Keluhan Utama: Muntah
Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Muntah : Mual Mata kuning

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

+ 1 minggu SMRS pasien mengeluh demam, selama 3 hari demam dirasakan terus menerus, semakin lama demamnya semakin tinggi tetapi pasien tidak pernah mengukur suhunya, pasien sempat minum obat tetapi demamnya tidak turun, menggigil disangkal. Pasien juga mengeluh muntah, yang di muntahkan berisi makanan yang baru saja di makan dan air, banyaknya muntah kurang lebih setengah gelas belimbing Darah (-), + 2 hari SMRS pasien mengeluh mual dan muntah setiap kali makan dan minum , muntah berisi makanan dan minuman yang baru saja di makan dan minum, banyaknya muntah kurang lebih segelas belimbing , selain itu pasien sempat berobat keklinik dan dikatakan matanya kuning. Riwayat sering makan di pinggir jalan tidak disangkal pasien BAB dan BAK tidak ada keluhan, sesak disangkal

Skala Waktu (Time Line)

24 juli demam, mual, muntah

27 juli demam turun dan tidak muntah

30 juli muntah

31 juli pasien ke klinik dan dikatakan matanya kuning

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengeluh baru pertama kali mengalami hal seperti ini

Riwayat Sosial
Riwayat merokok disangkal Riwayat minum minuman yang beralkohol di sangkal Riwayat pemakaian obat jangka panjang disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Tonsilitis Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Diabetes Kanker Vertigo

Ya

Tidak

Hubungan

Ayah pasien

Anamnesis Sistem
Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning /Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran

(-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) pilek

(-) Lidah (-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis

Leher: (-) Benjolan (-) Nyeri leher Tenggorokan: (-) Nyeri ketukan (-) Perubahan suara Dada: Jantung/Paru-paru (-) Nyeri dada (-) Serangan asma (-) Ortopnoe (-) Sesak napas (-) Batuk darah (-) Batuk berdahak Saluran Kemih/Alat Kelamin: (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria

Abdomen: Lambung/Usus (-) Rasa kembung (+)Mual (+) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri perut, kolik (-) Perut membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul (-) Tinja berwarna teh (-) Benjolan (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin (-) Kencing menetes (-) Kencing batu (-) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot (-) Anastesi (-) Parastesi (-) Otot lemah (-) Tidak sadar (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Sukar mengingat (-) Ataksia

(-) Hipo/Hiper-thesi (-) Pingsan (-) Kedutan (-) Pusing (-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas: (-) Bengkak (-) Nyeri sensi

(-) Deformitas (-) Sianosis

Pemeriksaan Jasmani
1 Agustus2013

Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: 110/70 mmHg :84x/menit : 20x/menit : 36 C

Kelenjar Getah Bening Submandibula :tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Kepala Ekspresi Wajah Rambut

Leher Ketiak

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

:biasa :tidak mudah dicabut

Simetri Muka Pembuluh Darah Temporal

: simetris :teraba

Mata Eksoftalmus : tidak ada Kelopak : lagoftalmus (-), ptosis (-) Konjungtiva : tidak anemis ka/ki Sklera : ikterik ka/ki Lapangan Penglihatan : luas Deviatio Konjungasi : tidak ada Telinga Tuli Lubang Serumen

Enoftalmus : tidak ada Lensa : jernih Visus : baik Gerakan mata : baik Tekanan bola mata : baik Nystagmus : tidak ada

: tidak ada / tidak ada Selaput Pendengaran : lapang Penyumbatan : tidak ada / tidak ada Perdarahan

: intak/intak : tidak ada : tidak ada

Hidung Bagian Luar Septum Sekret Deformitas

: tidak ada kelainan Selaput lendir : hiperemis : deviasi tidak ada Penyumbatan : tidak ada : tidak ada Perdarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi-geligi Faring Lidah

Leher Kelenjar Gondok Kaku Kuduk Tumor Dada Bentuk

: sianosis tidak ada Tonsil : T1-T1 : baik Bau pernafasan : tidak ada : tidak ada caries Trismus : tidak ada : tidak hiperemis Selaput lendir : hiperemis (-) : tidak ada deviasi

: tidak membesar Trakea : tidak ada : tidak ada

: ditengah Tekanan v.jugularis : tidak meningkat

: normochest

Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Palpasi : Vocal fremitus + kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri . Batas paru hati garis midclavicula ics 5. batas paru lambung IC5 7 garis axila anterior Auskultasi : BND vesikuler, rales - /-,wheezing -/Jantung Inspeksi : Iktus kordis ICS 5 di garis midclavicula sinistra Palpasi :Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan digaris sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra Kesan: jantung tidak membesar Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut Inspeksi Palpasi Dinding/perut Hati Limpa Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut

: tampak datar : supel : teraba membesar 2 jari di bawah arcus coste : tidak membesar : timpani : BU 2x/mnt :+

Anggota Gerak Lengan Otot Sendi

Tonus Inflamasi Gerakan Kekuatan

Kanan normotonus baik 5555

Kiri normotonus baik 5555

Ekstremitas

: Akral hangat, edema -/- , capillary refill <2 detik

Refleks
Refleksi Tendon Bisep Trisep KPR APR Refleks Patologis ++ ++ ++ ++ ++ -

Kanan
++ ++ ++ ++ ++ -

Kiri

RESUME
Seorang perempuan 27 tahun datang ke RS Tebet dengan keluhan muntah setiap kali makan dan minum sejak 2 hari yang lalu, muntah berisi makanan dan minuman yang baru saja di makan, banyaknya muntah segelas belimbing, darah disangkal, pasien juga sempat berobat ke klinik dan dikatakan matanya kuning, pasien tidak mengetahui sejak kapan matanya kuning. BAK berwarna pekat BAB tidak ada keluhan. Demam disangkal Pemeriksaan fisik : Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/ menit RR : 20 x/menit Suhu : 36 c

RENCANA PEMERIKSAAN AWAL

Pemeriksaan lab (DPL) Urinalisa Fungsi hati

DIAGNOSA KERJA
Obs. Jaundice e.c susp Hepatitis A

DIAGNOSA BANDING
Colilitiasis pankreatitis

PENATALAKSANAAN
Diet Biasa Antiemetik

Thank You